S U M A R I O • ACTUALIDAD EN SALUD Pág. 10 / Economía hospitalaria en tiempos de inflación • GESTIÓN EN EQUIPAMIENTO MÉDICO Pág. 12 / Proceso de verificación en equipamiento médico • GESTIÓN EN CONTROL DE INFECCIONES Pág. 16 / El uso del cobre disminuye la actividad bacteriana en hospitales • GESTIÓN EN SEGURIDAD DEL PACIENTE Pág. 20 / Reducción del error de conciliación de la medicación en el ambulatorio y la internación • ARQUITECTURA HOSPITALARIA Pág. 24 / Trabajo desarrollado en equipo interdisciplinario • INFORMÁTICA MÉDICA Pág. 29 / Presentan un nuevo software para la gestión de camas críticas y traslados • GESTIÓN HOSPITALARIA Pág. 30 / Tenemos que pensar el Hospital Argentino • GESTIÓN EN TERAPIA INTENSIVA Pág. 30 / Impacto de la “No Calidad” en un Servicio de Cuidados Intensivos • GESTIÓN EN EMERGENCIAS Pág. 36 / La jerarquización de los servicios de urgencias como condición necesaria para la mejora continua • GESTIÓN EN RECURSOS HUMANOS Pág. 50 / La feminización del sistema sanitario en el sector hospitalario de la provincia de Buenos Aires • NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO MÉDICO Págs. 28/42/48/49 M AYO 2 0 1 5 • NOVEDADES MÉDICAS • Pág. 6/8/23/43/46 TEMAS HOSPITALARIOS es una publicación de MERCOFERIAS S.R.L. - San Martín 709 5to B - Vicente López - Pcia.de Buenos Aires Tel./Fax (54-11) 4791-8001 - Skype: temashospitalarios E-mail: info@temashospitalarios.com.ar / www.temashospitalarios.com.ar Directores: Lic. Francisco Labora - Maximiliano Labora Editor Periodístico: L. Schiano Las opiniones editoriales o científicas que se reproducen no necesariamente reflejan la opinión del editor, siendo de exclusiva responsabilidad de sus autores. El contenido de los avisos es responsabilidad de los anunciantes. Por cuestiones de espacio no podemos publicar las correspondientes bibliografías. En la página web de Temas Hospitalarios están disponibles. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin autorización por escrito de MERCOFERIAS S.R.L. 4 • Temas Hospitalarios NOTICIAS BREVES SALUD PÚBLICA ESTUDIO DE LA AAMR Disminuyen las muertes por tuberculosis L a Argentina notificó un total de 9.018 casos de tuberculosis en 2013, aunque las muertes por tuberculosis disminuyeron un 64,6 por ciento entre 1980 y 2012 en el país, según datos recogidos por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) de cara al Día Mundial de la Tuberculosis (24 de marzo). En tanto, en las Américas existen unos 285.000 casos, mientras que en el mundo se eleva a unos 9 millones los casos de tuberculosis, una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y puede también extenderse a otras partes del cuerpo.A pesar de ser causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis), existen determinantes relacionados con las condiciones socio-económicas de las poblaciones que permiten su comienzo en el individuo, así como su difusión. Las personas infectadas con VIH tienen 20 veces más riesgo de desarrollar tuberculosis que aquellas no infectadas y la co-infección de tuberculosis es una de las primeras causas de muerte entre quienes viven con VIH en las Américas. La tuberculosis se disemina en ambientes pobres, hacinados, con poca ventilación y falta de luz. Está asociada al VIH, a la desnutrición, al consumo de alcohol, drogas y tabaco. De esta manera quedan definidas las poblaciones vulnerables, que son las que tienen mayor riesgo de infectarse con esta enfermedad. La OPS/OMS presta cooperación técnica a los países de la región para controlar la tuberculosis. En los últimos años, la Organización ha realizado evaluaciones del estado de avance de los programas de país para combatirla, talleres de capacitación, elaborado guías de manejo clínico, brindado asesoría técnica y llevado a cabo reuniones regionales de jefes de programas para intercambiar experiencias y monitorear avances. Fuente: Paho ÉBOLA Lufthansa adapta avión para traslado L a empresa de aviación Lufthansa entregó al gobierno alemán un avión Airbus A340300, el primer avión de evacuación del mundo, para transportar y tratar a pacientes que sufren de ébola. A diferencia de las aeronaves menores que habían estado esporádicamente, este aparato permite entregar un amplio tratamiento de cuidados intensivos a bordo. El Grupo Lufthansa estuvo en condiciones de llevar a término este emprendimiento tan complejo y técnicamente exigente tan rápidamente porque la aerolínea pudo aportar en un plazo breve un avión de largo alcance apropiado para las exigencias es- 6 • Temas Hospitalarios pecíficas de este proyecto. La conversión del avión, que comenzó el 17 de noviembre de 2014 en Hamburgo, se realizó en asociación con el Instituto Robert Koch (RKI). En el medio y en la parte posterior del avión de largo alcance se retiraron los asientos para pasajeros, las áreas correspondientes a cocina, baños y los depósitos de equipaje, los cuales dieron el espacio necesario para una unidad de aislamiento para el transporte de pacientes, rodeada de una carpa hermética con presión negativa. En su interior, los médicos pueden entregar los cuidados intensivos y tratamientos a los pacientes durante el vuelo, permaneciendo al mismo tiempo totalmente protegido. Dos carpas exteriores igualmente herméticas sirven como zona intermedia, de modo que puedan ingresar y salir con seguridad de la carpa de tratamiento. En la parte delantera de la cabina aún hay espacio para asientos para hasta para 19 pasajeros, de entre doctores, asistentes del RKI, técnicos de la carpa de aislación y un ingeniero de Lufthansa. Más de medio millón de adultos padecen asma E l dato se desprende del primer estudio de incidencia de asma en adultos realizado en la Argentina. Junto con la colaboración de la Dirección de Promocion de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles a través del Programa de Prevencion y Control de Enfermedades Respiratorias Cronicas y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Dr. Emilio Coni” en conjunto con AAMR y la Asociación de Alergia e Inmunología Clínica, se realizaron llamadas telefónicas a personas de 28 conglomerados urbanos de más de 100.000 habitantes, con un cuestionario que ya había sido probado en Europa. Se encuestaron 1.521 personas de entre 20 y 44 años y se les preguntó concretamente si habían tenido un ataque de asma en el último año o si usaban medicaciones para el control del asma. Las personas que respondieron afirmativamente a uno de esos interrogantes fueron definidas como asmáticas, y resultaron ser el 6% de la totalidad de los encuestados, por lo que se estima que hay 870.000 asmáticos en Argentina de entre 20 y 44 años. El 50% manifestó que usaba medicación todos los días mientras que el otro 50% dijo estar medicado solo ocasionalmente. El 23% de los asmáticos afirmó que estuvo internado el año anterior. Es una cifra muy alta, ya que esto significa que no están controlados, que no usan la medicación adecuada o la usan en menor proporción. Esta cifra representa una oportunidad para que todos los sectores que están relacionados con el paciente asmático propongan acciones concretas para mejorar y reducir estas estadísticas. Asimismo, el 70% de los pacientes asmáticos reconoció al menos haberse hecho una espirometría por año lo cual significa que hubo una detección del diagnóstico. Sin embargo, las conclusiones que arroja este estudio son importantes. Se afirma que existe, por un lado, falta de medicación o mal uso de la medicación adecuada y por el otro que los pacientes asmáticos no deberían llegar a la internación ni tampoco nadie debería morir por asma. Los resultados de otros estudios previos mostraron que en Argentina siguen produciéndose muertes en Argentina. Unos meses atrás se conoció la noticia de que en Finlandia nadie murió por asma en el último tiempo, por eso es necesario trabajar en conjunto y acercar mejoras concretas para lograr este objetivo en nuestro país. NOTICIAS BREVES HOSPITAL GARRAHAN EN EL HOSPITAL Novedoso sistema de imágenes médicas Bacteria buena E n el hospital Garrahan cuentan desde diciembre de 2014 con un nuevo Sistema Digital de Imágenes Médicas: único en su tipo y el primero en el país dentro de un hospital público pediátrico. Con este sistema, que ya está en marcha, deja de existir la utilización de placas radiográficas en el hospital y todos los estudios de imágenes son centralizados y visualizados simultáneamente en las distintas áreas que lo requieren. El sistema se denomina RIS-PACS y permite la digitalización, centralización y visualización de los 165.000 estudios por imágenes que se realizan por año en el hospital. El proyecto fue desarrollado, en conjunto, por la Coordinación de Diagnóstico por Imágenes, la Gerencia de Sistemas y el Departamento de Tecnología Médica. El sistema evita la pérdida y la repetición de estudios innecesarios, y redunda en una mejor calidad de atención para los pacientes. "Las placas de las radiografías, de las tomografías y las resonancias, desde ahora se digitalizan y se archivan y están disponibles simultáneamente en múltiples bocas de uso, lo que facilita enormemente la tarea médica. Es una forma única de conservar el material que permite un trabajo mucho más eficiente y de mayor calidad", afirmó Marcelo Scopinaro, presidente del Consejo de Administración del Hospital. El Sistema Digital de Imágenes Médicas permitirá además mejorar la calidad de atención también a través de la videoconferencia, sumando la posibilidad de compartir la información digitalizada con los hospitales que integran la red de telemedicina del Garrahan. En este sentido, Scopinaro destacó que "a corto plazo, este sistema se va a articular con el desarrollo de nuestra red de comunicación a distancia, extendiendo los beneficios de esta tecnología a lo largo y a lo ancho del país", afirmó Scopinaro. En tanto, el coordinador de Diagnóstico por Imágenes, José Lipsich explicó que "era muy común que en un tratamiento largo, el paciente perdiera u olvidara traer lo estudios, teniendo que exponerse a nuevos estudios, para tomar las decisiones médicas de su tratamiento". El sistema combina, a su vez, dos técnicas: por un lado, la denominada PACS (Picture Archiving and Communication System), que permite el almacenamiento centralizado y seguro de las imágenes médicas, su transmisión ágil y accesibilidad del médico.Y, por el otro, un sistema que da soporte operacional al PACS, el denominado Sistema de Información Radiológica (RIS), que garantiza la trazabilidad del proceso. "Esto nos equipara con cualquier sistema de imágenes del mundo", aseguró Lipsich. En Argentina, el otro hospital que cuenta con un sistema similar es el Hospital El Cruce "Néstor Kirchner" de Florencio Varela. Fuente: Hospital Garrahan DISPOSITIVO IMPRESO EN 3D Salvan la vida de tres bebés I nvestigadores de la Universidad de Michigan crearon un implante 4D, creado con una impresora 3D, que ha salvado la vida de tres bebés que estaban al borde de la muerte por una rara enfermedad de vías respiratorias. Los científicos desarrollaron una férula para las vías respiratorias hecha de tubos porosos con forma de “C”. Los cirujanos suturaron estas férulas alrededor de las vías afectadas para levantarlas. Conforme los niños crecían, las delgadas férulas se iban flexionando para permitir que las vías respiratorias crecieran manteniéndose abiertas. 8 • Temas Hospitalarios L os científicos parecen haber encontrado una nueva manera de combatir una infección gastrointestinal difícil de curar y potencialmente mortífera: una versión amigable de la bacteria que la causa. La infección, causada por Clostridium difficile, es una plaga común en hospitales y los expertos dicen que los resultados, publicados en la revista Journal of the American Medical Association, son importantes. Las cepas tóxicas de la bacteria C. difficile causan diarrea, retortijones, y en algunos casos, inflamaciones severas del colon. La infección suele atacar a la gente durante o después de su estancia en el hospital; sobre todo a los que han tomado antibióticos mucho tiempo o tienen un sistema inmunitario debilitado. Estamos viendo el mayor número de casos de infecciones por C. difficile en hospitales en Estados Unidos, dijo el autor principal, el doctor Dale Gerding, profesor de medicina en la Escuela de Medicina Stritch en la Universidad de Loyola en Chicago. Un reporte reciente del gobierno de los Estados Unidos declaró que casi medio millón de estadounidenses se enfermaron a causa de C. difficile en 2011, y 29.000 se murieron en un mes. Generalmente se debe al uso prolongado de antibióticos, ya que arrasa con las bacterias “buenas” que suelen vivir en el estómago y normalmente protegen contra las cepas de C. difficile que producen toxinas. A pesar de esto, el tratamiento con algunos antibióticos, como la vancomicina, suele curar la infección. Desafortunadamente, el 30 por ciento de los pacientes se vuelve a enfermar, dijo Gerding. Gerding explicó que “los antibióticos no destruyen por completo a la bacteria C. difficile, y si el paciente no ha desarrollado una respuesta inmune a la toxina que ésta produce, se vuelve a enfermar”. Así que su equipo intentó algo nuevo: después de que los pacientes se habían curado con ayuda de antibióticos, los científicos les dieron una cepa no tóxica de C. difficile, pensando que el bicho bueno dominaría lo que quedara de su pariente malvado.Y parece funcionar. De los 125 pacientes que recibieron este tratamiento, sólo 11 por ciento se volvió a enfermar dentro de las seis semanas siguientes, y al subgrupo que recibió una dosis más alta de la bacteria buena le fue mejor: sólo dos de los 43 pacientes (es decir, el 5 por ciento) tuvo una recaída. Por otro lado, el 31 por ciento de los pacientes que recibieron el placebo se volvieron a enfermar. ACTUALIDAD EN SALUD Economía hospitalaria en tiempos de inflación Los gerentes hospitalarios sufren más que otros actores la inflación y poco pueden hacer contra ella, porque es un problema de entorno y no de gestión interna. E n materia de gerenciamiento debe haber pocos desafíos más demandantes que la gestión de un hospital. El hospital amalgama las características de muchos tipos de empresas. Por un lado, utiliza una tecnología muy mano de obra intensiva. El 60% de los costos hospitalarios son sueldos, honorarios y cargas sociales.A su vez, es una mano de obra muy heterogénea y calificada. Involucra profesionales médicos, paramédicos, enfermeras, pero también ingenieros, farmacéuticos, contadores, abogados, administradores de empresas, informáticos y técnicos en seguridad e higiene, logística y mantenimiento. Sus operarios también son heterogéneos y muy sindicalizados, donde hay auxiliares de enfermería, mucamas, personal de cocina, limpieza y personal administrativo. Por otro lado, también presenta muchas complejidades en la gestión de los insumos ya que se debe lidiar con elementos muy diferentes que requieren tratamientos especiales como la logística y provisión de medicamentos, material de laboratorio, de imágenes, ropa de cama, elementos 10 • Temas Hospitalarios de cocina, alimentos, residuos patológicos peligrosos, oxigeno, electricidad industrial con soporte para el caso de cortes, etc. En la gestión administrativa, los retos no son inferiores. Hay que cumplir con innumerables exigencias regulatorias e impositivas desde los tres niveles de gobierno (nación, provincia y municipios), manejar sistemas de información y facturación específicos para cada cliente, sistema de control de compras complejos y desde más recientemente enfrentar demandas judiciales. Como si esto fuera poco, la actualización tecnológica impone la exigencia de estar constantemente invirtiendo en mejoras y compras de equipamiento con innovaciones incorporadas. Las exigencias de gestión son tan vastas, numerosas y complejas que un prominente teórico del gerenciamiento, como fuera Peter Drucker, llegó a afirmar que el gerente de un hospital está preparado para gerenciar cualquier empresa en la economía luego de pasar por la experiencia del hospital. Difícilmente haya estado errado. Pero en Argentina los gerentes de hospitales están luchando con una enfermedad letal: la inflación. Si bien la inflación es un problema general, en la gestión hospitalaria causa un daño diferencial. Comenzando por lo que se expone en el Gráfico 1. En Argentina, un hospital brinda su atención a pacientes que en general no pagan los servicios recibidos sino que lo hace un tercer pagador. Estos son las obras sociales y las empresas de medicina prepaga, también conocidos como los “financiadores”. Estos actores adquieren los recursos para pagar por los servicios médicos de sus afiliados en un mes dado (supóngase el mes 0) y sus pacientes utilizan los servicios en el mes 0. Esto implica que a fin de ese mes el hospital debe pagar los salarios de todo el personal que directamente e indirectamente ha estado involucrado en la producción del servicio médico. Durante el mes siguiente debe pagar a los proveedores de insumos, equipamientos y servicios de logística lo consumido por los pacientes en el mes 0 y todos los impuestos (cargas sociales, ingresos brutos e impuestos municipales) y los servicios públicos. Es recién en el curso del 3° a 4° mes que el hospital prestador cobra el servicio brindado en el mes 0 a los pacientes del financiador. En países normales, con baja inflación y bajo costo del crédito, esto no es un problema de gestión. Simplemente que esta brecha que se produce entre la producción y el cobro se cubre con capital de trabajo y el ciclo de pago. Pero cuando la inflación supera el 30%, como es el caso de Argentina, el costo financiero de adelantar pagos de salarios, insumos e impuestos por 3 a 4 meses implica una pérdida de entre 7% a 9%. Estos porcentajes superan con creces la rentabilidad de muchos hospitales privados con fines de lucro y si el hospital no tiene fines de lucro lo hace con lo que tiene presupuestado para hacer inversiones. Además del financiero, el mayor daño que la inflación le hace a la gestión hospitalaria, es que En Argentina, un hospital brinda su atención a pacientes que en general no pagan los servicios recibidos sino que lo hace un tercer pagador. Estos son las obras sociales y las empresas de medicina prepaga, también conocidos como los “financiadores”. saca de foco al gerente del hospital. Horas y esfuerzos preciosos para pensar en mejoras de proceso a fin de lograr eficiencia y calidad médica están puestas en cómo trasladar este costo financiero a sus proveedores o buscar alguna renta inflacionaria de algún modo en algún lugar. La gestión de las personas se deteriora porque la inflación más la obstinada resistencia a actualizar los parámetros del impuesto a las ganancias hace que el personal más calificado se desmotive por ver socavadas sus remuneraciones reales. La inflación además agudiza el conflicto sindical y desplaza gran parte de la gestión de recursos humanos a la negociación salarial. En suma, la inflación comienza como una promisoria herramientas que usan los políticos para prometer aumentos de salarios y actividad mágicamente, hasta que la inflación pasa la factura. Complica hasta los niveles de hacer imposibles la gestión interna de las organizaciones, y allí es Gráfico 1. La cadena de pago de un hospital en Argentina COBRA EL FINANCIADOR ... es pérdida por inflación ... o por alta tasa de interés 0 1er. mes 2do. mes PRESTADOR PAGO DE SALARIOS PAGO DE INSUMOS E IMPUESTOS cuando comienza el deterioro de la economía y la sociedad. Decaen los niveles de eficiencia, de calidad y generación de valor; se alimentan las conductas especulativas, oportunísticas y ventajistas. O sea, se tergiversan los valores empresarios. A la hora de las elecciones Por eso los países serios son renuentes a apelar a la inflación. No sólo los desarrollados sino hasta incluso los vecinos, como Chile, Perú, Colombia o Uruguay y Brasil que –según los propios uruguayos y brasileros– sufren problemas severos de inflación con tasas que oscilan entre el 7% y 10% anual. Imagínese como tomarían el problema si tuvieran tasas del 30% anual como tiene la Argentina. Lo más crítico de la Argentina es que todavía está en una fase previa, que es la de aceptar la enfermedad, ya que las estadísticas COBRA EL PRESTADOR 3er. mes oficiales y las autoridades se niegan a reconocerla. Los candidatos de la oposición sí la reconocen. No por ello están exentos de enfrentar importantes desafíos que son los de formular los remedios para erradicarla. Los gerentes hospitalarios sufren más que otros actores la inflación. Poco pueden hacer contra ella, porque es un problema de entorno y no de gestión interna. Pero sí debería ser muy activos informantes a políticos, a la gente y a los medios de difusión que estamos ante una preocupante enfermedad social. Pone en riesgo a toda la sociedad, pero en particular a quiénes se dedican a producir uno de los activos que más valora la gente, que es, la atención médica de calidad. Jorge Colina Economista de IDESA Temas Hospitalarios • 11 GESTIÓN EN EQUIPAMIENTO MÉDICO Proceso de verificación en equipamiento médico Determinar en qué estado se encuentra el equipamiento médico de un establecimiento hospitalario y tener una metodología y parámetros para realizar dicha tarea logra una eficiencia máxima en el uso y la planificación de los productos médicos. E l diversificado uso de la tecnología médica en el Hospital Rawson de la provincia de San Juan implica el diseño de procesos que determinen el estado del equipamiento luego de ensayos recurrentes, mantenimiento preventivo o reparación. El aumento creciente en volumen y complejidad obliga a generar rutinas de implementación rápida y con enfoque basado en las prestaciones de los servicios asistenciales. Una necesidad complementaria se establece al desconocer el grado error e incertidumbre de medición de la mayoría de los parámetros frecuentemente utilizados en los dispositivos médicos. El máximo aprovechamiento de los recursos tecnológicos se obtiene cuando se conocen las limitaciones de la tecnología existente. Establecer criterios claros para identificar los límites de aceptación, es decir, los diferentes errores aceptables para cada tratamiento o diagnóstico es tarea interdisciplinaria entre profesionales del área de Ingeniería Clínica y médicos jefes de servicio. Como ejemplos claros de error marcado en parámetros críticos se pueden citar los siguientes: • Parámetros ventilatorios en respiradores mecánicos con erroes asociados de hasta el 45%. • Volúmenes de infusión en bombas jeringas con error de hasta el 20%. 12 • Temas Hospitalarios • Presiones en tensiómetros con error de hasta el 25%. En cada región de la Argentina existen diferentes requisitos reglamentarios en relación a la revisión profesional de la tecnología médica post-venta, carecientes de particularidades como rangos de aceptación de diferentes parámetros o métodos estandarizados para el ensayo de dispositivos en forma recurrente. Existe una extensa normatización para la fabricación y ensayos de tipo para equipos médicos que pueden aplicarse solo en parte, ya que su alcance no se encuadra en ensayos recurrentes. En los últimos años, se establecieron normas internacionales de ensayo recurrente y luego, de reparación para equipos electromédicos que determinan el camino a seguir y proponen rangos de aceptación para la seguridad eléctrica de los dispositivos. Es importante analizar el proceso de verificación de equipos médicos integrando diversos conceptos atribuibles a normas de gestión de la calidad como ISO 9001, metodología de ensayos como ISO 17025, conceptos de ensayos recurrentes como IEC 62353 y manuales de fabricación con particularidades de cada equipo. No se debe perder el enfoque de rango de aceptación en relación a la aplicación del equipo, es decir, considerar aceptar errores e incertidumbres en relación a la necesidad de aplicación médica. En el hospital Rawson se estableció un proceso de verificación para diferentes familias de equipos y se definieron rangos de aceptación particulares mediante el aporte de los usuarios de equipamiento de tratamiento y diagnóstico. El proceso de verificación no reemplaza el mantenimiento preventivo o correctivo sino que es complementario a estas tareas y otorga una herramienta ágil para el aseguramiento de la calidad. En la Figura 1 se observa un diagrama que grafica los diferentes estados y vinculaciones del proceso de verificación. Figura 1: Diferentes estados y vinculaciones del proceso de verificación Manuales Normas Médicos REQUISITOS PARA VERIFICACIÓN EQUIPAMIENTO NUEVO MEDICIÓN DE PARÁMETROS FRECUENCIA DE ENSAYO RECURRENTE VALORACIÓN REGISTRO Y LIBERACIÓN SALIDA REPARACIÓN Equipo no conforme Aspectos a tener en cuenta la correcta implementación del proceso de verificación En los diferentes puntos subsiguientes se describen los aspectos claves a tener en cuenta para la correcta implementación del proceso. A. Frecuencia de ensayo recurrente En primera instancia se estableció la frecuencia de ensayo recurrente para cada familia de equipos y ubicación en servicios asistenciales. Para ello se utilizó un análisis ponderado considerando diferentes aspectos: • Función Clínica. • Riesgo al paciente en caso de falla. • Tiempo medio entre fallas. • Frecuencia de uso en el servicio asistencial. • Eventos adversos asociados a la familia de equipos. • Existencia de mantenimiento básico de usuario. Según la incidencia de cada aspecto se asignó un valor de 1 a 5 o de 1 a 3. En base a un cálculo de promedio se estableció una frecuencia mínima de 48 meses para familias de equipo con el mínimo puntaje y un máximo de 4 meses para familias con máximo puntaje. B. Rutinas de inspección Las rutinas de inspección incluyen una verificación de parámetros operativos y una medición de seguridad eléctrica. Fue necesario definir los parámetros y rangos de aplicación, es decir, definir qué se medirá y en qué punto del rango del parámetro se utiliza mayormente el equipo para poder La implementación del proceso ha generado un cambio de paradigma en la importancia atribuible a la incertidumbre de los equipos médicos. Ha permitido generar información en relación al equipamiento utilizado y asegurar de forma rápida y confiable la operatividad de la tecnología utilizada. realizar la medición. Como recursos técnicos fundamentales se requieren equipos de análisis específicos con certificados de calibración trazables a patrones nacionales e internacionales. Estos equipos aportan una confiable información como ayuda para determinar los parámetros definidos C. Límites de aceptación Para poder definir cuál es la incidencia de diferentes errores en mediciones, dosificación o parámetros de tratamiento automático es indispensable contar con tres fuentes de información: • Manuales de usuario. En el mejor de los casos entregan en forma precisa la exactitud de cada parámetro. • Normativas de fabricación. Otorgan rangos de aceptación para la aptitud de un equipo luego de ensayos de tipo, que son aquellos que se realizan luego de la fabricación y que, en muchos casos, son destructivos. Es importante realizar una selección de estos límites teniendo en consideración las particularidades de cada ensayo. • Información médica. Resulta de suma importancia para determinar la aptitud de los equipos y que, en última instancia, aplicarán cada dispositivo en situaciones particulares. Para la definición de límites de aceptación a partir de los profesionales médicos es importante implementar reuniones, ateneos y jornadas en las que quede expreso conocimiento de los límites de aceptación según familia de equipo y especialización en conocimiento de las dos fuentes de información anteriormente citadas. Para la valoración de los resultados obtenidos en los ensayos de seguridad eléctrica se utilizan los rangos de aceptación expresamente definido en la norma IEC 62353. D. Registro y liberación Teniendo en cuenta los formatos de informes o registros recomendados en diferentes normas de gestión de la calidad se consideraron los siguientes campos obligatorios. • Título, código, número, revisión y vigencia del registro. • Información para reconocimiento unívoco Temas Hospitalarios • 13 Tabla 1. Parámetros ventilatorios elegidos Conclusiones y proyecciones del equipo a ensayar. La implementación del proceso ha • Condiciones de enAbreviación Parámetro Puntos de medición generado un cambio de paradigma sayo, programación del 0.5 seg - 1.5 seg Tiempo inspiratorio Ti en la importancia atribuible a la indispositivo, modos etc. 1/2,3,1/3 Relación Tiempo Inspiratorio Espiratorio I/E certidumbre de los equipos médi• Parámetros a medir. 30 bpm - 12 bpm Frecuencia ventilatoria FV cos. Ha permitido generar • Rangos de aceptación 2 cmH2O - 5 cmH2O Presión final de espiración PEEP información en relación al equipapara cada parámetro. 16 cmH2O - 9 cmH2O Presión inspiratorio Pico PIP miento utilizado y asegurar de • Campos libres para 600 ml - 75 ml Volumen Corriente VC forma rápida y confiable la operatiaceptación y observa50% Concentración de 2 [FiO2] vidad de la tecnología utilizada. ciones. Se obtuvo un gran apoyo desde las • Información relevante al equipo patrón, con identificación unívoca del cliente, determinación de competencias autoridades del Hospital en relación a la adde equipo, certificado y fecha de caducidad del personal asociado, tratamiento de no con- quisición de equipamiento de análisis y un del certificado según Sistema de Gestión de la formes, implementación de acciones correc- gran interés de los médicos y otros profesiotivas/preventivas y gestión auditorías internas. nales de la salud por interiorizarse en el tema. Calidad. • Firma y aclaración del responsable del en- El sistema de gestión otorga el respaldo es- Como dificultades asociadas con la impletructural necesario para la correcta imple- mentación puede citarse la calibración de los sayo. equipos de análisis por falta de proveedores a mentación del proceso • Control de cambios del documento. nivel nacional. • Información sobre responsables del docuEn este año se pretende continuar con la immento, Creación, revisión y aprobación. Resultados con respiradores mecánicos • Información de referencia sobre procedi- Como ejemplo ilustrativo de la implementa- plementación del proceso con la incorporamientos, instructivos o documentación ex- ción se exponen los resultados de verificacio- ción de equipos de análisis para monitores terna. nes realizadas en respiradores mecánicos del multiparamétricos Se plantean posibilidades de mejora y proyecLa liberación del equipo verificado debe ser Hospital Dr. Guillermo Rawson. firmado por Bioingenieros o Ingenieros espe- En la tabla 1 se observan los parámetros ele- ciones futuras en relación a indicadores de cialistas en Ing. Clínica matriculados y con ex- gidos para respiradores mecánicos. Los pun- volumen y operativos que nos permitan cuanperiencia evidenciable en la familia de equipo tos de medición varían en relación a tificar la eficacia y eficiencia del proceso a ensayar diferentes clasificaciones de pacientes: neonatales o adultos. En los gráficos 1 y 2 se observan los porcen- Bioging. Luis Javier Pulenta E. Sistema de Gestión de la Calidad Hospital Dr. Guillermo Rawson de San Juan El proceso de Verificación y Control diseñado tajes de respiradores aptos en relación a los fue incorporado al mapa de proceso exis- que se encontraban fuera de los rangos de tente en Ingeniería Clínica del Hospital Raw- aceptación. son bajo un sistema de Gestión de la calidad En particular, para este ejemplo, los parámetros fuera de rango eran presiones de final de certificado según ISO 9001:2008. Es recomendable que el proceso descripto espiración y volúmenes tidales, para modo forme parte de algún sistema de Gestión de adulto y neonatal respectivamente. En todos la Calidad implementado, lo que colabora con los casos en los que se observaba algún parádiferentes aspectos de importancia como metro fuera de rango se remitía a ajuste y compra o adquisición de equipos y calibra- nueva verificación. ción de los mismos, evaluación de satisfacción Gráfico 1 (Izq.) Respiradores en Modo Adulto. Gráfico 2 (Der.) Respiradores en Modo Neonatal 14 • Temas Hospitalarios GESTIÓN EN CONTROL DE INFECCIONES El uso del cobre disminuye la actividad bacteriana en hospitales Diversos estudios demuestran en el uso del cobre en superficies de apoyo previenen infecciones en los centros de salud, sin incrementar los costos L a introducción de superficies de cobre en puntos críticos como barandas de camas, bandeja del paciente, lápiz del monitor y portasuero en terapias de cuidados intensivos es muy recomendable para evitar infecciones intrahospitalarias. "Hemos recopilado evidencias científicas sobre la utilidad de superficies de cobre dentro de la infraestructura del hospital, para la prevención de infecciones asociadas al cuidado de la salud, que así se llaman ahora las infecciones intrahospitalarias", afirmó la microbióloga chilena Valeria Prado, profesora titular de Medicina en la Universidad de Chile y miembro de la Academia Chilena de Medicina, durante el último congreso de la Federación Internacional de control de infecciones y seguridad del paciente "Replicamos estudios en laboratorio, donde analizamos bacterias multirresistentes aisladas de pacientes con infecciones intrahospitalarias, e hicimos un modelo en un medio líquido en el que sumergimos plaquitas de cobre, en uno, y de acero inoxidable, en otro, para luego hacer recuento de colonias en las superficies de estas placas", relató Prado. La médica afirmó que observaron que "en 48 horas, en la lámina de cobre metálico las bacterias no se adherían ni sobrevivían, en cambio sí lo hacían en el acero inoxidable -que siempre ha sido el paradigma de lo limpio-, adhiriéndose y multiplicándose". El cobre, certificado en la estadounidense EPA (Agencia de Protección Ambiental) como el único metal con propiedades bactericidas, "sería tóxico para las bacterias, y en la medida en que hay mayor concentración de cobre en las aleaciones, produce la muerte de las bacterias en menor tiempo". Para el humano hay "mucha tolerancia al cobre, que no es tóxico en las concentraciones en que se ingiere en los alimentos, y tocar superficies cobrizadas es muy seguro", precisó. 16 • Temas Hospitalarios Prueba clínica en hospital Tras la evidencia en laboratorio, la prueba clínica se realizó en el Hospital del Cobre de Calama, zona semidesértica del norte de Chile, en una institución que atiende al personal de las empresas cupríferas y a sus familias. “Hay muchos programas de control de infecciones, de uso racional de antibióticos para no seleccionar bacterias resistentes, pero eso requiere de mucha disciplina" "En este estudio se estableció cuáles eran las superficies más tocadas por el personal y los pacientes, con mayor contaminación bacteriana, dentro de la sala de cuidados intensivos, que es donde las infecciones intrahospitalarias causan mayor mortalidad porque es donde los pacientes son más vulnerables", indicó Prado. Esos puntos fueron las barandas de las camas, la mesa del paciente, el portasuero, los apoyabrazos de la silla de la visita y el lápiz del monitor en que la enfermera anota los controles. Se decidió intervenir esas superficies y reemplazarlas por cobre metálico puro o sus aleaciones, tomando muestras de todos esos objetos durante 30 semanas, en tres salas cobrizadas y tres sin cobre. Entonces midieron colonias de bacterias por centímetro cuadrado y cuando analizaron los resultados, observaron que "los objetos cobrizados tenían el 90% menos de bacterias, con una disminución muy significativa de la contaminación bacteriana en las superficies con cobre o sus aleaciones", afirmó Prado. "Nos preguntamos `¿tener menos bacterias en el ambiente disminuyen las infecciones intrahospitalarias? La hipótesis es que si hay menor carga bacteriana en el ambiente va a haber menos probabilidad de que nosotros, a través de las manos, arrastremos esas bacterias y las traspasemos a los equipos", planteó. Por otra parte, tres hospitales de Estados Unidos (Universidad Medica de Carolina del Sur, Charleston,The Ralph H Jonhston Veterans Administration Medical Center, Charleston, Carolina del Sur y en The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nueva York) que siguieron la misma metodología hicieron vigilancia de dos años para ver la tasa de infecciones asociadas al cuidado de la salud en hospitales en los que se hacía trasplante de médula o cirugía cardíaca. El objetivo del estudio consistia en evaluar la eficacia antimicrobiana del cobre en las unidades de cuidados intensivos. Estas instituciones sustituyeron las superficies de contacto de acero inoxidable, aluminio y plastico con aleaciones de cobre antimicrobiano, en un grupo de objetos que se tocan con mayor frecuencia en algunas habitaciones de cada una de las UCI: los dispositivos de llamada a enfermeras, el marco del monitor, las barandillas de las camas, las sillas, el soporte portasuero, los dispositivos de introduccion de datos (raton del ordenador, marco del teclado del portatil), los reposabrazos de la silla para visitas y las mesas sobre cama. Las superficies mas contaminadas resultaron ser, como es logico, las que se encontraban mas cerca de los pacientes y visitantes. Estas se sustituyeron por elementos de cobre. Durante el ensayo, se midieron semanalmente los niveles de contaminacion bacteriana del mismo numero de superficies con cobre y sin cobre. No se introdujeron cambios en las practicas clinicas o en las rutinas de limpieza de las habitaciones sometidas a estudio. El ensayo, llevado a cabo por medicos especialistas en enfermedades infecciosas y dirigido por el Dr. Michael Schmidt, Profesor y Vicepresidente del Departamento de Microbiologia e Inmunologia de la MUSC (Universidad Medica de Carolina del Sur), se llevó a cabo en tres etapas. En la primera etapa se estableció la carga microbiana de referencia de los objetos que se tocan con mayor frecuencia en las salas de la UCI antes de instalar los productos de cobre. Se observó que la carga microbiana promedio de las habitaciones era de 16.885 unidades formadoras de colonias (ufc) por 100 cm2. En la segunda fase se sustituyeron las superficies de contacto más contaminadas por superficies con cobre y se Camas con barandas de cobre, sillones con apoyabrazos de cobre y sujetadores de cobre en el Hospital del Cobre, en Calama, Chile comparó la carga microbiana en estas superficies con la de las superficies equivalentes sin cobre durante un período de 135 semanas. La carga de microorganismos observada en las superficies de cobre era un 97% inferior a la de las superficies sin cobre. En la tercera etapa se determinó la incidencia de las infecciones nosocomiales en las UCI con y sin objetos de cobre. Se llevó un registro del numero de componentes con cobre en cada habitación durante la estancia de cada paciente, es decir, se registró por ejemplo, si el paciente estaba en una cama con barandillas de cobre (los pacientes bariátricos precisaban camas especiales a las cuales no se podían incorporar barandillas de cobre). Los resultados preliminares muestran que aquellos pacientes que ocuparon una habitación equipada con un 75% de componentes de cobre (en términos de superficie), presentaban un riesgo de contraer una infección un 40,4% inferior. Este porcentaje aumentaba hasta el 61% si los pacientes disponían de una cama “de cobre” en una habitación con componentes de cobre. En los pacientes que ocuparon un habitación equipada con todos los elementos de cobre durante toda su estancia la reducción del riesgo de contraer una infección fue del 69,1%. Así concluyeron que "la introducción de superficies de cobre en puntos críticos como las barandas, el lápiz del monitor y otros es muy recomendable como complemento de otras medidas para evitar infecciones intrahospitalarias". "En nuestro estudio en Chile no resultó caro poner estas superficies con cobre, y es costo efectivo si se considera que baja los casos de infección", observó la médica. Según Prado, no son frecuentes las infecciones intrahospitalarias porque “hay muchos programas de control de infecciones, de uso racional de antibióticos para no seleccionar bacterias resistentes, pero eso requiere de mucha disciplina". Entre los casos se cuentan las infecciones urinarias asociadas a sondas, neumonías asociadas a ventilación mecánica, septicemias, "que no todas son mortales, pero hay pacientes críticos o inmunosuprimidos que son muy vulnerables". "El problema persiste en todo el mundo, en los hospitales con los mejores estándares, donde alrededor del 4% de los pacientes se van a infectar”, estimó. La medida esencial sigue siendo “el lavado de manos, que es muy eficiente para evitar infecciones, pero el personal de un hospital hace tantos procedimientos al día, con pacientes que llegan de urgencia, que esas normas básicas a veces fallan", concluyó. En la actualidad, existen numerosas pruebas clínicas y de laboratorio que justifican la sustitución de equipamiento que se toca con frecuencia, mobiliario y accesorios en el ámbito sanitario por aquellos que incorporan cobre antimicrobiano, para reducir así la carga bacteriana y, por lo tanto, también el riesgo de transmisión de infecciones. El cobre y sus aleaciones industriales son fácilmente transformables en productos con una larga vida útil, adecuados para ser empleados en el entorno sanitario. El costo total de utilización (TCO) de estos productos es comparable al de otros materiales y son 100% reciclables, ideales para un diseño sostenible. Aunque existen aleaciones con el aspecto de acero inoxidable, colores más típicos como el dorado y el bronce, ponen de manifiesto que se han tomado medidas adicionales para reducir el riesgo de infecciones nosocomiales. En la actualidad hay disponible una extensa gama de productos y, a medida que la industria va dando respuesta a la creciente demanda, ésta se ampliará todavía más. El ensayo clínico realizado en el Hospital Selly Oak del Reino Unido fue el primero del mundo en publicar unos resultados que demostraban la eficacia del cobre en la reducción de la contaminación microbiana en el ámbito clínico en un porcentaje superior al 90%. Al incorporar los datos del ensayo a un modelo de coste beneficio se comprueba que la inversión se amortiza en menos de un año con la instalación de algunas superficies de aleación de cobre en una UCI nueva o tras una remodelación. El uso de superficies de contacto de cobre no permite prescindir de las rutinas habituales de higiene y los productos deben limpiarse y desinfectarse según los procedimientos estándar mediante los productos de limpieza habituales. Se observará una ligera oxidación de la superficie (un ligero oscurecimiento), pero ello no tiene efecto alguno sobre su eficacia. En los ensayos clínicos llevados a cabo, tanto los pacientes como el personal sanitario, consideraron aceptable este oscurecimiento. Con respecto al acero inoxidable los estudios muestran que las bacterias sobreviven sobre este material durante días mientras que en el cobre son eliminadas en un 99% en menos de 90 minutos a temperatura de interior. La mayor eficacia se observa en aleaciones que contienen más de 60% de cobre. Inoculaciones con dosis menores muestran que, con concentraciones típicas en entornos sanitarios las elimina en solo 15 min. Los revestimientos que contenían plata y triclosán se comportaron de forma análoga al acero inoxidable, es decir, no mostraron eficacia antimicrobiana en condiciones de humedad y temperatura de interiores. En el protocolo de simulación de contaminación “seca” (por contacto) en condiciones típicas de interior, la efectividad es aún mayor. Costo y rentabilidad En ocasiones el cobre y sus aleaciones son considerados como materiales caros. No obstante, continuan usandose ampliamente en la industria gracias a que ofrecen una buena relacion costo-beneficio. El costo principal de un producto no viene del valor de la materia prima, sino de la combinacion entre los costos de fabricación y de montaje. Las aleaciones de cobre se usan ampliamente en la fabricación de componentes complejos, como por ejemplo grifos o cerraduras, porque resultan fáciles de fabricar mediante procesos de fundición - moldeo, estampación, Temas Hospitalarios • 17 Barandas de escaleras en centros médicos, picaporte y mesas de trabajo de cobre. maquinado y, por último, pulido. Los costos de montaje son básicamente los mismos que los de cualquier otro componente. Es por ello que los componentes fabricados con aleaciones de cobre presentan unos costos de inversión comparables a los de otros materiales habituales. La instalación de las principales superficies de contacto de una habitación con varias camas es relativamente fácil, por lo que puede llevarse a cabo sin mayores cambios de la actividad habitual. El Profesor Tom Elliot, director de las investigaciones llevadas a cabo en el Hospital Selly Oak, afirmó que “el costo de equipar la sala para realizar el ensayo era equivalente al costo asociado a una infección y media”. El Departamento de Salud del Reino Unido estableció el Panel de Revision Rapida (RRP) para analizar los productos que “pueden ser de valor para el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS) para mejorar el control de infecciones en hospitales y reducir asi el número de infecciones nosocomiales.” Sin embargo, esta evaluación se centra en los 18 • Temas Hospitalarios productos y no resulta apropiada para respaldar una propiedad inherente de un material. Es por ello que un conjunto de componentes (“los componentes de la sala”) constituidos por elementos individuales producidos por diferentes fabricantes, quedan excluidos de este enfoque. No obstante, los investigadores responsables de los estudios han presentado al Departamento de Salud todos los avances realizados y las pruebas que los corroboran, aceptándose que el cobre puede reducir la contaminación de las superficies de contacto de los entornos clínicos. La CDA trabaja de forma conjunta con el Departamento de Salud para avanzar en la evaluación del potencial del cobre en el ámbito de la asistencia sanitaria, basándose en los últimos datos disponibles sobre la reducción de las infecciones nosocomiales derivados del ensayo simultáneo realizado en varias UCIs. En los Estados unidos se ha elaborado un modelo de negocio basándose en los datos preliminares sobre la reducción del riesgo de infección nosocomial que muestra que la in- versión inicial se recupera en menos de dos meses, aunque estos datos puedan no ser aplicables tal cual al sistema de sanidad pública de Europa. La International Copper Association ha patrocinado un estudio de investigacion ecónomica relativo a la salud en Europa y Asia desarrollado por la Universidad de York, cuyos resultados se publicarán a principios del 2013. Este estudio aportará un modelo independiente para evaluar la rentabilidad del uso del cobre en relación con los costos de derivados de la atención sanitaria. Basándose en los costos de los componentes de cobre antimicrobiano instaladas recientemente en hospitales europeos y los costos asociados a la atención sanitaria en el Reino Unido, se observa que la inversión realizada en rehabilitar o construir una UCI nueva que incluya componentes de cobre se recupera en un período inferior a un año. Fuente: Informe Antimicrobial Cooper y Télam Flujo logístico intrahospitalario Proveedor Proveedor Almacenes Reenvasado e identificación unitaria KARDEX BLISPACK ® Unidades de enfermedria Paciente PYXIS ®, STOCKEY® RFID StocKey® RFID Control y trazabilidad para productos de alto coste - Almacenamiento seguro con acceso controlado - Trazabilidad completa de movimientos de producto, con registro de números de serie/lote - Visibilidad de stocks y movimientos en tiempo real - Alertas proactivas sobre caducidades - Cargo a paciente o asignación de costes por área/tipo de procedimiento Para más inf información: ormación: rifols.com hospital.latam@g hospital.latam@grifols.com GESTIÓN EN GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE: MEDICAMENTOS Reducción del error de conciliación de la medicación en el ambulatorio y la internación Un grupo de investigadores del Hospital Universitario Austral decidieron estudiar la prevalencia de errores de conciliación de la medicación en los ámbitos de hospitalización y ambulatorio e implementar estrategias de mejora para reducirlo. L os errores de medicación son una de las principales causas de morbilidad de los pacientes hospitalizados. La revisión de las historias clínicas muestra que la mitad de los errores de medicación se producen en procesos relacionados con la transición asistencial y con cambios en el responsable del paciente (Gleason, KM et al, 2004). Se denomina reconciliación de la medicación al proceso formal por el que se obtiene la lista completa de los medicamentos que un paciente consume habitualmente y la concordancia con la nueva prescripción resolviendo todo tipo de discrepancias ajustadas a la situación clínica y actual del paciente, tanto en hospitalización como en la consulta ambulatoria (estándar americano de conciliación de la medicación). El error de conciliación de la medicación es el error en la prescripción atribuida a conciliación en cualquiera de sus elementos (discrepancia no justificada, omisión, comisión, interacción medicamentosa, duplicidad terapéutica, cambio incorrecto por posología o cualquier elemento de la prescripción: paciente, vía, dosis, frecuencia, droga, días de tratamiento, etc.). Las discrepancias que se producen entre los medicamentos que el paciente tomaba antes 20 • Temas Hospitalarios Un grupo de investigadores del Hospital Universitario Austral decidieron estudiar la prevalencia de errores de conciliación de la medicación en los ámbitos de hospitalización y ambulatorio e implementar estrategias de mejora para reducirlo. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Universitario Austral, entre 2012 y 2013 (dos trimestres), en pacientes adultos hospitalizados y ambulatorios. Se usó una muestra de 600 pacientes en la pre intervención y de 600 pacientes en la post intervención. Se realizaron tres instancias 1) Octubre-diciembre 2012: medición de la prevalencia del error de reconciliación antes de intervenir. 2) Enero-Marzo 2013: implementación y difusión de las medidas. 3) Abril-junio 2013: medición de la prevalencia del error de conciliación luego de la intervención. del ingreso y la prescripción hospitalaria se han puesto en evidencia en diversos estudios (Gleason, KM et al 2004, Forster, A et al 2006). De forma similar, la vulnerabilidad de los pacientes al alta se pone de manifiesto por datos que indican que un 12% de los pacientes experimentan un efecto adverso en las 2 semanas posteriores al alta hospitalaria (Rogers, G et al, 2006). Realizar una historia farmacoterapéutica completa y correcta al ingreso hospitalario es parte importante del acto médico Grafico 1: Errores de conciliación (% por que no puede eludirse. Una hisámbito). Pre y post intervención. toria farmacoterapéutica erró140 nea o incompleta puede no detectar problemas relaciona120 115 (38,3%) dos con la medicación (PRM) y puede causar interrupciones o 100 utilización inadecuada de los 80 medicamentos que el paciente 60 (20%) requiere de forma crónica. La 60 51 (17%) Joint Commission International 34 (11,3%) 40 recomienda la obtención de una lista completa de medica20 mentos y que los cambios de 0 vía, de dosis, de posología se justifiquen si así lo merece la siPre Post tuación clínica actual del paAmbulatorio Internación ciente. Tabla 1: Características de las poblaciones estudiadas Etapa Ámbito Media edad S (desviación estándar) Distribución por sexo Pre intervención Post intervención Pre intervención Post intervención Hospitalización Hospitalización Ambulatorio Ambulatorio 53,8 54,3 56,1 56,9 21,5 21,4 21,8 23,1 118 mujeres, 182 varones 156 mujeres, 154 varones 155 mujeres, 145 varones 141 mujeres, 169 varones Ambulatorio pre intervención DRG prevalentes: musculoesquéletico, circulatorio, respiratorio, hígado y páncreas Ambulatorio post intervención DRG prevalentes: musculoesquéletico, infecciones, tracto digestivo y neoplasias Hospitalizados pre intervención GRD prevalentes: cardiovascular, respiratorio, infecciones, digestivo y neoplasias, hígado y páncreas Hospitalizados post intervención DRG prevalentes: respiratorio, infecciones, musculoesqueletico y neoplasias medicación usada fue la del National Coordinating Council for Medication Errors and Prevention (NCCMEP). Se denominó prescripción inapropiada por conciliación (PIC) a: toda prescripción con datos incorrectos según la definición internacional de error de medicación. Se tomó como PIC aunque solo tuviera un solo error por conciliación en cualquier dominio. Los medicamentos involucraTabla 2. Medicamentos PIC pre ambulatorio dos en las PIC se clasificaron según la nomenclatura Grupo ATC Pre ambulatorio internacional ATC: (anató38 (33,0%) Inhibidores de la bomba de protones mica, terapéutica, química). 12 (10,4%) Antagonistas de calcio Los diagnósticos de los pa12 (10,4%) Inhibidores de la recaptación de serotonina cientes se clasificaron me11 (9,6%) Inhibidores de la proteasa diante el DRG (grupos 9 (7,8%) AINEs relacionados por diagnós7 (6,1%) Antiplaquetarios tico versión 2006). 6 (5,2%) Inhibidores de la fosfodiesterasa El programa estadístico 6 (5,2%) Inhibidores de la calcineurina La recolección de datos estuvo a cargo de una farmacéutica entrenada y la fuente de los datos fue la historia clínica electrónica del hospital (HCE). Se consultaron las prescripciones de fármacos en la consulta ambulatoria y en el caso de internación se consultaron los episodios del ingreso, egreso y transferencia entre áreas. La taxonomía de errores de Inhibidores de la MAO Betabloqueantes selectivos Hipoglucemiantes orales IECA Bloqueantes neuromusculares depolarizantes 5 (4,3%) 4 (3,5%) 2 (1,7%) 2 (1,7%) 1 (0,9%) Tabla 4. Medicamentos PIC pre hospitalización Grupo ATC Pre hospi. Antibióticos betalactamicos Inhibidores de la bomba de protones Corticoesteroides Inhibidores de la proteasa Diuréticos de alto techo IECA AINES Benzodiacepinas Inhibidores de la calcineurina Insulina humana Factor de crecimiento de neutrofilos 21 (35,0%) 7 (11,7%) 6 (10,0%) 5 (8,3%) 5 (8,3%) 4 (6,7%) 4 (6,7%) 3 (5,0%) 2 (3,3%) 2 (3,3%) 1 (1,7%) usado fue el SPSS 19® (Illinois, USA). Se usaron las recomendaciones de la Joint Commission International versión 2011 para cumplir con los requisitos del proceso de conciliación. Las estrategias de mejora implementadas fueron: 1) Campaña de educación sobre el proceso de conciliación de la medicación a médicos, farmacéuticos, enfermeras del ámbito de la hospitalización y del ambulatorio. 2) Estandarización del pasaje de información en los cambios de turno 3) Estandarización de la plantilla en la HCE de la conciliación de la medicación con sus elementos y un pequeño instructivo de las recomendaciones y del modo de completar correctamente esta información 4) Específicamente en el ambulatorio: implementación de “mi lista de medicación” en la web del hospital, donde el paciente ingresa sus medicamentos antes de ir a la primera consulta 5) Específicamente en la hospitalización: monitoreo continuo del proceso de conciliación en una métrica mensual que se comunica por áreas. Resultados Total de pacientes analizados: n=1200 distribuidos en dos cortes de 600 pacientes, 300 del ambulatorio y 300 de internación. Decrecimiento del 55,6% en internación, y decrecimiento del 43,3% en el ambulatorio (Gráfico 1) Ambulatorio: En un análisis de regresión logística binaria se halló asociación de aparición Tabla 3. Medicamentos PIC post ambulatorio Grupo ATC Inhibidores de la bomba de protones Inhibidores de los receptores H2 Insulina corriente humana Anticoagulantes cumarinicos Anticonvulsivantes derivados del acido valproico Betabloqueantes no selectivos Post ambulatorio 23 (45,1%) 9 (17,6%) 7 (13,7%) 6 (11,8%) 3 (5,9%) 3 (5,9%) Tabla 5. Medicamentos PIC post hospitalización Grupo ATC Post hosp. Antibióticos betalactamicos Broncodilatadores B2 Analgésicos morfínicos Inhibidores de la recaptación de serotonina Corticoesteroides Inhibidores de la bomba de protones 9 (26,5%) 6 (17,6%) 6 (17,6%) 6 (17,6%) 5 (14,7%) 2 (5,9%) Temas Hospitalarios • 21 ciales eventos adversos graves y alto riesgo de interacciones medicamentosas concordante con el estudio IBEAS, puede decirse que estas categorías de fármacos tendrían impacto clínico negativo pero hay que realizar otro estudio para inferirlo con certeza. El alto número de casos revisados dio una visión más completa del proceso, ya que en estudios preliminares de los mismos autores en series de datos temporales de 70 casos por mes solo del ámbito hospitalizados con la misma revisión mostro índices del 5-10% de PIC. El estudio no realizo el análisis de las PIC en emergencias, área de asistencia con un porcentaje considerable de transferencias. de error con el sexo femenino, con la polifarmacia y no hay asociación con edad entre 65 y 80 años pero si con edad superior a 80 años Hospitalizados (Ver tablas). La distribución de tipo de medicamento según clasificación ATC no es comparable en la pre y post intervención en ambos ámbitos del estudio pero se hallan categorías como inhibidores de la bomba de protones, inhibidores de la recaptación de serotonina, AINES, antiplaquetarios, inhibidores de la proteasa etc. todos fármacos de categorías con alto grado de interacciones con otros medicamentos y asociados con eventos adversos graves. Conclusión Los valores de errores debidos a conciliación incorrecta son levemente menores a los obtenidos por Cornish en 2005 y Leshard en 2006 en el ámbito hospitalizados. En el ámbito ambulatorio son claramente mayores que en el ámbito hospitalizado, también obtenido por el estudio ENEAS donde del total de eventos adversos médicos el 34,8% está situado en el periodo pre-hospitalización. La distribución de medicamentos en el ambulatorio son mayormente correspondientes a patologías crónicas, mientras que en la hospitalización no se ve esto tan claramente. Para destacar los fármacos involucrados en ambas categorías en la pre y post presentan poten- 71 25 El comité científico de Qualitas resolvió por unanimidad otorgar el Premio Qualitas 2014 de seguridad del paciente en homenaje al Doctor Alberto Agrest a este trabajo. 21 18 20 60 PREMIO QUALITAS 2014 Gráfico 4. HOSPITALIZACIÓN Distribución de errores en la pre intervención Gráfico 2. AMBULATORIO Distribución de errores en la pre intervención 80 Farm. Ana Virginia Fajreldines Dra. María Eugenia Teijeiro Lic. Ariel Palacios Dr. Marcelo Pellizzari Farm. Laura Davide Hospital Universitario Austral 15 40 26 18 20 12 9 10 5 0 0 Omisión Duplicación Duplicación Interacción Gráfico 3. AMBULATORIO Distribución de errores en la post intervención Omisión de Interacción Otros Gráfico 5. HOSPITALIZACIÓN Distribución de errores en la post intervención 25 80 20 18 60 15 40 29 20 8 10 12 10 6 5 2 0 0 Omisión 22 • Temas Hospitalarios Duplicación Interacción Duplicación Omisión de Interacción Otros ¿Dónde es mejor ser madre? er madre puede ser el trabajo más duro del mundo: con largas jornadas, con constantes demandas y sin tiempo libre. Pero dependiendo en qué país vive la mujer, esta tarea puede ser todavía más ardua e incluso mortal. Según el informe anual de Safe the Children, hay un abismo entre ser madre en Noruega o en Somalia. "El Estado Mundial de las Madres 2015: La Desventaja Urbana" clasifica los mejores y peores países para ser madre basándose en las condiciones de salud, educativas, económicas y políticas de las madres, las niñas y los niños. En el ranking, Noruega se situó en el primer puesto, seguido por los otros países nórdicos, mientras que Somalia permaneció en el último lugar por segundo año consecutivo. Estados Unidos se situó en el puesto 33 con una tasa de mortalidad materna sorprendentemente alta. Allí, una en cada 1.800 mujeres tiene la probabilidad de morir por complicaciones durante el embarazo y/o parto, lo que significa un riesgo 10 veces más grande al que se enfrentan las mujeres en Polonia o Austria. S América Latina En esta región los contrastes son grandes. Argentina es el mejor país para ser madre, ocupando el puesto 36 y Haití el peor, ubicándose en el puesto 169 de los 179 países incluidos en el estudio. Panamá hizo grandes avances alcanzando el puesto 78, comparado al puesto 109 en el año pasado. Por otro lado, Uruguay tiene la tasa de mortalidad materna más baja con 1 de cada 3.500 mujeres en riesgo de morir por complicaciones debido a un parte o embarazo. En contraste, una madre nicaragüense tiene un riesgo 10 veces más grande de morir que una mujer en Uruguay. Por su parte, Cuba, Chile y Costa Rica tienen las tasas más bajas de mortalidad infantil. En estos países mueren entre 6 y 10 de cada 1.000 niños y niñas antes de su quinto cumpleaños. En comparación, la tasa en Guatemala es 31 de cada 1.000 niños y niñas y en El Salvador es 15, la misma que en México. Zonas urbanas Perú está entre los 10 países con la brecha más grande entre pobres y ricos que viven en áreas urbanas. Además del ranking de mejores y peores países para ser madre, el informe desveló el estado de salud y supervivencia de los niños y niñas que viven en zonas urbanas. "Por primera vez en la historia, más de 50% de las muertes infantiles de niños y niñas menores de 5 años en América Latina y el Caribe ocurren en las zonas urbanas, comparado con un 30% en África y Asia". "Cada vez a más gente les atrae vivir en las ciudades, pero muchas ciudades no son capaces de mantenerse a la par de la velocidad vertiginosa de crecimiento urbano, dejando a cientos de millones de madres y niños y niñas viviendo en barrios pobres sin acceso a los servicios básicos de salud y el agua limpia que necesitan para sobrevivir y mantenerse sanos", dijo Beat Rohr, director regional de Save the Children en América Latina y el Caribe. El informe también ha identificado un número de ciudades que están logrando avances significativos para los niños y niñas más pobres como Addis Ababa (Etiopia); El Cairo (Egipto); Ciudad de Guatemala (Guatemala); Kampala (Uganda); Manila (Filipinas); and Phnom Penh (Camboya). Estas ciudades están trabajando para ampliar el acceso a los servicios básicos de salud para madres y recién nacidos y asegurar el acceso a atención médica para las familias más pobres en zonas urbanas."La sobrevivencia de millones de niños y niñas no deben ser un privilegio para los ricos, sino garantizada para todos y todas", manifestó Rohr. Fuente: bbc.co.uk Temas Hospitalarios • 23 ARQUITECTURA SANITARIA Trabajo desarrollado en equipo interdisciplinario El nuevo Sanatorio de la Obra Social de UPCN surge en su lugar de implantación, según un diseño destinado a la atención de salud desde su origen. Contrariamente a la tradición local de ampliar, reciclar o refuncionalizar edificios existentes para dar solución a las nuevas demandas de la medicina, este proyecto se ubicará en una manzana ocupada por viejos galpones abandonados y amplio terreno libre, en una zona de baja densidad en vías de transformación en el Partido de San Martín. E l nuevo Sanatorio de la Obra Social de UPCN surge como un proyecto sin precedentes en su lugar de implantación y según un diseño destinado a la atención de salud desde su origen. Contrariamente a la tradición local de ampliar, reciclar o refuncionalizar edificios existentes para dar solución a las nuevas demandas de la medicina, este proyecto se ubicará en una manzana vacía hasta ayer ocu- 24 • Temas Hospitalarios pada por viejos galpones abandonados y amplio terreno libre, en una zona de baja densidad en vías de transformación en el Partido de San Martín. En dicho terreno había una casa quinta, que luego se transformó en dependencia industrial de La Algodonera y a partir de la fecha cumplirá un rol significativo en la atención médica de la zona. La volumetría propuesta y el acceso por Av. Perdriel apuntan a consolidar la trama urbana, y el receso en la línea de frente prolonga la intención del Municipio de generar un área parquizada para servicios comunales. Por la calle lateral se producirá el ingreso de ambulancias y camiones a las playas de carga y descarga, con accesos directos a la Guardia y los depósitos, respectivamente. A su vez, los vehículos de pacientes y visitas por un lado y del personal por el otro, ingresarán a las playas de planta baja y primer subsuelo, disminuyendo notablemente el impacto negativo que podría tener el movimiento vehicular del Sanatorio en el vecindario. La preservación del espacio libre y verde ha sido un objetivo del diseño, buscando una fórmula de equilibrio entre la altura ideal para el funcionamiento hospitalario y la impronta del volumen construido sobre el terreno. La presencia de jardines arbolados será una contribución a la cura del paciente y a la salud del vecindario. El basamento de tres niveles de altura remata mediante un piso de transición parquizado, a partir del cual se elevan los dos cuerpos de Internación abrazando un pulmón abierto también parquizado. El cubo virtual del basamento está subrayado en su envolvente por una franja continua materializada como fachada ventilada de porcelanato claro. En extremos opuestos se elevan los núcleos circulatorios de hormigón visto destinados en forma diferenciada al movimiento público y técnico. Tanto los puentes de unión como las cuatro fachadas de las torres de Internación han sido tratadas como tiras vidriadas continuas, garantizando las visuales y la luz natural. Recorrido - Funcionalidad Una vez atravesada la antecámara de ingreso se accede a un hall de triple altura que permite distribuir la mayor afluencia de público, orientando el camino de pacientes y visitas hacia la Guardia e Imágenes, ubicados en el nivel de ingreso, continuando hacia el primer nivel destinado a Hospital de Día, Cirugía y Procedimientos Invasivos, y rematando finalmente en el 2º nivel de terrazas y piso de transición, donde se ubican la Cafetería con vista al jardín de las palmeras, las áreas de Admisión, Microcine y Oficinas. Un ascensor vidriado y una escalera abierta colaboran en agilizar el movimiento de personas dentro del basamento. Por sobre el piso de transición, que concentra la actividad social del conjunto, se desarrollan cinco pisos de Internación con distintos niveles de complejidad y especialización y su núcleo propio de circulación vertical. Por el lateral del conjunto con acceso por calle Liniers, en el nivel de planta baja, ingresan los pacientes transportados a la Guardia, que incluye áreas de shock-room y observación y sectores de apoyo. Los servicios de Guardia y Diagnóstico por Imagen funcionan en forma articulada, recibiendo pacientes ambulatorios desde el hall central transportados desde el exterior y desde el núcleo vertical de circulación técnica. En el primer piso una espera generosa antecede al Hospital de Día, que atiende a Cirugía, Hemodinamia y Endoscopia. La Planta Quirúrgica está resuelta con un esquema de corazón técnico central, ocho quirófanos y pasillo envolvente y continuo de circulación. El conjunto está tratado en su totalidad como área estéril, recibiendo la transferencia de pacientes, cirujanos, personal e insumos a lo largo de la circulación perimetral. Se ha subrayado la interacción entre la Planta Quirúrgica y las áreas de depósito estéril, preparación y limpieza del material del sector de Esterilización, para mejorar las condiciones de eficiencia y seguridad. La Hemodinamia prevista para ser integrada al área quirúrgica, mantiene el ingreso de pacientes ambulatorios desde el Hospital de Día. Sobre la cirugía La figura del jefe de servicio ha evolucionado desde el liderazgo exclusivamente clínico a la realidad actual, a una necesidad de liderazgo en gestión, tanto de profesionales como de recursos materiales. se ubica el entrepiso técnico donde se alojan las instalaciones principales de este sector y de la Terapia ubicada en el nivel inmediato superior. El núcleo vertical técnico incluye los ascensores montacamas, los montacargas para material limpio y usado, y la escalera de incendio. En cada nivel de acceso se concentran las áreas técnicas de Enfermería, depósitos de material limpio y usado, alimentación, limpieza, oficinas y guardias médicas. Los cuerpos de Internación incluyen la 3ª planta dedicada a los Cuidados Intensivos, la 4ª planta parcialmente dedicada a Pediatría, dos niveles de Internación General y el último piso dedicado a Maternidad, Centro Obstétrico y Neonatología. El desfasaje entre los cuerpos de Internación, además de contribuir a una silueta de conjunto más dinámica, permite diferenciar sectores con distintos abordajes técnicos o públicos, que responden a necesidades médicas de mayor o menor restricción de acceso. La racionalización en el uso de la superficie cubierta es acompañada por una diagramación eficiente de la estructura resistente y de las instalaciones a fin de optimizar los costos iniciales y operativos. Es así como este edificio, con un total de 180 camas, se resuelve en 17.000 metros cuadrados de obra hospitalaria y 2.500 metros cuadrados de estacionamiento. Sustentabilidad La sustentabilidad en un edificio de esta complejidad implica dar respuesta a numerosos y variados aspectos. Respecto al uso y elección del sitio, numerosos factores aportan a la generación de un impacto positivo: • La implantación en el terreno ha tomado en cuenta las diferentes escalas de la trama urbana, retirando generosamente la volumetría de las calles residenciales de menor altura y aproximándose a la Av. Perdriel para generar el frente de acceso principal. Esto evita la proyección de sombras de invierno sobre las viviendas vecinas y minimiza los problemas de visuales y diferencias de escala. • La recuperación del solar con construcciones industriales en desuso aporta a la valorización del área y revierte años de decadencia, generando un importante efecto positivo en la zona. Los procesos de demolición y retiro de materiales contaminantes, como asbestos y combustibles, se realizaron de acuerdo a normas, cuidando su disposición final. • La recuperación, cuidado y transplante de las especies vegetales existentes permitió recrear un jardín verde de características únicas. Para aumentar al máximo posible la eficiencia energética, el proyecto incorpora características de diseño bioclimático y solar pasivo, junto con sistemas de acondicionamiento artificial de ultima tecnología. • El diseño de fachadas varía según la orientación. Los mayores aventanamientos se dispo- Temas Hospitalarios • 25 El proyecto incorporará medidas de ahorro en el consumo de agua potable, mediante griferías con aireadores, inodoros con válvulas de doble descarga y sensores fotoeléctricos en los sanitarios de público. El condensado de aire acondicionado y el agua pluvial serán recuperados para su reutilización en inodoros. nen al NO y SE, evitando que la proporción de vidrio sobrepase el 40% de la superficie total. Hacia el NO se colocan también parasoles verticales cuya geometría responde al movimiento solar. Hacia el NE y SO se disponen fachadas mucho mas ciegas, en gran parte tratadas con sistemas de doble piel ventilada o paramentos ciegos muy bien aislados, que minimizan el impacto del sol bajo de verano. Para minimizar la necesidad de calefacción, toda la envolvente posee de 5 a 10cm de material aislante, y las carpinterías cuentan con doble vidriado hermético de baja emisividad y ruptura de puente térmico. • El edificio contará con dos sistemas de aire acondicionado de alta eficiencia, ambos condensados por agua. Un sistema VRV para áreas de confort con recuperación de calor, que permite un control totalmente individualizado local por local, y un sistema de agua con manejadoras hospitalarias para las áreas críticas, que contará con máquinas productoras de agua fría y caliente simultáneas, eliminando la necesidad de instalar calderas. El condensado de ambos sistemas se producirá mediante el uso de geotermia, a través del bombeo e intercambio de calor con agua de napa, sin afectar la calidad de la misma. Esto permite eliminar el uso de torres de enfriamiento, reduciendo notablemente el consumo de agua potable y evitando riesgos de contaminación. Las ventilaciones de los pisos 26 • Temas Hospitalarios FICHA TÉCNICA Obra: Sanatorio en San Martín (UPCN). Tipología: Edificio nuevo de 19.500 M2. Ubicación: Manzana delimitada por la Av. Perdriel, Liniers, Roca y Juárez, Partido de San Martín, Provincia de Buenos Aires. Comitente: Obra Social UPCN (Unión Personal Civil de la Nación). Proyecto: AFS ARQUITECTOS S.C.- AlvaradoFont-Sartorio, y Flores-Barreiro, Arquitectos. altos (3º a 7º) poseerán un sistema de recuperación de calor entre las extracciones y las tomas de aire exterior. La reducción en el consumo energético se procurará también mediante el diseño racional de la iluminación de los ambientes y el manejo eficaz del uso del agua. • Una gran parte de los espacios de uso poseerán acceso a iluminación natural. La iluminación artificial será exclusivamente de bajo consumo o LED y poseerá controles automatizados mediante calendarios, sensores de presencia y sensores de iluminación exterior, principalmente para circulaciones y esperas. • El proyecto incorporará medidas de ahorro en el consumo de agua potable, mediante griferías con aireadores, inodoros con válvulas de doble descarga y sensores fotoeléctricos en los sanitarios de público. El condensado de aire acondicionado y el agua pluvial serán recuperados para su reutilización en inodoros (aguas grises). Paralelamente a las cuestiones de eficiencia, la intención del proyecto es lograr un ambiente interior de gran calidad y reducir al mínimo posible la afectación del ambiente exterior. Para ello se ha fijado un alto nivel de filtrado para todo el aire de renovación y valores suficientes de recambio de aire, se evitará el uso de materiales con emisiones de contaminantes, se utilizarán pegamentos y pinturas de base acuosa, y se colocarán filtros en las extracciones eventualmente contaminantes de locales de aislamiento médico, laboratorio, etc. Todas las terrazas accesibles visual o físicamente serán parquizadas, y la vegetación contribuirá a su turno a la limpieza del aire exterior. Premisas • Humanización a través de una atención segura centrada en el paciente, el diseño de espacios acogedores y confortables y el respeto por la entidad cultural del usuario • Sustentabilidad enfocada al cuidado del medio ambiente y el ahorro energético • Trabajo desarrollado en equipo interdisciplinario. Arq. Liliana Font AFS Arquitectos Artículo publicado en el Anuario 2014 de la AADAIH NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO MEDICO BOMBA AMBULATORIA DE BAJO COSTO PARA INFUSIONES DISCRETAS Una bomba novedosa, de infusión ambulatoria, satisface las necesidades cambiantes de los pacientes en diferentes ambientes de salud, como un hospital, en la casa y en sitios de cuidado alternativo. La bomba de infusión ambulatoria, Nimbus, es un dispositivo de un solo uso, reciclable, diseñado para el suministro de medicamentos y líquidos a un paciente que permite la administración de infusiones por vía subcutánea, epidural, perineural e intravenosa (IV). El sistema combina una interfaz de usuario sencilla y una tecnología fiable para proporcionar, tanto infusiones en bolo de flujo continuo como la analgesia controlada por el paciente (PCA). La bomba de perfil bajo, cuando se combina con el estuche de transporte, también le permite al usuario completar las actividades diarias, mientras que se administra la terapia de infusión de una manera discreta. La bomba ambulatoria, de un solo uso, fácil de programar ofrece una solución rentable, ya que no hay necesidad de baterías y no hay necesidad de comprar casetes precargados. La disponibilidad de la posibilidad de reciclar la bomba ayuda a reducir los costos aún más. Las características de seguridad incluyen botones de función única para evitar errores, alarmas de oclusión aguas arriba y aguas abajo, y un diseño de anti-flujo libre. La bomba de infusión ambulatoria Nimbus es de Zyno Medical y ha sido aprobada por la Dirección de Alimentos y Medicamentos de los EUA (FDA). TECNOLOGÍA DE SISTEMA PARA TC DE 16 CORTES PROLONGA LA VIDA ÚTIL Un nuevo sistema para tomografía computarizada (TC) de 16 cortes está diseñado para la rutina clínica y está disponible en dos configuraciones de potencia para satisfacer mejor los requisitos del flujo de trabajo clínico. Siemens Healthcare informó que la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha autorizado el Somatom Scope, un nuevo escáner para tomografía computarizada (TC) de 16 cortes. Este sistema proporciona imágenes de alta calidad, reducción de la dosis y los beneficios que resultan de la agilización del flujo de trabajo obtenida al utilizar la línea de escáneres Somatom para TC, a un precio que les permite a los servicios de salud ampliar sus servicios de rutina de imágenes para diagnóstico a más pacientes y a más especialidades. Este sistema también incluye la tecnología eCockpit que amplía la vida útil del escáner al minimizar el desgaste de sus componentes más importantes.El Somatom Scope, diseñado para los centros de radiología privados, los hospitales municipales, los hospitales de acceso crítico, los centros de especialidades como ortopedia y urología y para medicina veterinaria, está disponible en dos configuraciones – Scope y Scope Power – y les permite a los proveedores de salud cumplir con la norma para dosis inteligente NEMA XR-29, asegurando una experiencia más segura de imagenología para los pacientes. MICROSCOPIO CON ERGONOMÍA MEJORADA AYUDA EN CIRUGÍAS El Leica M530 OH6 está equipado con la tecnología FusionOptics, que utiliza dos trayectorias de rayos separados; una ruta de acceso proporciona la alta resolución, la otra proporciona la profundidad de campo. El cerebro del cirujano fusiona las dos imágenes en una, tomando la mejor información de las dos fuentes. El resultado es un área más grande, en tres dimensiones (3-D) que queda permanentemente enfocada, lo que significa que los cirujanos pasan menos tiempo volviendo a enfocar los objetivos. El microscopio neuroquirúrgico es proporcionado con una óptica apocromática de primerísima calidad, que junto con el pequeño ángulo de iluminación (SAI) permite que el haz generado por la poderosa luz de xenón de 400 vatios pueda penetrar hasta el fondo de las cavidades profundas y estrechas, durante los procedimientos. Otras características incluyen la óptica personalizable, objetivos binoculares con una rotación de 360°, un multiplicador opcional de ampliación (que aumenta el aumento en un 40%), y un enfoque fino independiente para el asistente trasero, lo que aumenta la flexibilidad para el cirujano y el asistente, por igual. Los beneficios ergonómicos también incluyen una distancia de trabajo de 600 milímetros y un portador compacto de la óptica, algo que les permite a los cirujanos trabajen más cómodamente y más cerca del sitio de la operación. El diseño modular e integrado del Leica M530 OH6, les permite a los cirujanos elegir las opciones que necesitan inicialmente y, posteriormente, actualizar en el futuro. LÁMPARA QUIRÚRGICA DELGADA ILUMNA DE MANERA COMPLETA Una nueva lámpara quirúrgica utiliza una tecnología LED, de siguiente generación para suministrar una comodidad visual y excelentes condiciones de trabajo. La lámpara quirúrgica, STARLED3 NX, es adecuada para una variedad de aplicaciones de diagnóstico y quirúrgicas, incluyendo en el sector dental, ginecología y obstetricia, dermatología y medicina general. Tres reflectores producen un cono de luz, bien mezclado e intenso (130.000 lux) con una temperatura de color de 4500 K y un índice de color (CRI) de 95. A pesar de la intensidad, la STARLED3 NX mantiene un bajo consumo de energía de sólo 69 W y las LEDs mantienen un ciclo de vida de alrededor de 50.000 horas. Todas las funciones son administradas a través del panel de control digital I-SENSE, incluyendo la energía, la intensidad de la luz, el diámetro del punto de luz (enfoque) y el ajuste de la profundidad de campo (DOF) para una completa visualización del campo operatorio, así como de cavidades profundas; una función ENDO está disponible para la endoscopia. El panel I-SENSE también se puede utilizar para sincronizar los controles de lámparas combinadas. El diseño delgado, práctico y compacto proporciona un manejo ergonómico, por lo que es fácil de mover y posicionar. La STARLED3 NX es un producto de ACEM Medical Company. Fuente: Hospimedica 28 • Temas Hospitalarios INFORMATICA MEDICA Presentan un nuevo software para la gestión de camas críticas y traslados l Ministerio de Salud de la provincia de Santa Fe, a través de la Subsecretaría de Emergencia y Traslado, presentó un software que comenzará a implementarse en los hospitales públicos y privados para la optimización del uso de la red asistencial provincial, con vistas a dar una respuesta más efectiva en épocas de mayor demanda. Este nuevo sistema informático es fruto de un proceso colectivo de trabajo, que se viene desarrollando desde el mes de febrero, tanto en la región sur como en la región norte de la provincia, y del que participan activamente los trabajadores de la red provincial y municipal con la perspectiva de avanzar en la organización del Sistema de Salud en la lógica de Cuidados Progresivos, a partir de la estrategia de la red asistencial. Por su parte, el subsecretario de Emergencia y Traslado, Jorge Sttetler, precisó que se está “trabajando con la lógica de cuidados progresivos y también en la gestión de los cuidados basados en los problemas de salud de la gente. Hoy avanzamos no sólo sobre la gestión a nivel hospitalario sino también territorial, ya que de esta reunión están participando compañeros de Villa Constitución, Casilda, Villa gobernador Gálvez y San Lorenzo”, expresó. E Optimización en la gestión El nuevo software, desarrollado por la Sectorial informática del Ministerio de Salud y la Secretaria de Tecnologías para la Gestión del Ministerio de Gobierno y Reforma del Estado, se basa en la refuncionalización y reposicionamiento de la Central de Derivaciones, Gestión de Camas y Traslados como dispositivo indispensable y estratégico, permitiendo disponer de la información en tiempo real y agilizar la articulación entre todos los efectores. La presentación estuvo a cargo del director provincial de Desarrollo de Sofware, Santiago Marnetto, en videoconferencia desde Santa Fe, y luego Federico Bassetti y Carlos Osella, de la Sectorial Informática del Ministerio de Salud, explicaron paso a paso las características del sistema. Para su desarrollo y programación se evaluaron distintos indicadores actuales, como por ejemplo la falta de centralización de la información en cuanto a disponibilidad de camas y los tiempos elevados de espera en la gestión de derivaciones y la resolución del destino del paciente. El nuevo software se basa en la refuncionalización y reposicionamiento de la Central de Derivaciones, Gestión de Camas y Traslados como dispositivo indispensable y estratégico, permitiendo disponer de la información en tiempo real y agilizar la articulación entre todos los efectores. Con la implementación del software se busca abrir el camino a un proceso único de registro de solicitudes, aprobación y resolución de destinos y móviles que al mismo tiempo descomprima el proceso de atención telefónica y, con un criterio solidario, optimice la utilización de los recursos disponibles en la red en pos de disminuir vulnerabilidades locales. El software permitirá también el registro individualizado por camas para los efectores públicos como así también la disponibilidad de cama en los efectores privados por convenio y también el registro nominalizado con los datos del paciente. En síntesis, este dispositivo posibilita la gestión solidaria y eficiente de los recursos, cumpliendo así un rol fundamental el fortalecimiento de la red de gestión de derivación de camas y traslados, porque permite la articulación, en tiempo real, de los actores claves del sistema de salud, en la lógica de cuidados progresivos. Así en esta suerte de mapa o radiografía de los recursos disponibles, todos lo efectores tendrán la posibilidad de cargar las camas y en el momento en que estén dados de alta los pacientes saber que disponibilidad se tiene y confrontarla con la demanda. En un plano más micro, y desde una lógica de regionalización, luego cada efector trabajará de modo excepcional en la derivación directa en función de la disponibilidad y criticidad del caso. Fuente: Gobierno de Santa Fe Temas Hospitalarios • 29 GESTION HOSPITALARIA - PRIMERA PARTE Tenemos que pensar el Hospital Argentino La situación actual de los hospitales a lo largo del país dista mucho de ser el ideal. De hecho hay mucho deterioro y desidia en decenas de instituciones de salud. La idea de un hospital moderno y uno del futuro, es posible. L a gran mayoría de los Hospitales públicos y privados en Argentina son organizaciones centralizadas, con una estructura jerárquica liderada por direcciones no profesionalizadas en gestión hospitalaria, y que en muchos casos se comportan más como “comisario político” del responsable partidario regional o del propietario del activo que de la empresa social. Su estructura tiende a una burocracia profesional, organizada de y para la oferta, que brinda servicios de atención médica (consulta ambulatoria, atención de las emergencias, tratamiento, internación cirugía, partos) de diagnóstico (imágenes, laboratorio y endoscopias) de formación de profesionales (empresa educativa), que requiere una organización compleja de servicios auxiliares para brindar servicios médicos y que no están acreditadas, no realizan medición de desempeño, no acuerdan que servicios o cobertura deben brindar con su población o afiliados, movilizados por un gran esfuerzo de los “sanitarios de a pie”, que se los debe proteger. Varias gestiones públicas se han “encantado” con superar la crisis, se han encantado con el oxímoron de un fracaso atenuado, nada más, sin generar visibilidad, una buena gestión hoy es la que no genera ruidos, ni reclamos por esperas prolongadas, falta de turnos, carencia en la provisión de insumos, por completar planteles, la falta de regularización de los contratos de trabajo, ocupándose solo de lograr que no ocurran quejas públicas que tuvieran impacto político, siendo 1. Por lo tanto no se debe atribuir a gestión alguna, que en general se han desempeñado con pocos recursos, compitiendo con otras áreas de gobierno con mayor tangibilidad social. Pero es cierto que este ciclo de conformismo, desorientación, casi como una letanía, afecta la construcción de un sistema más equitativo y afecta vocaciones, esfuerzos, etc. 30 • Temas Hospitalarios El hospital El Cruce depende del Ministerio de Salud nacional y tiene un réginmen diferente de gestión funcionales al marketing político, más que a los pacientes, a los usuarios, la comunidad y los entornos saludables. Impulsados por esa lógica no se avanzó en la modernización de la gestión, en los compromisos de gestión, en las innovaciones del management, en desarrollar planificaciones estratégicas, áreas clínicas, disminución de las esperas, aumento de la eficiencia social. Más aún, se construyeron una cantidad importante de hospitales públicos, y ninguno tuvo un plan director, siempre tuvieron problemas presupuestarios y de constituir los planteles básicos “vinos nuevos en odres viejas”. Los nuevos hospitales salvo algunas excepciones no nacieron con un modelo de gerenciamiento por procesos y funcionamiento en red, innovador sino replicando viejas modali- dades administrativas, que fueron generando frustraciones entre actores que quisieron hacer las cosas de forma diferente y que no fueron escuchados o tolerados. Desde hace años, más de tres décadas (1), los hospitales públicos de la Argentina han transitado y evidenciado un constante deterioro. Ocasionado entre otras cosas por la falta de insumos básicos, de recursos materiales, de personal de planta en las áreas de cuidado y sectores críticos, de estructura, retraso tecnológico de diagnóstico y tratamiento, tensiones económicas presupuestarias-financieras, remunerativas y de carrera hospitalaria, sociales y políticas, junto con un sistema administrativo de compras sumamente rígido, una historia clínica en papel que no sirve como referencia o contrareferencia de los pacien- tes. Con tiempos excesivos de ejecución, tiempos de estancia media prolongados, sin medición de desempeño y con un desinterés soberano por las personas, con trámites complejos de compra de prótesis que dejan pacientes en espera sin agregar valor, sistemas de derivaciones buscando un lugar en una red de emergencias plagada de voluntarismos, traslados innecesarios para realizar prácticas en otras instituciones, pedidos de estudios, compras de insumos por expedientes repetitivos sin criterios de eficiencia, contratación de empleados en áreas que no se requieren y por contratos transitorios en áreas vitales, falta de reconocimiento de funciones, falta de habilitación y acreditación de estructuras, contratación y pago de servicios de apoyo (alimentación, mantenimiento, limpieza, seguridad) como parte del ajuste crónico, que lleva a una situación inédita, que obliga a pensar que este será un objetivo si se quiere hacer algo con el sistema de salud. El escenario en el cual se desempeñan los trabajadores de la salud en la actualidad es sumamente conflictivo, enmarcado en una violencia que afecta el funcionamiento de los hospitales, teniendo hechos cotidianos de atentados contra los trabajadores de la salud, especialmente en las emergencias. Las condiciones edilicias propias de la falta de mantenimiento. La tecnología de diagnóstico y tratamiento perimida y con mantenimiento inadecuado de los mismos. Parece más fácil comprar, que mantener. Se agregó un componente en la última década que es la informalidad de las designaciones, que lleva a situaciones inéditas, contratar médicos con pago por guardia, e inclusive que falten especialidades básicas en las emergencias: clínicos y pediatras. Se podría elaborar un listado de aspectos negativos que azotan al hospital público, que es el aumento de la demanda no planificada, muchos pacientes sociales que ocupan camas para otros que tienen patologías agudas. Recorte presupuestario meramente restrictivo. Presupuesto no adecuado a la inflación y el aumento de las prestaciones. Bajos salarios, que dificultan la competencia con el sector privado. Carencias de insumos médicos, equipos de diagnóstico, de enfermeros, médicos, pérdida de personal calificado. Estas situaciones paralizan a los profesionales y a todos los trabajadores de salud. Esto es vivido con incertidumbre, con desmotivación, con un exceso de riesgo para las matrículas de los facultativos. No hay posibilidades de planificar el trabajo, de contener la demanda, de trabajar en red. Condiciones de trabajo precarias genera migración de los mejores buscando 32 • Temas Hospitalarios Salvo algunas excepciones, la atención ambulatoria no se programa por turnos previos: los pacientes hacen fila desde la madrugada para acceder a una cantidad limitada de turnos, para ser atendidos entre las 8 y las 12. menos incertidumbre y desprotección. Está lejos de traer a la reflexión la carrera profesional, la salud de los trabajadores del sector, las dimensiones del trabajo, el empleo, la organización y la vida institucional, las discusiones son primitivas y retrógradas, sin estar a la altura de la importancia que tienen en una empresa del conocimiento los portadores del mismo. En el 2010 en la Argentina, el 78% de los médicos y el 60% de las enfermeras reconocieron haber vivido situaciones de violencia; un porcentaje mayor que en países como Brasil (42% en médicos y 49% de las enfermeras), Costa Rica (46% de los médicos y 41% de las enfermeras) y Perú (17% de los médicos y 22% de las enfermeras). Que por sí mismas ya presentan cifras elevadas. En un estudio de OPS/OMS sobre condiciones de trabajo y salud observó que los médicos y enfermeros de Argentina presentaban los porcentajes más altos de burnout en comparación con el resto de los países, llegando al 59% y 55% respectivamente. Otro trabajo realizado en Brasil detectó una prevalencia de burnout entre el 25% y 70% de los profesionales de atención primaria de salud (Tomasi et al., 2008); Estados Unidos de América y Europa registran que este síndrome afecta entre un 25% y 60% de los médicos, y puede llegar a 75% en residentes de medicina (Wallace, Lemaire y Ghali, 2009). Argentina desaprovechó en la década del 90 una inversión pública orientada al desarrollo de la gestión hospitalaria, mediante el financiamiento de los organismos multilaterales de crédito, que determinaron orientar el desarrollo de hospitales públicos de autogestión, pero que toda la transferencia de Know how que se realizó quedó en el “conocimiento ilustrado”, en innumerables carpetas de consultoras, que contrataron expertos extranje- ros y argentinos, que nunca pudieron llegar a los usuarios, incorporarse a la cultura y transformar el modelo de atención. Quedó como una reforma a medio camino, pero que debe ser releída, porque existen algunos aspectos desde los cuales poder construir. El proceso de transferencias de los hospitales públicos, que culminó en 1992, constituyó meramente un desplazamiento de responsabilidades administrativas desde el nivel nacional a las provincias y a la ciudad de Buenos Aires. El régimen del Hospital público de autogestión, impulsado por el Estado Nacional no promovió cambios sustantivos en la administración de los hospitales: solamente amplió las posibilidades de recaudar fondos a través de fuentes alternativas. Un elemento para este análisis breve, lo brinda el hecho de que, a diferencia de las demás funciones sociales, como la educación, alimentación y vivienda, no existe ningún fondo que se distribuya de acuerdo con indicadores que correspondan al sector salud, ni contó con una asignación específica de los fondos transferidos por coparticipación Federal. Por ello, dando que los montos coparticipados no debían ser utilizados necesariamente en el sector, los gobiernos provinciales vieron en la transferencia de los fondos la posibilidad de recibir recursos que mejorarán su situación deficitaria. El país entendía por aquella época, manifestado por los protagonistas en una investigación publicada , que tenía tres grandes objetivos, sobre las tres reformas prioritarias: Reformar el modelo de atención primaria generando estímulos al financiamiento de la misma y a la reconversión de los agentes sanitarios que se desarrollaron en ella. La segunda de las reformas es la hospitalaria, sobre todo en el financiamiento del hospital y el modelo de gerenciamiento del mismo. La tercera es la reforma de la seguridad social, que es tal vez la que más se ha avanzado, por la política de traspasos. Intentaba con los cobros a las obras sociales terminar con el subsidio cruzado, incentivando a una mejor gestión, y a profesionalizar su estructura como agentes del seguro de salud. En la microgestión, del hospital hacia la gestión clínica, de los recursos de diagnóstico y tratamiento, de su producción, de la medición de los grupos relacionados de diagnóstico y su case mix, entendiendo los actores que toda la prestación de salud tiene un costo, llegando en cada servicio a un intento de cuenta de resultados, como el gran eslabón de una cadena de cambios. No era el final sino el inicio de la reforma. Esto quedó exclusivamente en una formulación propositiva, bastante ilustrada por cierto, y con documentación de análisis situacional, que hubiera sido interesante hacerla pública. Sobre este proyecto se posó un manto por la falta de transparencia, que malogró fuertemente algunos avances. No se está emitiendo juicio de valor, sino se está intentando significar lo doloroso de una oportunidad perdida. Salvo algunas excepciones, la atención ambulatoria no se programa por turnos previos: los pacientes hacen fila desde la madrugada para acceder a una cantidad limitada de turnos, para ser atendidos entre las 8 y las 12. Tampoco suele haber una entrega centralizada de turnos: Laboratorio, Imágenes y demás servicios de diagnóstico, programan los suyos. En las salas de internación ocurre algo similar, los médicos se concentran durante la mañana; los eventos que puedan ocurrir durante la tarde quedarán a cargo de los médicos de guardia o de los residentes, si los hay. Las estadísticas suelen mostrar una utilización excesiva del servicio de Emergencias, aún para tratar patologías no urgentes: fuera del horario matutino, la Guardia es todo el hospital. La actitud general del usuario es de sumisión y, como contrapartida, la actitud de médicos y enfermeras suele ser autoritaria o en posición de condescendiente superioridad. Los hospitales públicos están bajo dependencia del Gobierno, mientras que unos pocos hospitales autogestionados tenían personería jurídica y un Directorio. Sus facultades decisorias son muy limitadas, los autogestionados pueden decidir en lo relativo a los ingresos, inversiones, oferta de servicios y procesos de gestión. Son financiados por presupuesto, no están sometidos a la competencia. La cobranza a obras sociales no supera entre 5 a 10% de los ingresos. Los fondos no ejecutados no pue- ¿Se presume un cambio disruptivo, evolutivo, de mejora continua? Dependerá de la diacronía de cada organización, pero se presume un despegue muy lento, lleno de desconfianzas acumuladas, de exacerbación de los colectivos intervinientes, que harán surgir las postergaciones y que dificultarán la mirada al futuro. den ser retenidos. Solo unos pocos hospitales SAMIC en la ciudad de Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Misiones, y un caso SAMCO en Santa Fe. El país cuenta con 3.311 nosocomios con internación, de los que 1.271 son públicos y 2.040 privados. En términos de camas suman 153.065 unidades en total, de las que unas 82.000 pertenecen a jurisdicciones estatales y unas 71.000 a establecimientos privados. Por su tamaño, los públicos promedian 64,4 camas por institución y los privados 34,9, lo que permite inferir una gran cantidad de sanatorios de pequeñas dimensiones e infraestructura precaria. Como unidades son pequeñas y de esta forma tienen una tendencia a que sus áreas no pertenecientes al core del negocio tengan una participación mayor e impacto presupuestario.Además se agregan 14.534 es- tablecimientos ambulatorios: 6.456 son públicos y proveen el 1er nivel de atención; 8.078 son privados, y cuentan con la mayor densidad de recursos tecnológicos de atención ambulatoria1. Pese a que la mayor cantidad de camas pertenece al subsector estatal, en términos de atención médica y facturación, se estima que los servicios privados concentran las 2/3 partes del movimiento económico. Dentro de los establecimientos públicos, salvo algunas excepciones como los hospitales Garrahan, El Cruce y Posadas, todos los hospitales dependen de una de las 24 jurisdicciones provinciales. Existen otros hospitales que dependen del nivel nacional, pero se encuentran fuera de la cartera de Salud, como los de las Fuerzas Armadas y de Seguridad, y los universitarios. Los nuevos establecimientos privados, de los últimos ocho nueve años, no están incorporados en estas estadísticas. ¿Se necesita un cambio? La respuesta abrumadora en la bibliografía de los autores nacionales e internacionales es que sí. Exige una transformación en paradigmas, valores, vínculos contractuales, carreras, inversiones, presupuesto, reordenar los recursos. ¿Se presume un cambio disruptivo, evolutivo, de mejora continua? Dependerá de la diacronía de cada organización, pero se presume un despegue muy lento, lleno de desconfianzas acumuladas, de exacerbación de los colectivos intervinientes, que harán surgir las postergaciones y que dificultarán la mirada al futuro. Se parte de una ventaja competitiva, de la capacidad instalada que no es menor, que se cuenta con estructura, historia, y respeto en los profesionales, los trabajadores y pacientes. Los hospitales son empresas del conoci- Temas Hospitalarios • 33 miento, complejas, sociales y abiertas, con organización flexible, adhocrática, profesional, centrada en el usuario, interconectada, de estructura variables, orientada a procesos, con infraestructura y tecnología apropiadas. Son empresas del conocimiento puesto que en su núcleo operativo profesional, constituido por los lugares de atención intercambian información conformada en conocimiento, con los pacientes, los familiares, la comunidad, la población, para mejorar su calidad de vida, contribuir a la mejora de la equidad en el sistema social y a la eficiencia en la utilización del presupuesto. Cada uno de los servicios que lo conforman representa unidades asistenciales específicas, donde como principal fuente de ventaja competitiva será el stock de conocimiento para asegurar su éxito. Son empresas complejas por varias razones, en primer lugar porque están regidas por los paradigmas de complejidad, que le imponen a quienes dirigen conocimiento sobre principios como la dialógica, la diacronía, la recursividad, la Hologramática, la Autorganización, los pares duales contradictorios, los tiempos organizacionales, la ilusión del objetivo.También son complejas porque son cuatro empresas dentro de una. Si ciertamente: la empresa médica o técnica, industrial, hotelera y de enseñanza e investigación. En tercer lugar son complejas porque son mano de obra intensivas, y su núcleo operativo además es universitario, sus obreros son profesionales, que muchos de ellos han estudiado cinco o seis años de postgrado, para ser especialistas certificados. El tener cinco colectivos que intervienen, hace que sea muy complejo conducirlos: médicos, enfermeros, personal técnico, pacientes y familiares y propietarios. Además los tres primeros tienen representación corporativa. Son complejas porque tienen cinco procesos que deben funcionar en paralelo, coordinadamente y autoabasteciéndose en un esquema matricial o de redes internas: el primer proceso es el longitudinal o médico, donde un profesional o servicio responsable “compra” por cuenta y orden del paciente bienes o productos intermedios. El otro proceso que acompaña en paralelo es el de cuidado del paciente y suministro de medicación, que se denominan procesos de atención de enfermería, que de acuerdo a las indicación del agente del primer proceso, determinan cuantos pacientes puede atender una enfermera. El tercer proceso es el proceso técnico administrativo donde se registran las transacciones y se denomina historia clínica, su culminación es con una epicrisis, pautas de alarma y “servicio de postventa” o seguimiento. El cuarto proceso es el de facturación o costo por procesos donde el final es una factura o una asignación del costo a un centro de costos, Este proceso está enmar- 34 • Temas Hospitalarios Tener un eficaz y oportuno acceso de los pacientes a cuidados médicos, incluyendo citas o turnos, pruebas, tratamiento y se mueve fuera del hospital. Mejorar para ello la gestión de los pacientes. terno. 2. Mejorar la escucha y respetar la voluntad del paciente. La experiencia del pa- ciente se valora tanto como efectividad clínica. Considerar las decisiones informadas del paciente para la toma de decisiones. Para ello será importante mejorar el registro y tener una historia clínica única. 3. Modelo de continuidad de cuidado: preservar el cuidado longitudinal y nominalizado, responsabilidad para el cuidado de cada paciente debe ser clara y estar comunicados, que servicio debe prestarla y que médico en cada momento, es un derecho del paciente conocer a quien lo atiende. 4. Tener un eficaz y oportuno acceso cado en la complejidad de las formas de contratación y pago. Por último los procesos de gestión y organización que deben estar acorde con estos procesos exigentes de un hospital moderno. Hospital moderno El hospital moderno será conformado por un modelo atención más segura, efectiva y más humana. Atención continua y sin fisuras, con horarios extendidos y prestaciones resolutivas. Equipos profesionales estables y fiables en valores y técnica, que permitan entregar un cuidado de alta calidad de los pacientes y un ambiente en el cual se pueda educar y entrenar a médicos diferentes, con más conocimientos, más eficientes, con visión sistémica y atención humanizada. Relaciones más de interdisciplina y trabajo en equipo entre los servicios productores finales y los que conforman el staff de apoyo y la tecnoestructura. Mejor sistema de transferencia de pacientes entre servicios y entre los niveles de atención. Nueva distribución de responsabilidades entre internistas y especialistas. Modificar las formas de pago, que el pago por salario tenga un componente variable vinculado por el desempeño. Para que sea flexible una unidad hospitalaria se acepta que tiene que tener más de doscientas camas, y hasta trescientas, para unidades zonales o interzonales intermedias, más grandes pueden ser hospitales de referencia o como cabecera de una determinada red asistencial. Por lo tanto cabría formular que sería bueno, en tanto sea posible, que se modernicen los actuales generando capacidad instalada, frente al impacto y al costo beneficio para la sociedad de disponer recursos para construir uno nuevo. Principios básicos de los hospitales modernos 1. Disminuir la variabilidad clínica: las normas fundamentales de la atención deben estar siempre disponibles, a la vista, repasadas, incluidas en la inducción del personal y control su utilización, como certificación de la adherencia y satisfacción del cliente in- de los pacientes a cuidados médicos, incluyendo citas o turnos, pruebas, tratamiento y se mueve fuera del hospital. Mejorar para ello la gestión de los pacientes. 5. Evitar traslados innecesarios de los pacientes. Los pacientes no deben ser mo- vidos de su sala o habitación a menos que sea necesario para su cuidado clínico. 6. Mejorar la transferencia entre servicios de los pacientes. Régimen robusto y seguro para la transferencia de la atención está en su lugar. Evitar los riesgos de transferencia y establecer las posiciones de enlace. 7. Mejora la comunicación y los informes a los pacientes y sus familias. Buena comunicación es la norma. Con y sobre los pacientes, informes registrados, preservación sobre los datos de los pacientes 8. El modelo de atención debe estar diseñado para facilitar el cuidado progresivo, la continuidad de atención dentro de la red, promoción de salud y cuidados personales. Auto organizar los cuidados de los pacientes con morbilidades crónicas. 9. Constituir la tendencia al cuidado personalizado. Los servicios deben estar di- señados para satisfacer las necesidades de los pacientes individuales, incluyendo a pacientes vulnerables. 10. Plan de cuidado posterior al alta. Servicio de postventa o de cuidado longitudinal de los usuarios. Todos los pacientes tienen un plan de cuidado que refleje sus necesidades clínicas y de apoyo. 11. El personal debe tener la visión compartida de un cuidado seguro y compasivo y comprometido con la mejora de la calidad. Dr. Carlos Alberto Díaz Gerente médico del Sanatorio Sagrado Corazón Director de la especialización de Economía y Gestión de la Salud de la Universidad Isalud Profesor titutlar de Gestión Estratégica de Servicios de Salud Esta es la primera parte de este artículo. La segunda parte en la próxima Temas Hospitalarios. GESTIÓN EN TERAPIA INTENSIVA Impacto de la “No Calidad” en un Servicio de Cuidados Intensivos La calidad es un aspecto a desarrollar a fin de lograr real efectividad tanto desde la gestión en la salud en general como en el marco meramente asistencial. L a calidad en Medicina es uno de los aspectos que cada vez ganan más espacio en la gestión de Servicios de Salud. Comenzó siendo una herramienta de control en la industria, expandiendo lentamente sus principios a la empresa en general, generando nuevos paradigmas que han permitido un crecimiento continuo de la capacidad de los distintos integrantes de un equipo de trabajo. Los nuevos responsables de la gestión médica, independientemente del lugar que les toca gestionar; comienzan a utilizar herramientas que le permiten: medir resultados a fin de evaluar permanentemente los mismos, con el objetivo de generar cambios ante eventos no deseados. Estos círculos de Calidad permiten gestionar los costos en las acciones que se toman en Salud, siendo ahora gestiones más efectivas (el mejor resultado al menor costo), permitiendo gestionar con otros horizontes. Más allá de la salud en sí misma, mejorar procesos permite distribuir el gasto de la gestión en 36 • Temas Hospitalarios forma más racional. La salud es un bien preciado que cada vez requiere de mayores inversiones para dar un servicio acorde al nuevo siglo, siendo el desafío un manejo de los costos con el horizonte de el incremento cada vez mayor en los mismos dado el desarrollo constante de nuevas tecnologías desde el diagnóstico al tratamiento de los pacientes. La Calidad en Salud. El desafío de las definiciones En salud pasa de la preocupación por la calidad del cuidado técnico a la inclusión del cuidado emocional; de la preocupación por la efectividad, a la inclusión de la eficiencia primero y luego la optimización de los recursos; de la preocupación del bienestar individual al bienestar del grupo familiar. Los costos de la no calidad en las organizaciones de salud implican consecuencias diferentes que en el resto de las Empresas: la no calidad en las Instituciones de Salud puede afectar y aun amenazar la vida del paciente. Los programas de Calidad en Medicina son un desafío que requiere del trabajo multidisciplinario desde varias perspectivas. A pesar del esfuerzo que pueda implicar ya es un hecho que es un idioma a desarrollar fuertemente en nuestras Instituciones. Independientemente que todos quienes ejercemos alguna profesión de la salud entendemos muy fácil y claramente a qué nos referimos con el enunciado de “Calidad en Salud”, son muchos los conceptos que queremos hacer emerger. No es fácil describir qué entendemos corporativamente por “calidad en salud”. Hay muchas respuestas porque son muchos los ámbitos a los que nos podemos estar refiriendo. Se entiende por calidad a la totalidad de funciones, características (ausencia de deficiencias de un bien o servicio) o comportamientos de un bien producido o de un servicio prestado, que les hace capaces de satisfacer las necesidades de los consumidores. Se trata de un concepto subjetivo dado que cada individuo puede tener su propia apreciación o su particular juicio de valor acerca del producto o servicio en cuestión. Un factor complementario a esta definición es que todo producto, bien o servicio, tiene dos maneras por las cuales puede percibirse su nivel de calidad. Existe un primer criterio denominado como “calidad técnica” y otro conocido como “calidad funcional”. La primera está referida al cumplimento de todos los requisitos indispensables que se desarrollan acordes con lo estrictamente científico, es decir, con el cumplimiento de los protocolos de atención analizados desde la óptica técnico-científica. Mirando desde otro lado del tema, la calidad funcional es conocida “como la manera como es brindado el servicio”, como la persona percibe que es atendida. Hablar sobre la condición “técnica” de la calidad en salud, creemos que sería innecesario ya que toda acción profesional debe ser siempre aplicada guardando los más altos índices de refinamiento en lo que concierne al contenido técnico-científico del acto médico prestado. Respecto a la identificación de la calidad funcional en salud, las cosas las vemos un poco difusas por que no conocemos que hayan sido definidos los parámetros en los que nos podríamos Figura 1: Garantía de Calidad y Gestión Asistencial Gestión de calidad institucional Gestión de calidad asistencial Gestión de calidad asistencial Gestión de calidad asistencial Gestión de calidad asistencial Gestión de calidad asistencial Gestión de calidad asistencial Gestión de calidad asistencial Como puede observarse en el esquema esta actividad va mucho más allá de la documentación de estándares para la atención. Su finalidad es producir cambios positivos en las conductas y recursos utilizados que lleven a obtener mejores resultados. Fuente: Estandarización de los procesos asistenciales. Calidad en la Gestión Clínica. Martínez Sagasta, Carlos 1er Edición Buenos Aires. Ministerio de Salud de la Nación 2007. fundamentar para calificar si determinado servicio profesional ha guardado adecuados estándares de calidad funcional o subjetiva. Cuantificar el nivel de calidad percibido por un paciente, al entrar en los marcos de la subjetividad, es más difícil, salvo que se encuentren caminos para ello. Realizar Encuestas de Satisfacción a los pacientes es un modo de lograrlo. Lo cierto es que muchas veces los servicios no son considerados como bienes tangibles aunque esta antigua percepción ha cedido el paso ante una nueva manera de conceptuarlos. Siempre lo intangible es más difícil de calificar como bueno o malo, porque no se repite regularmente con resultados exactos y por qué el usuario es parte intrínseca de la prestación. Productos y Servicios se encuentran dirigidos para satisfacer las necesidades y deseos de un mismo público, que constituye el Mercado. Se considera que en todo producto existe un componente muy importante de “servicios” (ej.: la forma de vender algo, no vender papeles sino información cuando se vende un periódico) y que a su vez en todo “servicio” encontramos un gran componente de “productos” (ej.: el material empleado en una restauración dentaria que forma parte sustancial del servicio propiamente dicho, las calidad del yeso que se usa para inmovilizar un miembro fracturado). Calidad de la Gestión Clínica. La estandarización, uno de los caminos a seguir En 2007 se publicó la primera edición sobre Estandarización de procesos Asistenciales, con el objetivo de dar marco a la propuesta de la mejora continua de la Calidad en Salud. La clásica capacitación continua en Medicina, se orientó ge- neralmente hacia los aspectos referidos a: a. actualizaciones en nuevas patologías, b. nuevos descubrimientos sobre viejas patologías, c. nuevas estrategias de diagnóstico, d. nuevos desarrollos en tratamientos, donde creció en forma geométrica el desarrollo de antibióticos, así como también el desarrollo de tratamientos oncológicos (tanto farmacológicos como quirúrgicos); y finalmente respecto a d. la inclusión de nueva tecnología Este crecimiento requirió de una mirada más crítica desde otros aspectos ya que se comenzó a trabajar sobre resultados y costos, teniendo en cuenta distintos indicadores que mencionaremos más adelante. Estos costos deben necesariamente tenerse en cuenta en el momento de tomar decisiones, desde la decisión terapéutica en los pacientes en general, hasta la toma de decisión respecto a la inclusión de nuevas tecnologías. El documento tiene en cuenta distintos puntos de entrada en la construcción del circulo de Calidad, haciendo hincapié fundamentalmente en la estandarización de los procesos, para esta revisión, puntapié inicial para lograr mediciones que permitan cambios de estrategias que conlleven a mejorar resultados (Figura 1). Adoptar la estandarización de procesos implica un cambio cultural, organizativo y profesional que lleve a un trabajo en conjunto con el objetivo de marcar un rumbo a los cambios a implementar. Se puede estandarizar de distintas formas, las más utilizadas son: 1. Guía de Práctica Clínica: consiste en generar guías de trabajo basadas en Guías previamente publicadas, pero adecuadas a la realidad Poblacional-Institucional desde donde se está trabajando 2. Protocolos: es una descripción paso a paso de un procedimiento en particular. Por ejemplo el protocolo de intubación oro traqueal (colocación de un tubo de silastic a través de la tráquea en pacientes con insuficiencia respiratoria que requieren ser conectados a un respirador artificial). En el mismo secuencialmente se define: drogas y dosis a utilizar en cada paso, tipo de equipo de laringoscopia a utilizar, estrategia para manejar la vía aérea, constatación de buena colocación del mismo. No se puede desviar en la secuencia descripta en el mismo 3. Algoritmos: se describe una determinada situación, dando alternativas de cambio en base a los hallazgos en los distintos puntos Ej. Algoritmo para contactos de Tuberculosis. 4. Vías Clínicas (Clinical Pathways): consisten en definir cuál/es serían los caminos a recorrer en una determinada patología, Asume que si Ud. conoce cual sería el camino habitual, cualquier cambio en el mismo puede implicar complicaciones, por lo cual Ud. debería cambiar la estrategia utilizada. El Ministerio de Salud de la Nación, entendiendo que el desarrollo de la Salud debe ir acompañado de evaluaciones que permitan acreditar Instituciones y Servicios haciéndose eco de la necesaria evolución de la medicina. En 1992, se creó el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (PNGC). El Programa sustentó sus bases en los principios de mejora y adecuación permanente de las herramientas tendientes a garantizar la calidad, tanto de los servicios de salud Temas Hospitalarios • 37 a través de las directrices de organización y funcionamiento, como así también en el desarrollo de un sistema de habilitación categorizante conteniendo grillas con estándares para la habilitación y categorización de los establecimientos de Salud con internación, para establecimientos públicos y privados. La Seguridad del paciente como centro de la escena asistencial ha implicado que la misma sea un corte transversal a las condiciones de estructura física y tecnologías, recursos humanos, procesos y resultados. Desde esa perspectiva, y con esa dinámica, se emprendió el desarrollo de acciones ligadas a la capacitación, sensibilización, investigación y gestión de mejoras de los riegos sanitarios en más de 14 provincias del país. El programa propende la estandarización de procesos asistenciales, trabajando en cuatro áreas que define como esenciales para la Calidad en Salud: 1. Seguridad de los Pacientes 2. Directrices de Servicios de Salud 3. Herramientas para la mejora asistencial 4. Habilitación Categorizante para Establecimientos de Salud Calidad en Cuidados Intensivos En este escenario en particular la percepción de calidad es un aspecto en franco desarrollo. Clásicamente, la percepción de la misma dependía casi exclusivamente del entorno médico. Los mismos percibían calidad desde la implementación de los programas de cuidado intensivo, los programas de formación de residentes, el desarrollo de tecnología. En términos generales, esta percepción se construía en base a indicadores de mortalidad, tiempo de internación de los pacientes, análisis de costo crudo. Los aspectos no tenidos en cuenta pasaron fundamentalmente por la falta de evaluación de los procesos que arrojaban los resultados medidos por esos indicadores que impresionaban más de producción que referidos al control de calidad. Con los avances en la evaluación de procesos, se comienza a utilizar otros indicadores como costo-efectividad (el mejor resultado al mejor precio), como así también indicadores de costo-utilidad (la mejor calidad de vida post-intervención al mejor precio) Por otro lado, la satisfacción percibida por los clientes (internos y externos) comenzó a ocupar un rol de relevancia en la evaluación de calidad en los Cuidados Intensivos en general. Debe tenerse en cuenta que en éstas Áreas, la satisfacción del cliente externo es el paciente y sus familiares; ya que los mismos son 38 • Temas Hospitalarios tan protagonistas de la vivencia extrema como el paciente internado. En síntesis, la visión de calidad desde la Salud, impresionando estar más acentuada en Cuidados Intensivos; se concentra fundamentalmente en el escenario de los resultados. Otra particularidad es que esta visión incluye otros actores más allá del cliente externo directo, el Paciente; ya que considera a todo su entorno social (familiares, amigos, compañeros de trabajo. Estos brindaran la contención al alta del paciente, sobre todo cuando los resultados de los tratamientos implican algún grado de discapacidad o secuela. El estudio Para mostrar que es posible aplicar los principios de la Calidad al Servicio de Salud se estudió, durante julio, agosto y septiembre de 2011, a todos los pacientes ingresados en Cuidados Intensivos de un Hospital Municipal de la Pcia. de Buenos Aires que cuenta con 110 camas (12 de CI). En el ámbito de la salud, los indicadores han servido como aspectos clave en la planificación, definición, desarrollo e implementación de políticas. En base a lo expuesto se procedió a definir indicadores para el estudio, a fin de evaluar efectividad en Cuidados Intensivos. Indicadores consensuados, 1.- Indicadores para los insumos de Farmacia. Indicadores de Procesos: 1.- medicación: oral o endovenosa (e.v.): todo fármaco desde analgésicos a inotrópicos administrados por esas vías; 2.- Antibióticos: oral y e.v.: todo antimicrobiano, de cualquier generación; administrado por esas vías; 3.- Anestésicos: sedación y analgesia.Toda medicación utilizada en la sedación y/o analgesia de los pacientes ingresados. Este insumo es de amplia utilización, ya sea por los post-quirúrgicos de cirugía mayor que requieren analgesia combinada; o por los pacientes conectados a Asistencia Ventilatoria Mecánica que requieren tanto de analgesia por la intubación oro traqueal como de sedación para su correcta adaptación al Respirador Artificial. 2.- Indicadores para la evaluación de la efectividad en Cuidados Intensivos a.- Indicadores de estructura: 1.- Tipo de Jefatura de Servicio, 2.- Cantidad de médicos de Guardia, 3.-Función de la Jefatura de Enfermería, 4.Existencia de Normas de Funcionamiento y 5.Utilización de Guías de Medicina Basada en la Evidencia para la toma de decisiones. b.- Indicadores de Procesos y Resultados: 1.Cantidad de egresos mensuales: indicador de la carga de trabajo, 2.- días de internación: indicador de efectividad diagnostico-tratamiento, 3.- Edad: indicador de riesgo de co morbilidades; 4.-Tasa de Ocupación: indicador de rotación de pacientes, 5.- Porcentaje de ventilación mecánica: indicador de gravedad; 6.- Mortalidad: indicador de efectividad de resultados. 3.- Indicadores de la organización del Servicio de Cuidados Intensivos: Se definieron dos períodos: a.- Antes: período hasta el 30/06/11 b.- Después: período a partir del 01/07/11. a.- Indicadores del Antes: Jefatura compartida con el Servicio de Emergencias, guardias de 24 hs. con un solo médico a cargo en más de la mitad de los días de semana. Jefatura de Enfermería sin posibilidad de gestión, no existencia de normas de trabajo y/o guías basada en evidencia para la toma de decisiones, sin implementación de la metodología de “recorrida de sala” b.- Indicadores del Después: Jefatura propia del Servicio; dos médicos de guardia cada 24 hs. los 7 días de la semana, Jefatura de enfermería formando parte activa en la gestión del Servicio. Se comienzan a implementar normas propias de funcionamiento, y la toma de decisiones se basa en guías Basadas en la Evidencia, a su vez se implementa la metodología de “recorrida de sala”. (Tabla I) Tabla I. Comparación de Indicadores antes y después en la organización de la Sala de Cuidados Intensivos Resultados Egresaron 34, 36 y 46 pacientes en julio, agosto y septiembre, con una mortalidad cruda del 9,65; 5,6 y 12,8 % respectivamente. Las entregas durante el período discriminadas por Medicamentos,Antibióticos y Anestésicos se pueden apreciar en Tabla II Análisis estadístico de las variables de relevancia Conclusiones La optimización del recurso humano, con bajo costo en su implementación; permitió la introducción de protocolos de diagnóstico y tratamiento basados en la Medicina Basada en la Evidencia. Esta mejoría en la calidad permitió disminuir los costos en insumos de farmacia en la atención del paciente crítico. Este resultado se logró independientemente de la edad y la gravedad de los mismos. La Medicina Basada en la Evidencia se comportó como un pilar en la toma de decisiones que colabora en racionalizar la utilización de recursos. Discusiones Sobre los resultados propiamente dichos Durante el período analizado se pudo apreciar una disminución de los costos basado fundamentalmente en la disminución del consumo de insumos de farmacia. Dentro de los insumos de medicamentos los antibióticos y drogas utilizadas para la sedación y analgesia son las de mayor costo. La relevancia de confrontar estos resultados con la efectividad en los resultados reside en que coexisten muchas variables que podrían comportarse como confundidores. De esta forma, los menores costos detectados podrían impactar negativamente en el resultado final de los pacientes. Días de internación Los pacientes podrían haber estado menos tiempo internados. Este acortamiento en los tiempos de internación podría haber tenido sustrato fundamentalmente por dos motivos: a.- los pacientes son menos graves y requieren poca internación en Cuidados Intensivos. Por ejemplo ingresar todos los post-quirúrgico de intervenciones menores, b.- los pacientes tienen afecciones más graves lo cual asociado al control de los costos podría favorecer un deceso más rápido, hecho que no sucedió ya que la tasa de mortalidad no tuvo diferencias significativas. Por el contrario, se podría haber sufrido una prolongación en el tiempo de internación. Este escenario es posible en los casos en que se indica tratamiento con antibióticos, sin tener en cuenta el antibiograma. El antibiograma es un ensayo de laboratorio que permite “in vitro” determinar cual es el antibiótico mas eficiente para el germen detectado a través de la toma de muestras para cultivo. La toma de muestras para cultivo en los casos de infecciones es una estrategia muy difundida de la cual esta demostrada su utilidad. La misma consiste en la toma de muestras de sangre, orina y eventualmente de tejido infectado realizándose su examen “en fresco” bajo visión directa. Posteriormente las muestras se siembran en medios óptimos para el desarrollo de gérmenes, los cuales crecerán geométricamente en cantidad si están presentes en la muestra en estudio, permitiendo su identificación y tipificación. Finalmente, estos se confrontan a distintos antibióticos permitiendo de esta forma detectar cual de los mismos es el mas efectivo para el germen identificado en cada caso en particular. Por lo tanto si se comienza con un antibiótico menos eficaz por no haber cumplido los pasos de toma de muestra y antibiograma, el paciente requerirá de más tiempo de internación a fin de ajustar el tratamiento correspondiente. La variable días de Internación fue significativamente menor comparando Julio vs Septiembre. Este fenómeno se aprecia sin que haya diferencias en la tasa de mortalidad, ni en la edad de los pacientes Edad Los pacientes jóvenes requieren generalmente menor cantidad de días de internación, ya que la capacidad de la cura de afecciones es mayor, y a su vez la convalecencia secundaria a enfermedades graves es menor. Ambos procesos se ven favorecidos por causas estrictamente biológicas asociadas a la edad. Inversamente, los pacientes añosos están expuestos a requerir mayor tiempo de internación. Por un lado, el paso de los años hace que el organismo humano sufra un natural deterioro que favorece la mala respuesta a las enfermedades. Por otro lado, la presencia de afecciones previas como hipertensión arterial, hiper/hipo tiroidismo, alteraciones metabólicas como diabetes, hiperuricemia o gota, hipercolesterolemias, etc.; determinan que el paciente sea más susceptible de sufrir complicaciones, ya que estas denominadas co-morbilidades impactan sobre el organismo disminuyendo la capacidad de recuperación a las afecciones graves. La edad no fue estadísticamente significativa entre los períodos estudiados, lo cual implica que la muestra se comportó como homogénea en esta variable, sin influir sobre la mor- Temas Hospitalarios • 39 talidad ni en los días de estadía. Tasa de ocupación Esta variable también podría mover el indicador de días de internación. Podríamos tener mayor cantidad de días de internación al tener baja ocupación de camas, ya que no sería imperiosa la externación de pacientes al no haber demanda de cama para otro paciente. Una alta tasa de ocupación permanente, con utilización máxima de los recursos podría acortar los días de internación. Este fenómeno se detecta cuando el personal se ve exigido a realizar tareas en condiciones de estrés extremo permanente por la sobre exigencia laboral. Esta sobrecarga del personal actuante motiva que ciertas afecciones en Cuidados Intensivos sean subestimadas en función de otras más emergentes, ocasionando mayor riesgo de óbito. Generalmente, la mayor tasa de ocupación asociada a alta rotación de pacientes por acortamiento del tiempo de internación, puede generar mayor estrés en el personal haciendo que las situaciones de emergencia no tengan la respuesta habitual adecuada, aumentando la mortalidad alejada. No se detectaron cambios en la tasa de ocupación, a pesar de la disminución de los días de estadía al final del periodo estudiado, y sin cambios en la tasa de mortalidad. Tasa de conectados a Asistencia Ventilatoria Mecánica La tasa de pacientes conectados a respirador artificial se utilizó como indicador de gravedad de los pacientes internados. Desde el punto de vista formal, contamos con escores de gravedad validados en Cuidados Intensivos. Los escores Apache II y SOFA permiten normatizar los resultados en mortalidad de los distintos Servicio de Cuidados Intensivos en todo el mundo, independientemente de la complejidad. En base a hallazgos clínicos y valores de laboratorio, estos escores arrojan un valor denominado de “mortalidad esperada”. De esta forma cada Servicio puede compararse si esta por encima o por debajo de ese indicador de efectividad. El tipo de registros que se comenzó a realizar con la nueva gestión no permitió relevar estos escores, por este motivo se utilizó la tasa de ventilados como expresión de gravedad de enfermedad. La tasa de conectados a Asistencia Ventilatoria Mecánica misma no fue significativa en los distintos períodos, esto permite inferir que la gravedad de los pacientes internados fue muy similar en el período analizado, no influyendo en la mortalidad. 40 • Temas Hospitalarios Tasa de mortalidad Indicador de resultado global de los procesos en Cuidado Intensivo. La tasa de mortalidad no cambió durante el período estudiado, independientemente de que la nueva estrategia de gestión permitió disminuir costos en insumos. Dentro de la efectividad médica podríamos decir que la costo-efectividad fue alta (mejores resultados con menores costos) Actualmente, muchos prefieren medir costos desde otra perspectiva como es la “utilidad” (Indicadores de costo-utilidad). Estos indicadores tienen en cuenta las preferencias del paciente. En estos estudios se le pregunta al paciente si está satisfecho-confortable con su nueva condición, más allá del éxito médico. Este aspecto es fundamental en la evaluación de resultados en la actualidad, ya que el paciente debe ser capaz de retornar a su familia, a su trabajo y a la sociedad en plenitud de sus capacidades. En este nuevo siglo con los avances médicos es potencialmente riesgoso salvar vidas que luego, debido a las secuelas, no son de la calidad aceptada por el mismo paciente. Cómo interpretar estos indicadores El hecho de que no se hayan detectado cambios en la edad y gravedad de los pacientes, asociado a que no se registraran cambios en la tasa de mortalidad, permite inferir que los recursos fueron racionalizados, y no tratados con estrategias de ahorro de insumos. La disminución en los días de internación podrían corresponder a un valor agregado a la racionalización de los recursos, pero sobre todo a la implementación de estrategias de Medicina Basada en la Evidencia traducidas a Normas propias de toma de decisiones en diagnostico y tratamiento. La optimización del recurso humano fue fundamental al comenzar la nueva gestión, y no implico contratación de nuevo personal, o renovación parcial o total del personal previo. En este caso en particular sobre un total potencial de 14 médicos (2 por cada día de Guardia de 24 hs de lunes a lunes) se contrataron 4 Médicos a fin de completar el Staff faltante (28.5%). No fue necesario contratar personal de Enfermería, sino optimizar su distribución Hospitalaria entre staff y estudiantes de Enfermería, a fin de contar con un mínimo de 4 enfermeros por turno, ya sea de día de semana o como franqueros de fin de semana. Sobre los factores que permitieron generar el cambio La oportunidad de mejora. Un cambio en el estrato Jerárquico de cualquier Área en cualquier Institución estatal o privada permite el ingreso de ideas innovadoras. Estos nuevos actores en capacidad de decisiones en la gestión deben contar con herramientas que hayan adquirido durante su formación que le permitan detectar las oportunidades de cambios y de mejoras. Las oportunidades de mejoras, a su vez, requieren la capacidad de visión de la gestión que ponga en real perspectiva si el cambio a realizar es de un impacto tal que justifique el esfuerzo de la movilización de recursos y recurso humano en pos de trabajar en ese objetivo. Son varias las formas en que se pueden evaluar los potenciales impactos de las nuevas medidas. En este caso en particular se detectó que se generaban muchos gastos en la provisión de insumos por parte de Farmacia. Se estaba ante un “costo de la no calidad” (o “costo del desperdicio”) Costo total de la calidad = Costos del Control + Costo De Fallas No había ningún costo en el control ya que no se realizaba, pero el costo de fallas incluía el excesivo gasto en medicamentos más la disconformidad del cliente (paciente y familia) más el riesgo de potenciales demandas por los resultados no esperados obtenidos. No toda idea innovadora es fácilmente ejecutable. Distintos factores hacen que muchos buenos intentos fracasen en el inicio. Habrá personas que apoyen el cambio (las menos en general); otras que recitan el mismo (no muchas en general) y una gran mayoría que estará a la expectativa de cómo se desarrollan los hechos. En el caso estudiado, la decisión política desde la Dirección Medica de apoyar fuertemente las nuevas decisiones estratégicas en la nueva gestión del Servicio fue sin duda un gran impulso. La influencia del liderazgo.A esto se le sumó un nuevo Liderazgo, el cual mas allá de la Autoridad legada como Jefatura; fue capaz de generar inquietudes en el Personal de los Servicios de Cuidados Intensivos y de Farmacia que se alinearon en el objetivo de la Calidad. Los cambios en la comunicación. Para gestionar una imagen corporativa positiva es imprescindible definir, en primer lugar, cuál es exactamente el proyecto profesional que presentamos y a continuación analizar con detalle la identidad visual que ofrece la cultura corporativa interna de la propia empresa, en este caso este Hospital; así como las acciones externas que practica para dar a conocer su realidad. Para ello conviene realizar un análisis deta- llado sobre los objetivos que se plantea la Institución. Definir qué se propone ofrecer y a quién desea dirigirse. A partir de este punto se llevan a cabo acciones de comunicación interna y externa. En primer lugar es aconsejable verificar que la comunicación interna es buena y que funciona. Hay que “horizontalizar” la información. Evitar las estructuras jerarquizadas piramidales, algo así como “el jefe lo sabe todo y los demás ni se enteran”. Elaborar un boletín interno, tener un cuadro de anuncios y comunicados, realizar reuniones periódicas para facilitar la máxima información, es el primer consejo en este tema. Modelo organizacional prevaleciente. Definiríamos el modelo mental prevaleciente en el Hospital al momento del trabajo de campo como un Modelo Mental II de Producción y Crecimiento (Peter Senge ). Donde la comunicación es fundamentalmente vertical de estructuras jerárquicas hacia abajo. El Servicio mantenía prácticamente la misma estructura. Fundamentalmente vertical descendente, solicitándose a los Líderes de grupo fundamentalmente información para ser tenida en cuenta en las decisiones, pero sin participación directa en las mismas. La información horizontal era prácticamente informativa en todos los grupos (Enfermería, médicos internos, staff de otros servicios) El soporte tecnológico por sistemas era inexistente, la información pertinente a todos los integrantes del Servicio de los distintos grupos de trabajo para realizar las funciones operativamente diseñadas, no respetaban ningún protocolo en particular. De esta forma se convertían en datos nativos de cada Servicio, siendo su concepto como de compartimentos estancos entre los distintos equipos. Los temas emergentes de cada servicio debían ser del suficiente porte para generar una reunión “ad hoc” según el área afectada. Esto podría generarse ya sea con cada Servicio según el dato emergente detectado (ej. Falta de insumos de Farmacia, falta de turnos quirúrgicos, lento reemplazo de insumos descartables, etc.), o aún con el personal afectado a otras tareas denominadas “indirectas” como cocina, maestranza, mantenimiento; ya que estos no participaban de ningún canal específico de comunicación. Clima laboral. Se definiría como de baja competencia y sin presión por objetivos. De todas formas era ciertamente tenso por las vías de comunicación utilizadas (verticalistas), más allá de la actividad estresante en sí misma. El marco de la filosofía del Servicio se podría resumir como. • Bajo nivel académico • Sin desarrollo de nuevas tecnologías aplicadas a Cuidado Intensivo • Oficinas de puertas cerradas • Comunicación fundamentalmente indirecta de información • Sin día “informal” • La poca comunicación de alta tecnología (Internet) se entablaba con idea de información más que de “servicio” • Sin mensajes de servicio al cliente externo e interno • Estilo de “colaboración alineada”, todo aquello que implique nuevas ideas será de muy difícil resolución • No se estila el reconocimiento. Este severo déficit de comunicación interna en la Institución y el Servicio de UCI, muy probablemente motivado por su herencia de modelo mental de crecimiento y producción, traía como consecuencias que la eficacia y efectividad del servicio no sea explotada a su máximo potencial. Ya sea por las diferencias de criterios no comunicados entre los integrantes en cargos de gestión, o por la falta de motivación organizacional; nos propusimos al comienzo de la gestión romper las barreras comunicacionales. Para lograr este objetivo, al comenzar la gestión tuvimos reuniones individuales con los distintos Jefes de Servicio: Clínica Medica, Cirugía,Traumatología, Gineco-Obstetricia, Imágenes Laboratorio, Bacteriología, Farmacia. El objetivo fue determinar cuáles eran las verdaderas necesidades de los mismos respecto al rol de Cuidados Intensivos. Se definieron las nuevas vías comunicacionales como horizontales y “formalmente informales”; dicho de otra forma, todo encuentro en cualquier ambiente hospitalario era propicio para la comunicación de ideas, novedades y dificultades. Los médicos internos de terapia Intensiva y la jefatura de enfermería de UCI también podían en cualquier ámbito hospitalario comunicar novedades, ideas o inconvenientes. La única regla era que todo lo expresado debía ser debidamente documentado en las reuniones pautadas para tomar decisiones. Justamente de una de estas comunicaciones informales horizontales entre el dispensador de Farmacia y nuestro Jefe de Enfermería es que se detectó la oportunidad de mejora en la optimización de los insumos de Farmacia. De esta forma, la Organización definió una nueva estrategia comunicacional. Dándose a un mejor conocimiento de las ideas de los distintos integrantes del Staff. Esto permitió que la información se conociera en forma más ágil, rompiendo los compartimentos estancos, de allí que pudimos contar con la base completa de Farmacia para la obtención de datos que permitió el trabajo de campo. Desde esas reuniones iniciales, se comenzaron a realizar reuniones semanales entre cada grupo de trabajo lo que permitió generar nuevos instrumentos de comunicación que permitieron más ideas creativas, con el objetivo de brindar servicio a los clientes. Recomendaciones La calidad en Salud es un aspecto a desarrollar a fin de lograr real efectividad (mejor resultado al mejor costo) tanto desde la gestión en la salud en general como en el marco meramente asistencial. Áreas como Cuidado Intensivo, Quirófanos, Farmacia que son centrales en el funcionamiento de las Instituciones deberían basarse en los parámetros de calidad a fin de asegurar la real efectividad en el trabajo diario Pero, para implementar ciclos de mejoría continua requiere de personal entrenado capaz de vislumbrar las oportunidades de mejora, quien no tenga formación al respecto muy probablemente continuará con una visión sesgada de la verdadera función de la Medicina Moderna. El personal entrenado, utilizando todas las herramientas a disposición en la actualidad podrá implementar circuitos de Calidad al mejor estilo de los principios de Avedis Donavedian.A su vez serán capaces de instrumentarlos en cualquier ámbito de salud tanto en lo macro (Ministerio de Salud o Secretaría de Salud) como en lo micro. (Hospitalario o en cada Servicio). Esta capacidad de generar cambios en cualquier ámbito, sin duda será a través de la capacidad de armar equipos de trabajo sólidos, curiosos, comprometidos con la labor diaria. “El trabajo en Equipo no es una virtud, es una elección consciente y voluntaria que surge construyendo lazos de confianza basados en la vulnerabilidad humana que muestran los integrantes del equipo ante sus errores, temores y dificultades”. Patrick Lencioni Luis A. Camputaro MD MBA MSc FCCM FAHA Jefe Departamento Emergencias y Áreas Críticas Sanatorio San José Coordinador Terapia Intensiva Hospital Juan A. Fernández Temas Hospitalarios • 41 NOVEDADES DE EQUIPAMIENTO Monitor Multiparamétrico Edan iM8B Características: Monitoreo básico con tecnología confiable a su alcance. Parámetros estándar: ECG, PNI, Resp., SpO2 y Temp. Parámetros opcionales: PI y CO2.Es un equipo versátil, robusto y portátil. Gracias a su configuración podrá atender los requerimientos presentes en UTI, UCO, ambulancias, shock room y Quirófano. Liviano, de fácil instalación y batería de gran autonomía.Apto para monitoreo neonatal, pediátrico y adulto.Posee una pantalla LCD con tecnología TFT de 10.1” Wide Screen de alto contraste favoreciendo la clara visualización de los parámetros por parte del profesional. 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Dispone de un control manual para que el paciente posicione la cama de acuerdo a su comodidad. Además, cuenta con un control adicional en el piecero (opcional) a disposición del personal de enfermería. NOVITAS 6M UTI (6 movimientos) Dispone de un cabezal rebatible que facilita el acceso al paciente en caso de entubación u otra maniobra médica que demande el cabezal despejado. NOVITAS 2M (2 movimientos) Cuenta con base rodante con frenos y barandas de plegado horizontal. www.novitashealth.com info@novitashealth.com 42 • Temas Hospitalarios Los pacientes con ataques cerebrales sangrantes podrían estar mejor en centros especializados n estudio encontró que las víctimas de ataques cerebrales sangrantes eran menos propensas a morir dentro de los siguientes 90 días cuando fueron tratadas en instalaciones más avanzadas "Los profesionales de la atención médica, especialmente los médicos de la sala de emergencias, necesitan estar al tanto de la gravedad y las implicaciones potenciales de un ataque cerebral hemorrágico, y tratar de transferir a los pacientes a hospitales más capaces de ofrecer un cuidado completo", dijo el doctor James McKinney, autor del estudio, y miembr de la Asociación Americana del Corazón Cerca del 13 por ciento de los ataques cerebrales son hemorrágicos. Estos suceden cuándo un vaso sanguíneo se rompe y sangra hacia el cerebro. A diferencia de otros ataques cerebrales que suceden cuándo un vaso sanguíneo se bloquea, este tipo de ataque cerebral requiere un tratamiento que detenga el sangrado. U La cuestión es el valor del tratamiento en los centros especializados en el cuidado de los ataques cerebrales, los cuáles son expertos en tratar los ataques cerebrales. Los pacientes pueden someterse a una neurocirugía las 24 horas del día en estos centros, dijo el autor del estudio. Los investigadores examinaron la información sobre la supervivencia de casi 37,000 pacientes con ataques cerebrales hemorrágicos que fueron tratados de 1996 a 2012 en 87 hospitales de Nueva Jersey. De aquellos, el 40 por ciento fueron tratados en centros especializados en el cuidado de ataques cerebrales. Después de ajustar las estadísticas para que no sean afectadas por el alto o bajo número de pacientes que comparten ciertos factores como la edad, los investigadores encontraron que aquellos que fueron tratados en los centros tuvieron un riesgo de muerte 7 por ciento menor dentro de los 90 días siguientes al ataque cerebral. El riesgo fue 27 por ciento más bajo en los pacientes con hemorragia subaracnoidea, que se presenta cuando un aneurisma se rompe y provoca sangrado en la superficie del cerebro. Los investigadores también encontraron que los pacientes fueron 36 por ciento menos propensos a morir si eran transferidos de centros no especializados a centros especializados en ataques cerebrales dentro de las primeras 24 horas, comparados con aquellos que no eran transferidos. "Los pacientes más graves podrían haber sido más propensos a ser llevados a centros especializados en ataques cerebrales desde el inicio, o por otro lado, los pacientes más enfermos en otros hospitales podrían ser menos propensos a ser transferidos si ya se encuentran en coma y con pocas probabilidades de sobrevivir", dijo McKinney. FUENTE: Comunicado de prensa de la Asociación Americana del Corazón, Artículo por HealthDay, traducido por Hispanicare Temas Hospitalarios • 43 GESTIÓN EN EMERGENCIAS La jerarquización de los servicios de urgencias como condición necesaria para la mejora continua Cómo un servicio de urgencias debe adecuarse para tener el mismo status que los demás servicios de un hospital. La jerarquía funciona aquí como una herramienta fundamental para la mejora continua. E n octubre de 2014, una disposición del Consejo de Administración del Institut Català de la Salut (ICS) disponía que los profesionales que desempeñan su labor en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) tienen las mismas responsabilidades que cualquier facultativo de otro servicio, sin importar la función que cumpla en el mismo. Es decir, tiene la misma jerarquía como cualquier otro servicio. La realidad es que en los hospitales públicos, independientemente de las comunidades autónomas a las que pertenezcan, las normativas vigentes impedían ese reconocimiento, hasta la publicación de esta orden. Coordinadores y jefes de los servicios de urgencia en España Aunque no se disponen de datos oficiales, en 2000 un estudio de Montero mostró que el 92% de los SUH tiene un responsable específico y que en un 52,3% de casos, éste es un coordinador. Sólo un 29,3% son jefes de servicio. Por otro lado, de los 190 hospitales encuestados, el 63,7% afirma tener una dotación de profesionales suficiente como para desarrollar la atención urgente, aunque paradójicamente los hospitales de mayor nivel son los más deficitarios. El perfil de estos profesionales es en el 56% 44 • Temas Hospitalarios médicos generales y en un 21% médicos de familia. En cuanto al perfil profesional del responsable del SUH en un 31% de casos es un médico generalista, en un 29,9 % especialista en medicina interna, en 17,2% de medicina intensiva, en el 12,6% de Medicina Familiar y Comunitaria, y en un 9,2% la formación es de otras especialidades. Hay que tener en cuenta que de los 190 hospitales encuestados sólo 35 son de referencia. Los resultados de una encuesta más reciente (2012) de la Sociedad Catalana de Urgencias y Emergencias continúan mostrando una realidad que está lejos de ser óptima. De los 82 hospitales en Cataluña que disponen de servicio de urgencias activo las 24 horas del día, 79 (96%) contestaron a la encuesta. De estos, 55 son de uso público (70%) y 24 de uso privado (30%). Las respuestas de los participantes indican que en el 69,6% de los casos se organizan como un servicio y en un 53,2% el responsable es jefe de servicio, frente a un 29,1%, en los que el responsable es un coordinador. Igualmente sólo el 63,3% de los res- ponsables de los SUH consideraban que tenía profesionales suficientes, teniendo en cuenta que es esta una apreciación subjetiva que no responde a ningún estándar. Sobre la especialidad de procedencia de los profesionales, medicina familiar y comunitaria (24%) era la mayoritaria, seguida de la de medicina interna (16,6%), cirugía ortopédica y traumatología (11%), pediatría (9,7%), en tanto que un 11,3% no tiene una titulación de especialista. Los servicios de urgencias del Institut Català de la Salut El ICS, empresa de titularidad pública, gestiona 8 hospitales y unos 280 equipos de atención primaria en Cataluña. Los 8 hospitales, 6 de los cuales son universitarios, están situados en las cuatro provincias catalanas y se pueden categorizar en terciarios de alta tecnología (Hospital de Valld'Hebron en Barcelona, Hospital de Bellvitge en L'Hospitalet de Llobregat y Hospital Germans Trias en Pujol en Badalona), regionales de re- ferencia (Hospital Doctor Josep Trueta en Girona, Hospital Arnau de Vilanova en Lleida, Hospital Joan XXIII en Tarragona) y dos hospitales de proximidad, uno de tamaño medio y que dispone de medicina intensiva (Hospital Verge de la Cinta en Tortosa) y otro de menor dimensión pero con un área de influencia directa de cerca de 200.000 habitantes (Hospital Comarcal de Viladecans). En conjunto, en el año 2013 atendieron unas 696.568 urgencias, lo que representa cerca del 20% del total de urgencias hospitalarias de Cataluña, con una distribución que se puede apreciar en la Figura 1. Hay que tener en cuenta que en el caso del Hospital Universitario Vall d'Hebron, el que atiende un mayor número de urgencias, la complejidad organizativa aumenta al disponer de tres edificios con tres accesos al SUH diferenciados: traumatología, materno-infantil y general. La plantilla de facultativos que dependen directamente del responsable del SUH varía, según los hospitales, entre 14 y 22 profesionales. Por tanto, cuando hablamos del ICS y de sus SUH, nos estamos refiriendo a la mayor empresa proveedora de servicios sanitarios de Cataluña, con hospitales de referencia, con SUH de alta complejidad organizativa y con un volumen elevado de visitas urgentes. Aunque el ICS es un institución de referencia en Cataluña y en España, el marco normativo ha quedado obsoleto. Sólo así se puede explicar que los SUH de los hospitales públicos españoles no estén jerarquizados. Pero eso no sólo afecta a hospitales públicos, sino también a otros que, por extensión, tienen estructuras organizativas frágiles en los SUH, con cambios frecuentes de responsables, con la dificultad que eso supone para que sus fa- La figura del jefe de servicio ha evolucionado desde el liderazgo exclusivamente clínico (en asistencia, docencia e investigación) a la realidad actual, a una necesidad de liderazgo en gestión, tanto de profesionales como de recursos materiales. cultativos desarrollen una carrera profesional o para consolidar un modelo asistencial. Estas estructuras organizativas son poco atractivas para captar profesionales, que prefieren integrarse en un servicio estructurado y jerarquizado. Eso puede explicar también, en parte, el porqué algunos médicos que desarrollan su actividad en los SUH lo hacen como plataforma de acceso a otro servicio o como etapa transitoria en su vida profesional. ¿Y cuál es el punto crítico que impide jerarquizar a los SUH? La vinculación de la estructura de servicio a la existencia de la especialidad. Éste es el impedimento para normalizar una situación que, a todas luces, carece de sentido y no satisface ni a los responsables de los SUH, ni a los profesionales, ni a las respectivas direcciones, conscientes de la debilidad de la posición del coordinador del SUH, a no ser que la propia dirección Figura 1: Número de urgencias atendidas por los servicios de urgencias de los 8 hospitales del Institut Català de Salut en el año 2013. 200.000 192.113 81.093 92.807 99.912 H. Germans TriasI 100.000 H. de Bellvitge 150.000 83.783 64.371 42.390 50.000 40.102 H. Vall D´Hebron H. de Arnau de Vilanova H. Joan XXIII H. Josep Trueta H. de Verge de la Cinta 0 H. de Viladecans Atenciones en urgencia 250.000 tenga la iniciativa de reforzarla explícitamente, o bien que la habilidad del profesio nal que ejerza como tal le permita gestionar un equipo de profesionales sin disponer de ningún mando intermedio (jefe de sección o jefe clínico) en quien delegar parte de las funciones y, a la vez, relacionarse con jefes de servicio con una posición laboral y de reconocimiento profesional superior. Propuesta de mejora continua en los servicios de urgencias hospitalarios Ahora bien, todo el proceso debe contextualizarse en una propuesta de mejora continua de los SUH, en el que la jerarquización no es más que una condición necesaria para dar solidez a los posibles cambios en que debe basarse el modelo asistencial que se proponga. A título de ejemplo, el trabajo que actualmente estamos realizando en el ICS, con la participación de todos los profesionales implicados, tiene varios puntos esenciales. Por lo que se refiere a los SUH, son los siguientes: 1. Jerarquización. Como herramienta para proponer y desarrollar un modelo asistencial, favorecer la carrera profesional, captar talento y consolidar las mejoras. 2. Organización a partir del triage. Aunque todos los SUH del ICS tiene el mismo sistema de triage, su incorporación en estructuras ya consolidadas y la convivencia con modelos troncales todavía muy dependientes de otras especialidades generan disfunciones que hay que tender a corregir. 3. Unidades propias del SUH. Entre ellas la más destacable sería la unidad de observación, en todas sus modalidades, imprescindible para una adecuada asistencia urgente. 4. Unidades alternativas a la hospitalización convencional (UAHC). Entre las diferentes UAHC, todas las unidades de corta estancia (UCE) del ICS dependen de los SUH. El resto de UAHC deben tener una especial relación con el SUH y este a su vez utilizarlas de modo que se garantice el drenaje, uno de los puntos críticos y principal causa de la saturación de los SUH. 5. Plan de docencia y de investigación. Aunque la mejora en este sentido en los últimos años es indudable, no podemos dejar la docencia ni la investigación, que contribuyen a mejorar la asistencia, al albur del voluntarismo de los profesionales. Pero no sólo estamos tratando la problemática de la atención urgente desde la visión de los SUH. Temas Hospitalarios • 45 Entendemos que la atención urgente es un proceso transversal e interdisciplinar que no se inicia en el momento en que el paciente acude al SUH, sino antes. Por esa razón, estamos trabajando la mejora continua, siguiendo el modelo de gestión por procesos, estableciendo como límite inicial del proceso el momento en que cualquier ciudadano inicia la demanda de atención urgente en cualquier punto del sistema, de modo que se incluye la atención a la comunidad y a la atención primaria. Este año pasado, hemos contado con la participación de 80 profesionales de todos los colectivos, que han trabajado los puntos críticos con una mirada hacia la excelencia, proponiendo más de un centenar de acciones de mejora que afectan a todos los niveles implicados (administrativos, celadores, técnicos auxiliares de enfermería, enfermeros, facultativos y directivos) y a otros actores del sistema (sistema de emergencias, centro de coordinación, otras especialidades). Entre el conjunto de acciones propuestas, cabe destacar un plan de calidad y de seguridad clínica específico para los SUH. Teniendo en cuenta el número de atenciones que se prestan en los SUH, una prioridad es la seguridad clínica, por lo que ésta debe de ser una de las cuestiones sobre las que prestar mayor atención. Una mirada al futuro Teniendo en cuenta que este problema no sólo afecta a Cataluña, esta propuesta de cambio abre la posibilidad a que otras comunidades autónomas sigan el mismo camino. Eso nos situaría, en parte, a la altura de los países más avanzados. Esta cuestión, que depende de las autoridades sanitarias de cada comunidad, no es un tema menor y merecería una reflexión al respecto. En ese sentido, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) ya se ha pronunciado a través de su presidente. En segundo lugar, cabe pensar en que en un futuro próximo se produzca el tan deseado reconocimiento de la especialidad de urgencias. En caso de que así fuera, durante años en los SUH seguirán conviviendo profesionales procedentes de diferentes especialidades. Por tanto, esta propuesta daría respuesta igualmente a esa situación. Por último, es necesario hacer unos comentarios sobre cuál debe ser el papel de un jefe de servicio y cuál debe ser la estructura organizativa de los servicios hospitalarios en los que se desarrollan procesos clave, como es el caso del proceso de atención urgente. La figura del jefe de servicio ha evolucionado desde el liderazgo exclusivamente clínico (en asistencia, docencia e investigación) a la realidad actual, a una necesidad de liderazgo en gestión, tanto de profesionales como de recursos materiales. En esta línea, es necesaria la evaluación periódica obligatoria, de modo que, en las organizaciones que tienen un régimen laboral estatutario, las jefaturas de servicio dejen de ser cargos vitalicios. Esta obligatoriedad ya se introdujo en los hospitales del ICS en el 2014 y anteriormente, en otros hospitales con distinto régimen laboral. Ahora bien, puede parecer paradójico que se proponga la creación de organizaciones verticales cuando estamos hablando de un proceso transversal en el que participan otras especialidades. Sobre este aspecto nos gustaría señalar dos cuestiones. Por un lado, creemos que el jefe de servicio de urgencias debe seguir manteniendo funciones de coordinación, puesto que su relación jerárquica debe seguir estando por encima de los jefes de servicio de otras especialidades que prestan atención urgente. Por otro lado, aunque las estructuras organizativas más horizontales podrían ser más adecuadas, como por ejemplo las unidades de gestión clínica (UGC), éste sería un paso posterior. Primero hay que superar un retraso de más de veinte años en lo que se refiere a la jerarquización de los SUH. Una vez que se asuma esta nueva situación y que se consoliden los cambios que eso debiera de conllevar, los responsables de los SUH estarán en la misma condición para aceptar nuevos retos que el resto de jefes de servicio. Por tanto, y para concluir, nos parece que este es un cambio necesario, condición imprescindible para la mejora de los SUH y que antecede a otros cambios que, sin duda, veremos en un futuro próximo.. Antoni Juan Pastor Director Asistencial Sara Manjón del Solar Directora de RRHH Institut Català de la Salut, Departament de Salut, Barcelona, España. Publicado en la revista Emergencias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias La inmunización es la mejor inversión para enfermedades prevenibles por vacunación n los últimos años, los programas de inmunizaciones se han vuelto cada vez más costosos como resultado de la introducción de nuevas vacunas y la expansión del número de grupos de población objetivo recomendados. Aun así, la inmunización sigue siendo costo-efectiva y debe seguir considerándose una de las "mejores inversiones" de salud pública, según una nueva serie de análisis publicados en la revista científica Vaccine. Los análisis, basados en investigaciones dirigidas por países de todo el mundo, revelan que, con pocas excepciones, las nuevas vacunas —incluyendo las vacunas antineumocócicas conjugadas, las antirotavíricas y las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) — son costo-efectivas en los países donde hay una carga de morbilidad sustancial o donde los costos de trata- E 46 • Temas Hospitalarios miento son elevados, o ambos, y si las vacunas pueden obtenerse a precios favorables. Los estudios que evaluaron los costos y el financiamiento de los programas de inmunización, resultantes de una iniciativa conducida por la Fundación Bill y Melinda Gates, también mostraron que, en términos generales, los gobiernos están proporcionando más financiamiento para programas nacionales de vacunación que lo reportado anteriormente, de tal manera que la mayor parte del financiamiento de estos programas proviene actualmente de recursos nacionales. "Los estudios de costo-efectividad dirigidos por los países dan una actualización importante sobre las experiencias de diferentes países con las nuevas vacunas", dice Cuauhtemoc Ruiz, jefe de la Unidad de Inmunización Integral de la Familia en OPS/OMS. "El suplemento también brinda apreciaciones en el trabajo que se necesita para ayudar a los países a fortalecer la formulación de políticas mediante el uso de análisis de costo-efectividad, análisis de los costos de los programas y los flujos de financiamiento para los programas". El nuevo suplemento es el segundo a ser publicado por Vaccine y coordinado por la iniciativa ProVac de la OPS/OMS, que busca fortalecer e institucionalizar las capacidades de los países para generar, evaluar, interpretar y usar datos locales en la toma de decisiones acerca de los programas de vacunación y la adopción de vacunas. Fuente: Paho 16 – 19 NOVEMBER 2015 DÜSSELDORF GERMANY www.medica-tradefair.com WORLD FORUM FOR MEDICINE ays d w sho day to w e N Mon ay! m o fr hursd T tion a r t egis ed! r e n r Onli is requi BE PART OF IT! Cámara de Industria y Comercio Argentino - Alemana Av. Corrientes 327 _ Piso 23 C1043AAD _ BUENOS AIRES Tel: (0054 11) 5219 4011 ferias@ahkargentina.com.ar www.ahkargentina.com.ar NOVEDADES EN EQUIPOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Revolution CT explora el cuerpo con un método no invasivo l nuevo sistema de TC Revolution CT de GE Healthcare ofrece la opción de explorar el interior del cuerpo humano mediante un método no invasivo. Revolution CT incluye un hardware exclusivo en la cadena de imágenes con reconstrucción en HD de volúmenes y la innovadora tecnología ASiR-V para obtener una excelente calidad de imagen en toda la cobertura de 160 mm, al tiempo que se reduce la dosis hasta en un 82%.1 Detector Gemstone Clarity para 160 mm de cobertura del detector. Nuevo tubo que ofrece una mejor resolución espacial y una calidad uniforme del haz en toda la cobertura del eje Z de 160 mm.Nuevo generador que permite la conmutación ultrarrápida de kV. La mejor resolución temporal efectiva gracias a una velocidad de rotación de 0,28 segundos combinada con corrección de movimiento inteligente y que permite obtener excelentes imágenes cardíacas a cualquier frecuencia cardíaca. Con el centelleador más rápido del sector, el detector Gemstone Clarity permite obtener imágenes de alta definición y conmutar de KV de forma ultrarrápida. Los módulos del detector en miniatura permiten reducir el ruido electrónico en un 25%, de modo que resulta posible mejorar la calidad de la imagen y reducir los artefactos en caso de que la señal sea débil, como puede ocurrir al trabajar con pacientes corpulentos. El exclusivo diseño del detector, que está alineado con el foco, elimina diversas limitaciones, como los artefactos de haz cónico asociados con la cobertura amplia. El colimador 3D patentado garantiza la uniformidad del contraste IV y reduce la dispersión y los artefactos de endurecimiento del haz relacionados con los sistemas de cobertura amplia (reduce la dispersión a la relación primaria en más de un 50% en comparación con un sistema de 160 mm con un colimador 1D situado después del paciente). E Toshiba lanza el Aquilion Lighting, con el detector más pequeño del mundo a empresa Toshiba lanzó el Aquilion Lightning, un escáner de rayos X para tomografía de cuerpo completo. Este equipo busca minimizar las dosis de radiación sin perder calidad de imagen. Aquilion Lightning es una tomografía computarizada que incorpora el detector «más pequeño del mundo» de 0,5 milímetros de tamaño para las imágenes isotrópicas. La incorporación de un mecanismo de rotación de alta velocidad y una unidad de reconstrucción permiten la adquisición de las imágenes con mayor rapidez. El sistema viene equipado de AIDR 3D realzado, que permite la dosis que reduce la reconstrucción iterativa mientras que conserva calidad excelente de la proyección de imagen. AIDR 3D también elimina la necesidad por el tiempo de enfriamiento, que significa que una facilidad puede aumentar rendimiento de procesamiento de CT. También ofrece SEMAR (reducción del artefacto del metal de la Solo-Energía), la herramienta de la marca registrada de Toshiba para la visualización de implantes, y diagnosis del clarificante. El sistema tiene la huella más pequeña en su segmento mientras que teniendo la abertura más grande del pórtico. Toshiba dice que los medios él se pueden instalar en cuartos más pequeños mientras que todavía ofrecen un ambiente agradable del trabajo. L 48 • Temas Hospitalarios NOVEDADES EN EQUIPAMIENTO MEDICO SISTEMA EXTIRPA LESIONES MAMARIAS INTACTAS Los médicos ahora pueden extirpar en su totalidad las lesiones de mama, preservando así la integridad de su arquitectura con el fin de poderla evaluar para hacer el diagnóstico. El Sistema para Extirpación de Tejido Intacto rodea y escinde una anomalía entera de la cual se tengan imágenes, en tan sólo diez segundos, utilizando una tecnología a base de radiofrecuencia (RF). Para el procedimiento, el tejido circundante se adormece en cinco segmentos: cuatro de ellos alrededor de la lesión, en las posiciones del reloj de las 3, 6, 9 y 12 en punto y el quinto por debajo de la lesión. También se libera anestesia a lo largo del camino que será usado por la vara para eliminar la lesión. Una vez que el área está adormecida, el cirujano selecciona una vara con el diámetro adecuado, de acuerdo con el tamaño de la lesión. Una vez que el área está adormecida, la vara se inserta hasta que llega a la ubicación de la lesión (según donde haya sido localizada mediante las imágenes) y luego la envuelve. Una vez que haya sido capturada, se retira la vara con la lesión incluida en ella. Luego, el cirujano deja un marcador en el sitio de la escisión para poder identificarlo posteriormente cuando se revise la zona mediante rayos X; la lesión se envía a continuación para realizarle la biopsia. El Sistema para Extirpación de Tejido Intacto es producido por Intact Medical y ha sido aprobado por la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la extirpación de lesiones de mama de hasta 30 mm de diámetro. VERIFICACIONES DE CONSTANCIA DE RAYOS X Un medidor de aseguramiento de la calidad (QA) suministra una forma efectiva y conveniente de realizar las verificaciones regulares de constancia de los equipos de rayos-X, tan rápido y exacto como sea posible. Cobia Sense, desarrollado por RTI Electronics está diseñado para su uso con un detector externo como la sonda de dosis RTI, la sonda de luz, la cámara de iones de la tomografía computarizada (TC) o las sondas externas más. La amplia selección de sondas externas permite una gran flexibilidad en la realización de los controles regulares de constancia para la mayoría de las modalidades. Los valores medidos se pueden leer directamente de la pantalla grande y clara, y se almacenan en el Cobia Sense para su posterior visualización. El Cobia Sense está diseñado para realizar las pruebas de constancia de rutina, con el objetivo de hacer esas tareas de manera rápida y fácil. DETECTOR INALÁMBRICO CON EXPOSICIÓN AUTOMÁTICA Un nuevo detector digital inalámbrico, con autodisparador y detección automática de la exposición (AED) puede combinarse instantáneamente con los sistemas de rayos X existentes, proporcionando una solución muy rentable para convertirse a la radiografía digital (RD). El nuevo detector digital con detección automática de la exposición (AED) proporciona una manera fácil y rápida para que los centros de radiografía se beneficien de obtener imágenes digitales de alta calidad usando cualquier equipo de rayos X. Inalámbrico y sin cables, permite que las instalaciones de salud, independientemente de su tamaño o presupuesto, actualicen de manera rentable sus unidades móviles de rayos X con películas o de radiografía computarizada (RC) a RD. A nivel mundial, ya se han instalado cerca de 50.000 sistemas para RD. La instalación del DX-D 40 es rápida, sencilla y no invasiva: la AED no requiere conexión eléctrica a la unidad de imágenes, permitiendo que el detector funcione sin problemas con prácticamente cualquier sistema de rayos X. NUEVO SENSOR AYUDA A DETECTAR LA APOPLEJÍA Una solución innovadora para la detección de la apoplejía le permite a cualquier usuario de teléfono inteligente o tableta controlar los impulsos eléctricos generados por la actividad cerebral, midiendo, de esta forma, la probabilidad de un accidente cerebrovascular próximo. El Sensor de Detección Temprana y Paquete con Algoritmo (EDSAP) consiste en un conjunto de sensores colocados en un auricular que recoge y transmite en forma inalámbrica los datos de ondas cerebrales a un dispositivo móvil. Los sensores son capaces de escanear las ondas cerebrales en detalle total debido a un material similar al caucho altamente conductor que no requiere una solución conductora. Los datos recogidos a continuación, se env.an de forma inalámbrica a una aplicación que se basa en un sofisticado algoritmo, que analiza los datos y determina la probabilidad de un accidente cerebrovascular en un lapso de tiempo de 60 segundos. El algoritmo EDSAP se basa en un análisis amalgamado de un sinnúmero de datos de ondas cerebrales de pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares, que han sido combinados con una gama de softwares de inteligencia artificial (IA) y de procesamiento de señales, incluyendo softwares para la detección de picos y pendientes, que les permite a los dispositivos móviles llevar a cabo el análisis rápido de las fluctuaciones y movimientos de las ondas cerebrales. Temas Hospitalarios • 49 GESTIÓN EN RECURSOS HUMANOS La feminización del sistema sanitario en el sector hospitalario de la provincia de Buenos Aires El papel de la mujer en el sistema de salud bonaerense y cómo se fue insertando y ocupando más puestos. H istóricamente, las mujeres han desempeñado una función de suma importancia en la prestación de asistencia sanitaria. Así ocurrió en la mayoría de los países con anterioridad a la aparición de los sistemas modernos de atención de la salud, siendo estas las principales dispensadoras de atención de salud en el seno de las familias y de las comunidades. En muchos países en desarrollo, las mujeres actúan como parteras tradicionales que atienden a las demás mujeres de la familia o de la comunidad. Fuera del ámbito familiar, las mujeres ocupan el primer lugar en las filas del personal voluntario que trabaja en los hospitales y otras organizaciones comunitarias. También lo son en las escuelas elementales de muchos países, entre cuyas tareas se encuentra la enseñanza de actitudes y comportamientos favorables para el mantenimiento de la salud y prevención de enfermedades. Son muchas las razones que explicarían el por qué de esta función relativamente mayor de las mujeres. Una explicación se debe a las formas de diferenciación de funciones por razón del género desde su nacimiento mediante aprendizaje y condicionamiento social. Dicha diferenciación se observa en una división sexual del trabajo en el seno de la familia y en el mercado laboral, actitud arraigada en las tradiciones y costumbres sociales donde la idea El siguiente artículo fue elaboradocon material del fondo de publicaciones de la Universidad ISALUD 50 • Temas Hospitalarios de que la división del trabajo entre los miembros masculinos y femeninos de la familia es más complementaria que competitiva, y donde los padres sirven como modelos y roles de función. Otro aspecto de la diferenciación es la distinción entre funciones del mercado laboral, destinadas principalmente a hombres, y funciones fuera del mismo, asignadas a las mujeres (Abramzón, 2005). A lo largo de la historia, las diferentes profesiones y actividades sanitarias han ido construyendo identidades profesionales sexuadas, las que han ido variando según los momentos históricos. Desde la creación de las universidades en el siglo XIII hasta finales del siglo XIX, cuando las primeras mujeres empiezan a estudiar y a practicar la medicina, los miembros de la profesión fueron exclusivamente hombres. Pero la incorporación de actividades codificadas como masculinas ha sido un proceso activo y cambiante en virtud de la cual las habilidades consideradas femeninas se convierten en masculinas, como sucedió con la atención del parto en los siglos XVIII y XIX (Ortiz- Gómez, 2004). En la segunda mitad del siglo XIX comienza a considerarse que la educación puede preparar a la mujer para cumplir mejor la tarea de formar nuevos ciudadanos y constituir un apoyo adecuado para maridos modernos. Francia era considerada como el centro del progreso en la educación de la mujer, sobre todo a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX. A pesar que aún en la actualidad hay más varones que mujeres en el mundo del trabajo remunerado, pero debido a que la tasa de empleo de las mujeres ha aumentado y la de los varones ha disminuido, se suele denominar este proceso como feminización del empleo. El aumento de la participación femenina responde a un proceso de larga duración vinculado fundamentalmente al acceso de las mujeres a mayores niveles educativos y a transformaciones culturales que influyeron en el cambio de las pautas de fecundidad. El papel de la mujer ha sido relegado por años a tareas domésticas o de producción artesa- nal, otorgándole poca capacidad de investigación, producción y creación en campos como el de las ciencias. A pesar de la revolución sexual en los años sesenta y la participación de la mujer en la vida productiva, quedan aún algunos peldaños de difícil acceso que obstruyen su carrera hacia el reconocimiento (Duré, 2009). El sistema de salud funciona como un sistema de relaciones sociales que produce prácticas y discursos, y que suponen procesos de hegemonía y subalternidad, así como de inclusión y exclusión. El sistema de pautas hegemónico que operó como frontera de prácticas y discursos ha sido el modelo médico hegemónico, definiendo al mismo como el conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de lo que se conoce como la medicina científica. Este modelo se caracterizó por una concepción de la salud de tipo biologicista, clínica e individual con un enfoque curativo centrado en la enfermedad, medicalización de los procesos, práctica tecnologizada y una cultura medicocentrista que relega al paciente del acto de diagnóstico, de la orientación y la toma de decisiones (Duré, 2009). A pesar de los cambios en la composición de la fuerza de trabajo sectorial, la persistencia de situaciones de segregaciones horizontal (por tareas) y vertical (por categorías), produce las relaciones típicas de los sectores “femeninos” (Pautassi, 2001). En el caso de segregación vertical, o sea la diferencia entre los potenciales aspirantes a puestos de conducción y quienes efectivamente ocupan dichos cargos, las mujeres no acceden en general a cargos de conducción, como jefatura de servicio o dirección de hospital. En el mismo sentido, la segregación horizontal se da en casos en que la demanda de trabajadores mujeres se presenta en cargos y funciones asociadas con tareas reproductivas y que requieren cuidados maternales, quedando segregadas actividades como cirugía, traumatología o cardiología. Los médicos constituyen el grupo más representativo dentro del sector universitario. Con casi 200.000 profesionales, Medicina es la disciplina matriculada con mayor cantidad de egresados en el país, seguida por Derecho (148.306), Ciencias Económicas (105.987), Psicología (63.804), y Odontología (53.011), según el INDEC. Si se toman en cuenta indicadores como la relación médico/ paciente, Argentina se encuentra sobrepoblada de profesionales médicos, superando la media de América Latina ya que las relaciones aceptables son de un médico/a cada 750-1000 habitantes. Esta situa- ción se invierte si se considera la relación enfermeras/os por médico, siendo los estándares 3 enfermeras/os por médico, mientras que en Argentina hay aproximadamente 4-5 médicos por enfermera/o (Abramzón, 2005). Más allá de la mayor apertura que se ha producido en la profesión médica en términos de esta hegemonía de poder, al tiempo que la profesión ha sufrido una fuerte embestida principalmente por la caída y la devaluación de los salarios, no se han revertido las tendencias discriminatorias. Si bien en los últimos años han ingresado mujeres en especialidades “masculinas”, ellas no acceden a la titularidad de cátedra o a la dirección de un hospital (segregación vertical). Pero existen casos en que sí llegan a conseguir la titularidad de cátedras en especialidades consideradas “femeninas”. Es relevante considerar que muchas decisiones sobre organizaciones de salud y políticas sanitarias se configuran sin tomar en cuenta la naturaleza de los procesos de trabajo. Los esfuerzos por asociar calidad con recursos humanos, promueven una articulación más estrecha entre formación, práctica profesional y capacidad resolutiva de los servicios. Los recursos humanos en salud deben resolver tensiones y conflictos manifiestos, como los intra e interprofesionales, las relaciones capital-trabajo y trabajador-empleador, sobre todo cuando este es el propio Estado, y otros más solapados como las inequidades sociales, de etnia y de género que atraviesan el mundo del trabajo. Al considerar el peso relativo del rubro personal en el total del presupuesto de un área, se puede observar que salud es un sector ”mano de obra” intensivo, solo superado en este sentido por educación, aunque se diferencie de él por ser el de salud un sector de empleo profesional más altamente diversificado y estratificado. Salud resulta ser hoy el campo de práctica para más de 20 profesiones universitarias, con cerca de 100 especialidades, alrededor de 40 carreras técnicas y auxiliares, constituyéndose como un espacio de empleo para otros oficios hasta ocupar en conjunto casi el 5% de la población económicamente activa en varios países de la región (Róvere, 2005, 2006). Desde la década del ’60, las universidades latinoamericanas no han parado de generar una mayor dotación de profesionales de la salud. Varios países se encuentran en una situación autoperceptiva que se podría denominar “sobredotación” o exceso de profesionales, lo que no necesariamente se traduce en desempleo. Sin embargo, otros países tienen hoy un déficit de profesionales médicos, ya sea por su nivel de desarrollo relativo o por falta de planificación. El estudio de los recursos humanos en salud puede ser enfocado desde diferentes perspectivas, comenzando por la propia demografía profesional que a partir de la lógica de mercado de trabajo estudia su oferta y su demanda. De allí se desprenden desde cifras globales y estimaciones (7,5 millones de trabajadores de salud en la región de América, cerca de 100 millones en el mundo) (Rovere, 2006), hasta diferencias muy refinadas por profesión, asentamiento geográfico, edad y sexo, incluyendo estadísticas más escasas a nivel mundial, con la excepción de los países de la OCDE. Dado que una parte de la sociedad se especializa en brindar servicios de salud al resto, se puede decir que los recursos humanos en salud son una población dentro de otra, que adquiere características peculiares en términos demográficos, tendencias migratorias, estratificación y extracción social. El primer aporte para comprender integralmente este campo surge de una perspectiva originada en la economía, como son los estudios de mercado de trabajo. Este enfoque sirvió para reforzar la noción de recursos humanos como un objeto de estudio, ofreciendo tratamientos económico-demográficos cada vez más refinados, referidos a la fuerza laboral de todo un país o una región (Róvere, 2006). Desde otras perspectivas, como la de la sociología de las profesiones, han relevado el carácter proactivo de los trabajadores de salud. Este modo es un análisis más político de los recursos humanos, en la medida en que se los percibe como sujetos que constituidos en verdaderos actores sociales, enriquecen y al mismo tiempo incrementan la complejidad del campo de estudio. Cuando se busca integrar perspectivas de los recursos humanos en salud se hace referencia a una problemática que incluye la existencia y disponibilidad de personas formadas y acreditadas específicamente para trabajar en el sector, calidad, pertinencia y actualización del conocimiento teórico-práctico que adquirieron, y las capacidades, actitudes y aptitudes en los contextos laborales concretos de aplicación de esos saberes. El campo de recursos humanos en salud excede al de los servicios sanitarios. Sin embargo, surge sistemáticamente una importante constatación: la escasa preocupación, investigación y debate que el tema ha despertado en la cultura del sector e incluso en la configuración del ámbito académico de la salud pública, exceptuando una minoría de países donde la asignación de Temas Hospitalarios • 51 sidades públicas en América Latina, se impulsó la formación profesional en salud, lo que fue aprovechado particularmente por las jóvenes estudiantes, generando un impacto en la composición de la fuerza laboral del sector. recursos humanos es definida por mecanismos de planificación, que van desde las oportunidades de formación hasta las políticas de retiro. A tener en cuenta es la baja visibilidad de la problemática de los recursos humanos, también conocida como visibilidad negativa, definida como la ausencia absoluta de médicos o enfermeros en una localidad, en un hospital, o frente a una catástrofe. Una situación particular de visibilidad emergente se constituye durante un conflicto laboral que hace manifiesta la existencia y la voluntad de expresarse de un conjunto de trabajadores que, al resentir la prestación de servicios, logran que la problemática interna resulte súbitamente expuesta. Dicha visibilidad o invisibilidad se extiende también a la composición por sexo de los trabajadores de la salud, que solo emerge durante alguna controversia. Desde sus orígenes, el pensamiento económico primero y el gerencial después, tendieron a invisibilizar la problemática de los recursos humanos. Centrados originariamente en el análisis de los incipientes trabajadores industriales, se enfatizaba la noción de mano de obra considerada como un factor productivo, combinable e intercambiable por otros factores. Pero como la lógica de sustitución de factores no funciona bien en este sector, las investigaciones se enfocaron en la discusión sobre las propias categorías profesionales de los recursos humanos. El debate contrapone la noción de fuerza laboral y de proceso de trabajo insistiendo en su centralidad y la del trabajador en el proceso productivo, en la generación de valor y en que las innovaciones tecnológicas se constituyen en factores amplificadores de las capacidades y habilidades de los trabajadores. Esta 52 • Temas Hospitalarios perspectiva adquirió una súbita vigencia luego de la caída del muro de Berlín por la recuperación hecha por Drucker, quien sugirió que la especificidad del sector salud, un sector donde la incorporación de nuevas tecnologías no sustituye, sino que más bien requiere una mano de obra mayor y más especializada. La noción de recursos humanos es vista desde el pensamiento gerencial (Weiss, 1992) como un avance con respecto a la noción de mano de obra, es decir una disociación cerebromano, típica del taylorismo: unos piensan y otros ponen el trabajo físico. En 1961 se presentó una iniciativa regional, la Alianza para el Progreso (Róvere, 2006), cuya agenda promovía un componente social del desarrollo, con educación y salud como prioridades. En el campo educativo, los países de América Latina expandieron su matrícula universitaria en el período 1960-1980, llegando a multiplicar por 20 su población estudiantil, debiéndose gran parte de ese aumento al ingreso de estudiantes mujeres por un doble mecanismo: por un lado, la “feminización” progresiva de las carreras tradicionales en salud (medicina, odontología, bioquímica y farmacia), y por el otro, la incorporación en el ámbito universitario de carreras clásicamente femeninas que hasta ese momento se dictaban en instituciones terciarias, (enfermería, trabajo social, nutrición y obstetricia). Durante 1972, en el marco del lanzamiento del Plan Decenal de las Américas (Róvere, 2006), el tema de recursos humanos plantearía una meta: lograr una relación de un médico cada 1.000 habitantes. Esta meta, lanzada seis años antes de Alma Ata, para muchos países constituía una verdadera utopía. Al combinarse dicha meta con el énfasis en ampliar la oferta universitaria, sobre todo de las univer- Las organizaciones de salud y el trabajo institucionalizado Las relaciones de trabajo se encuentran siempre en algún punto entre la explotación y el autoempleo, vivido como un extremo de autonomía, misma que cuando se organiza y consolida como poder corporativo, les genera dificultades a los profesionales de ser sospechosos de operar en contra de los intereses de lo público. Sociológicamente, el mundo de las profesiones identifica al sector salud como un caso paradigmático de sector profesionalista, que con el avance tecnológico y el crecimiento en cobertura y complejidad de los servicios, se ha convertido en un sector altamente institucionalizado, con un gran número de empleados y un ordenamiento jerárquico que refuerza la estratificación profesional. Profesionalización e institucionalización no son independientes, sino que más bien se refuerzan recíprocamente (Sarfatti Larson, 1999). De hecho, el poder médico nunca hubiera sido tal si no existiera el hospital, con su organización, su orden formal y simbólico, sus jerarquías y relaciones. Desde el punto de vista administrativo, en los hospitales se observan estructuras, reglamentos, escalafones, ritmos de trabajo, horarios y recursos, y desde las ciencias sociales, se perciben conflictos, disputas, valores simbólicos y cultura. Debemos partir de que los servicios de salud constituyen un sector económico intensivo en recursos humanos, por lo que la regulación de su producción y utilización son áreas claves para lograr eficiencia y calidad de la atención de salud que reciben los usuarios. Por otro lado, reconocer que la regulación de los recursos humanos en salud es un campo muy complejo, debido a que el universo de análisis incluye prioritariamente al menos tres componentes sujetos de regulación: la formación de recursos humanos, el ejercicio de la práctica profesional y las relaciones laborales. El trabajo en salud, por sus especificidades, es un trabajo reflexivo en el cual las decisiones que se toman requieren una articulación de saberes provenientes de diversas instancias: conocimientos científico y técnico, y experiencia laboral y social mediada por la dimensión ético-política (Offe, 2002). Así, el trabajo en salud se caracteriza por desarrollarse en un contexto de incertidumbre resultante de una demanda indeterminada, discontinua, que exige rápidas respuestas, por lo cual la lógica laboral no puede ajustarse rígidamente con determinados criterios de productividad. El ingreso de las primeras estudiantes de medicina se alineó con otras luchas políticas como el sufragio y el derecho a la planificación familiar. La consecuencia más directa del movimiento feminista en la medicina en Estados Unidos fue un súbito incremento del número de mujeres que estudiaban esa profesión. En 1970 solo el 9% de los estudiantes de medicina eran mujeres, y al final de esa década habían superado el 25%. Las primeras generaciones de mujeres médicas se sentían obligadas a probar que podían hacer las cosas sobre los términos fijados por la dominante posición de los médicos varones. Las nuevas generaciones de médicas exigieron que los médicos cambiaran sus actitudes y conductas, además de la modificación de las prácticas institucionales para adecuarlas a sus necesidades como mujeres. Por otro lado Konner (Róvere, 2006), preocupado por la caída de la calidad de la atención y la extensión de la denominada “medicina defensiva”, afirma que “algunos predecían que el gran influjo de las mujeres en la medicina humanizaría la profesión. Pero, lejos de esto, estas mujeres han tenido básicamente que adaptarse a la cultura médica masculina antes que cambiarla”. La participación de la mujer en la fuerza laboral médica creció significativamente en los países centrales (Simoens, 2006). Según datos de Abramzón el proceso de feminización profesional en la Argentina detectó que los varones eran el 61% del total de médicos en el país. Entre las personas de 65 años y más, este porcentaje aumenta al 80%, mientras que entre los 20 y los 29 años el 59% del total son mujeres. Esta evolución permite suponer que el punto de inflexión de la tendencia se ubicaría en la década de 1980, momento identificado como el de consolidación del ingreso masivo de las mujeres a la universidad. Para identificar la tendencia de la feminización del sistema sanitario argentino, comparado con otros países de América Latina y Europa, y su profundización en el sector hospitalario se realizó un estudio observacional y descriptivo, con entrevistas personales, a dirigentes del Observatorio de Recursos Humanos en Salud de la provincia de Buenos Aires. Además, se conoció la distribución de las mujeres por especialidades médicas y en funciones de jefatura, el estatus global de la medicina repercutirá a partir de su feminización, y los efectos que tendrá en la práctica profesional, en el vínculo con el paciente y con el equipo de salud. Resultados En esta sección se presentan los resultados obtenidos en el ámbito de la salud pública de la provincia de Buenos Aires. Si bien la información recogida fue extensa y abarcó varios sectores, se encontraron dificultades para obtener datos históricos, por lo que no fue posible proyectar esta sección con la antigüedad deseada, explicada tal vez en parte al no contar con una base de datos electrónicos que recoja información acerca del personal sanitario y su evolución demográfica y por especialidades a través del tiempo.La primera etapa corresponde al análisis del ingreso al sistema de residencias médicas hospitalarias de la provincia de Buenos Aires. En el año 2011, hubo un total de 2.825 aspirantes, de los cuales 1.655 (58%) correspondieron al sexo femenino, y 1.170 (42%) fueron del sexo masculino. Los aspirantes se distribuyeron por indicadores de sexo y especialidad. En cuanto al rendimiento en el examen de admisión en el año 2011, 59 de los 100 mejores exámenes pertenecen a aspirantes del sexo femenino. Respecto de la adjudicación de cargos ingresaron 809 aspirantes sobre el total de 2.825 (28%), de los cuales 506 (62%) fueron mujeres, y 303 (38%) eran varones. Se examinó la relación entre el examen y los aspirantes provenientes de dos de las universidades nacionales más importantes. El número de mujeres superó ampliamente al de varones, 745 y 387, respectivamente, mostrando un rendimiento en el examen superior para el sexo femenino (66,09) comparado al sexo masculino (64,97). Según datos del Observatorio de Recursos Humanos en Salud de la provincia, correspondientes al tercer trimestre de 2012, da cuenta que existen 14.309 agentes pertenecientes a la Carrera Profesional Hospitalaria (CPH, Ley 10471), y 25.298 agentes pertenecientes a la Administración Pública en Salud (APS, Ley 10430), la cual engloba al personal administrativo, al técnico y al no universitario. De la CPH, 8.060 (56%) pertenecen al sexo femenino, mientras que 6.249 (44%) son del sexo masculino. Por otra parte, del total de APS, 17.443 (69%) correspondían al sexo femenino, y 7.855 (31%) eran masculinos, duplicando a sus compañeros varones en casi todas las franjas etarias. En cuanto a la situación de los directivos de los hospitales públicos dependientes del Ministerio de Salud, la proporción por sexo se halla invertida. Así, de los 77 directores ejecutivos, 56 (73%) son varones, mientras que 21 (27%) son mujeres, al igual que en las direcciones asociadas, donde de un total de 148 directores asociados, 103 (70%) pertenecen al sexo masculino, y 45 (30%) son del sexo femenino. Según la OPS, el sistema universitario argentino pasó de formar 4.500 médicos por año hasta principios del 2000, a casi 6.000 egresados de todas las facultades de medicina de nuestro país para el año 2011. Luego de la graduación, le sigue la selección de la especialidad y examen de ingreso a las Residencias de Profesionales de la Salud. Desde el punto de vista cuantitativo, uno de los eventos de evaluación y oposición más importante de Latinoamérica, es el sistema de residencias médicas de la provincia de Buenos Aires. Cerca de 3.000 postulantes por año dirimen la posibilidad de un acceso a una capacitación de post-grado, al que ingresan menos del 30% (Reichenbach, 2011). Esta situación denota una escasa historia de investigación y análisis del mecanismo de egreso de los graduados e ingreso de los aspirantes, pero sobre todo expone una nula articulación y sinergia con las facultades y con los postulantes, sumado al hecho que pocos profesionales se alejarían por decisión propia de los centros urbanos con mayores posibilidades de acceder a mejores salarios y cercanos a centros universitarios y académicos, máxime con la ausencia de políticas sanitarias que incentiven su descentralización. En Argentina el número de médicos crece históricamente a una tasa superior a la de la población: mientras esta aumenta a un ritmo de 1,5% anual, los médicos lo hacen al 5%. Según un informe de la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas de 2011 (ACAMI, 2011), Argentina es el segundo país del mundo con mayor cantidad de médicos, al contar con uno cada 200 habitantes, siendo solo superado por Italia que cuenta con uno cada 180 habitantes. Argentina aventaja a España (240), Alemania (290), Francia (330), Estados Unidos (360), Canadá (440), Japón (520), Reino Unido (600), Brasil (780), y Chile (900). La Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias de la Nación calcula que, de los 92.000 profesionales médicos que había en el año 1998, habría unos 200.000 en el año 2011. La distribución de los recursos humanos y sanitarios también es inequitativa. Mientras que en CABA ejerce un profesional cada 30 habitantes, en provincias como Santiago del Estero, Formosa, Chaco y Misiones hay un médico cada 700 habitantes (ACAMI, 2011). Los factores y situaciones hasta aquí expues- Temas Hospitalarios • 53 tos explican claramente la disminución de las inscripciones de los varones a la carrera de medicina en busca de profesiones más redituables. Mientras que en 2001 los varones eran el 61%, en la actualidad más del 80% son mujeres. La elección que realizan los aspirantes al sistema de residencias médicas reproduce la representación económica de las especialidades en el mercado laboral y el desmedro creciente del prestigio de las especialidades básicas (Reichenbach, 2011). Este proceso de feminización ha traído efectos positivos en la profesión médica, ya que los nuevos estudiantes y residentes exigen horarios más cortos para disponer de más tiempo para su familia y para recreación (Ross, 2003). Algunos de esos cambios son programas de residencia más flexibles, trabajo part-time, y licencias por maternidad y paternidad. Por otro lado, se sugiere que la feminización puede tener consecuencias negativas, denominando pink collar (Ramírez de Arellano, 1990) a las implicaciones de la feminización de la medicina como mayor porcentaje de mujeres en ciertas especialidades, localización en áreas urbanas, y tendencia a ser asalariadas y trabajar menos horas, obteniendo así menores ingresos. Este fenómeno tampoco ha sido ajeno en otros países de Latinoamérica. Desde el año 1980 en que el 34% de los estudiantes de medicina eran mujeres, la UNAM (Álvarez Llera, 2006) reportó que en 2003 la población femenina alcanzó el 64% en contraste con los varones que descendieron al 36%. Mientras que en Costa Rica el fenómeno de feminización de la medicina no se replica como en otros países (65% son varones) (Castillo Martínez, 2006), en Colombia el 71% de las actividades del sector salud están ocupadas por mujeres (Correa Olarte, 2005). También existe un estereotipo de género. Se prefieren mujeres para problemas preventivos, psicosociales, de salud mental, dermatología y de medicina general (Fang, 2004; Delgado, 1999). Para problemas sexuales y del aparato excretor, los pacientes suelen escoger profesionales de su mismo sexo. Una encuesta realizada en New York a 200 niños de ambos sexos de entre 8 y 13 años de edad, encontró que el 79% prefería ser atendido en la sala de urgencias por una mujer, pero el 60% de los padres preferían a varones (Waseem, 2005). La Universidad de Michigan reportó que la excesiva cantidad de mujeres ingresando en sectores de atención primaria puede producir que a pacientes varones les cueste encontrar médicos de su mismo sexo (Menees, 2005), pudiendo provocar poca predisposición en buscar atención médica temprana. 54 • Temas Hospitalarios Skelton (1999) observó que los médicos hablan más que los pacientes en la consulta, pero las mujeres no más que los varones, aunque éstas comunican mejor. Existen estudios en los que se reportó que las mujeres invierten más tiempo con sus pacientes por visita, y que tienden a entregar más consejos sobre medidas de prevención (Fang, 2004; Skelton, 1999). Por otro lado, esa cantidad de tiempo invertido le permite ver menos pacientes, lo que en muchos casos significa menos dinero (Ross, 2003). Las mujeres tienden a ser más sensibles a los temas emocionales de los pacientes, ofreciéndoles más apoyo, pudiendo generar mejores resultados y menor incidencia de juicios de mala praxis (Lurie, 1993; Roter, 2002). No está del todo claro el efecto de la feminización sobre la fuerza laboral, ya que estudios publicados en los Estados Unidos y Europa demostraron que, si bien las mujeres tienden a trabajar menos horas y a tomar tiempo más tiempo off durante el embarazo y el puerperio, también es cierto que luego del período de crianza de sus hijos, permanecen más tiempo en su carrera profesional y se retiran más tarde que muchos varones (Batchelor, 1990). Una afirmación controvertida acerca del efecto de la feminización es la declinación en el estatus social de la profesión. En Rusia (Harden, 2001) y Estonia (Barr, 2001), donde la medicina es dominada por las mujeres desde hace tiempo, es considerada como una ocupación de bajo estatus. Si bien es verdad que el prestigio de la medicina ha declinado en la sociedad durante las dos últimas décadas en coincidencia con el aumento de las mujeres en la medicina, las razones de ello son complejas y multifactoriales, y pertenecen a tendencias de las sociedades más allá de la profesión médica en sí misma. La incorporación masiva de las mujeres al sistema de salud es ambigua. En principio las profesiones se feminizan cuando pierden prestigio social o rédito económico, y esto es lo que ha sucedido en nuestro país con la salud. Mientras en muchos países el fenómeno de la feminización de la medicina ocurre por un real avance de las mujeres en la profesión, y puede acarrear una disminución de ingresos y de estatus en el futuro, en Argentina se está presentando de la manera inversa, es decir, la pérdida progresiva de los salarios hace que los varones migren hacia otras profesiones. Nadie duda de la capacidad intelectual de las mujeres, siendo una prueba tangible más que suficiente de ello los resultados obtenidos en los exámenes de ingreso al sistema provincial de residencias médicas hospitalarias, pero este fenómeno es un progreso engañoso, ya que esos lugares en los que teóricamente avanzan las mujeres deberían hacerlo desde un punto de vista más competitivo,“de igual a igual”, y no ocuparlos porque los varones los dejan vacantes.Actualmente la matrícula es mayoritariamente femenina, con un nivel de capacitación similar, pero el empoderamiento de las mujeres no se ha traducido en una verdadera cuota de poder, con una desproporción entre el número de mujeres que ejercen la Medicina y las que ocupan puestos de responsabilidad y, si bien en la actualidad no hay ningún tipo de discriminación en materia laboral ni salarial, existen notables diferencias entre ambos sexos. El ejercicio de la profesión médica plantea a priori una situación de total igualdad en el plano laboral para varones y mujeres. Sin embargo, factores sociales, culturales e, incluso, biológicos, pueden hacer que una situación en principio igualitaria de forma teórica, nos haga desembocar en situaciones de igualdad formal que no se corresponden con una igualdad real. Finalmente, es importante destacar la escasa relación existente entre el conocimiento y la formulación de políticas públicas en Argentina, y por ende la importancia técnica y de argumentos de calidad académica que cuente con información desagregada, para aumentar la capacidad de convocatoria a los distintos actores gubernamentales y de la sociedad civil involucrados en el sector salud, para proponer de forma participativa, informada y consensual las estrategias, planes y programas que el sector requiere para contribuir al empleo de manera más equitativa, justa y eficiente. Como conclusión final, la demografía de las profesiones de la salud está cambiando en Argentina y en el mundo, con una feminización creciente de la profesión médica. Está claro que la feminización ha traído aparejada una serie de ventajas tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud. No obstante ello, la feminización también viene acompañada de nuevos desafíos que deberán ser abordados oportunamente. Dr. Patrizio Petrone Médico (UNLP) Posgrado en Mastología (Instituto de Tumores de Milán, Italia) Especialista en Cirugía General, HIGA Prof. Dr. Luis Güemes Especialista en Cirugía de Trauma y Cuidados Críticos (University of Southern California, Estados Unidos) Magister en Políticas y Gestión en Salud (Universidad de Bologna, Italia) El presente trabajo es un resumen de la tesis de la Maestría de Políticas y Gestión en Salud. Europa América Latina, Universitá di Bologna, sede Buenos Aires, defendida en abril del 2013.