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ESTUDIO DE PREVALENCIA DE ANEMIA FALCIFORME Y OTRAS HEMOGLOBINOPATÍAS EN
POBLACIÓN DE RECIEN NACIDOS DEL ÁREA METROPOLITANA DE MEDELLÍN.
Fabio Restrepo Restrepo, MD
Medico microbiólogo laboratorista.
Gerente en Salud Pública
Natalia Loaiza Díaz
Médico Magister en Microbiología
Marcela Arrubla Villa
Bacterióloga Magister en Epidemiología
Sandra Patricia Cossio Cossio
Bacterióloga Área Inmunología
Jaime Ordóñez Molina, MD, PhD
Asesor, Epidemiólogo
LABORATORIO CLINICO PROLAB
MEDELLIN, ANTIOQUIA
2010
RESUMEN
El objetivo del estudio fue conocer la prevalencia de la anemia falciforme y otras
hemoglobinopatías como la C,D y E, dentro de una población Colombiana, ya que estas
son el desorden hereditario más común en humanos, y se han descrito prevalencias en
países con alta prevalencia de raza negra y sus mezclas desde el 7 al 20%, y su
tamización se realiza de manera universal en la mayoría de los países donde se tamiza
dentro de los programas de tamizaje neonatal, y poder determinar su importancia
dentro de nuestra población para posibles programas de tamización neonatal. En este
estudio realizamos en un periodo de ocho meses el tamizaje por HPLC (cromatografía
de alta resolución) de 2637 muestras provenientes de sangre seca de cordón umbilical
en papel de filtro de recién nacidos (RN) en el Valle del Aburra, zona geográfica del
departamento de Antioquia, Colombia, la cual se toma rutinariamente para el tamizaje
de TSH neonatal en los RN en este país. Se detectaron 93 muestras positivas para
alguna hemoglobinopatía, confirmadas 42 por electroforesis de hemoglobina, con una
prevalencia final de 3.7 %, siendo la hemoglobina S la más frecuente, seguida de la
hemoglobina C, D. Se confirma la alta prevalencia de este grupo de enfermedades en
nuestro medio, con porcentajes similares a la de países de la región, y se confirma que
el método de HPLC es altamente sensible, de bajo costo para establecer la pesquisa de
hemoglobinopatías en nuestro país, utilizando la misma muestra de sangre de cordón
umbilical tomada para el TSH neonatal.
ABSTRACT
The objective was to study the prevalence of sickle cell anemia and other
hemoglobinopathies such as C, D and E, in a Colombian population, as these are the
most common inherited disorder in humans, and have been described in countries with
high prevalence of blacks and their mixtures from 7 to 20% and its screening is done
universally in most countries where it is done in neonatal screening programs, and to
determine their importance within our population for potential neonatal screening
programs. In this study conducted over a period of eight months of screening by HPLC
chromatography (high resolution) of 2637 blood samples from umbilical cord dry on filter
paper newborn (RN) in the Valle del Aburrá, geography zone at department of
Antioquia, Colombia, which is taken routinely in the neonatal TSH screening of newborn
infants in this country. 93 samples were found positive for any hemoglobinopathy, 42
confirmed by electrophoresis of hemoglobin, with a final prevalence of 3.7%, and
hemoglobin S the most common, followed by hemoglobin C, D. It confirms the high
prevalence of this group of diseases in our environment, with rates similar to that of
countries in the region, confirming that the HPLC method is highly sensitive, low cost to
establish the research of hemoglobinopathies in our country using the same sample of
umbilical cord blood taken for neonatal TSH.
GLOSARIO
Hemoglobinopatía: enfermedad derivada de una alteración genética autosómica recesiva, cualitativa o
cuantitativa de las cadenas de la hemoglobina.
Muestra de sangre en papel de filtro: cantidad de sangre depositada en un papel de filtro especifico
para conservarla con la mínima alteración de sus componentes no celulares en forma seca por un
determinado periodo de tiempo.
HPLC: Técnica analítica que permita la separación a nivel molecular de las proteínas de una muestra. Se
deriva de las iniciales en ingles, Hight Performance Liquid Cromatography.
INTRODUCCION
La hemoglobina (Hb) es una heteroproteína de la sangre, de peso molecular 68.000 (68 kD), de
color rojo característico, que transporta el oxígeno desde los órganos respiratorios hasta los
tejidos, en mamíferos, ovíparos y otros animales. La forman cuatro cadenas polipeptídicas
(globinas) a cada una de las cuales se une un grupo hemo, cuyo átomo de hierro es capaz de
unirse de forma reversible al oxígeno. El grupo hemo se forma por:
Unión de la Succinil CoA (formado en ciclo de Krebs o ciclo del acido cítrico) a un aminoácido
glicina formando un grupo pirrol.
•
Cuatro grupos pirrol se unen formando la Protoporfirina IX.
•
La protoporfirina IX se une a una molécula de hierro ferroso (Fe2+) formando el
grupo hemo.
Tipos de hemoglobina
•
Hemoglobina A o HbA es llamada también hemoglobina del adulto o hemoglobina normal,
representa aproximadamente el 97% de la hemoglobina degradada en el adulto, formada por
dos globinas alfa y dos globinas beta.
•
Hemoglobina A2: Representa menos del 2,5% de la hemoglobina después del
nacimiento, formada por dos globinas alfa y dos globinas delta, que aumenta de forma
importante en la beta-talasemia, al no poder sintetizar globinas beta.
•
Hemoglobina S: Hemoglobina alterada genéticamente presente en la " Anemia de
Células Falciformes. Afecta predominantemente a la población afroamericana y
amerindia.
•
Hemoglobina T: hemoglobina desoxigenada, baja afinidad por el oxígeno, estado molecular
tenso
•
Hemoglobina F: hemoglobina normal del feto en su mayor parte se degrada en los primeros
días de vida del niño siendo sustituida por la hemoglobina A. Durante toda su vida el sujeto
normal produce pequeñas cantidades de hemoglobina F. La hemoglobina fetal tiene más
afinidad para captar O2 que la hemoglobina adulta. Se compone de dos cadenas alfa (α) y dos
cadenas gamma (γ). En adultos su porcentaje es menor al 2%.
•
También hay hemoglobinas de los tipos: Gower 1, Gower 2 y Portland. Estas sólo
están presentes en el embrión.
Hemoglobinopatía:
Se denomina hemoglobinopatía a cierto tipo de defecto de carácter hereditario, que
tiene como consecuencia una estructura anormal en una de las cadenas de las globina
de la molécula de hemoglobina. La diferencia de la hemoglobina que porta un sujeto
con hemoglobinopatía con la hemoglobina normal (denominada hemoglobina A) radica
en que uno de los aminoácidos de la cadena beta es sustituido por otro.10
Hemoglobinopatías Estructurales:
Reciben este nombre las alteraciones de la molécula de Hb debidas a la sustitución de un
aminoácido en una de las cadenas de globina. La base genética de las hemoglobinopatías es
una mutación en el DNA. En la actualidad se conocen más de 700 hemoglobinopatías, aunque
no todas producen problemas clínicos. Las hemoglobinopatías por afectación de la cadena beta
son algo más frecuentes que las de la alfa. Dependiendo de la situación más o menos periférica
del aminoácido sustituido en relación con la conformación de la molécula de Hb, ésta puede
sufrir o no cambios que afecten su movilidad electroforética, su afinidad por el oxígeno, su
estabilidad química o la capacidad para mantener el hierro en estado reducido.
Así, las hemoglobinopatías estructurales pueden clasificarse en:
•
Hemoglobinas con alteración de su movilidad electroforética (Hb S, Hb C, Hb J, Hb
D, Hb E)
•
Hemoglobinas con alteración de la estabilidad (Hb Köln entre otras)
•
Hemoglobinas con aumento de la afinidad por el oxígeno
•
Hemoglobinas que no consiguen mantener el hierro en estado reducido.
Para efectos del presente estudio nos basaremos en el análisis de Hemoglobinas con
alteración de su movilidad electroforética (Hb S, Hb C, Hb J, Hb D, Hb E).11
•
Hemoglobinopatía S:
La anemia drepanocítica es causada por un tipo anormal de hemoglobina llamada
hemoglobina S. Sin embargo, la hemoglobina S distorsiona la forma de los glóbulos
rojos. Los frágiles drepanocitos entregan menos oxígeno a los tejidos corporales y se
pueden romper en fragmentos que interrumpen el flujo sanguíneo.
La base química de la drepanocitosis es la sustitución del ácido glutámico de la posición
6 de la cadena beta de globina por valina. Este simple cambio es capaz de inducir una
profunda alteración de la cadena de globina, que polimeriza a baja tensión de oxígeno,
formándose largas fibras de Hb que distorsionan totalmente la estructura del hematíe, el
cual adopta forma de hoz. Estos hematíes falciformes aumentan la viscosidad
sanguínea y bloquean la circulación capilar en diferentes áreas del organismo,
produciendo microinfartos.
Se hereda como un rasgo autosómico recesivo, lo que significa que se presenta en
alguien que haya heredado la hemoglobina S de ambos padres. Este tipo de anemia es
mucho más común en ciertos grupos étnicos y afecta aproximadamente a 1 de cada
500 personas de raza negra. Si alguien hereda la hemoglobina S de uno de los padres
y hemoglobina normal (A) del otro padre, adquiere el rasgo drepanocítico , mientras que
alguien que herede la hemoglobina S de uno de los padres y otro tipo de hemoglobina
del otro padre, tendrá otro tipo de enfermedad drepanocítica, como la talasemia .
•
Hemoglobinopatía C:
La Hb C se caracteriza por la sustitución del ácido glutámico de la posición 6 de la
cadena beta por lisina. Es una hemoglobinopatía propia del África occidental, pero
puede encontrarse con cierta frecuencia en España. El estado homocigoto (CC) se
caracteriza por una ligera anemia hemolítica crónica con esplenomegalia. El estado
heterocigoto (AC) no produce trastorno alguno.
Aunque la Hb C tiende a cristalizarse en condiciones de hipoxia, no produce crisis vaso
oclusivas como las de la Hb S. La morfología eritrocitaria se caracteriza por la aparición
de dianocitos. La presencia de Hb C interfiere en la determinación por cromatografía en
columna de la Hb A (cuyo aumento es característico de la betatalasemia heterocigota).
•
Hemoglobinopatía J:
Se caracteriza por la sustitución de la glicina en posición 16 de la cadena beta por ácido
aspártico. Es una Hb de migración rápida. No produce ningún trastorno en estado
heterocigoto. Endémica en Europa, la Hb J es relativamente frecuente en Cerdeña y
puede encontrarse en España.
•
Otras hemoglobinopatías:
La Hb D no produce trastorno alguno en estado heterocigoto. El estado homocigoto,
muy infrecuente, produce una discreta anemia hemolítica. La movilidad electroforética
de la Hb D es la misma que la de la Hb S.
La Hb E es la tercera Hb más prevalente en el mundo (después de la A y la S), principalmente
en el sudeste asiático (>15%) y en poblaciones negras, pero es rara en los chinos. El estado
homocigoto no produce alteraciones clínicas, pero el hemograma es semejante al de las
talasemias. El estado heterocigoto provoca sólo microcitosis discreta.11
Datos clínicos de las Hemoglobinopatías:
Existen dos formas clínicas de hemoglobinas S: homocigota (HbSS) en la que los pacientes
sufren anemia falciforme (anemia hemolítica y crísis vaso oclusivas) y la heterocigota (HbAS)
generalmente asintomático y del que se cree existen en el mundo más de 30 millones de
individuos afectados.
Los síntomas y signos de la enfermedad de células falciformes se relacionan con la anemia
hemolítica y con la isquemia tisular causada por oclusión vascular. Los niños son normales al
nacer y la iniciación de los síntomas no es común antes de 3 a 4 meses de edad, ya que las
concentraciones elevadas de hemoglobina fetal inhiben la formación falciforme.
-
Palidez mucocutánea por la anemia.
-
Crisis vaso oclusivas intermitentes con lesiones diversa a muchos órganos.
-
Síndrome mano pies, donde estos aparecen inflamados, calientes y dolorosos.
-
Crisis de dolor abdominal.
-
Hepatomegalia
-
litiasis.
-
Crisis de secuestro esplénico. H
-
Hipostenuria y en algunos casos, síndrome nefrótico.
-
Síndrome toráxico. L
-
Fenómenos trombóticos
-
Procesos infecciosos, siendo un germen común el Micoplasma pneumoniae.
-
Hiperesplenismo y pancitopenia.
Epidemiología de las Hemoglobinopatías:
La frecuencia de las hemoglobinopatías, dentro del conjunto de la población mundial, es
muy elevada y su distribución geográfica muy variable. Se estima que alrededor de 250
millones de personas en el mundo (4.5%0 son portadoras de un gen de la hemoglobina
potencialmente patológico y que cada año nacen unos 300.000 niños afectados.
Aproximadamente el 60-70% de todos los nacimientos de niños con alguna alteración
grave de la hemoglobina se producen en África, siendo la región subsahariana la más
afectada.
Se puede considerar que la enfermedad de células falciformes constituye alrededor del 70% de
las alteraciones de la hemoglobina en el mundo. Estas anemias hereditarias, originalmente,
estaban limitadas a las regiones tropicales y subtropicales que padecen o han padecido
paludismo endémico, en las que el estado de portador protege contra los efectos de la malaria.
Debido al aumento cada vez mayor de los fenómenos migratorios, estas enfermedades están
apareciendo con mayor frecuencia en muchas zonas no endémicas.
En Estados Unidos, se estima que la anemia de células falciformes afecta aproximadamente a
unas 72.000 personas y uno de cada 1.000 nacidos vivos. También se cifran en dos millones de
estadounidenses los portadores de un gen falciforme.
En Europa el porcentaje de portadores de hemoglobinopatías se sitúo, según un documento
publicado en 1995, entre el 9% para Grecia o el 5% para Italia y el 0.14% para Dinamarca o el
0.19% para Alemania, lo que indica la existencia de gran variación entre países.
En el Reino Unido, en un estudio llevado a cabo en el año 1999 se observó que de 1.074
pacientes que figuraban en los registros para la vigilancia de trastornos hereditarios, se
obtuvieron unas cifras globales de prevalencia del 0.37 por mil, correspondiendo el 80% a
drepanocitosis y el 20% a talasemias. En Australia (Melbourne) un estudio realizado en el año
1999 en mujeres embarazadas, puso de manifiesto que le 6% de la población estudiada era
portadora de algún tipo de hemoglobinopatía, siendo la más frecuente la betatalasemia con un
3%, seguida de la Hemoglobina S con un 1.8%.
La prevalencia exacta del rasgo alfatalasémico es desconocida pero se estima entre el 5 y el
30% entre afroamericanos y entre el 15 al 30% en la población del Sudeste asiático. La mayor
prevalencia de betatalasemia está centrada en las regiones que han sido endémicas para la
malaria y que incluyen: el área Mediterránea, Norte de África. Oriente Medio, India, Sudeste de
Asia y Sur de China, en las que la frecuencia de portadores se sitúa entre el 1 y el 20%. En el
norte de Europa la betatalasemia es una enfermedad rara y la cifra global de portadores del gen
afectado se estima en uno por mil. En países mediterráneos como Grecia, Chipre o Cerdeña
esta cifra se sitúa entre el 13 y el 18%19.
En Colombia el estudio realizado en Cartagena20 encontró una frecuencia de 10% de
hemoglobinopatías en 230 pacientes, observándose cómo ésta es mayor que la
reportada por Restrepo A. (1971) que fue del 7.7% en una población de 1.184
individuos en Colombia21. Bernal M.P y cols en un estudio realizado también aquí en
Colombia en las islas de San Andrés y Providencia en 1994 encontraron en 544
individuos examinados, (443 en San Andrés y 101 en Providencia) que la frecuencia de
hemoglobinopatías pasa San Andrés fue de 12.8% y para Providencia de 20.8%22.
En un estudio Espinel A.V en 1991 realizado en el Chocó (Pacífico colombiano) se
informó de una frecuencia de 3.8% para la población negra, en un total de 1.043
individuos estudiados23.
En Venezuela se realizó un estudio con 80.400 individuos con el fin de determinar la frecuencia
de las variantes estructurales, talasemia y persistencia hereditaria de hemoglobina fetal (HPFH),
el 9% (7305 individuos) presentó hemoglobinopatías, siendo la Hb S la variante más frecuente
(69,8%) seguida de las variantes C (6,5%) y D (1,6%). Además, se observó la presencia de beta
(β) talasemia y su asociación a las hemoglobinas S (2,0%) y C (0,1%) 24.
Diagnóstico y programa de tamizaje neonatal de las hemoglobinopatías.
El diagnóstico de las hemoglobinopatías se basa en la sospecha clínica, en los datos del
hemograma, y en el caso de la anemia falciforme, en la observación de hematíes falciformes
en la extensión de la sangre periférica, en las pruebas de solubilidad de la hemoglobina y en la
realización de técnicas bioquímicas o de análisis del ADN. En nuestro medio, la electroforesis
de hemoglobinas a pH alcalino y ácido es la más utilizada por su simplicidad y costo, aunque es
muy laboriosa en lo referente a su realización. Presenta cifras de sensibilidad del 91 % y de
especificidad del 95 %25.
Desde hace varios años, se ha generalizado la realización de programas de tamizaje neonatal
de hemoglobinopatías en diferentes países como Estados Unidos, Inglaterra, Francia o Bélgica,
entre otros, los cuales han demostrado su coste-efectividad en el diagnóstico y en la prevención
de la enfermedad drepanocítica.
Probablemente, dichos programas se deben realizar selectivamente en aquellas poblaciones
con un riesgo elevado de presentar hemoglobinopatías, aunque en aquellas zonas con una
“población de riesgo” superior al 5 %, posiblemente se deberían realizar con carácter universal.
No todas las enfermedades se manifiestan clínicamente desde que se presentan sus causas.
Se realiza con gotas de sangre fresca capilar, usualmente obtenidas del talón cuando los niños
tienen entre cuatro y siete días de vida extrauterina. Se han logrado adaptar nuevas técnicas
analíticas al estudio de las gotas de sangre neonatal recolectadas en papel filtro, lo cual ha
hecho posible la determinación de una amplia gama de moléculas y la detección oportuna de
aproximadamente medio centenar de padecimientos.
Los órganos deliberantes de la Organización Mundial de la Salud han adoptado dos
resoluciones sobre las hemoglobinopatías. En la resolución de la 59ª Asamblea Mundial
de la Salud (mayo de 2006) sobre la anemia falciforme y la resolución de la 118ª
reunión del Consejo Ejecutivo de la OMS sobre la talasemia se pide a los países
afectados y a la Secretaría de la OMS que fortalezcan su respuesta a estos trastornos.
Concretamente, la OMS:
•
Llevará a cabo una labor de concienciación de la comunidad internacional acerca de la
carga mundial de estos trastornos;
•
Fomentará el acceso equitativo a los servicios de salud;
•
Prestará apoyo técnico a los países en materia de prevención y tratamiento de estos
trastornos, y
•
Fomentará y apoyará la investigación para mejorar la calidad de vida de los
afectados29.
La detección de un niño positivo significa que sus padres pueden tener más hijos con la
enfermedad, por lo que pueden verse afectadas sus decisiones reproductivas19.
METODOLOGÍA
Se diseño un estudio de tipo prospectivo para determinar la prevalencia de
hemoglobinopatías en la población de recién nacidos del área metropolitana de la
ciudad de Medellín, en el departamento de Antioquia, Colombia, durante el período
comprendido entre Febrero y Agosto de 2009. Se determino la muestra con base en el
software estadístico Epi-Info, para un total de 520 muestras, con una prevalencia
esperada del 7%, un poder estadístico mínimo de 80% y un intervalo de confianza del
95%. Se aumentó por facilidad de obtener las muestras para análisis, la muestra de
estudio a 2637, lo que a su vez aumento el poder estadístico a casi el 100%, y
disminuyendo los errores tipo 1 y 2 al mínimo.
Ante la presencia de una hemoglobina anormal o variante, se procedió a repetir esta,
desde la misma muestra del papel de filtro, y al encontrar nuevamente positivo el
resultado, se confirmaba la presencia y se clasificaba el tipo de hemoglobina por
electroforesis en medio alcalino, como método de referencia para detectar y diferenciar
hemoglobinas.
Obtención del espécimen
La toma de la muestra se realizó en centros hospitalarios del área metropolitana donde
se atienden partos, y que envían la muestra al laboratorio clínico PROLAB, para la
medición del TSH neonatal. Esta muestra fue tomada al momento del nacimiento en
papel de filtro Schleicher y Schuell nº 2992, de acuerdo con los protocolos establecidos
por el Ministerio de la Protección Social. El papel de filtro con las muestras tomadas
fueron remitidas al laboratorio Clínico Prolab para su análisis.
PROCEDIMIENTO
Como método inicial de tamizaje, se realizó una separación de las variantes de
hemoglobina mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), utilizándo el
sistema automático VARIANT II HEMOGLOBIN TESTING SISTEM (Bio-Rad),
especialmente diseñado para separar variantes de hemoglobina, B talasemia y
hemoglobina glicosilada en especímenes de sangre total. Este maneja una columna de
intercambio catiónico y un gradiente pre programado que va incrementando la fuerza
iónica de la fase móvil, siendo capaz de separar las variantes de hemoglobina
existentes. Aquellas más fuertemente unidas a la columna eluyen más tarde. El tiempo
de retención, característico de cada variante de hemoglobina, es el tiempo que
transcurre desde que se inyecta la muestra hasta que se obtiene el punto máximo de
cada pico. La detección se realiza con un espectrofotómetro a dos longitudes de onda,
una inicial a 415 nm y una final de 690 nm. Los cambios de absorbancia producida con
respecto al tiempo de retención darán lugar al cromatograma. El tiempo total de esta
cromatografía es de 6 min. Este método es capaz de separar e identificar las variantes
de hemoglobina (Hb) siguientes: fetal (F), glicohemoglobina (A1c), adulto (A), A2/E,
falciforme (S), C y D. Para determinar la presencia de una verdadera hemoglobina
anormal, se determino como punto de referencia la presencia de 1% o más del total del
la hemoglobina de una o más de las hemoglobinas patológicas. Como este reactivo no
es específicamente diseñado para determinar las hemoglobinas anormales, se tomo
como referencia este valor de la técnica del reactivo de la misma casa comercial, para
el mismo equipo utilizado en nuestra investigación, denominado VARIANTnbs Sickle
Cell Program. Este reactivo permite en la misma muestra y metodología separar las
hemoglobinas anormales, fetal (F), adulto (A1 y A2), A2/E, falciforme (S), C y D.
En cada corrida o serie analítica, se procesaron dos controles de calidad interno, con
distintas variantes de hemoglobina. El control 1 (C1) constituido por hemoglobinas F, A,
A2/, E, S y el control 2 (C2) por hemoglobina F, A, D, C. Estos controles se ubicaban al
inicio de cada corrida.
Como prueba confirmatoria, a los pacientes de muestras positivas, se les localizó y se
les tomó nueva muestra en sangre liquida total con EDTA, y se les realizó Electroforesis
alcalina de Hemoglobina, en el equipo de electroforesis marca SEBIA.
Para asegurar la garantía de la calidad de los resultados, durante el estudio, se
enviaron 5 muestras de las positivas y cinco de las negativas de manera aleatoria, a un
segundo laboratorio externo donde se procesaron como muestras ciegas.
CROMATOGRAMA NORMAL
CROMATOGRAMA ANORMAL CON HbS
CROMATOGRAMA CON HbC
RESULTADOS
Se recolectaron un total de 2637 muestras de papel de filtro de pacientes previamente
tamizados para TSH neonatal, durante un periodo de 6 meses, comprendido entre
Febrero y Agosto de 2009. Se descartaron un total de 10 muestras de acuerdo a los
criterios establecidos. Se procesaron 2627 muestras de acuerdo a la metodología
descrita, y se clasificaron como positivas por la presencia de bandas en la posición de
corrida de cualquiera de las hemoglobinas anormales, 93 muestras, que representa un
3.53% del total de muestras analizadas. De estas positivas, 54 fueron HbS, 38 con
HbC, 1 HbD. No se encontró presencia de HbA2 en porcentajes mayores a 3.5%, la
cual pude estar en un recién nacido hasta este porcentaje. Cuando está en más de este
porcentaje se asocia a la presencia en la muestra de Beta-talasemia, la cual se
posiciona en el área de la HbA2, por lo que se debe seleccionar como positiva para
hemoglobinopatía y confirmar con pruebas para Beta-talasemia. No se encontraron
asociación de HbSC descritas en otros estudios. Se confirmaron por electroforesis de
Hb en medio alcalino o ácido según el tipo de Hb encontrada, un total de 53 muestras.
HbS 29 y 23 HbC, HbD 1 con una correlación del 100% con la cromatografía. Se
dejaron de confirmar 40 muestras por la imposibilidad de localizar los pacientes para
una nueva toma de muestras, pero ante la correlación con la electroforesis y la
especificidad de la cromatografía se incluyeron como positivos. Para la técnica utilizada
de medición, la cromatografía de alta resolución (HPLC), se calcularon la especificidad
y la sensibilidad analítica, para la cual se obtuvo un 100% de sensibilidad y un 99.1%
de especificidad.
Se encontraron 66 muestras mas con cromatogramas con presencia de bandas en la
posición de alguna o varias de las hemoglobinas anormales, pero con presencia inferior
al 1% de manera individual o sumando los valores de las Hb anormales cuando estaban
presentes de manera combinada. Algunos de estos pacientes fueron confirmados con
electroforesis acida en muestra de sangre total nueva de los pacientes, no
confirmándose la presencia de estas hemoglobinas. Esto valido el valor tomado de 1%
como punto de corte para catalogar la presencia o no de una hemoglobina anormal del
total de la hemoglobina presente al momento del nacimiento.
DISCUSIÓN
Es evidente la alta prevalencia de las patologías de la Hemoglobina en el mundo, en
todas las regiones, y especialmente las que tienen una incidencia mayor de raza negra
y mezclas con esta, y no fue la excepción la región estudiada en su prevalencia en este
estudio, donde si bien la prevalencia encontrada es ligeramente menor que la descrita
para otras regiones en otros estudios, sigue siendo muy importante, 3.5% para la
morbilidad y mortalidad de estas afecciones en la vida de los pacientes afectados;
además, si comparamos esta prevalencia con otras afecciones del recién nacido de tipo
genético, es la de mayor presentación, por encima de patologías como el hipotiroidismo
neonatal con prevalencias entre un caso por cada 2600 a 7500 para diferentes áreas,
fenilcetonuria con una prevalencia de un caso por cada 10.000 – 20.000 recién nacidos
vivos, la galactosemia un caso por cada 55.000 recién nacidos vivos, la deficiencia de
glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa con una prevalencia del 1.5 al 4%, entre otras. La
única enfermedad congénita del RN con una presentación igual o ligeramente menor es
la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, pero su presentación clínica sin ser
menos importante, si es de menor morbilidad y mortalidad para la población afectada
que para las hemoglobinopatías.
La prevalencia encontrada nos da referencia a una población con una proporción alta
de mezcla de la raza negra, proveniente del occidente Colombiano donde prevalece
esta raza, pero simultáneamente se caracteriza esta área geográfica propósito del
estudio por tener zonas donde ha permanecido con poca mezcla la población aria que
migro del viejo continente y colonizo estas tierras, siendo así, que se puede influir la
presencia de las hemoglobinopatías por ambas tendencias, y explicar el porcentaje
menor con relación a estudios como el de Cartagena con 12% de prevalencia, pero
donde si hay un predominio de la raza negra, o los de Brasil y las islas del Caribe con
prevalencias desde el 7% al 20% en Curasao, donde esta es la raza predominante.
La hemoglobinopatía más frecuente en este estudio fue la HBS, igual lo es en todas las
regiones donde se ha estudiado la prevalencia de las hemoglobinopatías, se difiere en
la prevalencia de las otras hemoglobinopatías, en que no encontramos asociación de
HbSC o HbSD o HbCD como se describe en otros estudios como los de Brasil, Curasao
o el mismo Cartagena. Todas las hemoglobinopatías encontradas fueron de un solo
isotipo.
La prevalencia obtenida de anemia falciforme (HbS), es superior a la encontrada para
otras enfermedades incluidas en el programa de detección precoz de la comunidad, lo
que refleja la necesidad actual de incluir el tamizaje neonatal de hemoglobinopatías en
nuestra población, ya que se puede considerar como un nuevo e incipiente problema de
salud pública. La efectividad de estos programas ha sido demostrada36,37 . El costo
humano y material de la toma de muestras se reduce a cero en nuestro país, debido a
que está ya incluido en los costos de la toma de muestra para TSH neonatal. La
detección precoz permite incluir a los recién nacidos afectados en programas de
seguimiento específicos, en donde la profilaxis antibiótica, vacunas específicas,
información a los familiares y consejo genético38 están asegurados, lo cual reduce la
morbimortalidad. El porcentaje de mortalidad que se produce en niños con anemia
falciforme menores de 5 años es del orden del 25 al 30 %. La mayoría de las muertes
en este grupo se producen de forma secundaria a infecciones fatales, secuestro
esplénico o crisis aplásicas. Por ello, el American National Health Institute3 recomendó
realizar el tamizaje neonatal de anemia falciforme y otras hemoglobinopatías de forma
universal, sin tener en cuenta el origen étnico. La experiencia de algunos grupos de
trabajo27-29 demuestra la ineficacia del tamizaje dirigido frente al tamizaje universal, ya
que existe un porcentaje elevado de niños con anemia falciforme que quedan sin
diagnosticar. Sin embargo, existen grupos en Europa que propugnan realizar el
tamizaje neonatal de anemia falciforme de forma no universal, ofertando la detección
exclusivamente a aquellos recién nacidos pertenecientes a grupos de riesgo de padecer
la enfermedad10 o bien realizando la selección en el hospital de nacimiento por etnia o
color30 .
El procedimiento de HPLC elegido para el tamizaje inicial es un método sencillo, rápido
y reproducible, con una imprecisión intra análisis e inter análisis para cada variante
estudiada menor del 5 %. Es un sistema totalmente automático controlado por una
estación de trabajo, capaz de conectarse al sistema de información del laboratorio y de
realizar una gran cantidad de pruebas simultáneamente, por lo que sería una
metodología para recomendar como de elección para cualquier programa de tamizaje
de hemoglobinopatías, además que ha mostrado ya sus fortalezas en otros estudios y
es utilizado en otros países como método de rutina, como España por ejemplo, Méjico y
Brasil.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La prevalencia encontrada para hemoglobinopatías en el área geográfica de estudio,
fue menor que las descritas en otros estudios de características similares pero continua
siendo de gran importancia, para una patología que tiene una prevalencia para la
población general mayor que el mismo hipotiroidismo neonatal, para el cual si hay
tamizaje universal en nuestro país desde hace 11 años. Una prevalencia de 3.8% con
una tasa de morbimortaliad del 30% para los mismos, hace que estas patologías deban
ser tamizadas de manera universal y sistemática, mas aun que no se requiere en este
caso, la implementación de la toma de la muestra ni logística adicional a la ya existente
para el tamizaje neonatal de hipotiroidismo neonatal. La experiencia de múltiples países
desarrollados y ya numerosos países en vía de desarrollo, con los programas de
tamizaje para hemoglobinopatías son referencia para desarrollar este programa. En el
caso de este estudio se comprobó que la HPLC, es un método rápido, sencillo y con
unos costos aceptables para su utilización en una posible implementación del tamizaje
en nuestro país, además de que estos equipo son utilizados rutinariamente en los
laboratorios de referencia para la HbA1c, y que son los mismos que realizan el análisis
del hipotiroidismo neonatal.
AGRACECIMIENTOS
Al laboratorio Clínico PROLAB, sus directivas y a todo su gran equipo profesional, por
su apoyo incondicional y decisión en el desarrollo de la investigación, a la casa
comercial Quik por facilitar logística a la investigación, así como a la Universidad CES
por su asesoría en el diseño epidemiológico y desarrollo de la investigación.
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