Los Aneurismas Arteriales Cerebrales y la Muerte Súbita en la

Avance del Trabajo Científico – III CICP 2005
(Los Resultados serán presentados y enviados oportunamente antes
del desarrollo del Congreso)
Aspectos médico legales de los Aneurismas
Cerebrales y las Muertes Súbitas en la
Neuropatología Forense
J. Pacheco D. , F. Palomino P., M. García S., N. De La Cruz Ch., G. Paniagua A.
Instituto de Patología - Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM)
Resumen
La ruptura de un Aneurisma Cerebral (AC) ocasiona una grave hemorragia encefálica, la cual
conduce a una Muerte Súbita (MS). Estos Accidentes cerebro vasculares son muy
importantes en el estudio de la Neuropatología Forense. Muchas personas que padecen este
episodio imprevisto y súbito no llegan con vida a los centros asistenciales de salud,
realizándose posteriormente un exhaustivo análisis médico legal durante la necropsia forense
respectiva. La presente investigación determinará la mortalidad súbita por ruptura de AC en
la población de Lima-Metropolitana; se conocerán e interpretarán los mecanismos
anatomopatológicos de interés médico legal que se relacionaron a este tipo de muerte. Se
analizarán los factores que condicionaron este deceso, así como las circunstancias premortem de las personas que no llegaron a recibir una atención médica. Las conclusiones de
nuestra investigación estarán dirigidas a la búsqueda de alternativas que nos permitan
adoptar medidas preventivas ante esta patología, y alcanzar así, una adecuada calidad de
vida. Motivaremos además, la participación interdisciplinaria de todos los profesionales de
salud y demás ciencias que emplean su conocimiento y técnica científica en esclarecer una
MS ante la administración de justicia nacional.
Palabras Clave : Patología Forense, Medicina Legal, Aneurisma Cerebral, Muerte
Súbita.
Introducción
Los Aneurismas Cerebrales (AC) han sido conocidos desde el siglo XIX a
través de múltiples estudios post mortem realizados en Europa y Estados Unidos
[1]. Inicialmente fueron considerados como “grandes quistes de sangre” que
comprimían estructuras del cerebro [2].
La ruptura de un AC ocasiona una hemorragia a nivel de las capas
meníngeas que recubren el cerebro (Hemorragia Subaracnoidea ó HSA). En la
Neuropatología Forense de los Accidentes Cerebro vasculares, la HSA ocasionada
por esta ruptura es la causa más común de Muerte Súbita [3,4].
La HSA es un síndrome ocasionado por múltiples causas, teniendo como más
frecuentes a la ruptura de un AC en 75 a 80% de casos [5], y a las malformaciones
vasculares constituyendo el 4 a 6% [5,6].
1
Investigaciones internacionales recientes han podido establecer que la
incidencia anual de AC es de 10,5 casos por 100.000 personas [7]; de éstas, más
del 65% de personas que experimentan una ruptura mueren o quedan
severamente incapacitados [8]. En los Estados Unidos, los AC producen la muerte o
invalidez de 18.000 a 20.000 personas por año [9,10,11]. Así mismo, se ha
establecido que la mortalidad excede el 50% en este tipo de patología neurológica
[12].
Se ha encontrado una incidencia de 1,24 % entre cadáveres de 60 a 69 años
de edad, con predominio del sexo femenino en una proporción de 5:3 [13]. En los
Factores de riesgo para la aparición de AC destacan : el exceso de fumar [9,14], el
consumo excesivo de alcohol [14], la hipertensión arterial [15], el uso de drogas
como la cocaína [16] y factores familiares de tipo genético [17].
Actualmente, los reportes sobre el manejo de las complicaciones de la HSA
son numerosos. Sin embargo, a pesar del numero significativo de personas con
esta patología, no se ha investigado el por qué de las personas que presentan en
forma súbita este episodio, no llegan con vida al centro asistencial de salud [18].
Para esto, se ha descrito que entre el 20 y 26% de personas con HSA mueren antes
de llegar al nosocomio [3]. Otros autores han determinado que un 12% muere
antes de ser atendidos [19].
En el Perú, datos del Ministerio de Salud indican que la enfermedad cerebro
vascular representa el 4,5% de todos los fallecimientos registrados [20]. Cifras
nacionales del Seguro Social de Salud (EsSalud) indican una incidencia de
enfermedad cerebro vascular de 68,5 x 100.000 personas [21]. La prevalencia de
AC es mayor que la incidencia de HSA; la incidencia anual de ruptura en pacientes
con AC conocidos varia entre 1.4 % y 2.3 % [22].
Ante la población, toda Muerte Súbita (MS) adquiere características
dramáticas por su forma de presentación y sus implicaciones médico legales.
Cuando una persona es encontrada muerta, se considera que es MS si la persona
había sido vista en buen estado de salud 24 horas previas al deceso [23].
El estudio de las MS, debido a lo inesperadas que son, o por las
circunstancias que pueden ocurrir simulando una muerte violenta accidental o una
intoxicación, caen dentro del ámbito de acción de la Medicina Forense; esto
constituye un porcentaje importante de la actividad tanatológica de los Institutos
de Medicina Legal a nivel mundial. La necropsia médico legal de estos casos tendrá
como objetivo establecer la real causa de la muerte [24].
El objetivo del presente estudio es conocer la mortalidad súbita por ruptura
de AC en la población de Lima-Metropolitana, determinando los mecanismos
anatomopatológicos de interés médico legal que se relacionaron a este tipo de
muerte. Se analizarán los factores que condicionaron esta ruptura neuropatológica
así como las circunstancias pre-mortem de las personas que no llegaron a recibir
una atención médica.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo. Se revisaron todos los
protocolos de necropsia del Instituto de Medicina Legal (Sede Regional Lima
Centro) durante el periodo del 1° Junio del 2002 al 31 de Mayo del 2005 (3 años).
2
Se recopilaron los Diagnósticos y las Causas de Muerte consignadas en
dichos protocolos, seleccionándose sólo a las Muertes Naturales relacionadas a una
Hemorragia Subaracnoidea, la cual debería haber sido ocasionada por la Ruptura de
Aneurismas Cerebrales (se excluyeron a todas las Muertes Violentas y traumáticas).
Todo protocolo fue corroborado con los diagnósticos del informe anatomopatológico
correspondiente.
Se obtuvo información de las Actas de Levantamiento de cadáver (diligencia
realizada por el fiscal y el personal policial quienes averiguan la forma y
circunstancias del fallecimiento). Se seleccionaron los casos en los cuales se había
presentado una muerte de manera imprevista y súbita, y en la cual, la persona se
encontraba en aparente buen estado de salud antes del deceso.
El estudio fue realizado en las instalaciones de la División de Exámenes
Tanatológicos Forenses del Instituto de Medicina Legal (Morgue Central de Lima).
Se verificó la realización de todas las necropsias y la respectiva toma de muestras,
las cuales fueron procesadas en la División de laboratorio Forense de la institución
en mención. Se tomaron fotografías de los AC comprometidos y de todo hallazgo
anatomopatológico de interés médico legal.
Se consideraron como variables al sexo, la edad, sintomatología previa al
deceso, actividad realizada al momento de la muerte, tiempo de supervivencia
después de inicio de síntomas, localización encefálica de los aneurismas,
localización de la hemorragia, presencia de sustancias químicas o toxicológicas
(drogas, alcohol, tabaco), información de la historia clínica si el caso lo ameritaba, y
hallazgos patológicos
de enfermedad concomitante como
hipertensión,
arteriosclerosis, alteraciones renales, entre otras.
Toda la información fue procesada según el Programa SPSS versión 11.
Referencias Bibliográficas
1. Vigueras R, Vigueras S, Luna F. Aneurismas Cerebrales : Caracterización de los
datos encontrados en un protocolo de seguimiento de un Hospital Regional. Rev.
Chil. Neuro-Psiquiatría 2003; 41(2):111-116.
2. Beades C. Aneurysms of the larger cerebral arteries. Brain 1907; 80: 285-336.
3. Newell DW, Le Roux PD, Daley J. CT infusion for the detection of cerebral
aneurysms. J Neurosurg 1989; 71: 175-179.
4. Phillips L, Whisnant J,
Stroke 1977; 8: 392-395.
Reagan
T
:
Sudden
death
from
stroke.
5. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. Fourth edition. Greeberg Graphics,
Inc. 1997; 2: 814-867.
6. Marti-Villalta JL. Hemorragia Subaracnoidea. En : Manual de Enfermedades
Vasculares cerebrales. Castillo Sánchez J. (ed.) Editorial J.R. Prous. Barcelona;
1995: 169-176.
7. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A. Incidence of subarachnoid hemorrhage. Role of
region, year, and rate of computed tomography : a meta-analysis. Stroke 1996;
27:625-629.
3
8. Kassell NF, Drake CG. Timing of aneurysm surgery. Neurosurgery 1982;10:50419.
9. Canbrao A, Pinto A, Ferro H, et al . Smoking and aneurysmal subarachnoid
hemorrhage : A case–control study. J. Cardiovasc. Risk 1994; 1: 155-158.
10. Hope JKA, Wilson JL, Thompson FJ. Three dimensional CT angiography in the
detection and characterization of berry aneurysms. Am J. Neuroradiol. 1996;
17: 439-445.
11. Phillips LH, Whisnant JP, O’Fallow WN, et al. The unchanging pattern of
subarachnoid hemorrhage in a comunity. Neurology 1980; 30: 1034-1040.
12. Ingall TJ, Wiebers DO. Natural history of subarachnoid hemorrhage. En:
Whisnant JP, ed. Stroke: Populations, cohorts and clinical trials. Oxford:
Butterworth Heinemann; 1993:174-86.
13. Inagawa T, Hirano A. Autopsy study of unruptured incidental intracranial
aneurysms. Surg Neurol 1990; 34: 361-365.
14. Juvela S, Hillborn M, Numminen H et al. Cigarette smoking and alcohol
consumption as risk factors for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke
1993; 639-646.
15. King Joseph T. Jr. Epidemiology of aneurismal subarachnoid hemorrhage;
Neuroimaging Clinics of North America 1997; 7 : 659–668.
16. Davis G, Swalwel C. The incidence of acute cocaine or metamphetamina
intoxication in deaths due to ruptured cerebral (berry) aneurysms. J. Forensic
Sci 1996; 41: 626-628.
17. Kyra Becker. Epidemiology and clinical presentation of aneurysmal subarachnoid
Hemorrhage. Neurosurgery Clinics of Norteamerica 1998; 9: 435 – 444.
18. Schievink WI, Wijdicks EFM, Parisi JE, Piepgras DG, Whisnant JP. Sudden death
from aneurysmal subaracchnoid hemorrhage. Neurology 1995; 45: 871-4.
19. Schievink WI. Intracranial Aneurysms. New Eng. Jour. of Med. 1997; 336: 2840.
20. Defunciones registradas Perú: 1998 (p. 16). Oficina de Estadística e Informática
del Ministerio de Salud; OPS año 2000.
21. Anexo de Boletín Mensual de Enfermedades de Interés Institucional. EsSalud,
Dic 1999.
22. Rocca U, Rosell A, Dávila A, et al. Aneurismas Cerebrales. Rev Per NeuroPsiquiatría 2001; 64: 382-406.
23. Bayés de Luna A, Guindo Soldevila J. Muerte súbita. Farreras-Rozman. 13ª
edición. 1995; 1 (Sec 3): 552-56.
24. Aguilera TB., Paz SM. Muerte súbita inexplicada. En busca de la «autopsia
molecular». Rev Esp Patol 2004; 37 (1) : 35-44.
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