norma vigilancia final - Instituto Nacional de Salud

Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
NORMA TECNICA
SISTEMA DE VIGILANCIA DE LA
RESISTENCIA A LOS
ANTIMICROBIANOS EN IRAs,
IIH, EDAs, E ITU
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
MINSA
2007
1
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
I. FINALIDAD
Contribuir al uso racional de antimicrobianos y al control de la resistencia de los
principales agentes patógenos, de importancia en salud pública, causantes de
infecciones respiratorias agudas (IRA), meningitis bacteriana no tuberculosa, infecciones
intrahospitalarias (IIH), enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones del tracto
urinario (ITU) por Escherichia coli de origen comunitario, con métodos de laboratorio
estandarizados, comparables y con garantía de calidad. Lo cual permitirá orientar a los
médicos en la prescripción de antimicrobianos, proporcionar información para la
elaboración del petitorio nacional de medicamentos esenciales y actualización de guías
de tratamiento para la adecuada utilización de los antimicrobianos así como contribuir al
desarrollo de políticas en el uso racional de antimicrobianos por parte de la Autoridad
Sanitaria.
II. OBJETIVO
2.1.- Objetivo General
Contar con un sistema integrado para la vigilancia de la resistencia in vitro a los
antimicrobianos de los principales agentes patógenos, de importancia en salud
pública, causantes de IRAs, meningitis bacteriana no tuberculosa, IIH, EDAs e
ITUs (por E. coli de origen comunitario), que brinde información confiable,
oportuna y permanente, orientado a promover el uso racional de antimicrobianos
en el país
2.2.- Objetivos Específicos
1. Fortalecer la Red de Laboratorios en el uso de métodos estandarizados,
implementación de control de calidad para técnicas bacteriológicas, e
identificación de mecanismos de resistencia.
2. Generar y difundir información confiable, oportuna y permanente sobre el perfil
microbiológico y la resistencia in vitro a los antimicrobianos a nivel local,
regional y nacional (mapa microbiológico).
3. Contar con datos de resistencia antimicrobiana comparables y validados para
obtener perfiles de resistencia locales y regionales
2
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
III. AMBITO DE APLICACIÓN
La presente Norma es de aplicación en todos los establecimientos del Sector Salud a nivel
nacional (MINSA, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Clínicas y otros
del Sub Sector Privado) según las capacidades técnicas del establecimiento.
IV. BASE LEGAL
1. Ley Nº 26842 - Ley General de Salud.
2. Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud.
3. Decreto Supremo Nº 013-2002-SA, aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio
de Salud.
4. Decreto Supremo Nº 023 – 2005 -SA, aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Ministerio de Salud.
5. Decreto Supremo N° 013-2006-SA, aprueba el Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo
6. Resolución Ministerial Nº 826-2005/MINSA, aprueba la Norma para la elaboración
de documentos normativos del Ministerio de salud.
7. Resolución Ministerial Nº 753-2004-SA/DM, aprueba la Norma Técnica de
Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias.
8. Resolución Ministerial Nº 179-2005 DGE/MINSA, aprueba la Norma Técnica de
Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias.
9. Resolución Ministerial Nº 1240-2004 / MINSA, aprueba la Política Nacional de
Medicamentos
10. Resolución Ministerial Nº 519 – 2006 / MINSA, aprueba el documento técnico:
"Sistema de Gestión de la Calidad en Salud"
11. Resolución Ministerial Nº 676 - 2006 / MINSA, aprueba el documento técnico “Plan
Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008”
12. Resolución Ministerial Nº 776 – 2004 / MINSA, aprueba “Norma técnica de la
Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado.
13. Resolución Ministerial Nº 751 – 2004 / MINSA, aprueba “Norma Técnica del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de
Salud”
14. Resolución Ministerial Nº 769 – 2004 / MINSA, aprueba Norma Técnica Nº 021MINSA/DGSP/V.01: “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”
15. N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-V.02. Norma Técnica N°022-MINSA/DGSP-V.02. Norma
Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del Sector Salud.
V. DISPOSICIONES GENERALES
5.1.-
Definición de sistema de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos
(SISVRA)
El Sistema de vigilancia es un conjunto de procesos que se inicia desde la
sospecha clínica de infección y la solicitud de las pruebas de laboratorio hasta la
retroalimentación de la información en el marco de la prestación integral de salud.
3
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
La vigilancia involucra a los agentes patógenos de importancia en salud pública
causantes de infecciones intrahospitalarias (IIH), infecciones respiratorias agudas
(IRA) y meningitis bacteriana no tuberculosa, enfermedades diarreicas agudas
(EDA) e infecciones del tracto urinario (ITU) por E. coli de origen comunitario.
Progresivamente se incluirá la vigilancia de otros patógenos.
El sistema permite uniformizar criterios técnicos, integrar y disponer de la
información en el ámbito nacional, regional y local, facilitando el análisis
comparativo y tendencias de los perfiles de la resistencia a los antimicrobianos. Así
mismo establecer y/ o fortalecer actividades de capacitación y actualización
continua.
5.2.-
Los niveles del sistema corresponden a:
Nivel Nacional
Constituido por el Instituto Nacional de Salud (INS), Dirección General de Salud de
las Personas (DGSP), Dirección General de Epidemiología (DGE), Dirección
General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID).
Nivel Regional
Constituido por los Laboratorios de Referencia, Dirección Ejecutiva de salud de las
personas, Dirección Ejecutiva de Epidemiología, Dirección ejecutiva de
medicamentos, insumos y drogas de las Direcciones de Salud y Direcciones
Regionales de Salud.
Nivel Local
Constituido por los Laboratorios de microbiología, epidemiología, áreas clínicas y
farmacéuticas de los establecimientos de salud.
VI. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
6.1.-
Características del sistema de vigilancia
Es selectivo para las infecciones intrahospitalarias (IIH), infecciones respiratorias
agudas (IRA) y meningitis bacteriana no tuberculosa, enfermedades diarreicas
agudas (EDA) e infecciones del tracto urinario (ITU) causada por E. coli de origen
comunitario.
Es flexible debido a que adicionalmente se podrá vigilar aquellos agentes que se
consideren de importancia local teniendo en consideración las características
particulares de los Establecimientos de salud y por lo tanto prioridades diferentes,
también se pueden incluir otras variables en la base de datos pero sólo para uso
local.
Es estandarizado porque utiliza los procedimientos establecidos en las Normas
Técnicas emitidas por el Instituto Nacional de Salud (INS), las normas del Clinical
and Laboratory Standards Institute (CLSI) y otras normas técnicas
complementarias.
6.2.-
Procesos del sistema
4
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
Los Hospitales que participen en la vigilancia llenaran una ficha técnica, según el
anexo Nº 1.
6.2.1 Obtención de muestras
La obtención de muestras se realizará tomando como referencia la siguiente norma
y manual:
- Manual de procedimientos de laboratorio para la obtención y envío de muestras
(II) 1997. Serie de normas técnicas N° 15. INS
- “Manual de procedimientos de obtención de muestras para el diagnóstico
bacteriológico en infecciones intrahospitalarias” . INS
El establecimiento de salud deberá establecer estrategias que aseguren una mayor
obtención de muestras relacionadas al sistema de vigilancia, atendiendo metas
numéricas de muestras a procesarse por año que se basaran en estadísticas
locales. Las estrategias pueden incluir:
a) Reducción de precios al costo de los cultivos.
b) Estableciendo un día a la semana o periodos en que se realicen cultivos
subvencionados.
c) Solicitando sistemas de apoyo económico para compra de insumos para el
laboratorio de microbiología (SISMED, SIS, otros)
d) Exoneración de pago de los cultivos a los pacientes con sospecha de infección
intrahospitalaria.
Los médicos al establecer el diagnóstico clínico presuntivo de infección de alguno
de los componentes del sistema de vigilancia, generarán una solicitud de examen
microbiológico (cultivos) (anexo Nº 2) con la información mínima necesaria :
1. Apellidos y nombre del paciente
2. Edad < de 1 año registrar el Nº de meses o días
3. sexo
4. Historia clínica
5. Sala – Consultorio externo
6. Tipo de muestra
7. Fecha
8. Diagnóstico
9. IIH (confirmado)
10. Terapia antimicrobiana – nombre del antimicrobiano
11. Nombre y firma del médico solicitante
En el caso que la obtención de la muestra sea realizada por un servicio diferente al
laboratorio, este deberá proveer el material y la capacitación necesaria para la
correcta obtención de la misma.
Se deberá garantizar la atención de exámenes microbiológicos durante todo el
horario de atención del Establecimiento de salud.
6.2.2. Procesamiento de muestras
A. Recepción de la muestra
5
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
Se considerará las condiciones de transporte y envío de la muestra, la cual debe
ser verificada por el personal responsable del laboratorio. Así mismo se debe
considerar criterios de rechazo de la muestra según Manual de procedimientos de
obtención de muestras para el diagnóstico bacteriológico en infecciones
intrahospitalarias (4).
B. Procesamiento de la muestra (aislamiento, identificación y susceptibilidad)
B1.- Aislamiento e identificación:
Se realiza siguiendo las pautas señaladas en el “Manual de procedimientos
bacteriológicos para el diagnostico bacteriológico de bacterias involucradas en
infecciones intrahospitalarias” (8) y “Manual de laboratorio para la identificación y
prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos de patógenos bacterianos de
importancia para la salud publica en el mundo en desarrollo elaborado por el CDC
y OMS (7).
B2.-Susceptibilidad antimicrobiana:
Los laboratorios participantes de la vigilancia utilizaran el método de disco difusión,
así como métodos de microdilución de sistemas automatizados o
semiautomatizados, o tiras de e test. Para el método de disco difusión se seguirá la
Norma Técnica del INS (Manual de procedimientos para la prueba de sensibilidad
antimicrobiana por el método de disco difusión, Serie de normas técnicas N °30.
INS) y las recomendaciones señaladas por la Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI).
En el caso de métodos de microdilución seguirán los procedimientos descritos por
el fabricante. Cuando se requiera confirmar mecanismos de resistencia se realizara
por el método de disco difusión.
El cumplimiento de los estándares descritos en las normas anteriormente
mencionadas asegurara la exactitud, precisión y reproducibilidad de estas pruebas
Los hospitales que utilicen sistema automatizado o semiautomatizado deben
garantizar la adecuada conservación y almacenamiento de los paneles de
antibióticos de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
Se utilizarán las abreviaturas descritas en el programa de WHONET (Anexo 3).
Los antibióticos que se deben evaluar para cada tipo de germen aislado se debe
establecer de acuerdo a las recomendaciones internacionales y a un consenso
entre expertos nacionales para adecuarlas a las necesidades locales. Esto permitirá
hacer un uso racional de los recursos de laboratorio y hacer más eficiente la
investigación microbiológica. En el Anexo Nº 4 se describe el último consenso
realizado en el país.
C. Aseguramiento del abastecimiento de insumos
El establecimiento de salud debe asegurar la adquisición con oportunidad y
previsión de insumos requeridos para cumplir los procedimientos estandarizados de
aislamiento, identificación, susceptibilidad antimicrobiana y control de calidad
(sangre de carnero, suplementos de enriquecimiento, discos de sensibilidad, cepas
estándar y otros).
D. Conservación de cepas
El laboratorio debe asegurar la viabilidad de cepas:
6
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
§
§
6.3.-
En caso de sospecha de infección intrahospitalaria se conservará por un
periodo mínimo de 15 días.
En caso de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis y Vibrio cholerae se enviarán inmediatamente al INS previa
coordinación con el laboratorio responsable.
Procesamiento de la información
6.3.1 Base de datos en WHONET
La información relacionada con cada una de las muestras que llegan al laboratorio
será registrada preferentemente en una base de datos electrónica: WHONET, en
cada uno de los establecimientos.
6.3.1.1 Designación de códigos de laboratorio:
El código de laboratorio consiste en tres letras o números que relacionen al hospital
participante y será asignada de acuerdo a la configuración de la base de datos.
Cada Hospital tendrá un código que lo identificara, para fines de la base de datos;
este código será asignado a cada Hospital por el INS al momento de iniciar su
participación en la vigilancia. Esto asegurará la confidencialidad de los resultados.
6.3.1.2 Configuración de la base de datos:
Las bases de datos se crearan mensualmente. En el WHONET es necesario
configurar primero el “laboratorio” y luego la base de datos mensual. Se
considerarán las variables descritas en el anexo N° 5
6.3.1.3. Control de calidad de la base de datos:
El laboratorio de microbiología debe verificar la calidad de la información de su
base de datos, revisando resistencias naturales, resistencias inusuales y
correlaciones entre antibióticos.
6.3.1.4. Aseguramiento del ingreso de información:
El establecimiento participante de la vigilancia debe asegurar los recursos humanos
e informáticos para el ingreso de información y el mantenimiento de la base de los
datos.
6.4.-
Flujo de información
6.4.1 Registro de la información
El registro de la información se realizará en la base de datos diseñada en
WHONET; en los casos que se usen otros programas se deberá usar el Programa
BacLink u otros para exportar la base de datos a WHONET .
Las variables que debe tener la base de datos se detallan en el anexo N° 5.
6.4.2 Reporte analítico periódico para retroalimentación a nivel local
El laboratorio de microbiología del establecimiento de salud, conjuntamente con el
responsable de epidemiología y del Comité de IIH, procesarán, analizaran y
elaboraran el informe anual que será difundido a la Alta Dirección, profesionales
del hospital y a los Comités Hospitalarios pertinentes. Adicionalmente a ello, debe
organizarse al menos una vez al año una reunión a nivel de todo el Hospital para
presentar los resultados y discutir sobre ellos y generar un informe
La base de datos WHONET consolidada y revisada del establecimiento de salud
debe ser enviada mensualmente al nivel regional, así como el informe analítico
anual. Para el caso de las Direcciones Regionales de Salud o Direcciones de Salud
7
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
que no cuentan con un Laboratorio de Referencia Regional, los establecimientos de
salud remitirán sus bases de datos directamente al Instituto Nacional de Salud.
Los indicadores que se deben calcular se describen en el anexo Nº 6
6.4.3 Reporte analítico periódico para retroalimentación a nivel regional
El Laboratorio de Referencia Regional, conjuntamente con la Oficina de
Epidemiología de las Direcciones Regionales de Salud y Direcciones de Salud
consolidarán y analizarán las bases de datos WHONET de los establecimientos de
salud de su jurisdicción, generando un informe anual que será difundido a nivel de
la Región.
El Laboratorio de Referencia Regional remitirá mensualmente las bases de datos
WHONET de los establecimientos de su jurisdicción al Instituto Nacional de Salud.
Los indicadores que se deben calcular se describen en el anexo Nº 6
6.4.4 Reporte analítico periódico para retroalimentación a nivel nacional
El Instituto Nacional de Salud a través del Centro Nacional de Salud Pública
consolidará las bases de datos WHONET procedentes de los Laboratorios de
Referencia Regionales y emitirá el informe anual correspondiente, el cual será
difundido a nivel nacional.
Los indicadores que se deben calcular se describen en el anexo Nº 6
6.5.-
Supervisión y monitoreo:
La supervisión se realizará por lo menos una vez al año y el monitoreo según se
requiera, de acuerdo a los diferentes niveles del Sistema. Para los casos
necesarios, el Instituto Nacional de Salud podrá supervisar los laboratorios de
microbiología en el nivel local; para lo cual se utilizará la ficha del anexo No 7 y
se tendrá en cuenta los siguientes criterios:
a) Factores restrictivos que dificulten la ejecución de la vigilancia.
b) Factores condicionantes de errores previamente detectados.
c) Experiencias exitosas a ser socializadas en otros establecimientos de la
misma complejidad.
Los otros componentes del sistema serán supervisados por las áreas técnicas
correspondientes.
6.6.-
Garantía de la calidad de los laboratorios de microbiología
El INS y los Laboratorios de Referencia según el ámbito de su competencia son los
responsables de verificar la calidad de los laboratorios que integran el sistema de
vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos y esto se realizará a través de : la
evaluación externa del desempeño (EED) y el control de calidad indirecto (CCI),.
6.6.1. Evaluación externa del desempeño (EED) o control de calidad externo
según protocolo del anexo N°8
6.6.2 Control de calidad indirecto, realizado por el Instituto Nacional de Salud
(INS) y/o Laboratorios de Referencia Regional (LRR). Los laboratorios de los
establecimientos de salud previa coordinación enviarán las cepas teniendo en
8
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
cuenta las medidas de bioseguridad y las previsiones del caso para asegurar la
viabilidad del cultivo según lo siguiente:
-
-
-
100% de las cepas de S. pneumoniae aisladas; esto debido a la baja tasa de
aislamiento de esta bacteria y a la necesidad de definir el nivel de resistencia
mediante el CIM, así como la determinación del serotipo;
100% de las cepas de H. influenzae, por las mismas razones que el caso
anterior;
100% de las cepas de N. meningitidis por las mismas razones que el caso
anterior;
100% de las cepas de Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia o
resistencia a vancomicina;
100% de las cepas de Enterococcus con resistencia a vancomicina;
50% de las enterobacterias procedentes de IIH confirmadas como portadoras
de betalactamasas de espectro extendido con respecto al promedio de
aislamiento del mes anterior;
50% de las E coli procedentes de ITU comunitario confirmadas como
portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
100% de las cepas de Vibrio cholerae y 100% de cepas de Salmonella
50% de cepas de Shigella;
Perfiles de resistencia inusuales que el Laboratorio considere necesario
confirmar.
Las cepas deben ser enviadas junto con una ficha que contenga la información
considerada para la base de datos del WHONET. Utilizar las fichas
correspondientes para cada componente.
IIH y EDAs: El envío de las cepas se realizará en agar tripticasa soya o similar,
cultivo joven y puro.
IRAs: El envío de cepas se realizará en agar chocolate suplementado, plano
inclinado, cultivo joven y puro.
Dentro del primer año de vigencia de la presente Norma las cepas se enviaran
directamente al INS para su respectivo control de calidad, posteriormente los LRR
asumirán dichos controles, previa aprobación del INS.
Las cepas de S. pneumoniae, H. influenzae N. meningitidis serán remitidas
directamente al INS
El Departamento o Servicio de Laboratorio, deberá garantizar el adecuado
transporte de las cepas, manteniendo las normas de bioseguridad
correspondientes.
VII. COMPONENTES
7.1.- Componente Infección Respiratoria Aguda: IRA (neumonía)
bacteriana no tuberculosa:
y Meningitis
Se vigilará la resistencia antimicrobiana de las bacterias causantes de neumonía
y meningitis: S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis aisladas de
9
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
muestras de sangre, líquido pleural o líquido cefalorraquídeo. Ver documento
(anexo N° 9 )“Vigilancia epidemiológica centinela Haemophilus influenzae y
Streptoccocus pneumoniae en niños menores de 5 años”;
Los antibióticos a vigilar se observan en el Anexo N° 4
7.2.-
Componente Infección Intrahospitalaria (IIH)
Se vigilará la resistencia antimicrobiana de las bacterias causantes de infecciones
intrahospitalarias: Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp Enterococcus spp (con especies), Staphylococcus
aureus, aisladas de muestras, de acuerdo a las técnicas establecidas según las
referencias 2 y 3
-
Infección del sitio quirúrgico: tejido, secreción por aspiración de absceso.
Infección del torrente sanguíneo: sangre
Infección asociada a dispositivos intravasculares: dispositivos intravasculares
Endometritis puerperal: tejido endometrial de legrado uterino
Infección del tracto urinario: orina
Infección del tracto respiratorio inferior: secreción bronquial, traqueal y sangre.
Los antibióticos a vigilar se observan en el Anexo N° 4
7.3.-
Componente Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
Se vigilará la resistencia antimicrobiana de las bacterias causantes de
enfermedad diarreica aguda: Shigella spp., Salmonella spp. (no Typhi) y Vibrio
cholerae aisladas de muestras de heces o de hisopado rectal.
Los antibióticos a vigilar se observan en el Anexo N° 4
7.4.-
Componente ITU de origen comunitario
Se vigilará la resistencia antimicrobiana de E. coli aisladas de muestras de orina
de pacientes con ITU adquirida en la comunidad.
Los antibióticos a vigilar se observan en el Anexo Nº 4.
10
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
VIII. RESPONSABILIDADES
8.1.-
Instituto Nacional de Salud:
Coordina la red nacional de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana (in vitro).
Sus responsabilidades son las siguientes:
- Promover y ejecutar actividades de capacitación para el personal de los
laboratorios participantes en la red de vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos
- Elaborar y actualizar las normas de los procedimientos técnicos
relacionados con la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos
- Referencia para el diagnóstico microbiológico especializado.
- Evaluar el sistema de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos
- .Dirigir un programa de control de calidad externo para los laboratorios
participantes en la red de vigilancia.
- Consolidar, analizar, difundir la información a nivel nacional a las instancias
correspondientes,
- Realizar la retroalimentación oportuna de los resultados a niveles regionales
y locales de los laboratorios participantes.
- Promover el fortalecimiento de las capacidades de los laboratorios
participantes del sistema de vigilancia.
- Participar en la formulación de políticas de uso racional de antimicrobianos
- Coordinar las reuniones con el Comité Técnico asesor del SISVRA
8.2.-
Dirección regional de salud/DISA:
- Garantizar la disponibilidad de los recursos humanos y logísticos necesarios
para el cumplimento del SISVRA.
- Cumplir con lo establecido en la presente Norma técnica.
Laboratorio de Referencia Regional:
Coordina la red regional de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana (in vitro).
Sus responsabilidades son las siguientes:
- Cumplir con lo establecido en la presente norma técnica
- Promover y ejecutar actividades de capacitación para el personal de los
laboratorios participantes de su región.
- Convocará para la evaluación del SISVRA a los hospitales de su red, DIREMID,
DGSP, Dirección de Epidemiología, de acuerdo a la ficha del anexo N° 11
preferentemente en el segundo semestre del año y remitir el informe al INS.
- Informar oportunamente los problemas que puedan afectar el SISVRA.
- Realizar el control de calidad indirecto de los aislamientos hospitalarios en su
región
- Referencia para el diagnóstico microbiológico especializado en su región, de
acuerdo a sus capacidades.
- Consolidar, analizar, y difundir en coordinación con el responsable de
epidemiología de la DIRESA, la información de nivel local a: Nivel central,
Director, DIREMID, hospitales.
- Evaluación microbiológica de los aislamientos bacterianos procedentes de los
establecimientos que participan en la vigilancia y que temporalmente no
cuenten con la capacidad para procesar las muestras
- Velará por el funcionamiento de la red, organizando adecuadamente a los
establecimientos de su jurisdicción que participan en la vigilancia.
11
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
Direcciones Regionales de Medicamentos, Insumos y Drogas / Direcciones de
Medicamentos, Insumos y Drogas:
- Difundir y utilizar la información generada por el SISVRA para promover y
desarrollar actividades orientadas a racionalizar el uso de estos los
antimicrobianos en su Región a fin de contribuir a contener la resistencia a los
antimicrobianos.
- Contribuir al adecuado abastecimiento de los insumos de laboratorio a través
del Sistema integrado de suministro de medicamentos e insumos médicos
quirúrgicos (SISMED) y garantizar el cumplimiento de las buenas prácticas de
su almacenamiento
DIRECCION/OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA DE LA DIRESA:
-
Participar en el proceso de análisis del SISVRA con el laboratorio de Referencia
Regional y DIREMID.
Tomar conocimiento y participar de las acciones relacionadas con la aparición
de patrones inusuales de resistencia antimicrobiana.
Participar en las reuniones convocadas por el coordinador general del SISVRA.
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DE LA DIRESA:
-
-
8.3.-
Garantizar la implementación en los establecimientos de salud de los
documentos técnicos (protocolos, guías de práctica clínica etc) relacionados al
uso racional de antimicrobianos.
Participar en el análisis del SISVRA.
Participar en las reuniones técnicas convocadas por el coordinador general del
SISVRA
Hospital:
a) Dirección:
-
Garantizar la disponibilidad de los recursos humanos y logísticos necesarios
para el cumplimento del SISVRA.
Cumplir con lo establecido en la presente Norma técnica.
Garantizar que el prescriptor cumpla con lo señalado en la Norma Técnica de la
Historia Clínica de los establecimientos del Sector Salud (VI.1.2.2 Formatos
especiales) en lo relacionado a la solicitud de exámenes de laboratorio.
a) Laboratorio de microbiología:
-
-
Coordinar el SISVRA a nivel local.
Realizar la vigilancia de acuerdo a la presente norma técnica.
Realizar todos los procedimientos estandarizados para el aislamiento e
identificación de los agentes involucrados.
Cumplir con las normas de control de calidad emitidas por el CLSI para la
realización de antibiogramas por el método de disco difusión, control de calidad
para las pruebas utilizando sistemas automatizados y semi automatizados,
incluyendo el uso periódico de cepas referenciales.
Realizar el cruce de base de datos con las existentes en la unidad de
epidemiología.
Envío mensual de la base de datos WHONET a nivel regional (Segunda
Quincena del mes siguiente al reporte).
Realizar el análisis de la información generada por el laboratorio en
colaboración con la oficina de epidemiología y representantes del Comité de
12
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
-
-
control de IIH y/o Comité de uso racional de antibióticos. En los
establecimientos que no exista estos comités, participará un profesional clínico
designado por el Director.
Generar reportes locales: difundiéndolo por los medios disponibles,
promoviendo el uso de la información para la toma de decisiones. Ver anexo N°
11
Brindar asistencia técnica en obtención y transporte de muestras. En caso que
no obtenga la muestra, supervisará los procedimientos de la fase pre analitica.
Informar oportunamente al laboratorio regional e INS, sobre las discrepancias
no resueltas, clínico microbiológicas encontradas en su establecimiento.
Recopilar los reportes de discrepancia de las correlaciones clínico
microbiológicas
b) Epidemiología:
-
Participar en el proceso de análisis del SISVRA.
Realizar el cruce de base de datos con las existentes en los laboratorios de
microbiología.
Participar en la resolución de las discrepancias clínico microbiológicas
Participar en las reuniones convocadas por el coordinador general del SISVRA.
c) Profesional clínico:
-
Llenar adecuadamente las solicitudes de exámenes microbiológicos.
Solicitar cultivos previos al inicio de la terapia antimicrobiana.
Informar al laboratorio de microbiología, oportunamente, si hay alguna
discrepancia de la correlación clínico microbiológico.
Participar en la reunión anual de reportes de resultados.
d) Comité Farmacológico:
-
Utilizar la información generada por el SISVRA local para desarrollar
actividades locales orientadas a promover el uso racional de antimicrobianos,
en el hospital a fin de contribuir a la contención de la resistencia a los
antimicrobianos.
e) Farmacia
- Coordinar con el laboratorio de microbiología, el comité de Infecciones
intrahospitalarias, Epidemiología, Comité farmacológico, y/o el Comité de uso
racional de antimicrobianos (donde hubiera) las actividades orientadas a
promover el uso racional de antimicrobianos
f) Comité de infecciones Intrahospitalarias:
El Comité de control de infecciones Intrahospitalarias cumplirá las funciones
establecidas en la Norma de prevención
y
control
de
las
infecciones
intrahospitalarias. 2004. Ministerio de Salud, Capítulo 2
8.4.-
Dirección General de Epidemiología:
-
Brindar asesoría técnica de la vigilancia en aspectos de su competencia.
Participar en las reuniones que convoque el coordinador general.
13
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
-
Tomar conocimiento y participar de las acciones relacionadas con la aparición
de patrones inusuales de resistencia antimicrobiana.
8.5.- Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID):
-
-
-
Proponer políticas nacionales para el uso racional de antimicrobianos basados
en los resultados de la vigilancia de la resistencia a este grupo de
medicamentos.
Utilizar la información generada por la vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos en el proceso de revisión y actualización del Petitorio Nacional
de Medicamentos Esenciales;
Proponer normas complementarias que contribuyan a la promoción del uso
racional de los antimicrobianos en el país y en la contención de su resistencia.
8.6.- DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
-
Tomar conocimiento y participar de las acciones relacionadas con la aparición
de patrones inusuales de resistencia antimicrobiana.
Participar en las reuniones que convoque el coordinador general.
Uso de la información para elaboración o actualización de protocolos para el
uso racional de antimicrobianos, coordinando activamente con DIGEMID e INS.
Participar en la evaluación del SISVRA
8.5. Comité Técnico
El Nivel central está constituido por: Dirección General de Salud de las Personas
(DGSP), Dirección General de Epidemiología (DGE), Instituto Nacional de Salud
(INS), Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), Colegio
Médico del Perú y Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales
(SPEIT), Sociedad Peruana de patología clínica, representante de EsSalud y
Sanidad de las Fuerzas Armadas y policiales, cuyas responsabilidades son:
- Brindar asesoría técnica en la ejecución de la vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos.
- Evaluar el monitoreo y las supervisiones necesarias en los diferentes niveles del
Sistema de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos.
- Participar en el análisis de la información generada por el Sistema de Vigilancia
de la Resistencia a los Antimicrobianos. y proponer estrategias de intervención
- Promover la revisión de la norma cada dos años, con la participación de los
diferentes actores involucrados en el Sistema de Vigilancia de la Resistencia a
los Antimicrobianos.
- Participar en la revisión periódica de los antimicrobianos sujetos a vigilancia
obligatoria.
14
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
IX. DISPOSICIONES FINALES
El Instituto Nacional de Salud, la Dirección General de Epidemiología,
la Dirección General de Salud de las Personas a través de la Dirección de Servicios de
Salud, Direcciones Regionales de Salud, las Direcciones de Salud y establecimientos
hospitalarios a nivel nacional y según corresponda son los responsables de la difusión,
implementación y cumplimiento de la presente Norma técnica.
15
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
X. ANEXOS
ANEXO Nº1
FICHA TECNICA DE HOSPITALES PARTICIPANTES EN LA VIGILANCIA DE LA
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA
Código asignado por el INS
1. Nombre del
Hospital
2. Nivel
3. Sector
MINSA ( )
Essalud ( )
FFAA y PP ( )
Privado
4. Distrito
5. Provincia
6. Departamento
7. Nº de camas
8. Nº de egresos
hospitalarios anuales
9. Nombre y cargo de
los responsables de
la vigilancia
10. Componente en que participa
IRA
EDA
IIH
Meningitis bacteriana no TBC
ITU de origen comunitario
11. Metodología de laboratorio
que utiliza
Disco difusión
MIC
Semiautomatizado
Automatizado
16
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
ANEXO Nº 2
SOLICITUD DE EXAMEN MICROBIOLOGICO
INSTITUCIÓN:
SOLICITUD DE EXAMEN
H.C.
Apellidos
Nombres
< de 1 año
Edad
años
Consultorio
Externo
Sala
Tipo de muestra
Fecha
Diagnóstico
presuntivo
Terapia ATM
previa
Sexo
registrar el nº de meses o
días
hora
IIH:
SI
NO
SI
NO
Nombre del médico solicitante
IIH = Infección Intrahospitalaria presente en el paciente y que corresponde a la solicitud del
examen
(Indicar fecha y hora de toma de muestra)
17
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
ANEXO 3
ABREVIATURAS DEL WHONET
NAL:
AMK:
AMC:
AMP:
SAM:
AZM:
ATM:
CRB:
CEC:
CEP:
CZO:
FEP:
CFP:
CTX:
CTC:
FOX:
CAZ:
CCV:
CRO:
CXM:
CIP:
CLI:
CHL:
COL:
DOX:
ERY:
STH:
FOS:
GEN:
GEH:
IPM:
LVX:
LNZ:
MEM:
NIT:
NOR:
OXA
PEN:
PIP:
TZP:
RIF:
TEC:
TCY:
TIC:
TCC:
SXT:
VAN:
NOV:
CSL:
Acido Nalidixico
Amikacina
Amoxicilina ácido
Ampicilina
Ampicilina/Sulbactam
Azitromicina
Aztreonam
Carbenicilina
Cefaclor
Cefalotina
Cefazolina
Cefepima
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotaxime/ácido clavulánico
Cefoxitin
Ceftazidima
Ceftazidima/ácido clavulánico
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ciprofloxacina
Clindamicina
Cloranfenicol
Colistin
Doxicilina
Eritromicina
Estreptomicina de alta carga
Fosfomicina
Gentamicina
Gentamicina de alta carga
Imipenem
Levofloxacina
Linezolid
Meropenem
Nitrofurantoina
Norfloxacina
: Oxacilina
Penicilina
Piperacilina
Piperaxilina/taxobactam
Rifampicina
Teicoplanina
Tetraciclina
Ticarcilina
Ticarcilina /ac clavulánico
Trimetoprim/Sulfametoxazol
Vancomicina
Novobiocina
Cefoperazona/sulbactam
18
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
ANEXO Nº4
ANTIMICROBIANOS PARA REPORTAR EN LA VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA
Referencia: Reunión técnica 15 –16 Noviembre 2004
Grupo 1: Se encuentran antibióticos de base indispensables para orientar el tratamiento
de las diferentes infecciones, cuya inclusión en el antibiograma y reporte de los mismos es
de carácter OBLIGATORIO.
Grupo 2: Se encuentran antibióticos complementarios cuya inclusión en el antibiograma y
reporte es de carácter OPCIONAL, pues depende de los esquemas de antibioterapia
vigentes en cada hospital, de la epidemiología local de la resistencia bacteriana y vigilancia
de la resistencia antimicrobiana
Shigella
Grupo 1
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Cotrimoxazol
Ciprofloxacina o norfloxacina
Furazolidona
Grupo2
Acido nalidixico
Ampicilina
Cefotaxima
Azitromicina
Cefixime
Salmonella no Typhi
Grupo 1:
Ceftriaxona
Cloranfenicol
Cefotaxima
Ciprofloxacina
(Aminoglucósido)
Grupo 2:
Ampicilina
Cotrimoxazol
Azitromicina
Streptococcus pneumoniae
Grupo 1:
Oxacilina
Eritromicina
Cotrimoxazol
Cloranfenicol
Tetraciclina
Levofloxacina o moxifloxacina
Grupo 2
Rifampicina
Vancomicina
Vibrio cholerae
Ampicilina
Cloranfenicol
Cotrimoxazol
Tetraciclina
Streptococcus spp
Grupo 1:
Ampicilina o penicilina G
Eritromicina
Clindamicina
Cefotaxima o ceftriaxona
Cloranfenicol
Grupo 2:
Levofloxacina (solo para estreptococos ß hemoliticos )
Ofloxacina (solo para estreptococos ß hemoliticos)
Cefepime
Vancomicina
19
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
Haemophilus spp
Grupo 1
Ampicilina
Amp/sulb o Amox/ac. Clavulanico
Cefuroxima
Ceftriaxona o cefotaxima
Cotrimoxazol
Cloranfenicol
Rifampicina
Grupo 2:
Azitromicina o claritromicina
Levofloxacina o ciprofloxacina o
moxifloxacina u ofloxacina
Staphylococcus spp
Grupo 1 :
Oxacilina
Penicilina
Eritromicina
Clindamicina
Cotrimoxazol
Vancomicina
Gentamicina
Ciprofloxacina
Grupo 2:
Cloranfenicol
Rifampicina
Tetraciclina
Teicoplanina
Nitrofurantoina (*)
Norfloxacina (*)
(*) vias urinarias
Enterococcus spp
Grupo 1
Ampicilina
Gentamicina alta concentración
Vancomicina
Linezolid
Grupo 2
Teicoplanina
Rifampicina
Cloranfenicol
Tetraciclina
Eritromicina
Nitrofurantoina (*)
Norfloxacina (*)
Ciprofloxacina (*)
Levofloxacina (*)
(*) vias urinarias
Pseudomonas aeruginosa
Grupo 1
Ceftazidima
Imipenem
Meropenem
Gentamicina
Amicacina
Ciprofloxacina
Grupo 2
Aztreonam
Cefoperazona/sulbactam
Piperacilina tazobactam
Cefepime
colistina
Ofloxacina (*)
(*) vias urinarias
Acinetobacter spp
Grupo 1
Ceftazidima
Imipenem o meropenem
Gentamicina
Amicacina
Ciprofloxacina
Grupo 2
Ampicilina/sulbactam
Aztreonam
Cefotaxima o ceftriaxona
Cefepime
levofloxacina (*)
Cotrimoxazol (*)
(*) vias urinarias
20
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
Enterobacterias (Diferenciar hospitalizado de ambulatorio)
Grupo 1
Ampicilina
Cefalotina
Ampicilina/sulb o Amox/ac.clavulanico
Cefuroxima
Cefotaxima o ceftriaxona
Gentamicina
Amicacina
Ac nalidixico (*)
Ofloxacina (*)
Ciprofloxacina
Cotrimoxazol
Nitrofurantoina (*)
Grupo 2
Cefoxitina
Aztreonam
Ceftazidima
Cefoperazona/sulbactam
Piperacilina tazobactam
Cefepime
Imipenem o meropenem
Cloranfenicol
Ofloxacina (*)
(*) vias urinarias
21
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
ANEXO Nº 5
Variables de la base de datos de la vigilancia de la resistencia antimicrobiana
VARIABLE
Origen
Número de historia
Apellidos
Nombres
Fecha de
nacimiento
DESCRIPCION
Procedencia de la muestra
VALORES
Humano
Número de historia clínica asignado por el
Numérico
Hospital
Apellidos del paciente de donde procede la
Primer y segundo apellido del paciente
muestra
Nombres del paciente de quien procede la
Primer y segundo nombre del paciente
muestra
Opcional
Fecha
Edad
Del paciente
Numérico
Sala
Nombre de la sala de hospitalización o de
consultorio donde fue atendido el paciente
Nombre (se pueden asignar códigos)
Tipo de sala
Institución
Departamento
Tipo de paciente
Número de la
muestra
Fecha de la
muestra
Tipo de la muestra
FUENTE
Solicitud de examen
Solicitud de examen
Solicitud de examen
Solicitud de examen
Historia clínica o Solicitud
de examen
Historia clínica o Solicitud
de examen
Solicitud de examen
Ambulatorio, internado (no UCI), unidad de cuidado intensivo,
Característica de la sala de donde procede
urgencias, residencia de ancianos, comunidad (personas Solicitud de examen
el paciente
sanas), laboratorio, desconocido, mixta, otro
Nombre de la institución a la que
Nombre (se pueden asignar acrónimos)
Solicitud de examen
pertenece el laboratorio participante
Medicina, cirugía, unidad de cuidados intensivos,
Nombre del Departamento al que
obstetricia/ginecología, pediatría, neonatología, infectología,
Solicitud de examen
pertenece la Sala
hematología/oncología, urgencias, laboratorio, mixta, otro,
desconocido
Solicitud de examen
Característica del paciente
Adulto, pediátrico, neonato, geriátrico, desconocido, otro
Código asignado por el laboratorio que
recibe la muestra
Numérico
Cuaderno de registro de
ingreso de muestras
Fecha en que se obtiene la muestra
Fecha
Solicitud de examen
Descripción del tipo de muestra
103 opciones existen en WHONET
Solicitud de examen
22
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
VARIABLE
Razón
Microorganismo
Disco
CIM
Betalactamasa
BLEE
Antibiótico
DESCRIPCION
Motivo por el cual se obtuvo la muestra
Bacteria aislada en la muestra
Método de disco difusión utilizado
Mínima concentración inhibitoria
Identificación de la presencia de
betalactamasa en el caso de bacterias
gram positivas
Identificación de la presencia de Beta
lactamasa de espectro extendido, en el
caso de enterobacterias
VALORES
FUENTE
Diagnóstico, muestra de screening, de continuación,
laboratorio, investigación, otro, desconocido, protocolo 1, Solicitud de examen
protocolo 2, protocolo 3
Cuaderno de registro de
Nombre científico de la bacteria
resultados
Cuaderno de registro de
Numérico
resultados
Cuaderno de registro de
Numérico
resultados
Positivo, negativo
Cuaderno de registro de
resultados
Positivo, negativo
Cuaderno de registro de
resultados
Cuaderno de registro de
resultados
Disco de antibiótico evaluado
Diámetro del halo de inhibición medido o valor de CIM
Diagnóstico
Diagnóstico del paciente de quien se
obtuvo la muestra
Solicitud de examen,
EDA acuosa, EDA disenterica, EDA sospechosa de cólera,
base
de
datos
de
neumonía, meningitis, infección urinaria, infección de herida
Epidemiología y/o del
operatoria, infección del torrente sanguíneo, endometritis,
CCIIH
otros (especificar)
Infección
nosocomial
Muestra obtenida para el diagnóstico
microbiológico de una infección
intrahospitalaria
Solicitud de examen,
Positivo (si la muestra fue obtenida en paciente con base
de
datos
de
diagnóstico de IIH), negativo (si la muestra fue obtenida en un Epidemiología y/o del
paciente con diagnóstico diferente de IIH)
CCIIH
En la base de datos se registrara el diámetro de inhibición del antibiótico evaluado, no su interpretación.
Si se aislara más de una vez la misma bacteria en el mismo paciente, solo se registrara la información del primer aislamiento.
Los resultados del control de calidad interno realizado con las cepas referenciales DEBEN también ser ingresados en la base de datos.
23
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
ANEXO Nº 6
Reporte mensual
Vigilancia de la resistencia antimicrobiana
Hospital _________________________
Mes: _______________
COMPONENTES
1. Componente IRA y
meningitis
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
2. Componente EDA
Salmonella spp.
Shigella spp.
ANTIBIOTICO
Nº DE
CEPAS
%
RESISTENCIA
Oxacilina
Eritromicina
Cotrimoxazol
Cloranfenicol
Tetraciclina
Levofloxacina o moxifloxacina
Vancomicina
Tetraciclina
Rifampicina
Penicilina (CIM)
Ceftriaxona (CIM)
Ampicilina
Ampicilina/sulbactam o
amoxicilina/acido clavulanico
Cefuroxima
Ceftriaxona o cefotaxima
Cloranfenicol
Cotrimoxazol
Rifampicina
Azitromicina o claritromicina
Levofloxacina o ciprofloxacina o
moxifloxacina u ofloxacina
Penicilina (CIM)
Cloranfenicol (CIM)
Cefotaxima o ceftriaxona (CIM)
Rifampicina (CIM)
Ciprofloxacina (CIM)
Ampicilina
Cloranfenicol
Cotrimoxazol
Ciprofloxacina
Cefotaxima
Acido nalidixico
Nitrofurantoina
Acido nalidixico
Cefoxitina
Amoxicilina + acido clavulanico
Ceftazidima
Tetraciclina
Ampicilina
Cloranfenicol
Cotrimoxazol
Ciprofloxacina
Cefotaxima
24
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
Acido nalidixico
Nitrofurantoina
Acido nalidixico
Cefoxitina
Amoxicilina + acido clavulanico
Ceftazidima
3. Componente IIH
Staphylococcus spp.
Oxacilina
Penicilina
Eritromicina
Clindamicina
Cotrimoxazol
Vancomicina
Gentamicina
Ciprofloxacina
Cloranfenicol
Enterobacteriaceae
(por separado:
Klebsiella spp
Enterobacter cloacae)
Acinetobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa
Rifampicina
Tetraciclina
Teicoplanina
Nitrofurantoina (*)
Norfloxacina (*)
Ampicilina
Cefalotina
Ampicilina/sulbactam o
amoxicilina/acido clavulanico
Cefuroxima
Cefotaxima o ceftriaxona
Gentamicina
Amikacina
Acido nalidixico (*)
Norfloxacina (*)
Ciprofloxacina
Cotrimoxazol
Nitrofurantoina
Aztreonam
Ceftazidima
Cefixima
Cefoperazona/sulbactam
Piperacilina/tazobactam
Cefepime
Imipenem o meropenem
Cloranfenicol
Ofloxacina
Ceftazidima
Imipenem o meropenem
Gentamicina
Amikacina
Ciprofloxacina
Ampicilina/sulbactam
Aztreonam
Cefotaxima o ceftriaxona
Cefepime
Levofloxacina (*)
Cotrimoxazol (*)
Ceftazidima
25
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
Enterococcus spp.
4. Componente ITU de
origen comunitario
E. coli
Imipenem
Meropenem
Gentamicina
Amikacina
Ciprofloxacina
Aztreonam
Cefoperazona/sulbactam
Piperacilina/tazobactam
Cefepime
Colistina
Ofloxacina
Ampicilina
Gentamicina (120 µg)
Estreptomicina (300 µg)
Vancomicina
Linezolid
Teicoplanina
Rifampicina
Cloranfenicol
Tetraciclina
Eritromicina
Nitrofurantoina (*)
Norfloxacina (*)
Ciprofloxacina (*)
Levofloxacina (*)
Ampicilina
Nitrofurantoina
Ciprofloxacina
Cefalotina
Cotrimoxazol
Gentamicina
Ampicilina/sulbactam
26
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
ANEXO N° 7:
Ficha de supervisión /monitoreo - Laboratorio
MANUALES, DOCUMENTOS, GUIAS PRACTICAS
Cuenta con:
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
• Manual de procedimientos bacteriológicos en infecciones intrahospitalarias.
Serie de Normas técnicas N°28 - 2001
• Manual de procedimientos para la prueba de sensibilidad antimicrobiana por
el método de disco difusión.
Serie de Normas técnicas N° 30—2002
• Manual de procedimientos para la investigación de brotes de infecciones
intrahospitalarias producidas por bacterias mediante métodos de biología
molecular.
Serie de Normas técnicas N° 35. 2002.
• Manual de procedimientos de obtención de muestras para el diagnostico
bacteriológico en infecciones intrahospitalarias.
• Manual de diagnóstico de cólera
• Guias de aislamiento e identificación de bactérias enteropatógenas
asociadas a diarrea.
• Guia practica de aislamiento e identificacion de Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae.
LISTA DE VERIFICACION DE PROCEDIMIENTOS
Procedimientos pre-analíticos
• Se prepara los medios de cultivo de acuerdo a las instrucciones del
fabricante.
• Se controla con indicador la esterilidad de los medios de cultivo.
• El enjuague final del material de vidrio se realiza con agua destilada.
• Se verifica el llenado de las solicitudes de exámenes (Por lo menos: nombre,
sexo y edad, tipo de muestra, examen solicitado, diagnóstico presuntivo,
hora de toma de muestra, responsable, nombre del médico solicitante)
• Tienen criterios de aceptación y rechazo de muestra.
Procedimientos analíticos
• Realiza recuento de colonias en urocultivos
• La identificación bioquímica se realiza a partir de colonias aisladas
• Utilizan sangre de carnero en aislamiento primario y pbas
bioquímicas
• Comparan la turbidez del inóculo con la escala de Mac Farland
• Lectura del antibiograma entre 16 -18 hrs (sin considerar la
excepciones)
• Lectura del antibiograma a las 24 hr. en casos que sugiere a la norma
• Verifican la pureza de la colonia antes de preparar el inoculo (para
automatizados)
Procedimientos post-analíticos
• Existen algoritmos de trabajo en caso que no lleguen a una identificación
bacteriana satisfactoria
• Los formatos para la entrega de resultados son debidamente llenados
• Se revisan sistemáticamente los resultados antes de su liberación
• Existe registro de salida de resultados.
•
27
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
INFRAESTRUCTURA
Cuenta con:
SI
NO
• Sala de espera
• Recepción de muestras
• Toma de muestra
• Procesamiento
• Esterilización y preparación de material
• Preparación de medios de cultivo
• Ambiente separado para bacteriología
• Ambiente separado para tuberculosis
OTROS:
• Sistema de abastecimiento de agua 24 horas
• La calidad del agua es buena
• Cuenta con fuente de energía eléctrica alternativa y de potencia adecuada
• La distribución del gas es en red
EQUIPAMIENTO MINIMO
Cuenta con:
SI
NO
SI
NO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Refrigeradora de 0 - 4°C
Congeladora -20 °C
Microscopio binocular con objetivo de inmersión
Centrífuga
Potenciómetro
Balanza de precisión
Horno de esterilización
Autoclave para material limpio
Autoclave para material usado
Incubadora a 35°C
Cabina de bioseguridad
• Computadora con impresora
INSUMOS MINIMOS PARA ANTIBIOGRAMA
Cuenta con:
•
•
•
•
•
•
•
Escala de Mc Farlad 0,5 vigente
Agar Mueller hinton
Tira indicadora de pH rango 0.3 o 0.2 (De no contar con potenciómetro)
Cepas referenciales
Discos de sensibilidad para confirmación de BLEE
Panel para confirmación de BLEE (para automatizados)
Discos de sensibilidad para detección de mecanismo MLS
• Tablas de interpretación de acuerdo a la CLSI.
PRUEBAS BIOQUIMICAS BASICAS DE IDENTIFICACION BIOQUIMICA
Realiza pruebas de:
SI
NO
Coloración gram
Catalasa
Coagulasa
Bacitracina 0.04
Hemolisis (sangre de carnero)
Resistencia a novobiocina 5ug
Resistencia a polimixina B
Hidrólisis de la esculina
Reducción del telurito
Tolerancia al ClNa 6.5%
PYR
Oxidasa
ß galactosidasa
Acidez de glucosa
28
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
Acidez de lactosa
Gas de glucosa
Acido sulfidrico
Lisina descarboxilasa
Lisina deaminasa
Ornitina descarboxilasa
Movilidad
Producción de indol
Utilización del citrato
ureasa
Reducción de nitrato
DNAsa
Rojo de metilo y voges proskauer
Oxidación/Fermentación
Desarrollo a 42°C
Optoquina o solubilidad en bilis
Factores V y X o prueba de satelitismo
Utilización de glucosa, sacarosa, maltosa y lactosa (base CTA).
CONTROL DE CALIDAD DE DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Realiza:
SI
NO
• Control de calidad de los colorantes
• Control de calidad de desarrollo e inhibición de los medios de cultivo
selectivos (al empezar lote nuevo)
• Control de esterilidad de los medios de cultivo preparados
• Las fechas de vencimiento de los medios de cultivo están vigentes.
• Se mide el pH
CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA
Realiza:
SI
NO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Medición del pH del medio con potenciómetro
Control de timina/timidina
Control de iones de calcio y magnesio
Control de la horizontalidad del medio
Control de humedad de la placa
Control de esterilidad
Número de discos colocados en el antibiograma (6 o 12)
Discos de susceptibilidad antimicrobiana con fecha de vencimiento vigente
Realizan el control de calidad de discos de sensibilidad cada 15 días
Establecen acciones correctivas cuando encuentran discrepancias
Escala de Mac Farland vigente
Comparan el inóculo de la muestra con el patrón de Mac Farland o utilizan
turbidímetro o fotocolorímetro
• Usan espectrofotómetro para el control de la escala de Mac Farland
29
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
30
Anexo 8
PROTOCOLO DE LA EVALUACION EXTERNA DEL DESEMPEÑO
VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE
MICROORGANISMOS PATÓGENOS ASOCIADOS A ENFERMEDADES
DIARREICAS AGUDAS, INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS E
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
I.
ANTECEDENTES
Una de las actividades del Instituto Nacional de Salud (INS) es evaluar y normar
las metodologías apropiadas para el diagnóstico de enfermedades transmisibles
entre ellas las diarreas agudas (EDAs), infecciones respiratorias (IRAS),
intrahospitalarias (IIH) y otras, asegurando con ello la calidad de los diagnósticos y
de las pruebas de sensibilidad antibiótica. Así mismo el Instituto realiza la
Evaluación externa del desempeño en bacteriología y sensibilidad antimicrobiana,
mediante evaluaciones periódicas a los Laboratorios que integran la Red Nacional
de Laboratorios en Salud Pública.
Es conocido que el éxito de un programa de la evaluación externa del desempeño
depende fundamentalmente de la cobertura y calidad de los diagnósticos y pruebas
de sensibilidad antimicrobiana realizados por los laboratorios lo cual genera
información acerca del control y tratamiento oportuno y adecuado de las
enfermedades infecciosas.
El Instituto Nacional de Salud participa en un Programa de Evaluación externa por
parte de Centros Internacionales de Evaluación como :
* National Laboratory Enteropatogenic (LCDC) - Winipeg - Canadá
* Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas “Dr. Carlos Malbrán” Buenos Aires - Argentina.
* Instituto Veterinario de Dinamarca – WHO Global Salm-Surv.
* Instituto Nacional de Salud – Bogotá – Colombia.
* Instituto Adolfo Lutz – Sao Paulo – Brasil
En el presente documento se dan las directivas para la evaluación externa del
desempeño de los Laboratorios de la Red del INS.
II.
•
OBJETIVO GENERAL
Evaluar la calidad del diagnóstico bacteriológico y de la sensibilidad antibiótica
mediante pruebas de disco difusión realizada en los laboratorios participantes.
30
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
31
OBJETIVOS ESPECIFICOS
•
Identificar los laboratorios que requieren reforzamiento en la capacitación de
diagnóstico y sensibilidad antibiótica mediante las pruebas de disco difusión.
•
Monitorear y mejorar la calidad de diagnóstico de los laboratorios integrantes de
la Red Nacional de Laboratorios y otros laboratorios afines en diagnóstico
bacteriológico y sensibilidad antibiótica mediante las pruebas de disco difusión.
III. PROCEDIMIENTOS PARA LA EVALUACION EXTERNA DEL
DESEMPEÑO EN BACTERIOLOGIA
Y RESISTENCIA A LOS
ANTIMICROBIANOS
3.1.
Generalidades:
3.1.1. Los Laboratorios participantes de este control serán los laboratorios
Regionales y Laboratorios de Hospitales de la Red Nacional de laboratorios
Para efectos de ete control se asignará a cada laboratorio participante un
código que lo identifique, que el INS le designará y será de conocimiento
sólo del laboratorio.
3.1.3. Cada laboratorio recibirá el instructivo y formato para reporte de resultados.
3.1.2. Se realizará el control de calidad mediante el envío de panel de cepas una
vez al año (junio).
3.1.3. Los Laboratorios serán evaluados en 2 parámetros: Identificación bacteriana
y pruebas de sensibilidad a los antibióticos.
3.1.4. Las cepas de los agentes patógenos que se entregarán (05) corresponden
a: bacterias que causan enfermedad diarreica aguda (02), infecciones
respiratorias agudas (1) e infecciones intrahospitalarias (2) .
3.2.
Envío de panel de cepas
3.2.1. Se entregarán 5 cepas correspondientes al año 2005, bajo las normas
establecidas en el “Manual de Normas Técnicas de Bioseguridad. Serie de
Normas Técnicas No.18, 1997 – INS” .
3.2.2. Cada una de las cepas se entregarán con un código de identificación la que
deberá anotarse en la hoja de respuesta.
31
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
32
3.2.3. Los Laboratorios participantes procesarán las cepas de acuerdo a las
técnicas descritas en los manuales, guías de practica del INS, o las que
utilizan para su diagnóstico de rutina, utilizando los medios que disponen
para la identificación de género y/o especie.
3.3.
Análisis de resultados
Los resultados obtenidos serán comparados con los resultados del Laboratorio de
Referencia Nacional y analizados para determinar la concordancia y discordancia.
IV.
INFORME DE RESULTADOS
1. Los Laboratorios participantes tendrán un plazo máximo de 30 días para emitir
resultados del control.
2. El Laboratorio de Referencia Nacional emitirá el informe máximo a los 30 días
de recepcionar los resultados de cada laboratorio, este informe será visado por
la las Direcciones correspondientes.
3. El Instituto Nacional de Salud hará llegar una copia del informe final del control
de calidad a cada laboratorio participante con sus códigos respectivos.
V.
CARTA DE RECONOCIMIENTO
En el mes de diciembre se entregará una carta de reconocimiento por la
participación a los laboratorios que cumplan con lo siguiente:
•
•
Haber participado en la evaluación anual.
Haber entregado al INS los resultados en los plazos fijados.
INSTRUCTIVO PARA EL REPORTE DE RESULTADOS
1. En la ficha adjunta deberá anotarse el código correspondiente de cada cepa y la
lectura de las pruebas que haya realizado en el proceso de la identificación.
2. En caso de usar antisueros se indicará la marca.
3. En la ficha de resultados de las pruebas de susceptibilidad se indicará los
antibióticos que deberán probarse informándose la lectura en milímetros y la
interpretación como: Sensible (S), Intermedio (I), Resistente (R) o SDP cuando
corresponda el caso. Además indicar la marca de los discos de antibióticos,
32
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
33
marca de los medios de cultivo y las cepas ATCC usadas para el control. Si
se usara otros antibióticos se deberá informar en la ficha.
4. Los resultados deberán ser revisados cuidadosamente para evitar errores de
transcripción.
5. Los laboratorios participantes tendrán un plazo máximo de 30 días a partir de la
recepción del panel de cepas, para hacer llegar las fichas con sus resultados al
INS. Pueden enviar los resultados vía Fax : 471-2529 y/o por correo aéreo:
Capac Yupanqui 1400 - Jesús María y/o correo
electrónico:
redwhonetperu@yahoo.com.
6. Los resultados que lleguen fuera de la fecha señalada serán calificados, pero no
figurarán en el cuadro resumen.
. CRITERIOS DE EVALUACIÓN
La evaluación se hará de acuerdo a los siguientes parámetros:
Identificación:
♦ Género
♦ Especie
Sensibilidad Antimicrobiana
•
•
Medición de halos en milímetros
Interpretación (Sensible, Intermedio, Resistente o SDP)
33
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
34
INFORMACION COMPLEMENTARIA
•
E. coli ATCC 25922
o
o
•
Para evaluar la calidad de la prueba de sensibilidad, microorganismos gram
negativos
Control de calidad de discos de sensibilidad
E. coli ATCC 35218 (productor de b-lactamasa)
o
Utilizada sólo para el control de calidad de los discos de sensibilidad que
contengan la combinación “antibiótico beta-lactámico/ inhibidor de betalactamasa” (ejm: amoxicilina/ac clavulánico)
34
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
35
Anexo 9
“VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA CENTINELA Haemophilus influenzae Y Streptoccocus
pneumoniae EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS”
35
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
36
Anexo 10
FICHA PARA ENVÍO DE CEPAS AL INS
HOSPITAL
Servicio
N° Cama
PACIENTE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Edad
Sexo
Proced. Hospitalario:
Ambulatorio:
Diagnóstico clínico
Tipo de muestra
Fecha Obtención de muestra
RESULTADO MICROBIOLOGICO
Microorganismo
Fecha de aislamiento
ANTIBIOGRAMA (información opcional)
Antimicrobiano
(mm)
Interpretación
Antimicrobiano
(mm)
Interpretación
Fecha de Siembra del cultivo enviado:
Responsable
36
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
37
ANEXO 11
MODELO DE REPORTE
INFORME DE LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA EN BACTERIAS
CAUSANTES DE IIH
A.- METODOLOGÍA
1. Período de estudio:
El reporte incluye los cultivos positivos de bacterias adquiridas en el hospital de
……….. a ………. del 200…
2. Cultivos estudiados
Se incluyeron los siguientes tipos de muestras:
• Orina
• Sangre
• Secreciones del tracto respiratorio inferior
• Secreciones de herida operatoria
• ……….
3. Servicios hospitalarios estudiados:
Se incluyeron los cultivos provenientes de los siguientes servicios:
• Medicina
• Cirugía
• Pediatría
• UCI
• ………………..
4. Muestras evaluadas:
El reporte incluye ………… cultivos positivos, que correspondieron a bacterias
adquiridas dentro del hospital y que produjeron IIH
5. Control de calidad:
Referencia de la participación del Programa de evaluación externa del desempeño
organizado por el INS
B. - RESULTADOS
1. RESULTADOS GENERALES:
CUADRO No. 1. AISLAMIENTOS BACTERIANOS DE ……. A …… 200…..
TIPO DE MUESTRA
ORINA
SANGRE
TOTAL
SECRECIÒN
RESPIRATORIA BAJA
SECRECIÓN DE HERIDA
……..
………..
……….
37
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
38
CUADRO No. 2. PORCENTAJE DE AISLAMIENTOS CON RELACIÒN A LAS IIH
DETECTADAS POR EL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE IIH (SVEIIH)
TIPO DE MUESTRA
IIH detectados
por el SVEIIH
Cultivos
positivos
Porcentaje
ORINA
SANGRE
SECRECIÒN
RESPIRATORIA BAJA
SECRECIÓN DE HERIDA
………..
………..
………..
TOTAL
2. RESULTADOS POR TIPO DE MUESTRA:
Número
porcentaje
MICROORGANISMO
número
porcentaje
MICROORGANISMO
número
porcentaje
MICROORGANISMO
número
porcentaje
2.4
.
SE
CR
ECI
2.3. SECRECION
RESPIRATORIA
BAJA
2.2. SANGRE
2.1. ORINA
MICROORGANISMO
38
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
39
número
porcentaje
2.5 …………
MICROORGANISMO
3. RESULTADOS SEGÚN SERVICIO:
Diferenciar por tipo de muestra (número y porcentaje)
3.1 SERVICIO CIRUGÍA
número
porcentaje
MICROORGANISMO
número
porcentaje
MICROORGANISMO
número
porcentaje
3.1 HERIDA
MICROORGANISMO
3.2.1 SANGRE
3.2.2. ORINA
3.2 SERVICIO: MEDICINA
39
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
40
3.3 SERVICIO PEDIATRÍA
número
porcentaje
MICROORGANISMO
número
porcentaje
3.3.1 SANGRE
3.3.2. ORINA
MICROORGANISMO
3.4 SERVICIO GINECO-OBSTETRICIA
número
porcentaje
3.4.1 HERIDA
OPERATORIA
MICROORGANISMO
40
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
41
C.
PORCENTAJE DE RESISTENCIA SEGÚN SERVICIO Y ANTIBIÓTICO
(Frecuencia: dependiendo del n por servicio)
MICROORGANISMO: E. coli
TOTAL DE MICROORGANISMOS: n° CEPAS, 100% del total
Tipo de muestra:
ANTIBIÓTICO
MEDICINA
n
%
CIRUGÍA
n
%
PEDIATRÍA
n
GIN-OBST
%
n
%
Ampicilina
Amikacina
Amoxi/ac clavulánico
Ceftazidima
Cefotaxima
.......
.......
.......
.......
........
MICROORGANISMO: S. aureus
TOTAL DE MICROORGANISMOS: n° CEPAS, 100 % del total
Tipo de muestra:
MEDICINA
ANTIBIÓTICO
n
%
CIRUGÍA
n
%
PEDIATRÍA
n
%
GIN-OBST
n
%
Penicilina
Oxaciina
Vancomicina
Eritromicina
Clindamicina
.......
.......
.......
.......
........
MICROORGANISMO: ......
D.
CONCLUSIONES:
E.
RECOMENDACIONES:
41
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
42
REPORTES COMPLEMENTARIOS
CUADROS DE AISLAMIENTOS Y PORCENTAJE DE RESISTENCIA DE
MICRORGANISMOS 2005, 2006 , 2007 …..
MICROORGANISMO. E. coli
TOTAL DE MICROORGANISMOS: n ° CEPAS, ….% del total
ANTIBIÓTICO
MEDICINA
2005
2006
2007
2005
CIRUGÍA
2006
2007
PEDIATRÍA
2005
2006
2007
Ampicilina
Amikacina
Amoxi/ac clavulánico
Ceftazidima
Cefotaxima
…….
……
…….
……
MICROORGANISMO: S. aureus
TOTAL DE MICROORGANISMOS: n ° CEPAS, ….% del total
ANTIBIÓTICO
MEDICINA
2004
2005
2006
2004
CIRUGÍA
2005
2006
PEDIATRÍA
2004
2005
2006
Penicilina
Oxaciina
Vancomicina
Eritromicina
Clindamicina
…….
……
…….
……
42
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
43
ANEXO 12
CRITERIOS DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA A CONSIDERAR:
1.- N. meningitidis: todas las cepas serán enviadas al INS donde se determinará
la concentración inhibitoria mínima para los antibióticos mencionados y la
determinación de serogrupos circulantes.
2.- S. aureus resistentes a meticilina (MRSA) Determinar según normas
establecidas por la CLSI (3, 12-15)
•
Si existe duda (valores cercanos a los puntos de corte) se confirmará enviando la
cepa al INS, que realizará el MIC o aglutinación para la detección de la PBP2a.
Usar la ficha del Anexo N°10.
2.1.- MRSA vancomicina intermedio (VISA) o resistente (VRSA)
Determinar según normas establecidas (3, 12-15)
•
Todos los aislamientos de Staphylococcus en los cuales la zona de inhibición de
vancomicina (Va) son ≤ 14 mm deben ser evaluados por un método de referencia
de MIC.
•
El método de disco difusión no diferenciará cepas con reducida sensibilidad a Va
(MICs 4-8 μg/ml) de cepas sensibles (MICs 0.5- 2 μg/ml) aun cuando sean
incubadas por 24 hrs. Además, cepas de S. aureus resistentes a vancomicina
(VRSA) (MICs ≥ 32 μg/ml) pueden producir un crecimiento tenue alrededor del
disco de Va.
•
Los VRSA (MICs ≥ 32 μg/ml) son apropiadamente detectados por el método de
referencia de micro dilución en caldo. No existen otros métodos de MIC validados
para la detección de VRSA. Usar la ficha del Anexo N° 10.
Acciones a considerar:
•
•
Envío al INS de cualquier S. aureus con zona de inhibición de Va ≤ 14 mm.
Envío al INS de cualquier S. aureus con MIC elevada a vancomicina (MICs ≥ 4
μg/ml) para su confirmación mediante métodos referenciales.
3.- MLSi en S. aureus: determinar e informar según normas establecidas (3, 12-13)
4.- Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium resistentes ampicilina,
aminoglucósidos y glicopéptidos en sangre y orina
E. faecalis de E. faecium, debido a las diferencias en características de resistencia y
sus posibles implicaciones para las decisiones de tratamiento, es importante
diferenciar estas dos especies.
Alto nivel de resistencia a gentamicina y estreptomicina: Se determinará de
acuerdo a las normas de la CLSI
43
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
44
Alto nivel de Resistencia a Vancomicina: Se determinará de acuerdo a las normas
de la CLSI
5 .- BLEE en Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Proteus mirabilis:
Determinar según las normas de la CLSI (Referencias 3, 12-13) o por el método de
la sociedad Francesa de microbiología (3).
Considerar lo siguiente:
• La producción de BLEE no siempre es determinable si los valores de MIC
o los halos de inhibición de las cefalosporinas y la cefalosporina + ac.
clavulánico se encuentran fuera de los valores de rango o no hay sinergia
con el ácido clavulánico. Estas cepas tienen probablemente otros
mecanismos de resistencia, como por ejm. amp C.
•
Si no hay la posibilidad de confirmar la producción de BLEE en el
laboratorio, enviar las cepas sospechosas al INS y no reportarlo para la
vigilancia hasta recibir los resultados confirmatorios o no del INS. Después
de recibir los resultados, actualizar el reporte y cambiar la interpretación de
las cefalosporinas, penicilinas y aztreonam a resistente. Usar la ficha del
Anexo N°10
Se reportará la zona de inhibición en mm o el valor MIC y su respectiva
interpretación.
Para cada familia de antimicrobiano es recomendable probar prioritariamente los
obligatorios así como ciertos antibióticos de la lista de opcionales éstos son elegidos
de acuerdo a las prioridades de cada institución.
Es necesario tomar en cuenta que la vigilancia nacional de los patrones de
resistencia/sensibilidad de estos agentes, no debe inhibir al laboratorio hospitalario
de vigilar otros patrones para los agentes prevalentes localmente.
44
Vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos (versión final)
45
12. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Manual de procedimientos para el diagnóstico microbiológico de Cólera.
2. Manual of Clinical microbiology . Murray R. Patrick. Publicado por American Society of
Microbiology. 7th Edición.
3. Manual de procedimientos bacteriológicos en infecciones intrahospitalarias. Serie de
Normas técnicas N° 28 - 2001
4. Manual de procedimientos para la prueba de sensibilidad antimicrobiana por el método de
disco difusión. Serie de Normas técnicas N° 30—2002.
5. Manual de procedimientos de obtención de muestras para el diagnóstico bacteriológico
en infecciones intrahospitalarias
6. Manual de procedimientos para la vigilancia epidemiológica de las infecciones
intrahospitalarias
7. Farmacorresistencia a los antimicrobianos. Organización Panamericana de la Salud.
Pagina web www.paho.org
8. Manual de Laboratorio para la identificación y prueba de susceptibilidad a los
antimicrobianos de patógenos bacterianos de importancia par la salud publica en el
mundo en desarrollo. Mindy J. Perilla, MPH y colaboradores. Preparado Centros para el
Control y la prevención de Enfermedades: Centro Nacional para las enfermedades
infecciosas y OMS, Enfermedades transmisibles: Vigilancia y respuesta.
9. Antibiotic resistant organisms surveillance protocol for Ontario hospitals. Publication
#296, 2004. Hospital association and the Ontario Medical Association.
10.Manual de vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias
(SVEIIH) OGE - RENACE / Vig. Hosp. DT 002 - 99 V.1
11. La surveillance de la résistance aux antibiotiques ADSP N° 38 mars 2002 pa 41 -44.
Vincent Jarlier, Yves Péan, Hubert Chardon.
12. Informe anual de la red de monitoreo/Vigilancia de la Resistencia a los antibióticos. OPS,
2003.
13. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility test; Approved Standard –
Ninth Edition. Vol 26 N°1, Enero 2006. NCCLS Documento M2-A9.
14. Performance Standards for Antimicrobial susceptibility Testing, Sixteenth Informational
Supplement. Disk Diffusion Vol. 26 N3. Enero 2006. M100- S16
15. Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Tests for bacteria that grow aerobically;
Approved Standard Seventh Edition. Vol. 26 N 2. Enero 2006.NCCLS Document, M7-A7
16. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Sixteenth Informational
Supplement. MIC testing. Vol. 26 N 3. Enero 2006. M100 – S16
17. Manual de procedimientos del WHONET 5.1
45