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Cuadernos del CIMBAGE Nº 9 (2007) 83-101
ELECCIÓN DE PLANES DE SALUD MEDIANTE TÉCNICAS DE
CLASIFICACIÓN FUZZY
María Teresa Casparri*, Sonia K. Lowenthal Quastler**, Javier García-Fronti***
CMA - Facultad de Ciencias Económicas - Universidad de Buenos Aires
Av. Córdoba 2122 - Ciudad de Buenos Aires - C1120AAQ - Argentina
*casparri@econ.uba.ar, **sonlo48@yahoo.com, ***fronti@omicron.com
Recibido 6 de diciembre de 2006, aceptado 30 de marzo de 2007
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Resumen
En el presente trabajo se expone un modelo de decisión basado en técnicas fuzzy que
permite determinar cuál es el mejor plan de salud según las prioridades de la empresa y
el costo máximo que está dispuesta a asumir. La empresa plantea requisitos de cobertura
con ciertas prioridades. Estos requisitos de cobertura abarcan la cartilla (prestadores
incluidos y calidad de sanatorios, tipo de habitación) y copagos y coseguros (importes
fijos o porcentajes del costo a cargo de los empleados).
Palabras clave: salud, clasificación borrosa, distancia borrosa
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Casparri et al. / Cuadernos del CIMBAGE Nº 9 (2007) 83-101
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CHOOSING HEALTH PLANS BY FUZZY CLASIFICATION
TECHNIQUES
María Teresa Casparri*, Sonia K. Lowenthal Quastler**, Javier García-Fronti***
CMA - Facultad de Ciencias Económicas - Universidad de Buenos Aires
Av. Córdoba 2122 - Ciudad de Buenos Aires - C1120AAQ - Argentina
*casparri@econ.uba.ar, **sonlo48@yahoo.com, ***fronti@omicron.com
Received December 6th 2006, accepted March 30th 2007
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Abstract
This paper exposes a decision model, based on fuzzy methodology that allows
determinate which is the best health plan according to the firm priorities and the
maximum cost that it is disposed to assumed. The firm establishes coverage
requirements with certain priorities. These coverage requirements embrace the card
(roomtype, clinic quality, lenders included) and the pre – paid insurance and direct
payments by employees.
Keywords: Health, Fuzzy classification, Fuzzy distance.
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1. INTRODUCCIÓN
A partir de la crisis económica de Argentina en el año 2001 la
mayoría de las empresas concentraron esfuerzos en políticas de
reducción de costos. Esto produjo un impacto en la forma en que las
compañías eligen la cobertura privada de salud para sus empleados,
buscando, con especial énfasis, minimizar los costos dando máxima
satisfacción a las necesidades de los mismos.
Previo a esta crisis, no existiendo presión sobre la gerencia de
recursos humanos de una política corporativa de reducción de costos,
la elección de la cobertura privada más adecuada se realizaba de
acuerdo con los criterios acordados entre dicha área y el ejecutivo de
cuentas de la compañía de medicina prepaga, determinando esta
última el costo de la cobertura. Si la empresa no estaba conforme con
el precio, se reducían los beneficios o se elegía un nuevo plan. En
ambos casos, era necesario realizar una nueva cotización. Este proceso
se repetía hasta lograr un acuerdo con la empresa. Por lo tanto, desde
el punto de vista de la compañía de medicina prepaga, el objetivo de los
modelos tratados por la bibliografía era, dado el grupo de empleados y
un plan determinado, calcular el precio objetivo a modo de obtener una
tarifa adecuada, equitativa y competitiva.
En el presente trabajo se expone un modelo de decisión basado en
técnicas fuzzy que permite determinar cuál es el mejor plan de salud
según las prioridades de la empresa y el costo máximo que está
dispuesta a asumir. La empresa plantea requisitos de cobertura con
ciertas prioridades. Estos requisitos de cobertura abarcan la cartilla
(prestadores incluidos y calidad de sanatorios, tipo de habitación), y
copagos y coseguros (importes fijos o porcentajes del costo a cargo de
los empleados).
En primer lugar se plantearán los supuestos del modelo a utilizar:
las categorías de servicios de salud utilizadas, como "Consultas",
"Exámenes" o "Internación clínica", las diferentes opciones de
cobertura, como "Copagos de $5 en consultas" o "50% de descuento en
medicamentos", los costos de las prestaciones que dependen de la
modalidad de contratación con los prestadores y otros supuestos
adicionales. Seguidamente, se establece la información que debe
proporcionar la empresa que conformará los datos de entrada del
modelo y se describe el método para resolver el problema. En tercer
lugar, se realiza un ranking de los planes de acuerdo con las
preferencias y prioridades de la empresa. Las preferencias se refieren a
cada tipo de cobertura dentro de cada servicio de salud, mientras que
las prioridades representan la importancia que la empresa le asigna a
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cada categoría de servicio dentro del plan de salud. Para cada plan se
calculará un índice basado en dichas preferencias y prioridades. Estas
últimas estarán descriptas por números borrosos triangulares, con lo
cual el índice también será un número borroso triangular (NBT).
Para llevar a cabo la clasificación de los planes se aplicará un
método de clasificación fuzzy basado en el número real asociado a un
NBT (Kaufmann y Gil Aluja, 1987).
Luego, se explica brevemente la estructura de cotización utilizada
para costear los planes en el orden establecido por el ranking hasta
llegar al primer plan factible de acuerdo con el precio máximo indicado
por la empresa. De este modo, quedará determinado el plan óptimo. La
cotización se basa en la distribución etárea del grupo costeado, en la
información estadística sobre utilización con la que cuenta la compañía
de medicina prepaga y en el costo esperado de los servicios para el
período costeado.
Finalmente, se extraen conclusiones acerca del plan óptimo elegido
en el caso tratado, analizando las características de dicho plan en
comparación con las preferencias y prioridades de la empresa y en
general acerca del modelo aplicado, detallando sus ventajas y los
aspectos a mejorar.
2. ALGUNOS CONCEPTOS PREVIOS
2.1. Planes de Salud
Un plan de salud puede ser definido como una combinación de
distintos tipos de cobertura en las diferentes categorías de servicios de
salud. Las categorías de servicios de salud utilizadas figuran en la
Tabla 1 y los distintos tipos de cobertura en la Tabla 2.
Ambulatorio
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Consultas
Emergencias
Laboratorio y radiología
Exámenes y prácticas
Farmacia
Odontología
Psicología y psiquiatría
Internación
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Clínica
Terapia
Quirúrgica
Maternidad
Honorarios quirúrgicos
Honorarios maternidad
Tabla 1. Categorías de servicios de salud
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Concepto
Alternativas
Copagos consultas
$0 - $3 - $5
Copagos (por orden) laboratorio
y radiología
Copagos exámenes y prácticas
Cobertura (descuento) farmacia
Cartilla internación
87
$0 - $5 - $10
$0 - $5 - $10
60% - 50% - 40%
A: Habitación individual - Todos los
prestadores
B: Habitación individual - Algunos
prestadores excluidos
C: Habitación compartida - Todos los
prestadores
D: Habitación compartida - Algunos
prestadores excluidos
Tabla 2. Tipos de cobertura
Al considerar todas las combinaciones posibles, quedan
conformados 324 planes de salud. 25 de estos planes serán estándar,
es decir, combinaciones ya existentes de cartilla, copagos y coseguros
para las distintas prestaciones.
2.2. Costos
Los servicios de Odontología y Psicología y Psiquiatría se asumen
capitados, es decir, que los prestadores reciben un precio fijo por cápita
cubierta, con lo cual el costo no depende de la cantidad de servicios
prestados. En el resto de los servicios ambulatorios, el costo es por
prestación. Los honorarios en internación también son por prestación,
mientras que las internaciones clínicas y en terapia intensiva tienen
precios por día y las internaciones quirúrgicas y por maternidad tienen
un precio por módulo (el costo no depende de la cantidad de días de
internación). Las Tablas 3 y 4 resumen los costos asumidos.
2.3. Otros Supuestos
Si el plan de salud se contrata por un tiempo largo a un precio fijo,
habrá que tener en cuenta la evolución del grupo de empleados (si
envejece o se va renovando) y los posibles cambios de precios de los
prestadores (análisis de las tendencias de los costos de los servicios de
salud). Se supone, en principio, que los precios y el plan se evalúan
anualmente, con lo cual no se tienen en cuenta estas cuestiones.
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Concepto
Costo prestación
Costo capitado
Consultas
$15
Emergencias
$30
Laboratorio y radiología (orden)
$25
Exámenes y prácticas
$30
Farmacia
$26
Odontología
Psicología y psiquiatría
Honorarios quirúrgicos
$500
Honorarios maternidad
$400
Tabla 3. Costos
Concepto
Día clínico
Día terapia
Módulo quirúrgico
Módulo maternidad
Cartilla A
Cartilla B
$1,50
$1,20
Cartilla C
$350
$240
$450
$400
$1800
$1600
$1600
$1200
Tabla 4. Costos por cartilla
$160
$300
$1200
$900
Cartilla D
$120
$250
$1000
$800
2.4. Información necesaria y método
Además de la distribución etárea de los empleados (y sus grupos
familiares, si el plan también cubre a los mismos) y el precio máximo,
la empresa (o el responsable de la cuenta) deberá completar el
formulario que se presenta en el Anexo 2. Allí se definen las
preferencias de la empresa con respecto a cada tipo de cobertura y sus
prioridades respecto a estas preferencias. Esta información debe ser
respondida con cuidado debido a que de la misma depende la elección
del mejor plan de salud factible. El formulario se ha completado con la
información de la empresa cuyo caso se analiza. Cabe aclarar que no
necesariamente una empresa prefiere siempre un plan sin copagos a
uno con copagos. Es posible que con el fin de controlar la utilización de
sus empleados o para continuar con una cobertura similar a la pasada,
se prefiera un plan con copagos a uno sin copagos.
Para cada plan se calculará un índice basado en las preferencias de
la empresa respecto a cada grupo de servicios relevantes y a la
importancia que la empresa le confiere a cada uno de ellos. La
importancia estará dada por un número borroso triangular, con lo cual
el índice también será un número borroso triangular. Mediante el
empleo de un criterio de orden, se clasificarán los planes de mayor a
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menor según su nivel de adecuación a los perfiles dados por la empresa
con sus prioridades.
Con la información de la distribución etárea se puede calcular el
precio objetivo por plan: de la experiencia de la Prepaga y de otras
fuentes se estima la utilización promedio de los distintos servicios de
salud por edad. También habrá que estimar el impacto en dicha
utilización de los copagos y los coseguros.
Dado un plan de salud para cada prestación o grupo de
prestaciones, tendremos entonces una frecuencia de utilización, un
costo y el importe del copago o porcentaje de coseguro. A partir de
estos datos se puede calcular el costo esperado por persona por mes de
dicha prestación. Al sumar estos costos para todas las prestaciones se
obtiene el costo médico esperado por persona por mes del plan.
A esto habrá que sumarle los gastos administrativos, comisiones e
impuestos, además de un margen de seguridad y ganancia. Los gastos
administrativos serán distintos según sea el plan estándar o creado
especialmente para la empresa.
Para hallar el plan óptimo, se calculará el precio objetivo de los
planes en el orden indicado por la clasificación ya efectuada. El primer
plan cuyo precio objetivo sea inferior o igual al solicitado por la
empresa será el plan óptimo.
3. MODELO
3.1. Índice de cada plan
Se parte de la sección del Anexo 2 referida a las preferencias. Se
trabajará con las calificaciones divididas por 10, de forma que cada
opción dentro de cada grupo de servicios tendrá un valor entre 0 y 1.
De esta forma, cada plan pertenecerá a un conjunto borroso de planes
satisfactorios con el grado de pertenencia dado por dichos valores, en
cada grupo de servicios. Si a cada uno de los grupos de servicios se los
denomina “a”, “b”, “c”, “d” y “e” (Tabla 5), se obtendrá para cada plan el
siguiente conjunto borroso que lo describe:
~
A = {(a , g1 ); (b , g 2 ); (c , g 3 ); (d , g 4 ); (e , g 5 )}
90
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Denominación
Concepto
a
b
Copagos consultas
Copagos (por orden) laboratorio y
radiología
c
Copagos exámenes y prácticas
d
Cobertura (descuento) farmacia
e
Cartilla internación
Tabla 5. Denominación de cada grupo de servicios
~
Cada par ordenado del conjunto A representa un grupo de servicios
de salud con su respectivo grado de pertenencia g i ∈ [0 ,1],i = 1, 2 ,3, 4 ,5 .
Se considera el mejor perfil de planes de salud, al siguiente:
~
M E = {(a ,1); (b ,1); (c ,1); (d ,1); (e ,1)}
Una forma de elegir el plan óptimo para la empresa es calcular la
~
distancia de Hamming entre este último conjunto M E y el conjunto
borroso que describe cada plan, y elegir el plan de menor distancia. Sin
embargo, este método no tendría en cuenta la importancia que la
empresa le da a cada categoría de servicios de salud, por lo cual se
presentará un método alternativo que incluya esta cuestión.
Los niveles de importancia que se encuentran como opciones en el
formulario a completar por la empresa estarán representados por los
NBT indicados en la Tabla 6.
Nivel de importancia
Muy importante
Número borroso triangular
(7;10;10)
Bastante importante
(5;7;8)
Medianamente importante
(3;5;6)
Poco importante
(1;3;4)
Nada importante
(0;0;2)
Tabla 6. Niveles de importancia
Se puede observar que los valores se superponen. Por ejemplo, el
7,50 es una ponderación que se asigna con distintos grados de
pertenencia a los niveles de importancia “muy importante” y “bastante
importante”.
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Si se representan los niveles de importancia con un número nítido
(Na, Nb, Nc, Nd y Ne, respectivamente), donde el subíndice indica la
categoría de servicios a la que se refiere cada número, se podría
calcular directamente un índice que describa el grado de satisfacción
del plan, efectuando la siguiente suma:
I = N a .g 1 + N a .g 2 + N a . g 3 + N a .g 4 + N a . g 5
Sin embargo, los ponderadores son números borrosos triangulares,
con lo cual el resultado de esta operación será también un número
triangular. Para calcular este número, en primer lugar se expresan los
NBT por sus α-cortes.
~
Dado el NBT Ps = (x, y, z ) , su expresión mediante α-cortes, es:
[ p s1 (α ), p s 2 (α )] = [x + ( y − x ).α , z − (z − y ).α ] ,
s = 1, 2, 3, 4, 5
El número borroso triangular que describe cada plan estará dado
por:
~
~
~
~
~
~
(1)
I = g 1 .P1 + g 2 .P2 + g 3 .P3 + g 4 .P4 + g 5 .P5
Para obtener el valor del índice se opera con NBT mediante sus αcortes (Tabla 7).
Aα = [a1(α ), a2 (α )]
~
A = (a1 , a2 , a3)
~
B = (b1 ; b2 ; b3)
~
k⋅ A
Cα = [k .a1(α ), k .a2 (α )]
~ ~
A+B
Aα + Bα = [a1 (α ) + b1 (α ), a 2 (α ) + b2 (α )]
Bα = [b1 (α ), b2 (α )]
Tabla 7. Algunas operaciones con NBT
Los resultados que se obtienen al efectuar estas operaciones entre
números borrosos triangulares, son también NBTs.
Al expresar en (1) los números borrosos mediante sus α-cortes, el
NBT que describe cada plan, es:
I α = [i1 (α ), i 2 (α )]
5
5

I α =  ∑ g s . p s1 (α ), ∑ g s . p s 2 (α ) , s = 1,2 ,3,4,5
 s =1

s =1
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3.2. Clasificación de los planes
Al efectuar para cada plan las operaciones indicadas en el apartado
anterior, cada uno estará descripto por un NBT. Para clasificar estos
planes es necesario ordenar los NBT que los representan mediante un
criterio adecuado, porque en el conjunto de los números borrosos no
existe un orden lineal (Bortolan y Degani, 1985).
Se utilizará un criterio basado en el número real asociado a un NBT
(Kaufmann y Gil Aluja, 1987). Cuanto mayor sea el número real
asociado, mayor será el NBT, con lo cual se estaría eligiendo el “mayor”
índice.
a + 2a 2 + a 3
~
.
Dado A = (a1 , a 2 , a 3 ) , su número real asociado es A = 1
4
Entonces, la relación binaria " > " sobre un conjunto de NBT se puede
definir de la siguiente manera:
~ ~
A > A′ ⇔
 A > A′
o

 A = A′ y a 3 > a 3′
o

 A = A', a 3 = a 3′ y
a1 > a1′ ,
~
~
donde A = (a1 , a 2 , a 3 ) y A' = (a1′ , a ′2 , a 3′ ) son dos NBT. De este modo “ > ”
resulta un orden lineal.
4. ESTUDIO DE UN CASO
Distribución etárea
En el Anexo 1 se muestra la estructura de la cotización de un plan
para una empresa con la siguiente distribución etárea de empleados
junto con sus grupos familiares:
Rango de edad 00-09 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-80 Total
Cápitas
54
84
108
127
78
61
15
11
538
Tabla 8. Distribución etárea de empleados
La distribución etárea junto con las características de cada plan
determinan la utilización esperada de cada una de las categorías de
servicio de salud. La información para calcular la utilización esperada
es la siguiente:
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1) Información por edad
Consultas pmpy1 con y sin copagos
Emergencias pmpy
Órdenes laboratorio y radiología pmpy con y sin copagos en
consultas
Exámenes y prácticas pmpy con y sin copagos en consultas
Recetas farmacia pmpy con descuento 50%
Días clínicos anuales cada 1000 cápitas
Admisiones quirúrgicas anuales cada 1000 cápitas
Admisiones maternidad anuales cada 1000 cápitas
Días terapia anuales cada 1000 cápitas
2) Laboratorio, radiología, exámenes y prácticas
Reducción de la utilización pmpy por copagos en estos rubros.
3) Cantidad de recetas pmpy según descuento en farmacia
40%: 90% de la cantidad con descuento del 50%
60%: 110% de la cantidad con descuento del 50%
Dada la información de utilización por edad, se realiza un
promedio ponderado de ésta según las cápitas por edad de la empresa.
Luego, ese promedio ponderado se puede ajustar para alguna categoría
de salud según el tipo de cobertura. Los valores finales son los
plasmados en la estructura de cotización del Anexo 1 en las columnas
de utilización, según se explica a continuación.
En el Anexo 1 en primer lugar, se detallan los datos del plan.
Luego, se calcula el costo médico ambulatorio y por internación.
Finalmente, se suman los gastos administrativos, comisiones,
impuestos y margen de ganancia y seguridad para obtener el precio
objetivo.
Costo médico ambulatorio
Para cada concepto (excepto los capitados) se tiene en primer lugar
la columna utilización pmpy. En esta columna se ingresa la cantidad
esperada por persona por año de órdenes o prestaciones, según
corresponda. En la segunda columna, figura el costo promedio de cada
1
pmpy: per member, per year
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prestación u orden (según corresponda). En la tercera, se encuentra el
importe en concepto de copago o coseguro (importe de la prestación a
cargo del socio) que debe ser restado del costo de la prestación para
obtener el costo neto, que es el costo a cargo de la Prepaga. Finalmente,
en la última columna se calcula el costo esperado pmpm2 que surge de
multiplicar la utilización pmpy por el costo neto y dividirla por 12.
En los servicios capitados, como se explicó anteriormente, el costo
no depende de las prestaciones efectuadas, por lo cual sólo se completa
la última columna con el costo por mes por persona del servicio.
Costo médico por internación
En este caso se tienen dos indicadores de utilización: las admisiones
anuales (‘000), esto es la cantidad esperada de internaciones por año
cada 1000 personas, y los días anuales (‘000), que indican la cantidad
esperada de días de internación por año cada 1000 personas. Se utiliza
el primer indicador cuando el precio de las prestaciones es por módulo,
es decir, cuando el costo depende de la cantidad de internaciones y no
de la duración de las mismas. El segundo se utiliza cuando el precio es
por día de internación; en este caso no es necesario analizar la
cantidad de internaciones, sino la cantidad total de días de internación.
En la tercera y cuarta columna figura el precio de las prestaciones por
módulo o por día, según corresponda. En la última columna,
nuevamente se obtiene el costo pmpm multiplicando la utilización por
el costo y dividiendo por 12 y por 1000 (dado que los indicadores de
utilización son cada 1000 personas).
Los honorarios quirúrgicos y de maternidad dependen también de la
cantidad de internaciones y no de los días de internación, con lo cual,
el cálculo del costo pmpm es similar al de las internaciones con precio
por módulo.
Gastos administrativos, comisiones, margen e impuestos
Los gastos administrativos son un 10% del costo médico si el plan es
estándar y un 20% si el plan es especialmente creado para la empresa.
Las comisiones son un 7%, el margen un 5% y los impuestos un 4%
sobre el precio final.
Plan óptimo
Con una planilla de cálculo se obtiene, sucesivamente, el precio
objetivo pmpm de los planes según el orden indicado por la
clasificación. El óptimo será el primer plan con un precio menor o igual
que el máximo indicado por la empresa.
2
pmpm: por persona por mes.
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95
4. 1. Obtención del plan
Se aplicará el modelo a una empresa con la distribución etárea
descripta en la sección anterior y con las preferencias y prioridades
completadas en el formulario del Anexo 2.
Se calculará en primer lugar el índice (NBT) que describe al plan el
CVX5C, que no tiene copagos en consultas, tiene $5 de copagos en
laboratorio y radiología y $10 en prácticas y exámenes. El descuento en
farmacia es del 50% y la cartilla en internación es la C. El conjunto
borroso que describe este plan es:
~
A = {(a,1); (b,0.6 ); (c,0.4 ); (d ,0.7 ); (e,0.4 )}
De acuerdo con las preferencias de la empresa que figuran en la
sección “Importancia” del formulario, el índice correspondiente a este
plan es:
~
I = 1 (7,10,10 ) + 0.6 (7,10,10 ) + 0.4 (7,10,10 ) + 0.7 (5,7,8) + 0.4 (3,5,6 )
En la Tabla 8 se expresan los NBT por sus α-cortes.
NBT
α-corte
(7,10,10)
[7 + 3.α , 10]
(5,7,8)
(3,5,6)
[5 + 2.α , 8 − α ]
[3 + 2.α , 6 − α ]
Tabla 8. NBT y sus α-cortes
I α = [i1 (α ), i 2 (α )]
Donde:
i1 (α ) = 1 (7 + 3α ) + 0.6 (7 + 3α ) + 0.4 (7 + 3α ) + 0.7 (5 + 2α ) + 0.4 (7 + 3α )
i2 (α ) = 1(10) + 0.6 (10) + 0.4 (10) + 0.7 (8 − α ) + 0.4 (6 − α )
I α = [18.7 + 8.2α , 28 − 1.1α ]
~
Por lo tanto, el NBT del plan CVX5C es I = (18.7, 26.9, 28.0) y el
número real asociado I = 25.125 .
96
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En el Anexo 3 se presentan los primeros 50 planes según esta
clasificación.
Esta empresa está dispuesta a pagar hasta $45 por el plan. En el
mismo anexo se puede observar que el plan óptimo es el 31 en el
ranking, debido a que es el primero con un precio menor o igual a $45.
5. CONCLUSIONES
El plan TCC6C es el óptimo para la empresa del caso analizado.
Tiene $3 de copagos en consultas, no tiene copagos en laboratorio,
radiología, prácticas ni exámenes, tiene un descuento en farmacia del
60% y la cartilla de internación es la C (compartida con todos los
prestadores). Este resultado es coherente con las preferencias y
prioridades de la empresa. La misma prefiere un plan sin copagos con
habitación individual y el mayor descuento en farmacia posible. Pero,
dado el límite del precio, no lo puede obtener y como estableció como
más importante los copagos y el descuento en farmacia que la cartilla,
el plan óptimo resultó el recién descripto.
La elección del plan óptimo depende, en gran medida, de que los
ejecutivos de la empresa completen en forma correcta el formulario con
sus preferencias y prioridades. Como esto es bastante difícil de lograr,
se les pueden presentar los primeros planes en el ranking con precio
menor o igual al máximo indicado (por ejemplo, los tres primeros) para
que escojan entre combinaciones ya completas.
Como se ha mencionado al establecer los supuestos, aquí se expuso
un modelo muy simplificado. Las categorías de salud utilizadas están
muy agregadas y para cada categoría puede haber más de un tipo de
contrato con los prestadores. Esto se puede solucionar subdividiendo
las categorías en dichos tipos de contratos, teniendo en cuenta que
también habrá que subdividir la utilización. La subdivisión de las
categorías también se relaciona con los tipos de cobertura disponibles
para todas las categorías. Puede haber copagos o porcentajes de
cobertura distintos para cada una de los nuevos grupos de servicios. A
su vez, aunque no se utilicen más categorías, puede haber una mayor
cantidad de alternativas de cobertura.
Todas estas cuestiones no son muy complicadas de resolver sin
cambiar en gran medida el modelo. El mayor problema que surge
consiste en la necesidad de calcular el índice y el número real asociado
para todos los planes, y el precio de todos ellos hasta llegar al primero
factible. Esta dificultad puede resolverse considerando, para realizar el
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análisis, sólo aquellos planes cuyo precio sea inferior al máximo que
puede pagar la empresa.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen el apoyo de la Universidad de Buenos Aires
por medio del proyecto UBACyT E012, UBACyT E015 y del Centro de
Investigación en Métodos Cuantitativos Aplicados a la Economía y la
Gestión Facultad de Ciencias Económicas Universidad de Buenos
Aires.
BIBLIOGRAFÍA
Bertoluzza, C.; Corral, N.; Salas, A. (1995). "On a new class of distances
between fuzzy numbers". Mathware Soft Computing Vol 2 Nº2, pp.7184.
Bortolan, G.; Degani, R. (1985). "A review of some method for ranking
fuzzy sets". Fuzzy Sets and Systems Vol 15, pp.1-19.
Casparri, M.T.; García Fronti, J. (1996). “Aplicación de Fuzzy sets al
cálculo del valor actual neto”. Actas XVII Jornadas de Profesores
Universitarios de Matemática Financiera, Buenos Aires.
Chang, P.T.; Lee, E.S. (1994). "Ranking fuzzy sets based on the concept
of existence". Computational Mathematics Applications Vol 27 Nº 9-10
pp.1-21.
Cigich, S. M. (2001). The Managed Health Care Handbook. Jones &
Barlett Publishers, Boston.
Dubois, D.; Prade, H. (1983). "Ranking of fuzzy numbers in the setting
of possibility theory." Information Scienc Vol 30, pp.183-224
Kaufman, A.; Gupta, M. (1985). Introduction to Fuzzy Arithmetic Theory
and Application. New York. Van Nostrand Reinhold Company.
Kaufmann, A.; Gil Aluja, J. (1987). Técnicas operativas de gestión para
el tratamiento de la incertidumbre. Editorial Hispano Europea,
Barcelona.
Lazzari, L.L. (2001). “Los conjuntos borrosos: una herramienta para la
toma de decisión en condiciones de incertidumbre”. Actas Segundas
Jornadas Actuariales, Buenos Aires, pp.109-126.
Lowenthal, S. (2001). “Cotizaciones de Planes de Salud”. Seminario de
Integración y Aplicación, Facultad de Ciencias Económicas,
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires.
98
Casparri et al. / Cuadernos del CIMBAGE Nº 9 (2007) 83-101
ANEXO I
Estructura de cotización
Plan
Copagos consultas
Copagos laboratorio y radiología
Copagos exámenes y prácticas
Cobertura farmacia
Cartilla internación
Concepto
Consultas
Emergencias
Laboratorio y radiología
(órdenes)
Exámenes y prácticas
Farmacia (recetas)
Odontología (capitado)
Psicología y psiquiatría
(capitado)
Ambulatorio
Utilización
Costo
pmpy
prestación
5.078
$ 15.00
0.172
$ 30.00
2.939
1.552
3.229
$ 25.00
$ 30.00
$ 26.00
VXX4D
$5
$ 10
$10
40 %
D
Copago/
coseguro
$ 5.00
Costo
neto
$ 10.00
$ 30.00
Costo
pmpm
$ 4.23
$ 0.43
$ 10.00
$ 10.00
$ 15.60
$ 15.00
$ 20.00
$ 10.40
$
$
$
$
$ 1.20
Total ambulatorio
Concepto
3.67
2.59
2.80
1.50
$16.42
Internación
Admisiones
Días
anuales
anuales
(‘000)
(‘000)
114
5
30
12
Clínica
Terapia
Quirúrgica
Maternidad
Subtotal internación
Honorarios quirúrgicos
30
Honorarios maternidad
12
Subtotal honorarios
Total internación
Total costo médico
Gastos administrativos (estándar)
Comisiones
Margen
Impuestos
Precio objetivo pmpm
Costo
módulo
$1000
$800
$500
$400
10% sobre costo médico
7% sobre precio
5% sobre precio
4% sobre precio
Costo
día
Costo
pmpm
$120
$250
$1.14
$0.11
$2.50
$0.77
$4.51
$1.25
$0.39
$1.64
$6.15
$22.57
$2.26
$2.07
$1.48
$1.18
$ 29.55
Casparri et al. / Cuadernos del CIMBAGE Nº 9 (2007) 83-101
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ANEXO II
Preferencias: Esta sección se debe completar con una calificación de 0
a 10, donde 0 significa que para la empresa es inaceptable un plan con
ese tipo de cobertura (en la prestación que se esté evaluando) y 10 que
un plan con ese tipo de cobertura es totalmente satisfactorio.
Copagos consultas
Copago
0
3
5
Copagos laboratorio y
radiología
Copago Calificación
0
10
5
6
10
3
Calificación
10
6
3
Copagos prácticas y exámenes
Descuento farmacia
Copago
Calificación
Descuento
Calificación
0
5
10
10
7
4
40%
50%
60%
5
7
10
Cartilla de internación
Cartilla
Calificación
A
10
B
8
C
4
D
2
Prioridades: En esta sección se define la importancia que cada una de
las opciones de la sección anterior tiene para el plan en conjunto,
eligiendo para cada concepto una de las alternativas disponibles.
Concepto
Copagos consultas
Copagos laboratorio
y radiología
Copagos prácticas y
exámenes
Descuento farmacia
Cartilla internación
Muy
Bastante Medianamente
Poco
Nada
importante importante importante importante importante
X
X
X
X
X
100
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ANEXO III
Planes ordenados según el número real asociado (primeros 50)
x
y
z
Número
real
asociado
29.0
28.4
27.5
26.9
27.2
26.9
26.5
26.2
26.2
26.3
26.6
25.9
25.6
25.6
25.4
25.7
24.8
25.1
24.7
24.7
24.8
25.1
24.4
24.7
24.1
24.1
24.1
24.1
24.2
24.4
24.4
24.5
24.1
24.1
23.7
23.7
23.8
24.1
23.4
23.5
23.5
42.0
41.0
39.9
39.0
39.0
38.9
38.5
38.0
38.0
38.0
38.0
37.5
37.0
37.0
36.9
36.9
36.0
36.0
35.9
35.9
35.9
35.9
35.5
35.5
35.0
35.0
35.0
35.0
35.0
35.0
35.0
35.0
34.9
34.9
34.5
34.5
34.5
34.5
34.0
34.0
34.0
44.0
42.8
41.6
41.0
40.4
40.4
40.0
40.0
40.0
39.8
39.2
38.8
38.8
38.8
38.6
38.0
38.0
37.4
37.6
37.6
37.4
36.8
37.0
36.4
37.0
37.0
37.0
37.0
36.8
36.4
36.4
36.2
36.4
36.4
36.0
36.0
35.8
35.2
36.0
35.8
35.8
39.25
38.30
37.225
36.475
36.4
36.275
35.875
35.55
35.55
35.525
33.45
34.925
34.6
34.6
34.45
34.375
33.70
33.625
33.525
33.525
33.50
33.425
33.10
33.025
32.775
32.775
32.775
32.775
32.75
32.70
32.7
32.675
32.575
32.575
32.175
32.175
32.15
32.075
31.85
31.825
31.825
NBT
Ranking
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Plan
CCC6A
CCC6B
CCC5A
CCV6A
CCC6C
CCC5B
CCC4A
CVC6A
TCC6A
CCV6B
CCC6D
CCC4B
CVC6B
TCC6B
CCV5A
CCC5C
CCX6A
CCV6C
CVC5A
TCC5A
CCV5B
CCC5D
CCV4A
CCC4C
CVV6A
CXC6A
TCV6A
VCC6A
CCX6B
CVC6C
TCC6C
CCV6D
CVC5B
TCC5B
CVC4A
TCC4A
CCV4B
CCC4D
TVC6A
CVV6B
CXC6B
Precio
objetivo
pmpm
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
50.6
52.4
49.0
54.0
49.4
46.4
51.9
53.0
49.6
46.9
48.0
49.1
50.2
46.8
47.9
47.7
52.9
48.2
51.2
47.8
45.3
46.2
50.7
46.1
51.8
51.0
48.6
48.4
50.1
47.2
43.8
46.8
48.4
45.1
Casparri et al. / Cuadernos del CIMBAGE Nº 9 (2007) 83-101
42
43
44
45
46
47
48
49
50
TCV6B
VCC6B
CVC6D
TCC6D
CCX5A
CCV5C
CVC4B
TCC4B
TVC6B
23.5
23.5
23.8
23.8
23.3
23.6
23.1
23.1
22.8
34.0
34.0
34.0
34.0
33.9
33.9
33.5
33.5
33.0
35.8
35.8
35.2
35.2
35.6
35.0
34.8
34.8
34.8
31.825
31.825
31.75
31.75
31.675
31.60
31.225
31.225
30.90
101