Recomendaciones dietéticas y nutricionales en la
Anuncio
RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y NUTRICIONALES EN LA ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA. Dra. Rocio Aller de la Fuente Profesora Titular Aparato Digestivo. Universidad de Valladolid Especialista A Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Valladolid CENTRO DE INVESTIGACION DE ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION. FACULTAD DE MEDICINA LA PÉRDIDA DE PESO POR SÍ SOLO MEDIANTE CAMBIOS EN LA DIETA/EJERCICIO HA DEMOSTRADO QUE CONDUCEN A UNA MEJORA HISTOLÓGICAEN EL HÍGADO GRASO POR LO QUE LA TERAPIA NUTRICIONAL SE CONVIERTE EN LA PIEDRA ANGULAR DEL TRATAMIENTO PARA EL HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO Patrón dietético de los pacientes con EHGNA/EHNA : Alto en grasas saturadas y colesterol Bajo en grasas poliinsaturadas, fibra y antioxidantes Alto en fructosa Estudios de tratamiento de EHNA con dieta Estudios de tratamiento de EHNA con ejercicio Estudios de tratamiento de EHNA combinado con dieta y ejercicio DIFICULTAD: Múltiples combinaciones de dietas (heterogéneas) Adherencia? Variabilidad individual 1 ¿Qué dieta debemos seleccionar? No hay datos consistentes que demuestren las ventajas entre distintos tipos de dietas hipocalóricas (ej. bajas en hidratos de carbono vs. grasas) y la mejoría de las lesiones histológicas del EHNA. La elección de la dieta debe ser personalizada y estar basada en las comorbilidades y las preferencias del paciente. (B; 2) Las dietas muy bajas en calorías, entre 500 y 800 calorías al día consiguen disminuir la grasa hepática pero sólo a corto plazo ya que son difíciles de mantener en el tiempo (C; 2) RECOMENDACIONES DIETÉTICAS GENERALES EN LA EHGNA • No acuerdo en la reducción de las calorías: • Disminuir de 500 a 1000 kcal al día • 25-­‐30 Kcal por kg de peso (ajustado) • Individualizar: encuesta nutricional basal • Mantenimiento a largo plazo: adherencia • Pérdida de peso entre 0,5 y 1 kg a la semana. • Es seguro la pérdida de peso rápida/severa? (Método PronoKal®) Dieta hipocalórica cetogénica (600-­‐800 kcal/día, <50 g de hidratos de carbono, 10 g/día de lipidos (aceite de oliva) y proteinas de alto valor biologico 0,8-­‐1,2 g/kg/dia) durante la fase cetogenica (entorno a 60 días) y una fase dieta hipocalorica no cetogenica (1200-­‐1500 calorias/día) hasta complementar los 6 meses. Grupo estudio : Método + 500 mg/día de DHA Grupo control: Método + placebo IMC (32,9+/-­‐1,9 vs 33,4+/-­‐1,4 kg/m2) Estudio DHA Resultados finales a 6 meses PESO Peso (kg), media n.s. n.s. n.s. -­‐20,36 kg n.s. 19,74kg Comparaciones entre grupos. Prueba T-­‐test para valores basales. Prueba ANCOVA para el resto de valores Estudio DHA Método PnK Índice HOMA Índice HOMA (media) p<0,001 p<0,001. n.s. -­‐2,04 n.s. Comparaciones entre grupos. Prueba ANCOVA n.s. n.s. -2,67 Estudio DHA Método PnK GOT, GPT sin diferencias a los 30, 60 y 180 dias GGT disminución significativa con DHA GGT (U/l), media p<0,05 n.s. n.s. n.s. n.s. -­‐6,3 mg/dl n.s. -13,1mg/dl Comparaciones entre grupos. Prueba T-­‐test par a valores basales. Prueba ANCOVA para el resto de valores REACTANTES DE FASE AGUDA Basal 30 dias 60 dias 180 dias DIETAS MUY BAJAS EN CALORIAS; % grasa hepatica 450-­‐800 kcal/día. 6 semanas 800 Kcal/día. 4 semanas COMPOSICIÓN DE LA DIETA Hidratos de carbono? Grasas? Dos dietas Hipocalóricas baja grasa: -­‐Baja HC -­‐Alta HC 11 semanas IHTG • a 48 h pérdida de x3 en LC>HC • A largo plazo: similares • ↑ sensibilidad hepática a la insulina • LC>HC • No correlación IHTG-s hepática Baja grasa-­‐alta HC Alta grasa-­‐baja HC Dietas Hipocaloricas (low fat, 27% grasas, 53% HC vs low HC, 36% grasas, 38% HC) 1500 cal/day low fat, low HC low fat, low HC Tipo de GRASAS. Stress del RE Omega 6/omega3 Cortez-­‐Pinto, Clin Nutr 2006 Zelber-­‐Sagi S, J Hepatol 2012 Tipo de grasa MONOINS POLIINSAT GEN ASOCIADO A MASA GRASA Y OBESIDAD RECOMENDACIONES EN LA COMPOSICION DE LA DIETA HIPOCALÓRICA. INDIVIDUALIZAR. Carbohidratos: 45 a 60% de las calorías (no refinados) (evitar azúcars simples), ↓ 45% para acelerar la pérdida de peso (6 meses) Fibra: 20 a 40 g/día (5 to 15 g de fibra soluble). Proteinas: 20% de las calorías diarias. No estudios en EHGNA HIPOGRASA, POBRE EN GRASA SATURADA y RICA EN GRASA INSATURADA Grasa total : 20 a 35% . Grasas saturadas: 7 % Poliinsaturados: 5 to 10% Monoinsaturadas: 15 to 20% Omega-3: preferentemente a través de la ingesta de pescado azul/nueces Colesterol: 200 to 300 mg/día Ácidos grasos trans: <1% de las calorías diarias 1¿Qué dieta debemos seleccionar? No hay datos consistentes que demuestren las ventajas entre distintos tipos de dietas hipocalóricas (ej. bajas en hidratos de carbono vs. grasas) y la mejoría de las lesiones histológicas del EHNA. La elección de la dieta debe ser personalizada y estar basada en las comorbilidades y las preferencias del paciente. (B; 2) Las dietas muy bajas en calorías, entre 500 y 800 calorías al día consiguen disminuir la grasa hepática pero sólo a corto plazo ya que son difíciles de mantener en el tiempo (C; 2) 2¿Los suplementos de omega 3 mejoran la EHNA? Las dietas ricas en ácidos grasos omega-­‐‑3 parecen mejorar la esteatosis en la biopsia hepática así como los niveles de transaminasas. No hay datos sobre la dosis óptima para recomendar el empleo de suplementos omega-­‐‑3. Sin embargo, se considera recomendable la ingesta de alimentos ricos en omega -­‐‑3. (B; 1) EFECTO DE OMEGA -­‐3 EN TSM Y ESTEATOSIS n=108. 12 meses Omega-­‐‑3 1A 4 ensayos clínicos controlados y randomizados media 6 meses, 355 individuos Los suplementos de omega 3 mejoran el hígado graso (ecografia, RMN) . Se necesitan más estudios para cuantificar la mejoría de la esteatosis y dosis óptima. Indicados si hiperTg asociada. Se recomienda dieta rica en omega 3. Ratio omega6/omega3= 5:1 2¿Los suplementos de omega 3 mejoran la EHNA? Las dietas ricas en ácidos grasos omega-­‐‑3 parecen mejorar la esteatosis así como los niveles de transaminasas. No hay datos sobre la dosis óptima para recomendar el empleo de suplementos omega-­‐‑3. Sin embargo, se considera recomendable la ingesta de alimentos ricos en omega -­‐‑3. (B; 1) PATRÓN DIETA MEDITERRÁNEA 3¿La dieta mediterránea puede prevenir o mejorar la evolución de la EHNA? La dieta mediterránea mejora la sensibilidad a la insulina y ha demostrado que puede conseguir una reducción significativa de la esteatosis hepática. Se hipotetiza que este beneficio es debido, en parte, al contenido en aceite de oliva, por lo que su consumo puede ser recomendado para los pacientes con EHNA cuando se utiliza como parte de una dieta baja en grasa con patrón mediterráneo (B; 2) así como para la prevención primaria de la EHNA (C; 2) • Dieta mediterránea. 1960 Ancel Keys • NEJM: 2003. RIESGO DE MORTALIDAD C-­‐V POBRE grasa sat (7-­‐8%), RICA Monoinsat (20%) • Estudios basados en la dieta Mediterranea WJG, 2014. Sofi F et al. • ESTUDIO MEDINA (Australia): n: 94 DM 3 meses: 44% GRASAS (>50% MONO-­‐INSATURADAS) 36% HC, 17-­‐20% PROTEINAS, 5% ALCOHOL Aceite de oliva, nueces, pescado VS DIETA BAJA EN GRASA La dieta mediterránea mejora la sensibilidad a la insulina y consigue una reducción significativa de la esteatosis (39%) vs 7% con una dieta baja en grasas y alta en HC. Estos cambios no se acompañaron de una pérdida de peso. BMC Gastroenterol. 2016 16(1):14 . A randomisedcontrolledtrial of a MediterraneanDietaryInterventionforAdultswithNon AlcoholicFattyLiverDisease(MEDINA): studyprotocol • ACEITE OLIVA 3¿La dieta mediterránea puede prevenir o mejorar la evolución de la EHNA? La dieta mediterránea mejora la sensibilidad a la insulina y ha demostrado que puede conseguir una reducción significativa de la esteatosis hepática. Se hipotetiza que este beneficio es debido, en parte, al contenido en aceite de oliva, por lo que su consumo puede ser recomendado para los pacientes con EHNA cuando se utiliza como parte de una dieta baja en grasa con patrón mediterráneo (B; 2) así como para la prevención primaria de la EHNA (C; 2) OTROS COMPONENTES DE LA DIETA: CAFÉ FRUCTOSA ALCOHOL 4¿Se debe recomendar el consumo de café en pacientes con EHNA? Teniendo en cuenta los efectos beneficiosos del consumo regular de café, se recomiendafomentar su consumo habitual en pacientes con EHNA. Los efectos del café en la etiología de la enfermedad hepática son multifactoriales, y a pesar de que se precisan más estudios que evalúen el efecto de la ingesta de café filtrado sin azúcar, éste puede ser un complemento razonablea la dieta y ejercicio en pacientescon EHNA (B; 1). El consumo de café se ha asociadocon la mejora histológica del daño hepático por otras etiologías(A; 2 ) CAFÉ n=400 Disminuye el riesgo de DM 2. Efectos beneficiosos sobre la E Parkinson, HCC, hepatitis C MOLLOY ET AL. HEPATOLOGY, 2012 El café tiene mas cientos de compuestos además de la cafeína Disminución de la actividad del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF). Estos efectos no se observan en otras fuentes de cafeina diferentes del café. Association between caffeine consumption and nonalcoholic fatty liver disease: a systemic review and meta-analysis (20.000 pacientes) Ther Adv Gastroenterol 2016, Vol. 9(1) 113– 120 4¿Se debe recomendar el consumo de café en pacientes con EHNA? Teniendo en cuenta los efectos beneficiosos del consumo regular de café, se recomiendafomentar su consumo habitual en pacientes con EHNA. Los efectos del café en la etiología de la enfermedad hepática son multifactoriales, y a pesar de que se precisan más estudios que evalúen el efecto de la ingesta de café filtrado sin azúcar, éste puede ser un complemento razonablea la dieta y ejercicio en pacientescon EHNA (B; 1). El consumo de café se ha asociadocon la mejora histológica del daño hepático por otras etiologías(A; 2 ) METABOLISMO DE LA Metabolismo de la Fructosa FRUCTOSA El azúcar de mesa es la sacarosa, un disacárido formado por la unión de glucosa más fructosa. Fructosa ATP Fosfofructocinasa Bloqueada en fructosuria esencial ADP Fructosa 1-­‐fosfato Fosfofructoaldolasa (Fructosa 1-­‐ fosfato aldolasa) Dihidroxiacetona fostato Gliceraldehído 3-­‐ fosfato Glucólisis Gluconeogénesis + (Bloqueada en intolerancia hereditaria a la fructosa) Gliceraldehído Glicerato Biosíntesis de serina Glicerol Gluconeogénesis Síntesis de triglicéridos Postprandial Alvear C. 2007. Metabolismo de los carbohidratos y su correlación clínica. B ioquimica Humana: De las B ases a la Clínica. Ed. Universidad de Cartagena. Fructosa-­‐‑genética Estudios recientes evaluaron la predisposición genética de influencia de fructosa en el hígado. La variante I148M (rs738409 C / G) en el patatina-­‐como dominio que contienen proteínas fosfolipasa • 5¿Es recomendable reducir la ingesta de fructosa en los regímenes dietéticos para la EHNA? Si, es aconsejable la abolición de todas las bebidas y alimentos industriales que contengan fructosa. En general se recomienda un consumo de fructosa < 5% de la calorías totales de la dieta diaria. (B; 2) Evitar alimentos procesados y bebidas azucadaras ricas en fructosa (B;2) Fructosa (Kcal/día) Ouyanget alJHepatol2008 • Dieta hipercalórica con fructosa vs dieta hipercalórica con glucosa %Lipidos intrahepatocelulares • Probable efecto perjudical por el exceso de calorías de las dietas ricas en fructosa. • Principalmente en forma de frutas, verduras, cereales enteros, legumbres, y leche baja en grasa • Directrices para adultos por la Asociación Americana del Corazón recomienda que los azúcares añadidos supongan menos del 5% del total de calorías . 2000 calorías/día: 100 calorías como fructosa 1 gramo fructosa :4 calorías: 25 g de fructosa/día 12 50 gr frcutosa • 5¿Es recomendable reducir la ingesta de fructosa en los regímenes dietéticos para la EHNA? Si, es aconsejable la abolición de todas las bebidas y alimentos industriales que contengan fructosa. En general se recomienda un consumo de fructosa < 5% de la calorías totales de la dieta diaria. (B; 2) Evitar alimentos procesados y bebidas azucadaras ricas en fructosa (B;2) 6¿Es aceptable un consumo moderado de alcohol? Hay datos contradictorios y no hay estudios concluyentes. A la espera de dichos estudios, en paciente con EHNA es recomendable la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas (B;1) Ocasionalmente, se puede permitir un consumo moderado (< 30 g al día en hombre y <20 g al día en mujeres), en especial de vino tinto (B;1) ALCOHOL • No está claro si los beneficios cardiovasculares y metabólicas del consumo ligero a moderado de alcohol observados en la población en general se extienden a las personas con hígado graso no alcohólico y la EHNA. Susceptibilidad en obesos? Riesgo de ca mama, colon? • En pacientes con EHGNA , bebedores moderados menos riesgo de fibrosis hepatica (ORs 0.58, 95% CI, 0.41-­‐0.77) y de balonización (ORs 0.67, 95% CI, 0.48-­‐0.92), comparado con no bebedores. • En sujetos sanos el consumo moderado de alcohol puede prevenir DM y la esteatosis hepatica No recomendable si EHNA, cirrosis J Hepatol 2012;57:384-­‐91. 6¿Es aceptable un consumo moderado de alcohol? Hay datos contradictorios y no hay estudios concluyentes. A la espera de dichos estudios, en paciente con EHNA es recomendable la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas (B;1) Ocasionalmente, se puede permitir un consumo moderado (< 30 g al día en hombre y <20 g al día en mujeres), en especial de vino tinto (B;1) En individuos con NORMOPESO (10-­‐15%) y EHGNA examinar La composición de la dieta: ü HC de absorción rápida? ü Grasas saturadas? ü Investigar la RI. Obesidad central ü Dieta mediterránea ü Ejercicio físico ADHERENCIA •DIETA: BALANCE SEMANAL •Prevención •Predicción •Personalización •Participación Placentera ORDOVAS. FUTURO: epigenética-­‐‑ Nutrigenómica Estudio de compuestos bioactivos de alimentos, los cuales modulen la activación de genes implicados en la lipogénesis, fibrogénesis, la peroxidación lipídica y la inflamación, como un nuevo atractivo enfoque terapéutico para esta condición.
