Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión

Portomaso, St. Julians, Malta
24 y 25 de mayo de 2007
3ER ENCUENTRO INTERNACIONAL SOBRE EL
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
Cómo controlar el daño
cardiovascular en la hipertensión
Efectos del bloqueo del SRA
Portomaso, St. Julians, Malta
24 y 25 de mayo de 2007
3ER ENCUENTRO INTERNACIONAL SOBRE EL
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
Cómo controlar el daño
cardiovascular en la hipertensión
Efectos del bloqueo del SRA
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El profesor Zanchetti presentó al Sr. Trabalza, el Embajador italiano en Malta, quien dio la
bienvenida a la audiencia y a los ponentes en Malta y agradeció a Menarini International la
organización del encuentro.
El Sr. Trabalza subrayó la importancia del evento tras su discurso, el profesor Zanchetti introdujo
y explicó brevemente el objetivo del encuentro y su relevancia en relación con la práctica clínica
diaria. Las sesiones se focalizaron en "cómo medir" y "cómo tratar" la hipertensión. Cómo medir
la presión sanguínea, no sólo ayuda a realizar un diagnóstico más detallado, sino que también
es un factor importante para el paciente. De hecho, el uso de técnicas nuevas y no invasivas
permite una mejor estratificación del riesgo y la información obtenida contribuirá a evaluar los
resultados del tratamiento. Por lo tanto, aprender a medir mejor también significa poder tratar
mejor.
Organizadores
A. Zanchetti
Milán, Italia
A.M. Heagerty
Manchester, RU
Ponentes
J. Menne, Hannover, Alemania
Cómo tratar la inflamación vascular y el estrés oxidativo
Pág. 5
J.R. Cockcroft, Cardiff, Reino Unido
CONGRESO INSIDE
Cómo evaluar los grandes vasos
Pág. 11
A.M. Heagerty, Manchester, Reino Unido
Cómo evaluar el remodelado de los vasos de pequeño calibre
Pág. 13
C.M. Ferrario, Winston-Salem, EE.UU.
Cómo tratar el remodelado vascular y la aterosclerosis
Pág. 17
L.M. Ruilope, Madrid, España
Función renal
Pág. 23
F. Locatelli, Lecco, Italia
Cómo tratar la hipertensión arterial y la insuficiencia renal
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
Pág. 29
3
Jan Menne
Departamento de Nefrología, Escuela de Medicina, Hannover, Alemania
Cómo tratar la inflamación vascular
y el estrés oxidativo
CONGRESO INSIDE
L
as enfermedades cardiovasculares son
la causa más común de mortalidad. Son
consecuencia de la aterosclerosis, que
se produce en la aorta y en todos los órganos principales del sistema cardiovascular. Los factores de riesgo como la
diabetes, la hipertensión, la hipercolesterolemia y el tabaquismo provocan
grandes cambios en la pared vascular,
por ejemplo: la afectación endotelial y
la microinflamación.
lesión cardiaca o renal en alguna prueba clínica.
Por lo tanto, es importante reconocer
la presencia de dichos cambios. Los
marcadores de lesión endotelial y
microinflamación pueden identificar a
pacientes con alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares antes de
que aparezcan manifestaciones clínicas
sintomáticas.
El aumento resultante de citocinas inflamatorias produce la infiltración de
monocitos de la pared vascular; además, hay un aumento de la producción
de especies reactivas de oxígeno (ERO)
o estrés oxidativo, que es el responsable de las lesiones posteriores en los
vasos y que más tarde causa enfermedades sintomáticas. La pared de los
vasos tiene un "ciclo de vida" y, cuando ésta se daña con apoptosis y necrosis de las células endoteliales, el endotelio intentará repararse a sí mismo a
través de un proceso de regeneración
endotelial (fig. 1).
Uno de los marcadores de microinflamación particularmente eficaz en la
práctica diaria es la proteína C reactiva
(PCR), dado que el análisis de este marcador se puede conseguir fácilmente,
no es muy costoso y puede identificar
de forma precoz a pacientes con un
riesgo mayor de presentar problemas
cardíacos a lo largo de su vida. De
hecho, se ha demostrado en estudios
prospectivos que la PCR es un factor de
riesgo importante para cardiovasculopatías, y que los niveles altos de esta
proteína confieren un riesgo cuatro
veces mayor de sufrir futuros eventos
cardiovasculares (fig. 2).
Estos cambios, debidos al daño endotelial, están presentes de forma precoz, antes de que pueda detectarse la
Uno de los principales factores implicados en el proceso inflamatorio de los
vasos es la angiotensina II, la cual,
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
5
El “ciclo de vida” del endotelio
Daño endotelial
“microinflamación”
Regeneración
endotelial
Expresión de genes
“de supervivencia”
Apoptosis/Necrosis de
la célula endotelial
Figura 1. El “ciclo de vida” del endotelio.
PCR-as y riesgo cardiovascular
Lipoproteína
Homocisteína
Interleuquina 6
Colesterol total
Colesterol LDL
sICAM 1
Amiloide sérico A
Apolipoproteína B
CT: Proporción de HDL
PCR-as
PCR-as + CT: HDLC
0
1,0
2,0
4,0
6,0
Riesgo relativo de sufrir futuros eventos cardiovasculares
Ridker PM et al., Circulation 2003;107:363
Figura 2. Los niveles altos de proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) confieren un riesgo cuatro veces mayor de
futuros incidentes cardiovasculares.
6
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
entre otros efectos, activa el factor nuclear kB. Éste, a su vez, activa algunas
de las citocinas y ciertos factores de
crecimiento en los vasos que producen
más efectos dañinos y fomentan el
desarrollo de la enfermedad aterosclerótica.
ficativo comparado con la ausencia
casi completa de cambio en el grupo
placebo.
Los pacientes también presentaban un
nivel de PCR elevado (> 3 mg/l) y valores basales apreciables de interleuquina 6 (IL-6). Después de 6 semanas de
tratamiento con olmesartán o placebo,
los pacientes recibieron además pravastatina durante otras 6 semanas
(hasta 12 semanas de tratamiento) y se
midieron los niveles de marcadores inflamatorios. En total, fueron incluidos
199 pacientes: hombres y mujeres estaban igualmente representados y la
media de edad era de 58 años. El promedio del índice de masa corporal fue
de aproximadamente 30 y la presión
arterial 158/100 mmHg. El valor de PCR
basal fue 4,69 mg/l en el grupo con olmesartán y 4,51 mg/l en el grupo con
placebo. La mayoría de los pacientes
presentaban hipercolesterolemia y un
pequeño número también padecían
diabetes tipo 2.
Tras las primeras 6 semanas, se agregó
pravastatina, y se observó una reducción mayor, esta vez también en el
grupo placebo, pero con una gran diferencia entre ambos grupos, lo cual
fue altamente significativo (fig. 3). Se
observaron resultados similares con el
factor de necrosis tumoral-α (TNF-α),
con un descenso de casi el 10% de este
marcador inflamatorio en el grupo tratado con olmesartán; en cambio, no se
detectó ningún cambio en el grupo
tratado con placebo, de tal manera
que existió una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos. Asimismo, después de añadir pravastatina, la diferencia en la reducción
de TNF-α entre ambos grupos fue altamente significativa. También se analizaron los niveles de IL-6 y del factor
quimiotáctico de macrófagos y se obtuvieron resultados similares. En todo
momento, se produjeron descensos de
los niveles de los marcadores inflamatorios en los pacientes tratados con olmesartán. Además, en un pequeño
grupo de 35 pacientes, se midieron los
isoprostanos, marcadores de estrés oxidativo. En los pacientes tratados con
olmesartán hubo una reducción estadísticamente significativa de los niveles
de isoprostanos (fig. 4). Este dato no se
observó en los pacientes tratados con
atenolol o hidroclorotiazida, los otros
dos fármacos utilizados en este estudio. Estos resultados indican que olmesartán es eficaz para reducir la microinflamación y el estrés oxidativo.
Después de 6 semanas de tratamiento,
los pacientes a los que se les administró
olmesartán tenían un 15% menos de
PCR, lo cual era estadísticamente signi-
Tal y como se ha mencionado anteriormente, el cuerpo trata de reparar la lesión de la pared vascular a través de la
reendotelización, proceso en el que se
El estudio EUTOPIA (European Trial on
Olmesartan and Pravastatin in Inflammation and Atherosclerosis) prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de fase
IIIb, evaluó el efecto de olmesartán, un
antagonista del receptor de angiotensina II (20 mg/día) en comparación con
el del placebo sobre los niveles y marcadores inflamatorios de PCR en pacientes hipertensos y con enfermedad
aterosclerótica.
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
7
Estudio EUTOPIA. Olmesartán y PCR-as
Semana 6ª
Semana 12ª
Olmesartán Placebo
Olmesartán Placebo
Cambio en la PCR-as sérica (%)
0
-5
-10
-15
*
-20
**
-25
* p < 0,05
**p < 0,01
Figura 3. Las seis semanas de tratamiento con olmesartán redujeron la PCR en un 15%; en cambio, el placebo no tuvo
efecto en este marcador inflamatorio. La adición de pravastatina durante seis semanas dio lugar a una reducción
adicional de la PCR en el grupo con olmesartán y una reducción en el grupo con placebo, pero la gran diferencia entre
ambos grupos era significativa.
Isoprostano 15 (S)-8-iso-PGF 2α (pmol/l)
Inhibición de receptores AT1 y ERO
400
p < 0,05
300
200
100
Inicio
Final
Olmesartán
(n=19)
Inicio
Final
Placebo
(n=16)
Fliser D, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:1135
Figura 4. Olmesartán, a diferencia de atenolol e hidroclorotiazida, reduce los niveles de isoprostanos, un marcador del
estrés oxidativo.
8
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
produce una regeneración de las células endoteliales contiguas.
Sin embargo, las células progenitoras
endoteliales circulantes (CPE), que actúan como guías hasta los sitios del tejido dañado, también son importantes
en este proceso.
Actualmente, se está investigando el uso
de estas células tras un infarto de miocardio, porque existe evidencia de que si
se inyectan después de un infarto se reduce la cicatrización del miocardio.
Se sabe que los pacientes diabéticos, así
como los hipertensos, presentan un número reducido de CPE y una de las razones por las que estos pacientes tienen
mayor riesgo de mortalidad de causa cardiovascular podría ser porque no pueden
reparar el daño producido en sus vasos a
lo largo de su vida. Se ha estudiado el
efecto de olmesartán en las CPE. El número de CPE se duplicó en los pacientes
tratados con olmesartán durante 12 semanas, y se alcanzaron niveles que suelen
encontrarse en individuos sanos (fig. 5).
Este efecto puede ser de relevancia terapéutica dada la correlación entre el número de CPE circulantes y la disfunción
endotelial y el riesgo cardiovascular en
humanos.
En resumen, los factores de riesgo
como la hipertensión, la diabetes, la
dislipemia y el tabaquismo son responsables del daño endotelial y provocan
la microinflamación y un aumento de
la producción de ERO, que producirá
mayor daño al endotelio.
Por lo tanto, es importante romper
este ciclo y un mecanismo para lograrlo es bloquear el sistema reninaangiotensina con sartanes, como olmesartán.
Olmesartán y EPS
5
4
3
2
p < 0,05
*
1
0
Antes del tratamiento
con olmesartán
Después del tratamiento
con olmesartán
Figura 5. El número de células progenitoras endoteliales circulantes (CPE) se duplicó en pacientes tratados con
olmesartán durante 12 semanas.
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
9
John R. Cockcroft
Instituto de Investigación Cardíaca de Gales, Hospital Universitario Heath Park, Cardiff,
Reino Unido
Cómo evaluar los grandes vasos
CONGRESO INSIDE
L
as enfermedades cardiovasculares son
la principal causa de morbimortalidad
en los países desarrollados y la hipertensión es un importante factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, la presión arterial braquial, medida con un esfigmomanómetro estándar en el brazo, puede ser un
marcador indirecto inadecuado del
riesgo cardiovascular, dado que la presión arterial aórtica (la presión ejercida
sobre el corazón y el cerebro) es diferente a la presión medida en el brazo.
En comparación con la presión arterial
braquial, la presión arterial aórtica
puede ser un mejor predictor de resultados y también puede verse afectada
de manera diferente por los fármacos
antihipertensivos.
La hipertensión en sí misma puede ser
una manifestación de enfermedad arterial, y sobre todo de enfermedad en
los grandes vasos. Las grandes arterias
sanas son elásticas y amortiguan la expulsión ventricular intermitente, lo cual
produce una onda de sangre suave que
fluye hacia adelante.
Las arterias se vuelven rígidas con la
edad y ante la presencia de factores de
riesgo de enfermedades cardiovasculares como la aterosclerosis y la disfunción endotelial. La rigidez arterial
puede evaluarse de forma invasiva y no
invasiva.
Dos índices no invasivos de rigidez arterial que han demostrado ser pruebas
diagnósticas fiables son la velocidad de
la onda de pulso y el índice de aumentación.
Cuando las arterias adquieren rigidez,
pierden su capacidad de amortiguación, por lo tanto la onda anterógrada
se desplaza mucho más rápidamente.
La velocidad de la onda de pulso se define como el tiempo que tarda la onda
de presión en recorrer una distancia determinada y es un cálculo directo de la
rigidez arterial. En la práctica clínica, se
evalúa midiendo el tiempo que tarda la
onda de pulso en recorrer la distancia
comprendida desde la carótida hasta la
arteria femoral.
La velocidad de la onda de pulso carótida-femoral se considera el método de referencia para calcular la rigidez arterial.
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
11
La onda de presión está compuesta por
la onda anterógrada producida por la
expulsión ventricular y una onda retrógrada debido a los puntos de reflexión
de la circulación periférica. Cuando las
arterias se vuelven rígidas, la onda retrógrada se desplaza más rápidamente
y llega al corazón cuando la válvula
aórtica todavía está abierta, por lo
12
tanto se produce un incremento secundario en la presión arterial central debido al reflejo de la onda. Ese incremento es el índice de aumentación, y se
calcula con la proporción de la presión
del pulso. Por consiguiente, el índice de
aumentación es una medida compuesta de la reflexión de la onda y la rigidez
arterial.
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
Anthony M. Heagerty
División de Ciencias Cardiovasculares y Endocrinológicas, Centro de Tecnología
Principal, University of Manchester, Manchester, Reino Unido
Cómo evaluar el remodelado
de los vasos de pequeño calibre
CONGRESO INSIDE
S
e sabe que la hipercolesterolemia provoca la expresión del receptor AT1 aumentado y que dicha activación del
AT1 se traduce por una mayor producción de radicales libres y estrés oxidativo, lo cual, a su vez, causa disfunción
endotelial. Hay pruebas que muestran
la eficacia de los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARAII) en
la mejora de la función endotelial: esto
se ha demostrado en la enfermedad
coronaria, en la hipercolesterolemia y
en la hipertensión de los vasos retinianos de pacientes hipertensos.
Los datos experimentales de la aorta
de ratón transgénico apoE, con tendencia a la formación de placas de ateroma cuando reciben alimentación rica
en colesterol, muestran dificultades en
la función endotelial. También existen
datos que revelan que los vasos de un
ratón modificado genéticamente para
no tener receptor AT1 no presentan un
incremento del estrés oxidativo cuando se alimentan con una dieta alta en
colesterol. Cuando se cruzan los dos
modelos de animales, se obtiene un
ratón transgénico apoE/AT1 (apoE-//AT1-/-), no hay indicios de estrés oxida-
tivo y, además, la función endotelial de
los ratones con ambos genes desactivados es mejor que la del animal sólo
manipulado genéticamente para apoE.
Asimismo, no hay pruebas de la formación de placas de ateroma en la aorta
abdominal ascendente y descendente
del animal con los dos genes manipulados.
También existen datos de primates no
humanos que presentan lesiones coronarias muy similares a las observadas
en el hombre. En un estudio, se distribuyó a varios monos Cynomolgus en
cuatro grupos, se los alimentó con diferentes tipos de dietas y se les administró olmesartán medoxomilo y placebo: el grupo de control recibió una
alimentación normal en colesterol, y el
segundo grupo, rica en colesterol + vehículo, al tercer grupo se lo alimentó
con una dieta rica en colesterol + 1
mg/kg de olmesartán medoxomilo y al
cuarto grupo, con una dieta rica en colesterol + 10 mg/kg de olmesartán medoxomilo.
Los niveles de colesterol y presión arterial de los animales se midieron varias
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
13
veces durante los 6 meses de duración
de las dietas y, posteriormente, los
monos fueron sacrificados (fig. 1). No
hubo cambios notables en la presión
arterial, dado que los animales eran
normotensos al inicio el estudio.
Todos los animales que recibieron una
dieta rica en grasas presentaron un
aumento de los niveles de colesterol, y
la consecuencia de esta alimentación
fue la formación de placas de ateroma. Sin embargo, en los animales que
recibieron una dosis alta de olmesartán se previno la formación de estas
placas de ateroma. Esto concuerda
con el paradigma de que interferir en
el sistema renina-angiotensina puede
prevenir la aparición de placas de ateroma.
Cabe destacar que el mismo grupo de
investigación recientemente demostró que olmesartán, no sólo evita la
formación de placas de ateroma, sino
que también presenta un efecto regresivo en estas placas una vez que se
han depositado en la aorta. Los
monos fueron alimentados con una
dieta rica en colesterol durante 6
meses, durante los cuales se formaron
estrías adiposas. La dieta rica en colesterol se prorrogó durante los 6 meses
siguientes y se administró olmesartán
(3 mg/kg/día) o placebo. Olmesartán
tuvo un efecto regresivo en las estrías
adiposas (fig. 2).
También existen datos disponibles
que ponen de manifiesto la mejora
de la función endotelial en vasos de
Efectos de la inhibición del receptor de la angiotensina en la
aterosclerosis en monos Cynomolgus. Diseño del estudio
Monos Cynomolgus (macho, 5 kg; n = 6 por grupo); dieta rica en colesterol
0
1º
2º
Mes
3º
4º
5º
6º
}
Inicio de la alimentación rica en colesterol y la administración
del fármaco
• Dieta normal en colesterol
• Dieta rica en colesterol + vehículo
• Dieta rica en colesterol + olmesartán medoxomil 1 mg/kg
• Dieta rica en colesterol + olmesartán medoxomil 10 mg/kg
Mediciones
Mediciones del área
de la lesión
aterosclerótica
BP
Colesterol en plasma
Miyazaki M. J Hum Hypertens 2002;16(Suppl. 2):S7-S12
Figura 1. Diseño del estudio para evaluar los efectos de la inhibición del receptor de la angiotensina en la formación de
aterosclerosis en los monos Cynomolgus.
14
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
Efecto regresivo de la sedimentación de lípidos en la aorta
con aterosclerosis del mono
Fotografías tradicionales de la superficie aórtica con tinción histoquímica roja
Dieta normal
Rica en colesterol + placebo
Rica en colesterol + olmesartán
8 cm
Takay S, et al. J Hypertens 2005;23:1879-86
Figura 2. Olmesartán causó la remisión de estrías adiposas formadas en la aorta de monos Cynomolgus que recibían
una alimentación rica en colesterol.
pequeño calibre en humanos como
consecuencia del tratamiento con un
ARAII. Los pacientes diabéticos con hipertensión presentan un deterioro de
la función endotelial. No obstante,
después de tres meses de tratamiento
con un ARAII, en estos pacientes se observó una mejora del 30% de la función endotelial, independientemente
del perfil lipídico de los afectados.
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
15
Carlos M. Ferrario
Centro de Investigación de Hipertensión y Vascular, Escuela Universitaria de Medicina
Wake Forest, Winston-Salem, Carolina del Norte, EE.UU.
Cómo tratar el remodelado
vascular y la aterosclerosis
CONGRESO INSIDE
S
e sabe que existe una conexión entre el
nivel de presión arterial y las consecuencias de la hipertensión, sobre todo
en eventos cardiovasculares, aunque
aún no está completamente claro si el
nivel de presión arterial dentro del
margen normal o normal/alto es concurrente a un aumento significativo del
riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. No obstante, durante los últimos
años, ha surgido el concepto de la prehipertensión y en múltiples estudios
epidemiológicos se ha mostrado que
los pacientes con prehipertensión son
más propensos a sufrir eventos cardiovasculares. Es posible que este estado
prehipertensivo refleje la existencia de
cambios vasculares de naturaleza subclínica, que pueden preceder a la aparición de la hipertensión clínica. Esta posibilidad fue avalada por los resultados
del ensayo TROPHY, en el que se investigó si el tratamiento con un antagonista de los receptores de la angiotensina
II (ARA II) reducía la incidencia de la hipertensión en pacientes cuya presión
arterial estaba dentro del margen normal/alto. En este ensayo se demostró
que la inhibición del sistema renina angiotensina con la administración de un
ARAII estaba asociado a una reducción
del riesgo en más del 50% en la incidencia acumulada de hipertensión arterial durante los dos primeros años del
estudio.
Tras retirar el ARA II, hubo un incremento relativamente rápido de la presión arterial, que se aproximó al valor
de los pacientes que habían recibido
placebo durante los 2 primeros años
del estudio. Esto sugiere que la inhibición que lleva a cabo el ARAII está
temporalmente controlada, pero no detenida, e indica la importancia de la
angiotensina II como un posible factor
involucrado en la patogénesis de la hipertensión. Cabe destacar la función de
la angiotensina II como factor trófico.
La angiotensina II participa en el remodelado de la pared arterial tanto en la
hipertensión como en la aterosclerosis,
y puede desempeñar un papel clave
como mediadora en las fases iniciales de
la disfunción endotelial e inflamación
que finalmente favorecen la formación
de placas de ateroma.
La angiotensina II promueve el remodelado, ya que estimula el crecimiento
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
17
de monocitos y de células vasculares de
músculo liso, y aumenta la formación
de colágeno. Los efectos de la angiotensina II también comprenden una
serie de estadios que favorecen la
trombosis y la ruptura de la placa
(fig.1).
Generalmente, se considera el proceso
de remodelado vascular como una consecuencia de una presión arterial elevada y se explica como un intento de los
vasos sanguíneos para compensar el incremento de postcarga.
Sin embargo, cada vez se corrobora
más la posición opuesta, que considera
este proceso de remodelado no como
un evento tardío posterior a un aumento de la presión arterial, sino como
un proceso que indica las fases iniciales
de la enfermedad y como un factor que
contribuye a la elevación progresiva de
la presión arterial.
El VIOS (Vascular Improvement Olmesartan medoximil Study), un importante estudio clínico en el que participaron
100 pacientes hipertensos de grado I, se
llevó a cabo sobre la base de esta hipótesis. En este estudio se investigó si la
inhibición del sistema renina-angiotesina con el antagonista AT1 olmesartán
medoximilo es superior a la supresión
de la actividad adrenérgica con el beta
bloqueante atenolol, con respecto a
neutralizar el remodelado vascular
cuando la presión arterial desciende a
niveles casi fisiológicos.
El objetivo principal de este estudio era
conocer el grado de remodelado vascu-
Efectos nocivos de la angiotensina II
Vasoconstricción
anormal
Activa el SNS
Aumento de
aldosterona
Aumento de
trombosis PAI-1/
Agregación
plaquetaria
Angiotensina II
Aumento
de endotelina
Aumento de
vasopresina
Crecimiento
del miocito
Aumenta
colágeno
}
Crecimiento
del músculo
liso vascular
Remodelado
Burnier M, Brunner HR. Lancet 2000;355:637-45
Brown NJ, Voughn DE. Adv Intern Med 2000;45:419-29
Figura 1. Los efectos nocivos de la angiotensina II.
18
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
lar determinado por los cambios en la
relación pared-luz de los vasos subcutáneos del glúteo obtenidos mediante
biopsia percutánea en pacientes hipertensos asignados a cada uno de los dos
brazos del tratamiento; los resultados
se compararon con los de voluntarios
sanos normotensos (fig. 2).
A lo largo de los 12 meses de duración
del estudio, se controlaron tanto la presión arterial sistólica como la diastólica.
No hubo ninguna diferencia en la presión arterial diastólica entre ambos grupos. El promedio de presión arterial sistólica en los pacientes asignados al
tratamiento con olmesartán fue de 120
± 9 mmHg, y la presión arterial diastólica fue inferior a 80 mmHg.
En cuanto a la evaluación de la rigidez
vascular, los pacientes a los que se les
asignó el tratamiento con olmesartán
presentaron una reducción significativa
en el índice de aumentación; esta reducción no se detectó en los pacientes
a los que se les asignó el tratamiento
con atenolol (fig. 3).
Como dato interesante se puede mencionar que los 12 meses de tratamiento
con olmesartán redujeron los niveles de
citocinas inflamatorias. Atenolol no
tuvo ningún efecto sobre el nivel del
factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y,
aunque éste redujo el nivel del factor
de crecimiento y transformante ß (TGFß), el efecto de olmesartán fue significativamente mayor (fig. 4).
Con respecto a el remodelado vascular,
los cambios en el índice pared-luz indican que en todos los pacientes tratados
con olmesartán hubo una disminución
significativa de la hipertrofia de la
pared vascular. En cambio, sólo dos pa-
Estudio VIOS
Diseño del estudio y objetivo principal de éste
• Se identifican 100 pacientes hipertensos tipo I antes de iniciar el estudio y
recibir el tratamiento durante 1 año, con el objetivo de obtener una presión
arterial de ≤ 120/80 mmHg tal como se define en JNC-7.
• El remodelado de los vasos de pequeño calibre se determinó usando la técnica
de biopsia de grasa glútea en pacientes hipertensos y en voluntarios sanos normotensos.
• El objetivo principal era el grado de remodelado vascular determinado por los
cambios en el índice pared-luz de los vasos de pequeño calibre subcutáneos del
glúteo obtenidos con biopsias percutáneas de pacientes asignados a cada uno
de los dos brazos del tratamiento (olmesartán y atenolol) comparados con los
voluntarios normotensos.
Smith RD, et al. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6(5):335-42
Figura 2. El diseño del estudio y el objetivo principal del estudio VIOS (Vascular Improvement with Olmesartán
medoxomil Study).
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
19
Estudio VIOS
Efecto de los tratamientos en el índice de aumentación
Tratamiento con atenolol
Tratamiento con olmesartán
Porcentaje
Porcentaje
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Semana 1ª Semana 52ª
Los valores son medias ± DS
p < 0,05
Semana 1ª Semana 52ª
Smith RD, et al. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6(5):335-42
Figura 3. El tratamiento con olmesartán redujo significativamente el índice de aumentación, un medidor de rigidez
arterial; en cambio, atenolol no consigió reducir este índice.
Estudio VIOS
Efecto de tratamientos sobre citocinas inflamatorias
35
Factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α)
35
30
30
25
p < 0,05
20
ng/ml
ng/ml
25
15
20
15
10
10
5
5
0
Factor de crecimiento
transformante beta (TGF-ß)
Sem 1ª Sem 52ª Sem 1ª Sem 52ª
Atenolol
Los valores son medias ± DS
Olmesartán
0
p < 0,05
p < 0,05
Sem 1ªSem 52ª Sem 1ªSem 52ª
Atenolol
Olmesartán
Smith RD, et al. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6(5):335-42
Figura 4. El tratamiento con olmesartán redujo significativamente los niveles tanto de TNF-α como TGF-ß; atenolol no
tuvo efecto o tuvo menos efecto en los niveles de estas citocinas inflamatorias.
20
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
cientes que recibieron tratamiento con
atenolol presentaron una reducción
significativa de la hipertrofia vascular.
Además, olmesartán no sólo revirtió la
hipertrofia vascular, sino que lo hizo de
manera que los valores del índice
pared-luz fueron similares a los que se
registraron en los grupos de control
con pacientes normotensos, lo que sugirió que la normalización de la presión arterial estaba asociada a la reducción completa de la hipertrofia
vascular (fig. 5).
En conclusión, ante la presencia del
control de presión arterial casi fisiológico, la supresión del sistema RA por inhibición del receptor AT1 con olmesartán atenúa el remodelado de vasos de
pequeño calibre, y prácticamente restablece la proporción pared-luz a su valor
normal, mientras que la supresión del
sistema adrenérgico con atenolol pre-
senta poco efecto o ninguno. El estudio
MORE (Multicentre Olmesartan atherosclerosis REgression) consiste en una
investigación complementaria que esencialmente corrobora y amplía el trabajo
del estudio VIOS. Este estudio se diseñó
para observar los efectos del tratamiento
con olmesartán en la evolución de la aterosclerosis.
Se utilizó una combinación de ecografías bidimensionales y tridimensionales
para realizar mediciones del grosor de
la íntima y la media y del grado de aterosclerosis en la arteria carótida. Asimismo, el estudio se centró en la evaluación de los cambios del volumen de
placa asociados al tratamiento. El objetivo principal fue comparar los efectos
de olmesartán con los de atenolol para
reducir la evolución de placas ateroscleróticas en pacientes hipertensos con
alto riesgo de padecer eventos cardiovasculares.
Estudio VIOS
18
A diferencia del atenolol, olmesartán medoximil
revierte la hipertrofia vascular
Índice pared-luz (%)
p < 0,001
16
14
12
10
Normal
Semana 1ª Semana 52ª
Atenolol
Semana 1ª
Semana 52ª
Olmesartán
Smith RD, et al. Am J Cardiovasc Drugs 2006;6(5):335-42
Figura 5. A diferencia del atenolol, olmesartán redujo significativamente el índice pared-luz en pacientes hipertensos,
un indicador de hipertrofia vascular, lo cual demuestra el efecto de reversión del remodelado vascular.
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
21
Luis M. Ruilope
Unidad de Hipertensión, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
Función renal
CONGRESO INSIDE
E
l continuum cardiorrenal puede considerarse una extensión del concepto de
continuum cardiovascular, porque los
riesgos para el sistema renal y el cardiovascular son paralelos. El continuum
cardiorrenal empieza con factores de
riesgo, algunos de los cuales participan
no sólo en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular sino también en el
desarrollo de la nefropatía.
La siguiente de las tres extensas fases
del continuum se caracteriza por la
presencia de lesiones en el órgano
afectado: en esta etapa el paciente
aún es asintomático. La enfermedad
crónica del riñón o las alteraciones de
la función renal, como filtrado glomerular reducido o el aclaramiento de
creatininia reducido, están presentes
en esta etapa y también se puede detectar micro o macroalbuminuria. La
aterosclerosis evoluciona durante esta
etapa y la evolución natural lleva a la
tercera etapa, en la cual el daño del órgano afectado se vuelve sintomático y
se traduce por patología clínica como,
por ejemplo, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, angina de
pecho, arteriopatía periférica e insufi-
ciencia renal crónica avanzada con proteinuria. Finalmente, esto lleva a la insuficiencia renal terminal (IRT) y la
muerte. Es importante señalar que
cuando el riñón está dañado, la aterosclerosis aparece más rápidamente y los
pacientes están expuestos a un inicio
precoz de eventos cardiovasculares o
muerte. En esta etapa se toman medidas para retrasar la aparición de eventos cardiovasculares o la muerte, lo
cual, sin embargo, inevitablemente sucederá. No obstante, en la etapa anterior, caracterizada por la presencia de
daño en el órgano afectado, es posible
la regresión del daño. Por otra parte,
hay un creciente interés en la posibilidad de realizar intervenciones en la
etapa inicial, cuando aún no existen
daños en el órgano afectado sino sólo
un conjunto de factores de riesgo cardiovascular, como medida de prevención de la aparición de daño en el órgano afectado y, como consecuencia,
eventos cardiovasculares, IRT o muerte.
Se sabe que las causas más frecuentes
de insuficiencia renal crónica en IRT
son la diabetes y la hipertensión y esto
refuerza el hecho de que el sistema
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
23
renal y el cardiovascular están estrechamente relacionados. Las pruebas
disponibles muestran que la función
renal disminuida está asociada a una
tasa más alta de futuros eventos cardiovasculares o muerte. En realidad, en
un estudio, el 40% de los pacientes con
disminución del aclaramiento de creatinina medida sufrió un evento cardiovascular o murió durante un seguimiento de 15 años.
La única opción terapéutica en la tercera etapa del continuum cardiorrenal,
es decir, ante la presencia de nefropatía crónica avanzada, consiste en tratar
de retrasar la aparición inevitable de la
IRT. Focalizados en este objetivo, tanto
en el estudio RENAAL como en el IDNT
se demostró que los antagonistas de
los receptores de la angiotensina II retrasan la evolución de la nefropatía en
los pacientes con diabetes tipo II y ne-
fropatía diabética y que este efecto es
independiente del efecto de disminución de la presión arterial.
En el estudio RENAAL, losartán redujo
significativamente el riesgo de duplicar
la creatinina sérica, la IRT o la muerte
como consecuencia de cualquier causa
en un 16%, comparado con placebo,
cuando se añadió al tratamiento antihipertensivo convencional durante un
período medio de 3,4 años. En el estudio IDNT, irbesartán redujo significativamente el riesgo de duplicar la creatinina sérica, la IRT o la muerte por
cualquier causa en un 20% comparado
con placebo y, en un 23% comparado
con amlodipino cuando se agregó al
tratamiento antihipertensivo convencional durante un período medio de
2,6 años (fig. 1).
Reducción del riesgo relativo (%)
Los ARAII aminoran la evolución de la nefropatía en pacientes
con diabetes tipo 2…
RENAAL1
IDNT2
0
-5
Placebo (n = 762)
Placebo (n = 569)
-10
Losartán (n = 751)
Irbesartán (n = 579)
-15
-20
16%
p = 0,02
20%
p = 0,02
-25
-30
Duplicación de la
creatinina sérica,
insuficiencia renal
terminal o muerte
Duplicación de la
creatinina sérica,
insuficiencia renal
terminal o muerte
1
Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001
2
Lewis EJ. N Engl J Med 2001
Figura 1. Los ARA aminoran la evolución de la nefropatía diabética tipo 2.
24
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
Sin embargo, hay muchas posibilidades
de mejorar dado que el índice de deterioro de la función renal es aún más rápido, incluso en pacientes tratados con
antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARAII), que la tasa normal de
deterioro debido al envejecimiento. Se
ha sugerido que se podrían obtener mayores mejoras a través de una supresión
más eficaz del sistema renina-angiotensina (SRA) y de un tratamiento mas temprano. Una opción para aumentar la supresión del SRA es aumentar las dosis de
ARAII: el estudio de Parvin con irbesartán
900 mg, y el estudio de Schmieder con
candesartán 64 mg son algunos ejemplos
de esta estrategia.
La microalbuminuria es una prueba
diagnóstica muy eficaz en predicción
de eventos cardiovasculares futuros y
de muerte. Se han hecho hipótesis de
que al reducir la microalbuminuria los
resultados futuros podrían mejorar. En
el estudio MARVAL se demostró que
un ARAII, valsartán, podía reducir la
microalbuminuria y en el estudio LIFE,
con losartán, se demostró que la reducción de microalbuminuria era concurrente a una reducción del número
de eventos cardiovasculares y de muerte. Por lo tanto, la regresión del daño en
el órgano afectado parece estar acompañada de un número menor de eventos cardiovasculares y de muerte. Según
se demostró en el estudio IRMA-2 y, mas
recientemente, en el estudio INNOVATION, la regresión de la microalbuminuria también cursó con menos pacientes que sufrieron nefropatía diabética
manifiesta. Finalmente, en el estudio
VIOS se investigó si la inhibición del
SRA con olmesartán fue superior al
beta bloqueante atenolol para revertir
el remodelado vascular cuando la presión arterial disminuyó a niveles casi
fisiológicos. En todos los pacientes tratados con olmesartán hubo una dismi-
nución significativa de la hipertrofia de
la pared vascular, según indican los
cambios en el índice de pared-luz
(fig. 2).
Este efecto no se manifestó en los pacientes que recibieron el tratamiento
de atenolol. Dado que se disminuyó la
presión arterial hasta aproximadamente los mismos valores tanto con atenolol como con olmesartán, éste es quizás
el mejor ejemplo de que el control de
la presión arterial solo no es responsable de todos los efectos positivos de los
ARAII.
En la primera etapa del continuum
cardiorrenal, el enfoque está en la prevención, la cual es especialmente importante en esta etapa porque significa prevenir el desarrollo del daño en el
órgano afectado y, como consecuencia,
la aparición de los eventos cardiovasculares y muerte. En el estudio EUTOPIA, se midió la influencia de olmesartán (20 mg/d) comparado con placebo
en niveles de proteína C reactiva y marcadores proinflamatorios en pacientes
hipertensos. Después de 6 semanas de
tratamiento, los pacientes con olmesartán presentaron una reducción de la
proteína C reactiva de aproximadamente el 15%, lo cual fue significativo
comparado con el grupo placebo, en el
cual no hubo casi cambios. Después de
las primeras 6 semanas, se agregó una
estatina y se observó una mayor reducción, esta vez también en el grupo placebo, pero con una gran diferencia
entre ambos grupos, lo cual fue altamente significativo.
En todo momento, hubo un descenso
de los niveles de marcadores inflamatorios en los pacientes tratados con olmesartán. Esto indica que olmesartán
es eficaz para reducir la inflamación, lo
cual, a su vez, puede retrasar la evolución de la aterosclerosis (fig. 3).
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
25
Estudio VIOS
Efectos de olmesartán medoxomilo y de atenolol sobre la ratio pared-lumen
20
Índice pared-luz (%)
18
*
*‡
*
16
14
12
†
10
NT
Antes
1 año
Antes
Olmesartán
1 año
Atenolol
ESC 2006
* p < 0,05 en comparación con normotensos, †p < 0,01 en comparación con ates del tratamiento.
‡ p < 0,001 en comparación con el tratamiento de olmesartán de 1 año.
Figura 2. El olmesartán medoxomil, a diferencia del atenolol, redujo significativamente el índice pared-luz.
EUTOPIA
Resultados
CPR-as
Semana 6ª
Semana 12ª
Olmesartán Placebo Olmesartán Placebo
*
IL-6
Semana 6ª
Semana 12ª
Olmesartán PlaceboOlmesartán Placebo
*
Olmesartán PlaceboOlmesartán Placebo
*
**
**
MCP-1
Semana 6ª
Semana 12ª
Colesterol-LDL
Semana 6ª
Semana 12ª
Olmesartán PlaceboOlmesartán Placebo
Olmesartán Placebo Olmesartán Placebo
*
*
TNF alfa-as
Semana 6ª
Semana 12ª
*
** p<0,02, * p<0,05, # p<0,01 en comparación con el valor inicial,
+ p<0,05 olmesartán frente a placebo
*
*
*
Fliser, et al. Circulation 2004;110:1103-1107
Figura 3. Seis semanas de tratamiento con olmesartán redujeron significativamente los niveles de proteína C reactiva
PCR-as), de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), de interleucina 6 (IL-6) y de proteína quimiotáctica para monocitos
(MCP-1). La adición de pravastatina durante otras 6 semanas causó reducciones adicionales en los niveles de la mayoría
de estos indicadores inflamatorios.
26
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
El estudio BENEDICT fue el primer estudio dirigido a la prevención primaria
de la microalbuminuria. Desafortunadamente, en este estudio no se controló de forma adecuada la presión arterial y el porcentaje de pacientes que
desarrollaron microalbuminuria fue
del 10% anual, mucho mayor al 2%
que normalmente se describe, derivado de UKPDS. El estudio en curso ROADMAP se centra de nuevo en este
tema sin las limitaciones del estudio
BENEDICT. ROADMAP es el primer estudio de prevención primaria que se ha
diseñado para determinar si olmesartán puede evitar o retrasar la aparición
de microalbuminuria y las etapas iniciales de la nefropatía en pacientes
diabéticos. El estudio también investi-
gará los parámetros renales, cardiovasculares y microangiopáticos (fig. 4).
Aleatoriamente, los pacientes hipertensos recibirán un tratamiento antihipertensivo adicional para cumplir con
el objetivo de 130/80 mm/Hg de presión arterial.
Actualmente, está en curso la fase clínica del estudio y terminará una vez
que se hayan observado 325 episodios
de microalbuminuria.
En conclusión, la supresión del sistema
renina-angiotensina es claramente eficaz en todas las etapas del continuum
cardiorrenal. Dependiendo de cuándo
se utilice dicha supresión, se pueden
retrasar, neutralizar o incluso prevenir
la lesión renal.
Objetivo principal de ROADMAP
En pacientes con diabetes tipo 2 con normoalbuminuria, olmesartán (40 mg)
comparado con un placebo proporcionará la protección cardiorrenal previniendo
o retrasando el comienzo de la microalbuminuria.
La normoalbuminuria se diagnostica con análisis de orina en ayunas:
• ≤ 35 mg albúmina/g creatinina en orina (mujer)
• ≤ 25 mg albúmina/g creatinina en orina (hombre)
Adaptada from Haller, et al. J Hypertens 2006;24:403-408
Figura 4. El objetivo principal del estudio en curso ROADMAP consiste en el efecto de olmesartán en la prevención de
la aparición de la microalbuminuria.
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
27
Francesco Locatelli
Departamento de Nefrología y Diálisis, Hospital A. Manzoni, Lecco, Italia - Universidad
de Brescia y Universidad de Milán, Italia
Cómo tratar la hipertensión arterial
y la insuficiencia renal
CONGRESO INSIDE
E
l control adecuado de la presión arterial es de suma importancia para los
pacientes con nefropatía crónica. En el
ensayo MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trail) se demostró la importante relación que existe entre la presión arterial y la incidencia de la
enfermedad renal terminal. En otro estudio, que se diseñó para observar el
efecto que una dieta baja en proteínas
tiene en la evolución de la insuficiencia
renal, un análisis secundario puso de
manifiesto que cuando se dividía a los
pacientes de acuerdo con los valores
de presión arterial media (mayor o
menor de 107 mmHg), la supervivencia
renal era mucho mejor en los pacientes
con un control adecuado de la presión
arterial que en aquellos cuya presión
arterial era superior a la de la media.
Este dato indica un efecto muy
claro del control de la presión arterial
en el retraso de la evolución de la nefropatía. De la misma manera, en el estudio MDRD (Modification of Diet in
Renal Disease), se asoció un mejor control de la presión arterial, al final del
estudio, a una mejor función renal que
aquella que tienen los pacientes cuyo
control de presión arterial es deficiente. Por lo tanto, las pautas actuales recomiendan mantener los valores de
presión arterial por debajo de 130/80
mmHg, en especial en los pacientes
con hipertensión, nefropatía y diabetes. Dado que la mayoría de las personas hipertensas, en especial aquellas
mayores de 50 años, alcanzarán el objetivo de la presión arterial diastólica
una vez alcancen el objetivo de la presión arterial sistólica, el enfoque fundamental debería consistir en alcanzar el objetivo de la presión arterial
sistólica.
Los antagonistas de los receptores
de la angiotensina son eficaces para
controlar la presión arterial, aunque
existen diferencias de eficacia dentro
de esta clase de antihipertensivos (fig.
1). En un estudio comparativo se asignaron aleatoriamente 635 pacientes
con hipertensión media y moderada al
tratamiento con la dosis de mantenimiento habitual de olmesartán medoxomil (20 mg/d) o candesartan cilexetil
(8 mg/d) durante 8 semanas. Olmesartán produjo descensos significativamente mayores en la presión arterial
diastólica de 24 h y en la presión arterial sistólica diurna en todo momento y
en la presión arterial sistólica durante
24 h en las semanas 1ª y 2ª, comparado
con candesartán (fig. 2). Para cada uno
de estos parámetros, en cada visita, el
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
29
Reducción de SePAD con cuatro ARAII
0
∆ SePAD (mmHg)
-2
-4
-6
-8
-8,2*
-10
-12
-7,9*
-9,9†
-11,5
-14
*p < 0,0005 frente a olmesartán
†p = 0,04 frente a olmesartán
Olmesartán 20 mg/d (n = 145)
Losartán 50 mg/d (n = 146)
Valsartán 80 mg/d (n = 142)
Irbesartán 150 mg/d (n = 145)
Brunner y Laeis. J Hypertens 2003;21(Suppl.2):S43-6
Oparil, et al. J Clin Hypertens 2001;3:285-91
Figura 1. Comparación del efecto de disminución de la presión arterial de cuatro antagonistas de los receptores de la
angiotensina.
descenso desde el valor de referencia
con olmesartán fue de 1,5 a 2,5 mmHg
más que el obtenido con candesartan.
Una explicación posible para esto deriva de otro estudio con olmesartán. En
este estudio, olmesartán redujo significativamente la resistencia renovascular
(fig. 3). Además, en el mismo estudio, 12
semanas de tratamiento con 40 mg/día
de olmesartán redujeron significativamente la fracción de filtración, la cual
aumentó de forma significativa en los
pacientes tratados con placebo. Por lo
tanto, los glomérulos de los pacientes
tratados con olmesartán son los que
más sobreviven al estrés hidráulico de
la presión arterial elevada. Asimismo,
en los pacientes con nefropatía y diabetes tipo 2, dos grandes estudios, aleatorios y controlados, el estudio RENAAL (Reduction of Endpoints in
NIDDM with the Angiotensin II antagonist Losartan) y el estudio IDNT (Ir-
30
besartan Diabetic Nephropathy Trial)
demostraron que los antagonistas de
los receptores de la angiotensina son
eficaces para disminuir la evolución de
la nefropatía.
La enfermedad renal crónica afecta a millones de personas. En la actualidad, el control de la presión arterial y
la inhibición del sistema renina-angiotensina se consideran el tratamiento
estándar para los pacientes con hipertensión y enfermedad renal. Las estatinas tienen un efecto antiproteinúrico
adicional, pero aún se han de realizar
más estudios sobre el uso de estos fármacos. Resulta indispensable reducir el
tabaquismo. En términos generales, los
tratamientos actuales pueden retrasar,
pero no pueden prevenir completamente, la evolución de la insuficiencia
renal terminal.
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
Olmesartán medoxomil frente candesartán cilextil
Reducciones de MAPA de la PA
PAS diurna
PAD de 24 horas
Sem 1ªSem 2ªSem 3ª
Sem 1ªSem 2ªSem 3ª
PAS de 24 horas
Sem 1ªSem 2ªSem 3ª
0
* p = 0,0441 frente a candesartán
* p = 0,0243 frente a candesartán
* p = 0,0055 frente a candesartán
’ p = 0,0143 frente a candesartán
’’ p = 0,0055 frente a candesartán
’’’ p = 0,0004 frente a candesartán
† p = 0,0159 frente a candesartán
‡ p = 0,0071 frente a candesartán
-2
mmHg
-4
-6
-8
-10
-12
Candesartán 8 mg
Olmesartán medoxomil 20 mg
-14
n = 635
Brunner HR, et al. Clin Drug Invest 2003;23(7):419-30
Figura 2. Comparado con candesartán, olmesartán produjo reducciones significativamente mayores en las mediciones
de la presión arterial.
Protección renal con olmesartán.
Reducción de la resistencia vasculorrenal en humanos
Resistencia vasculorrenal (mmHg/ml/min)
160
*
140
120
100
80
60
Inicial
Final
Placebo
(n=16)
*p < 0,05 versus valor inicial
Inicial
Final
Olmesartán medoxomil 40 mg
(n=19)
Fliser D, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:1135-1140
Figura 3. Olmesartán reduce la resistencia vascular renal en humanos.
Cómo controlar el daño cardiovascular en la hipertensión – Efectos del bloqueo SRA
31
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…ˆ`ÀœVœÀœÌˆ>âˆ`>Ê>ÊÌÀ>Ì>“ˆi˜Ìœ°ÊÊiviV̜Ê>˜Ìˆ…ˆ«iÀÌi˜ÃˆÛœÊ`iʜ“iÃ>ÀÌ?˜Ê“i`œÝœ“ˆœÊiÃÊÞ>Êiۈ`i˜ÌiÊ>ʏ>ÃÊÓÊÃi“>˜>ÃÊ`iʈ˜ˆVˆ>ÀÊiÊÌÀ>Ì>“ˆi˜ÌœÊÞÊ>V>˜â>ÊÃÕʫ՘̜ʓ?݈“œÊ>«ÀœÝˆ“>`>“i˜ÌiÊ>ʏ>ÃÊnÊÃi“>˜>ðÊÃ̜ÊÃiÊ`iLiÊÌi˜iÀÊi˜ÊVÕi˜Ì>ÊÈÊÃiÊ«>˜Ìi>Ê՘ÊV>“LˆœÊ
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