Componente Normativo

AMENORREA
CÓDIGO
N91
N91.0
N91.1
N91.2
CÓDIGO
X05
CODIFICACIÓN CIE 10
Clasificación Internacional de Enfermedades – OMS
Menstruación ausente, escasa o rara
Amenorrea primaria
Amenorrea secundaria
Amenorrea, sin otra especificación
CODIFICACIÓN CIAP 2
Clasificación Internacional de la Atención Primaria – WONCA
Menstruación ausente / escasa
DEFINICIONES
Es un síntoma, una manifestación de otro trastorno, y no una
enfermedad. Se refiere a la ausencia de menstruación más allá de
un límite de tiempo considerado normal.
AMENORREA1


AMENORREA
PRIMARIA



AMENORREA
SECUNDARIA

Falta de menarquia a los 14 ó 15 años, con ausencia de
caracteres sexuales secundarios
Falta de menarquia de los 16 a 18 años con o sin caracteres
sexuales secundarios
Falta de menarquia a pesar de haber alcanzado un Tanner
mamario 5 un año antes
Falta de menarquia a pesar de haber iniciado desarrollo mamario
Tanner 2, cinco años antes
Ausencia de 4 períodos menstruales luego de haber menstruado
siempre regularmente desde la menarquia
Ausencia de 6 o más períodos menstruales precedidos de
períodos irregulares
CAUSAS:
AMENORREA PRIMARIA
Anomalías congénitas: himen imperforado,
ausencia de 1/3 distal de vagina, ausencia de
útero, tabiques transversos de vagina, entre
otros.
Alteraciones cromosómicas: síndrome de
Turner, mosaico de Turner, deficiencia de los
receptores a nivel ovárico, entre otros.
Trastornos endocrinos a nivel hipotalámico o
hipofisiario (síndrome de Kallman,
1
AMENORREA SECUNDARIA
(NO INCLUYE EMBARAZO)
Problemas ováricos: síndrome de ovarios
poliquisticos, falla ovárica prematura, quistes
de ovario, entre otros.
Disfunción hipotalámica (estrés, anorexia,
ejercicio excesivo, deficiencia de factor
liberador de GnRh)
Enfermedades
uterinas
(síndrome
de
Asherman)
Master-Hunter, H. Amenorrhea: evaluation and treatment. Am.Fam.Physician 2006;73 (8):1374-1382.
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hipogonadismo hipotalámico, enfermedades
tiroideas, hiperprolactinemia, otras
enfermedades hipofisiarias).
Hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome
de ovario poliquístico, insensibilidad
androgénica.
.
Enfermedades hipofisiarias
(hiperprolactinemia, tumores hipofisiarios,
Síndrome de la silla turca vacía, hipotiroidismo,
síndrome de Sheehan)
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
 Historia familiar de crecimiento y desarrollo sexual: edades de la menarquia de la madre,
abuela, tías, hermanas
 Desarrollo de la adolescente desde la niñez, aparición de los caracteres sexuales secundarios
 Historia menstrual
 Síntomas de embarazo
 Tipo de dieta; adelgazamiento
 Nivel de actividad física (atletismo, competencias de alto nivel)
 Alteraciones emocionales (estrés)
 Medicación; uso de hormonas.
 Síntomas y signos asociados: cefaleas, trastornos visuales, palpitaciones, taquicardia,
aumento del vello corporal, salida de secreción láctea por pezones
 Estadío de Tanner
Laboratorio
 Biometría hemática
 Prueba de embarazo en sangre.
 T4, TSH, prolactina, FSH, LH, ultrasonografía pélvica
 Resonancia magnética cerebral en casos de hiperprolactinemia.
RECOMENDACIONES CLAVES EN LA PRÁCTICA, SEGÚN EVIDENCIA CLÍNICA



Una adolescente con amenorrea primaria y desarrollo sexual que incluya vello pubiano debe
ser evaluada para corroborar la presencia de útero y vagina 2 3.
En toda mujer con amenorrea secundaria debe realizarse test de embarazo 4 5 6.
La mujer con síndrome de ovario poliquístico debe ser valorada para intolerancia a la
glucosa7.
. PROCEDIMIENTO:
2
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of
amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9.
3
Traggiai C, Stanhope R. Delayed puberty. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002;16:139-51.
4
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of
amenorrhea. Fertil Steril 2004;82(suppl 1): S33-9. Op cit.
5
Speroff L, Fritz MA. Amenorrhea. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed.
Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;401-64.
6
Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996;53:118594.
7
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical management
guidelines for obstetrician-gynecologists: number 41, December 2002. Obstet Gynecol 2002;100:1389402.
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¿QUÉ HACER?
¿QUÉ EVALUAR?
Anamnesis, examen físico, prueba de embarazo,
ecografía.
Descartar malformaciones del aparato genital:
examen ginecológico, ecografía
Evaluar el estadío de Tanner y descartar
embarazo
Himen imperforado
Ausencia de útero o vagina
Adherencias uterinas o vaginales
Diabetes
Hipotiroidismo
Tuberculosis
Enfermedad de Crohn
Desnutrición
Trastornos neurológicos
Virilización (exceso de andrógenos)
Entrenamiento físico exagerado (ballet,
atletismo)
Trastornos alimentarios (anorexia, bulimia)
Investigar posibles enfermedades
Evaluar factores de estrés
Conflictos familiares o escolares
Suspensión de anticonceptivos
TRATAMIENTO
El objetivo principal es restablecer la menstruación. Se debe considerar la causa y siempre que
sea posible considerar los deseos de fecundidad de la paciente.
No farmacológico



Informar a la adolescente que la amenorrea es muy común en situaciones de estrés.
Si la amenorrea es inducida por el ejercicio debe considerarse la disminución de la
intensidad del entrenamiento.
En mujeres anoréxicas debe intentarse modificar la conducta y hábitos dietéticos. Un
aumento de peso de un 2-3% suele determinar la aparición de las menstruaciones
normales en 2-3 meses; en estos casos puede ser necesaria una interconsulta con salud
mental.
Farmacológico


En hiperprolactinemia está indicado un agonista de la dopamina, la bromocriptina: se
comienza con dosis de 1,25 mg al acostarse y se va aumentando hasta 2,5 mg – 5mg
cada 8-12h, hasta normalizar los valores de prolactina.
En ciclos anovulatorios: si la adolescente desea además anticoncepción prescribir
anticonceptivos orales (etinilestradiol 35 mg + levonorgestrel 150 mcg) a dosis bajas; si
no desea anticoncepción prescribir un gestágeno cíclicamente (5-10 mg de
medroxiprogesterona, o 200- 300 mg de progesterona natural durante 10-12 días al
mes).
INFORMACIÓN PARA LA ADOLESCENTE
¿Cuál es mi problema?
Si aún no tuvo la menarquia, explicarle que no todas las mujeres se desarrollan a la misma edad,
pero que por los cambios que vemos va a ocurrir pronto. Si hace meses que no le viene, explicar
que vamos a hacer algunos exámenes, que puede ser que esté pasando por un período de estrés
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que hace que los ovarios no funcionen bien. Pero que todo muestra que el útero está bien y que
no hay embarazo.
¿Qué consecuencias puede tener para mi salud?
Si trabajamos juntos y hacemos bien el tratamiento, podremos evitar los problemas en el futuro.
Como por ejemplo no quedar embarazada. Puede ser necesario operar los ovarios, o puede ser
necesario que recibas hormonas por un tiempo.
¿Qué debiera hacer para el tratamiento?
Deberías tomar una hormona para ver si hay sangrado y después hacerte otros exámenes. Como
deseamos hacer todos los exámenes necesarios sería conveniente que vayas a ver a un
especialista. Él te verá y te controlará para solucionar el problema.
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