criptococosis.

CRIPTOCOCOSIS.
INTRODUCCIÓN:
EL género Cryptococcus comprende diecinueve especies de hongos levaduriformes
encapsulados. Los más patógenos del género son Cryptococcus neoformans, Cryptococcus
gattii y Cryptococcus grubii.
Cryptococcus neoformans fue descubierto hace más de cien años, al ser aislado de jugos de
frutas, así como también de ciertas lesiones en pacientes europeos.
Hacia 1905, fue reportada por primera vez, un caso de meningitis criptocóccica.
Cryptococcus gattii ha sido aislado en pacientes inmunocompetentes con síntomas de
meningitis y problemas pulmonares. Se encuentra principalmente en climas tropicales y
subtropicales. Su telemorfo es Filobasidiella bacillispora, un hongo filamentoso
pertenecientes a la clase Tremellomyces. Desde 1999 hasta principios de 2008, doscientos
dieciséis personas en la Columbia Británica han sido infectados con C. gatti , causando la
muerte en 8 de ellos. En 2007 aparece por primera vez en Washington, Estados Unidos y en
abril de 2010 se había propagado a Oregón. Estas últimas cepas son particularmente
virulentas ya que causaron 19 víctimas fatales en 218 pacientes.
DEFINICIÓN :
Es una micosis considerada como oportunista. La produce por lo general el hongo
levaduriforme y capsulado Cryptococcus neoformans y se puede presentar en forma aguda,
subaguda o crónica. Las manifestaciones clínicas son polimórficas, dependiendo en muchos
casos del grado de inmunosupresión del paciente. En la mayoría de los casos la infección es
pulmonar primaria y se disemina principalmente hacia el sistema nervioso central, los
huesos y piel. En pocos casos se describen infecciones cutáneas primarias. Las infecciones
producidas por otras especies del género, son menos frecuentes.
AGENTE ETIOLÓGICO:
Sinonimia:
Saccharomyces sp. Busse, l894.
Cryptococcus hominis. Vuillemin, 1901.
Filobasidiella neoformans. Kwon-Chung, 1975.
Filobasidiella bacillispora. Kwon-Chung, 1976.
Como se menciona anteriormente, hay dos especies más frecuentemente aisladas del género
Cryptococccus y cinco serotipos, basados en cuatro posibles presentaciones de epitopes
capsulares: A, B, C, D y AD. C. neoformans se asocia a los serotipops A, D y AD, mientras
que C. gattii, a los serotipos B y C. Ambas especies difieren, además de sus serotipos, en
ciertas propiedades bioquímicas, ecológicas y epidemiológicas.
El serotipo A es el más frecuentemente aislado en materiales clínicos de pacientes con y sin
SIDA.
ECOLOGÍA:
La bibliografía sugiere que en la naturaleza, las dos especies de Cryptococcus son
encontradas en diferentes nichos. C. neoformans, ha sido aislado a partir de áreas habitadas
por aves, las cuales, no obstante, no se ven infectadas. Sustratos ricos en guano de aves, son
el medio apropiado para el desarrollo de este organismo. C. gattii por otro lado, ha sido
aislado de áreas con bosques de eucaliptos. En ambientes con climas tropicales y
subtropicales, aumenta la frecuencia de hallazgos de esta variedad.
FUENTES DE INFECCIÓN:
La fuente es EXOGENA. C. neoformans y C. gattii no forma parte de la flora normal del
ser humano ni de animales. Se lo ha aislado de jugos de fruta, de la leche, de piel, heces
humanas, del suelo y estiércol de paloma. No se han documentado casos de transmisión
animal-persona, ni persona-persona
VÍAS DE INFECCIÓN:
La infección se produce por vía inhalatoria, siendo subclínica y transitoria. Si el número de
microorganismos inhalados es considerable puede iniciarse una infección pulmonar crónica
y trasmitir el hongo a otros sitios anatómicos involucrando fundamentalmente areas
cutáneo-mucosas y meníngea. Además, la criptococosis puede ocurrir como una
complicación de otras enfermedades en pacientes debilitados y transformarse rápidamente
en sistémica. Esto es está especialmente documentado en pacientes con VIH-SIDA, cáncer,
tratamientos prolongados con corticoides, etc..
EPIDEMIOLOGÍA:
Distribución geográfica: Se trata de organismos ubicuos, por lo que se localizan en todo
el mundo.
Frecuencia:
Según edad: generalmente en individuos entre 30 y 60 años. La presencia de esta
micosis en pacientes prepúberes, es extraordinariamente rara. En el año 20001, se
reportaron en Cuba 3 casos de criptococosis infantil, todos asociados a enfermedades
inmunosupresoras de base, y a un contacto previo de los pacientes con fuentes de
contagio.
Según sexo: Hasta el advenimiento del SIDA como enfermedad endémica, en
proporción 3 hombres por cada mujer
Según raza:
no se ha encontrado mayor o menor
Según ocupación:
predisposición
FORMAS CLÍNICAS:
Forma pulmonar: En la tercera parte de los casos se mantiene asintomática, aunque la
mitad de los pacientes presenten signos como tos, expectoración, pérdida de peso, y otros,
que son, como puede observarse, manifestaciones inespecíficas. En otros casos, se puede
parecer a una tuberculosis de primoinfección, a la forma miliar diseminada o se presenta, en
las radiografías de tórax, como una masa tumoral de varios cm. de diámetro semejante a un
quiste hidatídico o a una neoplasia. No obstante el compromiso pulmonar, los exámenes de
esputo y biopsia pueden arrojar resultados negativos. Asimismo, en los casos de cultivos
positivos sin correlato radiológico, debe evaluarse la posibilidad de una colonización
respetando el parénquima pulmonar.
Lesión Pulmonar (Rx)
Criptococosis del SNC: es la forma más frecuentemente observada en todo el mundo.
La base del neurotropismo de C. neoformans, no está del toldo clara, pero involucraría la
evasión selectiva de las defensas del hospedador (más eficiente en cepas con más cápsula).
Además, otro factor es la presencia en los tejidos nerviosos de compuestos tales como las
catecolaminas. Estos neurotransmisores por la acción de las fenol oxidasas del hongo,
generan melanina (compuesto antioxidante que protegería al microorganismo de las
defensas oxidativas del hospedador). Clínicamente se presenta como una meningitis o un
tumor cerebral, con cefaleas, vómitos, vértigo, rigidez, rigidez de nuca, depresión,
desorientación irritabilidad, delirio. A veces estrabismo, hemiplejia edema papilar. El
L.C.R. es hipertenso, generalmente claro o xantonómico con pleocitosis, predominando los
linfocitos. La glucosa puede ser normal, pero por lo general está disminuida. Hay
hipoclororraquia.
Criptococoma Múltiple Cerebral
Forma cutánea y muco-cutánea: Suele corresponder a manifestaciones de formas
diseminadas. Las lesiones cutáneas generadas por C. neoformans, pueden ser muy variadas.
Se puede presentar produciendo lesiones acneiformes, púrpura, pápulas, abscesos, formas
ulceradas, o bien dar lesiones gelatinosas.
Lesión nodular en piel
Úlcera en paciente HIV(+)
Forma diseminada: Además de la migración hacia el SNC, que es el blanco principal en la
diseminación de la criptococosis, pueden producirse localizaciones virtualmente en
cualquier órgano o víscera: riñón, hígado, bazo, ganglios, próstata, glándulas suprarrenales,
ojos, etc.
DIAGNOSTICO MICOLOGICO DE LABORATORIO:
Materiales: pus de las lesiones acneiformes y de las masas subcutáneas de aspecto tumoral,
L.C.R., esputo, suero, etc.
Examen directo: se observan en fresco y con tinta china: células esféricas o en gemación
(blastoconidias). De diámetro variable 5 a 20 µ de diámetro, con una cápsula gelatinosa, de
polisacáridos. Estos polisacáridos se encuentran asociados en pares, perteneciendo a la
categoría
manan-glucán.
La
presencia
de
esta
cápsula
estructurada
por
un
heteropolisacárido de manosa-rhamnosa y ácido glucurónico hace que sea imposible su
digestión por las enzimas líticas que poseen los fagocitos. La tinta china permite ver por
contraste en un fondo oscuro, la cápsula. El grosor de la cápsula depende de factores
genéticos de la cepa, así como también, de las condiciones de crecimiento, ya sea in vivo,
como in vitro. Dentro de las condiciones de crecimiento, se pueden mencionar la pCO2 y la
disponibilidad de hierro. La pCO2 aumentada, así como la disponibilidad de hierro
reducida, favorecen notablemente el desarrollo de la cápsula.. No obstante, al aumentar con
estas estrategias la producción de cápsula, se disminuye la tasa de crecimiento de las
colonias.
Exámen Directo con tinta china (40x)
Cutivos:
Este agente tiene requerimientos nutricionales mínimos. A diferencia de otras especies del
género, C. neoformans, puede crecer usando como fuente nitrogenada, compuestos de bajo
peso molecular.
Se obtienen fácilmente en los medios comunes al cabo de 2 ó 4 días de incubación a 28 y/o
37° C. La mayoría de las otras especies del género, no pueden desarrollar a 37°C.
Temperaturas mayores, inhiben el crecimiento.
Da colonias blancas, mucosas, viscosas, húmedas, brillantes que se depositan en el fondo
del tubo si se lo ha mantenido verticalmente. Se pueden tornar parduscas con la edad.
Microscópicamente se ven elementos iguales a los observados en el examen directo.
Debido a la presencia de fenol oxidasa, diversos sustratos hidroxibenzoicos, son
convertidos en metabolitos pardos como la melanina, lo que le confiere un color
amarronado a las colonias, cuando son cultivadas en ciertos medios.
Tienen metabolismo aerobio, por lo que no son fermentadoras, producen ureasa y utilizan
varios hidratos de carbono. Las distintas especies de Criptococos se diferencian entre sí por
una serie de características: crecimiento a 37º C, asimilación de la sacarosa, lactosa,
galactosa, melobiosa, celobiosa, rafinosa, trealosa y dulcitol, utilización de KNO3 y
producción de ureasa y fenil-oxidasa.
Criterios de identificación:
1) células levaduriformes brotantes
2) ausencia de micelio
3) presencia de cápsula
4) crecimiento a 37° C
5) ureasa (+)
6) patógeno para el ratón.
Existen diferencias entre las dos especies más frecuentemente aisladas, tanto desde el punto
de vista patogénico como de distribución geográfica, de tal forma que C. neoformans se ha
relacionado con la infección en los pacientes inmunodeprimidos, siendo de distribución
mundial, mientras que el C. gattii se ha descrito en infecciones de pacientes
inmunocompetentes y su distribución está más restringida a países tropicales y
subtropicales. También se diferencian estas especies por sus características bioquímicas: los
tipos B y C, asimilan los ácidos 1-málico, fumárico y succínico, producen pigmento de
color verde sobre agar con L-cavanina-glicina-azul de bromotimol, y asimilan la glicina
como única fuente de carbono. Los serotipos A y D, por el contrario, no presentan estas
reacciones. Existen también diferencias genéticas por hibridación del DNA. La distribución
en la naturaleza es asimismo diferente: los tipos A y D se asocian con las deyecciones de
palomas y otros pájaros, mientras que los otros dos tipos C se han encontrado en distintas
especies de eucaliptos (Eucaliptus calmadulensis, Eucaliptus rudis, etc.) y en los koalas de
Australia.
Inoculación experimental:
Ratón intracraneal
muere a los 2 o 3 días
Ratón intraperitoneal
muere a los 15 días
Serología:
1) Detección Ag en suero o L.C.R.
aglutinación de partículas de látex
1:8 ó > Criptococosis activa
polisacáridos capsular.
El nivel de detección de la técnica tiene ciertas variaciones dependiendo del serotipo
involucrado.
La técnica es de utilidad para fines diagnósticos, así como para evaluar evolución de la
enfermedad y eventualmente pronóstico de la misma.
2) Detección Ac
a) Fluorescencia indirecta
b) Hemoaglutinación en tubos (con suspensión celular
de un cultivo)
Es importante considerar que en una alta proporción de casos (según algunos autores en el
40 % de los mismos), los ensayos para búsqueda de anticuerpos, dan resultados negativos.
Es por esto, que a este grupo de técnicas, se les atribuye fundamentalmente un valor
pronóstico. Resultados positivos en la pesquisa de anticuerpos, se asocian a pronóstico
favorable, mientras que resultados negativos, suelen correlacionarse con fallas en el
tratamiento.
IDENTIFICACION MOLECULAR
Si bien los métodos tradicionales son lo suficientemente capaces de realizar
identificaciones inequívocas hasta el nivel de especie, diversas técnicas basadas en el
estudio del ADN, así como en el análisis de separación electroforética de enzimas
citoplasmáticas, han sido desarrolladas con el propósito de llevar a cabo estudios
epidemiológicos, para efectuar identificaciones de especies, serotipos, o aún más, cepas
individuales.
PRONÓSTICO:
Ciertos factores son primordiales y deben ser considerados al analizar el pronóstico de esta
patología: el estado del paciente con respecto a su enfermedad de base, así como el grado
de compromiso del SNC debido a esta micosis, el título de antígeno detectado (antigenemia
y antigenorraquia mayor a 1/32 son de mal pronóstico), la capacidad de producir
anticuerpos específicos etc. Debido a la gravedad que presenta la forma cerebroespinal, se
trata de una enfermedad frecuentemente mortal.
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