Manejo endovascular de los aneurismas cerebrales de cuello

Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 37 : 2011
Manejo endovascular de los aneurismas cerebrales
de cuello ancho con coils
Dr. Jimmy Achi (1) (3), Dr. Iván Mena (1)(3), Dra. Sandra Triana (2), Dr. Julio Jácome (3), Dra. Julia Peralta(3), Dr. Leónidas Quintana (4)
Centro de Estudios de Enfermedades Neurológicas (CEEN) Complejo Hospitalario Clínica Kennedy (1).
Hospital Clínica Kennedy (2).
Servicio de hemodinamia Clínica Kennedy (CARDIATESA) (3).
Cátedra de Neurocirugía, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso- Chile (4).
Rev. Chil. Neurocirugía 37: 29-36, 2011
Resumen
Los aneurismas cerebrales son una entidad bastante conocida, cuya innovación médica va dirigida al pronto reconocimiento
mediante escaneo cerebral con imágenes hasta el tratamiento cada vez menos invasivo, en orden de reducir morbi-mortalidad y
permanencia hospitalaria. El tratamiento precoz para los aneurismas cerebrales incluyen la microcirugía con clipping del aneurisma o coiling vía endovascular. Estudios realizados como lo son el ISAT y el ISUIA, exponen estadística que apoya el uso de la
terapia endovascular, ante un evidente número de pacientes con bajo porcentaje de morbi-mortalidad que se evidencia en las
estadísticas obtenidas. El manejo de los aneurismas intracraneales de cuello ancho bajo esta técnica sigue siendo controversial
pues pocos son los trabajos que demuestren oclusión satisfactoria de los mismos. Fue seleccionado de manera retrospectiva
de 16 pacientes, con aneurisma de cuello ancho a quienes se realizo embolización con coiling en un periodo de 24 meses.
Palabras claves: aneurisma cerebral, embolización.
Introducción
Los aneurismas cerebrales son dilataciones arteriales focalizadas que representan puntos de debilidad de la pared
cerebral (a nivel de la túnica media). En
los estudios angiográficos y necropsias realizados en EE.UU se ha observado en la población adulta que entre
1 y 5% (1) (2), lo que se traduce en una
población de entre diez y quince millones, se estima una incidencia de 10.5
por cada 100.000 cada año y se calcula
una alta incidencia de aparición a partir
de los 35 años con un promedio entre
los 55 y 60 años presentándose más
en las mujeres que en los hombres con
una relación 2:1.(3)(8). Dichos aneurismas
al romperse ocasionarán hemorragia
subaracnoidea (HSA) en 25.000 y hasta
30.000 personas cada año, la incidencia de HSA por rotura de aneurisma cerebral en la población estadounidense
es de 1 por cada 10.000 habitantes (9).
Se sabe que el 20% de los pacientes fallece inmediatamente al momento de la
ruptura del aneurisma; si por fortuna el
paciente llega aún vivo a la emergencia,
el índice de mortalidad en el transcurso
de la primera semana es del 10%, de un
30% entre la tercera y cuarta semanas
y pasados los primeros 30 días es de
un 45% (3) (10). De llegar a sobrevivir, se ha
documentado que más de la mitad que
lo hacen, quedan con importantes déficits neurológicos como resultado del
cuadro inicial, del vasoespasmo cerebral con infarto o de la hidrocefalia (11) (15).
Si el paciente sobrevive pero el aneurisma no se oblitera, las probabilidades de
re-sangrando aumentan a un 20% las
primeras dos semanas, a un 30% en el
primer mes, y de un 3% dentro de los
12 primeros meses que le siguen. Los
aneurismas cerebrales son la segunda
causa de HSA, cuya principal causa es
el ya conocido Traumatismo Craneoencefálico (TCE) (10) (11) (15).
Los aneurismas intracraneales tienen
etiología adquirida, pero se sabe que
un pequeño grupo de ellos tienen sus
orígenes en enfermedades asociadas (3)
(tabla 1). Poco se sabe sobre la forma-
29
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ción, crecimiento y rotura pero, es bien
vinculado a factores como tabaquismo
e hipertensión arterial. El rasgo histológico que lo caracteriza es la disminución
de la túnica media, que combinado con
los efectos hemodinámicos promueven
su rotura (tabla 2).
Tabla 1:
Causas congenitas de aneurisma
Enfermedad renal poliquística
autosómica dominante
Displasia fibromuscular
Enfermedad de Ehlers-Danlos tipo IV
Malformación arteriovenosa cerebral
circunferencia arterial y no tienen cuello.
Están relacionados con el alargamiento
arterial debido a arterioesclerosis o a
trauma focal de la misma, la pérdida de
elasticidad a nivel del la pared conlleva
a dilatación elástica de la misma que
termina con degeneración de la pared y
exacerbación del flujo pulsátil, en el interior el flujo es lento dando lugar a trombosis y hemorragia intimal que con frecuencia produce tromboembolismo (16).
Las tres ubicaciones más frecuentes
son la porción terminal de la carótida
interna, la bifurcación de la arteria cerebral media y la parte superior de la
arteria basilar (18). La localización más
frecuente de éstos es en la circulación
anterior apareciendo en un 86% y menos frecuente en la posterior con un
14% (tabla 3).
tienden al re-sangrado, 2 al 4% tienden
a ello dentro de las primeras veinticuatro
horas, 15 al 20% sangran por segunda
ocasión dentro de las dos primeras semanas. Aquellos con aneurismas cerebrales que presenten sintomatología
asociada como afección de par craneal
o déficit motor, deberán ser atendidos
prontamente por el riesgo de ruptura (11).
El aneurisma no roto y que se encuentra
accidentalmente tiene menor riesgo de
sangrado, y será tratado electivamente.
Las cuatro causas principales de déficit
neurológico tardío son: un nuevo desgarro, hidrocefalia, vasoespasmo e Hiponatremia.
Tipos de Aneurismas
Tabla 2:
Factores de riesgo asociados
A. Modificables:
Tabaquismo
Hipertensión arterial
B. No modificables:
APF
Enfermedad aneurismática previa
Síndromes asociados
Podemos clasificar a los aneurismas por
su morfología en: saculares y fusiformes
(no saculares) o arterioescleróticos. Los
aneurismas saculares, su localización
ideal es el polígono de Willis a nivel de
sus ramas principales, de predominio
en las bifurcaciones y sobre el origen de
las ramas arteriales. Constan de cuerpo, cuello y fondo, pudiendo presentar
dos o más lóbulos. Discurren a nivel de
los ángulos apicales, donde son las zonas de mayor debilidad en las que no
hay capa muscular. En estas áreas el
impacto del flujo sanguíneo es tal que
produce una degeneración progresiva
de la membrana elástica interna, produciendo herniación de la capa intima
a través de los defectos de la pared, de
tal modo que un aneurisma sacular solo
está provisto de adventicia e intima. Los
aneurismas fusiformes, afectan toda la
30
Tabla 3:
Localizacion de
aneurismas saculares
Arteria comunicante anterior
30%
Arteria comunicante posterior
25%
Arteria cerebral media
20%
Bifurcación de la arteria carótida interna
7.5%
Bifurcación de la arteria basilar
7%
Arteria pericallosa
4%
Arteria cerebral posterior inferior (PICA)
3%
Otras3.5%
La escala de estratificaicon de HuntHess es usada para describir la condicion neurologica y pronostico al ingreso
del paciente al servicio de emergencia
que, en caso de aneurisma roto disminuye a medida que aumenta el grado,
siendo los estadio 4-5 conmortalidad
alta de hasta un 80%. La tomografía
computada sin contraste, es la prueba
inicial en caso de sospecha de HSA,
usada al ingreso a la emergencia (31) (32).
El cuadro clínico dependerá de la extensión del sangrado, su localización
y los pares craneales involucrados en
las aéreas colindantes donde el hematoma ejercerá efecto de masa en el
parénquima o nervio adyacente. Los
aneurismas que se presentan con HSA
Sacular
Fusiforme
GRADO
1
Cefalea leve, sin afección
par craneal, ni déficit.
ECG 15
2
Cefalea grave, con rigidez
de nuca, sin afección
de par craneal.
ECG 13-14;
sin déficit.
3
ESCALA
HUNT-HESS
Disecar
ESCALA
WFNS
Somnolencia, confusión,
ECG 13-14;
alteración de pares craneales, déficit motor.
déficit motor.
4
Estupor, déficit motor grave,
postura refleja intermitente.
ECG 7-12;
c/s déficit.
5
Coma, postura refleja
o flacidez.
ECG 3-6;
c/s déficit.
WFNS
World Federation of
Neurosurgical Societies
Tratamiento
El enfoque que se le da hoy en día al
tratamiento de esta entidad va dirigido
al diagnostico precoz, con detección
de imágenes que van desde el uso
de la tomografía de cerebro con o sin
contraste, el uso de la resonancia y del
estudio mediante uso de catéter en lo
Trabajo Original
que se llama angiografía. Esta última
con técnicas más avanzadas de imagen
como sustracción de la imagen digital,
reconstrucción 3D, reconstrucción volumétrica. (33). El tratamiento mediante
técnica convencional mediante el uso
de clipping del aneurisma versus técnica de embolización vía endovascular
(ya sea por coils GDC, coils de platino
con material hidrogel hibrido, uso de
material embolico y uso de balones con
técnica de remodeling) evidencia en el
clipaje una morbi-mortalidad de 4-10%
y para los coils 1-3%. Aunque el clipaje es definitivo, se documento oclusión
incompleta en 5.2% de los casos, recurrencia en 1.5% y hemorragia en 0.2%
(34)(35)(36)
. El ISUIA (International Study of
Unruptured Intracranial Aneurysms)
informo un 15.7% en riesgo de morbimortalidad asociado a clipping de aneurismas no rotos; estudios separados
han encontrado un 3-7% de morbilidad
de aneurismas tratados quirúrgicamente. En un estudio realizado en 2868 pacientes de tres centros diferentes, con
aneurismas cerebrales a tratarse bajo
técnica de coiling, se obtuvo una oclusión satisfactoria con dicha técnica en
un 85 a 90.4% de las lesiones; grandes
aneurismas y aquellos con cuello ancho
no obtuvieron los mismos resultados. El
en ISAT ensayo aleatorio, 2143 pacientes con HSA por ruptura de aneurisma,
fueron escogidos para elección de tratamiento por clipaje o embolización.
La mayoría de la población presentaba
aneurismas menores a un 1mm y en su
mayoría eran de la circulación anterior.
Después de un año de seguimiento la
reducción de riesgo relativo para mal
resultado de la embolización ante el
clipaje fue de un 23.7% (presentando
déficits neurológicos o muerte tras procedimiento endovascular) y una reducción del riesgo absoluto en un 7.4%, en
relación a un 30.6% que fue sometido a
cirugía. El riesgo de presentar epilepsia
fue reducido, pero el de sangrado fue
mayor ante el grupo que se embolizó,
los controles ulteriores por angiografía
en aquellos que se sometieron al coiling, la tasa de de oclusión completa fue
mayor que en el clipaje (37) (38) (39) (40) (41).
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Objetivo
Analizar el resultado en 16 pacientes a
quienes se abordo por vía endovascular y realizó embolización con coils en
aneurismas cerebrales de cuello ancho,
en un lapso de 24 meses.
Dsitribución de la
población por sexo
25%
Materiales y métodos
Presentamos una serie retrospectiva de
16 casos de aneurismas cerebrales de
cuello ancho, tratados con coils en el
periodo de 2010-2011. La distribución
de los pacientes según el sexo fue 12
femeninas y 4 masculinos, el rango de
edad fue entre 36 a 78 años. La escala
de estratificación usada al ingreso de
los pacientes al área de emergencia fue
del World Federation of Neurosurgical
Societies (WFNS), los criterios de inclusión se basaron en la selección mediante estudios de imagen previos más,
estudio por angiografía cerebral. El diámetro de los aneurismas fue entre 4 mm
a 32 mm, todos con lesión segmentaria,
dichos aneurismas poseían cuello ancho con una relación domo/cuello > 1/3.
Entre los dispositivos usados contamos
con coils biológicos hidrocoils de microvention, coils de configuración 360º
GDC de Boston cientific, coils tipo cerecyte de Micrus. En ninguno de estos
casos se usaron técnicas auxiliares de
remodeling con balón ni uso de stents.
En 10/16 pacientes el procedimiento fue
realizado bajo anestesia local mas sedación debido a la buena colaboración
de los pacientes, la anestesia general
fue utilizada en 6/16 pacientes. La técnica de Seldinger fue utilizada para el
abordaje de 16/16 de los casos a través
de la arteria femoral.
75%
Masculino
Femenino
Tabla1: 12 mujeres y 4 hombres
Distribución de los aneurismas
en la circulación cerebral
13
3
Circulación
anterior
Circulación
posterior
Tabla 2: Aneurismas en circulación cerebral,
esquema.
15
10
5
0
Grado 5
Grado 4
Grado 2
Grado 1
Grado 3
Tabla 3: Representación del estado clínico
del paciente con la escala al ingreso.
31
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Localización de los anuerismas
6%
6%
19%
25%
19%
Caso 1: Paciente femenino de 54 años, que presento aneurisma gigante carótido cavernoso,
de 32 mm de diámetro, con un WFNS 1 dentro de la escala.
25%
Carótido-cavernoso
Comunicante anterior
Tope basilar
Comunicante posterior
Cerebral media
Carótida-oftálmica
Tabla 4: Localización más frecuente AC
Servicio Anestesiología
Caso 2: Paciente masculino de 65 años, aneurisma de 4 mm de diámetro en la arteria comunicante anterior, antecedentes de aneurisma arteria cerebral media operado anteriormente por
clipaje. Ingresa con un WFNS 1 al ingreso.
10
8
6
4
2
0
Local
General
Tabla 5
Distribución tamaño aneurisma
según clasificación ISUAI
Caso 3: Paciente masculino 54 años con aneurisma gigante de arteria comunicante anterior,
mide 18 mm de diámetro. Presento WFNS 1 al momento de su ingreso.
8
6
4
2
0
<10 mm
10-25 mm
Tabla 6: Aneurisas según tamaño:
pequeños, medianos y grandes.
32
>25 mm
Caso 4: Paciente femenino de 68 años, aneurisma de tope de la basilar, mide 8mm, embolizado. Al ingreso presento un WFNS de 1.
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Caso 5: Paciente femenino de 45 años aneurismas que presento aneurismas múltiples a nivel
de la arteria cerebelosa posteroinferior y en el tope de la basilar de 6 mm de diámetro. Ingresa
con un WFNS 1. Obsérvese en la angiografía el aneurisma en el tope de la basilar y en la arteria
cerebelosa postero inferior, se realiza coiling de ambos.
Caso 7: Paciente masculino de 48 años de edad, presentó aneurisma de arteria cerebral media. Ingresó con un WFNS grado 1. En cuyo caso el diámetro del aneurisma es de 6mm.
Caso 8: Paciente femenino de 38 años de edad, presenta aneurismas a nivel de la arteria
comunicante posterior e ingresa al área de emergencia con estratificación 3 en la escala de
WFNS. Mide 9 mm de diámetro.
33
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Caso 10: Paciente femenino de 40 años de edad, presenta aneurisma de arteria cerebral media, el cual tiene un diámetro de 14 mm. Ingresa al área de emergencia con un WFNS estratificación 3.
Caso 11: Paciente femenino de 68 años de edad, se observa aneurisma carótido-oftálmico de
un diámetro 11 mm, con un WFNS grado 1 al momento de su ingreso.
Resultados
Se obtuvo un control satisfactorio del
domo y cuello en el 93.7% de los casos.
De 16 pacientes, un caso presentó lesión isquémica por la migración de un
coil a la arteria pericallosa. La distribución por el sexo fue mayor en el grupo
femenino superando hasta 3 veces más
a la población masculina. En lo que refiere a la localización de los aneurismas
en este grupo de pacientes, hubo mayor
frecuencia de aneurismas localizados
en la circulación anterior representada
por la cerebral media junto con la comunicante posterior; el grupo de la circulación posterior está representada por
34
el tope de la basilar. Las condiciones
neurológicas al ingreso valoradas con
escala WFNS, 11 pacientes ingresaron
con estratificación 1 seguido del grado
3 y 4 representado por 3 y 2 pacientes
respectivamente.
Conclusiones
La embolización de aneurismas cerebrales de cuello ancho fue altamente
satisfactoria, sin ningún tipo de complicación en 15 pacientes. Solo hubo una
complicación que resulto en la migración de un coil. Se sabe por literatura que la tasa de éxito en la técnica de
coiling vía endovascular es más alta en
aneurismas de cuello estrecho, es decir
cuello <4mm, hoy en día sigue siendo
un reto para el neurocirujano la elección
de la técnica correcta en lo que respecta a embolización de aneurismas de
cuello ancho. El presento trabajo logro
presentar un excelente resultado mediante coiling en este tipo de pacientes.
Recibido: 19.02.11
Aceptado: 21.04.11
Trabajo Original
Revista Chilena de Neurocirugía 37 : 2011
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