PDF - Revista Clínica Española

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MEDICIN A EN IMÁ GEN ES
Ho mbro «co ng e lado » e n una muje r jo ve n
M. A. Contreras Blasco, C. Barbadillo Mateos, C. Isasi Zaragoza, J. L. Andreu Sánchez,
J. Mulero Mendoza y A. Larrea Gayarre
S ervicio de Reum atología. Hospital Universitario Clín ica Puerta de Hierro. Madrid.
Cas o clínico
Mujer de 3 0 años, sin antecedentes médicos de interés, que consulta por un cuadro de un mes de evolución de dolor inflamatorio, de instauración progresiva e impotencia funcional del hombro izquierdo, sin
antecedente traumático y con respuesta parcial y transitoria al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos. Desde hacía 7 años presentaba una tumoración no dolorosa en la mama izquierda evidenciada
por autoexploración. La paciente había estado en tratamiento estrogénico por esterilidad durante 3 años
y en el momento de la consulta estaba tomando anovolutorios. En la exploración física se evidenció una
tumoración dura de 6 × 5 ,5 cm, mal delimitada, no adherida a planos superficiales ni profundos, en el cuadrante superointerno de la mama izquierda. Asimismo se palpaban en la mama derecha otras 2 masas,
una de 6 ,5 × 6 ,5 cm en el cuadrante inferointerno y otra de 4 × 4 en el cuadrante inferoexterno. No se
palparon adenopatías en ninguna de las cadenas ganglionares accesibles. Además presentaba un hombro
izquierdo «congelado», sin signos inflamatorios asociados. El resto de la exploración fue normal. El hemograma, la velocidad de sedimentación globular y los parámetros bioquímicos fueron normales. Se realizaron una radiografía simple del hombro izquierdo (fig. 1 ), una gammagrafía ósea con MDP-Tc9 9 (fig. 2 )
y una mamografía (figs. 3 A y B).
Fig. 1. Radiografía sim ple del hom bro izquierdo: lesión lítica en
la región epifisiom etafisaria de la extrem idad proxim al del húm ero, m al delim itada, con despegam iento perióstico en el borde
externo m etafisario y lesión satélite en la diáfisis hum eral.
Fig. 2. Gam m agrafía ósea con MDP-Tc99: m últiples depósitos
patológicos del radiofárm aco, siendo el de m ayor dim ensión el
existente en el tercio proxim al del húm ero izquierdo.
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 3, MARZO 20 0 1
A
B
Fig. 3 A : m am ografía de la m am a derecha: engrosam iento generalizado de la piel y m icrocalcificaciones en varios grupos.
B: m am ografía de la m am a izquierda: engrosam iento de la piel y calcificaciones a nivel de cuadrantes internos.
Evo lució n
Tanto la radiografía del hombro como la gammagrafía
ósea eran concordantes con la existencia de metástasis óseas. A su vez, la mamografía mostró alteraciones
compatibles con carcinoma de mama bilateral. Se realizó una punción-aspiración con aguja fina de ambas
tumoraciones mamarias, siendo la citología tumoral
positiva (carcinoma). El estudio anatomopatológico demostró una extensa infiltración por un adenocarcinoma ductal infiltrante, de alto grado histológico (grado
III/ III de Bloom y Richarson), microcalcificaciones y
áreas de necrosis, así como un carcinoma in situ tipo
comedón. La radiografía de tórax fue normal. En la
ecografía abdominal se observaron lesiones ocupantes
de espacio en ambos lóbulos hepáticos, sugestivas de
metástasis. La paciente fue tratada inicialmente con ciclofosfamida, adriamicina y 5-fluoracilo, con fracaso
terapéutico después de recibir 3 ciclos, por lo que a
partir del cuarto ciclo se trató con adriamicina y taxol
hasta completar un total de 5, sin obtener respuesta
clínica. Transcurridos 5 meses del diagnóstico se perdió el contacto con la paciente.
Diag nó s tico
Hombro «congelado» secundario a metástasis ósea de
un adenocarcinoma ductal infiltrante de mama.
jer, siendo la localización más común la columna vertebral, especialmente la dorsal y lumbar. Otras localizaciones frecuentes son costillas, pelvis, esternón,
cráneo y porción proximal de húmero y fémur. Produce habitualmente lesiones osteolíticas o mixtas y rara vez osteoblásticas, siendo frecuentes las fracturas
patológicas, fundamentalmente del fémur, la columna
y las costillas 1 .
El hueso es la tercera localización de metástasis a distancia en las neoplasias malignas, después del pulmón y el hígado. Las neoplasias malignas de mama,
pulmón y próstata son responsables del 7 5 % de las
metástasis óseas 2 . El cáncer de mama como origen
de metástasis óseas es el primero en frecuencia relativa, como se deriva de estudios necrópsicos de pacientes con neoplasias malignas 3 .
El hombro «congelado» o capsulitis adhesiva se caracteriza por una limitación de todos los movimientos activos y pasivos del hombro, especialmente de la abducción y rotación, siendo normalmente la rotación
externa la que antes se limita y la que se recupera en
último lugar. Ésta puede ser la manifestación inicial de
cualquier tumor primario o metastásico, siendo los tumores que con mayor frecuencia lo causan los de mama, pulmón y próstata. Por tanto, nunca debemos olvidar incluir en el diagnóstico diferencial del hombro
doloroso los procesos tumorales.
BIBLIOGRAFÍA
Co me ntario s
El cáncer de mama es uno de los tumores que metastatiza con mayor frecuencia en el hueso, seguido por
la próstata, el pulmón, el riñón y el tubo digestivo. Es
responsable del 7 0 % de las metástasis óseas en la mu-
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