La Eficacia de la Evaluación del Impacto Sanitario

La Eficacia de la Evaluación del Impacto Sanitario
El Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de la Salud fomenta y promueve la elaboración
de políticas sanitarias con base en la evidencia, a través de un análisis amplio y riguroso de los
sistemas sanitarios en Europa. Reúne a un amplio abanico de responsables de la elaboración de
políticas, académicos y profesionales, para analizar las tendencias de la reforma sanitaria,
partiendo de las experiencias de todo el territorio europeo, con el fin de arrojar luz sobre las
cuestiones relacionadas con las políticas.
El Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de la Salud es una asociación entre la Oficina
Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud, los Gobiernos de Bélgica,
Finlandia, Grecia, Noruega, Eslovenia, España y Suecia, la región italiana del Véneto, el Banco
Europeo de Inversiones, el Open Society Institute, el Banco Mundial, la London School of
Economics and Political Science (Escuela Londinense de Economía y Ciencia Política) y la
London School of Hygiene & Tropical Medicine (Escuela Londinense de Higiene y Medicina
Tropical).
La Eficacia de la Evaluación del
Impacto Sanitario
Alcance y limitaciones del apoyo a la toma de
decisiones en Europa
Editado por
Matthias Wismar
Julia Blau
Kelly Ernst
Josep Figueras
Palabras clave:
INDICADORES DEL ESTADO DE SALUD
EVALUACIÓN DE RIESGOS
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
FACTORES SOCIOECONÓMICOS
EVALUACIÓN DE PROGRAMAS
TOMA DE DECISIONES
ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA
INFORMES DE CASOS
EUROPA
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denominación “país o área” aparece en el encabezamiento de las tablas, engloba países, territorios,
ciudades o áreas. Las líneas de puntos en los mapas representan líneas limítrofes aproximadas para las
cuales podría no existir todavía un pleno acuerdo.
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esta publicación sea exhaustiva y correcta, y no se hará responsable de ningún perjuicio que pudiera
ocasionarse como resultado de su utilización.
ISBN 978 92 890 7295 3 (edición impresa)
ISBN 978 92 890 7296 0 (libro electrónico)
Impreso en el Reino Unido por The Cromwell Press, Trowbridge, Wilts.
Contenidos
Lista de tablas, gráficos y cuadros
ix
Prólogo
Robert Madelin
xiii
Agradecimientos
xv
Colaboradores
xvii
¿Por qué investigar sobre la EIS? Introducción al volumen
Matthias Wismar
xix
Parte I: Evaluación del Impacto Sanitario: Asuntos Clave,
Investigación y Resultados
Capítulo 1: ¿Qué es la EIS y por qué puede ser de utilidad?
John Kemm
Capítulo 2: ¿Es la EIS eficaz? Síntesis de los conceptos, las metodologías
y los resultados
Matthias Wismar, Julia Blau y Kelly Ernst
3
15
Parte II: Mapa Europeo de la Evaluación del Impacto Sanitario
Capítulo 3: El uso de la EIS en Europa
Julia Blau, Kelly Ernst et al.
37
Capítulo 4: Implementación e Institucionalización de la EIS en Europa
Matthias Wismar, Julia Blau et al.
57
Parte III: La Eficacia de la Evaluación del Impacto Sanitario:
Estudios de Caso
Estudio de caso 1: EIS de desarrollo urbano a gran escala: Atención sobre los
grupos vulnerables en Londres, Inglaterra
Katie Collins y Lorraine Taylor
81
Estudio de caso 2: Revitalización del ecosistema: Capacitación de la comunidad
por medio de la EIS en la Toscana, Italia
Roberta Siliquini, Nicola Nante y Walter Ricciardi
95
Estudio de caso 3: EIS del sector de transportes a nivel local: Seguimiento de
los requisitos legales en Lituania
Marius Stricka, Ingrida Zurlyte y Vilius Grabauskas
105
Estudio de caso 4: EIS y política intersectorial en la planificación urbana:
Lista de comprobación para el examen analítico de las repercusiones sanitarias
en Leiden, Países Bajos
Janneke van Reeuwijk-Werkhorst y Loes van Herten
115
Estudio de caso 5: Plan de acción del ayuntamiento sobre la calidad del aire:
Desarrollo de capacidades para la EIS en Irlanda del Norte
Teresa Lavin y Owen Metcalfe
127
Estudio de caso 6: Uso de redes intersectoriales para la adopción de la Política
Agraria Común: EIS del Plan de Acción para los Alimentos y la Nutrición en
Eslovenia
Mojca Gabrijelcic Blenkus y Nina Scagnetti
137
Estudio de caso 7: Iniciativa de EIS en el sector privado: Política de un centro
de trabajo libre de tabaco en España
Francisco Barroso
147
Estudio de caso 8: EIS de agilización del proceso de toma de decisiones:
Reconstrucción de la ruta 73 en Suecia
Ida Knutsson y Anita Linell
161
Estudio de caso 9: Participación ciudadana en una EIS local: Comunicación
de decisiones sobre el futuro del emplazamiento de un vertedero en Gales
Eva Elliott, Alison Golby y Gareth Williams
177
Parte IV: La Eficacia de la Integración de la Salud en Otras Evaluaciones
de Impacto: Estudios de Caso
Estudio de caso 10: Evaluación participativa de las repercusiones sociales a
191
nivel local: Apoyo al proceso de planificación del uso de la tierra en Finlandia
Kirsi Nelimarkka, Tapani Kauppinen y Kerttu Perttilä
Estudio de caso 11: El polémico Aeropuerto Internacional de BerlínBrandeburgo: esfuerzos en relación con la salud que exigen tiempo y recursos
dentro de la aprobación de planes en Alemania
Rudolf Welteke, Thomas Classen, et al.
207
Estudio de caso 12: Polémica en torno a los campos electromagnéticos: una
EIS medioambiental prolongada en Polonia
Anicenta Bubak y Ewa Nowak
225
Parte V: Eficacia de Elementos de la Evaluación del Impacto Sanitario:
Estudios de Caso
Estudio de caso 13: Presión sobre la agenda de los responsables de la toma de
decisiones: una evaluación internacional de los efectos sanitarios relacionados
con el transporte en seis países
Martin Sprenger y Ursula Püringer
237
Estudio de caso 14: Contribución a una cultura de la salud pública: repercusiones 247
sanitarias y económicas de una campaña de promoción de la salud en Dinamarca
Gabriel Gulis
Estudio de caso 15: Eliminando impedimentos para la EIS: proyecto piloto de un 257
entorno libre de obstáculos en Hungría
Edit Eke
Estudio de caso 16: Tráfico y transporte a nivel local: desarrollo de capacidades 271
para la EIS en Irlanda
Teresa Lavin y Owen Metcalfe
Estudio de caso 17: Movimientos hacia el desarrollo de una metodología de
la EIS: efectos de la contaminación del aire en el Cantón del Tesino, Suiza
Konrade von Bremen
283
Lista de tablas, gráficos y cuadros
La abreviatura EC se refiere a aquellas tablas, gráficos y cuadros contenidos en las
secciones de los estudios de caso.
Parte I
Tablas
Tabla 2.1 Comparación de la tarea 1 y la tarea 2 según las características
seleccionadas
16
Tabla 2.2 Estudios de caso según sector, país y tema
17
Tabla 2.3 Cuatro tipos de eficacia
21
Tabla 2.4 Estudios de caso según el nivel político administrativo de competencias 25
Gráficos
Gráfico 2.1 Análisis de la eficacia del marco conceptual
23
Cuadros
Cuadro 2.1 Cómo se investigó y analizó la eficacia de la EIS y la salud
en otras evaluaciones
18
Cuadro 2.2 Cómo se investigaron el uso y la puesta en marcha de las EIS
18
Parte II
Tablas
Tabla 3.1 La EIS tal y como aparece en los informes de datos
40
Tabla 3.2 Los objetivos de la EIS según el contenido de la muestra
analizada de documentos
43
Tabla 3.3 Factores para estratificar la EIS con el fin de tener en cuenta las
desigualdades en la salud
44
Tabla 3.4 Sectores de la EIS
48
Tabla 3.5 Etapas de la EIS según aparecen en los informes de datos
51
Tabla 4.1 Política, regulación u otros medios de apoyo para proporcionar a la
EIS un marco y una base para la acción
61
Tabla 4.2 Algunos aspectos seleccionados de la inteligencia de la salud para
la EIS
62
Tabla 4.3 Presupuestos para la EIS a nivel nacional
65
Tabla 4.4 Costes de una EIS
68
Tabla 4.5 Generación de recursos y desarrollo de capacidades: organizaciones
e instituciones implicadas
69
Tabla 4.6 Ministerios cuyas políticas han sido objeto de EIS en los Países
Bajos y Finlandia
73
Tabla 4.7 Informando a los responsables de la toma de decisiones (con base en
una muestra de 158 EIS)
5
Gráficos
Gráfico 3.1 Participación de la comunidad y de las partes interesadas en la EIS
según el contenido de los informes de datos
46
Gráfico 3.2 Tipos de EIS por niveles según el contenido de los informes de datos
52
Cuadros
Cuadro 3.1 Estudio de caso sobre la terminología y la definición de la EIS en
Alemania y Suiza
42
Cuadro 3.2 Estudio de caso sobre la terminología y la definición de la EIS en
Dinamarca
42
Cuadro 3.3 Estudio de un caso de evaluación del impacto de la desigualdad
sanitaria (EIDS) en un proyecto de construcción de carreteras en Gales
45
Cuadro 3.4 Estudio de caso sobre los niveles de EIS nacional y regional
en Eslovenia
47
Cuadro 3.5 Estudio de caso sobre el sector del transporte en Austria y otros
cinco países europeos
49
Cuadro 3.6 Estudio de caso sobre el sector del transporte en Bélgica:
Aeropuerto de Bruselas
49
Cuadro 3.7 Estudio de caso de una mini EIS a nivel nacional en Finlandia
52
Cuadro 4.1 EIS y gobierno en Gales
63
Cuadro 4.2 Financiación de las EIS: Países Bajos
66
Cuadro 4.3 Desarrollo de capacidades para las EIS en la República de Irlanda e
Irlanda del Norte
67
Cuadro 4.4 Organizaciones y agencias que realizan EIS en Lituania
72
Parte III
Tablas
Tabla EC4.1 Actores de las EIS en Leiden
119
Tabla EC4.2 Plazo de planificación urbana en Leiden
120
Tabla EC7.1 Plazo de los hechos principales de la evaluación en relación con
la decisión pendiente
151
Tabla EC7.2 Características principales del caso sobre el impacto de la
política de centro de trabajo libre de tabaco en Mutual Cyclops
152
Tabla EC8.1 Tabla que muestra cómo las distintas variables sanitarias de la
Ruta 73 son tenidas en cuenta en las EIS y en las EIS parciales (EIA)
163
Gráficos
Gráfico EC4.1 Modelo VTV de salud
121
Gráfico EC8.1 Mapa que muestra la alternativa cero para la Ruta 73
164
Gráfico EC8.2 Mapa que muestra la alternativa E para la nueva Ruta 73
165
Gráfico EC8.3 Esquema que muestra cronológicamente el proceso de toma
de decisiones de la Ruta 73
165
Gráfico EC8.4 Evaluación del ambiente de tráfico del año 2020 para la
alternativa E
169
Gráfico EC8.5 Evaluación de los ambientes de vida y ocio para la alternativa
E en 2020
170
Parte IV
Tablas
Tabla EC12.1 Número de reclamaciones de la comunidad durante el periodo
correspondiente al estudio de caso
226
Gráficos
Gráfico EC10.1 Presentación visual del segundo plan provisional Korteniitty
193
Gráfico EC10.2 Fases principales de la ERS de Korteniitty
199
Gráfico EC10.3 La ERS como parte del proceso de planificación en
Jyväskylä
202
Gráfico EC11.1 Visión global de las zonas aeroportuarias más importantes
cercanas a Berlín
209
Gráfico EC12.1 Fases principales del procedimiento de EISM de la antena de
telefonía móvil de Bartoszyce
230
Parte V
Tablas
Tabla EC17.1 Solidaridad social: acciones e indicadores
289
Prólogo
Para tomar decisiones, a cualquier nivel, es necesario un criterio, y éste debe estar
basado en el más óptimo conocimiento e información disponibles de todas las
consecuencias de la acción que va a ser emprendida. Muchas de las decisiones que
se toman en una amplia gama de áreas normativas tienen repercusiones sobre la
salud – a veces de sorprendente magnitud. Por ejemplo, ¿cuántos responsables del
desarrollo de nuevas carreteras tienen en cuenta las verdaderas repercusiones sobre
la salud de dichas carreteras? Una nueva carretera de circunvalación puede resolver
problemas de congestión del tráfico, pero la contaminación y el ruido adicionales,
así como la desmotivación para caminar o ir en bicicleta en esa dirección, bien
pueden tener un efecto adverso sobre la salud de la población en el área.
Todos los gobiernos intentarán evitar este tipo de problemas resultantes de la toma
de decisiones. Sin embargo, reunir la información necesaria para fundamentar una
buena decisión no es una tarea fácil. Herramientas como la evaluación del impacto
sanitario (EIS) pueden realmente marcar la diferencia, al permitir que los
responsables de la elaboración de las políticas predigan las consecuencias de las
propuestas. Tal y como lo demuestran el ejercicio de trazado de mapas y los estudios
de caso en este volumen, la EIS puede ser utilizada en todos los sectores y a todos
los niveles de la toma de decisiones.
La evaluación del impacto se está abordando ya de una manera regular a nivel
europeo. La Comisión Europea (CE) ha convertido en una prioridad la utilización de
evaluaciones del impacto que identifiquen las repercusiones sociales, económicas y
medioambientales de todas las nuevas propuestas importantes. Las repercusiones
sobre la salud y los sistemas sanitarios se consideran una parte de este amplio
procedimiento. Además, la CE está trabajando con los Estados Miembros de la
Unión Europea (UE) para desarrollar metodologías y herramientas que aborden la
salud y los sistemas sanitarios en la toma de decisiones, especialmente a través del
Grupo de Alto Nivel sobre Servicios Sanitarios y Atención Médica.
Dada la considerable diversidad social, política y económica entre los Estados
Miembros de la UE, las EIS deben ser lo suficientemente flexibles como para
adaptarse a cada propósito y contexto específicos. Es evidente, sin embargo, que hay
un hilo conductor que afecta a todas las EIS con independencia de la situación en la
que se utilicen. Esto hace que el intercambio de experiencias y pruebas sea
indispensable. Como parte del proyecto “La eficacia de la Evaluación del Impacto
Sanitario”, y con el apoyo financiero de la CE, el Observatorio Europeo de Sistemas
y Políticas de la Salud ha utilizado sus redes de expertos para reunir valiosas
evidencias de este tipo. En este volumen se reúnen estudios de caso de una multitud
de países, con la finalidad de mostrar la realidad de la EIS en toda Europa.
A la hora de implementar una EIS, o de integrar la salud dentro de otras formas de
evaluación del impacto, podemos aprender de las experiencias de todos estos países,
independientemente del sector implicado o del nivel en el cual hayan sido llevadas a
cabo.
Doy la bienvenida a este libro como un valioso recurso para todos aquéllos que estén
trabajando con la EIS.
Robert Madelin
Director General para la Salud y la Protección del Consumidor
Comisión Europea
Agosto 2007
Agradecimientos
Agradecemos las generosas aportaciones realizadas a este proyecto por numerosos
individuos y organizaciones, y en particular a los 21 colaboradores del proyecto “La
eficacia de la Evaluación del Impacto Sanitario”. Tenemos una importante deuda con
los autores de nuestros capítulos, cuyo compromiso, en tiempo y conocimiento, ha
hecho posible este estudio.
Estamos extremadamente agradecidos con los miembros del comité de supervisión de
nuestro proyecto: Caroline Costongs (EuroHealthNet, Bélgica), Eva Elliott (Cardiff
University, Reino Unido), Gabriel Gulis (Universidad de Dinamarca del Sur), Alison
Golby (Cardiff University, Reino Unido), Loes van Herten (TNO Calidad de Vida,
Países Bajos), Kerttu Perttilä (STAKES, Finlandia), Timo Ståhl (STAKES, Finlandia) e
Ingrid Stegeman (EuroHealthNet, Bélgica). Su compromiso de apoyo al proyecto,
revisando la evolución de las tareas y, en particular, el desarrollo de los marcos
conceptuales y las metodologías, ha sido de un valor incalculable. Estamos también
profundamente en deuda con los expertos externos, y nos gustaría expresar nuestro
agradecimiento a Ceri Breeze (Asamblea Nacional de Gales), Clémence Dallaire
(Université Laval, Canadá), Arne Marius Fosse (Dirección de Salud y Asuntos Sociales,
Noruega), France Gagnon (University of Ottawa, Canada), John Kemm (West Midlands
Public Health Observatory, Reino Unido), Marco Martuzzi (Oficina Regional para
Europa de la OMS) y Matthew Soeberg (Oficina Regional para Europa de la OMS).
Louise Nilunger (Instituto Karolinska, Suecia) y Jane Parry (University of Birmingham,
Reino Unido) revisaron el cuestionario para el ejercicio de demarcación geográfica, en
tanto que Marco Martuzzi llevó a cabo la prueba previa. Tony van Loon (Vrije
Universiteit Brussel, Bélgica) proporcionó orientación en el desarrollo de metodologías
para el análisis de la eficacia, y en particular las preguntas de la entrevista y la guía del
usuario. Alison Golby realizó la prueba previa utilizando el paquete de recursos para las
entrevistas.
Ben Cave (Ben Cave Associates, Reino Unido) y Louise Nilunger actuaron como
supervisores externos para los borradores de los estudios de caso. Todos nosotros nos
beneficiamos en gran medida de sus útiles comentarios y sugerencias.
Nos gustaría agradecer a nuestro colaborador sueco, el Instituto Nacional de la Salud
Pública, y al Wales Centre for Health (Centro para la Salud de Gales) que fueran los
anfitriones de las reuniones del proyecto en los años 2005 y 2006 respectivamente.
También nos gustaría agradecer a los participantes de nuestros talleres sus valiosos
comentarios sobre los resultados preliminares. Los talleres tuvieron lugar durante la
conferencia International Union for Health Promotion and Education (IUHPE, Unión
Internacional para la Promoción de la Salud y la Educación) del 2005 en Estocolmo; la
conferencia anual alemana para la promoción de la salud (DGSMP, por sus siglas en
alemán) del 2005; la 7ª Conferencia Internacional de EIS en Cardiff en 2006; y la
conferencia de la European Public Health Association (EUPHA, Asociación Europea de
la Salud Pública) en 2006 en Montreux. También quisiéramos expresar nuestro
agradecimiento a los organizadores de la Conferencia EIS en Turín en 2006.
Estamos también agradecidos al Grupo de Trabajo sobre Sistemas Sanitarios por
ofrecernos la oportunidad de presentar los resultados preliminares de este estudio para
su discusión con los directores de proyecto europeos.
Muchas gracias al equipo del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de la Salud
en Bruselas, y a Renee Lertzman por su apoyo editorial. Este libro no habría sido
posible sin el duro trabajo desempeñado, durante todo el proyecto, por el equipo de
publicación, en particular Giovanna Ceroni, Jonathan North, Nicole Satterley y Caroline
White.
Este proyecto ha sido cofinanciado por la Comisión Europea, bajo el Programa de Salud
Pública. Nos gustaría dar las gracias a nuestros centros de actividades técnicos y
financieros en la Comisión Europea por su enorme apoyo.
Colaboradores
Colaboradores de los Capítulos 1–4:
Franz Baro (Centro de Cooperación sobre Factores Sanitarios y Psicosociales de la
OMS, Bélgica), Julia Blau (Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de la Salud,
Bélgica), Mojca Gabrijelcic Blenkus (Instituto de Salud Pública de la República de
Eslovenia), Konrade von Bremen (Instituto de Salud Economía y Gestión (IEMS),
Universidad de Lausanne), Eva Elliott (Cardiff Institute of Society, Health and Ethics,
Cardiff University School of Social Sciences), Kelly Ernst (Observatorio Europeo de
Sistemas y Políticas de la Salud, Bruselas), Rainer Fehr (Instituto de Salud Pública
(LÖGD), Alemania), Alison Golby (Cardiff Institute of Society, Health and Ethics,
Cardiff University School of Social Sciences), Gabriel Gulis (Universidad de
Dinamarca del Sur, Unidad de investigación de promoción de la salud, Esbjerg), Loes
van Herten (Organización de los Países Bajos para la Investigación Científica Aplicada
(TNO)), Tapani Kauppinen (Centro Nacional de Investigación y Desarrollo para el
Bienestar y la Salud (STAKES), Finlandia), John Kemm (West Midlands Public Health
Observatory, Birmingham), Teresa Lavin (Institute of Public Health, Irlanda), Odile
Mekel (Instituto de Salud Pública (LÖGD), Alemania), Kirsi Nelimarkka, Kerttu
Perttilä (Centro Nacional de Investigación y Desarrollo para el Bienestar y la Salud
(STAKES), Finlandia), Nina Scagnetti (Instituto de Salud Pública de la República de
Eslovenia), Martin Sprenger (Medizinische Universität Graz, Austria), Ingrid Stegeman
(EuroHealthNet, Bélgica), Marius Stricka (Kaunas University of Medicine), Rudolf
Welteke (Instituto de Salud Pública (LÖGD), Alemania), Gareth Williams (Cardiff
University School of Social Sciences) y Matthias Wismar (Observatorio Europeo de
Sistemas y Políticas de la Salud, Bruselas) (junto con los colaboradores secundarios).
Colaboradores de los estudios de caso individuales, específicos de cada
país:
Estudio de caso 1: Inglaterra
Katie Collins (Opinion Leader Research) y Lorraine Taylor (Nacional
Institute for Health and Clinical Excellence)
Estudio de caso 2: Italia
Roberta Siliquini (Departamento de Salud Pública, Universidad de Turín), Nicola
Nante (Departamento de Salud Pública, Universidad de Siena) y Walter Ricciardi
(Instituto de Higiene, Universidad Católica del Sagrado Corazón).
Estudio de caso 3: Lituania
Marius Stricka (Universidad de Medicina Kaunas), Ingrida Zurlyte (Centro de Salud
Medioambiental del Estado) y Vilius Grabauskas (Universidad de Medicina Kaunas).
Estudio de caso 4: Países Bajos
Janneke van Reeuwijk-Werkhorst y Loes van Herten
Organización para la Investigación Científica Aplicada (TNO)
Estudio de caso 5: Irlanda del Norte
Teresa Lavin y Owen Metcalfe
Institute of Public Health, Irlanda
Estudio de caso 6: Eslovenia
Mojca Gabrijelcic Blenkus y Nina Scagnetti
Instituto de Salud Pública de la República de Eslovenia
Estudio de caso 7: España
Francisco Barroso (y Rosa Ferrera)
Técnicas de Salud, S.A.
Estudio de caso 8: Suecia
Ida Knutsson y Anita Linell
Instituto Sueco Nacional de Salud Pública
Estudio de caso 9: Gales
Eva Elliott, Alison Golby (Cardiff Institute of Society, Health and Ethics,
Cardiff University School of Social Sciences) y Gareth Williams (Cardiff
University School of Social Sciences)
Estudio de caso 10: Finlandia
Kirsi Nelimarkka, Tapani Kauppinen y Kerttu Perttilä
Centro de Investigación y Desarrollo Nacional para el Bienestar y la Salud (STAKES)
Estudio de caso 11: Alemania
Rudolf Welteke, Thomas Classen, Odile Mekel, Rainer Fehr
Instituto de Salud Pública (LÖGD)
Estudio de caso 12: Polonia
Anicenta Bubak (Centro Nacional de Referencia para la Evaluación del Impacto
Sanitario Medioambiental, Instituto Katowice para la Ecología de las Áreas
Industriales) y Ewa Nowak (Instituto de la Facultad Médica de Salud Pública,
Universidad Jagiellonian)
Estudio de caso 13: Efectos de la salud relacionados con el transporte en seis países
(Austria, Francia, Malta, Países Bajos, Suecia, Suiza)
Martin Sprenger y Ursula Püringer
Medizinische Universität Graz, Austria
Estudio de caso 14: Dinamarca
Gabriel Gulis
Universidad de Dinamarca del Sur, Unidad de Investigación para la promoción de la
salud.
Estudio de caso 15: Hungría
Edit Eke
Universidad de Semmelweis Centro de Formación para la Gestión de Servicios
Sanitarios
Estudio de caso 16: Irlanda
Teresa Lavin y Owen Metcalfe
Institute of Public Health, Irlanda
Estudio de caso 17: Suiza
Konrade von Bremen
Instituto de Salud Economía y Gestión (IEMS), Universidad de Lausanne
¿Por qué investigar sobre la EIS?
Introducción
al volumen
Matthias Wismar, Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de la Salud
La EIS como herramienta de apoyo para las decisiones
Si el hecho de evitar o minimizar las repercusiones negativas sobre la salud fuera un
objetivo social y político, sería necesario suministrar información sobre el impacto
sanitario de una propuesta y sus alternativas en el proceso de toma de decisiones.
Uno de los métodos sería el uso de una herramienta de apoyo para las decisiones,
como la EIS. Hay muchas definiciones de EIS – y la del consenso de Gotemburgo
es, probablemente, la más conocida (Centro Europeo para la Política Sanitaria, 1999
(ob. cit. Diwan et al., 2001)) – pero, tal y como argumenta John Kemm en el
Capítulo 1, la mayoría de investigadores estaría de acuerdo en que la EIS tiene dos
características esenciales (Kemm & Parry, 2004).
1. Su intención es servir de apoyo al proceso de toma de decisiones a la hora de
elegir entre distintas opciones.
2. Lo hace prediciendo las futuras consecuencias de la puesta en funcionamiento de
las distintas opciones.
La EIS es concebida como una herramienta universal de apoyo para las decisiones,
aplicable a todos los niveles político-administrativos. Esto se analiza en detalle en
este volumen. El estudio de caso que trata de la evaluación de un plan de acción
sobre la calidad del aire de un Ayuntamiento en Irlanda del Norte (Estudio de caso
5) muestra su utilización a nivel local. El uso de la EIS a nivel regional se expone
mediante el estudio de caso que utiliza los elementos de la EIS para determinar los
efectos de la contaminación del aire en el Cantón del Tesino, Suiza (Estudio de caso
17). La EIS a nivel nacional es ilustrada mediante el estudio de caso de Eslovenia
sobre las repercusiones de la producción alimentaria y la nutrición, en adopción de
la Política Agraria Común de la Unión Europea (Estudio de caso 6). Algunos
elementos de la EIS se están implementando a nivel supranacional, como parte de la
evaluación de impacto de la Comisión Europea (CE); y, a nivel mucho menor, en los
procesos decisorios internos de una empresa individual en España (Estudio de caso
7).
La EIS se considera también como una herramienta, universalmente aplicable, de
apoyo a las decisiones para los sectores implicados. Este libro analiza estudios de
caso sectoriales relacionados con la agricultura, el medioambiente, el uso de la
tierra, las telecomunicaciones, el transporte, la planificación urbana y el lugar de
trabajo. En la búsqueda de bibliografía especializada se han identificado EIS sobre
políticas tributarias (Roscam Abbing, van Zoest y Varela Put, 2001), estrategias de
empleo (Haigh y Mekel, 2004), instalaciones deportivas y de ocio (Thomson,
Kearns y Petticrew, 2003) y política exterior (Lee et al., 2007). La EIS se ha
considerado también como una herramienta de apoyo a las decisiones sensible a los
determinantes de las desigualdades sanitarias (Barnes y Scott-Samuel, 2002; Fosse,
2006; Taylor et al., 2003; Simpson et al., 2005). La mayoría de las EIS tienen el
objetivo explícito de elaborar el perfil de la población afectada por una propuesta
para, entre otras cosas, identificar los grupos vulnerables.
La supuesta aplicabilidad universal y la sensibilidad hacia las desigualdades han
atraído mucha atención dentro de la comunidad de investigadores. Esto puede
apreciarse en los avances de la EIS como disciplina (Kemm, 2005). La bibliografía
internacional sobre EIS está aumentando rápidamente: los progresos teóricos,
metodológicos y conceptuales han sido acompañados por informes completos de
EIS y estudios de caso. Éstos incluyen publicaciones de informes nacionales de
Alemania (Fehr, Mekel & Welteke, 2004), Países Bajos (Roscam Abbing, 2004;
Varela Put et al., 2001) y Reino Unido, incluyendo Escocia (Douglas y Muirie,
2004) y Gales (Breeze, 2004). Muchos países y entidades subnacionales han
desarrollado recursos de EIS, como bases de datos y páginas web, mientras que
otros se han dedicado al desarrollo de capacidades. Estas iniciativas han tenido
como resultado directrices, herramientas e instrumentos; han desarrollado páginas
web adicionales que contienen bases de datos sobre EIS; y han elaborado
herramientas y documentos disponibles online. Algunos países han producido cursos
óptimos de formación de EIS, así como unidades EIS especializadas afiliadas a, o
integradas en, departamentos académicos.
Varios gobiernos europeos han avalado la EIS; algunos se han comprometido, de
manera explícita, dándole cabida en la agenda política. Algunos países han incluido
la EIS en documentos de política oficial y han financiado proyectos piloto. La EIS
también ha recibido apoyo a nivel supranacional. La CE incluyó aspectos de la salud
humana en su directiva sobre la evaluación del impacto ambiental, y la salud es uno
de los elementos de su evaluación interna del impacto (Hübel y Hedin, 2003). El uso
de EIS fue propuesto en el proyecto de estrategia sanitaria de la CE, y fue avalado
por algunos Estados Miembros y partes interesadas. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha apoyado la EIS en la Región Europea, incluyéndola en la Política
SALUD 21 (Oficina Regional para Europa de la OMS, 1999). Asimismo, diversos
programas y centros están trabajando para fomentar su desarrollo. La actualización
del 2005 de la Salud para Todos de la OMS cita la EIS como una herramienta para
la implementación de acciones éticas de gobierno (Oficina Regional para Europa de
la OMS, 2005).
Esta introducción comienza explicando brevemente la relevancia de la EIS en
relación con los determinantes de la salud, la salud de la población y las
desigualdades sanitarias. Posteriormente se presentan los determinantes sociales y
económicos de la salud, y el papel y potencial de la EIS como herramienta de apoyo
a las decisiones. La motivación de la investigación se expone abordando algunas
dudas acerca de la utilidad de la EIS en la práctica; de aquí se derivan los objetivos
de la investigación. Por último, se presenta la estructura del libro.
La relación entre los determinantes de la salud, la salud de la población y las
desigualdades sanitarias
La evaluación del impacto sanitario es muy importante para tratar la salud de la
población y las desigualdades sanitarias porque hace frente a los determinantes de la
salud. Se ha convertido en una creencia generalizada en Europa que la salud está
determinada, en gran parte, por factores externos al sector de la asistencia sanitaria.
Un modelo ampliamente publicado (Dahlgren y Whitehead, 1991; Dahlgren y
Whitehead, 2006) describe cinco determinantes de la salud:
1. factores biológicos como la edad, el sexo y los factores hereditarios;
2. factores individuales relativos al estilo de vida, como los hábitos relacionados con
la comida y la bebida, la actividad física, y el consumo de tabaco y alcohol;
3. redes sociales y comunitarias;
4. condiciones de vida y de trabajo, como la producción agraria y alimentaria, la
educación, el entorno laboral, el desempleo, el agua y el saneamiento, los servicios
de asistencia sanitaria y la vivienda;
5. las condiciones generales socioeconómicas, culturales y medioambientales.
Dado que los determinantes de la salud están a menudo interrelacionados y pueden
desarrollar complejas trayectorias causales cuando tienen repercusiones sobre la
salud (Kemm, 2006), no deberían observarse de una manera aislada. Por ejemplo, un
hábito relacionado con el estilo de vida, como el consumo excesivo de alcohol,
puede haber sido influido, o incluso causado, por otros determinantes, como por
ejemplo, la ausencia de una red social con empatía. Esta carencia puede haber sido
ocasionada por unas condiciones de vida deficientes (como el desempleo o la
residencia en un área desfavorecida) las cuales, a su vez, pueden haberse visto
afectadas por factores económicos generales. Este ejemplo sobre el estilo de vida
conduce también a los determinantes de las desigualdades sanitarias (Dahlgren y
Whitehead, 2006; Mackenbach, 2005; Mackenbach et al., 2004). Existe una serie de
determinantes de la desigualdad en la salud. La posición social (definida por la
educación, la ocupación o los recursos económicos) ejerce una poderosa influencia
sobre el tipo, magnitud y distribución de los riesgos sanitarios experimentados
dentro de grupos socioeconómicos diferentes. Es, en sí misma, un determinante
importante de las desigualdades sociales en la salud. Los diferentes niveles de
exposición contribuyen también a los determinantes de la desigualdad en la salud.
Entre los ejemplos se incluyen la exposición a agentes químicos en el lugar de
trabajo, o una vivienda próxima a carreteras transitadas, rutas ferroviarias o
aeropuertos (Dahlgren & Whitehead, 2006).
Determinantes sociales y económicos de la salud y toma de decisiones
Aquellos determinantes que son, posiblemente, más susceptibles de cambiar a causa
de decisiones políticas se conocen como determinantes sociales y económicos de la
salud. Éstos contrastan con los determinantes biológicos, que no pueden alterarse
con tanta facilidad. Los cambios producidos sobre los determinantes sociales y
económicos pueden ser el resultado de decisiones que introducen, modifican o
revocan políticas, programas o proyectos. Por consiguiente, los cambios inducidos
por la toma de decisiones políticas pueden resultar en cambios para la salud de la
población en general.
Las posibles repercusiones de una decisión sobre la salud de una población es un
problema apremiante para los responsables de la elaboración de las políticas, la
población afectada, los promotores urbanísticos y otras partes interesadas. Algunos
ejemplos contenidos en este libro pueden ilustrar esta cuestión. ¿Cuáles serán las
repercusiones sobre la salud del proyecto de aeropuerto Internacional BerlínBrandeburgo (Estudio de caso 11); la propuesta de revitalización del ecosistema
para crear una nueva zona húmeda en un área rural de Italia (Estudio de caso 2); o la
colocación de una antena de telefonía móvil en el techo de una escuela en Polonia
(Estudio de caso 2)? Es previsible que estos proyectos tengan un efecto sobre
determinantes sociales y económicos como la vivienda, el trabajo o las condiciones
medioambientales en general. Los aumentos previstos en el ruido y las emisiones
contaminantes, el riesgo de infección para animales y seres humanos, las plagas de
mosquitos y la exposición a los campos electromagnéticos pueden tener
repercusiones en la salud de la población afectada. Incluso en el caso de que no
tengan lugar todos estos impactos, las propuestas causan preocupación e inquietud
entre las poblaciones afectadas.
Las mismas propuestas pueden también tener efectos positivos sobre el trabajo, la
vivienda y las condiciones económicas en general, e incluso producir efectos
positivos sobre la salud. El aeropuerto de Berlín creará, probablemente, nuevas
oportunidades de trabajo en un área afectada por altas tasas de desempleo; se espera
que la zona húmeda se convierta en un área de ocio para la gente local y que pueda
suponer oportunidades de negocio para la economía local mediante la atracción de
turistas; y es previsible que la antena de telefonía móvil mejore las estructuras de
comunicación.
Los responsables de la toma de decisiones se encontrarán con la situación de que
estas repercusiones sobre la salud se distribuyen de manera desigual entre los
diferentes grupos de la población. Esto introduce los determinantes de las
desigualdades sanitarias. Los ganadores y perdedores de los cambios en los
determinantes sociales y económicos pueden pertenecer a distintos grupos de la
Comment [UD1]:
población. Aquéllos con nuevos empleos en el aeropuerto no son necesariamente los
que se ven expuestos a las emisiones nocturnas de ruido. Los que disfrutan de la
vida natural de la zona húmeda no son necesariamente aquéllos que viven en el
vecindario contiguo, plagado de mosquitos y con olores nocivos durante el verano.
Y las personas de negocios que se benefician de una mejor infraestructura de
comunicaciones no trabajará necesariamente en las oficinas situadas bajo la antena
de telefonía móvil.
¿Cuán útil es la EIS en la práctica?
Algunos estudios de caso y observaciones informales individuales parecen sugerir
que la EIS es una ayuda eficaz en el proceso de toma de decisiones. Pero es difícil,
si no imposible, hacer comparaciones, debido a que existen solamente unos cuantos
estudios de caso y se utilizan marcos conceptuales diferentes para analizar la
eficacia. A menudo no se examina la capacidad de una EIS para servir de apoyo al
proceso de toma de decisiones; en muchos casos, es discutible el hecho de que la
evaluación del impacto haya sido separada completamente del proceso decisorio.
Recientemente, se ha puesto en práctica un enfoque más exhaustivo y sistemático, al
realizar un análisis de costes y beneficios de 15 EIS. Este estudió descubrió que los
beneficios derivados de la muestra de EIS superaban los costes de realización, lo que
sugiere que la EIS es rentable (O’Reilly et al., 2006). Esto ha fortalecido el
argumento de que la EIS es eficaz. Sin embargo, algunos asuntos relativos a la
aplicabilidad universal de la EIS no se abordan plenamente, dado que todas las EIS
de la muestra procedían de Inglaterra, y 7 de cada 15 casos se centraban en la
asistencia sanitaria y la promoción de la salud.
Desde un punto de vista más teórico, podría argumentarse que la eficacia de la EIS
debe ser limitada. En la terminología de la teoría de sistemas, la EIS podría verse
como un intento de imponer los objetivos de sistema propios por encima de los de
los demás. ¿Por qué tendrían los sectores de educación, transporte y medioambiente
que preocuparse por la salud? En ciertas situaciones, cuando todas las partes salen
ganando, la salud y otros sectores interactúan de una manera óptima, pero existen
también objetivos de sistema conflictivos, por ejemplo, las libertades de una
economía de mercado en las industrias del tabaco y el alcohol (Sihto, Ollia y
Koivusalo, 2006). Las experiencias recientes de los países nórdicos, al suavizar
gradualmente las políticas de control sobre el alcohol, han demostrado que la libre
circulación de bienes, un objetivo económico, puede estar en conflicto con la salud
(Tigerstedt et al., 2006). Aparte del lenguaje abstracto de la teoría de sistemas, los
que se encuentran dentro del departamento de asuntos económicos del gobierno
pueden sentirse irritados por la (aparente) intrusión del departamento de salud en su
área de competencias. De hecho, la colaboración intersectorial ha demostrado que
los ministerios de salud actúan normalmente de manera muy cautelosa o esperan una
buena oportunidad para intentar establecer esos vínculos.
Los países europeos tienen muchos valores, principios y ambiciones en común. Sin
embargo, la diversidad es la característica clave debido a que la implementación
depende, en gran medida, del contexto.
Esto plantea alguna preguntas en relación con la EIS. ¿Es concebible que una
herramienta sea adecuada para todos los países? Y a la inversa, dadas las diferencias
institucionales, políticas y económicas habidas en Europa, ¿pueden todos los países
adaptar la EIS? Estas dudas se intensifican por la respuesta aparentemente lenta de
la EIS en algunas partes de Europa. Con la excepción de Inglaterra, Gales y algunos
de los países nórdicos, la bibliografía internacional presenta una actividad escasa.
Los Países Bajos, que institucionalizaron la EIS a nivel nacional, han cercenado
gradualmente sus actividades de tal modo que la EIS se encuentra reducida al nivel
subnacional (Varela Put et al., 2001).
Objetivos y estrategia de la investigación
Este libro es el resultado de un proyecto de investigación financiado bajo el
Programa de trabajo de Salud Pública de la Unión Europea. El objetivo general del
proyecto era delimitar geográficamente el uso de la EIS, evaluar su eficacia e
identificar los factores para una óptima implementación. Dentro del contexto de este
proyecto, se entiende por eficacia la capacidad de apoyar el proceso de toma de
decisiones; los responsables de la toma de decisiones han tomado en consideración,
adecuadamente, los resultados de la evaluación.
La estrategia de investigación incluía la demarcación geográfica del uso de la EIS en
Europa y un análisis de la eficacia basado en estudios de caso. La estrategia de
investigación fue puesta en funcionamiento por 21 equipos de 19 países.
Con el fin de comprender el enfoque analítico de este volumen, es esencial una
breve presentación del marco conceptual para el análisis de la eficacia, expuesto en
detalle en el Capítulo 3, “El uso de la EIS en Europa”. En él se distinguen cuatro
tipos de eficacia:
1. La eficacia directa se da cuando una decisión se abandona o modifica como
resultado de la EIS.
2. La eficacia general sucede cuando la evaluación se ha tenido en cuenta de manera
adecuada por los responsables de la toma de decisiones, pero no ha dado como
resultado la modificación de la decisión propuesta.
3. La eficacia oportunista se da cuando la EIS se lleva a cabo porque se asume que
va a respaldar la decisión propuesta.
4. La ineficacia se da cuando los responsables de la toma de decisiones no toman en
consideración la evaluación.
El análisis de la eficacia se integra en un segundo marco conceptual, diseñado para
identificar los factores que contribuyen a, o dificultan, la eficacia de la EIS.
Estructura del libro
El libro se estructura en cinco partes. La Parte I aborda los elementos esenciales del
volumen presentando las cuestiones clave, la investigación y los resultados. El
Capítulo 1 trata de la cuestión: ¿Qué es la EIS y por qué puede ser de utilidad?
Introduce los conceptos básicos de la EIS y proporciona un sumario de los asuntos
clave y del debate actual. El Capítulo 2 introduce los marcos conceptuales y las
metodologías empleadas para la demarcación de la EIS en toda Europa y el análisis
de la eficacia. Este capítulo también proporciona una síntesis de los resultados del
ejercicio de demarcación y del análisis de la eficacia, siguiendo el marco conceptual
y el modelo anteriormente presentados en el capítulo. Como desarrollo de esta
síntesis, el capítulo esboza entonces algunas conclusiones acerca del modo de
defender la salud en la toma de decisiones.
La Parte II del libro presenta el mapa europeo de la EIS. El Capítulo 3 ofrece una
visión general del uso de la EIS en Europa. Aborda, por ejemplo, la frecuencia de las
EIS, los sectores implicados, los asuntos tratados y los niveles políticoadministrativos. El Capítulo 4 trata del papel de la autoridad, la financiación, la
generación y la distribución de recursos en la implementación y la
institucionalización de la EIS.
La Parte III presenta una serie de estudios de caso sobre la eficacia de la EIS:
procedentes de Italia, Países Bajos, Lituania, Eslovenia, España, Suecia y Reino
Unido (Inglaterra, Gales e Irlanda del Norte). Éstos cubren un amplio abanico de
sectores diversos, como el desarrollo urbano (Estudio de caso 1; Estudio de caso 4),
el uso de la tierra (Estudio de caso 2; Estudio de caso 9), el transporte (Estudio de
caso 3), el medioambiente (Estudio de caso 5), la política agraria (Estudio de caso 6)
y el lugar de trabajo (Estudio de caso 7).
La EIS no es la única forma de evaluación que toma en cuenta las repercusiones de
las decisiones sobre la salud. Hay debate en torno a la cuestión de si la salud puede
ser tratada de forma más eficaz a través de EIS independientes o mediante su
integración en otro tipo de evaluación, preferiblemente obligatoria. La Parte IV
contribuye a este debate, presentando tres estudios de caso en los cuales la salud se
integra dentro de otras evaluaciones en Finlandia, Alemania y Polonia. Éstos cubren
la evaluación del impacto medioambiental y social del uso de la tierra (Estudio de
caso 10), el transporte (Estudio de caso 11) y las telecomunicaciones (Estudio de
caso 12).
Los estudios de caso restantes, en la Parte V, centran su atención en el uso de
algunos elementos de la EIS. Estos estudios no cumplen plenamente con las dos
características esenciales de la EIS descritas con anterioridad, pero en ellos se
emplearon ciertos elementos, bien para probar la factibilidad de la EIS, bien para
desarrollar una agenda de implementación de la EIS. Estos estudios de caso
muestran también cierta eficacia, a pesar de estar separados, en gran medida, de los
procesos inmediatos de la toma de decisiones.
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Parte I
Evaluación del Impacto Sanitario:
Asuntos clave, investigación
y resultados
Capítulo 1
¿Qué es la EIS y por qué
puede ser de utilidad?
John Kemm, West Midlands Public Health Observatory, Birmingham,
Reino Unido
¿Qué es la evaluación del impacto sanitario (EIS)?
La definición más ampliamente citada de EIS se produjo en una reunión en
Gotemburgo organizada por la Organización Mundial de la Salud (Centro Europeo
para la Política Sanitaria, 1999). Se trata de “una combinación de procedimientos,
métodos y herramientas, por medio de las cuales una política, programa o proyecto
puede ser juzgado de acuerdo con sus efectos potenciales sobre la salud de una
población, y la distribución de esos efectos dentro de dicha población”.
De manera más concreta, la EIS tiene dos características esenciales (Kemm y Parry,
2004).
1. Intenta servir de apoyo a la toma de decisiones en su elección entre opciones
diferentes.
2. Lo hace prediciendo las futuras consecuencias de la implementación de las
distintas opciones.
Algunos añadirían una tercera característica esencial de la EIS: la participación de
los interesados, involucrando a las personas afectadas por, o que tienen un interés
en, una decisión. Esto se comentará más adelante en este mismo capítulo.
Varios análisis han discutido el propósito y los métodos de la EIS, junto con sus
ventajas y desventajas (Parry y Stevens, 2001; Morrison, Petticrew y Thomson,
2001; Mindell, Ison y Joffe, 2003; Joffe y Mindell, 2005; Kemm, 2006).
Actividades relacionadas
Muchas otras actividades de la salud pública comparten algunas características de la
EIS pero deben distinguirse de ella. Los términos definidos a continuación hacen
uso de la intervención para llevar a cabo alguna acción intencionada, incluyendo
cambios normativos, prestación de servicios, actividad educacional, construcción de
infraestructura y provisión de prestaciones de bienestar.
Evaluación de las necesidades sanitarias: análisis sistemático de los problemas
sanitarios de una comunidad con la intención de determinar los servicios o acciones
necesarias para remediarlos o prevenirlos.
Valoración: estudio sistemático del efecto de una acción (o suceso no planificado,
como un incidente de contaminación). La valoración implica, normalmente, la
observación y comparación de los grupos que han experimentado la acción o el
suceso, con los grupos que no lo han hecho.
Control y supervisión: recopilación sistemática de información sobre aspectos de la
salud de una comunidad, con el fin de identificar problemas (o beneficios)
sanitarios emergentes. El control puede ser parte de la valoración.
Desarrollo comunitario (con un enfoque sanitario): procesos que implican el
trabajo con una comunidad con el fin de aumentar su comprensión sobre el modo en
que los factores locales influyen en su salud, así como su capacidad y poder para
alterar esos factores en beneficio de la comunidad. Con frecuencia, el desarrollo
comunitario conduce a la acción comunitaria.
Todas estas actividades han sido descritas, en alguna ocasión, como EIS, pero
ninguna cumple con la definición por no estar vinculadas a una decisión específica
ni implicar predicción. La bibliografía temprana en materia de EIS distinguía entre
EIS prospectiva, concurrente y retrospectiva. Si la predicción es una característica
esencial de la EIS, entonces es tautológico llamarla prospectiva. La EIS
retrospectiva (observar el efecto de las decisiones que ya han sido implementadas)
no es otra cosa que valoración; la EIS concurrente no es otra cosa que control. Por lo
tanto, los términos prospectivo, concurrente y retrospectivo no deberían volver a ser
utilizados para calificar la EIS (Morgan, 2003).
El propósito de la EIS
De la definición de EIS se deduce que se pretende informar a los responsables de la
toma de decisiones, prediciendo las consecuencias de la implementación de
diferentes opciones, posibilitándoles de este modo la elección de la opción más
beneficiosa para la salud y la equidad sanitaria. Si existe participación, entonces la
EIS tiene un propósito más: involucrar a los interesados en la decisión y hacer el
proceso más abierto.
La EIS brinda otros beneficios. Es extremadamente eficaz en el fomento de la
cooperación entre las agencias (por ejemplo, autoridades sanitarias y locales).
Mejora la concienciación en materia de salud, en la comunidad y entre los
responsables de la toma de decisiones.
Aplicación de la EIS
Se ha reunido experiencia en la EIS en muchos países europeos (Blau et al., 2006)
así como en Australia, Nueva Zelanda, Canadá, el sudeste asiático y, recientemente,
los Estados Unidos de América. Sin embargo, solamente es obligatoria en algunos
países, donde se exige la consideración de las repercusiones sanitarias como un
componente de la evaluación del impacto ambiental (EIA). Hasta la fecha se ha
llevado a cabo de manera fortuita, con dependencia de la voluntad, por parte de las
autoridades individuales, de considerar la salud, y la disponibilidad de entusiastas de
la EIS capaces de llevar a cabo las evaluaciones. Del mismo modo, no ha habido una
consistencia en el método o el contenido. En algunos países, las EIS se han centrado
en el impacto sanitario de mediación medioambiental (ruido y contaminación); otros
han puesto su atención en enfoques participativos y en una perspectiva amplia de la
salud. Sin embargo, el número de EIS que han sido completadas ha aumentado de
manera sostenida y se han publicado muchos informes.
Aunque se reivindica la aplicabilidad de la EIS a proyectos, programas y políticas,
se ha puesto principalmente en práctica sobre proyectos y políticas municipales o
regionales, más que sobre políticas a nivel nacional (Lee et al., 2007). En los Países
Bajos se había establecido una unidad para promover la política de la EIS (ahora
disuelta), en British Columbia, Canadá, se estableció otra. En Inglaterra, la
preparación de políticas tiene que incluir la consideración de la salud, pero no está
claro el que esto se esté llevando a cabo de una manera fiable.
Cómo llevar a cabo una EIS
Existen muchas formas diferentes de llevar a cabo una EIS. Un extremo de la escala
es una breve consideración, de escritorio, en la que participan tres o cuatro personas
durante algunas horas. El otro extremo es una consideración prolongada que incluye
una investigación extensa de la bibliografía; un nuevo análisis de los datos
existentes; (posiblemente) la recopilación de nuevos datos de primera mano; y
amplias consultas con los interesados. Esto lleva varios meses e involucra a muchas
personas.
No existe un único método correcto de EIS, dado que se aplica a un enorme abanico
de decisiones, que oscilan desde la política internacional hasta proyectos muy
locales, así como un abanico de temas igualmente amplio. El método apropiado
varía de acuerdo con la cuestión en particular que está bajo consideración. En
general, se considera que consta de cinco fases: examen analítico; delimitación (de
alcance); evaluación del impacto; comunicación a los responsables de la toma de
decisiones; y control de las consecuencias de la implementación.
El examen analítico señala la probabilidad de que una decisión tenga consecuencias
y si es necesaria una EIS. La delimitación se utiliza para planificar la EIS mediante
la identificación de los modos en que una decisión podría afectar a la salud; aquéllos
que podrían verse afectados; el modo en que deberían evaluarse las repercusiones;
los tipos de evidencia; y los recursos a ser utilizados. La evaluación del impacto es
la fase principal, que clarifica la naturaleza y la magnitud de las distintas
repercusiones que tienen probabilidades de suceder bajo las diferentes opciones.
Durante las recomendaciones y la comunicación, los asesores intentan identificar e
informar a los que toman las decisiones acerca de las recomendaciones para prevenir
o reducir las repercusiones negativas y acentuar las positivas dentro de cada opción.
Por último, se realiza un control de la situación cuando una opción (la cual podría
ser “no hacer nada”) es implementada.
Predicción
La reivindicación de que la EIS es útil descansa sobre su capacidad para predecir las
consecuencias de las diversas opciones. Es, por lo tanto, razonable, preguntar a los
profesionales de la EIS si sus predicciones son más fiables que las de la observación
de la bola de cristal o de cualquier otro método.
Las trayectorias lógicas son esenciales para la predicción de la EIS. Éstas establecen
lo que va a ser cambiado mediante la implementación de posibles decisiones y el
modo en que estos cambios van a tener un impacto sobre la salud (Joffe y Mindell,
2006). Se puede esperar que una decisión modifique varios factores intermedios
(como el empleo, el capital social, la calidad del aire, el ambiente natural y artificial)
lo cual, a su vez, produzca cambios sobre algunos resultados sanitarios específicos.
Un diagrama lógico preliminar, que debería ser parte de la fase de definición, sirve
para clarificar suposiciones, subrayar mecanismos causales importantes y revelar las
lagunas de conocimiento. El primer paso en la trayectoria lógica casi siempre
requiere de algunos conocimientos distintos de los relativos a la salud pública. Por
ejemplo, ingenieros de tráfico que predigan los cambios en la afluencia de tráfico;
economistas que predigan los cambios en el empleo y en los ingresos; o ingenieros
químicos que predigan las emisiones de humo y la distribución de las nubes de
humos o gases. La experiencia profesional de la salud pública evalúa el modo en que
estos cambios previstos van a tener un impacto sobre la salud. El diagrama lógico es
también muy útil en la fase de las recomendaciones, puesto que muestra los caminos
hacia las repercusiones positivas o negativas.
Una EIS basada en razonamientos epidemiológicos/toxicológicos continuaría
calculando los diferentes niveles de peligro que las personas van a experimentar
(exposición) y sus efectos (curva de dosis-respuesta), con el fin de evaluar las
repercusiones probables sobre la salud. Sin embargo, con frecuencia, la información
necesaria sobre exposición y respuesta a la dosis es imposible de obtener, o los
mecanismos causales no son comprendidos de la manera adecuada para que este
método sea posible.
Una EIS basada en razonamientos sociológicos elabora un perfil de la información
de predicción desde lo que piensan los afectados que es probable que ocurra. Esto
tiene en cuenta sus temores, sus percepciones y la experiencia de vida en una
comunidad que tiene posibilidades de ser afectada (Elliott & Williams, 2004).
Participación
El lugar que ocupa la participación es un tema candente de debate dentro de la EIS.
Muchos la ven como una característica esencial y no aceptarían ningún proceso que
no la incluyera. Otros ven la participación como una de las muchas herramientas
disponibles, extremadamente útil en algunos contextos pero no en otros (Parry y
Wright, 2003).
La cuestión de la participación descansa sobre cinco propósitos principales. En
primer lugar, los residentes comprenden mejor que nadie cómo es la vida en su
entorno y, por lo tanto, son fuentes esenciales de información acerca del modo en
que éste puede cambiar. En segundo lugar, se puede defender que las personas
tienen derecho a ver de qué modo están siendo tomadas las decisiones que les
afectan. En tercer lugar, se puede argumentar que las personas tienen derecho a
tomar parte en las decisiones que les afectan. En cuarto lugar, cuando una decisión
se encuentra en disputa, se puede ayudar a la resolución del conflicto mediante la
colaboración en un proceso que examine sistemáticamente los pros y los contras del
caso. Por último, la participación en una EIS aumenta los conocimientos de una
comunidad y su capacidad para controlar los asuntos que tienen una influencia sobre
su salud.
Aunque éstos son poderosos argumentos a favor de la participación, es necesaria una
observación más atenta antes de exigir que ésta sea parte de todas las EIS. Por
ejemplo, es probable que un experto proporcione una respuesta más precisa a la
pregunta acerca de cuántos microgramos de dioxina al año va a emitir un proceso.
Sin embargo, la aceptación de esta respuesta técnica implica un juicio de valor que
refuerza mucho más la defensa de los métodos participativos. Además, si la
participación es apropiada para los proyectos locales, ¿cómo puede aplicarse a
decisiones que afectan a miles, o decenas de miles, de personas en proyectos que
involucran a ciudades o regiones enteras? No pueden participar directamente todos
esos afectados, de modo que la participación debe darse a través de la
representación. La participación en la EIS de una política a nivel nacional es incluso
más problemática. ¿Puede una política nacional desarrollarse sin secretismo en las
fases tempranas? y ¿puede la participación directa aportar algo a la democracia
representativa? La participación puede intentarse pidiendo a las personas que formen
parte del grupo de supervisión de la EIS, realizando entrevistas o encuestas, o
manteniendo sesiones de grupo o reuniones públicas. Aún así, cada una de estas
situaciones plantea algunos problemas teóricos y logísticos. ¿Quién decide quién va
a participar? Con frecuencia, los asesores de la EIS defienden que ellos escuchan la
voz de los débiles y de los sin voz. Esto es digno de elogio, pero ¿cuál es su
autoridad para decidir quién representará a los distintos grupos de interés en la
comunidad? ¿Por qué algunos grupos están representados y no otros? Los
profesionales que trabajan en la comunidad (como los enfermeros de la comunidad o
los trabajadores sociales) pueden argumentar que ellos representan a esas
comunidades, pero ¿es eso aceptable? ¿Les puede representar cualquier persona
consultada? Con demasiada frecuencia, prácticas que dicen ser participativas
parecen muy paternalistas.
EIS y toma de decisiones
Cada vez se toma más en cuenta el modo en que la EIS puede ser más útil a los
responsables de la toma de decisiones, así como los obstáculos para su utilización
(Lock y McKee, 2005; Davenport, Mathers y Parry, 2006). Los primeros esquemas
de EIS mostraban la evaluación y la toma de decisiones como parte de un único
proceso, en el que las mismas personas que realizaban la EIS tomaban, además, la
decisión. Esto sucede algunas veces pero, por lo general, no es cierto. Siguiendo el
modelo de valoración de políticas o la EIA, se solicita a los que realizan una
valoración o evaluación que asesoren a los que toman las decisiones, no que tomen
una decisión en su nombre. La EIS es una herramienta de apoyo a la decisión más
que una herramienta para la toma de decisiones. Podría argumentarse que el asesor
sobre el impacto sanitario debería ser un consejero imparcial más que un defensor.
En este punto existen fuertes desacuerdos. Algunos consideran que el asesor debería
ser un defensor contundente de la salud pública, favoreciendo con fuerza aquellas
opciones que considere que van a mejorar la salud, la sostenibilidad y la equidad
(Scott-Samuel y O’Keefe, 2007). Esto cambia su papel de asesor a aspirante a
responsable de la toma de decisiones. Con frecuencia, la evaluación imparcial
demuestra que las repercusiones sanitarias de una opción son mucho más favorables
que ninguna otra. En tal caso, es probablemente más eficaz dejar que la evaluación
hable por sí misma. Si diferentes opciones muestran similares repercusiones para la
salud, es necesario cuestionarse por qué se prefiere alguna de ellas. Hay escasas
ventajas en la pretensión de ser a la vez defensores y asesores; más bien, esto plantea
cuestiones relativas a la imparcialidad.
Valoración
La valoración de la EIS intenta determinar si una EIS ha conducido a una mejor
decisión. Esto difiere de la valoración de la decisión que la EIS documentaba, la cual
intenta determinar si la decisión implementada ha afectado a los resultados
sanitarios. Es difícil encontrar evidencia de que una EIS haya tenido un efecto
ventajoso sobre una decisión. Una exploración de las percepciones de los
responsables de la toma de decisiones es, probablemente, lo mejor que se puede
conseguir. ¿Consideran ellos que la EIS ha sido de utilidad? ¿De qué modo ha
ejercido una influencia en la toma de la decisión? Y ¿de qué modo habría sido su
decisión diferente sin la EIS?
La valoración del proceso es también útil para averiguar si la puntualidad y el
contenido de la EIS han sido los adecuados y si es probable que hayan ejercido una
influencia en la decisión final. El tiempo puede revelar la precisión de las
predicciones sobre las opciones escogidas e implementadas, pero no sobre aquéllas
que no han sido implementadas (lo que podría haber pasado). Asimismo, la
valoración del proceso puede revelar si los métodos utilizados han sido exhaustivos
y si es probable que hayan producido una predicción ajustada. La medida en la que
las personas de la comunidad afectada se han sentido implicadas en el proceso
decisorio puede determinarse a través de entrevistas y encuestas; el examen del
proceso pondrá de manifiesto la exhaustividad del intento de conseguir la
participación (Parry & Kemm, 2005).
La mayoría de la evidencia de que la EIS es eficaz procede de la historia de casos y
de la observación informal. Aunque esto diste de ser una valoración rigurosa, existe
una impresión general de que los responsables de la toma de decisiones han
considerado de utilidad a las EIS en muchos casos.
La salud en otras evaluaciones
Sus defensores consideran que un número importante y creciente de decisiones se
beneficiaría de la EIS. No obstante, los responsables de la toma de decisiones
pueden mostrarse reacios a comprometerse, puesto que ésta es solamente una de las
distintas evaluaciones que podrían verse impulsados a realizar: la EIA; la evaluación
de sostenibilidad (ES); y la comparación de sus decisiones con un amplio abanico de
asuntos de relevancia general, como las implicaciones de género, las minorías
étnicas, la ley y el orden, las comunidades rurales, etc. No es de extrañar que las
recomendaciones de una mayor evaluación del impacto no sean bien recibidas. La
solución es buscar los modos de aliviar la carga sobre los que toman las decisiones,
más que argumentar que los asuntos sanitarios merecen una mayor atención.
Muchas de las cuestiones analizadas en la EIS son comunes a otras evaluaciones.
Las repercusiones sanitarias están casi siempre mediadas por otras repercusiones,
por ejemplo, la salud puede ser considerada como parte de una EIA. Esto no ha sido
abordado, hasta la fecha, de una manera satisfactoria, pero si los responsables de la
toma de decisiones rechazan los informes de EIA que carezcan de información
sanitaria, la práctica mejorará. La evaluación estratégica medioambiental (EEM),
introducida por el derecho europeo, exige que la población y la salud sean evaluados
junto con otros aspectos medioambientales (Williams & Fisher, 2007). Algunas
organizaciones están experimentando con la evaluación integrada del impacto, la
cual intenta combinar todos los aspectos de las evaluaciones del impacto dentro de
un único proceso. Por definición, las evaluaciones integradas del impacto cubren
más temas pero en menor detalle que una evaluación única de las repercusiones. Sin
embargo, una evaluación limitada es mejor que nada. La meta de todas las
actividades debería ser siempre la consideración de la salud en la toma de decisiones
públicas. Es insustancial el que esto se consiga mediante un proceso llamado EIS o
con cualquier otro nombre.
¿Qué cualificación se requiere para la EIS?
Son necesarias numerosas cualificaciones para llevar a cabo una EIS. Las
cualificaciones para la gestión de proyectos (project management) con el fin de
identificar los distintos elementos del proceso; decidir el orden y los plazos de
ejecución en que debe ser realizado; y asegurar el cumplimiento puntual de la
calidad exigida. La capacidad de negociación asegura que la evaluación se ajuste a
las agendas, tanto de los que toman las decisiones como del equipo de evaluación.
La capacidad de trabajo en equipo vincula las contribuciones de los expertos de las
diferentes disciplinas con las partes interesadas. Las habilidades comunitarias crean
un compromiso con los afectados por medio de una propuesta y facilitan la
participación, como lo hace la capacidad de escuchar activamente, y de extraer y
observar el significado del conocimiento lego. La capacidad de investigación ayuda
a la recopilación y comprensión de los datos relativos al estado sanitario actual de la
población pertinente, así como a la búsqueda de bibliografía con el fin de obtener
información sobre las relaciones entre las variables intermedias y la salud. Se puede
necesitar del asesoramiento y la ayuda de expertos de otras disciplinas para analizar
el modo en que las opciones afectarán a las variables intermedias, como los
ingresos, el empleo, la exposición a contaminantes, etc.
Esta enumeración pone en evidencia el hecho de que la EIS no es ni difícil ni
excesivamente científica. Los requisitos esenciales son un sólido sentido común, la
capacidad para relacionar elementos dispersos con el fin de formar un panorama
amplio, y la habilidad para persuadir a diferentes personas para que trabajen en
colaboración. Estas cualidades no son exclusivas de los expertos en salud pública;
hasta hace poco tiempo, la mayoría eran llevadas a cabo por personas que no tenían
ninguna experiencia especial en la EIS. No es correcto afirmar que la EIS exija de
extrañas cualificaciones y de una profesión nueva de evaluadores del impacto
sanitario. Deberíamos convencer a muchas personas de su capacidad para realizar
EIS, promover la confianza, ayudándoles a adquirir cualificaciones adicionales y
fomentando la realización de nuevos proyectos.
Se ha argumentado que la EIS tiene un conjunto especial de valores. El consenso de
Gotemburgo (Centro Europeo para la Política Sanitaria, 1999) enumera los valores
fundamentales: apertura, equidad, sostenibilidad y uso ético de la evidencia. Otros
han insistido en que los profesionales de la EIS deberían ser activistas apasionados
en pro de la justicia. Sin embargo, los sencillos valores que se requieren son la
honestidad combinada con el análisis riguroso.
Desarrollo de capacidades
¿Cómo puede cumplirse la exigencia de la EIS o, al menos, una consideración
sistemática mucho mayor de las consecuencias sanitarias? Solamente unos pocos
están, en la actualidad, realizando EIS, la mayoría de ellos como una parte menor de
su trabajo. Es improbable la posibilidad de producir una plantilla de asesores
especializados en impacto sanitario de la magnitud suficiente para realizar todo el
trabajo necesario. Además, como se ha comentado más arriba, una plantilla
especializada sería costosa e innecesaria. Pueden aumentarse las capacidades
fomentando el que muchas más personas en puestos de dirección y de elaboración
de políticas lleven a cabo sus propias EIS. Los evaluadores del impacto sanitario
habrán conseguido un éxito real cuando muchas personas fuera de la comunidad se
sientan capacitadas para realizar estas evaluaciones. A nivel gubernamental, la EIS
debería ser parte del procedimiento rutinario de elaboración de políticas, llevado a
cabo por todos los ministerios, más que la responsabilidad especial del ministrerio
de salud. La práctica de la EIS se ve desalentada por la falsa concepción de que es
una actividad que consume mucho tiempo y que requiere de misteriosos
conocimientos, así como por la incertidumbre relacionada con la forma de abordarla.
Estos obstáculos podrían ser reducidos a través del establecimiento de centros de
apoyo para la EIS, a nivel nacional o regional, con el fin de proporcionar
asesoramiento y orientación.
Existen serios argumentos para exigir la consideración de la salud en todas las
decisiones públicas aunque, como se ha expuesto anteriormente, esto podría ser
parte de una evaluación integrada más que de una EIS aislada. De la misma manera,
la consideración de la salud debería ser un elemento obligatorio en el desarrollo de
toda nueva legislación. Tal requisito necesitaría de medidas para aumentar las
capacidades de la EIS, dado que se daría un aumento en las cifras.
Recursos para la EIS
La discusión sobre las capacidades de la EIS conduce inevitablemente a cuestiones
relacionadas con los recursos. Éstas no han sido abordadas adecuadamente en la
mayoría de EIS realizadas hasta la fecha: los recursos, el tiempo profesional y los
gastos secundarios se han encontrado dentro de las organizaciones que realizaban la
evaluación. En algunos casos, los responsables de la toma de decisiones han
contribuido con los gastos pero, en general, se han quedado muy cortos con respecto
al coste total de la actividad.
Si la EIS pasa a ser parte del proceso rutinario de la toma de decisiones no habrá
necesidad de identificar líneas separadas de presupuesto. Sin embargo, las
implicaciones relativas a los recursos (principalmente el tiempo adicional) tendrán
que ser contabilizadas dentro de los planes de trabajo de todos los departamentos.
Los centros de apoyo para la EIS necesitarían una financiación separada, que
procedería, lógicamente, de los departamentos sanitarios centrales o de los fondos de
salud pública. El coste de la EIS no ha sido investigado adecuadamente pero las
indagaciones preliminares sugieren que los beneficios superan ampliamente los
gastos (Atkinson y Cooke, 2005; O’Reilly et al., 2006). Cuando la licencia pública
para una propuesta (por ejemplo, el permiso de planificación para la construcción; la
solicitud de permiso para la ejecución de procesos industriales) exige de una EIS, así
como para otros requisitos relacionados con los permisos, el solicitante debería
pagar los gastos. Esto está bien establecido para las EIA y podría aplicarse, de
manera igualmente óptima, a las EIS. Sin embargo, es importante que el evaluador
continúe siendo responsable para con, y trabaje para, la autoridad reglamentaria
pertinente.
Gobierno de la EIS
Para que la EIS sea de utilidad tiene que ser llevada a cabo con honestidad,
imparcialidad y competencia. Sin embargo, los procedimientos para asegurar esto
están desarrollados de manera insuficiente. Se ha sugerido que los evaluadores del
impacto sanitario deberían tener una acreditación y que, tal vez, se les debería exigir
la asistencia a cursos obligatorios. Esto plantea tres objeciones: (1) con demasiada
frecuencia, una acreditación formal no es garantía de competencia; (2) el desarrollo
de una profesión excluye a otras personas de la realización de EIS; (3) lo que es más
grave, el intento de definir las mejores prácticas conlleva el riesgo de impedir el
cambio en lo que debería ser un campo en rápido desarrollo. La apertura es la mejor
protección contra las prácticas insatisfactorias, por lo que todos los informes de EIS
deberían estar abiertamente disponibles al público. Cuando la EIS sea parte de un
proceso regulado por la ley (por ejemplo, los permisos de planificación en el Reino
Unido o la evaluación estratégica medioambiental (EEM)), las EIS defectuosas
serán objeto de impugnación legal. En otros contextos, la atenta observación del
público identificará una EIS imparcial que haya basado sus conclusiones en
razonamientos poco sólidos o que haya abandonado importantes vías causales. Los
ministerios de salud pueden fomentar eficientemente las buenas costumbres, en
todas las partes del gobierno, llevando a cabo un papel de desarrollo más que de
regulación. El gobierno de la EIS debería centrarse en la calidad de los productos
más que en las cualificaciones de los evaluadores.
Equidad y EIS
La equidad – distribución justa de los beneficios – es una meta de la política en la
mayoría de los países. La mayor parte de las decisiones tienen ganadores que se
benefician y perdedores que se ven perjudicados o que, al menos, se benefician en
menor medida. Por ejemplo, en el caso de un centro comercial fuera de la ciudad, se
beneficiarían aquéllos que tienen coche, pero aquéllos que no lo tienen
experimentarían repercusiones negativas. La construcción de un incinerador de
residuos tiene más impacto negativo para aquéllos que viven cerca pero positivo
para los que viven más lejos o, tal vez, en emplazamientos alternativos de
eliminación de desechos.
La EIS puede contribuir a la equidad en la salud, mediante la identificación de
quiénes tienen posibilidades de experimentar repercusiones positivas y negativas, y
de cuáles serían dichas repercusiones. Puede tener la facultad de recomendar
modificaciones a una propuesta, con el fin de reducir el impacto negativo o lograr
una distribución más equitativa. Sin embargo, el juicio último sobre la ecuanimidad
de una distribución concreta del impacto debería descansar sobre una persona
democráticamente responsable de la toma de decisiones y no en un evaluador de las
repercusiones sanitarias.
Conclusión
Este breve análisis representa una visión personal. Muchos de los profesionales de la
EIS pueden estar en desacuerdo con algunas de las conclusiones del autor, pero se
espera que estén de acuerdo en el hecho de que son asuntos que necesitan de un
debate. La EIS es una disciplina joven y en desarrollo, que significa una gran
promesa a la hora de ayudar a los responsables de la toma de decisiones públicas a
realizar elecciones más saludables.
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Capítulo 2
¿Es la EIS eficaz?
Síntesis de los conceptos,
las metodologías y
los resultados
Matthias Wismar, Julia Blau y Kelly Ernst
Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de la Salud
Introducción
El proyecto “La eficacia de la evaluación del impacto sanitario”1 fue llevado a cabo por
21 equipos de trabajo procedentes de 19 países2. El proyecto comenzó en 2004 y se
concluyó en 2007. El objetivo general del proyecto era la demarcación geográfica del
uso de la evaluación del impacto sanitario (EIS), la evaluación de su eficacia y la
identificación de los determinantes para su óptima implementación. La eficacia en el
contexto de este proyecto se refería a la capacidad para influir en el proceso de toma de
decisiones y ser tomado en cuenta de manera adecuada por los responsables de la toma
de decisiones. El proyecto tenía cuatro objetivos específicos:
1
El proyecto fue realizado con el apoyo financiero de la Comunidad Europea (CE) en el marco del Programa de Trabajo de la
Salud Pública (Acuerdo de Subvención - 2003101). Los puntos de vista expresados aquí son los de los autores y no puede, por lo
tanto, considerarse en modo alguno que reflejen la opinión oficial de la CE.
2
El proyecto fue dirigido por el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de la Salud, e incluía como socios y coordinadores
nacionales a EuroHealthNet; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, Instituto Nacional para la Salud y la
Excelencia Clínica, anteriormente Health Development Agency (HDA, Agencia de Desarrollo de la Salud)), Reino Unido; Instituto
de Higiene, Universidad Católica del Sagrado Corazón, Italia; Institute of Public Health (Instituto de Salud Pública), Irlanda; Institut
za varovanje zdravjaa Republike Slovenije, Eslovenia; Jagiellonian University, Institute of Public Health (Instituto de Salud
Pública), Polonia; Landesinstitut für den Öffentlichen Gesundheitsdienst NRW, Alemania; Instituto Nacional de la Salud Pública,
Suecia; Semmelweiss University Budapest Health Services Management Training Centre, Hungría; Centro Nacional de
Investigación y Desarrollo para el Bienestar y la Salud (STAKES), Finlandia; Técnicas de Salud S.A., España; TNO Prevención y
Salud, Países Bajos; Universidad de Dinamarca del Sur; Wales Centre for Health, (Centro de Gales para la Salud), Reino Unido;
Centro de Cooperación sobre Salud y Factores Psicosociales y Psicobiológicos de la OMS; Universidad Trnava, Facultad de
Asistencia Sanitaria y Trabajo Social, Departamento de Higiene y Epidemiología, Eslovaquia; Dirección General de Salud
(Coordinadora Nacional), Portugal; Universidad Médica de Graz (Coordinadora Nacional), Austria; Instituto de Salud, Economía y
Gestión (Coordinadora Nacional), Suiza; Universidad Médica de Kaunas (Coordinadora Nacional), Lituania; Ministerio de Salud
(Coordinadora Nacional), Malta.
Tabla 2.1
Comparación de tarea 1 y tarea 2 según las
características seleccionadas
Ejercicio de demarcación
Análisis de la eficacia
Definición de
eficacia de la
EIS
“Abierta”
“Tres dimensiones de
eficacia con
características
específicas”
Metodología
empleada
Análisis de la
bibliografía
utilizando una
plantilla
detallada (datos
agregados o
globales)
Entrevistas (un solo
caso)
Conceptos
clave
• terminología y
definiciones
• sistemas EIS
• prácticas
• otras
evaluaciones
• eficacia de la EIS
• factores que facilitan
u obstaculizan la
eficacia
Estilo
Resultado
Descriptivo
Mapa europeo de la
EIS
Analítico (causalidades)
Estudios de caso y
capítulos analíticos
1. delimitar el uso
de la EIS en los
Estados Miembros de la Unión Europea (UE);
2. delimitar el uso de otras metodologías de evaluación del impacto que hayan incluido
la salud;
3. desarrollar un conjunto de indicadores para medir la implementación de la EIS;
4. evaluar los factores que permiten u obstaculizan la implementación de la EIS,
incluyendo los contextos institucionales, organizativos y culturales, así como el proceso
de toma de decisiones.
Este capítulo resume los conceptos, metodologías y resultados de la investigación del
proyecto. Está basado en un ejercicio de demarcación geográfica y en un análisis de la
eficacia implementado en 17 estudios de caso incluidos en este volumen. El ejercicio de
demarcación y el análisis de la eficacia se complementan entre sí y, en la Tabla 2.1., se
ofrece una visión general de las diferencias entre ellos.
En el ejercicio de demarcación se estudió el uso, la implementación y la
institucionalización de la EIS por toda Europa y se identificó las EIS en los niveles
nacional, regional y local, utilizando un cuestionario y hojas de datos EIS individuales.
También se ha analizado el papel de la salud en otras evaluaciones, como la evaluación
de impacto ambiental (EIA) y la evaluación de las repercusiones sociales (ERS).
Además, y especialmente para los países con escasa experiencia en la EIS, se han
incluido intentos y actividades en la investigación sobre la utilización de algunos
elementos de la EIS.
El propósito del análisis de la eficacia era explorar la eficacia de la EIS y la salud en
otras evaluaciones, en el sentido de su capacidad para influir o modificar una decisión
pendiente. Los estudios de caso también han analizado factores que contribuyen a su
eficacia. Los resultados se tomaron de 17 estudios de caso procedentes de 16 países, en
los que se incluyen 9 EIS, 3 evaluaciones de otros tipos con un componente sanitario
(EIA, ERS) y 5 estudios de caso que, aunque no abordan EIS en el estricto sentido de la
definición, utilizan elementos de la EIS. La Tabla 2.2 ofrece una visión global de los es-
Tabla 2.2 Estudios de caso por países, sectores y temas
Transporte
Austria, Francia, Efectos sobre la salud relacionados con el
Malta,
Países transporte en un proyecto transnacional
Bajos, Suecia,
Suiza
Alemania
Aeropuerto
Internacional
BerlínBrandeburgo (IBB)
República
de Prueba de la metodología EIS en el sector
Irlanda
del transporte
Suecia
Reconstrucción de la Ruta 73
Suiza
Exposición a la contaminación del aire en
los Alpes
Planificación urbana
Inglaterra
Renovación del área de King’s Cross
Finlandia
Planificación del uso de la tierra para una
propuesta de área residencial
Hungría
Ambiente libre de obstáculos para los
discapacitados
Lituania
Impacto del Puerto Marítimo Nacional de
Klaipeda
Países Bajos
Reconversión de un área industrial en área
residencial
Agricultura
Italia
Creación de zona húmeda
Eslovenia
Política Agraria Común
Medioambiente
Irlanda del Norte Plan de Acción del Ayuntamiento sobre la
Calidad del Aire
Gales
Reforma de un emplazamiento de vertedero
de residuos
Industria
España
Política de restricción de tabaco en un lugar
de trabajo
Infraestructura
Polonia
Colocación de una estación base de antena
de telefonía móvil
Nutrición
Dinamarca
Programa de 6 al día: dieta y cáncer
Estudio de caso 13
Estudio de caso 11
Estudio de caso 16
Estudio de caso 8
Estudio de caso 17
Estudio de caso 1
Estudio de caso 10
Estudio de caso 15
Estudio de caso 3
Estudio de caso 4
Estudio de caso 2
Estudio de caso 6
Estudio de caso 5
Estudio de caso 9
Estudio de caso 7
Estudio de caso 12
Estudio de caso 14
tudios de caso incluidos en este libro, mostrando el abanico de sectores en los que se
utiliza la EIS; el Cuadro 2.1 expone los métodos subyacentes a la investigación y a los
análisis correspondientes; y el Cuadro 2.2 muestra cómo se investigaron el uso y la
implementación de las EIS.
Cuadro 2.1 Cómo se investigaron y analizaron la eficacia de la EIS y la salud en otras
evaluaciones
La metodología clave fue la realización de entrevistas con 3 – 6 personas
implicadas en la EIS elegida, complementada con la bibliografía disponible,
incluyendo la literatura gris*. Cada EIS fue escogida según tres criterios: tenía que
estar incluida en el ejercicio de demarcación; debía constar de cierta participación
de la comunidad o de los interesados; y tenía que haber sido concluida
recientemente. Las entrevistas fueron asistidas por un paquete de recursos que
contenía un documento conceptual, una guía de uso, las preguntas de la entrevista,
una plantilla de estudio de caso y una declaración de consentimiento informado.
Se buscó asesoramiento externo para especificar las metodologías de la entrevista.
El paquete de recursos fue revisado por expertos, sometido a una prueba previa y
modificado en consecuencia. Los entrevistadores fueron formados en el uso del
paquete de recursos mediante conferencias telefónicas con 3 – 5 participantes cada
una. Las entrevistas con los responsables de la toma de decisiones, los interesados
y los miembros de la comunidad involucrados en la EIS fueron realizadas de
Febrero a Mayo de 2006. Los primeros borradores de los estudios de caso fueron
revisados y discutidos por el grupo de supervisión del proyecto y analizados por
dos expertos externos.
Cuadro 2.2 Cómo se investigaron el uso y la implementación de la EIS
El ejercicio de demarcación geográfica se basó en 19 análisis de bibliografía
doméstica realizados por los coordinadores nacionales del proyecto. Los análisis
de bibliografía también incluyeron literatura gris. Con el fin de facilitar la
comparación sistemática, un cuestionario fue diseñado, revisado por expertos,
sometido a una prueba previa y utilizado para abstraer los datos recogidos en la
investigación bibliográfica y reunirlos en un formato común. Se ofrecieron
instrucciones que especificaban el papel del análisis bibliográfico, el diseño del
cuestionario, la estrategia de investigación y el uso del cuestionario. El
cuestionario fue dividido en cuatro partes: (1) terminología y asuntos generales;
(2) sistemas de EIS; (3) hojas de datos de las EIS individuales; (4) la salud en
otras evaluaciones. La investigación abarcó un periodo de 15 años, desde el 1 de
Enero de 1990 hasta el 31 de Diciembre de 2004. El nivel nacional fue investigado
de manera exhaustiva y se complementó con la investigación de una región y una
localidad de referencia para cada país.
Este capítulo continúa ofreciendo un resumen de los resultados, conceptos y
metodologías en los cuales se basan estos conocimientos. El capítulo comienza
presentando al lector un resumen del análisis de la eficacia, que cubre los tipos, la
magnitud y las dimensiones de la eficacia de la EIS, así como los factores que
contribuyen a la misma. Acto seguido, se ofrece una visión general de los resultados del
ejercicio de demarcación geográfica.
* El término “literatura gris” se refiere a los documentos emitidos de manera informal en ediciones limitadas y que
no están disponibles a través de los canales normales de publicación (N. de la T.).
¿Es la EIS eficaz?
Tipos de eficacia
La EIS puede ser eficaz, tal y como se demuestra en los estudios de caso de las EIS
individuales incluidos en este volumen. De acuerdo con el análisis de la eficacia, en
la práctica totalidad de los 17 estudios de caso, la EIS demostró ser de algún modo
eficaz. Un ejemplo de estudio de caso en el que la EIS no es eficaz de manera
directa es el estudio de caso húngaro sobre el entorno libre de obstáculos. El plazo
para crear un entorno libre de obstáculos en todos los edificios públicos era el 1 de
Enero de 2005. Sin embargo, debido a ciertos retrasos, la el proyecto piloto de la
EIS se completó un año después de que la ley entrara en vigor. Los borradores
presentados no tuvieron, por lo tanto, una influencia sobre la actual legislación. Este
resultado clave ha de ser entendido en relación con el marco conceptual común del
análisis de la eficacia, el cual incluía la definición de cuatro tipos de eficacia.
El primer tipo, la eficacia directa, se refiere a los casos en los que la EIS ha
contribuido a la modificación de la decisión pendiente. Este volumen contiene
muchos ejemplos. En Inglaterra, la EIS de King’s Cross tuvo una gran eficacia
directa en términos de salud (Estudio de caso 1). La decisión de no permitir el
funcionamiento de 24 horas en King’s Cross Central y la provisión de beneficios
sanitarios para la comunidad se atribuyeron directamente a las pruebas del Primary
Care Trust (Consorcio de Atención Primaria) en la consulta de planificación.
Además, los problemas identificados en relación con la planificación de
emergencias y los cambios subsiguientes de las propuestas de planificación se
atribuyeron directamente a la EIS. En el estudio de caso finlandés, puede observarse
eficacia sanitaria directa en que se cambiaron ciertas disposiciones de la
planificación de tráfico, debido al ruido y a las implicaciones para la seguridad
(Estudio de caso 10). Estas soluciones intentaban disminuir los puntos débiles y los
efectos adversos del plan.
La eficacia general, el segundo tipo, comprende los casos en los que los resultados
de la EIS se han tenido en cuenta de la manera adecuada por parte de los
responsables de la toma de decisiones, pero no han resultado en la modificación de
la decisión pendiente. Por ejemplo, en los estudios de caso de Inglaterra, los Países
Bajos e Irlanda del Norte (Estudios de caso 1, 4 y 5), se citaron fuentes que
afirmaban que la EIS había creado una mayor conciencia sanitaria en los
responsables de la toma de decisiones. De acuerdo con los entrevistados, la EIS
había supuesto para los implicados una mayor comprensión de los vínculos entre los
determinantes más amplios de la salud y las medidas concretas por un lado, y la
salud de la población por el otro. También se consideró que se había producido un
efecto duradero que contribuiría, en el futuro, a una toma de decisiones saludable.
La eficacia oportunista, el tercer tipo, puede observarse cuando la EIS “parece
tener” un efecto en la decisión pero, de hecho, la EIS se ha iniciado solamente
porque se esperaba que iba a respaldar la opción política preferida. Aunque los
resultados, en términos de ganancias para la salud, sean positivos, sigue siendo
discutible el que la EIS haya sido utilizada porque sus resultados fueran a seguir, de
una manera predecible, la línea de la fuerza política dominante. Ha sido difícil
encontrar, entre los estudios de caso, una EIS que se ajuste a este tipo de eficacia.
Esto no significa que este tipo de eficacia no exista. Tal y como se ha explicado, los
resultados de las EIS detalladas en estos estudios de caso no deberían generalizarse
demasiado. En la reforma de un emplazamiento de vertedero en Gales (Estudio de
caso 9), el enfoque participativo de la EIS con la finalidad de resolver un conflicto
de larga duración era mucho más importante que la modificación de la decisión
pendiente.
El cuarto tipo, la ineficacia, comprende todos los casos que no se ajustan a ninguna
de las anteriores categorías.
Estos tipos fueron definidos a partir de una tabla (véase Tabla 2.3). De manera
intencionada no se ha calculado la eficacia de la EIS en relación con los resultados
sanitarios. La desestimación de los resultados sanitarios como baremo analítico para
el estudio de la eficacia no está basada únicamente en las dificultades metodológicas
a las que tendría que hacer frente el análisis. La latencia prolongada de los efectos
sobre la salud, la composición cambiante de la población afectada y las dificultades
para controlar y ajustar los elementos engañosos harían muy difícil, si no imposible,
un análisis de la eficacia basado en los resultados (Kemm y Parry, 2004; Wismar,
2005). La elección de conceptualizar la EIS como una herramienta de apoyo a las
decisiones se basó en la suposición de que la evidencia científica no puede substituir
las decisiones que se toman por razones políticas. Además, otros sectores pueden
tener objetivos diferentes a los que no se puede renunciar fácilmente a cambio de los
objetivos sanitarios. Los responsables de la toma de decisiones escogen, a veces, la
opción no saludable, incluso aunque estén plenamente informados de las
consecuencias para la salud, porque creen que otros valores sectoriales tienen igual o
mayor importancia.
Aunque, de acuerdo con los estudios de caso, la eficacia de la EIS parece bastante
bien definida, tiene que interpretarse con sumo cuidado, puesto que la intención era
refutar la (invalidada) hipótesis de que la EIS era ineficaz. Por lo tanto, cualquier
generalización debería ser evitada. De hecho, los estudios de caso no constituyen en
modo alguno una muestra representativa, dado que solamente se analizaron 17 casos
procedentes de 15 países. No puede decirse nada acerca de la eficacia de todos los
demás casos existentes en dichos países. Además, se solicitó, intencionadamente, a
los equipos de investigación, que escogieran, para los análisis, EIS de las que se
supusiera algún potencial de eficacia.
Además de los estudios de caso sobre EIS y salud en otro tipo de evaluaciones, se
incluyeron en el volumen cinco estudios de caso que usaban algunos elementos de la
EIS, aunque no estaban vinculados con ninguna decisión pendiente. Los autores, sin
embargo, demostraron que habían sido eficaces en términos de cambiar el contexto,
llevando, en algunos casos, a la acción política y preparando el terreno para una
mayor actividad de EIS.
Tabla 2.3 Cuatro tipos de eficacia
Modificación de decisiones pendientes de acuerdo con los
aspectos y aportaciones de la salud/equidad/comunidad
Salud/equidad/
Sí
comunidad
tenidos en cuenta
de manera
adecuada
No
Sí
No
Eficacia directa
• Cambios en la decisión
relacionados con la EIS
• Debido a la EIS se
abandonó el proyecto
• La decisión fue
pospuesta
Eficacia general
• Se ofrecen razones para no
seguir las recomendaciones de la
EIS
• Las consecuencias para la salud
son mínimas o positivas
• La EIS ha aumentado la
conciencia entre los responsables
de la toma de decisiones
Eficacia oportunista
Ineficacia
• La decisión se habría • La EIS fue ignorada
tomado de todos modos
• La EIS fue descartada
Magnitud de la eficacia
Otro resultado clave de la investigación es que la magnitud de la influencia de la EIS
en una decisión pendiente es muy variable. La EIA del Aeropuerto IBB tuvo
enormes repercusiones en el desarrollo del aeropuerto. Impuso una prohibición de
vuelos nocturnos, lo cual disminuyó las oportunidades del aeropuerto para atraer
tráfico desde Frankfurt, Munich y Viena, lo que habría hecho que éste funcionara
bien como centro para una importante línea aérea, bien como conexión para Europa
del Este. Sin el tráfico adicional, la propuesta de aeropuerto podría terminar teniendo
un tamaño excesivo. Por otro lado, existen ejemplos, como el del estudio de caso de
la EIS sobre el desarrollo del Puerto Marítimo Nacional en Lituania, que sugieren
que la EIS tuvo un efecto muy escaso sobre la esencia de la decisión propuesta
(Estudio de caso 3). Su efecto fue más bien el de introducir cierta protección para el
ruido adicional con el fin de evitar las peores repercusiones sobre la salud de los
residentes locales. En resumen, todas las EIS analizadas en los estudios de caso
modificaron ciertos aspectos de la decisión pendiente, pero ni uno solo de los
proyectos o construcciones fue totalmente retirado a causa de la EIS.
Otro resultado fundamental, bastante inesperado, muestra que algunos proyectos son
tan complicados que comportan un amplio número de decisiones discretas. Esto
implica que la evaluación puede tener tipos diferentes de eficacia actuando de
manera paralela. La mayoría de los estudios de caso han señalado una eficacia tanto
directa como general. Por ejemplo, tal y como se describe en el estudio de caso
finlandés (Estudio de caso 10), hay eficacia sanitaria directa, dado que ciertas
disposiciones de la planificación del tráfico se cambiaron a partir de las
implicaciones relacionadas con el ruido y la seguridad. Existe también eficacia
sanitaria general, dado que la discusión sobre las áreas de recreo y las instalaciones
deportivas se puso en primer plano durante las negociaciones de la evaluación de las
repercusiones sociales.
Dimensiones de la eficacia
El análisis bibliográfico en el que se basa el marco conceptual, mostró que la EIS
puede ser eficaz de varios modos. El proyecto identificó tres dimensiones
principales de la eficacia: eficacia sanitaria, eficacia igualitaria y eficacia
comunitaria (véase Gráfico 2.1).
Una dimensión clave de la mayoría de las EIS es evitar los efectos sanitarios
negativos y fortalecer los positivos, pero la distribución de las repercusiones
sanitarias es también una dimensión de gran relevancia de la eficacia de la EIS
(Mackenbach et al., 2004). La eficacia igualitaria ha desempeñado una función en
algunos de los estudios de caso, pero la equidad raramente ha sido un asunto
distintivo en la modificación de la decisión. En la evaluación finlandesa de las
repercusiones sociales sobre la planificación del uso de la tierra para una propuesta
de área residencial, los intereses de los niños fueron tenidos en cuenta en la
planificación de la ciudad. Se preservaron las zonas escolares de ocio, mejorando así
las posibilidades recreativas del área de Kortepohja, a pesar de que esto significó un
aumento en los costes de planificación. La decisión de no permitir el funcionamiento
de 24 horas, como resultado de la EIS inglesa sobre la renovación del área de King’s
Cross (Estudio de caso 1), se percibió como eficaz desde el punto de vista de la
equidad, dado que afectó a los miembros más desfavorecidos económicamente de la
comunidad local, los cuales vivían en una zona residencial muy cercana a la obra.
Además, los grupos como las personas sin hogar, los consumidores de drogas y los
trabajadores sexuales fueron incluidos en condiciones de igualdad junto con otros
miembros de la comunidad, porque nadie podía negarles su derecho a una salud
óptima. En la EIS española sobre la restricción del tabaco en la política de un centro
de trabajo (Estudio de caso 7), el aspecto igualitario de la política fue asegurado por
la heterogeneidad de las partes interesadas dentro del grupo de trabajo que definió
los elementos clave de la política; la posibilidad de los receptores de la política de
participar directamente en la toma de decisiones (por medio de una encuesta); y la
distribución igualitaria de las restricciones y su cumplimiento en todas las categorías
laborales.
En el debate sobre la EIS se discute con frecuencia el papel de la comunidad. Éste se
refiere a los asuntos de participación, que van desde la transparencia de la toma de
decisiones hasta la delegación de poder (Elliott, Williams y Rolfe, 2004; Elliott y
Williams, 2004; Wright, Parry y Mathers, 2005). Se pueden extraer muchos
ejemplos de los estudios de caso contenidos en este volumen. En Inglaterra, el hecho
de que la EIS fuera, en parte, impulsada por las acciones de los miembros de la
comunidad, indica una eficacia directa de la comunidad. La EIS llevada a cabo en
Irlanda del Norte sobre el Plan de Acción del Ayuntamiento en materia de Calidad
del Aire (Estudio de caso 5) muestra claros vínculos entre las sugerencias realizadas
en los talleres de la comunidad y las acciones perfiladas en el Plan de Acción final.
La EIS basada en la empresa española también incluía un fuerte elemento
comunitario, dado que los intereses de la comunidad fueron tenidos en cuenta de
manera adecuada en el proceso de toma de decisiones. La decisión pendiente fue
modificada, o incluso definida, tomando en consideración las opiniones, los intere-
ses, las preferencias o los deseos de los empleados. Los directivos de la empresa
consideraron la participación directa de los receptores de la política en el proceso de
toma de decisiones como un requisito para la puesta en marcha de la política libre de
tabaco (incluso concediéndoles la posibilidad de vetar la iniciativa). En la EIS
realizada en la República de Irlanda (Estudio de caso 16), también se identificó un
fuerte aspecto comunitario. La comunidad estuvo involucrada durante todo el
proceso, estaba representada en el grupo de supervisión y fue consultada a través de
los grupos locales. Los asuntos y las decisiones basadas en la comunidad se
presentaron también con fuerza en las recomendaciones.
Algunos estudios de caso han documentado, además, efectos positivos sobre la
administración y la elaboración de políticas. Por ejemplo, la EIS eslovena sobre la
PAC (Lock et al., 2004) (Estudio de caso 6) fue considerada efectiva en el sentido
de que ayudó a desarrollar nuevos vínculos comunicativos entre los ministerios
responsables de la alimentación, la nutrición y los asuntos sanitarios. Un importante
resultado secundario fue el desarrollo de la capacidad para comprender las
posiciones y argumentos de ambas partes, e identificar intereses comunes. Después
de las discusiones sobre la EIS, los sectores sanitario y agrícola se pusieron de
acuerdo en algunas áreas de política comunes que había que asistir e implementar en
Eslovenia tras su adhesión a la UE, como los futuros intereses en la política de
desarrollo rural.
En el estudio de caso de Gales (Estudio de caso 9) la EIS tuvo repercusiones
organizativas a través de la inversión en capacitación del personal, lo cual podría ser
utilizado en futuras evaluaciones. La evaluación finlandesa de las repercusiones
sociales activó la cooperación y mejoró la comunicación entre varias áreas
administrativas, aumentando su capacidad para actuar y alcanzar acuerdos, e hizo
que los actores se comprometieran en el proceso de planificación. En la República
de Irlanda, todos los entrevistados destacaron la eficacia organizativa como una
consecuencia positiva del proceso de EIS. El entrevistado del ayuntamiento enfatizó
los beneficios de haber obtenido un conocimiento más detallado acerca del trabajo
de otras organizaciones: “Trabajar con otras agencias y aprender lo que otros están
haciendo fue ilustrativo y eficaz. Tomé conciencia de lo que Promoción Sanitaria
estaba haciendo en las escuelas, y nosotros estábamos haciendo un trabajo similar en
seguridad vial y en el recorrido a la escuela a pie o en bicicleta. Sin embargo, si esto
se llevara a cabo en conjunto, tal vez podríamos conseguir un enfoque más
coordinado”.
Aplicabilidad universal
Otro resultado fundamental del análisis de la eficacia es que la EIS puede ser
utilizada de manera universal. Las EIS han sido eficaces en todos los países. Como
muestra la Tabla 2.2, los estudios de caso cubrían una amplia escala de sectores y un
abanico de asuntos significativamente diverso.
Los estudios de caso también proporcionaron evidencia de que la EIS puede ser
eficaz en distintos niveles, como puede observarse en la Tabla 2.4. Sin embargo,
este análisis también debe ser interpretado con suma cautela. El federalismo, la
descentralización, la desconcentración y la transferencia de competencias han
conducido a una gran variedad de situaciones institucionales (Bankauskaite, Dubois
y Saltman, 2007) que no son equivalentes en una comparación internacional. En
algunos casos, una toma conjunta de decisiones comprende varios niveles, como en
el sistema federal alemán, por ejemplo (Busse y Riesberg, 2004). Para hacerlo
todavía más complejo, puede variar la relación entre el nivel político-administrativo
competente y el nivel en el cual son previsibles las repercusiones sanitarias. En
algunos casos, una EIS nacional tiene como objeto de estudio el impacto a nivel
nacional, como la EIS danesa sobre la dieta y el cáncer (Estudio de caso 14) o la EIS
eslovena (Estudio de caso 6) sobre la Política Agraria Común (PAC). En otros
casos, una evaluación nacional observa las repercusiones en los niveles regional o
local, como la EIA del Aeropuerto IBB (Estudio de caso 11) o la EIS Suiza sobre
transporte (Estudio de caso 17). La aplicabilidad universal de la EIS, como se
demuestra en los estudios de caso, no implica que el contexto no sea importante. Por
el contrario, los estudios de caso ponen de manifiesto que el contexto es de gran
relevancia a la hora de realizar plenamente el potencial de la EIS.
Limitaciones de la EIS
Sin embargo, dos limitaciones de la EIS se hacen evidentes. La primera puede
observarse en la naturaleza intersectorial de la toma de decisiones y es, por lo tanto,
Comment [UD2]: x
improbable que esta limitación pueda ser eliminada. Cada sector tiene sus objetivos
principales propios. Por ejemplo, los objetivos para el transporte, la agricultura y el
Tabla 2.4 Estudios de caso según el nivel político-administrativo de competencias
Local
Nacional
Internacional
Inglaterra: Renovación del Dinamarca: Programa 6-al- Austria, Francia, Malta,
área de King’s Cross
día: dieta y cáncer
Países Bajos, Suecia, Suiza:
Efectos sanitarios relacionados con el transporte en un
proyecto transnacional
Finlandia: Planificación del Hungría: Ambiente libre de
uso de la tierra para una obstáculos para los discapapropuesta de área residencial
citados
Italia: Creación
húmeda
de
zona Eslovenia: Política Agraria
Común
Lituania:
Impactos
del Suecia: Reconstrucción de la
Puerto Marítimo Nacional de Ruta 73
Klaipeda
Países Bajos: Reconversión Suiza: Exposición a la conde área industrial en área taminación del aire en los
residencial
Alpes
Irlanda del Norte: Plan de Alemania: Construcción del
Acción del Ayuntamiento Aeropuerto IBB
sobre la Calidad del Aire
Polonia: Colocación de la
estación base de la antena de
telefonía móvil
República de Irlanda: Prueba de la metodología EIS en
el sector de los transportes
España: Política de restricción del tabaco en un
centro de trabajo
Gales: Reforma de un
emplazamiento de vertedero
de desechos
medio ambiente podrían ser: mejorar la movilidad, garantizar la disponibilidad de
los alimentos a través de la estabilización de los mercados alimentarios, y proteger
los recursos naturales. Las decisiones que se tomen en estos sectores procurarán
contribuir a los objetivos principales antes que a los secundarios, como la salud. En
algunos casos, el principal objetivo sectorial y la salud pueden dar lugar a una
situación en la que ambas partes salgan ganando, yendo de la mano los objetivos
sectoriales específicos y la salud, o incluso reforzándose entre sí. En muchos otros
casos, sin embargo, habrá que renunciar a ciertas cosas por el bien de otras. Por
ejemplo, las medidas de protección contra el ruido aumentarán los costes de una
nueva carretera de circunvalación, pero también protegerán la salud de la población
que vive cerca de dicha carretera.
El hecho de que ninguna de las EIS incluidas en los estudios de caso de este
volumen haya resultado en la completa cancelación de los planes propuestos
muestra que la intención de la EIS no es ser un mecanismo que impida la
planificación y la implementación de las propuestas de proyectos, programas y
políticas, sino más bien uno que ayude a mostrar claramente las implicaciones de las
decisiones, de modo que puedan tomarse decisiones adecuadas en relación con la
salud. Los beneficios y las pérdidas de tales decisiones, pueden, sin embargo, estar
distribuidas de manera desigual entre los diferentes grupos de la población. Mientras
que los turistas y las personas de negocios obtendrán beneficios de las nuevas
conexiones directas de vuelo posibilitadas por la ampliación del aeropuerto, los
residentes de las proximidades se verán expuestos a emisiones de ruido y
contaminación adicionales, debidas al aumento del tráfico aéreo. La EIS, en sus
casos más óptimos, ha contribuido a la mitigación de los efectos negativos. Es, por
lo tanto, una herramienta que da lugar a compromisos intersectoriales, sociales y
políticos. Sobre todo, contribuye a la coherencia en la toma de decisiones.
Existe, sin embargo, una segunda limitación a la eficacia de la EIS que podría
obstaculizar la plena realización de su potencial. Esta segunda limitación tiene más
posibilidades de ser objeto de modificaciones, dado que está vinculada con el modo
y las circunstancias en que se implementa y lleva a cabo la EIS. Tres factores fueron
analizados sistemáticamente por medio de los estudios de caso. Éstos abarcan el
papel de las contribuciones políticas, las administrativas y las relacionadas con la
comunidad; las relaciones entre los procesos fundamentales, como el ciclo de la
política, las etapas de la EIS y la dinámica comunitaria; y los factores contextuales.
Factores que contribuyen a la eficacia de la EIS
El punto de partida para el estudio de los factores que influyen sobre la eficacia de la
EIS es el análisis de las dimensiones de la eficacia. La intención es conseguir una
mejor compresión de por qué una EIS dada tiene un perfil específico de eficacia. Por
ejemplo, en una EIS cuyo análisis muestra que ha sido eficaz con respecto a la salud
o la equidad, pero ineficaz en relación con la comunidad, habría que observar las
aportaciones, los procesos y el contexto de dicha EIS para comprender su diferente
influencia.
Un ejemplo de aportación política puede observarse en el estudio de caso eslovaco.
Los secretarios de estado de diferentes departamentos gubernamentales consideraron
la EIS como una oportunidad para reaccionar de manera preventiva a las
repercusiones sectoriales y sanitarias originadas por el ingreso del país en la UE y en
la PAC. Aunque no era un opción, en modo alguno, detener el proceso de adhesión a
causa de las repercusiones sanitarias, la EIS proporcionó la oportunidad de
reaccionar a los cambios de manera preventiva, introduciendo, por ejemplo, una
nueva política de nutrición. La presión de la comunidad y la capacidad para
manejarla desempeñaron un importante papel en algunos de los estudios de caso. El
estudio de caso galés es un ejemplo de esto. Los autores de este estudio afirmaron
que la EIS, los elementos de participación correspondientes, y las estrategias de
comunicación, habían sido un requisito previo para salir de una situación de
estancamiento político que venía sucediendo desde hacía mucho tiempo.
La elección del momento para la realización de una EIS en correspondencia con el
proceso de toma de decisiones ha demostrado ser un factor importante en relación
con la eficacia de la EIS. Obviamente, si los resultados de la EIS se demoran, lo cual
puede suceder con bastante facilidad, y si la investigación resulta ser
inesperadamente difícil, podría ser imposible la entrega de resultados para el proceso
decisorio, así como el ejercicio de una influencia sobre la decisión. En algunos
casos, la investigación y la comunidad tienen escasas oportunidades para contribuir
en el proceso político. Los procesos políticos pueden verse interrumpidos para
volver, repentinamente, a comenzar todo de nuevo. El ejemplo del Aeropuerto IBB,
en el estudio de caso alemán, mostró que las recomendaciones iniciales pueden ser
modificadas por motivos políticos. Pero incluso cuando los resultados son
entregados a tiempo para el proceso de toma de decisiones, la puntualidad sigue
siendo crucial en relación con la magnitud potencial de la EIS. El ejemplo de
Lituania sobre el desarrollo del Puerto Marítimo Nacional demostró que si la EIS se
realizaba en una fase muy tardía del desarrollo del proyecto su influencia podía
verse limitada. Es improbable que se abandonen o alteren drásticamente los planes,
dada la inversión substancial en la planificación y el desarrollo de alianzas políticas
a favor de ciertas opciones.
Los ejemplo de Gales, Inglaterra, Irlanda y los Países Bajos (Estudios de caso 9, 1,
16 y 4) mostraron que la implicación de organizaciones puede respaldar eficazmente
la EIS. La unidad galesa de asistencia a la EIS, el Observatorio de Salud de Londres,
el Instituto de Salud Pública de Irlanda y la Oficina de Política Intersectorial en los
Países Bajos desempeñaron un papel importante en el desarrollo, apoyo o
realización de las EIS.
Otro factor contextual que fue incluido en el marco analítico es la cultura de la salud
pública en un país dado. Aunque la cultura de la salud pública es, a primera vista, un
término esquivo, algunas de sus dimensiones pueden concretarse en mayor detalle.
La primera dimensión es el concepto de salud que se adopta en los procesos de
planificación de otros sectores. Algunos de los estudios de caso, como el sueco, el
finlandés o el holandés, incluían claramente un concepto amplio de la salud, basado
en sus determinantes. En Suecia esto se fomenta a través de las leyes de salud
pública, que se basan en los determinantes de la salud. En otros estudios de caso,
como el del Aeropuerto IBB, se empleó una definición médica de la salud; otros
efectos sobre los determinantes de la salud no fueron considerados. De hecho, para
el proceso de planificación, las estipulaciones legales no permitieron que estos
determinantes fueran incluidos.
¿Es la EIS una herramienta utilizada e institucionalizada de manera general en
Europa?
Los Capítulos 3 y 4 de este libro presentan los resultados del ejercicio de
demarcación geográfica y proporcionan una descripción rica y polifacética del uso e
implementación de la EIS en toda Europa. Estos capítulos cubren un amplio abanico
de cuestiones, incluyendo la terminología; las intenciones y los valores; la igualdad;
el uso de la EIS en diferentes niveles y en distintos sectores; la elección del
momento; las etapas y los tipos de EIS; el gobierno, la financiación y los costes de la
EIS; el desarrollo de facultades; y la presentación de la EIS.
Esta sección incluye una síntesis de los resultados sobre el uso de la EIS, destacando
la desigualdad en su desarrollo y en los signos de progreso y retroceso, y subrayando
su incompleta institucionalización.
Desarrollo, progreso y retroceso desiguales
El primer resultado clave del ejercicio de demarcación es que la EIS es una práctica
ordinaria solamente en algunos países. El ejercicio de demarcación identificó 470
EIS documentadas para los 19 países incluidos en el proyecto de investigación. En
158 de ellas, los informes estaban disponibles e incluidos en una base de datos para
su análisis. La mayoría de las EIS incluidas en esta muestra procedían de Inglaterra,
Finlandia, los Países Bajos y Gales. Suecia se citaba a menudo como un país con
una alta frecuencia de EIS, pero sólo un pequeño número de EIS estaban incluidas
en la base de datos, debido a que la definición nacional utilizada en la política de
salud pública sueca define una EIS propiamente dicha como participativa y
orientada a la equidad. No todas las EIS están documentadas, especialmente en
países como Suecia y Finlandia, donde los procedimientos de EIS están incluidos en
la toma regular de decisiones a nivel local (Berensson, 2004; Nilunger, Schäfer
Elinder y Pettersson, 2003). Aparte de este puñado de países, la EIS todavía está
dando sus primeros pasos en Europa; está sujeta a investigación académica o a
proyectos piloto científicos dirigidos a explorar la utilidad del concepto y la
factibilidad de su implementación en un contexto nacional específico. Es también
obvio, a partir de la investigación, que no todos los países están evolucionando en la
misma dirección. Los Países Bajos son un ejemplo de país que había tenido
previamente unos antecedentes importantes de EIS, incluyendo su implementación a
nivel nacional. Sin embargo, desde las últimas elecciones generales, estas
capacidades a nivel nacional se han visto reducidas y la EIS se ha visto confinada
más bien hacia el nivel local (Varela Put et al., 2001). Por el contrario, otros países,
como Lituania, han hecho de la salud un componente importante y obligatorio de su
EIS medioambiental.
La institucionalización incompleta
El segundo resultado clave del ejercicio de demarcación es la institucionalización
incompleta de la EIS. Los resultados de la investigación muestran que la EIS puede
ser implementada e institucionalizada. A partir de un modelo de los sistemas de
salud en términos amplios, se han investigado la función de gobierno, la provisión
de fondos y la financiación, la generación de recursos y la entrega. Considerando la
distribución desigual en el uso de la EIS, algunos de los hallazgos han sido bastante
sorprendentes. Por ejemplo, los investigadores descubrieron muchos casos en los
que los gobiernos habían empezado a avalar la EIS a través de las políticas, de la
regulación o de otros medios. También merece destacarse la disponiblilidad de
capacidades básicas en materia de expertos e institutos que promueven la EIS.
Algunos países se habían incluso esforzado para establecer unidades de asistencia
dedicadas a las EIS. Todavía más interesante es que los resultados de la
investigación de Finlandia y los Países Bajos parecen demostrar que es posible
institucionalizar la EIS a nivel nacional. Sin embargo, también se puso de manifiesto
en la investigación una sensación de no haber dado plena conclusión a algunos
proyectos. Por ejemplo, se carecía, en la mayoría de los países, de recursos útiles
para respaldar la EIS, como bases de datos sobre EIS realizadas. Incluso, en algunos
países, no había disponibilidad de una simple visión general de todas las EIS que se
hubieran llevado a cabo hasta el momento. La financiación sostenible y adecuada
resultó ser un asunto particularmente difícil. Muy pocos países habían realizado
estipulaciones importantes para financiar las EIS; aun cuando la EIS estaba
eficazmente institucionalizada en un nivel, se carecía de financiación para los
demás. La institucionalización incompleta es un reto específico para la eficacia
general de la EIS en cualquier país. Puede conducir a una situación difícil el hecho
de que las actividades de EIS a nivel local tengan que abordar las consecuencias de
las políticas nacionales que no han tomado en cuenta, de manera adecuada, las
consideraciones sanitarias.
El camino por delante
A partir de una síntesis de conceptos, resultados y metodologías, la siguiente sección
hace algunas sugerencias en relación con el futuro desarrollo de la EIS. Estas
recomendaciones han de ser consideradas con cautela, puesto que la investigación
presentada en este volumen tiene algunas limitaciones metodológicas, tal y como se
ha mencionado anteriormente. Los resultados del análisis de la eficacia y del
ejercicio de demarcación no deberían generalizarse demasiado; de hecho, el nivel
nacional fue investigado exhaustivamente, mientras que solamente se incluyeron,
por país, una región y una localidad de referencia. No obstante, la evidencia parece
ser lo suficientemente concluyente como para realizar cinco recomendaciones
provisionales.
La primera recomendación es revisar las expectativas relacionadas con la EIS y
adaptarlas a la evidencia científica. Originalmente, el consenso de Gotemburgo, que
es todavía en muchos países un fundamento conceptual importante para la EIS,
sugiere que el propósito de la EIS es promover una mejor salud para la población.
Asimismo, se exponen cuatro valores que se consideran particularmente importantes
para la salud. Éstos son: la democracia; la equidad; el desarrollo sostenido, en el
sentido de perspectivas a corto y largo plazo, incluyendo los efectos directos e
indirectos; y el uso ético de la evidencia (Centro Europeo para la Política Sanitaria,
1999 (cit. Diwan et al., 2001)). En contraste con estas ambiciosas intenciones, la
investigación presentada en este volumen se basaba en el supuesto de que la EIS es
una herramienta de apoyo para las decisiones. Como tal, tendrá ciertas limitaciones,
dado que los responsables de la toma de decisiones deben considerar el equilibrio
entre los objetivos sanitarios y los objetivos principales de la decisión pendiente,
basados en el sector en cuestión. A no ser que se dé una situación de igual beneficio
tanto para la salud como para los objetivos de la decisión pendiente, la EIS siempre
ha de tener como resultado un compromiso. Por consiguiente, los valores y los
objetivos del otro sector tienen que ser tomados seriamente en cuenta a la hora de
realizar una EIS. Este supuesto ha sido respaldado por los estudios de caso incluidos
en este volumen. La evidencia muestra que estos compromisos son beneficiosos para
la salud, aunque la magnitud de la influencia de la EIS en la decisión pendiente varíe
de manera considerable. En este sentido, poner la salud de la población por encima
de otras intenciones puede ser un objetivo ambicioso, si no insostenible.
Una segunda recomendación, basada en esta investigación, es presentar mejor el
valor de la EIS a los responsables decisorios de los otros sectores, con el fin de
fortalecer su aceptación y desarrollo, así como desmitificar algunas suposiciones
comunes en torno a la EIS. Los responsables de la toma de decisiones en otros
sectores podrían mostrarse reacios a integrar la EIS en sus procesos de toma de
decisiones debido a que, con frecuencia, suponen que se trata de “otra evaluación”,
que va a ser costosa y que podría terminar demorando las decisiones y los proyectos.
La evidencia presentada en este libro es bien distinta. Se ha demostrado que la salud
puede ser integrada en otras evaluaciones realizadas previamente, como lo muestra
el estudio de caso finlandés. También se ha demostrado, a través de los estudios de
los casos sueco y galés, que la EIS ha contribuido, de manera eficaz, a la
eliminación de obstáculos en el proceso de toma de decisiones y, por lo tanto, a la
agilización del proceso en lugar de a su demora. Además, los análisis de las
diferentes dimensiones de la eficacia ha proporcionado evidencia de que la EIS
puede contribuir a otros campos distintos de la salud. Ha sido ventajosa para las
comunidades, la administración y las empresas. En algunos de los estudios de caso,
los autores defendieron que la EIS había sido una buena inversión, dado que había
resuelto un conflicto o una situación de estancamiento que había estado paralizando
el proceso de toma de decisiones. La EIS ha evitado demoras que habrían generado
costes adicionales durante el desarrollo del proyecto, tal y como lo han demostrado
el estudio de caso sueco sobre la reconstrucción de la Ruta 73 (Estudio de caso 8) y
el estudio de caso galés sobre la reforma de un emplazamiento de vertedero de
residuos (Estudio de caso 9). Éstas son las cualidades de la EIS que deberían ser
promovidas en otros sectores como complemento al argumento de que la EIS es
eficaz en relación con la equidad.
La tercera recomendación se refiere a la introducción de la EIS en otros países.
Éstos pueden comenzar a utilizar algunos elementos de la EIS como un primer paso
hacia el pleno desarrollo de la misma. Tal y como se defiende en este volumen, la
EIS parece ser una herramienta universal que puede, en principio, ser implementada
con éxito en todos los niveles y vinculada con todos los sectores. Esta conclusión ha
sido perfilada sobre la base del ejercicio de demarcación y el análisis de la eficacia.
A pesar del carácter universal de la EIS, su desarrollo en Europa varía en gran
medida. Algunos países han conseguido grandes progresos desarrollando e
institucionalizando parcialmente la EIS, mientras que otros han conseguido muy
escasa experiencia. Las actividades que utilizan algunos elementos de la EIS han
sido incluidas intencionadamente en este libro. Algunas de ellas fueron llevadas a
cabo con el fin de explorar el valor de la herramienta para la toma de decisiones en
un país o región particular. Estos estudios de caso parecen fortalecer los argumentos
a favor de la EIS y demuestran su valor. En este sentido, han contribuido a cambiar
el contexto, allanando el camino para futuras actividades, incluso aunque no hayan
tenido influencia sobre una decisión pendiente en particular.
Además, los estudios de caso aquí presentados también han destacado varios
factores importantes que contribuyen a la eficacia a la hora de implementar y llevar
a cabo una EIS:
• el aprovechamiento de los retos específicos como oportunidades para implementar
y poner a prueba la EIS, como lo ha demostrado el estudio de caso eslovaco que
cubre la EIS sobre los efectos de la implementación de la PAC en el curso de la
adhesión a la UE;
• el liderazgo político;
• el apoyo público;
• la inclusión de consideraciones sanitarias en una fase temprana del desarrollo –ésta
parece haber aportado más beneficios que los casos en que se llevó a cabo en una
fase posterior, en el sentido de haber tenido una mayor influencia sobre la decisión
pendiente;
• la provisión de apoyo legal para el uso de los determinantes de la salud en la
evaluación – esto ayudó a la influencia del proceso de toma de decisiones, más que
los casos en que se dependía de un único concepto médico, limitado, de la salud;
• la integración de la EIS en los sistemas sanitarios mediante el establecimiento de
unidades de asistencia que puedan ofrecer asistencia con los conceptos, las
metodologías y las pruebas; y
• la clarificación sobre la responsabilidad del coste de la EIS y, en caso necesario, la
provisión de financiación.
La cuarta recomendación es que debería concebirse una mayor mejora en relación
con la calidad de ciertos aspectos de la EIS. De conformidad con los estudios de
caso presentados en este volumen, dos asuntos parecen tener una gran importancia.
En primer lugar, parece significativa la calidad de la comunicación entre las distintas
partes involucradas en una EIS. El asunto ha sido destacado en varios estudios de
caso. En muchos de ellos, las repercusiones potenciales de la decisión pendiente
fueron comunicadas de tal modo que se permitió un diálogo constructivo entre los
profesionales de la EIS, los responsables de la toma de decisiones, las partes
interesadas y el público. De hecho, los estudios de caso italiano y galés pueden
servir de ejemplos en los que la comunicación fue planificada de manera preventiva
como un aspecto clave de la EIS. El estudio de caso sobre la colocación de la
estación base de telefonía móvil en Polonia muestra, en la situación opuesta, que no
puede olvidarse el diálogo constructivo. En este caso, la comunicación entre los
profesionales de la EIS, la administración y la comunidad no llegó a buen término.
Se ha demostrado, por lo tanto, que las EIS que den un tratamiento a las diferentes
expectativas e inquietudes se verán beneficiadas de las lecciones aprendidas en las
EIS realizadas con anterioridad.
Otro asunto relacionado con la calidad de ciertos aspectos de la EIS es la predicción
elaborada por la EIS. Aunque el aspecto de la calidad no fuera parte del marco
conceptual del proyecto, el estudio de caso sobre la planificación del Aeropuerto
IBB ha demostrado que las metodologías y las pautas exigen de una cuidadosa
revisión y desarrollo. En este estudio de caso, el primer informe de expertos fue
puesto en duda por un segundo informe de expertos y el tribunal solicitó un tercer
informe para conseguir un conocimiento más profundo que le permitiera tomar una
decisión legal. El trabajo científico debe estar siempre abierto a la crítica, y las
variaciones en la calidad no pueden descartarse. Aún así, sería mejor desarrollar
pautas más claras acerca de la calidad de la evaluación y de la predicción. El debate
científico que se está desarrollando en la actualidad en torno a la calidad de la
predicción es, por lo tanto, una contribución muy bienvenida.
La quinta recomendación se refiere a la necesidad de vincular en mayor medida los
distintos niveles de la toma de decisiones. Como se muestra en el ejercicio de
demarcación, la EIS, en la actualidad, tiene su punto fuerte en el nivel local. Sin
embargo, muchas decisiones importantes que afectan a la salud de la población se
toman también en otros niveles, incluyendo aquéllas tomadas en los niveles europeo
e internacional (por la UE, por ejemplo, y otros órganos internacionales como la
Organización Mundial del Trabajo (OMT)). En relación con lo anterior, la Comisión
Europea (CE) ha puesto en funcionamiento una evaluación del impacto que cubre
los aspectos sociales, económicos y medioambientales. La salud y los servicios
sanitarios están entre las dimensiones en relación a las cuales son calculadas las
repercusiones de las principales propuestas de la UE. Un diálogo sobre la puesta en
marcha y el intercambio de experiencias entre los investigadores de la EIS, los
responsables de la toma de decisiones, y los profesionales, contribuiría sin duda
alguna a un mayor fortalecimiento de la práctica y la teoría de la EIS en Europa.
Muchos de los asuntos tratados en este libro no deberían ser vistos de manera aislada
con respecto a otras herramientas e instrumentos para la toma de decisiones y la
elaboración de políticas intersectoriales. El trabajo de los comités
interdepartamentales, de las consejerías de salud intersectoriales, de los grupos de
trabajo interministeriales para el desarrollo legislativo, por nombrar sólo unos
cuantos, se enfrentan a oportunidades y retos similares a la hora de integrar la salud
en todas las políticas y decisiones (Sihto, Ollia y Koivusalo, 2006). Se espera que
este estudio proporcione perspectivas adicionales para el desarrollo y la eficacia de
estas actividades.
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63.
Parte II
Mapa Europeo de la
Evaluación del Impacto Sanitario
Capítulo 3
El uso de la EIS
en Europa1
Julia Blau, Kelly Ernst, Matthias Wismar, Franz Baro,
Mojca Gabrijelcic Blenkus, Konrade von Bremen, Rainer Fehr, Gabriel Gulis,
Tapani Kauppinen, Odile Mekel, Kirsi Nelimarkka, Kerttu Perttilä,
Nina Scagnetti, Martin Sprenger, Ingrid Stegeman y Rudolf Welteke2
Introducción
¿Qué sabemos realmente acerca del uso de la evaluación del impacto sanitario (EIS)
en Europa? Gran parte de la bibliografía actual está basada en marcos conceptuales
y estudios de caso, o se centra en determinados aspectos de la EIS. La mayoría de
las publicaciones de la bibliografía internacional se refieren a un número limitado de
países. No existe una comparación entre países que se aplique a un marco
conceptual y metodológico común. Si la EIS ha de ser defendida como una
herramienta de apoyo a la toma de decisiones y, en general, a la promoción de la
salud en Europa, entonces es necesario lograr una mejor comprensión del uso real de
la EIS en Europa. Pueden existir variaciones substanciales en su utilización, dadas
las diferencias entre los países europeos en virtud de sus situaciones políticas,
socioeconómicas e institucionales.
Las cuestiones principales abordadas en este capítulo son las siguientes:
• ¿Con qué frecuencia se utiliza la EIS en Europa? y ¿existen variaciones entre
países?
• ¿Son la terminología y las definiciones uniformes en toda Europa?
1
2
Este capítulo es una adaptación del Capítulo 11 de Ståhl et al. (2006).
Los colaboradores secundarios de este capítulo aparecen enumerados al final del capítulo.
• ¿Están los documentos normativos sobre EIS orientados por los mismos objetivos
y valores?
• ¿Incorpora la EIS, cuando es implementada, la igualdad y la participación?
• ¿En qué niveles son las EIS implementadas?
• ¿En qué sectores se ha averiguado que se utiliza la EIS?
• ¿Es la EIS posible en la práctica?
• ¿Qué fases y tipos se utilizan en la EIS?
Este capítulo presenta los resultados del ejercicio de demarcación geográfica del uso
de la EIS en los países europeos. Puede leerse junto con el Capítulo 4 (sobre la
implementación e institucionalización de la EIS en Europa) dado que ambos se
basan en los mismos datos y se complementan entre sí. Mientras que este capítulo se
centra en el uso de la EIS, el Capítulo 4 analiza algunos aspectos escogidos sobre la
responsabilidad, la financiación, el desarrollo de capacidades y la entrega de las EIS,
de una manera comparativa.
Dado que el ejercicio de demarcación aquí presentado proporciona una visión global
sobre el uso de la EIS en Europa, no pueden extraerse conclusiones acerca de la
eficacia o la calidad de la EIS. Las Partes III, IV y V de este libro contienen estudios
de caso que señalan las diversas dimensiones de la eficacia de la EIS.
El capítulo se divide en siete secciones. La primera ofrece una breve visión de
conjunto sobre el marco conceptual, las metodologías, las limitaciones de la
investigación, tal y como han sido descritas en el Capítulo 2, y una visión general de
los datos. La segunda compara el uso de las definiciones y terminologías de la EIS
en Europa. La tercera señala las diferencias en los objetivos y valores de la EIS entre
los documentos normativos. La cuarta explora las cuestiones de la equidad y la
participación en la práctica. La quinta proporciona una visión general de los
escenarios de la EIS, centrándose en su utilización en diferentes niveles y en
sectores distintos. La sexta trata de los tres elementos clave de la EIS. Se centra en la
elección del momento para la realización de la EIS, las fases (examen analítico,
delimitación (de alcance), evaluación, comunicación y valoración) y los tipos de EIS
utilizadas en Europa. Por último, se comentan en conjunto los diferentes aspectos
del ejercicio de demarcación geográfica.
Demarcación geográfica del uso de la EIS en Europa
Como se ha explicado en el Capítulo 2, la investigación se conceptualizó como un
ejercicio tentativo de demarcación. La cuestión clave era: ¿cómo se utiliza la EIS en
Europa? El marco conceptual incluía la investigación de los niveles tanto nacional
como subnacional de 21 entidades nacionales3, dado que tres de las cuatro partes
constituyentes del Reino Unido (Inglaterra, Escocia y Gales) fueron consideradas
como entidades nacionales. De hecho, la salud se encuentra entre las competencias
descentralizadas. Inglaterra es la única que no tiene un Parlamento descentralizado,
y su política sanitaria está determinada por el Parlamento del Reino Unido4. El
marco conceptual se hizo operativo a través de la investigación doméstica de la
bibliografía, facilitada mediante un cuestionario y una estrategia de búsqueda
parcialmente estandarizados. Aunque esta investigación ha aplicado rigurosamente
los marcos conceptuales y las metodologías, deben abordarse algunas limitaciones,
especialmente en relación con la representatividad de los resultados:
1. La inclusión de cada EIS se basó en la definición doméstica dominante de EIS.
Estas diferencias en las definiciones domésticas pueden resultar en variaciones con
respecto a los tipos de EIS incluidas.
2. Estuvieron excluidas de la investigación las evaluaciones prospectivas informales
de las posibles consecuencias sanitarias y otras formas de evaluación del impacto
que no incluyeran un componente sanitario particularmente importante.
3. Debido al extenso número de EIS encontradas en Inglaterra y los Países Bajos,
sólo fue incluida una muestra.
4. Sólo se seleccionaron, a nivel subnacional, una región y una localidad de
referencia.
5. Dos equipos de investigación no informaron sobre ninguna EIS individual en sus
países.
6. Algunas EIS podrían no haber sido identificadas si se encontraban plenamente
integradas entre las rutinas de una estructura administrativa.
Aparte de todas estas limitaciones, debería tenerse en cuenta que éste es el ejercicio
de demarcación más amplio y reciente. Un ejercicio previo de demarcación, que
cubría 22 países europeos en 2001, documentó 42 EIS, concluidas o en proceso de
realización (EuroHealthNet, 2003).
Dadas las limitaciones anteriormente mencionadas, es imposible determinar el
número de EIS que han sido realizadas en los países. Los equipos de investigación
han compendiado 158 EIS para su análisis. Sin embargo, añadiendo el número de
EIS no recogidas para Inglaterra y los Países Bajos, así como las cifras
proporcionadas en algunos sumarios de los países, el número general de EIS
documentadas para los países incluidos en la investigación es 470. En cualquier
caso, el número real de EIS existentes es probablemente mucho mayor que el
3
Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Alemania, Hungría, Irlanda, Italia, Lituania, Malta, los Países
Bajos, Polonia, Portugal, Eslovaquia, Eslovenia, España, Suecia, Suiza y el Reino Unido (que comprende
Gales e Inglaterra; Irlanda del Norte está cubierta por la contribución irlandesa)
4
La Asamblea de Irlanda del Norte fue suspendida desde Octubre de 2002 a Mayo de 2007
Tabla 3.1
La EIS tal y como aparece en los informes de datosa
2004 2005b En
1994 1995 1996 1997 1998
Total
Año
1999
2000
2001 2002
2003
proceso n/a
Austria
2
3
Bélgica
1
1
5
1
3
Dinamarca
1
1
2
Inglaterra
Finlandia
2
4
11
4
5
1
1
5
3
28
34
Alemania
1
2
1
2
1
1
2
2
3
5
7
3
3
7
0
Hungría
Irlanda
2
Italia
Lituania
3
3
2
4
1
1
1
Malta
Países
Bajos
Irlanda N.
2
4
3
6
1
1
1
18
2
Polonia
1
3
5
1
1
Portugal
0
Eslovaquia
Eslovenia
1
1
2
1
1
1
España
1
1
1
5
Suecia
1
7
4
5
1
Suiza
Gales
Total
6
2
2
2
1
10
7
2
13
5
14
4
17
3
16
3
29
6
32
6
2
3
5
3
24
158
a Sólo las EIS presentadas en informes de datos correspondientes al estudio han sido recogidas en la
tabla. b El ejercicio de demarcación se completó en 2005. Todas las EIS concluidas en esta fecha fueron
incluidas en 2005 y las que seguían en proceso de realización fueron incluidas como “en proceso”.
número de EIS documentadas, dado que solamente había sumarios disponibles sobre
las actividades de EIS para nueve países.
La Tabla 3.1 muestra que Inglaterra, Gales, Finlandia y los Países Bajos tienen el
número más elevado de EIS conocidas5. Los resultados presentados en la Tabla 3.1
sorprenden un poco en relación con el desarrollo de la EIS en Suecia, especialmente
en el conocimiento de que la EIS ha sido ampliamente utilizada a nivel regional y,
sobre todo, a nivel local (Nilunger, Schäfer Elinder y Pettersson, 2003). El escaso
número de EIS encontradas en Suecia en el contexto de este estudio puede ser
atribuido al hecho de que, si bien la igualdad y el género están incluidos en la
definición estricta de EIS en la política de salud pública sueca, las EIS que forman
parte de una evaluación del impacto ambiental (EIA) no están incluidas y no se
informó de su existencia. Por lo tanto, muchas EIA llevadas a cabo por la
Administración Sueca de Carreteras y otras autoridades públicas, incluyendo
aquéllas con un componente sanitario, no han sido incorporadas en la investigación.
Uso común de las definiciones y la terminología de la EIS en Europa
Una definición ampliamente utilizada, la así llamada “del consenso de
Gotemburgo”, describe la EIS como “cualquier combinación de procedimientos o
métodos mediante los cuales una propuesta de política o programa puede ser juzgada
según los efectos que pudiera tener sobre la salud de una población” (Centro
Europeo para la Política Sanitaria, 1999 (cit. Diwan et al., 2001). Existen muchas
otras definiciones de EIS (Kemm y Parry, 2004; Krieger et al., 2003). Aún así, la
5
Como se ha mencionado con anterioridad, el número de EIS en Inglaterra y los Países Bajos es mayor al
presentado en la Tabla 3.1
mayoría de los investigadores estarían de acuerdo en dos característica esenciales de
la EIS, tal y como ha sido argumentado por John Kemm en el Capítulo 1.
• Intenta predecir las consecuencias sanitarias de diferentes opciones.
• Intenta influir sobre, y apoyar a, los responsables de la toma de decisiones.
De acuerdo con los datos recogidos, el consenso de Gotemburgo todavía
proporciona un marco general de orientación para la EIS de acuerdo con el análisis
de políticas, leyes y otros documentos clave de apoyo para muchos países. En siete
países, el consenso de Gotemburgo desempeña un papel explícito en la descripción o
definición de la EIS.
El uso del término en inglés “health impact assessment” (evaluación del impacto
sanitario) está ampliamente extendido; es utilizado en 16 países. Entre ellos, hay 11
que también traducen el término a su idioma nacional. Los cinco países restantes
utilizan el término exclusivamente en su propio idioma. Sin embargo, como
muestran los estudios de los casos alemán y suizo (véase Cuadro 3.1), las
traducciones pueden tener connotaciones estratégicas, y estas connotaciones pueden
tener consecuencias en el uso de la EIS. Además, el estudio de caso danés (véase
Cuadro 3.2) proporciona un ejemplo de una traducción que puede abarcar
actividades que no consideradas como EIS en otros países.
Diferencias en los objetivos y los valores de la EIS en los documentos
Aunque existe bastante uniformidad en el uso y en las definiciones de la EIS, hay
marcadas diferencias en los objetivos y valores. Las influyentes Merseyside
Guidelines (Directrices de Merseyside) han enfatizado con firmeza la defensa de
unos valores y una igualdad explícitos (Scott-Samuel, Birley y Ardern, 1998).
Los objetivos de la política pública dictan que la EIS debería declarar abiertamente
sus valores y que la igualdad social, material y medioambiental deberían destacar, de
manera contundente, entre ellos. Esto es así porque la política pública tiene
repercusiones desproporcionadas sobre los ya desfavorecidos. De conformidad con
la adopción de un enfoque centrado en la igualdad están el uso de métodos participa-
Cuadro 3.1 Estudio de caso sobre la terminología y definición de la EIS en
Alemania y Suiza
En alemán, Gesundheitsverträglichkeitsprüfung (GVP) se utiliza a menudo para
la traducción de HIA (siglas en inglés para EIS) y, a grandes rasgos, significa
“examen de aceptabilidad desde una perspectiva sanitaria”. El término fue creado
por analogía con Umweltverträglichkeitsprüfung (UVP). UVP es una traducción
ampliamente aceptada y oficialmente utilizada de EIA, que es una obligación
legal en los Estados Miembros de la Unión Europea. La analogía se utilizó
estratégicamente para sugerir que el GVP es similar a, o parte de, la UVP y que
conlleva, por consiguiente, una importancia y unas implicaciones legales
comparables. Es obvio que ambos términos alemanes distan de ser traducciones
“literales”, y el término GVP recibió muchas críticas. En primer lugar, evoca
asociaciones burocráticas y de “papeleo”. En segundo lugar, a veces se pone en
duda la misma existencia del GVP, dado que no existe un fundamento legal. Aún
así, otros reivindican que casi todas las UVP ya constituyen GVP, simplemente
porque consideran que los niveles de ruido y contaminación son importantes para
Cuadro
3.2 Estudio
caso palabras,
de la terminología
y definición
de la EIS en Dinamarca
la
salud humana.
Endepocas
GVP es un
término problemático.
Por lo
tanto, en el debate científico, se usa con frecuencia el término inglés HIA. En la
práctica, existen una variedad de términos alternativos, por ejemplo Mitwirkung
in Planung, que observa el proceso completo de planificación pero tiene un
contexto más legal y administrativo. Suiza ha adoptado el término alemán GVP
para sus regiones de habla alemana. Se considera como una traducción de HIA, a
pesar de que dicho término tiene traducción para los tres idiomas regionales.
En Dinamarca, la definición de EIS procede a menudo del documento de consenso
de Gotemburgo y se traduce al danés. La traducción oficial es
sundhedskonsekvensvurdering. El término sundhedsmaessige konsekvenser, que
tivos que “consecuencias
involucran plenamente
a los afectados
por unaespolítica
pública
en con
cada una
significa
relacionadas
con la salud”,
también
usado
de
las
fases
de
la
evaluación,
y
la
apertura
al
examen
público
de
todas
las
etapas
frecuencia. Sin embargo, tiende a aplicarse más en relación con la evaluación del
proceso de El
la término
EIS. El “evaluación
consenso dedel
Gotemburgo
tambiénpuede
acentúa
la importancia
económica.
impacto sanitario”
encontrarse
en la de
los
valores,
centrándose
en
la
democracia,
la
equidad,
el
desarrollo
sostenible
bibliografía y en las bases de datos que se centran en las áreas económicas y y el
uso ético de la evidencia.
análisis
de los objetivos
valores,
medioambientales
más que Para
en la el
salud.
La terminología
limitay el
alcancesedehalaelaborado
EIS
un
resumen
de
la
bibliografía
(Kemm
y
Parry,
2004;
Mindell,
Ison
y Joffe,
y, por lo tanto, los determinantes sociales más amplios de la salud
no 2003),
son
abordados.
Tabla 3.2 Los objetivos de la EIS según el contenido de la muestra analizada de documentos
Nivel
Región
Localidad
Nacional
de
de
referencia
referencia
Países con documentos pertinentes incluidos en el
16
8
11
análisis
Objetivos en los documentos
Maximizar el beneficio o minimizar el perjuicio
9
3
6
para la salud
Abordar las desigualdades y la falta de equidad en
8
4
3
la salud
Estratificadas según
Aumentar la concienciación entre los responsables
de la toma de decisiones sobre la relación entre la
salud y el ambiente físico, social y económico,
asegurando así que incluyan siempre, en sus
deliberaciones,
la
consideración
de
las
consecuencias sanitarias
Ayudar a los responsables de la toma de decisiones
a identificar y evaluar posibles consecuencias
sanitarias y optimizar el resultado general de una
decisión
Ayudar a los afectados por las políticas a participar
en la formulación de las mismas y a contribuir en
la toma de decisiones
Estratificadas según
11
6
8
12
6
4
5
2
2
como se presenta en los encabezamientos de las hileras de la Tabla 3.2. Sin
embargo, no todos los países, regiones y localidades de referencia tienen
documentos relevantes, como políticas gubernamentales, documentos de estrategia o
planes de entrega, de modo que no siempre ha sido posible identificar los objetivos
de la EIS en un país dado. Asimismo, en algunos países, el nivel regional y/o el local
no están implicados en la toma de decisiones, mientras que en otros existen órganos
decisorios en los tres niveles.
El escaso número de documentos disponibles dificulta la provisión de
comparaciones numéricas entre los objetivos. Sin embargo, puede observarse en los
datos disponibles que los objetivos relacionados con los responsables de la toma de
decisiones (aumentar la conciencia y ayudar a los responsables de la toma de
decisiones) obtuvieron una puntuación especialmente alta en todos los niveles. Esto
es importante porque destaca el objetivo de la EIS de influir en el proceso de toma
de decisiones. Sin embargo, hay otros objetivos, como la equidad y la participación,
que son mencionados con menor frecuencia.
La práctica de los valores de la EIS
La igualdad y la participación son asuntos que han atraído una gran atención en el
debate sobre la EIS. En las políticas, la regulación y otros documentos de apoyo
analizados, la igualdad y la participación obtuvieron puntuaciones
sorprendentemente bajas. El propósito del análisis de las 158 EIS era clarificar el
papel de la equidad y la participación en la práctica de la EIS.
Tabla 3.3 Factores para estratificar la EIS con el fin de tener en cuenta las
desigualdades en la salud
Nivel nacional
Región de referencia
Localidad de referencia
factores convencionales
4
6
17
factores específicos
24
9
17
Equidad
La equidad es un asunto muy discutido en la bibliografía sobre EIS. No obstante, el
análisis de los objetivos de la EIS ha revelado que no todas las políticas, regulación
y otros documentos relacionados con la EIS tratan la equidad con la misma
prioridad. Se ha argumentado que el análisis de la distribución de las repercusiones
de la salud sobre grupos diferentes es una tarea compleja, científicamente exigente y
que consume tiempo y recursos. Se asume que la reivindicación de la igualdad a
menudo se queda corta en la ejecución de la EIS.
En contraste con el análisis de los objetivos de la EIS, la mayoría de las EIS
identificadas por el proyecto mostraban su preocupación por la equidad. Las 158
EIS identificadas se analizaron para averiguar si estaban estratificadas por grupos a
fin de tomar en cuenta las desigualdades. Estratificar a la población es una condición
para evaluar la distribución del impacto sanitario sobre una población dada. Los
factores convencionales para la estratificación son, por ejemplo, el género, la edad y
el grupo socioeconómico. Sin embargo, una operación específica pueden requerir
una estratificación específica. Una política con posibilidades de aumentar la
exposición a la contaminación podría tener serias repercusiones sanitarias para
aquéllos que ya padecen de una afección respiratoria, mientras que podría tener un
impacto sanitario insignificante para los demás. Un total de 71 EIS presentaban la
estratificación de la población en categorías convencionales o especiales, destacando
la preocupación general por la equidad. En seis casos se emplearon categorías tanto
convencionales como especiales (véase Tabla 3.3). El estudio de caso galés (véase
Cuadro 3.3) ofrece un ejemplo de evaluación del impacto de la desigualdad sanitaria
(EIDS).
Participación
La participación es también un asunto muy debatido en la EIS, y que puede ser
tratado desde distintos ángulos. Hay un acento especial sobre la democracia como
valor en sí mismo. Siempre que sea posible, los ciudadanos deberían tener algo que
decir en la decisión. Desde un punto de vista más técnico, se argumenta que la
población afectada es una fuente importante de información. Aprender acerca de las
preocupaciones de la población afectada y de las partes interesadas puede ayudar a
Cuadro 3.3 Estudio de caso de la evaluación del impacto de la desigualdad sanitaria
(EIDS) en un proyecto de construcción de carreteras en Gales
La reducción de las desigualdades sanitarias es una de las prioridades del Gobierno
de la Asamblea de Gales. Las EIS que se centran en las repercusiones sanitarias
igualitarias de ciertas medidas son un modo importante de lograr esto. Una EIS fue
aplicada para analizar el impacto de un proyecto de construcción de carreteras que
iba a unir la autopista entre Cardiff y Londres. La carretera iba a estar situada muy
cerca de un área residencial que consistía principalmente en unidades de alquiler,
arrendadas sobre la base de criterios sociales. El área sufría de altos niveles de
desempleo y muy bajos niveles de ingresos. Se llevó a cabo una EIS rápida, iniciada
por la asociación de residentes locales, utilizando el método Bro Taf. Éste fue
ideado en la antigua área de la autoridad sanitaria Bro Taf de Gales, y se ha
ampliado y adaptado un poco para convertirse en una fuente útil de información
junto con las directrices nacionales de Gales en materia de EIS (WHIASU, 2004).
Una de la tareas principales de la EIS era discutir y documentar las repercusiones
sanitarias sobre los ya vulnerables. La EIS tuvo en cuenta cuestiones como el
impacto sanitario de la contaminación, el ruido y los niveles de actividad física. Las
pruebas recogidas llevaron a la conclusión de que el proyecto de construcción de
carreteras iba a reportar efectos sanitarios negativos sobre la población local. El
resultado de la EIS fue positivo en el sentido de que dotaba a un grupo vulnerable
del poder para manifestar sus preocupaciones, al tiempo que concienciaba a los
responsables de la planificación acerca de las repercusiones de sus actividades. La
carretera no ha sido construida, aunque es incierto hasta qué punto influyeron los
resultados de la EIS en esta decisión (Fosse, 2005; Lester y Temple, 2004).
la consecución de una mejor comprensión de las consecuencias de la decisión
pendiente. Esto es especialmente útil en la identificación de los grupos vulnerables
dentro de la población afectada, y en la evaluación de la distribución del impacto
sobre la población. Un tercer enfoque defiende el valor del desarrollo comunitario.
La implicación de las partes interesadas y de la comunidad afectada tiene resultados
secundarios positivos. El fortalecimiento de las comunidades, incluyéndolas en el
proceso de toma de decisiones, puede aumentar la conciencia sobre los asuntos
sanitarios y consolidar la capacidad de la comunidad para identificar dichos asuntos.
Esto está relacionado con la supuesta capacidad de participación en una EIS que
pueda ayudar a resolver los conflictos en una comunidad específica. El proyecto
muestra que la mayoría de las EIS presentadas habían sido participativas: 102 de
158; 29 no lo habían sido y las 27 restantes, bien no estaba claro, bien los datos eran
insuficientes para evaluar su naturaleza participativa.
Aunque la participación no se enfatice demasiado en los documentos normativos
identificados, es, de hecho, una característica importante de la EIS en la práctica, tal
y como se ha observado en los datos del proyecto. La participación aparece
particularmente destacada en el nivel local, como se observa en el Gráfico 3.1,
donde se muestra que la EIS en las localidades de referencia tendían a utilizar un
enfoque más participativo que en los niveles nacional y regional. En el análisis, se
distinguieron tres formas de participación: el derecho a ser informado, el derecho a
Gráfico 3.1 Participación de la comunidad y de las partes interesadas en la EIS
según el contenido de los informes de datos
ser escuchado y el derecho a decidir. De acuerdo con los datos, el derecho a ser
informado va de la mano con el derecho a ser escuchado. Esto implica una
participación bastante activa de las partes interesadas y de la población afectada. En
la mayoría de los casos, después de completarse la EIS, el informe se puso a
disposición del público. En 70 de los casos, ambos derechos fueron ejercidos
destacando la importancia de la implicación de la comunidad en el fortalecimiento
de las recomendaciones de las EIS, para permitir que éstas fueran diseñadas con
atención a las necesidades de la población actual. El derecho a decidir fue
identificado en sólo 11 casos, denotando que se trata de un área más difícil de
abordar. Es obvio que la participación y la transparencia están estrechamente
vinculadas, y los resultados del proyecto destacan esto en 138 de los 158 informes
de EIS puestos a disposición del público.
Escenarios de la EIS: Niveles y sectores
La importancia atribuida a la EIS es, al menos en parte, debida a su sobreentendida
capacidad de ser utilizada como un mecanismo universal que pueda ser aplicado
indistintamente a todos los sectores. Los estudios de caso contenidos en la
bibliografía comprenden desde EIS supranacionales (Hübel y Hedin, 2003; Mekel et
al., 2004), nacionales (Roscam Abbing, 2004) y regionales hasta EIS locales. Tratan
de asuntos como las políticas agrarias comunes (Dahlgren, Nordgren y Whitehead,
1996), la adhesión a la UE (Lock et al., 2004), la ampliación de aeropuertos (Abdel
Aziz, Radford y McCabe, 2004), los planes de reconstrucción urbana (Bekker,
Putters y van der Grinten, 2005) o la propuesta de quemar neumáticos viejos en una
planta de cemento (Cook y Kemm, 2004). Esto plantea la pregunta: ¿son éstos casos
excepcionales o se trata de un reflejo de la práctica común con respecto a la EIS?
Niveles
De las 158 EIS incluidas en el ejercicio de demarcación, 54 fueron llevadas a cabo
en el nivel nacional, 23 en el regional y 81 en el local. Aunque los resultados deben
ser interpretados con precaución en el contexto de las metodologías utilizadas, se
esperaba que la EIS tendría más importancia en el nivel nacional, dado que este ni-
Cuadro 3.4 Estudio de caso de los niveles nacional y regional de la EIS en
Eslovenia
Eslovenia tiene una larga tradición en la evaluación de las repercusiones sobre la
salud. Los procedimientos están, sin embargo, enclavados en la legislación y son
sólo parcialmente comparables con la metodología EIS. El Ministerio de Salud
de Eslovenia ha comenzado a implementar la EIS como un método a nivel
nacional. Se ha desarrollado un modelo de EIS para las políticas alimentarias y
agrícolas relacionadas con la adhesión a la UE. El proceso ha resultado en una
mejor cooperación entre los sectores agrícola y sanitario. Una consecuencia de
esta cooperación ha sido la inclusión del pilar de seguridad alimentaria como una
parte importante de la resolución sobre el plan de acción nacional de
alimentación y nutrición. De forma semejante al nivel nacional, se han utilizado
procedimientos comparables para la evaluación de las repercusiones sanitarias a
nivel regional, en el que Eslovenia se ha acercado más a las EIS en el área de los
asuntos medioambientales. En algunas regiones, se han tomado medidas a largo
plazo para evaluar el impacto de políticas medioambientales como la gestión de
residuos, la contaminación del aire y la gestión del agua potable. En estos casos,
los esfuerzos para reducir los perjuicios relacionados con el medioambiente han
ocupado un lugar prominente en la atención del país, con el objetivo de prevenir
las repercusiones negativas directas sobre la salud de la población. En estas
actividades, las agencias de desarrollo regional, con su potencial intersectorial,
han sido reconocidas como importantes colaboradoras con vistas al futuro
desarrollo estructural de capacidades de apoyo para la EIS.
vel había sido ampliamente investigado. Debido a que sólo se escogieron una región
y una localidad de referencia por país, no es posible extrapolar esta información
dentro de los países y/ni entre los países. Sin embargo, es interesante observar que
estaban teniendo lugar más EIS en estos niveles. Existen diferencias en las
situaciones institucionales de algunos países, donde la toma de decisiones y la EIS
sólo se dan en dos niveles, lo cual significa que, además del nivel nacional, la EIS
sólo está teniendo lugar a nivel regional o a nivel local, tal y como muestra el caso
de estudio eslovaco (véase Cuadro 3.4).
En general, los datos obtenidos del análisis de las 158 EIS sugiere que, aunque las
EIS están siendo realizadas en todos los niveles, las que se dan a nivel nacional son
bastante escasas. Podría haber varias razones para esto, incluyendo la posibilidad de
una ausencia de apoyos para la EIS a nivel nacional, o el hecho de que muchos
países se encuentren todavía en las primeras etapas de la implementación de la EIS.
Sectores
La evaluación del impacto sanitario es percibida como un mecanismo esencial para
la salud intersectorial. ¿Mantiene la EIS su promesa intersectorial? ¿Es realmente
aplicable a una amplia variedad de sectores? En virtud de los datos del proyecto,
encontramos que la EIS cumple su promesa intersectorial y que es llevada a cabo en
una variedad de sectores. En conjunto, la EIS se encuentra más comúnmente en los
8
7
7
4
3
Turismo
Energía
8
Educación
Finanzas
10
Industria
Asistencia social
17 14 10
Agricultura
Empleo
18
Otros
23
Salud
Vivienda/planificación urbana
27
Plurisectorial
Transporte
Número
de EIS
Medioambiente
Sector
Tabla 3.4 Sectores de la EIS
2
sectores del transporte, la vivienda y la planificación urbanística, el medioambiente
y la combinación de sectores. La mayoría de EIS presentadas fueron llevadas a cabo
fuera de los sectores sanitario y social (véase Tabla 3.4). Dependiendo del nivel de
alcance, algunos sectores destacan más que otros. A nivel nacional, los cuatro
sectores principales son el transporte, la vivienda, las finanzas y la salud. En el nivel
regional, el empleo es el sector más común, seguido por el transporte, la asistencia
social y el medioambiente6. En el nivel local, la vivienda es el sector más común,
seguido por el plurisectorial, el transporte y el medioambiente. Sin embargo, todos
estos datos deben ser interpretados con sumo cuidado, debido al escaso número de
casos y a las anteriormente mencionadas limitaciones metodológicas. Con todo, el
análisis proporciona evidencia de que es posible llevar a cabo una EIS en una amplia
variedad de sectores.
El transporte puede encontrarse en todos los niveles, lo cual muestra que existen
preocupaciones sanitarias a todos los niveles en lo concerniente a esta cuestión. Los
estudios de los casos austriaco (véase Cuadro 3.5) y belga (véase Cuadro 3.6)
ilustran esta cuestión.
Diferencias en la elección del momento, las etapas y los tipos de EIS
En esta sección se analiza la elección del momento para la EIS, el uso de las etapas
(examen analítico, delimitación, evaluación, comunicación, valoración) y el uso de
los distintos tipos de evaluación.
La elección prospectiva del momento
Ha habido un largo debate conceptual acerca de la elección del momento adecuado
para la EIS. Aunque está generalmente aceptado que la EIS es prospectiva (a priori),
se ha argumentado que puede existir la necesidad de EIS concurrentes o
retrospectivas. La EIS concurrente se lleva a cabo durante la implementación, para
identificar los cambios según están ocurriendo y permitir que se haga algo al
respecto. La EIS retrospectiva se lleva a cabo después de que la propuesta haya sido
implementada; ésta se acerca más a un ejercicio de evaluación, que podría, a su vez,
6
A veces se lleva a cabo una EIS extensa en el marco de una EIA
Cuadro 3.5 Estudio de caso sobre el sector del transporte en Austria y otros cinco
países europeos
Austria se ve afectada en gran medida por las política de tráfico y transportes, y la
mayoría de las EIS están dirigidas a este sector. Sin embargo, la ausencia de
métodos consistentes para evaluar las repercusiones sanitarias generales de las
políticas de transportes ha llevado a una aglomeración de diferentes conceptos, que
abarcan desde la experiencia mono-disciplinar de ámbito limitado a las evaluaciones
interdisciplinares amplias. Un proyecto transnacional (Austria, Francia, Malta, los
Países Bajos, Suecia y Suiza) coordinado por Austria comenzó en 2003. La
intención del proyecto era proporcionar un análisis de las repercusiones, costes y
beneficios sanitarios relacionados con el trasporte, y elaborar una serie de
recomendaciones, en virtud de las pruebas, sobre las estrategias de implementación
política, con una atención especial en los niños. Junto con la revisión de la
bibliografía científica, el proyecto facilitó una serie de cuatro talleres de dos días en
los que participaban los expertos y los interesados en materia de salud, transporte,
medioambiente, economía, asuntos relacionados con los niños, científicos,
representantes gubernamentales y no gubernamentales, y representantes de la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), la Comisión
Económica para Europa de las Naciones Unidas (UNECE) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS). Un folleto general cubre los principales resultados,
conclusiones y recomendaciones. Los resultados fueron presentados en la Cuarta
Conferencia de Ministros sobre Medioambiente y Salud de la OMS en el 2004.
Cuadro 3.6 Estudio de caso del sector del transporte en Bélgica: Aeropuerto de
Bruselas
En el área circundante al Aeropuerto de Bruselas, el tráfico aéreo nocturno reporta
ventajas económicas debido al empleo. Los efectos sanitarios y económicos
negativos no habían sido investigados de manera directa. Un modelo de las
repercusiones sanitarias económicas fue desarrollado con el fin de evaluar los
perjuicios relacionados con los trastornos del sueño debidos al ruido de los aviones.
Los datos estaban basados en los niveles de ruido observados en el área circundante
al Aeropuerto de Bruselas y en las relaciones publicadas entre los niveles de ruido y
la probabilidad de sufrir trastornos en el sueño. De este modo, se calculó, por ciudad
o por pueblo dentro del área, el porcentaje incrementado de la población que padecía
de trastornos del sueño. Con base en la bibliografía, se encontró una relación causal
entre los trastornos del sueño y el abuso del alcohol, las enfermedades
cardiovasculares, la diabetes, la depresión y la mortalidad en general. Así, debido al
exceso de trastornos en el sueño, existían 2.644 pacientes más por abuso del alcohol,
758 pacientes más con enfermedades cardiovasculares, 580 casos más de diabetes,
5.492 incidentes más de depresión y 215 fallecimientos más en el área. Dado que
estas enfermedades están asociadas con costes médicos directos y con costes
relacionados con la productividad, las repercusiones sociales totales fueron
calculadas en 149.991.730 €. Se descubrió que las repercusiones sanitarias eran
mayores de lo que se había calculado originalmente, y las consecuencias económicas
negativas de las repercusiones sanitarias se tomaron en cuenta a la hora de observar
el efecto positivo sobre el empleo.
ejercer una influencia sobre decisiones similares en el futuro. Aunque la EIS puede
ser definida de manera diferente en una multitud de países, se considera como
ampliamente aceptada la definición del consenso de Gotemburgo. Los resultados del
proyecto indican que la mayoría de los países realizan, de hecho, las EIS de manera
prospectiva, con el fin de ejercer una influencia sobre los responsables de la toma de
decisiones. En virtud de los 158 informes de datos, la elección del momento
adecuado de la EIS es predominantemente prospectiva (65%). Sin embargo, en
algunos países – como Austria, Bélgica, los Países Bajos, Eslovaquia, Eslovenia y
Suiza – las EIS tienden a ser realizadas de manera concurrente o retrospectiva. Los
países que presentan EIS concurrentes o retrospectivas pueden concebir la EIS como
una forma de evaluación más que como herramienta para ejercer una influencia
sobre la toma de decisiones que está teniendo lugar. De manera alternativa, es
posible que se haya planificado el que la EIS comience – o puede que la EIS haya
comenzado – de manera prospectiva pero que, debido a las limitaciones temporales
o a otros factores, el proyecto haya seguido adelante y la EIS haya sido, por lo tanto,
realizada de manera concurrente o retrospectiva. Un ejemplo de esto puede
encontrarse en una EIS sobre el tráfico y el transporte llevada a cabo en la República
de Irlanda. Aunque la intención era realizar la EIS de manera prospectiva, al
alcanzarse un acuerdo por las diferentes partes implicadas, el proyecto prosiguió,
pero se decidió que, aún así, merecía la pena continuar la EIS de manera
retrospectiva.
Fases
De acuerdo con el consenso de Gotemburgo, la EIS se realiza en cinco fases. La
primera fase – el examen analítico – principalmente filtra aquellas propuestas que no
necesitan una EIS, con el fin de que los recursos escasos sean utilizados de manera
eficiente. El examen analítico comprende la identificación de los elementos o
aspectos de la propuesta a ser evaluados, así como las intenciones y los objetivos de
la EIS, los valores que la sustentan, etc. La segunda fase – la delimitación – sirve
para determinar los métodos que deben ser utilizados. La tercera fase – la estimación
o evaluación – identifica y calcula las repercusiones sanitarias de una propuesta. La
cuarta fase – la comunicación – se centra en la preparación y la entrega del informe
con sus recomendaciones, integrando la información obtenida de las partes
interesadas durante la evaluación. Para la entrega, es necesario que el informe sea
presentado, dentro del plazo establecido, para el proceso correspondiente de la toma
de decisiones. La entrega del informe a los responsables de la toma de decisiones es
el mecanismo principal por el cual los resultados de la evaluación influyen en el
desarrollo y/o implementación de las propuestas. La quinta fase – la supervisión y la
valoración – tiene varios componentes: la valoración del proceso evalúa el éxito con
el que se ha puesto en práctica el proceso; la valoración de las repercusiones
supervisa la aceptación e implementación de las recomendaciones; y la valoración
de los resultados supervisa los indicadores y los resultados sanitarios después de que
la propuesta ha sido implementada (Mindell, Ison & Joffe, 2003).
La Tabla 3.5 muestra que la delimitación, la evaluación y la comunicación son las
fases más ampliamente utilizadas de la EIS. Las valoraciones de las EIS (tanto las
Tabla 3.5 Etapas de la EIS según aparecen en los informes de datos
Fase completada
Examen Delimitación Evaluación Comunicación Valoración
Sí
84
102
122
138
49
No
69
51
31
13
95
No disponible
5
5
5
7
14
valoraciones de los procesos como las de los resultados) son mínimas,
probablemente debido a los limitados recursos financieros y de personal, una vez
que las EIS han sido completadas. No todas las EIS habían seguido todas las fases:
En sólo 39 casos se habían completado cuatro de las etapas de la EIS, y las cinco
etapas sólo habían sido realizadas en 29 casos.
Tipos de EIS
De acuerdo con el marco conceptual basado en una revisión de los documentos
básicos, se distinguieron tres tipos de EIS en la investigación. El primer tipo es una
EIS mini o de escritorio. Puede definirse como “una investigación breve de las
repercusiones sanitarias de una propuesta” y, normalmente, implica un intercambio
de los conocimientos y experiencia existentes, así como información de EIS previas.
Este proceso se completa en unos días.
El segundo tipo es una EIS estándar o intermedia. Puede definirse como “una
investigación más detallada de las repercusiones sanitarias” y, normalmente, implica
una revisión de la evidencia disponible, un examen de las opiniones, experiencias y
expectativas y, a veces, la producción y el análisis de nuevos datos. Esta
investigación, más prolongada, puede completarse en unas semanas.
El tercer tipo es una EIS maxi o amplia. Puede definirse como una “investigación
intensiva de las repercusiones sanitarias abordada durante un periodo prolongado” y,
normalmente, implica un análisis de la base de las evidencia disponibles, junto con
los otros elementos mencionados en el segundo tipo. Además, implica también la
producción y el análisis de datos nuevos y puede tardar meses en completarse. En
las EIS presentadas (véase Gráfico 3.2), el tipo de EIS utilizado más comúnmente en
el nivel nacional y en las localidades de referencia fue la estándar o intermedia (22
EIS de 54 a nivel nacional y 35 de 81 a nivel local). En el nivel regional, sin
embargo, la EIS mini o de escritorio fue la utilizada con mayor frecuencia (13 de
23). La EIS a gran escala, conocida como maxi o amplia, fue utilizada con menor
frecuencia que los demás tipos. Esto podría ser una consecuencia de que la EIS
amplia requiere una cantidad considerable de tiempo, y de que es percibida como
una fuente de gasto en personal y recursos financieros. De los datos del proyecto,
(las EIS en la muestra de) Italia, Inglaterra y España fueron los tres países que
abordaron de manera excepcional la mayoría de sus EIS como maxi o amplias. No
todos los países pueden destinar los recursos necesarios para dicho ejercicio, por lo
tanto, deben tenerse en cuenta las limitaciones de la EIS.
Gráfico 3.2 Tipos de EIS por niveles según el contenido de los informes de datos
Cuadro 3.7 Estudio de caso de una mini EIS en el nivel nacional en Finlandia
En Finlandia, es una práctica común el que una (mini) EIS sea parte del
proceso más amplio de la EIA, la evaluación estratégica medioambiental
(EEM). La evaluación normalmente se integra también en la preparación de
la propuesta y el informe, como en este ejemplo del “programa de la política
de vivienda aprobado por el gobierno para 2004 – 2006”. El Ministerio de
Medioambiente encargó la evaluación del programa sobre política de
vivienda. Estableció un grupo de trabajo especial para llevar a cabo la EIS. El
Ministerio se formó con expertos de varios sectores e instituciones, como el
Ministerio de Medioambiente, el Ministerio de Asuntos Sociales y Salud, una
asociación de administradores de propiedad residencial, etc. El grupo de
trabajo desarrolló tanto el programa como su evaluación. El grupo funcionó
como un panel de expertos y preparó el programa en seis meses. Un
especialista en evaluaciones del Ministerio del Medioambiente evaluó las
repercusiones económicas, medioambientales y humanas, él mismo, en un
día. La evaluación fue discutida y aprobada por el grupo de trabajo durante
una reunión, y ellos presentaron el programa al gobierno. El grupo de trabajo
identificó las repercusiones sobre la política regional, así como las
repercusiones socio-políticas (es decir, el impacto sobre la vivienda de los
diferentes grupos de la población y la política de vivienda igualitaria). La
evaluación tomó en consideración la vivienda de las personas con bajos
ingresos y los grupos específicos. Las repercusiones sobre la salud y las
condiciones de vida fueron también evaluadas.
El estudio de caso finlandés (véase Cuadro 3.7) constituye un ejemplo de una mini
EIS a nivel nacional.
Conclusión
El ejercicio de demarcación presentado en este capítulo ofrece una visión general
sobre el uso de la EIS en Europa. Los datos deben ser interpretados con cautela,
especialmente porque sólo fueron investigadas una región y una localidad de
referencia por país. Además, las EIS que se encuentran plenamente integradas en los
procedimientos administrativos pueden no dejar huella alguna, en el sentido de un
informe o una publicación, y pueden, por lo tanto, no estar incluidas en el análisis.
Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, pueden extraerse dos conclusiones en
relación con el uso de la EIS en la actualidad. Primera, la EIS ha probado su
capacidad para ser utilizada en varios países, niveles y sectores. La equidad y la
participación, dos valores que son ampliamente discutidos en el debate sobre la EIS,
juegan un papel significativo en la práctica de la EIS. Las pruebas también
proporcionan un conocimiento más profundo sobre la elección del momento
oportuno, las etapas y los tipos de EIS. A pesar de todas las variaciones presentadas,
la EIS puede, en principio, ser utilizada de manera prospectiva, cubrir todas las
etapas y ser usada en cualquiera de sus variedades. Debido al largo periodo abarcado
por la investigación, resulta sorprendente que sólo unos cuantos países hayan
utilizado ampliamente la EIS. Este desarrollo desigual podría obedecer a diferentes
razones. En algunos países, el desarrollo de la EIS comenzó a darse mucho antes que
en otros. Algunos cuentan con una dilatada historia en el uso de la EIS, mientras que
otros sólo van a comenzar a desarrollarla. Estas diferencias pueden deberse a una
ausencia de apoyo gubernamental, de financiación, del desarrollo de capacidades y
del establecimiento de los mecanismos necesarios para su realización. Sin embargo,
pueden también reflejar la dificultad que enfrenta la EIS para probar su utilidad ante
otros sectores y, por lo tanto, para convertirse en una parte sistemática del proceso
de elaboración de las políticas, más que en una herramienta de utilizacion ad hoc
para los estudios piloto. En las Partes III, IV y V de este libro se analiza la eficacia
de la EIS en el proceso de elaboración de las políticas, a través de los estudios de
caso específicos en sus diversos niveles de desarrollo.
Pero ¿es la EIS una herramienta de apoyo a las decisiones para todos los niveles? En
muchos países, las políticas fundamentales se formulan a nivel nacional. Se ha
observado una escasa actividad de EIS en el nivel nacional, a pesar de que este nivel
ha sido ampliamente investigado. La elaboración de políticas también tiene lugar en
el nivel subnacional. Debido a la federación, la descentralización y la transferencia
de competencias, pueden encontrarse importantes responsabilidades y competencias
políticas en el nivel regional. No es posible extrapolar los resultados de las regiones
de referencia a todas las demás regiones, pero la información proporcionada deja ver
cierto escepticismo sobre el uso actual de la EIS como una herramienta de apoyo a
las decisiones para todos los niveles. De hecho, la mayoría de las EIS identificadas
fueron realizadas en las localidades de referencia.
Colaboradores secundarios de este capítulo
Elisabet Aldenberg, Instituto Nacional Sueco de la Salud Pública, Suecia; Francisco
Barroso Martin, Técnicas de Salud S.A., España; Ceri Breeze, Gobierno de la
Asamblea de Gales, Gales, Reino Unido; Edit Eke, Universidad de Semmelweis,
Hungría; Alison Golby, Cardiff University, Gales, Reino Unido; Loes M van
Herten, TNO Calidad de Vida, Países Bajos; Jarmila Korcova, Universidad de
Trnava, Eslovaquia; Owen Metcalfe, Institute of Public Health, Irlanda; Ewa
Nowak, CM Universidad Jagiellonian, Polonia; José Pereira-Miguel, Universidad de
Lisboa, Portugal; Roberta Siliquini, Universidad de Turín, Italia; Marius Stricka,
Universidad Kaunas de Medicina, Lituania; Lorraine Taylor, antigua Agencia de
Desarrollo Sanitario (Health Development Agency), Reino Unido.
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Capítulo 4
Implementación e
institucionalización de la EIS
en Europa7
Matthias Wismar, Julia Blau, Kelly Ernst, Eva Elliott, Alison Golby,
Loes van Herten, Teresa Lavin, Marius Stricka, Gareth Williams8
Introducción
El propósito de este capítulo es analizar la implementación e institucionalización de
la evaluación del impacto sanitario (EIS) en Europa. Se trata de una contribución al
debate sobre el modo de avanzar con la evolución de la EIS en los países implicados
y el modo en que la EIS puede ser una herramienta de apoyo a las decisiones. El
capítulo también propondrá la pregunta de si la institucionalización es realmente una
opción sostenible para todos los países incluidos en la investigación, dadas las
diferencias en su desarrollo actual (tal y como se destaca en el Capítulo 3).
El debate sobre la implementación se ha centrado en la cuestión de la
institucionalización de la EIS. La institucionalización es un concepto con múltiples
facetas, definido de diversos modos por disciplinas como la sociología, las ciencias
políticas y la teoría de las organizaciones (Banken, 2001). En el contexto del debate
sobre la EIS, institucionalización significa la integración sistemática de la EIS
dentro del proceso de toma de decisiones. La EIS tendría que pasar a ser parte de las
normas y procedimientos seguidos habitualmente por los distintos órganos
decisorios implicados, con el fin de realizar su potencial catalizador de la acción
intersectorial para la salud (Banken, 2003).
La institucionalización como enfoque no deja de ser un asunto controvertido. Se ha
argumentado que puede limitar el campo de acción para la presión política, dado que
exige del papel imparcial de los profesionales de la EIS. También se ha señalado
7
8
Este capítulo es una adaptación del Capítulo 12 de Ståhl et al. (2006).
Los colaboradores secundarios de este capítulo aparecen enumerados al final del capítulo
que, con anterioridad a la institucionalización, es necesaria una estandarización
metodológica. Sin embargo, muchas cuestiones metodológicas son aún objeto de
debate científico. Entre ellas se encuentran la calidad de predicción, la
cuantificación de las repercusiones, el análisis de la distribución de las repercusiones
sobre una población dada, el papel de los profesionales y la participación (Kemm,
2005a; 2005b). Asimismo, se ha señalado que cada país necesitará encontrar su
propia forma de abordar la institucionalización de la EIS, de acuerdo con las
circunstancias contextuales domésticas específicas (Banken, 2003). Aunque estos
argumentos son todos válidos, la institucionalización sigue siendo una importante, si
no fundamental, perspectiva para la EIS. En primer lugar, si se lleva a cabo de una
manera ad hoc, existe el riesgo de las EIS oportunistas. Las EIS podrían ser
iniciadas solamente cuando se espera que el resultado vaya a respaldar la decisión
política preferida. Esto reduce substancialmente el potencial de la EIS. En segundo
lugar, es dudable que las prioridades basadas en criterios puedan ser tratadas por EIS
realizadas de manera ad hoc. Incluso la realización de un amplio número de EIS en
un país dado no significa, necesariamente, que las políticas y decisiones más
importantes en virtud de sus consecuencias sanitarias y que deberían, por lo tanto,
tener prioridad, sean objeto de una EIS. En tercer lugar, si no se institucionaliza, la
EIS dependerá de la iniciativa de los líderes políticos, la administración y las
comunidades, pero no puede esperarse que estas circunstancias se den en todas
partes. En cuarto lugar, si no se institucionaliza, el desarrollo positivo puede pasar
fácilmente a estar sujeto a las volatilidades políticas y a que pueda ser revertido con
rapidez. En quinto lugar – y ésta es probablemente una experiencia con la que
muchos profesionales de la EIS pueden identificarse – si no se institucionaliza,
existe escasa presión para que los resultados de una EIS que prediga las graves
consecuencias sanitarias negativas de una decisión pendiente sean tenidos en cuenta
por los responsables de la toma de decisiones. Todo esto no significa que las EIS
realizadas de manera ad hoc carezcan de valor. La cuestión es que las EIS ad hoc
tienen sus limitaciones.
El mensaje principal del capítulo es que es posible institucionalizar la EIS. Hay
evidencia de que algunos países han institucionalizado la EIS, al menos en parte. Sin
embargo, a pesar de estos prometedores ejemplos, es aún incierto el que la
institucionalización de la EIS sea una opción, en la actualidad, para todos los países.
La institucionalización exige un fuerte compromiso político y una firme
administración. También exige de la inversión en EIS y de la generación de
recursos. La institucionalización no se da sin esfuerzo, y precisa de un respaldo
constante. También debería tenerse en cuenta que algunos países cuentan con una
cultura de la salud pública más fuerte y una mayor capacidad de apoyo a la
institucionalización que otros.
Como resumen de la evidencia que se presenta más adelante en este capítulo, la
implementación y la institucionalización de la EIS se encuentran incompletas en
todos los países. Ninguno de los países ha fortalecido y desarrollado plenamente
toda su administración, financiación, generación de recursos y entrega de resultados.
Éste es un importante factor de limitación para las actividades de la EIS. Las
variaciones en la implementación de la EIS explican la distribución desigual de las
actividades de la EIS en toda Europa. Sin embargo, a pesar de su condición
incompleta, existe evidencia de que algunos países han logrado algunos progresos en
la implementación e institucionalización de la EIS. La administración de la EIS ha
sido reforzada en muchos países por los gobiernos nacionales, regionales y locales.
Sin embargo, la EIS no siempre es avalada en los niveles subnacionales. En algunos
casos, la política no ha cristalizado en una regulación y, en otros casos, la regulación
parece existir sin visión ni política. Exceptuando algunas notables excepciones, la
provisión de una inteligencia sanitaria básica relacionada con la EIS está
subdesarrollada en la actualidad. La financiación continúa siendo una cuestión clave
y el factor que limita la implementación de la EIS. Hasta ahora, sólo un puñado de
países han invertido en la EIS, en el sentido de asegurar y proporcionar presupuestos
específicos y significativos, tanto para generar recursos como para realizar la EIS.
Además, es aún escasa la información consolidada sobre los costes de los distintos
tipos de EIS. La generación de recursos y el desarrollo de capacidades están
respaldadas por una multitud de organizaciones e instituciones. En ciertos casos,
existe evidencia de algunas actividades complementarias o coordinadas. De acuerdo
con los datos de la muestra, la entrega de resultados de la EIS está relativamente
bien desarrollada. La evidencia muestra que la mayoría de los países ha establecido
“agencias principales”, que pueden actuar como centros de actividad, ejerciendo una
dirección técnica y proporcionando apoyo en relación con la realización,
organización, gestión, delegación y supervisión de las EIS. Para la elección de
asesores se ha presentado una multitud de opciones alternativas. Estas opciones,
dependiendo del tipo y el tema de la EIS, incluyen administradores, institutos
estatales, universidades, empresas privadas de investigación y científicos
autónomos. Algunos países han conseguido establecer un estrecho vínculo entre la
decisión pendiente y la acción desencadenada por el proceso de la EIS. Sin embargo,
en la mayoría de los países, este vínculo está institucionalizado con menor solidez y
hace que la EIS dependa del dinamismo de las iniciativas. De forma similar a la
relación entre una decisión pendiente y la acción desencadenada por el proceso de la
EIS, algunos países han conseguido establecer un estrecho vínculo entre la
evaluación y la comunicación de la EIS a los responsables de la toma de decisiones.
Después de esta introducción, se ofrece una breve mención de los datos y la
metodología, y un apartado sobre la comparación de la implementación y la
institucionalización de la EIS. Los resultados se presentan en cuatro subapartados
sobre aspectos específicos de la administración, la financiación, el desarrollo de
capacidades y la entrega de la EIS. Por último, se discutirán los resultados en
relación con la EIS como herramienta de apoyo a la toma de decisiones y otros
desarrollos de la EIS.
Datos y metodología
Los resultados y el análisis presentados en este capítulo se basan en un ejercicio
tentativo de demarcación geográfica realizado en 2005. La metodología y las
limitaciones se explican en el Capítulo 2. Para evitar malos entendidos, deben ser
destacadas tres limitaciones en relación con la representatividad de los resultados:
1. La inclusión de cada EIS se basó en la definición dominante de EIS en cada país.
Estas diferencias en las definiciones domésticas pueden tener como resultado
variaciones con respecto a los tipos de EIS incluidas.
2. Sólo se seleccionaron una región y una localidad de referencia en el nivel
subnacional.
3. No todos los países han completado el cuestionario en todos los niveles.
Comparación de la implementación y la institucionalización de la EIS
No existe en la actualidad un marco conceptual establecido para analizar la
implementación y la institucionalización de la EIS. Con el fin de facilitar el análisis
y la comparación, este capítulo se sirve de conceptos desarrollados en la
investigación de sistemas de la salud (OMS, 2000). En la investigación de sistemas
de la salud, se parte del supuesto de que los sistemas funcionan para lograr objetivos
específicos, como la salud de la población, las expectativas no médicas de los
pacientes y los ciudadanos, o la distribución justa de las cargas financieras de los
gastos de los sistemas sanitarios. El logro de estos objetivos dependerá del
desarrollo de cuatro funciones. Estas funciones son: la administración, a veces
utilizada de manera intercambiable con el buen gobierno; la financiación; la
generación de recursos y la entrega. Estas funciones pueden ser subdivididas en
muchas tareas detalladas. La investigación se ha centrado en una selección de tareas
y aspectos clave de estas funciones, aunque algunos de los estudios de caso
presentados en este capítulo proporcionan un panorama más amplio sobre las
funciones. Una de las razones para utilizar este marco conceptual es el grado de
abstracción; permite la comparación entre formas diversas de implementación e
institucionalización. Esto es importante dada la diversidad institucional, social y
económica de Europa. Es también importante utilizar categorías abstractas para el
marco analítico, con el fin de evitar la imposición de definiciones estrictas de EIS.
Esto no permitiría la identificación y el análisis de la asumida diversidad de la
institucionalización e implementación de la EIS.
Aspectos escogidos sobre la administración de la EIS
La administración es una función realizada principalmente, pero no exclusivamente,
por el gobierno. En términos generales, tiene que ver con el bienestar de la
población. En este sentido, la administración proporcionará el marco, la asistencia y
la supervisión con vistas al desarrollo de una herramienta de apoyo a las decisiones.
La administración se puede dividir en tres tareas: formular políticas (visión, valores,
políticas, evaluación, etc.), ejercer influencia (promover la cuestión, poner procesos
políticos en paralelo, integrar a las partes interesadas, crear consenso, establecer
iniciativas y ratificaciones, etc.) y recoger y proporcionar inteligencia sanitaria
(OMS, 2000; Saltman y Ferrousier-Davis, 2000; Travis et al., 2003).
Austria
Bélgica
Dinamarca
Inglaterra
Finlandia
Alemania
Hungría
Irlanda
Italia
Lituania
Malta
Países Bajos
Irlanda del Norte
Polonia
Portugal
Eslovaquia
Eslovenia
España
Suecia
Suiza
Gales
Tabla 4.1 Política, regulación y otros medios de apoyo para proporcionar a la EIS
un marco y una base para la acción
Nacional
Región de
referencia
Localidad de
referencia
OO
P P OP O
ROO
R
P P
R
OR OP R OP R
OO
P
R
R
P R
RO R
P
P
P
O
P: Política; R: Regulación; O: otros medios de apoyo
Los dos subapartados siguientes se centran en los aspectos escogidos de la
administración. En el primer subapartado, se revisan la existencia de políticas,
regulaciones y otros medios de respaldo para la EIS. A continuación, un segundo
subapartado que ofrece una visión general sobre aspectos escogidos de la
inteligencia sanitaria para la EIS.
Políticas, regulaciones y otros medios de apoyo
Para comprender de qué modo los gobiernos y los ministerios cumplen con sus
funciones de administración, se realizó un análisis de los medios de apoyo a la EIS.
¿Respaldan los gobiernos el desarrollo de la EIS mediante algún tipo de documento
oficial y, en tal caso, están utilizando políticas, regulaciones9 u otros medios de
apoyo con el fin de proporcionar a la EIS un marco y una base para la acción? Como
se presenta en la Tabla 4.1. casi todos los países incluidos en la investigación tenían
al menos una política, regulación u otro medio de apoyo, bien a nivel nacional, bien
en la región o la localidad de referencia. Un ejemplo conocido de una política que
incluye la EIS es Saving lives: our healthier nation (Salvar vidas: nuestra nación
más saludable) (Secretary of State for Health -Secretaría de Estado para la Salud-,
1999), política en Inglaterra desde 1999. Esta política ha sido substituida por una
política de salud pública más reciente, lo cual sugiere que las repercusiones sobre la
salud de los sectores no sanitarios deberían ser considerados de manera más rutinaria
antes de la implementación, por ejemplo, a través de la EIS. Sin embargo, no se han
realizado estipulaciones detalladas (Department of Health – Departamento de Salud,
2004). En Gales, la EIS ha estado presente en las políticas desde 1998 (véase Cuadro
4.1).
9
Regulación se ha interpretado en el sentido más general, como instrumento legal.
Austria
Bélgica
Dinamarca
Inglaterra
Finlandia
Alemania
Hungría
Irlanda
Italia
Lituania
Malta
Países Bajos
Irlanda del N.
Polonia
Portugal
Eslovaquia
Eslovenia
España
Suecia
Suiza
Gales
Tabla 4.2 Algunos aspectos de la inteligencia sanitaria para la EIS
Página web
EIS
Base de
datos EIS
Análisis/estudio
general
Un ejemplo de regulación a nivel regional es la Ley sobre el Servicio de Salud
Pública de la región de referencia Renania del Norte – Westfalia en Alemania.
Ofrece, en principio, una base legal para la EIS, declarando que los servicios de
salud pública contribuirán en todos los procesos de planificación. Una estipulación
similar se hace en el estado alemán de Sajonia - Anhalt.
Aspectos escogidos sobre información sanitaria e inteligencia para la
EIS
Los requisitos de la información sanitaria y la inteligencia pueden ser bastante
exigentes; pueden implicar la disponibilidad de información sobre el estado de salud
de la población y sobre los determinantes de la salud y, en el caso de que la EIS esté
realizada en los niveles regional y local, esta información debe estar disponible para
estos niveles también.
Aparte de los datos sobre la salud de la población y los determinantes, la
información sanitaria y la inteligencia para la EIS proporcionan información sobre la
planificación y la entrega de las EIS, incluyendo conceptos, métodos, herramientas y
pruebas. Para todos los países, se buscaron páginas web dedicadas a la EIS, bases de
datos sobre EIS y análisis o estudios generales sobre EIS. No se hizo ninguna
distinción entre los niveles, dado que se dio por supuesto que la inteligencia sanitaria
es una tarea general que puede ser utilizada por igual en los niveles nacional,
regional y local (véase Tabla 4.2).
Evidentemente, en muchos países los profesionales de la EIS han recibido escaso
apoyo con respecto a la inteligencia sanitaria relacionada con la EIS. Tienen que
depender de su experiencia personal y de sus propias redes de contactos a la hora de
planificar y llevar a cabo las EIS, o tienen que utilizar la inteligencia disponible en
otros países. Sin embargo, esto puede implicar problemas con la capacidad de
transferencia.
Cuadro 4.1 EIS y gobierno en Gales
La Asamblea Nacional de Gales fue establecida en Julio de 1999. Ésta dota a Gales de un
mayor control sobre sus propios asuntos y le permite establecer políticas para cubrir sus
necesidades específicas en una amplia escala de asuntos, incluyendo la salud. La
necesidad de mejorar la salud y de reducir las desigualdades sanitarias ha sido una de sus
prioridades desde el principio. Diversas políticas y documentos estratégicos han destacado
el papel de todos los sectores, todos los niveles de gobierno y todas las partes de la
sociedad en la mejora de la salud. Las acciones para apoyar a las personas a que tomen
medidas para mejorar sus estilos de vida están acompañadas por acciones más amplias en
todas las áreas normativas para abordar los determinantes sociales, económicos y
medioambientales de la salud. La Asamblea de Gales está comprometida con el desarrollo
de políticas y programas más integrados y, como parte de esto, con la utilización de la
EIS.
La EIS es vista como un enfoque práctico y flexible que reconoce las realidades y
limitaciones de los procesos de planificación y toma de decisiones implicados en el
desarrollo de políticas, programas y otras acciones. El documento inicial de orientación
nacional, Developing health impact assessment in Wales – Desarrollar la evaluación del
impacto sanitario en Gales - (National Assembly for Wales – Asamblea Nacional de
Gales, 2000), condujo a la implementación de un programa de desarrollo. Éste incluía la
creación de la Unidad Galesa de Asistencia a la Evaluación del Impacto Sanitario. El uso
de EIS se fomenta con fuerza en los documentos de políticas nacionales y locales, y tiene
reconocida importancia dentro de los órganos gubernamentales, nacionales y locales,
clave. En el nivel nacional, la Welsh Local Government Association (Asociación
Gubernamental Local Galesa) y el National Public Health Service for Wales (Servicio de
Salud Pública Nacional para Gales) respaldan el uso de la EIS y trabajan estrechamente
con la unidad de asistencia. En el nivel local, las 22 autoridades locales y sus juntas
sanitarias locales correspondientes tienen un deber normativo conjunto de desarrollar,
implementar y evaluar la salud local, la asistencia social y las estrategias de bienestar. Las
directrices publicadas para las estrategias destacaban el papel que podía desempeñar la
EIS. En apoyo a esto, Improving health and reducing inequalities: a practical guide to
health impact assessment – Mejorar la salud y reducir las desigualdades: una guía
práctica para la evaluación del impacto sanitario fue escrita por la unidad y publicada
por el Gobierno de la Asamblea de Gales en noviembre de 2004 (WHIASU, 2004).
La Unidad Galesa de Asistencia a la Evaluación del Impacto Sanitario fue establecida
para ayudar a las organizaciones y grupos externos a la Asamblea de Gales a comprender
y usar el enfoque por todo Gales. Cuenta con un programa versátil de desarrollo de
capacidades. La Asamblea de Gales financia la unidad a través del Wales Centre for
Health (Centro para la Salud de Gales), un nuevo órgano público independiente que se
centra en el tratamiento de las desigualdades, proporcionando información y
asesoramiento al público, desarrollando redes y asociaciones, emprendiendo y delegando
investigaciones, y contribuyendo a la formación y la educación en la salud pública. La
financiación para la unidad cubre los costes de dos trabajadores de desarrollo y
proporciona los recursos para la comunicación y la divulgación, incluyendo una página
web. La unidad en sí tiene su base en el Cardiff Institute of Society, Health and Ethics
(Instituto de la Sociedad, la Salud y la Ética de Cardiff) en la Cardiff University’s School
of Social Sciences (Escuela de Ciencias Sociales de la Universidad de Cardiff). Esto
maximiza las oportunidades para, y las vinculaciones con, la investigación académica,
junto con la necesidad de desarrollar un enfoque práctico.
Financiación y costes de la EIS
El siguiente subapartado analiza las estipulaciones para la financiación de la EIS en
los países incluidos en la investigación. También se presenta la información
recogida sobre los costes de las EIS.
Financiación
Los presupuestos de la EIS para la financiación sostenida de unidades de asistencia,
centros, institutos y otras facilidades son escasos, aunque Inglaterra, la República de
Irlanda, Irlanda del Norte, los Países Bajos y Gales son excepciones. En algunos
casos, se reserva un presupuesto para la EIS dentro del presupuesto general de los
institutos nacionales o regionales. Los fondos para realizar EIS a menudo proceden
del presupuesto regular de los institutos o administraciones locales.
Hay referencia de presupuestos para las EIS en ocho países a nivel nacional (véase
Tabla 4.3). Existe información sobre los presupuestos para algunas regiones y
localidades de referencia. Sin embargo, éstas no fueron incluidas en la tabla dado
que, para estos niveles, se ha supuesto que habría presupuestos ocultos que no
podrían ser identificados. En la mayoría de los casos, la cuantificación de los
presupuestos fue imposible.
Apenas existe un enfoque común entre los países con respecto a los presupuestos
para la EIS, como muestran los siguientes ejemplos. El Instituto de Salud Pública de
la República de Irlanda, que proporciona servicios para la República de Irlanda e
Irlanda del Norte, recibe financiación para el desarrollo de EIS del Irish Department
of Health and Children (Departamento Irlandés de Salud y Menores) y del Northern
Ireland Department of Health, Social Services and Public Safety (Departamento de
Salud, Servicios Sociales y Seguridad Pública de Irlanda del Norte). Existe un
presupuesto para la financiación de la Unidad Galesa de Asistencia a la Evaluación
del Impacto Sanitario, que es proporcionado por el Gobierno de la Asamblea de
Gales. El titular del presupuesto es el Centro para la Salud de Gales, un nuevo
órgano nacional cuyas funciones principales son proporcionar información sobre
salud pública, coordinar la supervisión de las tendencias sanitarias y llevar a cabo
evaluaciones de riesgo de las amenazas a la salud y al bienestar, así como
proporcionar formación y desarrollar una plantilla multidisciplinar de salud pública.
En Polonia, el Ministerio de Salud proporciona financiación en el marco de la
responsabilidad política general. El titular del presupuesto es el inspector superior
sanitario. En Eslovenia, a nivel nacional, el Ministerio de Salud proporciona un
pequeño presupuesto para la EIS para el Instituto Nacional de Salud Pública,
definido de acuerdo con las horas de trabajo de la plantilla. Sin embargo, no se trata
de un presupuesto regular, sino que se destina a casos especiales.
En Inglaterra, el Public Health Development Fund (Fondo de Desarrollo de la Salud
Pública) ofrece financiación para la EIS. Para el año financiero 1999–2000, se
destinaron 9 millones de libras al apoyo de la estrategia de la salud pública en gene-
Austria
Bélgica
Dinamarca
Inglaterra
Finlandia
Alemania
Hungría
Irlanda
Italia
Lituania
Malta
Países Bajos
Irlanda del Norte
Polonia
Portugal
Eslovaquia
Eslovenia
España
Suecia
Suiza
Gales
Tabla 4.3 Presupuestos para la EIS en el nivel nacional
ral, en áreas como la EIS, el desarrollo de nueve Observatorios de la Salud Pública
regionales y la mejora del control de las infecciones (Secretary of State for Health,
1999). Ejemplos de la implicación en la EIS de los Observatorios de la Salud
Pública incluyen el Observatorio de la Salud de Londres, que desarrolló un
programa de trabajo y contaba con un moderador especializado en la EIS dedicado a
él, y el Observatorio de Salud Pública de Yorkshire y Humber, que ha asegurado
recientemente la financiación para un puesto de evaluación del impacto
sanitario/integrado (Hill et al., 2005).
También hay referencias de presupuestos para la EIS en los niveles nacional y local.
En la región alemana de referencia Renania del Norte – Westfalia, el trabajo en EIS
está financiado como parte del presupuesto del State Institute of Public Health
(Instituto Estatal de Salud Pública), que actúa como la autoridad sanitaria estatal y
participa en el presupuesto financiero del Ministerio de Salud Estatal. En Suiza, un
presupuesto procede del Departamento de Salud y Asuntos Sociales y es gestionado
dentro de la oficina de salud pública.
En el nivel local, en Bélgica, la organización no gubernamental (ONG) Leuven
Local Agenda 21 fue referida como titular de un presupuesto para EIS. El
presupuesto procede del Ayuntamiento que, a su vez, recibe sus fondos de distintas
fuentes, como del Gobierno flamenco, del Gobierno de la provincia del Brabante
Flamenco y de los fondos de las ciudades y de las comunidades. Para los municipios
en Alemania, la financiación está a cargo del presupuesto de la autoridad sanitaria
local. En Finlandia, la ciudad de Jyväskylä fue titular del presupuesto del proyecto.
El Cuadro 4.2 trata de la financiación de la EIS en los Países Bajos.
Los costes de una EIS
Se ha argumentado que los costes de una EIS pueden ser muy altos y que esto puede
constituir un problema, especialmente en una situación en la que no está claro quién
va a encargarse de los gastos (Krieger et al., 2003). Asimismo, los costes de una EIS
deben ser proporcionales a la decisión en cuestión (Atkinson y Cooke, 2005). Tipos
diferentes de EIS exigen métodos analíticos distintos, y la provisión de los costes de
participación puede variar considerablemente entre las EIS individuales. Una EIS
mini o de escritorio sin duda consumirá muchos menos recursos que una EIS maxi o
amplia. Por lo tanto, sería bienvenida una visión diferenciada del tipo de EIS y de
Cuadro 4.2 Financiación de la EIS: los Países Bajos
La atención prestada a la EIS en los Países Bajos puede dividirse en dos
periodos. El primero es de 1996 a 2003. En 1996, el Ministerio de Salud,
Bienestar y Deportes instaló una Oficina de Políticas Intersectoriales en la
Escuela Nacional de Salud Pública. Esta oficina era la agencia gubernamental
responsable de comisionar las EIS experimentales sobre propuestas de políticas
nacionales, y del desarrollo de la metodología de EIS, incluyendo la creación
de una red de organizaciones relevantes para la EIS. El Ministerio de Salud
decidió detener la financiación de la Oficina de Políticas Intersectoriales y
comenzar la financiación de una serie de proyectos de investigación
relacionados, junto con la financiación de proyectos para ayudas a los
municipios. Como resultado, una parte de las funciones de la Oficina de
Políticas Intersectoriales fue asumida por el Instituto Nacional de Salud Pública
y Medioambiente, incluyendo la función de investigación y de creación de
redes de contacto, p. ej., la organización de reuniones en las que se debaten el
análisis de las repercusiones sanitarias y otros temas relacionados. Hasta 2006,
había un presupuesto disponible para mantener las políticas intersectoriales
entre las funciones del Instituto Nacional de la Salud Pública y del
Medioambiente. Además, hay fondos disponibles para dos estudios de
doctorado en materia de EIS. Uno de ellos se centra en el desarrollo de
instrumentos para analizar e influenciar los procesos administrativos en interés
de la salud pública, y el otro se centra en el desarrollo de instrumentos para
analizar y cuantificar las repercusiones de la política sobre la salud pública.
los gastos realizados. Lamentablemente, a pesar del creciente interés en la
evaluación de la EIS, hay muy poca información disponible acerca de sus costes.
Entre los escasos ejemplos disponibles en la actualidad, están aquéllos presentados
en las “Merseyside Guidelines” (Directrices de Merseyside). Sobre la base de tres
proyectos, el coste medio de una EIS fue calculado en 18.00010 euros, de los cuales
15.000 representaban los costes reales del tiempo del evaluador/personal de apoyo11
(Scott-Samuel, Birley y Ardern, 1998). Los costes de la EIS del Aeropuerto de
Finningley, que fue concluida en el año 2000, se calcularon en 76.000 a 101.000
euros de costes reales de personal y 25.000 de comisionado y difusión (Abdel Aziz,
Radford y McCabe, 2004). Los costes de la EIS del Dulwich Healthy Living Centre
(centro de Dulwich para una vida saludable), que fue concluida en 2003, se
calcularon 36.000 euros (Atkinson y Cooke, 2005).
Entre las 158 EIS identificadas y analizadas en el proyecto, sólo había información
disponible sobre los gastos generados en 15 casos (véase Tabla 4.4).
10
Todas las cifras contenidas en este párrafo han sido convertidas a euros y redondeadas.
El cálculo se basó en (i) los costes reales de la contribución en horas por persona de los evaluadores y
del personal de administración/secretaría; (ii) los costes teóricos de la contribución en horas por persona
del personal académico, los miembros del Grupo de Supervisión y los informantes clave; y (iii) los gastos
teóricos de viaje.
11
Cuadro 4.3 Desarrollo de capacidades para la EIS en Irlanda del Norte y en la
República de Irlanda
El Instituto de la Salud Pública se estableció en 1999 para promover la
cooperación para la salud pública en Irlanda del Norte y en la República de
Irlanda. Pretende mejorar la salud en toda la isla, trabajando para hacer frente a las
desigualdades sanitarias y ejercer una influencia sobre las políticas públicas en
favor de la salud. Se ha desarrollado un importante programa de trabajo sobre EIS
en respuesta a las necesidades identificadas por los departamentos de salud y los
profesionales de la salud en ambas jurisdicciones.
El objetivo es fomentar la implementación de la EIS en toda la isla y actuar como
un recurso para apoyar a los departamentos gubernamentales, los servicios
sanitarios y otras agencias implicadas en la EIS.
El Instituto es, en la actualidad, la única organización en la isla que dispensa
formación amplia en EIS. El curso de tres días dota a los participantes de los
conocimientos prácticos necesarios para realizar EIS y proporciona oportunidades
de desarrollo de contactos para las organizaciones que trabajan dentro de las
distintas estructuras en Irlanda del Norte y la República de Irlanda. También tienen
lugar sesiones más cortas de “concienciación” y “de muestra” para los que deseen
ampliar sus conocimientos sobre la EIS.
Una serie de recursos para la EIS en la República de Irlanda ha sido desarrollada
por el Instituto, incluyendo un manual de orientación práctica y estudios sobre las
conexiones entre el transporte y la salud, y el empleo y la salud. Una página web
dedicada a la EIS ofrece información acerca del concepto y la práctica de la EIS en
toda la isla, así como vínculos con los avances internacionales en materia de EIS y
otros sitios de utilidad. El Instituto coordina una red de contactos EIS cuyos
miembros reciben una hoja informativa trimestral.
El Instituto colabora con organizaciones en toda la isla, así como con socios
internacionales, en el desarrollo de capacidades para la EIS.
El desarrollo de capacidades
El desarrollo de capacidades significa una contribución específica para el sistema de
EIS. Los aspectos clave son la producción y la formación de profesionales de EIS,
así como el establecimiento de unidades de asistencia. Puede haber un vínculo
estrecho entre el desarrollo de capacidades y la inteligencia sanitaria, dado que las
unidades de asistencia pueden proporcionar la inteligencia sanitaria necesaria para
llevar a cabo una EIS. El Cuadro 4.3 ofrece un ejemplo detallado para la República
de Irlanda e Irlanda del Norte.
La Tabla 4.5 presenta datos agregados sobre las organizaciones e instituciones
implicadas en la generación de recursos. El total de las filas excede el número de
Tabla 4.4 Costes de una EISa
País
Año
Nivel
Tipo
Sector
Tema
Costes (€)
Bélgica
2001
2004
2004
2002
2004
2004
Regional
Regional
Local
Regional
Local
Local
Maxi/amplia
Estándar/intermedia
Estándar/intermedia
Estándar/intermedia
Maxi/amplia
Estándar/intermedia
Ruido, contaminación, estrés
Contaminación
Ruido,contaminación,residuos,estrés,entorno laboral
Acceso a la información y servicios
Tráfico
1994
1994
1998
1997
2004
2000
1999
2002
2001
Local
Local
Local
Local
Local
Local
Local
Local
Local
Estándar/intermedia
Mini/de escritorio
Mini/de escritorio
Mini/de escritorio
Mini/de escritorio
Maxi/amplia
Maxi/amplia
Maxi/amplia
Maxi/amplia
Transporte
Medioambiente
Plurisectorial
Asistencia social
Transporte
Vivienda/planificación urbana
Energía
Vivienda/p. urbana
Turismo
Industria
Industria
Empleo
Transporte
Vivienda/p. urbana
Vivienda/p. urbana
25.000€
20.000€
4.600€
29.000€
63.000€
disponibleb
10.000€
10.000€
1.000€
2.000€
2.000€
5.500€
33.000€c
81.000€d
7.000€
Lituania
Irlanda del Norte
Irlanda
Eslovenia
Gales
Plan de área local
Contaminación
Otra contaminación, polución, plaga
Otra contaminación del agua para el baño
Otra polución acústica, polución del aire y del agua
Contaminación
Vivienda, economía
Contaminación
Ruido, estrés, condiciones de vida
Cambio comunitario, salud, bienestar, vivienda,
calidad del aire de interior, medioambiente
145.000€e
a Las monedas domésticas han sido convertidas a euros y las sumas redondeadas.
b Parte de la EIS fue la producción de 65.000 folletos resumen de dos páginas para su distribución en las viviendas locales. 10.000€ están asignados a la evaluación.
c Una evaluación social y de impacto sanitario implicó que se rellenaran cuestionarios en todas las viviendas.
d El coste total fue gastado en un periodo de tres años. Los métodos incluían cuestionarios, diarios, pruebas de rendimiento pulmonar y medición de los niveles de contaminantes de aire.
e Los elevados costes de la evaluación de impacto galesa pueden estar relacionados con la metodología. Además del uso de datos rutinarios, se recogieron datos sanitarios detallados de 300 viviendas con un año
de anterioridad a la renovación, un poco antes de la renovación y después de la misma. En la elaboración de modelos de la comunidad se utilizó un sistema sofisticado de información geográfica.
Tabla 4.5 Generación de recursos y desarrollo de capacidades: organizaciones e
instituciones implicadas
Gobierno
Niveles
nacionales
Regiones de
referencia
Localidades
de referencia
Agencia del ONG Asociación Universidad Otra Ninguna
gobierno
de salud
pública
4
5
6
1
12
8
1
13
14
7
7
6
7
2
5
7
6
1
8
4
1
países incluidos en la investigación, dado que en algunos países están implicadas en
el desarrollo de capacidades una multitud de organizaciones e instituciones. La
ausencia de generación de recursos y de desarrollo de capacidades fue descrita
solamente desde un país a nivel nacional, dos países a nivel regional y un país a
nivel local12. La Tabla demuestra la multitud de organizaciones e instituciones
implicadas. Se citó con frecuencia la participación de los gobiernos, las agencias de
gobierno y las universidades.
Una vez más, los datos en el nivel subnacional deben ser interpretados con sumo
cuidado, dado que solamente se incluyeron en la investigación una única región y
una única localidad de referencia.
Suecia sirve como ejemplo para las funciones complementarias de las distintas
instituciones en la generación de recursos y el desarrollo de capacidades. El Instituto
Nacional Sueco de la Salud está desarrollando la metodología para llevar a cabo las
EIS en los niveles local, regional y nacional, utilizando el marco del consenso de
Gotemburgo como modelo. Los proyectos en desarrollo incluyen:
• apoyar a las agencias gubernamentales dentro de distintos sectores para
implementar la EIS en su trabajo;
• la EIS como metodología para el desarrollo social sostenible de las regiones;
• desarrollar la metodología de la EIS para los municipios;
• realizar estudios de caso sobre los proyectos de carreteras, 3G (tercera generación)
y cambio climático.
La educación general sobre la EIS es un tema de los cursos de salud pública
impartidos en distintas universidades, por ejemplo el Instituto Karolinska y la
Facultad de Malmö. La Asociación Sueca de Autoridades Locales y Regiones ha
desarrollado un instrumento “Focusing on Health” (Centrarse en la Salud), que
puede encontrarse en la página web de la Oficina Regional para Europa de la OMS.
12
El cálculo se basó en (i) los costes reales de la contribución en horas por persona de los evaluadores y
del personal de administración/secretaría; (ii) los costes teóricos de la contribución en horas por persona
del personal académico, los miembros del Grupo de Supervisión y los informantes clave; y (iii) los gastos
teóricos de viaje.
Las funciones pueden variar en alcance. Un ejemplo es la participación del gobierno
en Malta. La Oficina del Director General de Salud se responsabilizó de la
incorporación del concepto de EIS durante el periodo de acceso, mediante la
introducción de información tanto en Malta como en el extranjero. Sin embargo, de
acuerdo con los datos presentados en el capítulo 3, esto no ha conducido todavía a
un número elevado de EIS13.
Entrega
Se analizaron cuatro aspectos de la función de entrega de los sistemas de EIS. En
primer lugar, se identificaron las “agencias principales” para la EIS. Una agencia
principal se define como el centro de actividades, que puede también ejercer un
liderazgo técnico. Esto podría implicar la dirección, organización, gestión,
comisionado o supervisión de la EIS. En segundo lugar, se analizó quién realizaba,
de hecho, la evaluación. En tercer lugar, se exploró el vínculo entre los responsables
de una decisión pendiente y la acción desencadenante del proceso de la EIS. Por
último, se analizó la conexión entre la evaluación y el informe de los resultados. Las
dos últimas cuestiones ya refieren a la institucionalización de la EIS, dado que
implican la integración de la EIS en el proceso de toma de decisiones.
Las agencias principales están establecidas en la mayoría de los
países
Con base en los datos del proyecto, pueden hacerse cuatro observaciones principales
en relación con las agencias principales. Primero, con Austria y Portugal como
únicas excepciones (los datos para Portugal están incompletos), cada país identificó
agencias principales. Esto no es, en sí mismo, sorprendente, dado que casi todos los
países de la muestra tienen una política, una regulación u otros medios de apoyo
establecidos, que sientan las bases para la EIS.
Segundo, para la mayoría de los países, así como sus regiones y localidades de
referencia, se han identificado agencias principales en todos los niveles pertinentes.
Se tomó en cuenta que, debido a las diferencias en las situaciones políticas,
administrativas e institucionales, algunos países tienen solamente dos niveles
relevantes.
Tercero, en nueve países la función de la agencia principal era compartida, en el
mismo nivel, entre entidades diferentes. Los datos no eran lo suficientemente
detallados como para determinar si estas agencias principales estaban llevando a
cabo sus tareas de manera complementaria, solapada o conflictiva.
Cuarto, existen una multitud de órganos y entidades diferentes desempeñando la
función de agencia principal; sin embargo, los gobiernos y la administración o los
institutos del sector público, tienen un papel clave. Los gobiernos fueron
identificados como agencias principales específicamente en los niveles nacional y
13
Sin embargo, en algunos países, uno de los niveles no era aplicable debido a la situación institucional.
local. Éste fue el caso de 11 países. En seis de ellos los gobiernos, tanto nacionales
como locales, fueron identificados como agencias principales y, con frecuencia, la
administración o los institutos del sector público fueron también referidos como
tales. Sin embargo, se localizaban exclusivamente en los niveles nacional y local.
Las asociaciones de salud pública fueron identificadas en seis países como agencias
principales, las universidades o sus unidades correspondientes en seis países, y las
ONG en tres. En cuatro casos se identificaron otras agencias principales, localizadas
exclusivamente en el nivel local.
Realización de la EIS
El análisis acerca de quién realiza la evaluación de la EIS ha resultado en una
multitud de evaluadores. Las variaciones son considerables. Con bastante
frecuencia, la evaluación es llevada a cabo por una combinación de evaluadores, o
los evaluadores reciben apoyo de otras organizaciones, grupos e individuos. Se
ofrece un estudio de caso para Lituania en el Cuadro 4.4.
Ejemplos del nivel local en Finlandia han demostrado que pueden encontrarse en el
mismo nivel variaciones relativas a la selección de evaluadores. En un caso
excepcional, la EIS fue llevada a cabo por estudiantes de Turku Polytechnic. En
muchos otros casos, la evaluación era realizada por el mismo proyectista de la
administración municipal, con el apoyo del Centro de Investigación y Desarrollo
para el Bienestar y la Salud (STAKES). En otros dos casos, se encargó la
Corporación local para la Gestión de Energía y Residuos. Estas evaluaciones fueron
llevadas a cabo por consultores externos.
Para Inglaterra, los datos sobre quién ha realizado las EIS están disponibles
solamente para 9 de las 28 EIS seleccionadas. Se trataba de la entidad que había
iniciado el proceso de la EIS o de consultores independientes. Se informó de 19 EIS
locales para Gales; una multitud de grupos, organizaciones e instituciones estuvieron
implicadas en el inicio y la realización de las EIS en Gales. Históricamente, ha
habido un apoyo de las autoridades sanitarias locales a las EIS. Más recientemente,
la Asamblea de Gales, las autoridades locales y las juntas sanitarias locales, con la
colaboración de la Unidad Galesa de Asistencia a la Evaluación del Impacto
Sanitario, se han responsabilizado de esta función. Muchas de las EIS han sido
abordadas en colaboración, desempeñando las alianzas sanitarias locales un papel
importante. En una de las EIS descritas para Bélgica, la política pertenecía al
Ayuntamiento de Leuven. La EIS fue iniciada por una asociación de 25
instituciones, organizaciones empresariales y grupos de ciudadanos, y la EIS fue
llevada a cabo conjuntamente por la Universidad de Leuven y la Escuela de
Ingeniería del Groep T. Leuven.
La evaluación italiana sobre la autopista de Brenner fue realizada por EURAC
(Academia Europea, Bolzano), un instituto privado. En España, cinco de las siete
EIS identificadas formaban parte de una EIA y se realizaron en seguimiento de los
requisitos legales. Sin embargo, se identificó una quinta que había sido iniciada por
Cuadro 4.4 Organizaciones y agencias que realizan EIS en Lituania
En Lituania, la EIS comenzó en 2004, cuando dos leyes, previstas en la Ley
sobre Asistencia Sanitaria Pública (2003) como suplementos para la evaluación
del impacto ambiental (EIA), fueron aprobadas por el Ministerio de Salud. En la
Unión Europea (UE) los Estados Miembros pertenecientes a la UE con
anterioridad a Mayo de 2004, la EIS es utilizada para la evaluación general de
proyectos, estrategias y políticas que puedan tener un efecto sobre la salud en los
niveles local, regional o nacional, y es descrita como EIS “estratégica”. Al
mismo tiempo, en Lituania existen algunas EIS “estratégicas” y EIS
medioambientales firmemente establecidas para las actividades económicas
planificadas.
Dieciocho instituciones (diez agencias públicas y ocho empresas privadas) tenían
permiso para proporcionar EIS medioambientales en el Servicio de Salud Pública
Estatal, bajo el Ministerio de Salud y, desde julio de 2004, no podía completarse
ninguna EIA sin una EIS medioambiental más amplia.
Desde 2001 a 2004, el número de EIS realizadas aumentó de 150 a 422 casos. La
mayoría de las empresas privadas que trabajaban en el sector de la EIA
intentaron obtener sus licencias para la EIS medioambiental, porque habían
observado ventajas en esta operación conjunta. Además, existe una tendencia de
los profesionales de la salud pública a cambiar sus puestos desde las agencias de
salud pública gubernamentales a las compañías privadas de consultoría, dado que
éste es un modo más fácil de coordinar los proyectos y los informes con las
instituciones de la salud pública.
la Agencia de Salud Pública de Barcelona. Había sido llevada a cabo por la Agència
de Salut Pública de Barcelona y por Mutual Cyclops, Barcelona. En los Países
Bajos, algunas de las EIS fueron llevadas a cabo por la Oficina de Políticas
Intersectoriales. Otras fueron realizadas por universidades o institutos como SCO
Kohnstamm-Institute, el Trimbos-Instituut y la Organización de los Países Bajos
Para la Investigación Científica Aplicada (TNO), en cooperación con la Oficina de
Políticas Intersectoriales.
La conexión entre la decisión pendiente y la EIS
Las EIS realizadas ad hoc pueden verse afectadas en ocasiones por políticas
presuntamente oportunistas. Puede argumentarse que la EIS había sido iniciada
solamente porque se esperaba que el resultado iba a apoyar la decisión pendiente.
Una conexión sistemática entre la decisión pendiente y el proceso de la EIS puede
evitar esto. El análisis de esta conexión en el nivel nacional se compuso de 54 EIS
procedentes de 13 países. Entre estas EIS, 18 eran de Finlandia y otras 18 de los
Países Bajos. Para los casos estudiados de Finlandia la conexión había sido muy
estrecha. Las EIS, con una excepción, habían sido iniciadas por departamentos del
gobierno o por agencias gubernamentales. En los Países Bajos, todas las EIS habían
sido iniciadas por la Oficina de Políticas Intersectoriales. Se habían analizado las po-
Tabla 4.6 Ministerios cuyas políticas han sido objeto de EIS en los Países Bajos y
en Finlandia
Países Bajosa
Finlandia
Gobierno
• Ministerio de Finanzas; Ministerio de
• Ministerio de Agricultura y Bosques
Salud, Bienestar y Deportes
• Ministerio de Medioambiente
• Ministerio de Vivienda y Planificación
• Ministerio de Comercio e Industria
del Espacio
• Ministerio de Transporte y Comunica• Ministerio de Asuntos Sociales y
ción; Oficina del Primer Ministro
Empleo
• Ministerio de Transportes, Obras
Públicas y Gestión del Agua
• Comisión Interdepartamental para la
Consolidación Económica y Estructural
a En uno de los casos no había suficiente información como para determinar quién había iniciado la EIS.
líticas del Ministerio de Finanzas, el Ministerio de Salud, Bienestar y Deportes, el
Ministerio de Asuntos Económicos y el Ministerio de Vivienda y Planificación del
Espacio. Para todos los demás países de la muestra, el número de EIS a nivel
nacional era demasiado reducido como para presentar un patrón.
En los Países Bajos, todos los procesos de EIS fueron iniciados por el Ministerio de
Salud, Bienestar y Deportes y la Oficina de Políticas Intersectoriales. Ellos
examinan las políticas de otros ministerios para identificar aquéllas que podrían
tener repercusiones sobre la salud. En la práctica, la Oficina de Políticas
Intersectoriales desempeña un papel fundamental en este proceso. En Finlandia, el
patrón es diferente. En general, es el propietario de la política, programa o proyecto
quien inicia el proceso de la EIS. Sin embargo, en algunos casos, se han establecido
grupos de trabajo que incluían otros ministerios u organizaciones (véase Tabla 4.6).
La conexión entre la decisión pendiente – o el “responsable de la decisión” - por un
lado y el inicio del proceso de la EIS por el otro, se ha analizado también para los
niveles regional y local. Sin embargo, los datos fueron menos concluyentes.
En los casos seleccionados para Inglaterra se ha descrito una conexión estrecha
entre el responsable de las políticas, programas y proyectos y el inicio de la EIS. La
London Health Commission (LHC, Comisión de Salud de Londres) ha desempeñado
un papel esencial. Ha trabajado, en asociación con agencias de toda la capital, para
reducir las desigualdades sanitarias y mejorar la salud y el bienestar de todos los
londinenses. La LHC utilizó la EIS para avalar el desarrollo de varias estrategias del
Alcalde de Londres: Calidad del Aire, Biodiversidad, Niños y Jóvenes, Cultura,
Desarrollo Económico, Energía, Ruido, Transporte, Desarrollo del Espacio y el Plan
de Londres sobre Residuos (LHC, 2005).
Una relación análogamente estrecha a nivel nacional es observable en Gales, donde
se estudiaron cinco EIS. Como responsable de la política, la División de la
Estrategia de la Salud Pública de la Asamblea de Gales desempeña un papel
importante en el inicio del proceso de la EIS y, hasta cierto punto, está implicada en
su realización.
Las EIS estratégicas pueden constituir un caso ligeramente diferente, dado que éstas
no están vinculadas a una decisión. Las EIS estudiadas en Alemania se centraban en
la repercusión sanitaria de la privatización de la gestión del agua potable. A este
respecto, no se trataba de una reacción a una propuesta política concreta. El papel
principal en el sentido de iniciar, desencadenar y realizar la EIS se encontró en el
Instituto Estatal de la Salud Pública de Renania del Norte – Westfalia, en
colaboración con la Universidad de Bielefeld (Fehr et al., 2003; Fehr, Mekel y
Welteke, 2004).
La relación entre evaluar e informar
La entrega, como función de los sistemas de EIS, contribuye al logro de los
objetivos específicos de la EIS. Sin embargo, si la EIS no es comunicada
adecuadamente a los responsables de la toma de decisiones, no puede ser tomada en
consideración ni puede influir sobre una decisión pendiente. En tal caso, la función
completa de entrega no contribuye a los objetivos de la EIS. Esto no excluye otros
efectos positivos secundarios de una EIS comunicada de manera inadecuada.
Como ampliación del análisis de las etapas presentado en el Capítulo 3, se
analizaron los datos en relación con la presentación real de los resultados a los
responsables de la toma de decisiones. De acuerdo con el análisis presentado en la
Tabla 4.7, el informe de vuelta a los responsables de la elaboración de las políticas
se está, de hecho, realizando. Sin embargo, los datos deben ser interpretados con
cautela, dada la disponibilidad limitada de información para las EIS a nivel nacional
y para las localidades de referencia. Y, por supuesto, el nivel subnacional fue
incluido en la investigación con sólo una región y una localidad de referencia por
país. Los patrones y los modos de informar a los responsables de las decisiones
varían en gran medida. De acuerdo con los datos, pueden distinguirse dos patrones
principales. Uno es seguir el modelo formal de las etapas de la EIS en el cual la
evaluación es una actividad claramente diferenciada del informe. La comunicación
tiene lugar después de que la evaluación haya sido finalizada formalmente. El otro
patrón se refiere a la participación estable de los que toman las decisiones o de un
miembro responsable de su plantilla. Esto significa que, una vez se ha llegado a un
acuerdo sobre la evaluación, no es necesario un informe separado o formal, aunque
puedan producirse informes por escrito. Los medios a través de los cuales se
comunica la evaluación a los responsables de las decisiones también varían en gran
medida. En algunos casos, la presentación del informe es el medio clave para
comunicar los resultados. En otros casos, tienen lugar sesiones informativas. En
varios casos, se organizan talleres para los responsables de la toma de decisiones,
con el fin de informar sobre los resultados de la evaluación y debatir las posibles
consecuencias y opciones. Algunas EIS han utilizado una combinación de medios
para informar a los responsables de la toma de decisiones.
Tabla 4.7 Informando a los responsables de la toma de decisiones (basado en una
muestra de 158 EIS)
Sí
Nº de EIS
Nivel nacional
Región de referencia
Localidad de referencia
27
14
31
%
50.0
65.2
38.3
No
Nº de EIS
11
7
26
%
20.4
30.4
32.1
N/A
Nº de EIS
%
16
2
24
29.6
4.3
29.6
Tal y como sugiere la Tabla 4.7, en un buen número de casos, dentro de la muestra
de EIS analizada, los resultados de la evaluación no fueron comunicados
directamente a los responsables de la toma de decisiones. Existen una variedad de
motivos para esto. En primer lugar, algunas de las EIS en esta categoría se
asemejaban a las EIS estratégicas. Los responsables de la toma de decisiones
estaban implicados en ellas y vinculados al proceso más amplio de la política, pero
no a una decisión pendiente en particular. El papel explícito de la EIS era preparar
un debate público sobre la futura trayectoria de un determinado campo normativo.
Sin embargo, existen otros casos en los cuales no existía ningún vínculo con los
responsables de la toma de decisiones. Uno de los motivos era que la evaluación no
había sido finalizada a tiempo. La interrelación entre las etapas de la EIS y el ciclo
de la política no se realizó con éxito. Una segunda razón para no informar
directamente a los responsables de la toma de decisiones fue un evidente desinterés
en la EIS por parte de los responsables decisorios. Un tercer motivo fue que algunas
de las EIS habían sido llevadas a cabo como un proyecto científico que sería
finalmente publicado en una revista científica, pero cuya intención no era ser
comunicado a los responsables de la toma de decisiones.
Conclusión
Este ejercicio de demarcación geográfica ha puesto en evidencia que la mayoría de
los países han estado implementando EIS, al menos como proyecto. La
implementación toma una variedad de formas y difiere considerablemente de un país
a otro. Aunque los gobiernos y las agencias gubernamentales desempeñan una
función importante en la implementación y entrega de las EIS, existe una amplia
variedad de instituciones y organizaciones distintas implicadas en el desarrollo de
capacidades y en la entrega de las EIS, incluyendo autoridades locales, institutos de
la salud pública, observatorios sanitarios y unidades EIS especiales, universidades y
empresas privadas.
Un pequeño número de países han sido capaces de institucionalizar la EIS, al menos
parcialmente. Inglaterra, Finlandia, los Países Bajos y Gales deberían ser
mencionados en este sentido. Importantes elementos de esta institucionalización son
un firme apoyo gubernamental, tal y como se ilustra en el estudio de caso galés
(Estudio de caso 9), el establecimiento de unidades de asistencia específicas o la
integración explícita de las responsabilidades de la EIS en las instituciones
existentes, el desarrollo de una inteligencia sanitaria para la EIS y una financiación
regular de las actividades de EIS. El análisis de la vinculación entre la propuesta
pendiente, la EIS y el proceso de toma de decisiones ha proporcionado ejemplos de
que la EIS puede realizarse de manera sistemática en cooperación con sectores y
departamentos diferentes. Sin embargo, en la mayoría de los países incluidos en el
ejercicio de demarcación están aún ausentes estas condiciones. El apoyo
gubernamental es poco decidido, la inteligencia sanitaria relacionada con la EIS es
insuficiente y la financiación se va facilitando según los proyectos o se extrae de los
recursos existentes.
Los avances conseguidos, en términos tanto de implementación como de
institucionalización, no tienen necesariamente una continuidad. El desarrollo y el
apoyo normativo pueden ser después modificados. Esto fue demostrado a nivel
nacional por el estudio de caso sobre los Países Bajos. El respaldo para la
implementación o la institucionalización de la EIS puede verse mermado por los
cambios de gobierno (Broeder, Penris y Varela Put, 2003). También se han
planteado dudas en Alemania, por parte del Consejo Asesor gubernamental de las
Evaluaciones del Desarrollo en la Asistencia Sanitaria, con respecto a las actuales
lagunas de conocimiento y las incertidumbres metodológicas en la implementación
de la EIS (Sachverständigenrat für die Begutachtung der Entwicklung im
Gesundheitswesen, 2005). Por otro lado, se ha sabido recientemente que la
administración de salud pública del Cantón suizo del Tesino ha anunciado su
intención de evaluar todas las futuras decisiones políticas mediante la realización de
EIS (Danner et al., 2006).
Es difícil extraer conclusiones con respecto al papel de la EIS como herramienta de
apoyo a la toma de decisiones, debido a las limitadas actividades a nivel nacional y
al pequeño número de EIS identificadas a nivel regional. La evidencia sugiere que,
en la actualidad, los más firmes progresos en la EIS se observan a nivel local. A
pesar de ello, el análisis de la conexión entre la decisión pendiente, la EIS y el
proceso decisorio, ha proporcionado nuevas perspectivas sobre la idea de que esto
es, en principio, posible.
En el Capítulo 2, un resumen de la evidencia recogida en los estudios de caso de las
Partes III, IV y V, demuestra la conexión entre la EIS y el proceso de la toma de
decisiones.
Colaboradores secundarios para este capítulo
Elisabet Aldenberg, Instituto Nacional Sueco de la Salud Pública, Suecia; Franz
Baro, Centro Colaborador de la OMS en materia de Salud y Factores Psicosociales,
Bélgica; Francisco Barroso Martin, Técnicas de Salud S.A., España; Ceri Breeze,
Gobierno de la Asamblea de Gales, Gales, Reino Unido; Konrade von Bremen,
Instituto de Economía y Gestión de la Salud, Suiza; Edit Eke, Universidad de
Semmelweis, Hungría; Rainer Fehr, LÖGD (Landesinstitut für den Öffentlichen
Gesundheitsdienst) Renania del Norte-Westfalia, Alemania; Mojca Gabrijelcic
Blenkus, Instituto de Salud Pública de la República de Eslovenia; Gabriel Gulis,
Universidad de Dinamarca del Sur, Dinamarca; Tapani Kauppinen, Centro Nacional
de Investigación y Desarrollo para el Bienestar y la Salud (STAKES), Finlandia;
Jarmila Korcova, Universidad de Trnava, Eslovaquia; Odile Mekel, LÖGD,
Alemania; Owen Metcalfe, Institute of Public Health (Instituto de Salud Pública),
Irlanda; Kirsi Nelimarkka, STAKES, Finlandia; José Pereira-Miguel, Universidad
de Lisboa, Portugal; Kerttu Perttilä, STAKES, Finlandia; Walter Riccardi, Instituto
de Higiene, Universidad Católica del Sagrado Corazón, Roma, Italia; Martin
Sprenger, Universidad Médica de Graz, Austria; Ingrid Stegeman, EuroHealthNet,
Bélgica; Lorraine Taylor, antigua Agencia de Desarrollo Sanitario, Reino Unido;
Rudolf Welteke, LÖGD, Alemania; Cezary Wlodarczyk, Universidad CM
Jagiellonian, Polonia.
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Parte III
La eficacia de la
Evaluación del Impacto Sanitario:
Estudios de Caso
Estudio de caso 1
EIS de desarrollo
urbano a gran escala:
atención sobre los grupos
vulnerables en Londres, Inglaterra
Katie Collins y Lorraine Taylor3
Introducción
Este estudio de caso detalla el proceso y la eficacia de la evaluación del impacto
sanitario (EIS) de King’s Cross, cuya tarea consistía en considerar seis importantes
obras de construcción que tendrían lugar durante un periodo de 20 años en el área
londinense de King’s Cross.
Con el fin de elaborar este estudio de caso, se realizaron cuatro entrevistas con los
siguientes participantes en la EIS: un responsable de la toma de decisiones, un
administrador de EIS, un profesional de EIS y uno de los interesados. Se llevó a
cabo un grupo de debate con seis miembros de la comunidad y con trabajadores de
los servicios comunitarios de EIS.
La EIS de King’s Cross tiene dos características específicas. La primera es su
tamaño, alcance y duración. Esta EIS aborda seis importantes proyectos de
construcción y podría extenderse hasta 2020, fecha en que se prevé que terminarán
los proyectos de construcción. Además, tiene dimensiones locales, regionales,
nacionales e internacionales. La segunda característica es que implica a
comunidades particularmente vulnerables y a grupos socialmente excluidos que
viven en, y alrededor de, King’s Cross. Éstos pueden ser adversamente afectados, no
sólo por los trabajos de construcción sino, además, por los efectos del
aburguesamiento del área.
3
Con especial agradecimiento a todos los colaboradores implicados en este estudio de caso.
Delimitación de la EIS
Se examinaron cuatro desarrollos de la infraestructura de trasportes y dos desarrollos
de uso mixto (King’s Cross Central y Regent’s Quarter). La mayor parte del trabajo
fue realizado por la EIS entre Septiembre de 2002 y Noviembre de 2005.
La EIS proporcionó evidencia directa para las dos decisiones siguientes: la consulta
sobre la planificación del funcionamiento 24 horas del Channel Tunnel Rail Link
(CTRL, Enlace Ferroviario del Túnel del Canal) en Enero de 2004 y la solicitud de
los promotores de un permiso de planificación para el desarrollo de King’s Cross
Central. Esto supuso respuestas a diversos documentos y dos fases de solicitudes de
planificación para los Primary Care Trust (PCT, consorcios de asistencia primaria)
de Camden y de Islington entre 2002 y 2005. La decisión final de planificación fue
tomada en Marzo de 2006.
Existieron alternativas de decisiones separadas para cada proyecto de construcción.
Los proyectos de construcción de transportes fueron abordados por la Provider
Sponsored Act (ley sobre el patrocinio por los proveedores) del Parlamento (TSO,
1996) y las decisiones podían tomarse solamente acerca del proceso de construcción,
no sobre la naturaleza de los planes de construcción. Además, el CTRL y el
Regent’s Quarter (el distrito de Regent) ya se habían empezado a construir cuando
comenzó la EIS, por lo que ésta podía influir solamente sobre las decisiones
relativas a las obras que estaban teniendo lugar. El desarrollo de King’s Cross
Central no había recibido permiso de planificación cuando comenzó la EIS. La
contribución del PCT respondía al interés de modificar los planes en beneficio de la
salud de la comunidad, más que de evitar el desarrollo.
La EIS tomó en cuenta las implicaciones nacionales e internacionales de las
replanificaciones, considerando sus efectos sobre la población local de 17.000 a
23.000 habitantes, que incluían muchos grupos vulnerables. Las obras completas de
desarrollo tendrían al menos 3.000 residentes nuevos y 35.000 trabajadores en el
lugar, así como una previsión de 5 millones de visitantes (incluyendo turistas) al
año. La EIS tenía que tener en cuenta, no sólo los efectos sanitarios sobre la
comunidad existente, sino también las necesidades sanitarias potenciales de esta
nueva comunidad y la presión que este crecimiento de la población podría ejercer
sobre la asistencia primaria local y los servicios hospitalarios. Asimismo, se predijo
que los trastornos causados por las obras de construcción y el posible
aburguesamiento de la zona tenían el potencial de desplazar a los trabajadores
sexuales y a los consumidores de drogas a otras áreas de Camden, lo cual podría, a
su vez, afectar a la salud de las personas con residencia en dichas áreas.
El estudio tenía también que considerar las repercusiones, sobre el conjunto de
Londres, de lo que se considera el mayor emplazamiento de construcción en Europa,
así como el potencial migratorio desde otras zonas del país a King’s Cross, una vez
concluida la construcción. King’s Cross es un importante centro de transportes: se
calcula que, hacia el 2018, pasarán por él 68 millones de rutas de pasajeros al año.
El CTRL también atraerá a viajeros y residentes internacionales a la zona, por lo que
podría decirse que el estudio tiene una dimensión internacional.
Escenarios geográficos y sociales
El área en la que tuvo lugar la EIS se encuentra en el centro de Londres, y fue
descrita en la respuesta de la EIS del PCT de Camden a la solicitud de planificación
de Argent St George como situada “en la frontera entre los dos municipios más
desfavorecidos de Londres”. También afirma que King’s Cross y Somers Town
están dentro del 20% de los barrios más desfavorecidos de Inglaterra. El desempleo
es de 7 – 13%, pero mucho más alto para los grupos de raza negra y de minorías
étnicas en la comunidad. Alrededor de la mitad de las unidades domésticas en el
área de King’s Cross tienen unos ingresos inferiores a las 200 libras semanales.
Existe una seria necesidad de viviendas en la zona: Camden está clasificado como
el séptimo municipio más poblado de Inglaterra. El acceso a la asistencia sanitaria
primaria es deficiente, especialmente para las comunidades negras y de minorías
étnicas (NME), y el 23% de los residentes tienen dificultades para sobrellevar el día
a día (puntuación de 4+ en el General Health Questionnaire (GHQ, cuestionario
general sobre salud)), hasta el grado de que podrían estar sufriendo de morbilidad
psiquiátrica.
La EIS fue encargada por los PCT de Camden e Islington y organizada por ellos a
nivel local. Ellos proporcionaron los fondos principales, con financiación adicional
del King’s Cross Partnership for Urban Regeneration (Sociedad de King’s Cross por
la Regeneración Urbana). El impulsor subyacente a la EIS fue el Director de Salud
Pública del PCT de Camden.
La obra se encuentra a caballo entre los Concejos Municipales de Camden e
Islington. Sus respectivos PCT tuvieron que trabajar juntos para presentar las
respuestas a varias decisiones sobre proyectos de construcción, propuestos y en
proceso, en King’s Cross. Esto fue facilitado por los estrechos vínculos que se
generaron entre Islington y Camden cuando éstos eran parte de una misma PCT.
El Director de Salud Pública del PCT de Camden tenía un importante currículo y era
respetado por todos, lo que facilitó la atracción de la financiación y la participación
en la EIS. La EIS ganó cierto prestigio cuando esta persona se trasladó a un puesto
de salud pública a nivel nacional durante el transcurso de la EIS.
Modelo
La EIS siguió el modelo definido en el consenso de Gotemburgo (European Centre
for Health Policy, 1999) y en Health Impact Assessment (La evaluación del impacto
sanitario) (Kemm, Parry y Palmer, 2004a). La técnicas de valoración rápida
utilizadas seguían la línea desarrollada por la Faculty of Public Health (Facultad de
Salud Pública) (Ison, 2002) y las técnicas perfiladas en el capítulo sobre técnicas de
valoración rápida incluido en Health Impact Assessment (Kemm, Parry y Palmer,
2004b).
Las técnicas descritas en Planning for Real (Planificando en serio) (p. ej., Gibson,
1998) ayudaron a comunicar el contenido de los talleres de valoración rápida. Sin
embargo, esta EIS también fue dinámica e innovadora en su enfoque, desarrollando
nuevos modelos de consulta a la comunidad como resultado del contacto inadecuado
con los grupos comunitarios de difícil acceso durante la fase inicial de la valoración
rápida.
La EIS se dividió en tres fases distintas. La fase preparatoria tuvo lugar entre Abril y
Septiembre de 2002 e incluyó la revisión de la bibliografía, la evaluación de las
necesidades, los datos de referencia, la delimitación y el establecimiento del grupo
de supervisión.
La fase 1 tuvo lugar entre Octubre de 2002 y el verano de 2003. Ésta utilizó técnicas
de valoración rápida en dos series amplias de actos de consulta con los interesados,
incluyendo los talleres de participación de los interesados, actos abiertos para la
comunidad y foros de negocios. Los resultados fueron recogidos y analizados para
ayudar a documentar el proceso de planificación en las siguientes áreas clave:
comunidad; grupos NME; repercusiones de la construcción; planificación de
emergencias; asuntos económicos; asuntos sociales y culturales; prestaciones,
instalaciones y servicios; vivienda y medioambiente; trasporte.
La fase 2 tuvo lugar entre Febrero y Agosto de 2004. Ésta implicó más consultas con
los interesados, especialmente con los grupos de difícil acceso, utilizando técnicas
de consulta en profundidad y controlando las tendencias relacionadas con la salud y
el bienestar.
Actores
Al principio del proyecto, el PCT de Camden formó un equipo de EIS con la
responsabilidad de coordinar la EIS y establecer los parámetros de investigación y el
enfoque. El grupo de supervisión se reunía trimestralmente para discutir la evolución
de la EIS y planificar futuras acciones. Éste incluía un grupo diverso de responsables
de la toma de decisiones, miembros de los PCT de Camden e Islington,
representantes de los promotores urbanísticos y otros interesados locales. Esto
permitió el desarrollo de redes personales de contactos y fomentó la comunicación.
Hubo, por lo general, un buen nivel de asistencia a las sesiones. El equipo de EIS y
el grupo de supervisión podían convocar, de manera ad hoc, a grupos de individuos
con alguna experiencia específica.
Los informes y la documentación de la EIS fueron difundidos a muchos grupos de
interesados en los municipios de Camden e Islington, incluyendo residentes,
comercios locales, parlamentarios, la policía y asociaciones benéficas locales, a
través de correo electrónico, correo postal, presentaciones e invitaciones a participar
en los talleres.
Los trabajadores de los servicios comunitarios en la participación comunitaria
Al final de la primera ronda de talleres de valoración rápida se consideró que habían
sido subrepresentadas varias comunidades que sufrían de desigualdades sanitarias.
Se decidió que tenía que contratarse a trabajadores de servicios comunitarios para
consultar a dichos grupos de difícil acceso. La metodología fue caracterizada como
innovadora y pionera por parte de aquéllos que estaban trabajando en la EIS y por
los mismos trabajadores de los servicios comunitarios.
Voluntary Action Camden* contrató a 10 miembros de la comunidad local,
seleccionados a través de carteles, anuncios en las publicaciones locales y el boca a
boca en el área de King’s Cross. Las entrevistas previas a la contratación revelaron
que muchos de los trabajadores tenían experiencia anterior trabajando con los diez
grupos de difícil acceso que se disponían a entrevistar: la comunidad de Bangladesh;
la comunidad turco-parlante; los jóvenes; las mujeres trabajadoras del sexo y
consumidoras/ex-consumidoras de drogas; la comunidad somalí; las familias con
hijos; los refugiados y los demandantes de asilo político; las personas sin hogar; las
personas mayores; los usuarios de sillas de ruedas y las personas con discapacidades
visuales.
Los trabajadores de servicios comunitarios fueron instruidos en las técnicas de
entrevista de EIS y asistieron a un taller sobre la redacción de informes. Ellos
abordaron las consultas en forma de talleres, entrevistas en profundidad y debates
con los miembros de la comunidad; produjeron material informativo para permitir
que las personas hicieran comentarios informados y prepararon informes
individuales para sus sectores.
Este proyecto de Trabajadores de Servicios Comunitarios de la EIS (TSCEIS) fue
documentado y supervisado por un grupo de supervisión adicional formado por
representantes de organizaciones voluntarias locales y grupos de acción, así como
algunos miembros de los PCT de Camden e Islington. Los miembros de la EIS
informaban al grupo de orientación acerca de los avances de este grupo de
supervisión y de los trabajadores de los servicios comunitarios. El proyecto fue
financiado con el fondo de renovación del vecindario, desembolsado por el Camden
Central Community Umbrella (CCCU, organización coordinadora central de la
comunidad de Camden), distribuida en cantidades iguales por los PCT de Camden e
Islington.
Propósitos de la EIS
El documento de delimitación estipulaba con claridad que el propósito de la EIS era
identificar las repercusiones potenciales de la replanificación sobre la salud y el
bienestar, así como destacar los modos de reducir las repercusiones negativas y
mejorar las positivas; maximizar las oportunidades de mejoras sanitarias; presentar
*
Voluntary Action Candem es la parte correspondiente al municipio de Candem de Voluntary Action,
red de organizaciones independientes que presta asitencia al sector voluntario a nivel local (N. de la T.).
recomendaciones basadas en los hallazgos de la EIS a diferentes organizaciones y
responsables de la toma de decisiones implicados en, o afectados por, la
replanificación; involucrar a la comunidad en el proceso y considerar los medios
más apropiados para supervisar las repercusiones de la construcción sobre la salud y
el bienestar de las personas.
Dimensiones de la eficacia
Es difícil evaluar la eficacia de la EIS de King’s Cross por varios motivos. Los
criterios que han sido establecidos para la evaluación no son idénticos a los
propósitos establecidos por la misma EIS y, aunque puede haber sido eficaz en sus
propios términos, podría no serlo tanto en comparación con los criterios establecidos
por este proyecto. La EIS fue una de las muchas contribuciones en el proceso de
toma de decisiones. Muchas personas mencionaron una falta de información sobre
ejemplos concretos de la influencia de la EIS en la toma de decisiones. Asimismo,
no han tenido lugar los efectos de algunas de las decisiones que fueron tomadas, por
ejemplo, aún no ha sido construido King’s Cross Central.
Eficacia sanitaria
La mayoría de las personas estuvieron de acuerdo en que la EIS había sido eficaz de
manera más directa en términos de salud. La decisión de no permitir el
funcionamiento de 24 horas en King’s Cross Central y los consiguientes beneficios
sanitarios para la comunidad fueron atribuidos directamente a las pruebas de las
PCT en la investigación de planificación. Además, los problemas identificados con
la planificación de emergencias y los cambios subsiguientes en las propuestas de
planificación fueron atribuidos directamente a la EIS. La prestación de asistencia
primaria, cuya inclusión está prevista en el acuerdo del Apartado 106 (Town and
Country Planning Act, 1990) también se considera que afecta directamente a la
salud de la comunidad y de los pasajeros que pasan por King’s Cross.
Además de esta eficacia sanitaria directa, se advirtió que la EIS había creado
conciencia de los determinantes más amplios de la salud, que podría tener una
influencia sobre los responsables de la toma de decisiones. También se apuntó que la
información proporcionada por la EIS podía permitir a los PCT que negociaran una
serie de medidas para mejorar la salud de sus comunidades, si tal fuera su deseo.
Eficacia igualitaria
Se observó que la EIS había tenido una eficacia más general en relación con la
equidad. La decisión de no permitir el funcionamiento de 24 horas se percibió como
directamente eficaz, dado que afectaba a los miembros más desfavorecidos
económicamente en la comunidad local, quienes vivían en una zona muy cercana a
las obras de construcción. Sin embargo, no hubo muchos más ejemplos de la
eficacia igualitaria directa.
Varios participantes advirtieron que el proceso consultivo de la EIS había ofrecido a
las personas un nuevo modo de expresar sus deseos y necesidades, y que esta
perspectiva de la salud tenía más peso entre los promotores y los responsables de la
toma de decisiones que el hecho de, simplemente, pedir cosas. Los grupos como los
consumidores de drogas, las personas sin hogar y los trabajadores del sexo pudieron
ser incluidos en condiciones de igualdad con otros miembros de la comunidad,
porque nadie podía negar su derecho a una buena salud.
En general, se consideró que la EIS había contribuido a un ambiente en el que los
responsables de la toma de decisiones estaban sensibilizados con las necesidades de
equidad de los grupos desfavorecidos y de difícil acceso. Los esfuerzos de la EIS
para entrar en contacto con estos grupos también animó a otros actores e
instituciones implicadas en la construcción, a adoptar un enfoque similar. Sin
embargo, algunos participantes advirtieron que las consultas no derivaron
necesariamente en decisiones que aumentaran la equidad. Existían sospechas de que
ciertas opciones que parecían aumentar la equidad habían salido perdiendo frente a
las demandas en competencia de aquéllos con mayor capital social.
Eficacia comunitaria
Un participante mencionó que dos miembros de la comunidad habían abordado al
Director de Salud Pública para dar voz a preocupaciones acerca de los efectos de las
obras de construcción sobre la salud de la comunidad, y que esta acción había sido
una fuerza motriz subyacente al encargo de la EIS. El hecho de que la EIS estuviera
en parte motivada por las acciones de los miembros de la comunidad señala una
eficacia comunitaria directa.
El proyecto de TSCEIS fue visto como una oportunidad para formar a los miembros
de la comunidad en las técnicas de mediación y para establecer una empresa
comunitaria al final del proceso, produciendo un beneficio comunitario tangible.
Este beneficio fue destacado por la mayoría de los participantes, quienes también
subrayaron la naturaleza innovadora y pionera del proyecto. Sin embargo, el
beneficio a largo plazo no fue tan amplio como se esperaba, porque sólo hubo
fondos suficientes para que dos trabajadores de los servicios comunitarios
establecieran una empresa social al final del proyecto.
El proceso de consulta comunitaria de la EIS fue un vehículo para informar a la
comunidad local acerca de la extensión y duración de los proyectos de construcción,
y consiguió incluir a una serie de grupos de difícil acceso que no habían sido
consultados. Muchos de ellos no tenían conocimiento de que las obras de
construcción iban a durar hasta el 2020.
Los miembros de la comunidad llevaron los conocimientos adquiridos en la EIS a
otras consultas y los utilizaron para defender sus intereses. Un ejemplo particular
citado fue la contribución de los miembros de la comunidad en el Foro de
Promotores de King’s Cross, establecido por el concejo para mediar entre los
promotores y la comunidad. Sin embargo, la eficacia comunitaria fue socavada por
la ausencia de una comunicación de resultados a los participantes en la consulta y a
los trabajadores de los servicios comunitarios. La falta de resolución o de pruebas de
la eficacia podría disuadir a la comunidad de volver a participar en un ejercicio
similar.
Los impulsores de la eficacia
La eficacia de la EIS fue influida positivamente por la participación de las PCT y el
fuerte liderazgo inicial. Además, el compromiso de la EIS con la amplia consulta
comunitaria la hizo de interés para los políticos locales y los grupos de acción
comunitaria. Otra motivación clave para la eficacia fue la naturaleza operativa de la
EIS, que le permitió tratar diversas decisiones de planificación a lo largo de una
serie de años.
Papel de las PCT
La EIS fue encargada por los PCT locales, lo cual conllevó algunas cuestiones de
financiación para una EIS de tales magnitudes y tan prolongada en el tiempo. Sin
embargo, esto fue también un punto fuerte, dado que los PCT proporcionaron un
cuerpo existente de conocimiento acerca de los asuntos de la zona y pudieron
centrarse en los impactos sanitarios importantes de un modo eficiente y eficaz.
Los estrechos vínculos históricos entre los PCT de Camden e Islington ya han sido
señalados. Las construcciones de King’s Cross abarcan a ambos municipios y, por
consiguiente, era fundamental que las administraciones de ambos municipios
trabajaran juntas y apoyaran la EIS. Este proceso fue facilitado por la financiación,
por parte de cada PCT, de un encargado que llevara las relaciones entre los PCT, la
autoridad local y los interesados de la comunidad.
La EIS fue más eficaz en los momentos en que contó con un fuerte respaldo y
liderazgo, tanto de los consultores externos como de un personal influyente dentro
de los PCT. El grupo de supervisión constaba de miembros de varios grupos
interesados, incluyendo los responsables clave de la toma de decisiones, los
concejales locales y los inicialmente escépticos con respecto al papel de la EIS. Esto
significó la posibilidad de promover una comprensión de los determinantes
socioeconómicos de la salud entre los diferentes actores clave. Sin embargo, este
grupo de supervisión pudo ser formado solamente a través de la influencia de
miembros clave del personal dentro de los PCT.
Consulta comunitaria
El uso de metodologías innovadoras de consulta comunitaria mejoró la eficacia
comunitaria de la EIS, obteniendo las perspectivas de las audiencias de difícil acceso
y divulgando información por toda la comunidad.
Los miembros del equipo EIS de los PCT contrataron y formaron a miembros de la
comunidad para que desempeñaran un papel activo en la consulta a los miembros de
los grupos de difícil acceso en su propia comunidad. Este enfoque orientado a la
consulta comunitaria aumentó la eficacia de la EIS, recogiendo evidencia procedente
de los más afectados por las desigualdades sanitarias, y significó que sus voces se
vieron representadas en las recomendaciones que documentaron las decisiones de
planificación.
EIS a largo plazo
La naturaleza operativa de la EIS aseguró que los PCT tuvieran un cuerpo de
evidencia que consultar para cada nueva decisión de planificación y no tuvieran que
comenzar de cero cada vez.
El equipo de trabajo de la EIS no sólo respondió a las solicitudes de planificación
individuales, sino que también fue capaz de intentar influir en el proceso de toma de
decisiones en un nivel más alto, mediante la contribución a contextualizar los
documentos de análisis para el PCT de Islington y los documentos de planificación y
desarrollo para el PCT de Camden. Éste fue un factor clave del éxito del PCT de
Camden en sus argumentos contra el funcionamiento de 24 horas, creando una
buena publicidad para la EIS y, de este modo, impulsando otras áreas de éxito.
Limitaciones a la eficacia
Las limitaciones clave a la eficacia estuvieron relacionadas con los problemas de
llevar a cabo una EIS tan amplia y prolongada en el tiempo. Además, aunque la EIS
realizó grandes esfuerzos para incluir en el proceso a tantos grupos como fuera
posible, esto también condujo a problemas de comunicación relativos al papel de la
EIS y al manejo de las expectativas de los distintos grupos. La naturaleza pionera y
experimental del proyecto TSCEIS también conllevó algunos problemas para la
comunicación eficaz y a una audiencia amplia de los resultados de este proyecto,
Problemas de realizar una EIS de larga duración
Durante el curso de la EIS, una serie de cambios de plantilla afectaron su posición
en el gobierno local y en las estructuras del PCT. Un participante apuntó que este
cambio del personal del PCT coincidió con un cambio aparente de prioridades, con
un mayor énfasis en la asistencia primaria y una definición más médica del cometido
de la EIS. Los cambios de plantilla en el PCT dificultaron que la EIS mantuviera el
ímpetu y los altos niveles de influencia con los responsables de la toma de
decisiones. Además, contribuyó a la dificultad para obtener financiación continuada,
limitando los recursos disponibles para investigar los impactos sanitarios de las
obras de construcción y los proyectos acabados. Esto menoscabó la validez
científica de la evidencia y las recomendaciones de la EIS, teniendo un efecto
negativo directo sobre la eficacia de la influencia de la EIS en la toma de decisiones.
La ausencia de resolución de la EIS y de cualquier difusión acerca de las decisiones
en que ésta había influido, fueron limitaciones significativas, en particular a la
eficacia comunitaria. De hecho, crearon descontento hacia el proceso de consulta
dentro de la comunidad y podrían haber reducido su voluntad de participar en
consultas similares.
Reconciliando las necesidades de las distintas partes interesadas
Otra limitación clave a la eficacia de la EIS fue la dificultad para reconciliar las
necesidades y prioridades de las diferentes partes interesadas. Un participante
advirtió que varias de las instituciones implicadas en la EIS habían tenido
dificultades en la negociación de los determinantes socioeconómicos de la salud y en
la incorporación de las recomendaciones de la EIS en sus estructuras de toma de
decisiones.
La necesidad de un supermercado asequible que proporcionara alimentos de buena
calidad fue mencionada como una recomendación que no pudo ser incorporada en la
decisión de planificación, dado que ésta no incluía ese tipo de detalles. Esto fue
utilizado como ejemplo de la necesidad de un proceso de traducción entre los
conceptos de la EIS y los de las otras instituciones.
Se mencionó que los promotores en particular habían encontrado difícil adaptarse al
modelo socioeconómico de salud, porque ellos estaban más centrados en efectos
calculables como la calidad del aire. Aunque se pensaba que esto había mejorado en
cierta medida, tendrían que tener lugar cambios estructurales fundamentales en las
instituciones para que los determinantes socioeconómicos de la salud fueran
incorporados plenamente en la toma de decisiones.
Papel y naturaleza de la EIS
Algunos interesados, especialmente miembros de la comunidad, tenían dudas acerca
del papel y las limitaciones de la EIS. Dos participantes apuntaron que la comunidad
no siempre estaba segura de lo que era la EIS, o cuáles eran sus propósitos. La
consulta de la comunidad se mantuvo separada de otros trabajos, llevando a algunos
miembros a creer que eso era la EIS completa. Esto significó que las personas
podrían haber tenido expectativas poco realistas, lo que podría apuntar a una
necesidad de manejar las expectativas en otros ejercicios similares.
Un participante defendió que, aunque la consulta comunitaria era una parte necesaria
del proceso, no había ofrecido muchas perspectivas que no estuvieran siendo ya
consideradas. En la opinión de esta persona, la consulta comunitaria tenía la
intención de validar las peticiones en el informe EIS y, por lo tanto, tuvo éxito en
este propósito. Los trabajadores de los servicios comunitarios también sugirieron
que ellos podrían haber sido consultados a manera de trámite más que por el hecho
de que su información fuera crucial para la EIS.
Naturaleza experimental del proceso de participación comunitaria
Dada la naturaleza experimental de esta metodología, algunos aspectos de la gestión
del proyecto de TSCEIS tuvieron un efecto negativo en la eficacia de este elemento
de la EIS.
Uno de los participantes señaló que el periodo de formación de los TSCEIS fue
bastante corto e intenso, y que no se llevó a cabo en las condiciones óptimas para
que los miembros de la comunidad aprendieran nuevas técnicas. Ellos pensaban que
sus puntos fuertes radicaban en la recogida de información más que en su
organización para una audiencia profesional, y que este requisito les había reportado
mucha tensión. Un resultado requerido del proyecto era que cada trabajador
elaborara un informe para la comunidad que habían consultado. Los miembros de la
comunidad opinaron que no se les había dado la formación adecuada para escribir
informes de la calidad suficiente. Afirmaron que los informes no habían sido
publicados por los PCT debido al estilo en que habían sido escritos, lo cual, en
opinión de los trabajadores de los servicios comunitarios, había hecho su
contribución menos eficaz. De hecho, uno de los participantes afirmó que no se les
había destacado como merecían en la respuesta final de la EIS a la solicitud de
planificación de Argent St George, lo cual ocasionó que fuera escasa la referencia
directa al punto de vista de la comunidad. Se sugirió que la publicación de los
informes se había obstaculizado porque no encajaban con el mensaje que el PCT
pretendía sobre las comunidades vulnerables que habían sido consultadas.
Conclusión
Se considera que esta EIS ha sido bastante efectiva en todas las dimensiones
consideradas en este estudio, especialmente en términos de eficacia sanitaria, en
relación con la decisión de no permitir el funcionamiento 24 horas en el
emplazamiento del CTRL. Sin embargo, es difícil evaluar con precisión la eficacia
de la EIS, debido a su naturaleza prolongada, al número de decisiones a las que
aportó su contribución y al hecho de que algunas de las obras no han sido todavía
concluidas.
Varias características específicas afectaron a la eficacia e influyeron en los métodos
y en el proceso de la EIS de King’s Cross – proporcionar información para una serie
de decisiones de planificación y de asistencia sanitaria en el área, por medio de un
estudio completo y prolongado. Esta característica específica le dotó de
oportunidades para llevar a cabo una investigación continua, que proporcionó su
aportación a una serie de asuntos distintos. Sin embargo, también creó retos en el
mantenimiento del liderazgo, la financiación y el dinamismo. Estrategias como el
grupo de supervisión trimestral de la EIS ayudaron a impulsar la EIS, pero los
cambios de plantilla en los PCT y las dificultades en la obtención de financiación
constituyeron obstáculos a la eficacia.
La EIS estaba organizada a nivel local por los PCT de Camden e Islington, dándole
una base firme de apoyo local y permitiendo que se beneficiara de los conocimientos
sobre salud local dentro de los dos PCT. La EIS fue inspirada en el PCT de Camden
por un individuo respetado y de importante currículo, y esto ayudó a atraer la
financiación y la colaboración de participantes clave. Sin embargo, la organización
local también reportó algunas desventajas: fue difícil mantener la financiación por
un período prolongado, especialmente con los cambios en el personal clave de los
PCT; y fue un reto llevar a cabo un estudio de esta magnitud.
La EIS realizó esfuerzos sin precedentes para involucrar a la comunidad local, tanto
informándoles sobre su trabajo y sobre los impactos sanitarios potenciales del
proyecto de construcción de King’s Cross, como formando a los miembros de la
comunidad en las técnicas de mediación, de modo que pudieran hacer partícipes a
los grupos de difícil acceso. Sin embargo, los miembros de la comunidad no estaban
seguros de la utilidad y la eficacia de su aportación en relación con la influencia
sobre las decisiones de planificación, debido a la falta de resolución o comunicación
de resultados acerca del proceso.
El proyecto de TSCEIS tenía el propósito de dotar de poder a la comunidad y de
asegurar que las voces de todos los miembros de la comunidad fueran escuchadas
por los responsables de la toma de decisiones y los promotores. Este proyecto
contribuyó en gran medida a la eficacia comunitaria de la EIS. No obstante, también
conllevó algunos problemas para los equipos de la EIS, en términos de mediación
entre la realidad de las vidas y opiniones de los miembros de las comunidades de
difícil acceso y las expectativas de los PCT. Las dificultades de traducción
supusieron que los informes individuales de los trabajadores de los servicios
comunitarios no fueran publicados y, por lo tanto, que estas comunidades de difícil
acceso no fueran representadas con la fuerza con la que podrían haberlo sido.
Pueden extraerse muchas lecciones de la evaluación de esta EIS para documentar
futuras prácticas de EIS a largo plazo y modelos de participación comunitaria eficaz.
La necesidad de una continuidad de personal y de recursos a largo plazo destacan a
causa de los retos a que hubo que hacer frente para el mantenimiento del dinamismo,
la concentración y la financiación. Además, los métodos innovadores de
participación comunitaria podrían haber sido más eficaces si hubieran estado
acompañados de un mecanismo de información de resultados que explicara a los
miembros de la comunidad los efectos de la consulta comunitaria y de la EIS más
amplia, en relación con la influencia de las decisiones sobre la construcción en el
área. El proyecto de TSCEIS habría sido también más eficaz, en la representación de
los puntos de vista de las comunidades de difícil acceso, si los trabajadores de los
servicios comunitarios hubieran recibido más ayuda en la traducción de las
necesidades de las personas vulnerables a un lenguaje aceptable para una audiencia
más amplia.
BIBLIOGRAFÍA
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principales y enfoque recomendado. Documento de consenso de Gotemburgo) .
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Estudio de caso 2
Revitalización del ecosistema:
capacitación de la comunidad
por medio de la EIS en la Toscana,
Italia
Roberta Siliquini, Nicola Nante5 y Walter Ricciardi
Introducción
Las decisiones políticas producen a menudo repercusiones sobre la salud pero
algunas veces son difíciles de predecir. Describimos una experiencia de evaluación
del impacto sanitario (EIS) que trata de la creación de una zona húmeda que podría
afectar tanto al sistema ecológico como a la salud de los ciudadanos en una zona
rural del centro de Italia. Este caso fue elegido porque algunos de los procedimientos
reflejan aquéllos definidos como buenas prácticas de la EIS en la bibliografía
especializada internacional. Además, se ha completado el análisis del impacto
potencial, permitiendo algunas consideraciones sobre la eficacia y la discusión
acerca de las limitaciones y los aspectos clave.
Cuando una empresa agrícola pidió permiso al Ayuntamiento para crear una nueva
zona húmeda, se llevó a cabo una EIS, de un año de duración, con el fin de
documentar la decisión. Se concedió el permiso a la empresa agrícola con la
condición de que tuvieran lugar ciertos procedimientos de supervisión a posteriori.
La actividad de evaluación será descrita teniendo en cuenta el contexto, las
aportaciones y el proceso; se destacará en particular la eficacia esperada y la
observada. Este capítulo está basado en cuatro entrevistas con los principales
interesados y en los informes elaborados por la comisión (véase más abajo).
5
El Profesor Nicola Nante ha participado en la actividad de EIS como experto en salud pública
Perfil de la actividad de la EIS
La cultura de la EIS tiene sólidas raíces en Italia, gracias a la profunda preocupación
por el medioambiente y a la presencia de una escuela de salud pública, activa desde
finales del siglo diecinueve, pero no ha conseguido el nivel de desarrollo adecuado
de una herramienta que ayude y apoye las decisiones de los responsables de la toma
de decisiones.
A pesar del hecho de que muchas leyes (nacionales, regionales y locales) se refieren
a la atención que las políticas deben prestar al impacto sanitario, ninguna ley
presenta la EIS como una herramienta obligatoria o estrictamente recomendada.
De modo similar, los escasos recursos económicos son destinados de manera ad hoc
para este propósito; las agencias gubernamentales raramente desarrollan actividades
EIS con una misión declarada, especialmente a nivel regional. La mayoría de
actividades EIS son impulsadas por las agencias, públicas o privadas, que prestan
apoyo técnico a las instituciones con el fin de ayudarles a evaluar sus políticas. De
vez en cuando se solicita a las asociaciones y universidades que lleven a cabo
valoraciones de EIS, a menudo con objetivos diferentes. La mayor parte de las veces
se trata de planes de actividad e/o implementación de las investigaciones. No
podemos afirmar que exista una resistencia real a la puesta en marcha de la EIS: la
única resistencia se debe, probablemente, a los costes de implementación y a la
ausencia de un conocimiento estandarizado específico en la materia, tanto en la toma
de decisiones general como en los niveles políticos.
A comienzos de 2003, una empresa agrícola en el distrito municipal de Montalcino
solicitó un permiso del Ayuntamiento para crear una zona húmeda en su terreno.
Montalcino es una zona rural cercana a Siena, en el sur de la Toscana, con una baja
densidad de población. Esta área es famosa por su producción agrícola: aceite de
oliva y uvas para la vendimia del vino Brunello di Montalcino.
La demanda de tierra y la explotación agrícola han reducido de manera importante el
anterior entorno de la Toscana, rico en pantanos y lagunas. El abandono y el
descuido subsiguientes han puesto en grave peligro las zonas de lagos, que ahora
son, en su mayoría, improductivas e inhóspitas, incluso para los animales.
El proyecto de restaurar el humedal trata del programa de recalificación referido por
el entrevistado en representación de la empresa agrícola:
…La conservación y el desarrollo de áreas naturales controladas
pueden desempeñar un papel importante para el mantenimiento del paisaje, y
compensar un uso agrícola demasiado intensivo… con todos los beneficios
previstos de naturaleza, ciencia, educación y turismo.
La zona húmeda prevista era un pantano creado específicamente para construir un
ecosistema con un elevado valor cultural, restaurándolo y aumentándolo a 20
hectáreas para el acceso público, y ayudando a atraer a la fauna que había
desaparecido.
El permiso para restaurar la zona húmeda podría presentar otros beneficios:
• la creación de una reserva animal para cazar patos de reserva (actividad común en
la Toscana);
• la desviación parcial del curso de un río y subsiguiente redistribución de los
recursos de agua.
La decisión relativa al permiso para crear la zona húmeda implicaba al menos a dos
sectores: el medioambiente y la salud. Tenía que considerarse cualquier
modificación del ecosistema local y algunas repercusiones para el medioambiente
como el problema entomológico de la presencia de mosquitos. Con el fin de
considerar las ventajas e inconvenientes relativos al medioambiente, la salud y la
calidad de vida, el Alcalde nombró una comisión para llevar a cabo una actividad de
EIS. Ésta representaba a todas las partes interesadas y comprendía a delegados en
representación de:
• el Alcalde
• una empresa agrícola
• ciudadanos
• granjeros
• la ciencia y la salud pública, incluyendo a un epidemiólogo, un entomólogo y un
profesional de la salud pública.
Los objetivos eran:
• evaluar posibles problemas derivados de la creación de una zona húmeda;
• encontrar soluciones para minimizar los efectos colaterales sobre la salud de la
población local;
• identificar costes directos e indirectos de la gestión de la zona húmeda y el
mantenimiento de la buena salud y calidad de vida de la población.
Las condiciones permitían la implementación de una EIS prospectiva, que se llevó a
cabo sin seguir un modelo previamente definido y estandarizado. La comisión
utilizó la siguiente definición de EIS: “Una metodología que permite la
identificación y evaluación de posibles cambios en la salud de una población
concreta, positivos o negativos, individuales o colectivos, de un
procedimiento/programa/acción”. Los cambios a tener en cuenta pueden ser directos
o indirectos, y pueden darse en un tiempo de latencia a corto o a largo plazo.
A comienzos de 2005, la comisión produjo el informe final. El delegado de salud
pública de la comisión, un profesor de salud pública, declaró:
Un procedimiento correcto de EIS debería tener en cuenta el tiempo de
latencia entre la implementación de una operación y sus efectos sobre la
salud (período etiológico). Además, requiere de la disponibilidad de los datos
al comienzo de la operación y de la inspección continua de la salud de la
población en riesgo durante el periodo de latencia completo. Dado que
solamente se ha planificado una evaluación preventiva, nuestras valoraciones
tienen un margen de incertidumbre y no son del todo completas. En cualquier
caso, la solicitud del Alcalde muestra la destacable sensibilidad, visión a
largo plazo y modernidad de este enfoque orientado a la salud de los
ciudadanos.
Dimensiones de la eficacia
Al encargar la actividad de EIS, el Ayuntamiento Municipal de Montalcino buscó la
obtención de una evaluación de costes en términos de riesgos y beneficios a largo
plazo del proyecto de la zona húmeda. De forma más específica, querían obtener
información acerca de los efectos medioambientales y sanitarios probables de la
zona húmeda, con el fin de respaldar la decisión del alcalde con datos científicos y
objetivos. El delegado de la alcaldía en la comisión declaró: “Todas las decisiones, y
en mayor medida si conllevan una responsabilidad política, deberían estar
caracterizadas por una evaluación de costes y beneficios”.
Con el fin de evaluar los riesgos potenciales para la salud humana, incluyendo las
cuestiones hipotéticas y los aspectos medioambientales con efectos secundarios
sobre la salud y la calidad de vida, la EIS se centró en:
• el riesgo potencial de infección para los seres humanos y los animales domésticos
• los inconvenientes debidos a las posibles exhalaciones
• los inconvenientes debidos a las plagas de Culicidae (mosquito)
• el riesgo químico agudo (exposición de los trabajadores)
• el riesgo químico crónico (agua superficial, agua subterránea, agricultura).
La eficacia de la actividad de la EIS ha sido evaluada analizando las tres
dimensiones clave contextualizadas por la bibliografía: salud, equidad y comunidad.
Eficacia sanitaria
Para la salud, la EIS abordó todos los aspectos hipotéticos esenciales con el fin de
evitar efectos secundarios no deseados, relacionados con el medioambiente y la
salud. Dichos efectos secundarios incluían la asociación entre zonas húmedas y
enfermedades infecciosas, la incidencia de enfermedades respiratorias y la
incidencia de enfermedades de procedencia animal. Todas las medidas preventivas
de amenazas potenciales fueron descritas de manera contextualizada. El control de
los mosquitos parece ser el aspecto más relevante. Éste debería integrarse dentro del
proyecto de creación y gestión de la zona húmeda. Aunque es posible afirmar que la
profundidad del agua en la operación propuesta no produce las condiciones
medioambientales adecuadas para el desarrollo del mosquito, los riesgos sanitarios
son difíciles de cuantificar, debido a que dependen en parte de la construcción y la
gestión del proyecto.
La evaluación comparativa entre los riesgos y las medidas de prevención no puso de
relieve problemas específicos relacionados con la creación de la zona húmeda, ni si
deberían controlarse ciertos parámetros importantes. De acuerdo con los resultados
de la EIS, se incluyó una lista de parámetros como parte integral de la resolución
para permitir la creación de la zona húmeda. Sin embargo, la zona húmeda es muy
nueva y, por consiguiente, las valoraciones sobre la eficacia del impacto sanitario no
han sido puestas en marcha todavía.
Eficacia igualitaria
La EIS señaló el modo en que las diferentes comunidades (p. ej., las comunidades
agrícolas frente a las suburbanas) podían verse expuestas a riesgos potenciales en el
Municipio de Montalcino y en el área afectada por el proyecto. En algunas áreas, la
ampliación de la zona húmeda no presentaba necesariamente problemas
significativos para los residentes locales, pero en otras áreas, menos acostumbradas
a los mosquitos, la creación de una zona húmeda artificial podía ocasionar un
conflicto social.
Como consecuencia de las valoraciones de la EIS, se adoptaron acciones específicas
de garantía ante las exposiciones de riesgo de diferentes intensidades. El
consentimiento de la alcaldía a la creación de la zona húmeda estaba sujeto a un
fidejussio por parte de la empresa agrícola. Se trata de una garantía ante cualquier
perjuicio sanitario que pudiera afectar a la mayoría de la población expuesta
(incluyendo los efectos a largo plazo) o ante la necesidad de restaurar la zona
húmeda propuesta a su condición medioambiental original.
Eficacia comunitaria
Podemos afirmar que la actividad de la EIS ha ayudado a desarrollar la capacitación
de la comunidad. El área del proyecto es relativamente pequeña, con una población
en su mayor parte dedicada a las actividades agrícolas en la misma región. Con un
relativo aislamiento geográfico y estrechos vínculos sociales, deben considerarse
comunidades con un alto nivel de intercambio de información. El tamaño reducido
de la población del municipio aumenta la posibilidad de una alta participación cívica
en las decisiones municipales, dado que el Ayuntamiento es elegido por la misma
población.
La implementación de la EIS ha permitido que la población sea consciente de las
valoraciones científicas y no subjetivas de las repercusiones socioeconómicas del
proyecto de zona húmeda. También ha estimulado una mayor preocupación y
atención para futuras decisiones públicas y una mejor modulación de las
operaciones. Por ejemplo, la comunidad tiene ahora mayor conciencia de los riesgos
de los mosquitos. Como resultado de esto, han prestado mayor atención a estos
asuntos en las áreas urbanas y han estimulado al Ayuntamiento para que adopte las
medidas adecuadas.
La implementación de la actividad de EIS condujo a resultados administrativos y
económicos inesperados. Como actividad programada con costes fijos, eliminó
gastos innecesarios en la etapa de planificación y control. Los aspectos económicos
vinculados a las repercusiones sanitarias, especialmente los riesgos a largo plazo, no
son fáciles de cuantificar sin una adecuada valoración a posteriori.
Aportación y proceso de la EIS
Aportación
De acuerdo con la solicitud de la empresa agrícola y las dudas que surgieron sobre
los posibles impactos de la zona húmeda sobre la salud de la población, un profesor
de salud pública fue encargado de la producción de una propuesta formal, después
del estudio en profundidad del problema y su contexto. Aunque no había una
conciencia específica de que estaba abordándose una actividad relacionada con la
EIS, el Ayuntamiento quiso estar respaldado por datos objetivos y científicos, en el
caso de que su decisión fuera criticada o atacada por la oposición política o
comunitaria (por esta razón no se llevó a cabo un proceso de examen analítico). El
profesor de salud pública propuso una actividad de EIS y pidió al Ayuntamiento que
formara una comisión ad hoc.
Inicialmente, la comisión estaba formada por un delegado de la alcaldía y dos
expertos: un entomólogo y un profesor de salud pública. Esto se amplió para incluir
a un epidemiólogo y a representates de la empresa agrícola y de la población. La
comisión nombró un grupo de supervisión que incluía al representante de la alcaldía,
a los tres expertos y al director de la empresa agrícola que había propuesto el
proyecto.
Proceso
Las tareas del grupo de supervisión implicaban la delimitación y la comunicación:
reunirse tres veces al año para definir el plan de acción y las tareas de todos los
componentes y, al final, debatir los resultados y preparar el informe final.
La comisión se subdividió en grupos que implicaron al menos un experto y otros
interesados (agricultores, ciudadanos, gestores de la empresa de construcción
propuesta, ecologistas y cazadores implicados en la gestión de la zona). Las tareas
de las sub-comisiones estaban relacionadas, en general, con la etapa de evaluación:
los participantes valoraban los temas relacionados directamente con sus
competencias específicas.
En poco tiempo, los tres expertos llevaron a cabo el proceso de evaluación y
valoración a través del análisis individual, con el apoyo de debates colectivos. Estos
expertos comunicaban los resultados a la Comisión de vez en cuando. Al final del
proceso, el Alcalde recibió cuatro informes: uno procedente de cada experto y uno
preparado por la Comisión en su conjunto. Los informes individuales se
circunscribían por entero a sus propias competencias, y se basaban en las
evaluaciones centradas en aspectos específicos (entomología, salud y
medioambiente). El informe final entregado por la Comisión intentó interpretar los
resultados de la evaluación desde diferentes perspectivas, incluyendo la definición
médica de la salud y los determinantes socioeconómicos más amplios.
Durante la fase de evaluación se utilizaron diferentes herramientas y metodologías,
incluyendo:
• investigación de la bibliografías
• grupos de debate
• investigaciones inmediatas
• muestreo entomológico
• muestreo del agua
• muestreo de productos agrícolas (olivos, uvas)
• análisis bacteriológico y químico
• evaluación de la calidad de vida y herramientas psicométricas
• entrevistas
• encuesta epidemiológica a posteriori
• análisis entomológico
• comparación con casos similares.
La Comisión también decidió usar ingeniería industrial colateral, y estudios
hidrodinámicos, botánicos y zoológicos, elaborados por profesionales cuyos
servicios fueron solicitados ad hoc. Nunca se estableció un plazo específico para la
presentación de los resultados de la EIS, pero el proceso formal concluyó en un año.
Después de los argumentos anteriores debería ser evidente que el Alcalde tomó la
decisión de pedir el asesoramiento de los expertos con el fin de evitar problemas con
la comunidad. Sin embargo, el representante de la alcaldía tenía un papel segundario
en la Comisión, actuando casi siempre como mediador entre los expertos y los
interesados de la comunidad. La actividad de la EIS fue dirigida por el profesor de
salud pública, que había reconocido la necesidad de algunas medidas en mayor
profundidad – una EIS que tuviera en cuenta, no sólo la evidencia científica sino,
además, las opiniones, experiencias y expectativas de la población.
La participación de la comunidad fue importante desde el principio. Además de la
participación directa en el trabajo de la Comisión, la población potencialmente
afectada asistió a varias reuniones durante la EIS y se prestó mucha atención a sus
opiniones. Además, la comunidad fue informada de manera constante acerca de las
consecuencias y las repercusiones del proyecto, así como del modo de controlar los
efectos colaterales. Al final del proceso, el Ayuntamiento convocó una asamblea
pública en la que los expertos de la Comisión presentaron el informe final a la
comunidad. Esta participación de la comunidad favoreció con toda probabilidad el
hecho de que tanto las decisiones como la dinámica comunitaria procedieran en
paralelo con el proceso de actividad de la EIS. Desde el principio, los políticos
expresaron su opinión positiva en relación con la actividad de la EIS; de hecho,
algunos de ellos estuvieron especialmente involucrados. Esto no influyó sobre el
trabajo de la Comisión porque los políticos electos no intervinieron, ni a favor ni en
contra, de la EIS, ni intentaron influir sobre los interesados o los expertos. Fueron
testigos privilegiados, motivados a impulsar a la Comisión hacia el logro de los
mejores resultados posibles para la salud y la economía.
La EIS no es un requisito legal en Italia; aquí, la necesidad de resolver un problema
de la comunidad fue el impulso de una buena práctica. Solamente el primer experto
con quien se contactó conocía la necesidad de llevar a cabo una actividad de EIS y
no es una casualidad el que ésta fuera promovida por un profesor de salud pública,
con un importante historial en los procesos de evaluación.
Todos los entrevistados estuvieron de acuerdo en que los políticos, la comunidad y
las demás partes interesadas habían realizado contribuciones insustituibles a la
decisión, sin competir nunca, sino intentando siempre aportar lo mejor de su
experiencia y competencia para maximizar la eficacia del proceso y alcanzar la
mejor resolución. No existe una diferencia clara entre las declaraciones del Alcalde
y las del representante de la empresa agrícola.
Se llegó a la decisión en virtud de los resultados de la EIS, tal y como se había
comentado con los interesados. Se ha planificado que la creación de la zona húmeda
se efectúe al mismo tiempo que la supervisión continua de los cambios
medioambientales y sanitarios.
Conclusión
Aunque fue implementada en un escenario muy local, la actividad de la EIS produjo
varios resultados. Esperamos que esta experiencia cambie el enfoque en el nivel
político (incluso en un escenario local pequeño) para las decisiones pendientes,
teniendo en cuenta que cada política tiene una influencia sobre la salud que debería
ser considerada con las herramientas científicas adecuadas. Todos los entrevistados,
desde puntos de vista muy diferentes, subrayaron su eficacia a la hora de:
• permitir deliberaciones más exhaustivas sobre la concesión o no de la zona
húmeda;
• aumentar el poder de la comunidad;
• centrar la atención en poblaciones con mayores niveles de riesgo y tomar medidas
de seguridad (p. ej., supervisión y parámetros biológicos controlados, pero también
indicadores sanitarios) con el fin de mantener y mejorar las condiciones
medioambientales y sanitarias actuales. Se pusieron en funcionamiento sistemas de
control antes de la construcción de la zona húmeda, y son llevados a cabo en
intervalos periódicos.
Parece que la eficacia de una EIS se ve influida positivamente por el liderazgo de un
experto bien instruido que pueda dirigir la EIS; la participación continua de la
comunidad; y políticos que medien en el proceso pero que no presionen a favor de
ninguna decisión específica. Sin embargo, deberíamos acentuar que los objetivos
sanitarios abordados inicialmente por la actividad de la EIS han sido los menos
valorados con respecto a su eficacia: la zona húmeda es muy reciente y no se realizó
una planificación para un estudio de evaluación a posteriori.
Esta experiencia localizada puede aportar algunas consideraciones al contexto
italiano, donde la EIS está lejos de ser una herramienta en la toma de decisiones. La
toma de decisiones puede ser impulsada hacia una cultura de la EIS con ejemplos
pequeños pero eficaces, trabajando junto a, más que compitiendo con, la población.
Además, la salud pública tiene el deber de estimular este proceso y de manejar las
posibles críticas a la EIS en relación con la participación de los interesados y los
diferentes objetivos de la ciencia y la política.
Estudio de caso 3
EIS del sector
de transportes a nivel local:
seguimiento de los
requisitos legales en
Lituania
Marius Stricka, Ingrida Zurlyte y Vilius Grabauskas
Introducción
En Lituania, la ley regula la evaluación de las actividades económicas planificadas.
La evaluación del impacto para las actividades económicas propuestas se describe
en la evaluación del impacto ambiental (EIS) de la Ley de Actividades Económicas
Planificadas. Un plan estratégico para cualquier desarrollo económico planificado
debe también proporcionar una evaluación de los impactos ambientales, incluyendo
los económicos, los sanitarios, los sociales y los culturales. Tal evaluación debe
cubrir el área completa en la que pueda esperarse que el plan tenga alguna
repercusión. En 2004, se introdujo la evaluación del impacto sanitario (EIS)
obligatoria para el desarrollo económico planificado donde exista un potencial
significativo de repercusiones negativas.
Se ha escogido un estudio de caso de EIS típico, en el cual se siguieron y
cumplieron todos los procedimientos formales. La reconstrucción de los ferrocarriles
del sur en el Puerto Marítimo Nacional de Klaipeda tendrán un impacto sanitario
importante sobre las poblaciones que viven en las áreas circundantes y en la ciudad
de Klaipeda: las actividades de reconstrucción son a gran escala y las actividades
económicas se duplicarán después de la implementación completa en 2015. Los
residentes que viven en el vecindario más cercano al puerto y sus ferrocarriles ya
están siendo afectados negativamente por las repercusiones de las actividades
económicas en la región. Los determinantes sanitarios primarios son el ruido, las
vibraciones y la polución causada por el monóxido de carbono y las partículas
sólidas.
Esta EIS fue eficaz, pero con limitaciones, dado que el plan de reconstrucción no iba
a ser abandonado y sólo serían posibles modificaciones menores a la reconstrucción
de los ferrocarriles del sur en el Puerto Marítimo Nacional de Klaipeda. Este estudio
está basado en cuatro entrevistas con los participantes. Los expertos representan a
todos los grupos de interés involucrados en los procesos de la EIS (el cliente, un
representante del Puerto Marítimo Nacional de Klaipeda y dos representantes de los
proveedores de la EIS) y a los responsables de la toma de decisiones (un
representante del Centro de Salud Pública responsable de la aprobación de la EIS).
No participó en el estudio un representante de la comunidad afectada, dado que su
papel en el proceso fue bastante pasivo. El público fue informado sobre los
resultados del examen analítico de la EIS y del informe. Los representantes de la
comunidad local expresaron una buena disposición para los debates explícitos sobre
los resultados del informe, pero el proveedor de la EIS no tenía conocimiento de
ninguna otra acción. La opinión pública fue incluida indirectamente en el informe de
la EIS a través de una encuesta en la comunidad local. La documentación de la EIS
para el proyecto propuesto ha sido analizada también. Este capítulo comienza con la
historia detallada del contexto político de la EIS en Lituania. Acto seguido, se
ofrece una breve contextualización de la EIS en sí misma, que describe el estado
actual del área afectada y los procesos que habían sido introducidos con antelación a
la EIS. Una descripción detallada del caso de estudio de la EIS detalla los métodos,
los actores y la relación con el proceso de toma de decisiones. La atención sobre la
repercusión de la EIS clarifica el grado en el que podría considerarse un enfoque
eficaz – los participantes opinaron que el enfoque había tenido éxito, y estas
dimensiones se describen detalladamente. El capítulo concluye con una presentación
de los procesos implementados, y de los factores o contribuciones adicionales que
pueden dar cuenta de los puntos fuertes y débiles.
La EIS en Lituania
La EIS comenzó en Lituania en 2004, cuando el Ministerio de Salud aprobó dos
leyes, previstas en la Ley de Asistencia de la Salud Pública (LR Seimas, 2002) como
complemento de la EIA (Lietuvos Respublikos, 2004a, 2004b). Lituania tiene
solamente unas cuantas EIS estratégicas, la mayoría de las cuales son evaluaciones
del impacto sanitario ejecutadas con firmeza para actividades y desarrollo
económico planificado.
La EIS es un procedimiento obligatorio para la EIA de actividades económicas
planificadas cuando existen impactos negativos potenciales importantes, así como en
la urbanización de territorio y en los documentos de planificación de la
construcción. Todos los casos de EIS obligatorias se presentan en las listas de casos
de EIS bajo la legislación de EIS para actividades económicas planificadas. Una EIS
tiene que llevarse a cabo durante la actividad económica, y los factores negativos
(químicos, biológicos, socioeconómicos o ergonómicos) pueden afectar directa o
indirectamente a la salud de la comunidad.
La bibliografía científica contiene cierto debate sobre el estado de la EIS lituana,
como un procedimiento legal distinto, llevado a cabo de manera separada de la EIA
(Ragulskyte-Markoviene y Marcijonas, 2006). El principal argumento es que éste es
un resultado del exceso de regulación legal. Por el contrario, los profesionales de la
salud pública están a favor de la separación de los procesos de la EIS y la EIA, dado
que una EIS por sí misma tiende a producir un análisis en mayor profundidad de las
repercusiones sanitarias. Se entiende que una EIA de actividad económica
planificada incluirá también una EIS explícita. Sin embargo, si la actividad
económica planificada no está sujeta a una EIS, tiene que pasar por el procedimiento
del examen analítico para la EIS. Es también necesario añadir que Lituania tiene un
entorno político y un nivel de participación comunitaria heredados del sistema
soviético. En general, en comparación con otros Estados Miembros de la Unión
Europea (UE), los niveles de participación de la comunidad en los procesos de toma
de decisiones tienen una coordinación muy escasa y deficiente. En un país en
transición, los políticos lituanos normalmente dan prioridad a los beneficios
económicos sobre la salud.
Una serie de instituciones (11 agencias públicas, 9 empresas privadas) tenían
permiso para llevar a cabo EIS en el Servicio de Salud Pública Estatal bajo el
Ministerio de Salud en 2006. Los proveedores de EIS deben incluir expertos con
experiencia en salud pública dentro del equipo. Los proveedores de EIA no cumplen
tales requisitos formales y, por lo tanto, éstas pueden ser realizadas por empresas
privadas o públicas, así como por individuos contratados directamente.
El proceso de la EIS está mucho más formalizado; como se explica más arriba, todas
las actividades económicas planificadas durante un proceso de EIA son sometidas a
un examen analítico en busca de sus posibles repercusiones sanitarias negativas. El
Servicio de Salud Pública Estatal o los Centros de Salud Pública Regionales son las
únicas instituciones con permiso para realizar el proceso de examen analítico, de
acuerdo con la EIS para la actividad o desarrollo económico planificado. Un análisis
de EIS es obligatorio si los posibles impactos sanitarios negativos de la actividad
económica propuesta son significativos. Sólo los proveedores con licencia tienen
permiso para realizar EIS. Es un requisito formal el que los resultados de una EIS
concluida sean divulgados en la prensa local. Se solicita al Servicio de Salud Pública
Estatal o a los Centros de Salud Pública Regionales (instituciones que proporcionan
exámenes analíticos de EIA y EIS) que evalúen la profesionalidad de los niveles de
seguridad para la salud pública en un informe de EIS, y que lo acepten o rechacen.
Después de la aprobación formal, la actividad económica propuesta puede proseguir.
Historia de la EIS
El Puerto Marítimo Nacional de Klaipeda está situado en la parte oeste de la ciudad
de Klaipeda. El área adyacente contiene propiedades residenciales con 4.069
habitantes, una guardería, una escuela para niños con deficiencias auditivas, un
centro de juventud y varias empresas privadas.
El puerto y las áreas residenciales están separados por una carretera de cuatro
carriles, y el ferrocarril (de doble rail), paralelo a la carretera, está en el terreno del
puerto, separado por un muro de cemento. El tráfico de transporte ferroviario y vial
es muy intenso porque existen dos compañías de carga en los lados opuestos de las
propiedades residenciales.
Los residentes locales hicieron una reclamación al Centro de Salud Pública Regional
de Klaipeda por el ruido excesivo (especialmente el nocturno) causado por los
trabajos de carga en el puerto y el transporte pesado cruzando el área residencial.
Las medidas del nivel de ruido del área colindante presentaron niveles aumentados
de ruido (1 – 10 dBA por el día; 10 – 17 dBA por la noche). Las medidas de
reducción de ruido eran insuficientes y, algunas veces, incluso empeoraban la
situación. El transporte pesado atraviesa el centro de la ciudad y las áreas urbanas
densamente pobladas, puesto que no hay ninguna otra ruta desde el puerto. Los
residentes locales también solicitaron una medición de la contaminación del aire en
el área. La contaminación de partículas sólidas en el aire era casi el doble del nivel
máximo permitido.
De acuerdo con el plan general aprobado por el Ayuntamiento Municipal de la
Ciudad de Klaipeda en 2000, la reconstrucción de la parte sur de los Ferrocarriles
del Puerto Marítimo Nacional de Klaipeda sería realizada de 2008 a 2015. Durante
la primera fase del proyecto, el territorio del puerto sería ampliado hacia el sudeste y
se construiría un ferrocarril de doble riel. Debido a la construcción planificada, la
actual calle Nemuno sería desplazada 17 m hacia el área residencial. Los edificios
comerciales y residenciales, así como los árboles dentro de una nueva zona sanitaria
de 100 m, serían demolidos.
Durante la segunda fase del proyecto, iban a ser construidos nueve andenes
ferroviarios. Las viviendas colindantes se habrían visto afectadas por los aumentos
en los niveles de ruido, y la construcción de cuatro de los nueve andenes ha sido
detenida. El número de trenes a través del ferrocarril reconstruido aumentará de 4–5
viajes en 2005 a 12 viajes en 2015. Cada tren tiene, aproximadamente, 50 vagones.
Una terminal de carga para los vagones está planificada para la tercera fase del
proyecto. El área marginal de la terminal de carga planificada estará a 30–40 m de
las viviendas residenciales. El tráfico planificado del puerto marítimo será un 80%
de tráfico ferroviario y un 20% de tráfico vial. El Centro de Salud Pública Regional
de Klaipeda llevó a cabo el examen analítico de la EIS del Proyecto de
Reconstrucción de Ferrocarriles del Puerto Marítimo de Klaipeda en Agosto del
2004.
Las mediciones de ruido y contaminación del aire fueron calculadas en las áreas
afectadas por el proyecto, y se realizaron exámenes de higiene en algunas casas
seleccionadas adyacentes al puerto y al ferrocarril. Después de los resultados del
examen analítico de la EIS, se requirió un análisis de EIS en profundidad para el
proyecto propuesto. Los promotores del Proyecto de Reconstrucción de Ferrocarriles
del Puerto Marítimo de Klaipeda subcontrataron el análisis de la EIS al Centro de
Salud Medioambiental Estatal, con licencia para el examen de EIS bajo el Ministerio
de Salud.
El proceso de la EIS
El Centro de Salud Pública Regional de Klaipeda supervisó la EIS de la propuesta
de Reconstrucción del Ferrocarril del Sur en el Puerto Marítimo Nacional de
Klaipeda. El Centro de Salud Medioambiental Estatal fue subcontratado como
proveedor independiente de EIS por parte de Pramprojektas, la empresa responsable
de la planificación y desarrollo iniciales del proyecto de reconstrucción.
Pramprojektas calculó presupuestos para la EIS y acordó el calendario para el
proceso. Sirviendo como principal contratista del equipo de la EIS, la empresa
supervisó todas las comunicaciones con el cliente y el proceso general de la EIS. Un
calendario estricto fue impuesto para asegurar que los planes técnicos ferroviarios y
los procedimientos legales, como la EIA y la EIS, fueran proporcionados antes de
terminar el plazo para los fondos estructurales de la UE. Todas las evaluaciones
tenían que ser presentadas con anterioridad a la presentación del proyecto a la
oficina de financiación de la UE. El plazo de ejecución inicial para la EIS era de seis
meses desde la fecha del acuerdo de asignación. La EIS fue documentada por la
definición del consenso de Gotemburgo (European Centre for Health Policy, 1999) y
según se describe en la orientación metodológica de la EIS.
Todas las etapas formales de la EIS, como el examen analítico, la delimitación, la
valoración, la evaluación, las recomendaciones, la supervisión y la estimación
fueron realizadas en este proceso. En colaboración con la Facultad de Ciencias de la
Salud de la Universidad de Klaipeda, el equipo EIS de expertos llevó a cabo
entrevistas con los residentes que vivían en el área afectada del proyecto en
Diciembre de 2005. El objetivo de la encuesta era analizar la satisfacción de las
familias con las condiciones de vida, las fuentes de ruido y la contaminación del
aire, así como sus repercusiones sobre la calidad de vida.
Casi dos tercios de la población implicada en el estudio no había oído nada acerca
de la propuesta de reconstrucción del ferrocarril. Los que estaban familiarizados con
el proyecto comunicaron que habían leído sobre ello en el periódico local o recibido
información a través de sus vecinos. Unos cuantos encuestados habían recibido
información acerca de la reconstrucción del ferrocarril por parte de los interesados
del municipio.
Sólo la mitad de los encuestados estaban satisfechos con sus condiciones de vida.
Más de la mitad declaró que, si fuera posible, les gustaría mudarse de la zona. El
equipo registró efectos sanitarios positivos del proyecto propuesto, dado que la
reconstrucción del ferrocarril y la expansión de la zona sanitaria del puerto marítimo
exigiría que ciertos sectores de viviendas fueran demolidos y sus habitantes
acomodados en nuevas viviendas. El ruido, la vibración y la contaminación del aire
eran las principales preocupaciones sanitarias comunicadas por las familias en el
área afectada. Dos tercios de las unidades domésticas se veían afectados por el
exceso de ruido, especialmente por la noche. Las fuentes principales de ruido eran el
transporte ferroviario y el transporte pesado por carretera. Casi la mitad de los
encuestados señalaron también que les molestaban las actividades de atracada y los
trabajos con el metal. Esta encuesta de la población puso en evidencia los hallazgos
sobre ruido y polución del aire producidos durante el proceso del examen analítico
de la EIS.
El equipo de expertos de la EIS también inició un pronóstico en profundidad sobre
los efectos adversos del ruido causado por el transporte pesado durante y después de
la reconstrucción del ferrocarril. Se averiguó que los niveles de ruido en la mayor
parte del área afectada aumentarían cuando el proyecto fuera implementado. Este
aumento estaría asociado con repercusiones negativas sobre la salud, especialmente
con trastornos del sueño. Este análisis también indicó que durante la última fase de
reconstrucción del ferrocarril, la cochera de vagones sería construida a 30–40 m de
las viviendas y tendría un alto impacto negativo sobre la salud de los habitantes.
Inicialmente, esta cochera de vagones no había sido presentada en el plan técnico del
proyecto y la EIA, como parte técnica de este proyecto, había de ser desarrollada
durante las etapas finales.
El equipo de expertos de la EIS también analizó los cambios en el tráfico vial
(principalmente el transporte pesado) después de la reconstrucción del ferrocarril y
la mejora de las capacidades de carga del puerto marítimo. Este es un problema muy
importante, no sólo para los habitantes de las proximidades al puerto sino también
para una parte importante de Klaipeda.
Durante el proceso de la EIS, las regulaciones nacionales sobre protección
medioambiental relacionadas con la reconstrucción del ferrocarril y las actividades
del Puerto Marítimo Nacional de Klaipeda fueron analizadas con el fin de identificar
sus posibles repercusiones sobre la salud. Los expertos de la EIS también
organizaron visitas de investigación al emplazamiento del proyecto, y mantuvieron
mesas redondas con el equipo de promotores y la administración del Puerto
Marítimo Nacional de Klaipeda.
De acuerdo con la metodología EIS regulada por el Ministerio de Salud, los
resultados del análisis EIS fueron presentados en el periódico local. De conformidad
con la ley, a todos los miembros de la comunidad son informados (a través de los
medios) acerca de las conclusiones de la EIS y se les solicita que presenten sus
opiniones y sugerencias en los 10 días siguientes a la presentación del informe en el
periódico. El equipo de expertos EIS no recibió comentarios de la comunidad en
respuesta al análisis.
Eficacia de la EIS
Todas las partes que colaboraron en la EIS tenían puntos de vista similares sobre los
propósitos de la evaluación de valorar los determinantes sanitarios principales y
proponer cambios que ayuden a minimizar o prevenir las repercusiones negativas
sobre la salud de la comunidad.
No se presentaron alternativas para los planes técnicos propuestos. Los expertos de
la EIS limitaron sus recomendaciones a un número limitado de mejoras que fueron
aprobadas durante la etapa de análisis de la EIS. La evaluación del pronóstico de la
EIS averiguó que los niveles de ruido aumentarían después de la implementación del
proyecto. Los promotores reaccionaron inmediatamente ante este hallazgo y
ofrecieron construir una cubierta de protección acústica de alta calidad en el
ferrocarril más cercano a las viviendas vecinales. Además, el municipio planifica la
construcción de un cruce de carreteras desde los suburbios de la ciudad al puerto
marítimo, en respuesta a los hallazgos de la EIS sobre los vehículos de carga pesada.
Los responsables de la toma de decisiones para el proyecto técnico propuesto no son
los promotores (el cliente de la EIS) sino más bien el Centro de Salud Pública
Regional de Klaipeda, el cual inició la EIS. Los cambios propuestos al proyecto
serán implementados en gran medida, dado que la ley regula de manera estricta el
proceso y los requisitos de la EIS. El Centro de Salud Pública Regional de Klaipeda
fue también responsable de la aprobación del análisis de la EIS y tomó una posición
muy firme durante esta etapa. Aunque participó en la EIS, se encargó principalmente
de las preocupaciones públicas, y todas las repercusiones sanitarias del proyecto
propuesto reflejarán la calidad del trabajo del Centro. La administración del Puerto
Marítimo Nacional de Klaipeda estuvo de acuerdo con la mayoría de los cambios
propuestos por el informe de la EIS. Aunque puede parecer un procedimiento muy
burocrático, la base legal para las actividades económicas propuestas es
rigurosamente supervisada. La base legal de la EIS y de las actividades económicas
propuestas es el factor principal que asegura la eficacia de la EIS en relación con la
salud. La eficacia relativa a la equidad no ha sido analizada en este estudio de caso.
Aunque el equipo de expertos de la EIS analizó los determinantes de la salud de los
grupos vulnerables de la comunidad, no fueron presentadas propuestas alternativas a
los interesados. El análisis en la EIS fue descriptivo, por lo que no condujo a
propuestas concretas.
La EIS fue de escasa eficacia para la comunidad. En virtud de la legislación
nacional, las EIS son muy burocráticas y tienen un número limitado de herramientas
para facilitar la participación comunitaria. Se organizaron reuniones formales entre
los expertos de la EIS y el cliente, a petición del equipo de la EIS, pero no hubo
reuniones con la comunidad excepto algunas interacciones durante la encuesta de los
residentes. Por el contrario, las reclamaciones sanitarias presentadas en el Centro de
Salud Pública Regional de Klaipeda se incluyeron en la evaluación de la EIS y
fueron adecuadamente recibidas. El informe del análisis de la EIS y el periodo
formal de 10 días para la respuesta de la comunidad fueron las únicas herramientas
para asegurar la participación comunitaria. Existe escasa evidencia de la presencia
de delegados comunitarios o de participación representativa en el proceso de toma
de decisiones de Lituania. Además, este proyecto de reconstrucción pretende, sobre
todo, mejorar las condiciones de vida de los residentes del vecindario y, por lo tanto,
la preocupación por la comunidad más amplia es muy limitada.
Los expertos de la EIS señalaron la eficacia organizativa del estudio. La Universidad
de Klaipeda ofreció su apoyo en la provisión de la encuesta para las unidades
domésticas. Además, todos los expertos señalaron que había habido un buen
ambiente entre ellos, el cliente y las partes interesadas.
Factores que facilitaron o inhibieron la eficacia
Todos los expertos que participaron en la encuesta señalaron que, en general, la EIS
había sido eficaz. Su base legal fue el factor principal en este resultado, dado que el
proceso de toma de decisiones estuvo bien documentado con las orientaciones
metodológicas de la EIS. Cuando éstas implican a organizaciones diferentes, la
separación del examen analítico, el análisis y el proceso de aprobación ayuda a
evitar conflictos de interés. Aunque el análisis de la EIS esté financiado por los que
propusieron el proyecto, esto tiene escasa o ninguna influencia en el proceso de
aprobación.
Los determinantes de la salud fueron la principal preocupación del análisis. Los
expertos de la EIS y las partes interesadas representan a las instituciones de salud
pública, con una concepción amplia de los determinantes de la salud. El cliente tuvo
escasa influencia en el proceso de toma de decisiones y actuó en este caso,
principalmente, como un observador pasivo y proveedor de información. Se puede
considerar que esto es un inhibidor de la eficacia de la EIS, dado que el cliente está
prácticamente eliminado del proceso de toma de decisiones.
El factor principal que limitó la eficacia de la EIS es el bajo nivel de participación de
la comunidad. Los participantes de la comunidad tienen, normalmente, sus propias y
diferentes posiciones y preocupaciones, lo cual puede no ser sobreentendido por
otras partes interesadas. La legislación de la EIS deja la comunicación con la
comunidad en manos de los planificadores de la propuesta, y esto es normalmente
insuficiente e irregular.
Uno de los expertos del estudio también observó que es bastante difícil realizar
cambios importantes sobre los planes técnicos en esta etapa. Los planes de
construcción se preparan sin la participación de las autoridades sanitarias ni de la
comunidad y, por lo tanto, no se presentan todas las propuestas que podrían
minimizar los efectos negativos o mejorar la salud. Cuando se presenta un proyecto
para una EIS, no se presentan las diferentes opciones a causa del tiempo limitado y
de los procesos de toma de decisiones. Si las EIS comenzaran durante el proceso de
planificación, podrían considerarse varias alternativas con una mayor participación
de la comunidad.
Todos los expertos percibieron el tiempo como un obstáculo a la eficacia de la EIS.
En este estudio de caso el análisis de la EIS fue realizado en tres semanas – un
tiempo muy corto para proporcionar un análisis de calidad y en profundidad.
Además, hay un número limitado de expertos en la EIS en Lituania y, por lo tanto,
es necesaria una formación más intensiva, especialmente a nivel universitario.
Conclusión
Este estudio de caso típico ha presentado un proceso legal bien desarrollado para
una EIS en Lituania. Es una herramienta eficaz y ampliamente utilizada en los
proyectos locales. Aunque el proceso presentó determinantes de la salud y
soluciones posibles, habría necesitado de una participación más activa de la
comunidad local. Este caso destaca con fuerza la salud medioambiental e invita al
debate acerca de la imbricación entre la EIS y la EIA. A pesar de esto, no hay duda
de que la EIS como requisito legal coloca la salud al principio de la agenda a la hora
de planificar nuevas actividades económicas.
La EIS es una herramienta eficaz a nivel estratégico cuando se planifican múltiples
proyectos o programas. En Lituania, la base legal de la EIS se dedica a analizar las
actividades económicas planificadas en el nivel de los proyectos individuales. Esta
EIS llegó demasiado tarde como para tener un efecto sobre las decisiones acerca de
la reconstrucción, porque no se presentaron alternativas en la etapa inicial.
Es necesario reconocer que la cultura de la salud pública está dando sus primeros
pasos. Todos los niveles de gobierno, los medios de comunicación, y todos los
sectores y los miembros del público tienen que reconocer su papel en la mejora de la
salud.
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Estudio de caso 4
EIS y política intersectorial en la
planificación urbana: lista de
planificación para el examen
analítico de las repercusiones
sanitarias en Leiden, Países Bajos
Janneke van Reeuwijk-Werkhorst y Loes van Herten
Introducción
El interés en la evaluación del impacto sanitario (EIS) en los Países Bajos comenzó
a comienzos de los 90. En 1993, el Ministerio de Salud investigó la factibilidad de
un sistema de EIS en el país. Una de las recomendaciones era empezar un periodo
experimental de examen analítico de las propuestas políticas nacionales, con el fin
de desarrollar y obtener una experiencia práctica con la EIS.
El Ministro de Salud puso en funcionamiento una Oficina de Políticas
Intersectoriales (OPI) en la Escuela Nacional de Salud Pública en 1996 (Roscam
Abbing, van Zoest y Varela Put, 1999; Varela Put et al., 2001). Esta agencia se
encargó de delegar las EIS experimentales sobre las propuestas de políticas
nacionales, desarrolló la metodología de la EIS y creó una red de contactos con las
organizaciones pertinentes para la práctica de la EIS. Después de 1999, las
actividades de la EIS pasaron del nivel nacional al nivel local. El interés en la
política sanitaria intersectorial en el nivel local ha evolucionado desde que cambió la
Ley de Salud Pública, y demanda que las autoridades locales tomen en cuenta los
aspectos sanitarios en sus decisiones administrativas (Cámara de Representantes y
Senado del Parlamento Holandés, 2002).
El municipio de Leiden, una ciudad en el sudeste de los Países Bajos, participó en
un proyecto para establecer herramientas para la política sanitaria intersectorial. El
examen analítico del impacto sanitario (EAIS) en Leiden evaluó el impacto sanitario
de un plan para la reconstrucción de un área industrial con el fin de transformarla en
un área residencial, utilizando como herramienta la lista de comprobación para EAIS
(Penris et al., 2004).
Este estudio de caso fue seleccionado porque el interés en la EIS a nivel local ha
crecido en los últimos años. Además, el estudio de caso estaba bien documentado
debido a su participación en un proyecto nacional destinado a desarrollar tres
herramientas para la política sanitaria intersectorial en los municipios6.
El estudio de caso fue realizado cuando la planificación urbana estaba en una etapa
en la que se prestaba mucha atención a la protección de la salud, pero escasa o
ninguna a la promoción sanitaria. La EIS llevó a una nueva consideración de la
promoción sanitaria.
La EIS ha tenido una gran eficacia sobre la salud, al aumentar la conciencia de los
responsables de la toma de decisiones e introducir un instrumento para revisar de
manera sistemática los aspectos sanitarios de la planificación urbana. También
estimuló nuevas perspectivas, especialmente en relación con aspectos del estilo de
vida.
No se prestó una especial atención a la equidad dentro de la misma EIS, pero el plan
de reconstrucción del área pretendía, en sí mismo, estimular la equidad. Sus metas
eran el fomento de la construcción de casas para personas con bajos ingresos y la
mejora de sus condiciones de vida actuales, permitiéndoles su permanencia en el
área e incluso ejercer una influencia sobre las áreas circundantes.
Los ciudadanos participaron en la planificación urbana y tuvieron un efecto directo
sobre el diseño del área. Sin embargo, la eficacia directa de la participación de la
comunidad tuvo lugar en una etapa más temprana de la planificación urbanística y
no fue un efecto de la EIS.
La Lista de Comprobación para el Examen Analítico de los Efectos Sanitarios se
llevó a cabo durante una sesión de dos horas con el grupo del proyecto de
planificación urbana (unas 15 personas). Esto significó que pudo ser puesta en
práctica como una comprobación meramente superficial, sin un análisis en
profundidad, para ver que no faltaba ningún aspecto sanitario. La EIS exige de
criterios para su utilización, de modo que pueda ser introducida claramente como un
instrumento con su lugar específico en el ciclo de la política.
Este capítulo ofrece la historia más detallada del contexto normativo de la EIS en los
Países Bajos. Después de esto se presenta la información histórica de la EIS, sus
intenciones y eficacia para la salud, la equidad y la comunidad. Por último, se
examinan los procesos y el contexto así como los factores que facilitaron o
inhibieron la eficacia de la EIS.
EIS en los Países Bajos
El término EIS no es de uso común en los Países Bajos; se utiliza Examen Analítico
de los Efectos Sanitarios, un término comparable a la Valoración Rápida de la EIS
6
Ambos autores eran miembros del equipo del proyecto nacional que desarrolló tres herramientas para
las políticas sanitarias intersectoriales en los municipios, pero no estuvieron directamente involucrados en
la EIS de Leiden.
tal y como se discutió en el consenso de Gotemburgo (European Centre for Health
Policy, 1999; Roscam Abbing, van Zoest y Varela Put, 1999). Las actividades de
EIS a nivel nacional pueden dividirse en dos periodos.
En el primer periodo (1996–2003), la mayoría de las EIS fueron producidas o
coordinadas por la OPI, implementada en 1996. Tanto el Ministerio de Salud como
la OPI realizaron esfuerzos para examinar las políticas de otros ministerios con el fin
de identificar las repercusiones sobre la salud. Se pretendía que ésta fuera la
principal actividad del Ministerio de Salud, con el respaldo técnico de la OPI. En la
práctica, la OPI desempeñó un papel primordial – produciendo o coordinando 24
EIS hasta el 2004. La mayoría de las EIS fueron llevadas a cabo desde 1996 hasta
1999.
En el segundo periodo (desde 2003) el Ministerio de Salud detuvo la financiación
de la OPI. El Instituto Nacional para la Salud Pública y el Medioambiente (RIVM
por sus siglas en holandés) se encargó de algunas de sus funciones, incluyendo la
investigación y el desarrollo de redes de contactos, p. ej., la organización de
reuniones de debate para abordar la EIS y otros temas relacionados. Hasta 2006
hubo un presupuesto disponible para mantener la política intersectorial dentro de las
funciones del RIVM.
A nivel local, las actividades se dividen en dos tipos de EIS. El primero es la
metodología de la EIS para las Ciudades y el Medioambiente, y es iniciado por el
Ministerio de Vivienda, Planificación Espacial y Medioambiente, y por el Ministerio
de Salud. Desde 1997 hasta 2003, se llevaron a cabo EAIS para los proyectos de las
Ciudades y el Medioambiente en 25 ciudades. La otra EIS es promovida por la
Asociación de los Países Bajos de Servicios Sanitarios Municipales y la Asociación
de los Municipios de los Países Bajos, y es parte de la política sanitaria intersectorial
a nivel local.
Se ha prestado mayor atención a la política sanitaria intersectorial desde que los
cambios en la Ley de Salud Pública empezaron a exigir a las autoridades locales que
tomaran en cuenta los aspectos sanitarios de sus decisiones administrativas (Cámara
de Representantes y Senado del Parlamento Holandés, 2002). La intención de esto
era ayudar a los responsables de la toma de decisiones a identificar y evaluar las
consecuencias sanitarias, lo que debería aumentar la conciencia, a nivel local, de las
relaciones entre la salud y los entornos físicos, sociales y económicos.
Del 2002 al 2004 la Asociación de los Países Bajos de Servicios Sanitarios
Municipales, la Escuela Nacional de Salud Pública, el RIVM y la Organización de
los Países Bajos para la Investigación Científica Aplicada (TNO por sus siglas
originales) trabajaron en conjunto en un proyecto destinado a entregar tres
herramientas para la política sanitaria intersectorial en los municipios (van
Reeuwijk-Werkhorst et al., 2005a & 2005b). Esto fue promovido y financiado por el
comité de supervisión del Contrato Nacional para la Salud Pública. Una de estas
herramientas fue la Lista de Comprobación para el EAIS. El Instituto Nacional para
la Promoción de la Salud y la Prevención de Enfermedades apoya a los municipios
que están implementando la política sanitaria intersectorial.
EAIS en Leiden
En Leiden fue llevado a cabo el segundo tipo de EIS, dado que el municipio deseaba
desarrollar una política sanitaria integrada como parte del proyecto destinado al
desarrollo de tres herramientas para la política sanitaria intersectorial en los
municipios. El equipo del proyecto nacional fue formado a partir de la Asociación
Nacional de Servicios Sanitarios Municipales, la Escuela de los Países Bajos de
Salud Pública y Ocupacional, El Instituto Nacional de Salud Pública y
Medioambiente (RIVM) y la TNO.
La agencia principal en Leiden fue el equipo del proyecto local, que puede
considerarse como una agencia gubernamental puesto que estaba formado por
funcionarios del municipio y empleados del servicio sanitario municipal. El director
municipal responsable de la política de salud pública en Leiden era políticamente
responsable (van Herten et al., 2003). La Lista de Comprobación para el EAIS
(véase el Apéndice) fue aplicada desde 2002 hasta 2003.
No había un presupuesto adicional a nivel local, y los participantes lo concibieron
como una parte de sus actividades diarias (van Herten et al., 2003). Las siguientes
etapas de la EIS fueron utilizadas: examen analítico, delimitación, valoración y
comunicación para informar a los responsables de la toma de decisiones. La etapa de
valoración puede ser comparada con la valoración rápida. La Lista de Comprobación
para el EAIS fue utilizada en un plan local para mejorar un área urbana residencial e
industrial de aproximadamente cinco hectáreas. El área tenía una
sobrerrepresentación de personas de bajos ingresos. El municipio de Leiden y una
asociación para la vivienda local querían crear un área con viviendas
transgeneracionales – viviendas perdurables, adecuadas a las diferentes etapas de la
vida y que estimulen la cohesión social. En un área que sería en un 40% libre de
coches, planificaron aproximadamente 340 casas para el alquiler (en diferentes
categorías de precios) y 350 parcelas de edificios. Los residentes participarían en el
control del uso del área pública libre de coches (Nieuw Leyden, 2005).
El grupo del proyecto tenía que abordar los siguientes problemas relacionados con la
salud:
• suelo contaminado que era necesario descontaminar;
• central de distribución del gas que impedía la construcción;
• cableado de alto voltaje que impedía la construcción;
• la proximidad de una autopista que producía ruido y contaminación del aire, y
bloqueaba la entrada a las zonas verdes del otro lado de la calle;
• central de bombeo del alcantarillado.
Tabla EC4.1 Actores en la EIS de Leiden
Función
Organización
Líder del proceso
Escuela de los Países Bajos de Salud Pública
y Ocupacional
Funcionario, promotor
de la EIS
Municipio de Leiden, Departamento de
Política de la Salud y el Bienestar
Funcionario, líder del proyecto de
planificación urbana
Municipio de Leiden, Departamento de
Vivienda
Director de salud municipal, asesor
Servicios Sanitarios Municipales en Leiden
Grupo de proyecto multidisciplinar de
planificación urbana
Municipio de Leiden, distintos departamentos
Director municipal, Vivienda, Asistencia
y Bienestar de Leiden Norte
Municipio de Leiden
Población del Distrito Norte, proceso de
políticas interactivas
Habitantes de Leiden
Fuente: Basado en Herten van, et al. (2003) y en las entrevistas, Marzo y Abril del 2006.
El grupo de proyecto formuló los siguientes objetivos para la nueva área residencial:
• conservar los edificios históricos;
• conectar (de manera ecológica) la nueva área residencial con una zona verde que
se encontraba hacia el norte, al otro lado de la carretera principal;
• imponer un límite de velocidad (zona de 30 Km.);
• reducir los espacios de aparcamiento (para aumentar el espacio vital) y construir
garajes bajo las casas (400 aproximadamente);
• estimular que las personas permanecieran en el área (desarrollo de la propiedad de
la casa);
• mejorar las condiciones de vida para los residentes de bajos ingresos;
• mejorar la mezcla de la población incluyendo casas más caras.
La Tabla EC4.1 muestra a los participantes de la EIS. La población del Distrito
Norte estuvo implicada en una etapa más temprana de la planificación urbana en
1998.
Plazo de planificación urbanística
El plazo de la planificación urbanística se muestra en la Tabla EC4.2. La EIS fue
realizada durante 2002 y 2003.
Tabla EC4.2 Plazo de la planificación urbanística en Leiden
1997
Primeros planes para la reestructuración del área norte en Leiden
1998
Participación activa de los habitantes de Leiden
2001
Comienzo del grupo de proyecto. Definición de objetivos
2002
Ayuda estatal (financiación)
2002–2003
Ejecución de la Lista de Comprobación para el EAIS
2004
Comienzo de la fase de preparación
2005
El Ayuntamiento aprueba el Proyecto
2006
Comienza la construcción
2009
Finalización
Fuente: Basada en Nieuw Leyden (2005) y en las entrevistas, Marzo y Abril del 2006.
Entrevistados
En Marzo y Abril del 2006 se mantuvieron entrevistas con el funcionario que inició
la EIS, el funcionario líder del proyecto de la planificación urbanística y el asesor
que trabajaba en los servicios sanitarios municipales en Leiden.
Además, hablamos con la líder del proceso de la Escuela de los Países Bajos de la
Salud Pública y Ocupacional, que participó en este proyecto. Ella nos proporcionó
importante información contextual y relativa al proceso de realización de la EIS.
También utilizamos nuestra propia experiencia como miembros del equipo del
proyecto nacional sobre política sanitaria intersectorial.
Objetivos de la EIS
El municipio de Leiden quería desarrollar una política sanitaria integrada y, por ello,
participó en un proyecto para establecer las herramientas de la política sanitaria
intersectorial. El funcionario del departamento de política de bienestar y salud
seleccionó un caso para la EIS: la reconstrucción de un área industrial y residencial
en un área residencial.
Uno de los entrevistados indicó que el impulso para realizar una EIS había sido el
deseo de obtener experiencia de política sanitaria intersectorial e incorporarla dentro
del plan sanitario local del municipio. Además, él estaba buscando un instrumento
para estructurar el plan sanitario local que los municipios de los Países Bajos están
obligados a formular y ejecutar cada cuatro años. El director municipal responsable
de la política de salud pública de Leiden “está dedicado a la política sanitaria” lo
cual estimuló el uso de la EIS.
Gráfico EC4.1 Modelo VTV de salud
Al principio, el valor añadido de la EIS no era evidente para el líder del proyecto de
planificación urbanística:
Al comenzar el plan de desarrollo, los aspectos sanitarios ya estaban siendo
tenidos en cuenta, porque los elementos industriales provocaron esto. Yo me
temía que la EIS demoraría la planificación urbanística. Ya habíamos
formulado nuestros puntos de partida y objetivos. Pero estuve de acuerdo con
la EIS con el fin de comprobar si estábamos tomando en cuenta todos los
elementos de la salud.
Dimensiones de la eficacia
Eficacia sanitaria
Un amplio abanico de factores determina la salud de una población. La Lista de
Comprobación para el EAIS está basada en el concepto de salud del Centro para la
Radiodifusión de la Salud Pública (VTV). Este modelo VTV7 explica la salud como
resultado de un proceso multi-causal con diferentes determinantes (Gráfico EC4.1).
El modelo está basado en el modelo de Lalonde (Lalonde, 1974), en el cual el estado
de salud de la población está influido por factores biológicos, factores de estilo de
vida, el ambiente físico y social, y los servicios de asistencia sanitaria, incluyendo la
prevención. Este modelo se utiliza con frecuencia como la base para el diseño y el
estudio de políticas sanitarias en los Países Bajos.
El informe de la EIS recomendó la realización de más investigaciones sobre los
problemas de la contaminación del aire, los olores nocivos, el ruido, la
infraestructura de alto voltaje y la ventilación de los garajes. También recomendó la
preparación de un plan para estimular la cohesión social en el área. Los resultados
de la EIS se resumieron en el plan sanitario local. Uno de los entrevistados declaró
que “la EIS había aumentado la conciencia y estimulado nuevas perspectivas. La
EIS condujo a la comprobación de que todos los elementos fueran incluidos en los
planes. Especialmente los asuntos relativos al estilo de vida proporcionaron nuevas
perspectivas”. Ninguno de los tres entrevistados estaba completamente seguro de
que la toma de decisiones hubiera estado directamente influida por la EIS. Los
aspectos sanitarios relacionados con el medioambiente (p. ej., la contaminación del
7
http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o5423n30044.html, visitada el 4 de Septiembre de 2006.
aire y del suelo) se tomaron en cuenta en una etapa temprana de la planificación
urbanística. La atención estaba sobre la protección de la salud. Los tres entrevistados
indicaron que esto era evidente por la historia industrial del área. Sin embargo, la
EIS reveló nuevas perspectivas, principalmente relacionadas con los factores del
estilo de vida, en particular las oportunidades para estimular la actividad física. Se
considera que estos factores son promotores de la salud.
Dos de los tres entrevistados señalaron que la EIS había tenido un efecto general
sobre la salud al aumentar la conciencia de los responsables de la toma de decisiones
y al introducir un instrumento para la revisión sistemática de los aspectos sanitarios
de la planificación urbanística. Como resultado de la EIS, el Ayuntamiento ha
identificado la política sanitaria intersectorial como una de las dos prioridades para
que la política sanitaria local 2003–2006 “aumente la conciencia sobre los efectos
relacionados con la salud de las propuestas normativas” (Boelens y Bats, 2003). Sin
embargo, no todas las propuestas normativas serán examinadas para analizar las
repercusiones sanitarias – sólo aquéllas que tengan vínculos con el medioambiente y
la salud, o el ambiente físico (definido como vida, asistencia y bienestar) y la salud.
Uno de los entrevistados mencionó que la Lista de Comprobación para el EAIS iba
aser utilizada en otro proyecto de planificación urbanística en Leiden. Además, de
vez en cuando se recordaría a todos los funcionarios la necesidad de estar atentos a
los efectos relacionados con la salud de las políticas existentes y las nuevas (van
Leeuwen, 2005).
Eficacia igualitaria
En la EIS propiamente dicha no se prestó una atención especial a la equidad. Un
entrevistado explicó que el plan de reconstrucción, por sí mismo, pretendía estimular
la equidad. En 1996 el municipio de Leiden comenzó a trabajar con ‘Wijk
Ontwikkelings Plannen (WOP)’ o planes de desarrollo del área. Estos pretenden
conectar los aspectos físicos, económicos y sociales de la vida urbana. Uno de los
principios básicos del plan de desarrollo del área para Leiden-Norte es estimular la
cohesión social y dar a las personas con mejores ingresos la oportunidad de comprar
una casa. En la población actual del área existe una sobrerrepresentación de los
grupos de ingresos más bajos. Uno de los objetivos del plan de reconstrucción era
introducir casas más caras y estimular el desarrollo de la propiedad de vivienda, con
el fin de promover que las personas permanecieran en el área, especialmente en la
etapa en que comienzan a ganar más dinero y su intención es abandonarla. Otro
objetivo del plan era mejorar los alrededores para las personas con ingresos más
bajos.
Eficacia comunitaria
Dos entrevistados mencionaron la importancia del proceso interactivo entre los
ciudadanos y el municipio. Esta participación de la comunidad en la planificación
urbanística aumentó la atención en la salud. Los ciudadanos quieren un entorno vital
saludable y su participación se consideró como un impulso positivo para la
planificación urbanística. Sin embargo, éste no fue un efecto de la EIS, dado que
tuvo lugar en una fase anterior de la planificación. Con 118.000 habitantes, Leiden
se considera una ciudad grande en los Países Bajos. El Gobierno holandés tiene una
política especial para aumentar la calidad de vida de los ciudadanos, integrando
aspectos físicos, económicos y sociales de la vida urbana - Grotestedenbeleid. Los
ciudadanos participaron desde el principio del proyecto (p. ej., sesiones en salas de
conferencia, entrevistas y visualización de sus ideas), ejerciendo una influencia
directa en el diseño del área, como en las zonas de juego para los niños, o espacios
abiertos más que espacios para aparcamiento. Los ciudadanos recibieron
positivamente esta participación, que tenía efectos positivos sobre sus relaciones con
los funcionarios del municipio. Sin embargo, cuando se decidieron los planes
definitivos sólo se les involucró de manera pasiva – fueron informados sobre los
resultados y las ideas, pero no fueron consultados de nuevo.
Otras dimensiones de la eficacia
El funcionario que había iniciado la EIS cambió de puesto de trabajo. Esto se
consideró importante, al interrumpir la continuidad y afectar, por lo tanto, a la
eficacia administrativa. Sin embargo, el informe del municipio sobre la política
sanitaria local 2003–2006 declaró que “la EIS parecía ser un instrumento útil” y
estaban considerando utilizar esta herramienta en otra situación similar en Leiden
(van Leeuwen, 2005).
Proceso, aportaciones y contexto de la EIS
Proceso
La Lista de Comprobación para la EIS estaba siendo construida en el momento en
que fue utilizada, debido a que Leiden formaba parte de un proyecto piloto para
desarrollar su uso en los municipios. Llevó algún tiempo la obtención de permiso
formal para la participación en el proyecto piloto. Un entrevistado declaró que “los
responsables de la toma de decisiones dudaban de la necesidad y utilidad de la EIS.”
En este estudio de caso, la Lista de Comprobación para la EIS se llevó a cabo
durante una sesión de dos horas con el grupo de proyecto de planificación
urbanística (unas 15 personas). El grupo era multidisciplinar y estaba formado por
un asistente de proyecto, un encargado de la planificación de tráfico, un experto
medioambiental, especialistas en aire, suelo y agua, proyectistas urbanos y del
campo, y miembros del equipo del proyecto local de la EIS. Las limitaciones en el
tiempo significaron que la Lista de Comprobación para la EIS pudo ser puesta en
práctica sólo de manera superficial, sin ningún análisis en profundidad. Se utilizó,
literalmente, como medio para comprobar que no faltaba ningún aspecto sanitario y
para confirmar que se estaban tomando las acciones oportunas. Cuando esto fue
completado, el representante sanitario municipal y el funcionario para la política de
bienestar y salud formularon los determinantes de la salud relacionados con los
problemas del área. Se formularon recomendaciones y se comunicaron al
Ayuntamiento (van Herten et al., 2003; Servicios Sanitarios Municipales del Norte
de Holanda Meridional, 2003). Los tres entrevistados percibieron que el momento
elegido para la EIS había sido “demasiado tarde” en el proceso normativo. El foco
de atención fue la protección sanitaria en lugar de la combinación de protección y
promoción de la salud. Una EIS realizada en una etapa anterior podría haber tenido
en cuenta los asuntos sanitarios y medioambientales, como la contaminación del aire
y el suelo. Dos entrevistados aconsejaron la integración o vinculación de los
instrumentos de la evaluación del impacto ambiental (EIA) y de la EIS, porque estos
instrumentos están relacionados de una manera demasiado estrecha.
Aportación y contexto
Se sugirió que los resultados de la EIS podían ser utilizados como una herramienta
para comunicarse con los ciudadanos, dado que demuestran que el municipio se
toma en serio los asuntos sanitarios. Esto podría mejorar la confianza de los
ciudadanos en las cuestiones sanitarias.
Los funcionarios perciben los instrumentos como la Lista de Comprobación de la
EIS como una carga de trabajo añadida a las normas e instrumentos existentes
dentro de la organización. Esto exige de una presentación clara de las aplicaciones
de la EIS y de su lugar en el ciclo normativo. No es posible comprobar todos los
planes para encontrar sus consecuencias sobre la salud, pero los criterios para el uso
de la EIS podrían ser de utilidad en la selección de los planes pertinentes (p. ej.,
escuelas, áreas habitables). Los beneficios de la EIS deberían ser señalados
rápidamente a los usuarios potenciales, aunque esto se vea obstaculizado por la
dificultad de cuantificar los resultados.
Conclusión
Al analizar el estudio de caso puede realizarse una distinción entre la eficacia de la
EIS según dos objetivos diferentes de la EIS: protección y promoción de la salud. El
estudio de caso fue realizado cuando la planificación urbanística se encontraba en
una fase en la que el foco de atención estaba en la protección de la salud (p. ej.,
suelo contaminado, contaminación del aire) con escasa o ninguna atención sobre la
promoción de la salud (p. ej., actividad física). La EIS sí que condujo a nuevas
perspectivas sobre la promoción de la salud.
En este caso, la EIS podría haberse llevado a cabo en dos fases diferentes de la
planificación urbanística. Inicialmente era necesaria una EIS centrada en la
protección de la salud pero, en una fase posterior, se requería una mayor atención
sobre la promoción de la salud. Ésta podría ser una de las recomendaciones para los
profesionales de la EIS que promueven e incorporan la EIS en sus organizaciones.
Los hallazgos de este estudio de caso llevaron a otras conclusiones y
recomendaciones detalladas a continuación.
Presentar de manera clara el instrumento de la EIS y su lugar en el ciclo político
La EIS puede ser percibida como un gasto de tiempo, que aumenta la carga de
trabajo de sus potenciales usuarios y que compite con las normas e instrumentos
existentes en las organizaciones. Una presentación clara del instrumento de la EIS,
con atención especial a sus beneficios para los usuarios potenciales, así como su
lugar en el ciclo de la política, podría abordar estas preocupaciones y contribuir al
uso más amplio de este instrumento.
Elaborar los criterios de uso
No es factible comprobar todos los planes para identificar sus consecuencias sobre la
salud. La EIS se recomienda para ser utilizada en los planes o construcciones donde
hay muchas personas implicadas, p. ej., escuelas, áreas residenciales.
Combinar o integrar la EIS con otros instrumentos relacionados con la salud
La EIS compite con otros instrumentos estrechamente relacionados con la salud, p.
ej., la EIA. Puede ser eficaz su combinación o integración con (partes de) estos
instrumentos.
Comunicar los resultados de la EIS a los ciudadanos
Este estudio de caso muestra que la participación de la comunidad en la
planificación urbanística tiene un efecto positivo sobre la relación con los
funcionarios municipales, al mejorar la confianza de los ciudadanos en la
preocupación del municipio por la salud. Esta confianza podría fortalecerse
informando a los ciudadanos de los resultados de la EIS.
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Apéndice
La Lista de Comprobación para EAIS es una herramienta práctica utilizada para evaluar
las propuestas de políticas específicas en relación con su importancia para la salud y sus
potenciales efectos sanitarios. El objetivo es proporcionar una aportación sobre asuntos
sanitarios en áreas distintas de la salud. Hay tres etapas distintas:
1 examen analítico de los planes de políticas importantes para la salud (detección de
casos);
2 análisis y descripción de impactos sanitarios en potencia (EIS);
3 influir sobre las políticas planificadas (política intersectorial).
La Lista de Comprobación para EAIS de uso local es un cuestionario en tres partes:
1 cuestionario estructurado para ampliar la perspectiva dentro del plan de la política, lo
que incluye aspectos sanitarios y grupos de destinatarios;
2 evaluar la importancia sanitaria del plan de la política en virtud de los determinantes
de la salud (p. ej., estilo de vida, factores medioambientales, factores sociales, asistencia
sanitaria);
3 plantilla de acción para convertir los resultados del punto 2 en acciones tangibles.
Estudio de caso 5
Plan de acción del ayuntamiento
sobre la calidad del aire:
desarrollo de capacidades para
la EIS en Irlanda del Norte
Teresa Lavin y Owen Metcalfe
Introducción
La EIS está captando cada vez más atención en Irlanda del Norte como medio para
influir sobre la política pública a favor de la salud. Investing for Health (Invertir
para la Salud), la estrategia interdepartamental de salud pública, identifica la EIS
como una herramienta clave para facilitar la acción entre sectores y como medio
para promover la salud y reducir las desigualdades (Department of Health, Social
Services and Public Safety (Departamento de Salud, Servicios Sociales y Seguridad
Pública), 2002).
Este estudio de caso revisa una EIS amplia y prospectiva que fue llevada a cabo
sobre una propuesta de plan de acción de un Ayuntamiento sobre la calidad del aire.
El Ayuntamiento fue uno de los principales impulsores de la EIS y, por lo tanto, éste
es un buen ejemplo del valor añadido que puede ofrecer la EIS en el desarrollo de
planes o políticas. Éste será explorado en relación con tres áreas principales: (i)
llevar un particular enfoque sanitario al Plan de Acción sobre la Calidad del Aire (ii)
reforzar la participación de otras agencias cuyo trabajo influye sobre la calidad del
aire (iii) como medio para involucrar a la comunidad.
La información para este estudio de caso está basada en las entrevistas con seis
individuos que participaron en la EIS. Tres entrevistados eran miembros del equipo
de gestión, responsable de gran parte de la recopilación de datos y de la supervisión
de la EIS. Los otros tres eran miembros del grupo de supervisión de la EIS. El grupo
de supervisión incluía un miembro de la plantilla del Instituto de Salud Pública, pero
este individuo no fue entrevistado. Los informes provisional y final, tanto de la EIS
como del Plan de Acción sobre la Calidad del Aire, fueron también revisados.
Se llevaron a cabo cinco entrevistas parcialmente estructuradas durante un periodo
de un mes, de Marzo a Abril de 2006. Una de las entrevistas fue realizada con dos
representantes de la misma organización a petición de dicha organización, para
agilizar el proceso de las entrevistas. Las preguntas que formaron la base de la
entrevista se enviaron por anticipado. Los entrevistados incluían:
• un administrador sanitario medioambiental y un responsable técnico para la calidad
del aire procedente del Ayuntamiento;
• el Director de la organización local Ciudades Saludables;
• un ingeniero de nivel superior de la división del servicio de carreteras del
Departamento Gubernamental de Desarrollo Regional de Irlanda del Norte;
• un encargado de registro especializado de la Salud Pública de la Junta regional de
Salud y Servicios Sociales;
• un responsable medioambiental de la empresa pública de transportes regional
integrada.
Una asesora externa encargada de dirigir la EIS y orientar el proceso no fue
entrevistada; sin embargo, han sido incluidos los comentarios que realizó sobre un
borrador de este estudio de caso. Los intentos de entrevistar a un
representante/miembro de la población afectada fueron infructuosos.
Descripción de la EIS
El Plan de Acción provisional del Ayuntamiento sobre la Calidad del Aire fue
reunido como parte del proceso de cumplimiento con la Estrategia del Gobierno
sobre la Calidad del Aire para Inglaterra, Escocia, Gales e Irlanda del Norte, la cual
establece una serie de objetivos basados en la salud para ocho agentes contaminantes
clave del aire (Department of the Environment, Transport and the Regions
(Departamento del Medioambiente, el Transporte y las Regiones), 2000). La Orden
(de Irlanda del Norte) de Medioambiente 2002 (Office of Public Sector Information
(Oficina de Información del Sector Público), 2002) estipula que, si los niveles de
uno o más de estos contaminantes tienen posibilidades de exceder cualquiera de los
límites pertinentes, el Consejo de Distrito debe designar la(s) localización(es) como
Área de Gestión de la Calidad del Aire (AGCA) y desarrollar un Plan de Acción
sobre la Calidad del Aire para reducir la concentración de contaminantes. Después
de la evaluación de la calidad del aire llevada a cabo por el Ayuntamiento en el
2003, cuatro áreas fueron designadas como AGCA. La siguiente etapa en el proceso
fue desarrollar un Plan de Acción sobre la Calidad de Aire (de aquí en adelante, Plan
de Acción) en el plazo de un año a comenzar en Agosto de 2004.
El Ayuntamiento era consciente de que las medidas propuestas por otros
ayuntamientos durante el desarrollo de Planes de Acción sobre la Calidad del Aire
no siempre habían sido eficaces y, en algunos casos, podían de hecho contribuir al
impacto negativo. Uno de los entrevistados del Ayuntamiento dijo: “… yo no quería
que nos equivocáramos, que termináramos con acciones que fueran todas sobre
carreteras y funciones de las carreteras y tal vez transporte público, pero que en
realidad no fueran de hecho realizables”.
El Ayuntamiento tenía la responsabilidad de desarrollar e implementar este Plan de
Acción pero, como las cuatro AGCA colindaban con carreteras principales
importantes, se reconocía que la fuente principal de contaminación del aire en estas
áreas era el transporte vial, lo que se encontraba fuera de sus competencias. Esto
condujo a un interés en trabajar con otras organizaciones que tuvieran
responsabilidades en esta área, principalmente la sección de servicio de carreteras
del Departamento para el Desarrollo Regional. Aunque tendría lugar un proceso de
consulta reglamentario, uno de los entrevistados del Ayuntamiento expresó la
perspectiva de que “…queríamos entregar algo más que una consulta… La calidad
del aire es un tema un poco zanjado para la gente y podíamos enviar 300
documentos y pedir el punto de vista de la gente y no recibiríamos ninguno de
vuelta”. De este modo, había un interés en explorar modos que estuvieran por
encima del proceso reglamentario de consulta, para hacer el Plan de Acción tan
eficaz como fuera posible.
La identificación de la EIS como metodología para evaluar las repercusiones
sanitarias potenciales del Plan de Acción fue el resultado de una combinación de
factores. La EIS es uno de los temas esenciales del actual programa de la Red
Europea de Ciudades Saludables de la Organización Mundial de la Salud (Oficina
Regional para Europa de la OMS, 2003). Con las organizaciones asociadas, la
organización local Ciudades Saludables había identificado una serie de proyectos
adecuados para una EIS, uno de los cuales era el Plan de Acción. Ya había una
buena relación laboral entre el Ayuntamiento y la organización local Ciudades
Saludables. Además, una serie de personas de la plantilla del Ayuntamiento habían
asistido al curso de formación en EIS y conocían su potencial para influir sobre la
política y el desarrollo de planes. Además, la Junta Sanitaria Regional estaba
interesada en involucrarse en un proyecto EIS relevante. La calidad del aire era de
extrema importancia para la salud y, por consiguiente, el Departamento de Salud
Pública consideró que esta EIS era un proyecto adecuado.
El concepto de la EIS fue entendido como “una combinación de procedimientos,
métodos y herramientas mediante las cuales una política, programa o proyecto
pueden ser juzgados según sus efectos potenciales sobre la salud de una población, y
la distribución de dichos efectos dentro de la población” (European Centre for
Health Policy (Centro Europeo para las Políticas Sanitarias),1999). La EIS fue
realizada a nivel local, en las cuatro AGCA antes mencionadas. Éstas no sólo
colindaban con carreteras principales importantes, sino que, además, eran áreas
altamente desfavorecidas socioeconómicamente.
Una asesora externa fue encargada de dirigir la EIS y orientar el proceso, utilizando
una herramienta de evaluación rápida que ella había diseñado (Ison, 2002). También
se recurrió a una guía desarrollada por el Instituto de Salud Pública de Irlanda
(Doyle, Metcalfe y Devlin, 2003). Al principio se asumió un modelo amplio de los
determinantes de la salud, aunque aquellos entrevistados con competencias
sanitarias expresaron la opinión de que existían distintos niveles de comprensión de
este modelo entre los miembros del grupo de supervisión.
Los debates iniciales sobre la EIS comenzaron a finales de 2004; la mayoría del
trabajo fue llevado a cabo en los primeros seis meses de 2005. Hubo cinco reuniones
del grupo de supervisión – la última en Julio de 2005. Los miembros del equipo de
gestión se reunieron con mayor frecuencia dado que se responsabilizaban de gran
parte de la recopilación de pruebas. La evidencia procedente de la bibliografía y una
serie de hechos de consulta fueron recogidos y presentados al grupo de supervisión
en Junio de 2005. Se produjo un informe provisional de la EIS en Junio de 2005 y el
informe final y un documento resumen fueron publicados en Mayo de 2006. Como
se ha mencionado anteriormente, la EIS fue realizada sobre el Plan de Acción
provisional. Una versión avanzada del Plan de Acción final estuvo disponible en
Diciembre de 2005 y el informe final fue publicado en Mayo de 2006. Debería
señalarse que las entrevistas de la EIS tuvieron lugar en Marzo y Abril de 2006,
antes de que los informes finales hubieran sido publicados. También debe señalarse
que cuatro de los entrevistados participaron en el desarrollo del Plan de Acción.
Propósitos y objetivos de la EIS
El propósito general de la EIS era sugerir modos de modificar el Plan de Acción con
el fin de maximizar los impactos sanitarios positivos y minimizar los negativos.
Todos los entrevistados estuvieron, en general, de acuerdo con que la EIS había sido
realizada para incluir un enfoque sanitario adicional. Algunos entrevistados se
centraron en los aspectos de la reducción, percibiendo la EIS como una forma de
comprobación para asegurar que el plan no influyera negativamente sobre la salud
en ningún modo imprevisto. Otros, en su mayoría de las organizaciones con
competencias sanitarias específicas, veían oportunidades adicionales para mejorar
los posibles aspectos positivos del Plan de Acción.
La EIS se concebía también como un modo de mejorar la calidad del compromiso
con la comunidad. Un proceso reglamentario de consulta iba a tener lugar tanto si la
EIS seguía adelante como si no, pero se anticipaba que la EIS tenía el potencial de
aumentar la pertenencia comunitaria de, y su participación en, el proceso y, por lo
tanto, de hacer el Plan de Acción más eficaz. Además, todos los entrevistados
opinaban que la comunidad ofrecería perspectivas valiosas que no podían ser
proporcionadas por los participantes reglamentarios.
Había un interés en utilizar la EIS como medio para colaborar más plenamente con
otras agencias, en particular aquéllas con responsabilidades sobre el tráfico. Como
se ha perfilado más arriba, el Ayuntamiento era responsable de desarrollar e
implementar el Plan de Acción, aunque todos los entrevistados han reconocido que
una de las principales causas de la contaminación del aire dentro de las AGCA era el
transporte por carretera. Las agencias con competencias específicas en esta área
serían de importancia clave para la implementación de las recomendaciones relativas
al uso de las carreteras y la gestión del tráfico.
La EIS es un concepto relativamente nuevo en Irlanda del Norte, pero está atrayendo
un interés creciente. En general se admitía que ésta era una nueva área técnica.
Cuatro entrevistados de las organizaciones que fueron las principales impulsoras de
la EIS, indicaron que un objetivo subyacente de su participación había sido el de
acumular experiencia en el uso de la metodología EIS.
El Ayuntamiento fue uno de los principales impulsores de la EIS, y su intención
“… tenía que ver con la minimización de los impactos sanitarios perjudiciales y la
mejora de los aspectos positivos … pero había también otros asuntos de inclusión y
eficacia del plan que se desarrollaron durante el proceso de la EIS”.
Dimensiones de la eficacia
La mayoría de los entrevistados señalaron que una evaluación de la eficacia era
prematura, dado que el proceso no había alcanzado su conclusión, y que sería
realizada sin tener acceso a todos los hechos (el Plan de Acción no había sido
publicado cuando las entrevistas tuvieron lugar). Sin embargo, se coincidió en que,
en general, la EIS había sido útil y había merecido la pena, especialmente por el
aumento de la importancia de la salud. En palabras de un representante del
Ayuntamiento: ”…hubo un claro cambio desde la resistencia a creer hasta la
aceptación – el proceso de la EIS y los talleres comunitarios contribuyeron a ello”.
Todos los entrevistados estuvieron de acuerdo en que era demasiado pronto para
evaluar la eficacia en términos de resultados como las mejoras de la calidad del aire,
más allá de lo que se había conseguido simplemente por el Plan de Acción. Se ha
afirmado que esto es, en parte, porque los estándares de la calidad del aire se
evalúan normalmente en términos de medias anuales y, por lo tanto, llevará algún
tiempo establecer tendencias claras. Además, se reconoció que la atribución del
efecto a las causas específicas dentro de la complejidad de los estándares de la
calidad del aire era un añadido al reto general.
Eficacia sanitaria
Ha habido acuerdo en lo concerniente a la eficacia sanitaria general, en virtud del
aumento de la conciencia sobre la salud. Todos los entrevistados opinaron que éste
era un beneficio específico de la EIS, lo que satisfizo uno de sus propósitos –
introducir un enfoque sanitario en el Plan de Acción. Se opinaba que, para una serie
de organizaciones/agencias implicadas, el proceso de la EIS había dado lugar a una
mayor comprensión de los vínculos entre los determinantes más amplios de la salud
y la calidad del aire. Los entrevistados que representaban al Ayuntamiento, a
Ciudades Saludables y a la Junta Sanitaria Regional, destacaron que uno de los
modos más eficaces de hacer que la gente tenga en cuenta la salud era a través de la
provisión de un perfil sanitario de la comunidad, que presentara las estadísticas
sanitarias pertinentes.
Hubo menos coincidencia en la cuestión sobre si los objetivos estratégicos
relacionados con la salud en el Plan de Acción habían cambiado como resultado de
la EIS. Un entrevistado, que también estaba implicado en el desarrollo del Plan de
Acción, expresó la opinión de que esto no era necesariamente un problema, dado
que éste ya abordaba cuestiones sanitarias. El proceso de la EIS fue, probablemente,
de mayor influencia en el fortalecimiento que en el cambio de los objetivos
estratégicos.
Eficacia igualitaria
Hubo respuestas diversas en relación con la eficacia igualitaria: cuatro entrevistados
señalaron eficacia general, dos sugirieron que había habido eficacia directa como
resultado de la EIS. Desde la perspectiva del Ayuntamiento, la equidad había sido
crucial para todo el proceso y sus representantes entrevistados opinaron que había
tenido una influencia en el Plan de Acción. Los entrevistados de otras
organizaciones señalaron que, aunque había existido un aumento del reconocimiento
de las cuestiones de la equidad, estaban menos inclinados a creer que esto hubiera
tenido una influencia en el Plan de Acción. Sin embargo, se opinaba que el hecho de
subrayar el impacto del status socioeconómico sobre la salud era un modo de
conseguir una eficacia igualitaria. En palabras del representante de la Junta
Sanitaria: “Muchas de las medidas del Plan de Acción habrían abordado la calidad
del aire en general, pero la EIS destacó que la salud en estas áreas (las cuatro
AGCA) era peor, en cualquier caso, a causa de la desventaja socioeconómica”.
Eficacia comunitaria
Las respuestas sobre la eficacia comunitaria fueron diversas: la mitad de los
entrevistados indicaron que había habido eficacia directa, los demás pensaban que el
interés de la comunidad había sido reconocido pero que no tuvo una influencia en el
Plan de Acción. Las respuestas siguieron patrones similares a los de la eficacia
comunitaria e igualitaria, con la excepción del entrevistado que representaba a la
organización de transporte público integrado, quien apuntó una eficacia directa en
relación con la comunidad. Los que habían señalado una eficacia directa
identificaron una relación clara entre las sugerencias realizadas en los talleres
comunitarios y las acciones perfiladas en el Plan de Acción final. Esto fue resumido
por uno de los representantes del Ayuntamiento:
… el proceso de la EIS destacó una serie de preocupaciones de la comunidad
que fueron comunicadas a las organizaciones pertinentes para sus
comentarios, y las respuestas de aquellas organizaciones, que habían tenido
en cuenta estas preocupaciones, fueron incluidas en el Plan de Acción final
sobre la calidad del aire.
En relación con otras medidas de la eficacia, el punto de vista general era que la EIS
había tenido repercusiones positivas en las relaciones de trabajo entre las diferentes
organizaciones. Un entrevistado opinaba que esto no había sido aprovechado al
máximo, pero otros lo vieron como el comienzo de un cambio lento que no podía ser
apresurado. En general, la opinión era que se habían aprendido lecciones valiosas y
sentado las bases para el trabajo del futuro. La importancia de esta cooperación fue
resumida por un entrevistado: “La EIS fue un trabajo de colaboración, pero el Plan
de Calidad del Aire en su conjunto se trata precisamente de colaboración”.
Factores que influyeron en la eficacia
Proceso
Como se ha afirmado anteriormente, cuatro de los entrevistados habían participado
también en el desarrollo del Plan de Acción y tenían, por lo tanto, un conocimiento
directo del modo en que se estaba desarrollando este proceso y del momento elegido
para las decisiones. Para los que solamente estuvieron involucrados en la EIS,
parecía haber una conciencia general de los plazos que debían cumplirse con el fin
de ejercer una influencia sobre el Plan de Acción final.
En general, hubo comentarios positivos acerca de la metodología y el rigor del
proceso de la EIS. Los entrevistados indicaron que la presencia de una asesora
externa ayudó a orientar el proceso, lo cual contribuyó a la eficacia. Incluso los
principales impulsores de la EIS identificaron una ausencia inicial de claridad sobre
el modo en que la EIS difería de una consulta, pero la asesora externa ayudó a
clarificar esto.
En relación con las etapas de la EIS, un entrevistado había participado en el proceso
del examen analítico y otro sabía que había tenido lugar. Ambos entrevistados
colaboraron estrechamente en el trabajo de inicio de la EIS. De acuerdo con ambos,
se había acordado con antelación que se llevaría adelante la EIS y, por lo tanto, la
actividad del examen analítico fue utilizada para destacar los elementos que serían
incluidos, más que para decidir si proseguir o no. Aunque la metodología actual
indica que el resultado del examen analítico es decidir si proceder o no con la EIS,
Irlanda del Norte no tiene un proceso formal para seleccionar las propuestas para las
cuales debería considerarse una EIS, por lo que es probable que otras razones tengan
una influencia sobre esta decisión. La combinación de factores señalada
anteriormente proporciona, así, una perspectiva útil sobre lo que está impulsando el
proceso de la EIS.
De acuerdo con los entrevistados del Ayuntamiento, al principio se creyó que la EIS
podía contribuir mejor al elemento consultivo del desarrollo del Plan de Acción. La
delimitación de la EIS fue pronto ampliada porque se hizo evidente que tendría la
importancia técnica y científica suficiente para existir como documento aparte.
El equipo de gestión era responsable de recoger la mayoría de los datos, pero todos
los entrevistados indicaron que ellos habían aportado datos siempre que fue
necesario. Las comunidades fueron involucradas de varios modos, utilizando
algunos métodos innovadores, por ejemplo, se pidió a los estudiantes que expresaran
sus opiniones sobre la calidad del aire y la salud a través de un concurso de arte
escolar.
La mayoría de los entrevistados participaron en un taller de valoración y todos los
implicados señalaron que había sido una experiencia positiva. Sin embargo, dos
entrevistados expresaron la opinión de que éste no había conseguido realizar su
potencial de extraer la máxima cantidad de información, dado que no todos los
grupos tenían profesionales con capacidades específicas o formación como
moderadores.
La asesora externa se responsabilizó de redactar el informe de la EIS. Los
entrevistados señalaron dos asuntos relativos a este informe. En primer lugar, parece
haber existido cierto debate sobre la validación o aceptabilidad de diferentes tipos de
pruebas – algunos miembros del grupo de supervisión pusieron en duda algunos de
los hallazgos. Esto fue explicado por uno de los entrevistados del Ayuntamiento:
[Algunas agencias] habían estado viendo algunos de los comentarios (de la
asesora externa) y diciendo, bueno, eso no es verdad, y entonces se había
señalado (por la asesora) que esto había salido del taller, y que se está
diciendo, por lo tanto es un comentario válido. Así que tuvimos cierto debate
sobre eso … hasta encontrar un acuerdo moderado al respecto.
Sin embargo, otro entrevistado, que representaba a la organización Ciudades
Saludables, pensaba que el debate había sido en su mayor parte innecesario: “Para
mí, si utilizas un experto independiente/asesor de EIS, entonces estás [deberías
estar] de acuerdo con la mayor parte de las sugerencias [de esa persona]”.
La segunda cuestión estaba relacionada con el tamaño del informe final. Aunque en
general había acuerdo en que éste era un trabajo amplio, tres entrevistados
expresaron la opinión de que era demasiado voluminoso para ser asimilado por los
responsables de la toma de decisiones, y que esto disminuía su funcionalidad. En la
reunión final del grupo de supervisión en Julio de 2005 se decidió que se produciría
un informe resumido, pero éste no fue publicado hasta Mayo de 2006. Dos
entrevistados sugirieron que la ausencia de una reunión posterior y/o la percepción
de una falta de claridad con respecto a la conclusión del informe de la EIS podrían
haber contribuido a esta demora. Sin embargo, los dos entrevistados del
Ayuntamiento señalaron que las cuestiones clave habían sido identificadas poco
después de los talleres de la EIS y presentadas a los responsables de la toma de
decisiones y, en su opinión, la producción del informe real no había sido un factor
primordial.
Aportaciones
El entusiasmo y los recursos aportados por parte de los promotores de la propuesta
sobre la que se realizó la EIS parecían haber sido factores fundamentales para llevar
adelante el proceso. Además, el proceso de la EIS tuvo la posibilidad de tener un
lugar en múltiples agendas (como se ha descrito anteriormente) lo cual se percibió
como un factor muy favorable para obtener la aprobación y la financiación iniciales.
Contexto
Aunque no existe una obligación legal para la EIS en Irlanda del Norte, dos
entrevistados opinaban que la Estrategia de “Invertir para la Salud” era un
importante impulsor de la EIS; otros expresaron una voluntad de comprometerse con
el proceso porque se percibía como una manera de mejorar el plan. Había diferentes
opiniones sobre si la salud había sido tenida en cuenta, de manera suficiente, en el
nivel estratégico de la toma de decisiones. Los representantes de las organizaciones
con competencias sanitarias eran más propensos a expresar la opinión de que se le
había prestado una atención insuficiente. En general, se pensaba que había habido
una buena comprensión del impacto sanitario en el nivel de la entrega, pero se
percibía una ausencia de coordinación y comunicación entre las agencias encargadas
de la entrega.
Se dieron diversas respuestas a la cuestión de si la EIS es políticamente polémica.
Un entrevistado pensaba que, aunque no es políticamente polémica, es, o tiene el
potencial para ser, un enorme añadido a una carga de trabajo ya saturada. Debido a
su base no regulada, esto puede tener implicaciones para la voluntad futura de
comprometerse con el proceso.
Conclusión
Las entrevistas se mantuvieron en Marzo–Abril de 2006 mientras estaban siendo
concluidos el Plan de Acción sobre la Calidad del Aire y el informe resumido de la
EIS. Este momento temporal puede haber contribuido, en parte, a la divergencia de
opiniones entre los entrevistados acerca de la eficacia de la EIS. Algunas de estas
cuestiones han sido resueltas revisando ambos documentos desde la publicación y
volviendo a los entrevistados para obtener una clarificación. Ésta era una EIS amplia
financiada por la sección de Servicio de Medioambiente y Patrimonio del
Departamento de Medioambiente y el Ayuntamiento de Belfast, que también tenía
una obligación legal de desarrollar el Plan de Acción sobre la Calidad del Aire. Este
es un ejemplo de las ventajas y desventajas que pueden tener lugar cuando la misma
organización impulsa tanto la EIS como la propuesta en la que ésta se basa.
Un asunto que merece mayor mención es la divergencia de opiniones entre los que
participaron tanto en la EIS como en el desarrollo del Plan de Acción y los que sólo
participaron en la EIS. Dos entrevistados estuvieron estrechamente implicados en
ambos, otros dos eran miembros de ambos grupos de supervisión y otros dos
estuvieron estrechamente involucrados en la EIS pero no en el Plan de Acción. Una
de las entrevistadas que había participado sólo en la EIS pensaba que esto podría
haberles dificultado la identificación de los modos en que la EIS había influido
sobre el Plan de Acción, dado que se había tratado de un proceso continuo. Sin
embargo, concluyó que la participación de una asesora externa puede haber
contribuido de manera positiva, dado que introdujo una mayor objetividad en el
proceso de la EIS. Los que participaron tanto en el Plan de Acción como en la EIS lo
percibieron como beneficioso en gran medida, de acuerdo con uno de los
entrevistados del Ayuntamiento:
Yo los llevé a cabo paralelamente porque sabíamos desde las primeras etapas
de la colaboración, con nuestras ideas centradas en la calidad del aire, que iba
a ser una dura batalla ganarse los corazones y la mentes, y conseguir la
producción de este documento [con] todas estas otras organizaciones … fue
un momento bastante oportuno ya que estábamos intentando generar esa lenta
ola de cambio en las demás organizaciones.
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Estudio de caso 6
Uso de redes intersectoriales
para la adopción de la
Política Agraria Común:
EIS del Plan de Acción
para los Alimentos
y la Nutrición en
Eslovenia
Mojca Gabrijelcic Blenkus8 y Nina Scagnetti
Introducción
La política alimentaria tiene una influencia enorme y compleja sobre la salud de los
habitantes de cualquier país (Lock, 2004). Eslovenia se unió al sistema de la Política
Agraria Común (PAC) cuando ingresó en la Unión Europea (UE), lo que apremió al
Ministerio de Salud de la República de Eslovenia (MS) a intentar calcular las
consecuencias para la salud de la población de Eslovenia. Esta fue la razón principal
para realizar la evaluación del impacto sanitario (EIS) sobre las políticas agrarias y
alimentarias y sobre los efectos potenciales de la adhesión de Eslovenia en la UE.
En Eslovenia, la definición de EIS del consenso de Gotemburgo (European Centre
for Health Policy, 1999) se traduce como “ocena vplivov na zdravje”.
Además de los dos pilares de la seguridad alimentaria y la nutrición, el Plan de
Acción de los Alimentos y la Nutrición (FNAP por sus siglas en inglés) para
Eslovenia, según el primer FNAP de la OMS (OMS 2001), se basa también en un
tercero – la protección alimentaria. Si se establece adecuadamente, ésta podría
permitir que los individuos tuvieran un acceso más fácil a los alimentos saludables,
reduciendo las tasas de enfermedades vinculadas con las deficiencias en la nutrición.
La EIS permitió la integración de este pilar del suministro de alimentos dentro del
FNAP (Ministerio de Salud de la República de Eslovenia, 2005), ayudando a
8
Mojca Gabrijelcic Blenkus ha sido contratada como miembro de un grupo de trabajo que realiza EIS.
establecer la cooperación intersectorial en varios niveles (Gregoric y Fajdiga Turk,
2005). También ha ayudado a identificar objetivos de desarrollo comunes,
incluyendo la agricultura en los planes de desarrollo regional, llevados a cabo a
través de la colaboración establecida en la región nordeste de Pomurje (Buzeti,
Buzeti y Belovic, 2004).
La intención de este estudio de caso es analizar con qué grado de eficacia se ha
usado la metodología de la EIS para evaluar las complejas políticas nacionales
relacionadas con el proceso específico de la política alimentaria. El material de este
capítulo está basado en las entrevistas con los informantes clave, y en el análisis e
interpretación de los datos cualitativos recogidos en dichas las entrevistas.
Descripción de la EIS dentro del contexto nacional
La situación de la política alimentaria y la salud pública es, generalmente,
complicada. Existe importante evidencia científica de que los alimentos y la
nutrición son factores significativos en el aumento de la obesidad y las afecciones no
contagiosas, como las enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer,
principales causas de fallecimiento prematuro en Eslovenia. Desde la adhesión, la
política alimentaria nacional ha sido influida de una manera importante por la PAC,
que se caracteriza por su apoyo a los productores y al comercio. A pesar del énfasis
en la salud pública de los tratados de Maastricht y Amsterdam las políticas
alimentarias y agrarias de la UE tienen implicaciones de salud pública limitadas. Al
mismo tiempo, hay una preocupación pública creciente sobre la seguridad y la
calidad alimentarias, los métodos de producción y la contaminación
medioambiental. El reto a que hacía frente Eslovenia era lograr un equilibrio entre
las preocupaciones nacionales de los ciudadanos, los agricultores y la industria
alimentaria, y las leyes de la UE y la salud pública (Lock et al., 2004b).
El MS estaba preocupado por el modo en que la adhesión, especialmente los
cambios en la agricultura, afectarían al estado de salud de los eslovenos. Eslovenia
estaba pasando por una rápida transición con anterioridad a la adhesión a la UE en
2004 (Albreht at al., 2002). El país tiene algunos problemas sanitarios importantes,
que incluyen una de las más altas tasas nacionales de suicidio y de cirrosis de hígado
en Europa, así como un estado general de salud deficiente en la parte oriental del
país. La región noreste tiene el índice más alto de mortalidad y el más extenso sector
agrícola de todas las regiones eslovenas – 20% de la población trabaja en la
agricultura o en industrias relacionadas (Selb y Kravajna, 2000). Esta parte del país
tenía más posibilidades de verse afectada por la adhesión (Buzeti, Buzeti y Belovic,
2004).
El MS se propuso llevar a cabo una EIS de las políticas nacionales de agricultura y
alimentación, en cooperación con la Oficina Regional para Europa de la OMS. Dado
que ésta era una aplicación nueva de la EIS, fue llevada a cabo como un proyecto
piloto (Lock, 2002; Lock et al., 2004b).
Había dos aspectos en este proyecto: (i) la EIS de las políticas de agricultura y
nutrición a nivel nacional debidas a la adhesión a la UE y la adopción de la PAC; (ii)
las repercusiones específicas en la región rural del nordeste debido a las
características de la región. En virtud de los resultados de las evaluaciones, la EIS
ejerció una influencia sobre las decisiones, dado que se incorporó un pilar de
protección alimentaria dentro del FNAP nacional.
La política original para la EIS de alimentos, agricultura y nutrición en Eslovenia
absorbió dos cambios principales. Primero, la investigación se amplió: la EIS
original cubría una región rural del nordeste, pero esto fue extendido hasta el nivel
de la política nacional. Aunque las prioridades de la EIS fueron re-evaluadas a nivel
nacional, habían sido diseñadas para las características de la región nordeste.
Segundo, las posiciones de negociación de Eslovenia cambiaron muchas veces
durante el proceso de adhesión a la UE (la naturaleza propuesta de los subsidios
agrarios de la UE cambió de manera regular). Aunque la EIS fuera planificada como
un proyecto para influir sobre el futuro desarrollo de la política nacional, los plazos
políticos ejercieron su presión y con frecuencia fue imposible la prestación de dicho
apoyo (Lock et al., 2004a).
Se utilizó una metodología de la EIS en cinco fases: descripción y análisis de las
políticas e instrumentos de la PAC; talleres de valoración rápida con interesados de
un abanico de procedencias; análisis de las pruebas de investigación sobre las
repercusiones sanitarias; análisis de los datos eslovenos en busca de indicadores
clave relacionados con la salud; y formación de recomendaciones de políticas para el
Gobierno esloveno.
Las metodologías empleadas eran cuantitativas y cualitativas. Modelos económicos
parciales permitieron el desarrollo de escenarios optimistas y pesimistas para el país
después de la integración de los requisitos de la PAC (Kuhar y Erjavec, 2002); se
aplicaron análisis deterministas de los datos estadísticos recogidos (Lock et al.,
2004b); se analizaron los materiales de lectura y se organizaron talleres (Wallace,
2002; Lock, 2002; Gabrijelcic Blenkus y Lock, 2004).
La primera y más difícil tarea fue clarificar qué políticas e instrumentos de la PAC
debían ser tenidos en cuenta, y qué efecto tendrían cuando se implementaran a nivel
nacional. Esto no era fortuito, en parte porque había negociaciones continuas con la
UE sobre la cantidad de subsidios PAC que se asignarían a Eslovenia tras la
adhesión. Para simplificar el proceso piloto de la EIS, se propuso centrarse en unas
cuantas esferas del régimen agrario, como se describe más adelante en el texto, las
cuales fueron analizadas en mayor detalle debido a su importancia en la agricultura
y a sus repercusiones sanitarias potencialmente importantes (Lock et al., 2004b).
El enfoque EIS en Eslovenia implicó a partes interesadas nacionales y regionales.
Fue tanto plurisectorial como de varios niveles, incluyendo representantes de los
agricultores locales, industrias alimentarias, organizaciones de consumidores,
escuelas, organizaciones de salud pública, organizaciones no gubernamentales
(ONG), agencias de desarrollo nacionales y regionales, y funcionarios de varios
ministerios
gubernamentales
(salud,
agricultura,
finanzas,
transporte,
medioambiente, educación, asuntos sociales, trabajo, turismo y cultura) (Lock et al.,
2003).
De acuerdo con la EIS, se hicieron varias recomendaciones de políticas para mejorar
la salud y el bienestar. Éstas pueden resumirse en cuatro áreas de políticas
principales: fruta y verdura, vino, productos lácteos y desarrollo rural. Con los
programas adecuados y la colaboración intersectorial, la política agraria puede ser
alineada con las recomendaciones para apoyar las mejoras en la salud pública, sin
desviarse de los objetivos agrícolas principales. Algunas acciones requerirían
cambios fundamentales en la PAC y no son necesariamente acciones que puedan ser
abordadas en solitario por el Gobierno de Eslovenia (Lock et al., 2004b).
El FNAP esloveno incluye la mayoría de las recomendaciones de la EIS para fruta y
verdura, productos lácteos y desarrollo rural. Estas recomendaciones también
permitieron la inclusión del pilar de protección alimentaria (suministro sostenible de
alimentos locales con productos beneficiosos para la salud).
El grupo de supervisión, que incluía expertos internacionales, informó a los
responsables de la toma de decisiones. Tuvieron lugar dos reuniones: una en la
capital – Liubliana; la otra en la región de Pomurje. El público fue informado a
través de conferencias de prensa.
El informe del proyecto fue también comentado en el Ministerio de Agricultura,
Selvicultura y Alimentos, a un alto nivel político, y presentado en el Parlamento. El
MS completó el informe final de la EIS en Octubre de 2003. Se presentó al Comité
Parlamentario Intergubernamental sobre Salud en Noviembre de 2003 (Lock y
Gabrijelcic Blenkus, 2004; Gabrijelcic, Zakotnik y Lock, 2004; Ministerio de Salud
de la República de Eslovenia, 2005). El Parlamento Esloveno adoptó el FNAP para
Eslovenia 2005–2010 por unanimidad en Marzo de 2005 (Ministerio de Salud de la
República de Eslovenia, 2005).
Propósitos de la EIS
De las entrevistas individuales con informantes clave (experto de salud pública;
funcionario del sector sanitario; experto en agricultura; médico de la región;
coordinador de actividades regionales) podemos concluir que los entrevistados
habían comprendido los objetivos de la EIS. Su comprensión de los propósitos de la
EIS se basa en sus puntos de vista particulares, la cultura de su lugar de trabajo y el
nivel de educación académica. Estas perspectivas y puntos de vista divergentes
revelan que la creación de un lenguaje científico común entre varias profesiones y la
superación de las lagunas semánticas de comunicación exigen cierta cantidad de
tiempo. Esto quedó demostrado en las opiniones de nuestros cinco entrevistados.
El experto en salud pública opinaba que “nosotros primero queríamos ver cómo
aplicar la EIS a algo tan complejo como es la PAC a nivel nacional; era un proyecto
piloto”. En la opinión del funcionario “queríamos influir sobre los responsables de la
elaboración de las políticas que trabajaban con la PAC, porque las medidas previstas
de la PAC podían reflejarse negativamente en la salud de la población”. Desde la
perspectiva del experto en agricultura, la intención era “bastante amplia, muy
ambiciosa y, a causa de esto, poco realista. Tenía buenas intenciones, pero era
absolutamente ingenua. De hecho, la intención era apoyar la política eslovena de
salud pública y, en cierto modo, también una política gubernamental más amplia”.
La médico de la región vio la intención de la EIS eslovena de un modo diferente: “la
intención era armonizar las políticas agrarias y de salud pública, animando e
integrando a socios clave de varios tipos de sectores distintos”. Incluso afirmó, “ésta
era una oportunidad de oro para nuestra región”.
Dimensiones de la eficacia
Para los aspectos de salud, equidad y comunidad, la opinión general de todos los
entrevistados fue que la EIS había influido sobre la decisión con respecto al FNAP,
pero no con relación a la PAC, y que aumentó la conciencia de los aspectos
sanitarios entre los responsables de la toma de decisiones. En palabras del experto
agrícola: “Tal vez la EIS, aunque no influyera en las decisiones, sí que elevó la
conciencia de los que las aceptaban”.
Eficacia sanitaria
El funcionario del sector sanitario tenía la certeza de que la EIS había producido
cambios en la toma de decisiones, pero advirtió que los efectos sanitarios deberían
ser supervisados a largo plazo. La política alimentaria actual estará en vigor hasta el
2010, y sólo entonces se conocerán los resultados.
La decisión pendiente fue modificada y los cambios relacionados con la salud fueron
incluidos con las siguientes repercusiones. El pilar del suministro de alimentos fue
incluido de manera uniforme en el FNAP 2005–2010 y la salud fue tenida en cuenta
al establecer las asociaciones con otros sectores en los niveles regional y local. Este
proyecto ayudó a facilitar la inclusión de la salud en los planes de desarrollo
regional. Formó las bases de la preparación del programa de desarrollo regional de
Mura con la intención principal de identificar, desarrollar e implementar las mejores
prácticas en el cambio del desarrollo socioeconómico y medioambiental para
mejorar la salud y la calidad de vida a través de las políticas de diferentes sectores;
también permitió la implementación del proyecto Vivamos Sanos (promoción de la
salud en el área rural) (Buzeti, Buzeti y Belovic, 2004).
La EIS elevó la conciencia entre los responsables de la elaboración de las políticas,
aunque no afectara la decisión relativa a la PAC. Ayudó a desarrollar nuevas
relaciones de comunicación entre los ministerios responsables de los asuntos de
alimentación, nutrición y salud.
Un importante efecto secundario fue el desarrollo de la capacidad de comprender las
posiciones y argumentos de ambas partes, e identificar intereses comunes. Como
continuación a sus debates sobre la EIS, los sectores sanitario y agrícola acordaron
algunas áreas de políticas comunes para respaldar e implementar en Eslovenia,
después de la adhesión, por ejemplo, los intereses futuros en la política de desarrollo
rural. Uno de los pasos siguientes fue la consulta intersectorial a nivel nacional con
la inclusión de diferentes sectores, como los académicos, las ONG y el sector
privado (Gregoric y Fajdiga Turk, 2005).
Eficacia igualitaria
La EIS se centraba en varias poblaciones vulnerables, controlando y escuchando a
ciertos sectores y grupos, pero la equidad no era uno de los asuntos principales de la
evaluación a nivel nacional. Las cuestiones de equidad fueron abordadas más bien a
nivel regional, como se refleja en estos comentarios del entrevistado: “La cuestión
de la equidad ha aumentado la conciencia común. Más adelante iniciamos proyectos
con la intención de reducir las desigualdades sanitarias. La EIS tuvo un efecto de
bola de nieve sobre la comprensión y la percepción”.
Pudimos establecer que el aspecto de la equidad de la decisión pendiente había sido
modificado sobre todo en el nivel regional. Esto sugiere que la conciencia sobre
asuntos de equidad de los responsables de la elaboración de las políticas había
aumentado (por ejemplo, se concedió financiación a los proyectos Mura y Vivamos
Sanos).
Eficacia comunitaria
El aspecto comunitario no fue tampoco un punto específico de atención de la EIS,
especialmente a nivel nacional. La médico de la región y el coordinador de
actividades regionales explicaron, “la comunidad estaba adecuadamente informada
sobre las consecuencias sanitarias. La decisión (inclusión de las cuestiones sanitarias
en los planes de desarrollo regional) fue cambiada a causa de nuestro diálogo y del
proceso de decisión conjunta”. El experto agrícola y el funcionario estuvieron de
acuerdo en que los intereses de la comunidad se habían tenido en cuenta.
El objetivo del proyecto de la EIS era, principalmente, influir sobre la salud, pero los
debates muestran un efecto sobre la equidad y la comunidad, especialmente en los
niveles regional y local.
Debate
Aunque aún no se ha abordado una evaluación formal, han surgido de la evaluación
del proceso de la EIS varios puntos importantes para el aprendizaje.
Limitaciones del proceso de la EIS
Los dos mayores problemas surgidos durante la EIS fueron (i) la complejidad de las
políticas agrarias que se estaban evaluando, y (ii) la falta de un cuerpo robusto y
disponible de pruebas sobre las relaciones entre la política y las condiciones
económicas y medioambientales por un lado, y los impactos sanitarios específicos
por el otro. Esto exigió de nuevos análisis de las pruebas de investigación
pertinentes para las operaciones de política agraria que estaban siendo evaluadas.
Desgraciadamente, éstos no fueron concluidos como se había planificado, debido a
presiones imprevistas de financiación y tiempo (Lock et al., 2004b).
Como muchas EIS a nivel de proyecto o de política, ésta estaba limitada por
presiones de tiempo y de recursos humanos y financieros. Un grupo de trabajo del
proyecto fue formado al comienzo del proceso, pero la falta de representantes de
otros sectores, especialmente del Ministerio de Agricultura, se convirtió en un
obstáculo para decidir sobre las políticas y asegurar la participación de los
interesados en ciertos puntos críticos. Los economistas agrícolas fueron convocados
para ayudar, uniéndose al grupo. La opinión del experto en salud pública fue que los
determinantes socioeconómicos más amplios de la salud habían sido incluidos o
fueron la base de la EIS. La opinión del experto agrícola era que la evaluación había
estado basada en un concepto médico relativamente estrecho. Concluimos que había
una ausencia de jurisdicción multidisciplinar y que es necesaria una mayor
cooperación y debate. El experto agrícola expresó mejor esta polémica:
… Así que se tiene que ser buen conocedor y técnicamente competente a la
hora de tratar con la comunicación intersectorial. La competencia
multidisciplinar especializada es la clave y nosotros no tenemos suficiente.
La fijación con la medicina es muy preocupante. Los expertos médicos
opinan que todo deriva de ella … esto desestabiliza el trabajo normal. Los
expertos agrícolas opinan que ellos son intocables por la gran porción de
presupuesto y dinero que poseen.
Al principio, el proyecto no reconoció la importancia de asegurar la familiarización
con los métodos o propuestas de la EIS en Eslovenia. Como parte del proyecto, se
organizó un curso de dos días de formación en EIS, pero habría sido preferible llevar
a cabo la formación antes de comenzar (Lock et al., 2004b).
Cierta legislación eslovena cubre los procedimientos de la EIS, pero incorpora la
salud sólo de manera indirecta, dentro del marco de la evaluación ambiental, y no
exige una EIS obligatoria. No es necesario como base especializada obligatoria para
las decisiones políticas, por lo tanto los asuntos sanitarios son, con frecuencia,
pasados por alto en el proceso de toma de decisiones. También advertimos que si la
EIS no está enclavada en la estructura organizativa de los órganos de toma de
decisiones, los beneficios del trabajo intersectorial pueden verse reducidos debido a
los cambios en el ciclo de la política.
Beneficios potenciales del proceso de la EIS
La EIS ayudó a desarrollar nuevos contactos entre los sectores, resultando en una
mejor comprensión de las posiciones y argumentos de los demás y en la
identificación de los intereses comunes. Para los tres pilares (protección alimentaria,
seguridad alimentaria y nutrición), la educación y el aumento de la conciencia se
identificaron como las más altas prioridades para el FNAP. El proceso no habría
tenido éxito sin la cooperación de los académicos de los sectores tanto sanitarios
como agrícolas. Sus buenas relaciones e importantes compromisos con procesos que
llevan tiempo y energía ayudaron a que el trabajo progresara.
La fuerza impulsora tras la EIS procedía del nivel político (MS), fue realizada en el
nivel de los expertos y respaldada por la OMS. La participación personal del
Secretario de Estado para la Salud fue una importante contribución a la ejecución de
la EIS (Lock et al., 2004b). La Oficina Regional para Europa de la OMS
proporcionó un apoyo clave, presentando ideas y promoviendo el inicio del proceso.
Uno de los factores más importantes en la facilitación de la EIS fue el cambio en la
cultura de salud pública. Un entrevistado confirmó este supuesto:
La cultura se crea a través de un proceso a largo plazo. Conseguimos dar un
lugar a la salud en otras políticas y jurisdicciones. Éste es un movimiento
extremadamente amplio. Nuestros políticos no son aún conscientes de lo
importante que fue. Fue un hecho extraordinario elevar la salud a un alto
nivel político.
Los interesados clave de varias procedencias no sanitarias también facilitaron la EIS.
Los talleres de interesados se consideraron un importante mecanismo para
involucrar a nuevos participantes en el proceso de toma de decisiones:
consumidores, agricultores y diferentes ministerios y agencias. En los niveles local y
regional los compromisos resultantes de la EIS fueron tan importantes como el
mismo proceso de la EIS. La participación de los medios de comunicación en la
divulgación de los resultados del proyecto al público general fue también
importante.
Conclusión
En muchos sentidos, la EIS de políticas nacionales es un proceso complejo.
Identificamos algunos factores específicos que podrían contribuir a la facilitación de
la EIS y algunos que podrían obstaculizar el proceso de la EIS. Como se ha
demostrado, la EIS puede no sólo dar recomendaciones para ayudar a reducir las
potenciales influencias sanitarias positivas y reducir las negativas, sino además tener
un efecto sobre otros aspectos del proceso de la adhesión.
Los beneficios más importantes de la EIS eslovena parecen haber sido el
fortalecimiento de la comprensión de los responsables de la elaboración de las
políticas acerca de las interacciones entre la salud y otras áreas normativas – en este
caso, la salud y la agricultura – y la creación de nuevas oportunidades para la mejora
de las relaciones, la cooperación y la comprensión intersectoriales. La participación
de un amplio abanico de interesados de diferentes sectores amplió las cuestiones y
permitió que fueran consideradas desde diferentes puntos de vista.
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Estudio de caso 7
Iniciativa de EIS en el sector
privado: Política de un centro
de trabajo libre de tabaco
en España
Francisco Barroso9
Introducción
Hasta los comienzos de esta década, en el nivel de la Unión Europea (UE) se habían
dado escasos intentos prácticos de proteger a los trabajadores del humo de tabaco en
el ambiente (HTA) en los centros de trabajo (Comisión Europea, 2004). Desde
entonces, las instituciones de la UE han fomentado el desarrollo de medidas para
prevenir el consumo de tabaco y mejorar el control del tabaco. La Comisión Europea
fue invitada a proponer una recomendación del Consejo dirigida a la protección
contra la exposición involuntaria al humo del tabaco en los lugares públicos y los
centros de trabajo (Council of the European Union (Consejo de la Unión Europea),
2000). El Consejo recomendó que los Estados Miembros implementaran la
legislación y/u otras medidas eficaces que ofrecieran protección de la exposición al
HTA en los lugares interiores de trabajo (Council of the European Union, 2003).
En 2001, después de conocer los contenidos de las Conclusiones del Consejo
Europeo, el personal del departamento de marketing de Mutual Cyclops (MC), una
mutua de seguros10, decidió desarrollar un nuevo servicio empresarial: la
implementación de una política de limitación del tabaco en el centro de trabajo.
La dirección ejecutiva de MC decidió adoptar el nuevo servicio dentro de su propia
organización para probar su funcionamiento y adaptar su propio ambiente laboral al
próximo marco legal. La conveniencia de la puesta en marcha de la política de
restricción del tabaco en el centro de trabajo de MC y sus elementos clave eran las
decisiones pendientes de la propuesta. Dado que la nueva política iba a ser puesta a
prueba desde el principio, MC pidió a la Agencia de Salud Pública de Barcelona
(ASPB)11 que proporcionara servicios de asesoría sobre la formulación e
9
Versión en inglés revisada por Rosa Ferrera
Mutual Cyclops es una mutua ocupacional de seguros y accidentes que trabaja con más de 115.000
empresas asociadas que ofrecen servicios a casi 700.000 trabajadores en España.
11
La ASPB es una organización pública autónoma del Consorcio Sanitario de Barcelona, un consorcio
que coordina y administra los centros sanitarios en la capital.
10
implementación de las políticas.
La repercusión de la puesta en marcha de una política de centro de trabajo libre de
tabaco fue evaluada entre Octubre de 2001 y Febrero de 2003 (Artazcoz, Brotons y
Brotons, 2003). Una evaluación de sus consecuencias sanitarias fue abordada como
parte de la prueba de implementación. El proceso completo fue similar, en concepto
y metodología, a una EIS.
Este estudio de caso trata de una evaluación prospectiva de políticas para evaluar las
repercusiones de una política de centro de trabajo libre de tabaco en MC,
centrándose en su eficacia y en los factores relacionados con el contexto, las
aportaciones y los procesos que la conformaron. Esta evaluación fue el único caso
prospectivo no experimental encontrado en España, que fuera tan reciente y bien
documentado como lo exigían los propósitos de nuestro estudio.
El estudio de caso de MC revela que una EIS puede ser llevada a cabo con un alto
grado de eficacia incluso sin respaldo legal, presión social ni intercesión política.
Dentro de las tres dimensiones consideradas en nuestro diseño investigativo (Blau y
Wismar, 2006), el más alto grado de eficacia (eficacia directa) fue hallado en la
dimensión comunitaria. Se encontró eficacia general en las dos dimensiones
restantes: equidad y salud.
El contexto externo desempeñó un papel esencial, debido a que proporcionó la
fuerza impulsora que puso en marcha el proceso general de la EIS. La utilización de
una metodología aplicada de ayuda a la toma de decisiones12 (United States
Department of Health and Human Services, (Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos), 1997) mejoró las últimas aportaciones y reforzó el
apoyo firme que la dirección de MC había concedido a todo el proceso de la EIS. La
empresa proporcionó liderazgo y dirección, financiación y medios organizativos; y
estableció nuevas estructuras y procesos de toma de decisiones para la evaluación.
Unas actividades cuidadosamente planificadas y preparadas, y la participación
directa del responsable de la toma de decisiones en el proceso de la EIS
contribuyeron a unir la evaluación, el proceso de toma de decisiones y la
participación y la dinámica comunitarias. Otros factores contextuales mejoraron los
logros prácticos.
La siguiente sección describe el impacto de una política libre de tabaco en el centro
de trabajo en MC y sus características principales.
Perfil de la EIS
No existe una tradición de uso de la EIS en España: se considera que apenas una
décima parte de los casos de EIS se adaptan al Consenso de Gotemburgo (European
12
Una guía que ofrece a los responsables de la toma de decisiones de los lugares de trabajo información
sobre el modo de diseñar, implementar y evaluar políticas HTA y actividades relacionadas.
Centre for Health Policy (Centro Europeo para las Políticas Sanitarias), 1999). No
existe un órgano legal específico para la EIS en la legislación española; se le presta
cierta atención en las Leyes de Evaluación del Impacto Ambiental (JCR, 2001) pero
esto no tiene un efecto en la práctica de la EIS. La intercesión política o institucional
se reduce a unos cuantos manifiestos a nivel nacional o regional, pero no se ha
establecido de manera amplia ningún apoyo específico estructural, organizativo,
presupuestario o de recursos humanos para la realización de la EIS. Solamente el
gobierno regional del País Vasco respalda, de hecho, una iniciativa de desarrollo
experimental de EIS (Rueda, 2005). El apoyo social a la EIS se limita a la expresión
de demandas limitadas de algunas organizaciones ecologistas y asociaciones
profesionales, que defienden el uso de la EIS, ya sea individualmente o integrada en
la evaluación del impacto ambiental (EIA).
Cinco de las nueve EIS que se conocen en España (Alonso et al., 2005) eran
proyectos de investigación primaria en los que ninguna decisión política dependía de
las conclusiones finales. Los temas más frecuentes son los abordados más a menudo
por los trabajos epidemiológicos españoles de amplio alcance y de gran impacto, y
constituyen una etapa más del curso natural de desarrollo de las capacidades técnicas
conseguidas dentro de estos trabajos. Se trata de intentos de expandir estas
capacidades a otro campo de aplicación: la toma de decisiones relacionada con las
políticas.
El contexto interno de MC estaba gobernado por una preocupación sanitaria general
y una cultura bien enraizada de participación de los empleados.
Fumar en el centro de trabajo
El consumo de tabaco está considerado como un importante determinante del estilo
de vida para los fumadores individuales y, a través del consumo pasivo de tabaco,
para los no fumadores. Hay muchas políticas relacionadas con el tabaco en el lugar
de trabajo: prohibiciones totales; sitios separados para los fumadores y los no
fumadores; libre de tabaco, con o sin permiso para fumar en lugares exteriores
designados; la posibilidad de fumar en áreas ventiladas separadas; posibilidad de
fumar en áreas interiores designadas; posibilidad de fumar sólo en el exterior; o
medidas menores. La dirección de MC decidió implementar una política libre de
tabaco, con la intención de modificar el ambiente laboral y los estilos de vida
individuales de 1.500 empleados en sus 100 centros de servicio de todo el país.
La ASPB hizo de asesora para la formulación y ejecución de las políticas de
restricción del tabaco con el fin de definir, evaluar y, por consiguiente, ejecutar una
propuesta. Los evaluadores propusieron un programa de suspensión del tabaco que
incluía una evaluación de sus repercusiones y de la participación directa del personal
de MC. Se estableció un grupo formal de supervisión de la evaluación con la
función principal de desarrollar la política de tabaco en el centro de trabajo. Su
propósito y afiliación fueron comunicados a empleados y directores. Estaba formado
por: el Director de recursos humanos de MC en la función de responsable de la toma
de decisiones y presidente; seis empleados pertenecientes a los comités de salud y
trabajo y a los sindicatos principales dentro de la empresa; un gerente encargado de
la comunicación corporativa y el desarrollo del nuevo producto; el director de
instalaciones y operaciones; el médico de la empresa; y dos asesores en salud
pública de la ASPB y representantes de la administración pública.
El presidente, el gerente, los dos asesores de la ASPB, un empleado del comité de
salud y un empleado que no pertenecía al grupo de trabajo fueron entrevistados para
este estudio de caso.
Las repercusiones de la implementación de una política de centro de trabajo libre de
tabaco en MC fue evaluada entre Octubre de 2001 y Febrero de 2003 (Artazcoz,
Brotons y Brotons, 2003). La propuesta fue puesta a prueba mediante su aplicación a
una población de muestra de 168 interesados. El descenso en el consumo de tabaco
y en el HTA fueron asumidos como impactos sanitarios beneficiosos. Los elementos
prácticos y críticos de la propuesta fueron decididos dentro del grupo de trabajo,
teniendo en cuenta los resultados de una encuesta llevada a cabo entre toda la
plantilla de las oficinas centrales de MC en Barcelona.
El marco metodológico (véase la página Web de la Escuela de Salud Pública de
UCLA en http://www.ph.ucla.edu/hs/health-impact/models.htm para mayor
información) para el caso de MC fue el diálogo comunitario13, pero no se siguió
ningún modelo formal de EIS (Ison, 2000). La iniciativa no fue concebida como una
EIS y no fue formulada como una sucesión formal de etapas en secuencia de la EIS.
La Tabla EC7.1 muestra el plazo de los principales hechos de la evaluación en
relación con la decisión pendiente. Después de esta evaluación, una política de
centro de trabajo libre de tabaco fue puesta en marcha de forma gradual en los
centros de servicio de MC en todo el país. Las principales características de este
caso están resumidas en la Tabla EC7.2.
Propósitos de la EIS
Las entrevistas revelaron percepciones diferentes de los propósitos de la evaluación
y de su contribución a una decisión mejor, en contraste con el acuerdo unánime
sobre sus logros. Las percepciones sobre las intenciones del proceso iban desde la
predominantemente técnica (la mera evaluación de los resultados sanitarios), entre
los representantes de la dirección y los asesores técnicos, a la esencialmente práctica
(la mejora de los determinantes de la salud) entre los trabajadores. Tres de cada seis
entrevistados tenían la percepción de que la recopilación de las opiniones y deseos
de los interesados era un componente importante de las intenciones de esta práctica.
13
El grupo de investigación sobre EIS de la Escuela de Salud Pública de UCLA clasifica los diferentes
modos de abordar la EIS en tres categorías: diálogo comunitario, análisis cuantitativo y pragmatismo
burocrático. El enfoque del diálogo comunitario se centra en la participación pública en la toma de
decisiones, con los miembros de la comunidad involucrados activamente con los planificadores, en la
expresión de preocupaciones y el desarrollo de ideas para alternativas y/o en la reducción de las
repercusiones.
Tabla EC7.1 Plazos de los hechos principales de la evaluación en relación con la
decisión pendiente
Fuente: Recopilación de los autores, basada en la información de los entrevistados
La mayoría de los entrevistados (cinco de los seis) estuvieron de acuerdo en que el
método había contribuido a una mejor decisión con el aumento de la participación
de los afectados por la política; tres de ellos estuvieron de acuerdo en que la
evaluación había influido en la decisión pendiente, eliminando las opiniones
potenciales de desacuerdo o la oposición de los empleados. Esto refleja la relación
entre el éxito, la responsabilidad colectiva y la participación descrita por Mindell y
sus colaboradores (Mindell, Ison y Joffe, 2003).
Todos los entrevistados estuvieron de acuerdo en que la evaluación de MC había
logrado sus propósitos, a pesar de las distintas percepciones de cuáles eran éstos.
Ellos no observaron ninguna inconsistencia entre lo que se esperaba y los logros
percibidos. La iniciativa consiguió sus propósitos e influyó positivamente en la
decisión.
Dimensiones de la eficacia
Eficacia sanitaria
Como declararon cinco de los seis entrevistados, fue ampliamente juzgado que la
evaluación de MC había conseguido una eficacia sanitaria general. Todos los
entrevistados reconocieron que se había prestado una atención adecuada a la salud
Tabla EC7.2 Principales características del caso sobre las repercusiones de una
política libre de tabaco en el centro de trabajo en Mutual Cyclops
Año en que se completa:
2003 (Momento de la evaluación: Octubre 2001–Febrero
2003)
Contexto nacional para la EIS
Uso de la EIS:
No hay tradición del uso de la EIS. Pocos casos de EIS experimentales realizadas, muy escasas EIS reales realizadas.
Capacidad técnica:
Capacidad de valoración bien desarrollada pero escasos o
ningunos recursos humanos con formación para realizar EIS
específicas.
Características generales
Tipo:
EIS amplia, prospectiva.
Sector:
Servicios
Tema:
Estilo de vida, contaminación de interior en el lugar de
trabajo
Localización geográfica:
Evaluación: sub-local, área urbana, lugar de trabajo.
Decisión: múltiples centros a nivel nacional, urbana,
lugar de trabajo.
Características de la decisión
Decisión pendiente:
Implementar una política de suspensión del tabaco en el
lugar de trabajo y sus elementos clave.
Opciones de políticas:
Teóricas: desde la ausencia de acción o medidas menores
hasta la prohibición total. Prácticas: ausencia de acción
frente a áreas ventiladas por separado.
Formulación de políticas:
Ajuste a las posibilidades existentes: consultar y negociar
con las partes interesadas.
Magnitud de la decisión:
Modificar las condiciones del lugar de trabajo y los hábitos
de los trabajadores en un centro de trabajo de una
empresa de servicios (afectados por la política: 1.500
empleados de Mutual Cyclops en todo el país).
Características relacionadas con la metodología
Evaluación de los
Exposición ocupacional al HTA, índice de consumo de
indicadores sanitarios:
tabaco y número de cigarrillos fumados al día.
Evaluación de riesgos:
Evidencia utilizada como
entrada de datos:
No
Comparación con los resultados de las opciones de
políticas disponibles, obtenidas de los análisis sistemáticos
de la bibliografía científica
Fuente: Recopilación del autor.
en el proceso de toma de decisiones, pero sólo dos aceptaron que la decisión
pendiente hubiera sido modificada de acuerdo con los aspectos sanitarios. La
mayoría de los entrevistados (cuatro de los seis), declararon que no había necesidad
de que se modificara la decisión pendiente puesto que la definición de la política
estaba basada en los resultados del proceso de evaluación. Los que tenían una
percepción técnica de la evaluación opinaron que los resultados sanitarios obtenidos
habían sido mejores de lo esperado y muy satisfactorios. Se consideró que la
iniciativa había sido un medio eficaz para definir una política sanitaria.
Eficacia igualitaria
Se consideró, de forma mayoritaria, que el método había logrado eficacia igualitaria
general (cinco de los seis entrevistados). Una vez más, todos los entrevistados
confirmaron el adecuado reconocimiento de la equidad en el proceso de toma de
decisiones, aunque dos de ellos afirmaron que éste no había sido explícito. De
acuerdo con estos actores, la equidad de la política fue asegurada por la
heterogeneidad de los interesados del grupo de trabajo que habían definido los
elementos clave de la política; la posibilidad de que los afectados por la política
pudieran participar directamente en la toma de decisiones (por medio de la
encuesta); y la distribución equitativa de las restricciones y su cumplimiento en
todas las categorías laborales.
Harris-Roxas y colaboradores consideraron que la participación comunitaria y la
aplicación de los principios que destacaban la equidad, es decir, equidad y justicia
social, eran mecanismos explícitos para incorporar la equidad en la EIS (HarrisRoxas, Simpson y Harris, 2004). Para estos entrevistados, la equidad no fue nunca
una necesidad para desarrollar la evaluación, sino una característica de la cultura de
la empresa y un concepto implícito que configuraba el método aplicado (United
States Department of Health and Human Services, 1997). Cinco entrevistados
avalaron que la decisión pendiente no tenía que ser modificada para ser equitativa,
puesto que esto era algo intrínseco al proceso de toma de decisiones a través de los
principios de equidad y justicia social o participación comunitaria. Se consideró que
la iniciativa era un instrumento eficaz en la incorporación de la equidad a la política.
Eficacia comunitaria
Por consenso, se consideró que la evaluación de MC había alcanzado la eficacia
comunitaria directa: los intereses de la comunidad fueron reconocidos de manera
adecuada en el proceso de toma de decisiones. La decisión pendiente fue
modificada, o incluso definida, teniendo en cuenta las opiniones, intereses,
preferencias o deseos de los empleados.
Los directivos de MC consideraron la participación directa de los afectados por la
política en el proceso de toma de decisiones como un requisito previo a la
implementación de la política libre de tabaco (incluso otorgándoles el poder de vetar
la iniciativa). Los empleados fueron consultados por medio de una encuesta
individual, y la elección de la mayoría en relación al tipo de política de HTA fue
incorporada a las decisiones del grupo de trabajo. Las decisiones tomadas dentro del
grupo de trabajo son atribuibles a la evaluación – un instrumento de resolución y
definición de la política. Los intereses de los receptores de la política se tuvieron en
cuenta desde una fase temprana y crucial de la formulación de la política, y la
evaluación alcanzó un alto grado de eficacia comunitaria.
Proceso, contexto y entrada de información de la EIS
Proceso
Aunque no fue concebida como una EIS, la iniciativa fue diseñada para integrarse en
el proceso de elaboración de la política tal y como Kemm consideraba que debía
hacerlo una EIS (Kemm, 2001). La planificación del proceso fue perfilada por
adelantado14 y presentada como propuesta en la reunión para formar al grupo de
trabajo; por lo tanto, sus miembros ratificaron la propuesta.
El ceñido enfoque mencionado anteriormente para esta evaluación, basada en la
evidencia, de la política, contrasta con el marco metodológico de diálogo
comunitario citado en la sección sobre el perfil de la evaluación. De hecho, este
enfoque no era exclusivo. El conocimiento informal de las encuestas de opinión15
fue utilizado también como evidencia para la evaluación en la fase de definición de
la política, moderando la dependencia del estrecho enfoque anterior hacia un
enfoque más amplio (Kemm, 2001). Esta observación del principio de apertura
(Kemm, 2003) y participación comunitaria en el proceso de toma de decisiones
aumenta su legitimidad. Como ha argumentado Kemm (Kemm, 2003), la evaluación
actúa como un factor que proporciona eficacia general por medio del aumento del
sentido de responsabilidad compartida de los responsables de la toma de decisiones.
La valoración fue concebida como una etapa formal. El ambiente y estilo de vida
ocupacionales fueron considerados, por consenso, como determinantes de la salud
que serían afectados por la decisión16, pero no hubo una evaluación inicial explícita
y concreta del beneficio esperado para la salud en términos de exposición al HTA o
de descenso del consumo de tabaco. Los entrevistados estuvieron, en general, de
acuerdo, sobre el consenso inicial acerca de los beneficios esperados y de la
ausencia de resultados negativos previstos. Este acuerdo se extendió a sus opiniones
acerca de la percepción positiva de los receptores de la política sobre de los efectos
de las decisiones pendientes. Esto refleja el efecto de la defensa de la salud pública
de la evaluación, su influencia sobre la opinión pública y su capacidad para
conformar las opiniones de los responsables de la elaboración de las políticas, como
lo ha señalado Kemm (Kemm, 2001). La capacidad de promoción de la salud de la
evaluación se reconoce aquí como un factor que mejora la eficacia sanitaria.
14
Los procedimientos de delimitación y examen analítico tuvieron lugar durante algunas reuniones
preliminares entre la dirección de MC y los representantes de la ASPB antes de que se estableciera el
grupo de trabajo. Sólo se perfilaron e identificaron las potenciales repercusiones ventajosas, aplicando el
criterio de la certeza del impacto y la posibilidad de medición del impacto. La selección de criterios para
la población de destino fue la proximidad geográfica. Los grupos de destino fueron definidos según los
criterios de condición de fumadores, edad y género. El enfoque funcional y la delimitación de la
evaluación, incluyendo la metodología y las escalas temporales que definían el impacto, fueron
propuestas en estas reuniones.
15
Estas encuestas consitieron en cuestionarios anónimos a todos los miembros de la plantilla; Artazcoz y
sus alumnos decribieron éstos y sus resultados (Artazcoz, Brotons y Brotons et al., 2003).
16
La exposición pasiva al HTA, el índice del hábito de fumar y el consumo de tabaco entre los
fumadores fueron los indicadores utilizados para la valoración. El diseño de la evaluación de MC fue una
prueba previa/posterior longitudinal; dos mediciones repetidas sobre un diseño de un solo grupo de
muestra, constituyendo este diseño un cuasi-experimento.
Las pruebas para la valoración fueron obtenidas mediante la comparación de los
resultados sanitarios de la implementación de la política evaluada con los de
iniciativas similares, por medio del análisis sistemático de la bibliografía científica.
Mindell y sus alumnos abordaron los tipos y calidad de las pruebas utilizadas en la
EIS (Mindell et al., 2004). El coordinador de la ASPB comunicó los resultados en
una presentación al director ejecutivo de la empresa en el transcurso de una reunión
formal; la información general fue transmitida a través de una campaña coordinada
por el gerente. Esto tuvo como resultado la divulgación de los resultados de la
encuesta a todos los empleados. Estos métodos cumplieron las necesidades formales
y funcionales de los responsables de la toma de decisiones y, mediante el
cumplimiento de sus requerimientos, mejoró la capacidad para influir sobre ellos.
Todos los entrevistados comprendieron que la atribución de poder de los empleados
en el proceso de toma de decisiones había sido el factor principal para mejorar la
eficacia comunitaria. Tres entrevistados destacaron que las encuestas habían
ayudado a aumentar la credibilidad para los receptores de las políticas. Cuatro
entrevistados estuvieron de acuerdo en que el hecho de mantener a los empleados
informados durante el proceso completo17 había producido el mismo efecto. Sin
embargo, ninguno de ellos reconoció la transparencia o la credibilidad como factores
que mejoraran la eficacia comunitaria. Davenport y sus colaboradores (Davenport,
Mathers y Parry, 2006) identificaron el equilibrio entre la responsabilidad
compartida del responsable de la toma de decisiones y la credibilidad de la EIS
como un agente de facilitación de la integración de los hallazgos de la EIS en el
proceso de toma de decisiones. La incorporación del conocimiento informal por
medio de los hechos participativos y de la dinámica informativa aumentó la
percepción de responsabilidad compartida y credibilidad del proceso sobre los
receptores de la política, y aumentó la eficacia comunitaria.
La dinámica comunitaria comenzó en una fase temprana de la evaluación con la
ratificación formal de la estrategia de intervención por parte de los representantes de
los empleados dentro del grupo de trabajo. La OMS ha destacado la importancia de
la participación temprana (European Centre for Health Policy (Centro Europeo para
las Políticas Sanitarias), 1999).
Se realizaron una serie de operaciones de participación indirecta (contribución de los
representantes de los empleados dentro del grupo de trabajo) y directa (dos consultas
directas llevadas a cabo antes y después de la ejecución de la política evaluada). La
comunidad recibió comentarios acerca de los resultados en todas las etapas de su
intervención por medio de una serie de medidas de consolidación y restricciones del
tabaco, pasivas (información) y activas (terapias para dejar de fumar). Sorensen y
sus colaboradores destacaron la importancia de la consolidación en las políticas de
suspensión del tabaco en el centro de trabajo (Sorensen, Lando y Pechacek, 1993).
Hubo un consenso entre los entrevistados sobre la naturaleza y la conveniencia de
17
La comunicación de información sobre decisiones tomadas dentro del grupo de trabajo en relación con
la salud fue coordinada y canalizada por el médico de MC.
las medidas de consolidación aplicadas y su equidad18. Sin embargo, aunque las
restricciones habían sido aplicadas con igualdad en todas las categorías laborales,
solamente un entrevistado señaló su efecto sobre la equidad percibida. La
distribución equitativa de los refuerzos y restricciones aparece como el factor
principal de la eficacia igualitaria.
La serie de hechos participativos y el comentario de resultados transformó la
iniciativa en un proceso muy interactivo para la comunidad. Entre los interesados
produjo un interés a largo plazo en el proceso general, como muestra la alta tasa de
respuesta a la segunda encuesta. En el caso de MC, la interactividad constituye un
importante agente de facilitación instrumental de la eficacia comunitaria.
La dinámica comunitaria influyó directamente en el proceso de toma de decisiones.
La toma de decisiones resultó en una transferencia secuencial de información y
autoridad hacia arriba, hacia abajo, y de nuevo hacia arriba, a lo largo de la jerarquía
de MC.
El director ejecutivo de la empresa tomó la decisión de probar la nueva propuesta de
servicio. La conveniencia del modelo de iniciativa propuesto por el coordinador de
la ASPB fue decidida por el director de recursos humanos y ratificada por los
representantes de la comunidad. La comunidad decidió acerca de la conveniencia de
la política evaluada, y el director de recursos humanos ratificó su definición. El
director ejecutivo de la empresa ratificó la decisión en virtud de su conveniencia
para la implementación de la política evaluada en todo el país.
El valor democrático (European Centre for Health Policy, 1999) expresado en este
caso mediante una decisión tomada en conjunto aumentó la aceptación de la
decisión final. La dinámica comunitaria actúa aquí como un factor de eficacia
sanitaria y comunitaria, tal y como lo sugieren Kauppinen y sus colaboradores
(Kauppinen, Nelimarkka y Pertillä, 2006).
Contexto
En la ausencia de un gobierno nacional, regional o local que estimule la evaluación,
la confluencia de circunstancias contextuales externas e internas, expuestas en la
sección sobre el perfil de la evaluación, actuaron como una aportación impulsora.
Sin embargo, los entrevistados mostraron opiniones diferentes sobre la naturaleza de
las cuestiones que habían activado la iniciativa: desde la falta de intención explícita
para realizar una EIS, a la necesidad de adaptar la organización con anterioridad a la
vigencia de un marco legal próximo. En el caso de MC, una evaluación de
intervención sanitaria, o la puesta a prueba de un nuevo servicio empresarial, fue
transformada en una EIS ajustada al consenso de Gotemburgo mediante el uso de
una metodología aplicada de ayuda a las decisiones (United States Department of
Health and Human Services, 1997) propuesta por los asesores de ASPB.
18
Las principales medidas de consolidación aplicadas fueron una campaña de información continua, el
acceso controlado a los grupos de terapia para dejar de fumar, una linea de apoyo terapéutico individual,
y el reembolso de los gastos de terapia sustititiva en los casos de éxito en el cese del consumo de tabaco.
La metodología aplicada en MC proporcionó un marco estructurado para desarrollar
liderazgo, compromiso, dirección y medios organizativos como contribuciones
básicas para la adecuada evaluación e implementación de la política. Éstas incluían
la obtención del compromiso y el apoyo de la dirección; el ofrecimiento de apoyo a
los empleados; la prestación, a los gerentes y supervisores, de formación en
comunicación y ejecución de políticas; la provisión de oportunidades reales y
visibles para la participación de los empleados en la planificación e implementación
de la política; la facilitación del acceso a la formulación de la política a los grupos
de trabajo formales o informales; y la garantía de que las restricciones y su
cumplimiento eran equitativas para todas las categorías laborales. También abordó
estas prácticas en la participación de los interesados y la equidad para los receptores
de la política.
Otras orientaciones, como el establecimiento de grupos de trabajo formales o
informales con representantes de los empleados y del responsable de la toma de
decisiones, tomando en cuenta las opiniones de los empleados, y la planificación
cuidadosa e introducción progresiva de la política, también contribuyeron a integrar
el proceso de toma de decisiones con la evaluación del impacto y la dinámica
comunitaria como contribuciones de estructuración esenciales. Algunas de estas
orientaciones están relacionadas con la eficacia comunitaria. Existe una coincidencia
considerable entre los valores que gobiernan este método, las EIS y el contexto
interno de MC. Davenport y sus colaboradores citaron el uso de un enfoque
metodológico consistente como un agente técnico de facilitación para la integración
de los hallazgos de la EIS en el proceso de toma de decisiones (Davenport, Mathers
y Parry, 2006).
Aportaciones
Davenport y sus colaboradores también citaron la congruencia entre la elección del
momento para la EIS y el proceso de toma de decisiones como otro agente técnico
de facilitación para la integración eficiente de los hallazgos de la EIS (Davenport,
Mathers y Parry, 2006). Esta aportación técnica y el diseño de la planificación
detallada que incorporaron las tres prácticas (toma de decisiones, evaluación del
impacto y dinámica comunitaria) fueron confirmadas por los directivos y los
asesores técnicos consultados. Los representantes de los trabajadores estuvieron de
acuerdo con estas afirmaciones y opinaron que los resultados de la evaluación del
impacto – incluyendo las recomendaciones y las opiniones y preferencias de los
interesados – habían sido comunicadas correctamente a los responsables de la toma
de decisiones. Sin embargo, les pareció más difícil ofrecer más detalles sobre el
proceso de toma de decisiones. Todos los entrevistados reconocieron que la
participación de los interesados se había hecho posible mediante la participación
temprana.
El efecto facilitador de la contribución técnica parece evidente. Además, la
capacidad de la organización de MC para internalizar la asesoría de ASPB se erige
como aportación funcional que contribuye a la eficacia general.
Sin embargo, es difícil perfilar la importancia de otras aportaciones a la evaluación.
Los entrevistados estuvieron en desacuerdo sobre la importancia o el peso
diferencial del papel desempeñado por cada persona como fuerzas dirigentes o
impulsoras en la iniciativa. Sólo los representantes directivos y los asesores técnicos
reconocieron que sus tareas individuales habían sido partes integrantes de los grupos
de trabajo. Ninguno de los trabajadores entrevistados consideraron haber asumido
un papel individual. La plantilla directiva identificó a la comunidad o sus
representantes como el origen de la fuerza impulsora o la fuente de dirección y
liderazgo; los trabajadores no sólo destacaron que el origen había estado en los
directivos de la empresa, sino que además negaron cualquier liderazgo procedente
de la comunidad. Los papeles de asesoría técnica, mediación, relación y
coordinación, fueron reconocidos por la plantilla de la ASPB y los directivos de
MC. La mayoría de los actores entrevistados (cuatro de los seis) reconocieron que
los directivos de la empresa habían sido el origen del compromiso. Todos ellos
aludieron al respaldo por parte de la alta dirección de MC, dando el consentimiento
inicial, ayudando en el proceso completo y asumiendo los costes.
La transferencia de autoridad decisoria a toda la jerarquía de la empresa y la
multiplicidad de tareas específicas de los integrantes del grupo de trabajo podrían
explicar la ausencia de importancia percibida de las fuerzas impulsoras, el liderazgo
y la dirección. Con el compromiso adecuado, un organización como MC puede
substituir el impulso y liderazgo necesarios para la evaluación con su capacidad
organizativa y funcional intrínseca.
La constitución y operación formales del grupo de trabajo representan una
aportación organizativa y funcional importante relacionada con la eficacia
comunitaria. Las decisiones fueron vinculadas en el contexto de la formulación e
implementación de una política de tabaco en el centro de trabajo. El grupo se formó
para iniciar un proceso de participación que fomentó el consenso y evitó eventuales
conflictos a la hora de implementar cierta normativa sobre la ausencia de tabaco.
Ningún entrevistado mencionó ninguna opinión contraria al proceso ni ninguna
polémica al respecto.
Conclusión
La evaluación de MC fue un medio de fundir la salud con todos los determinantes y
mejorar las repercusiones sanitarias de la política de centro de trabajo libre de tabaco
implementada en esta compañía. Siguió adelante en la ausencia de instrucciones
normativas para la EIS y constituye un caso de EIS voluntaria desarrollada en una
mutua de seguros.
Los interesados consideraron que la evaluación había logrado una alta eficacia. La
resolución de definir e implementar una política de centro de trabajo libre de tabaco
es atribuible a la evaluación. La EIS mejoró la legitimidad y la responsabilidad
compartida de los responsables de la toma de decisiones; mejoró la credibilidad y
responsabilidad compartida de los receptores de la política; tuvo una influencia
sobre los responsables de la toma de decisiones y sobre los receptores de la política;
y ejerció una promoción de la salud para ambos. El contexto interno de MC actuó
como factor impulsor de la evaluación y permitió la aplicación de un método de
estructuración coherente con los valores de la EIS.
Los centros de trabajo, de pequeños a medianos, donde las iniciativas de salud
ocupacional son ejecutadas regularmente pueden ofrecer situaciones adecuadas para
el ejercicio eficaz de la EIS.
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Estudio de caso 8
EIS de agilización del
proceso de toma de decisiones:
reconstrucción de la
ruta 73 en Suecia
Ida Knutsson y Anita Linell19
Introducción
El estudio de caso para Suecia se centra en una evaluación del impacto sanitario
(EIS) realizada en la planificación de una nueva Ruta 73 – la principal carretera
nacional entre Estocolmo y el puerto de Nynäshamn. El estudio de caso fue
seleccionado por varias razones:
• está bien documentado;
• ha sido llevado a cabo recientemente, por lo que fue fácil encontrar a los actores e
interesados pertinentes para las entrevistas;
• incluye un proceso interesante de toma de decisiones. Algunos interesados
protestaron contra la construcción de una nueva Ruta 73. La decisión de construir o
no una nueva ruta de acuerdo con la solución propuesta fue tomada por el Ministerio
Sueco de Desarrollo Sostenible y, en último extremo, por el Gobierno Sueco;
• está basada en la nueva política sueca de salud pública, la cual incluye objetivos y
determinantes y perfila los grupos prioritarios.
Durante el estudio se contó con seis entrevistados, representando a diferentes actores
y partes interesadas involucradas en el proceso de toma de decisiones. Sus opiniones
son la base de las conclusiones de este estudio de caso. El análisis de la eficacia está
basado en una EIS parcial que es parte de una evaluación del impacto ambiental
(EIA), y en una EIS complementaria realizada de conformidad con la nueva política
de salud pública. El estudio de caso no sólo muestra la eficacia de la EIS parcial sino
que además presenta los beneficios de su desarrollo dentro de una EIS de acuerdo
19
Anita Linell participó en el grupo de supervisión de la EIS de la Ruta 73.
con las nuevas orientaciones en Suecia, es decir, la nueva política de salud pública y
la Guía sobre EIS publicada por el Instituto Sueco Nacional de Salud Pública
(ISNSP, 2005a).
Perfil de la EIS
Se está asignando una prioridad cada vez mayor a las cuestiones sanitarias en la
agenda de decisiones en Suecia. El Parlamento sueco (la Riksdag) ha adoptado
recientemente un proyecto de ley de salud pública y una estrategia de desarrollo
sostenible (ISNSP, 2003).
• En 2003, la Riksdag adoptó 11 objetivos nacionales para la salud pública como
parte de una nueva estrategia para abordar la salud pública y la sostenibilidad social.
• El objetivo general de la política de salud pública sueca es crear las condiciones
sociales que aseguren una buena salud en términos de igualdad para toda la
población.
• Se ha establecido que la mejora de la salud pública de los grupos más vulnerables a
una salud deficiente es especialmente importante.
• Los determinantes de la salud basadosen la evidencia fueron escogidos como la
base para la política. La ventaja de utilizar determinantes en lugar de resultados
sanitarios como base para las decisiones políticas es que puede evitarse una salud
deficiente con mayor facilidad.
• El ISNSP ha desarrollado en mayor medida los indicadores para la supervisión de
todos los objetivos.
• Durante los últimos años, el Gobierno ha comisionado una serie de agencias
centrales para desarrollar una metodología EIS y llevar a cabo EIS dentro de sus
campos. El ISNSP ha sido instruido para apoyar a las agencias en este tarea. Incluso
aunque la política de salud pública haya sido fortalecida a nivel nacional en los
últimos años, Suecia tiene mucho que implementar antes de que se considere que la
salud pública tiene la misma importancia que la política económica y el mercado
laboral respectivamente (ISNSP, 2003).
EIS en el estudio de caso – explicación
En Suecia, una EIA contiene una EIS como requisito legal del Código
Medioambiental. Este tipo de EIS se centra en los determinantes de la salud
medioambiental; la equidad es evaluada en contadas ocasiones y la perspectiva de
género es escasamente analizada. Los análisis de salud se presentan a menudo en
diferentes capítulos de los informes y normalmente no son resumidos. Éste era el ca-
Tabla EC8.1 Tabla que muestra el modo en que son consideradas las diferentes
variables sanitarias de la Ruta 73 en la EIS y en la EIS parcial (EIA)
Evaluación/
Aspectos de la salud
Determinantes/
indicadores
EIA que incluye una
EIS parcial
Determinantes de la
salud medioambiental
EIS complementaria de acuerdo con la
nueva política de salud pública
Determinantes medioambientales de la
salud + determinantes (sociales)
relevantes de la salud pública
Equidad y grupos
prioritarios
No analizados
sistemáticamente
Analizados sistemáticamente
Perspectiva de
género
Evaluados para
algunos de los
determinantes
Evaluados para todos los
determinantes pertinentes
Presentación de los
aspectos sanitarios
Análisis de la salud en
diferentes capítulos
del informe
Presentación resumida en el informe
Fuente: ISNSP, 2005b; Administración Sueca de Carreteras, 2002.
so en la EIA para la Ruta 73 y la razón por la cual el análisis sanitario incluido en la
EIA recibe el nombre de EIS parcial en este estudio de caso.
La EIS complementaria que fue llevada a cabo de conformidad con la nueva política
de salud pública en Suecia incluye determinantes sanitarios, tanto sociales como
medioambientales, perspectiva de igualdad y de género. Además, todos los aspectos
sanitarios se presentan juntos para ofrecer una visión general a los responsables de la
toma de decisiones. La Tabla EC8.1 muestra cómo los diferentes aspectos de la
salud fueron evaluados en la EIS parcial de la Ruta 73 y en la EIS conforme con la
nueva política de la salud pública.
La EIS conforme con la nueva política de salud pública se basa en la definición del
consenso de Gotemburgo. De acuerdo con esto, el objetivo general de una EIS es
ofrecer a los planificadores y a los responsables de la toma de decisiones el
conocimiento sobre los posibles efectos sanitarios de una decisión política. Ésta
puede ser una decisión relativa a los proyectos, planes, programas, actividades o
propuestas de medidas individuales. Una EIS debería ayudar a proporcionar una
mejor base para el proceso decisorio y ser utilizada para influir sobre las decisiones
con el fin de garantizar la salud pública. Una EIS constituye una buena herramienta
para destacar el modo en que las nuevas decisiones políticas contribuyen al logro de
la sostenibilidad, tanto medioambiental como social (ISNSP, 2005a).
Ruta 73
La Ruta 73 entre Estocolmo y Nynäshamn incluye un tramo de 25 km de carretera
que es muy peligroso (ISNSP, 2005b) y es a veces citado como “la carretera de la
muerte”. La densidad de tráfico es muy alta en relación con las condiciones de la
carretera y la afluencia de tráfico está creciendo de forma gradual – en 2020 se
espera que haya aumentado en un 70% aproximadamente. La Ruta 73 está
considerada de interés tanto nacional como regional porque conecta la península con
la isla de Gotland y el Este de Europa. Es también importante por la afluencia de
tráfico entre Nynäshamn y Södertörn (los suburbios del sur de Estocolmo).
Gráfico EC8.1 Mapa que muestra la alternativa cero para la Ruta 73
Fuente: Administración Sueca de Carreteras, 2002.
En la actualidad, la carretera pasa a través de un paisaje de considerable valor
natural y cultural (véase Gráfico EC8.1). Existen delicadas áreas de costa a un lado
de la carretera, y bosque y otros entornos naturales, que son importantes para la vida
al aire libre y el ocio, al otro lado.
Fueron consideradas varias soluciones alternativas para abordar los crecientes
problemas de tráfico y al tiempo proteger la riqueza natural y cultural hasta donde
fuera posible. La EIA de la Administración Regional de Carreteras de Estocolmo
analizó siete alternativas diferentes para el nuevo tramo de carretera. Los hallazgos
resultaron en la recomendación de la alternativa E para el nuevo tramo de carretera
(véase Gráfico EC8.2). Ésta propone una carretera de cuatro carriles, con la
inclusión de una ruta lateral (tramo A–B en el Gráfico EC8.2) que recorre un área de
ocio. La Ruta 73 existente será reconstruida como una carretera local, con espacio
destinado a sendas para caminar y carriles para bicicletas, y con acceso para el
transporte público.
El proceso de toma de decisiones
El proceso de toma de decisiones para el proyecto de construcción de la Ruta 73 se
describe en la línea cronológica mostrada en el Gráfico EC8.3. Ésta también muestra
el papel de los entrevistados en el estudio. Los círculos numerados representan los
entrevistados y sus papeles en el proceso de toma de decisiones. En 2000, la
Administración Regional de Carreteras de Estocolmo inició un proyecto de cons-
Gráfico EC8.2 Mapa que muestra la alternativa E para la nueva Ruta 73
Fuente: Administración Sueca de Carreteras, 2002.
Gráfico EC8.3 Esquema que muestra el proceso de toma de decisiones de la Ruta
73 en una línea cronológica
Fuente: Administración Sueca de Carreteras, 2002.
trucción sobre la Ruta 73. De acuerdo con el Código Medioambiental, era preciso
que realizaran una EIA con el fin de solicitar permiso para la construcción. El
código estipula lo que se espera de la EIA, incluyendo el modo en que el proyecto
planificado afectará a la salud humana – EIS parcial (véase la Tabla CD8.1). La
Administración Regional de Carreteras ofreció instrucciones a los consultores para
llevar a cabo la EIA, pero mantuvo la responsabilidad por su calidad. La Junta
Administrativa Provincial es, en todas las provincias, la responsable final de la toma
de decisiones para los proyectos de tráfico vial en Suecia, en este caso la Provincia
de Estocolmo.
El Código Medioambiental precisa que la EIA sea enviada a, y analizada
detalladamente por, las distintas partes interesadas afectadas por el proyecto
(agencias centrales y regionales, municipios, organizaciones con intereses en la
cuestión e interesados particulares) antes de que se concluya. La Administración
Regional de Carreteras cumplió esto por medio de audiencias y exposiciones durante
el proceso de la EIA y enviando ejemplares de la EIA a los interesados para su
revisión.
La Agencia Sueca de Protección Medioambiental expresó sus preocupaciones acerca
de la construcción durante el análisis de la EIA. La Agencia consideraba que el
proyecto estaba en conflicto con los objetivos de calidad medioambiental
establecidos por la Riksdag. El nuevo tramo de carretera pasaría demasiado cerca de
las áreas naturales protegidas e invadiría áreas verdes de recreo. La decisión final
sobre la construcción de un nuevo tramo de la Ruta 73, por lo tanto, tenía que ser
resuelta por el Ministerio de Desarrollo Sostenible y, en último extremo, por el
Gobierno Sueco. La fecha de decisión fue pospuesta varias veces por el Ministerio
de Desarrollo Sostenible. Cuando los actores y los interesados expresaron su
preocupación sobre la larga espera, un responsable del Municipio de Nynäshamn
sugirió una EIS como una herramienta eficaz para agilizar el proceso de toma de
decisiones. Se pusieron en contacto con el ISNSP y expresaron su interés en
colaborar en una EIS complementaria para la Ruta 73. La EIS conforme con la
nueva política de salud pública, fue iniciada en 2003 por el ISNSP, el Municipio de
Nynäshamn y la Administración Regional de Carreteras de Estocolmo.
Esta EIS complementaria se centraba en una comparación entre la alternativa E
(Gráfico EC8.2) y la alternativa cero (Gráfico EC8.1). En Febrero de 2004 el
Ministerio de Desarrollo Sostenible y el Gobierno tomaron la decisión de permitir la
construcción de la Ruta 73 de acuerdo con la alternativa E. Los resultados de la EIS
complementaria fortalecieron los argumentos de la alternativa E como la mejor
solución, aunque el informe final no fue publicado hasta 2005.
Actores y partes interesadas
El grupo de supervisión de la EIS complementaria estaba formado por
representantes del ISNSP, la Administración Regional de Carreteras de Estocolmo y
el Municipio de Nynäshamn, y se reunió en seis ocasiones. Ellos dirigieron el
proceso de la EIS, realizaron el análisis y redactaron los resultados. El ISNSP fue el
coordinador administrativo del grupo. En el transcurso de la EIS complementaria,
incluyendo el informe final, presentó sus comentarios un amplio grupo de referencia
compuesto por representantes de agencias centrales, diputaciones provinciales,
municipios y organizaciones de investigación.
Los entrevistados en este estudio de caso señalaron diferentes partes interesadas
afectadas por el proceso de toma de decisiones. Los interesados no sólo incluían
agencias centrales y la Junta Administrativa Provincial, sino también municipios
(especialmente el Municipio de Nynäshamn) y otras partes interesadas locales. La
lista de interesados locales incluía residentes en el área afectada, que sumaban unas
5.000 personas en 2002 (Administración Sueca de Carreteras, 2002); usuarios de
carreteras (usuarios normales de carreteras incluyendo peatones, usuarios de
transporte diario a Estocolmo y usuarios de carreteras para los transbordadores en
Nynäshamn); personas que disfrutaban del espacio de recreo al aire libre en la zona
(personas que montaban a caballo, cazadores, etc.); negocios, organizaciones y
sociedades locales.
Dos organizaciones, cada una representada por un entrevistado, fueron de interés
especial en el estudio de caso. El Partido Verde local en Nynäshamn se oponía a la
construcción porque creían que los problemas de transporte eran una preocupación
global; la mejor solución a los problemas en la Ruta 73 sería gastar dinero en
transporte público, preferiblemente mejorando la red del tren de pasajeros
interurbanos. Ruta 73 Ahora era una iniciativa local en Nynäshamn que actuaba
como grupo de presión a favor de la construcción. Se centraba en asuntos de interés
local sobre las alternativas, como la mejora del tráfico comercial y aspectos de la
salud local. Durante el proceso de toma de decisiones Ruta 73 Ahora luchó para
incluir preocupación e inseguridad sobre el riesgo de accidentes en la EIS parcial,
pero recibió escaso reconocimiento por ello.
Orientaciones para la EIS en Suecia
El ISNSP ha sido encargado, por el Gobierno Sueco, de desarrollar métodos de EIS
de conformidad con la nueva política de salud pública dentro de una serie de áreas
estratégicamente importantes y de apoyar la aplicación de la EIS en los niveles
central, regional y local. El Instituto ha publicado una guía general sobre el modo de
realizar una EIS (ISNSP, 2005ª). Hay que ver este método como un modelo formal
existente en Suecia.
El método desarrolla los objetivos para la sostenibilidad medioambiental y social
(salud pública) y abarca cinco pasos generales:
1 examen analítico
2 delimitación
3 valoración
4 resultados y recomendaciones
5 control y evaluación.
De conformidad con la política nacional sobre salud pública en Suecia, no es
suficiente que una EIS simplemente evalúe el grado en el que la población va a ser
afectada. Es importante asegurar que las diferencias en las deficiencias de la salud
no aumenten y, por lo tanto, se estudian los grupos que sufren de, o se encuentran en
riesgo de paceder, una salud deficiente. Éstos son citados como grupos prioritarios o
vulnerables. Algunas cuestiones deberían ser siempre consideradas a la hora de
examinar el modo en que una decisión afecta a la equidad sanitaria (Gobierno de
Suecia, 2002):
• edad
• etnia
• procedencia socioeconómica
• orientación sexual
• discapacidad
• género.
En la EIS parcial de la Ruta 73, los grupos prioritarios no fueron analizados
sistemáticamente (véase Tabla EC8.1). Éste fue uno de los motivos para realizar una
EIS conforme con la nueva política de salud pública. En la EIS complementaria de
la Ruta 73, los grupos prioritarios seleccionados eran los niños,
adultos/profesionales, personas mayores, personas con discapacidades, personas con
enfermedades crónicas, personas que montan a caballo y cazadores. Los efectos
sobre la población en su conjunto fueron también considerados.
En las evaluaciones para la EIS complementaria, la tabla sanitaria fue utilizada
como base para la demostración del modo en que una decisión afecta a la
consecución de los distintos objetivos y del modo en que repercute sobre los
diferentes grupos vulnerables (ISNSP, 2005b). Las evaluaciones en la EIS fueron
realizadas en tres entornos diferentes, tanto para la alternativa E como para la
alternativa cero: (i) tráfico; (ii) vida; (iii) recreo.
Los determinantes utilizados para evaluar los efectos medioambientales y sociales
de las alternativas en cada entorno estaban basados en los objetivos de salud pública
y calidad medioambiental adoptados por la Riksdag. Ejemplos de las evaluaciones
llevadas a cabo en la EIS complementaria de la Ruta 73 pueden encontrarse en los
Gráficos EC8.4 y EC8.5 más abajo (ISNSP, 2005b).
Propósitos de la EIS
El propósito de la EIS parcial en la EIA era cumplir con las regulaciones
obligatorias del Código Medioambiental (véase la Tabla EC8.1).
Los propósitos de la EIS complementaria de la Ruta 73 eran:
Gráfico EC8.4 Evaluación del entorno de tráfico, año 2020 para la alternativa E20
• complementar y dar magnitud a la EIS parcial realizada en la EIA de la Ruta 73.
• mostrar cómo una EIS puede destacar el modo en que las nuevas decisiones
políticas contribuyen a la consecución de la sostenibilidad social por medio del
análisis de los determinantes sociales y de la equidad.
• ofrecer a los planificadores y a los responsables de la toma de decisiones conocimientos acerca de los posibles efectos sanitarios, tanto físicos como mentales, de
las alternativas.
• mostrar cómo puede aplicarse una EIS a un proyecto de tráfico vial.
Dimensiones de la eficacia
Los resultados del análisis de la eficacia se centran en la EIS parcial, pero las
conclusiones también reflejan los beneficios obtenidos de la realización de la EIS de
acuerdo con la nueva política de salud pública.
20
Se realizó la correspondiente evaluación para la alternativa cero, con el fin de facilitar a los
responsables de la toma de decisiones la comparación entre las alternativas. La evaluación está realizada
en relación con la situación actual.
Gráfico EC8.5 Evaluación de los entornos de vida y recreo para la alternativa E en
202021
Tres entrevistados consideraron que la EIS parcial había tenido eficacia sanitaria
general (véase la tabla sobre las dimensiones de la eficacia en el marco del proyecto
“Eficacia de la Evaluación del Impacto Sanitario” (European Observatory on Health
Systems and Policies (Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas Sanitarias),
21
Se realizó la evaluación correspondiente para la alternativa cero con el fin de facilitar a los
responsables de la toma de decisiones la comparación entre las alternativas. La evaluación está realizada
en relación con la situación actual.
2005)). La razón principal expuesta fue que los resultados sanitarios de la decisión
habían sido positivos. Los aspectos sanitarios, es decir, la exposición a la
contaminación del aire, la exposición al ruido y al riesgo de accidentes, se habían
visto afectados positivamente por la elección de la alternativa E.
El entrevistado que representaba a un asesor de los responsables de la toma de
decisiones afirmó que la EIS parcial tenía eficacia sanitaria general porque no habría
sido posible alcanzar una decisión sin ella. Esto es obligatorio en el Código
Medioambiental.
Un entrevistado afirmó que la EIS parcial tenía eficacia sanitaria directa porque se
habían realizado algunos cambios a la propuesta, durante el proceso, a causa de los
efectos sanitarios predecibles.
Una de las ventajas de la EIS complementaria es que profundizó el conocimiento de
la salud pública de los profesionales, interesados y responsables de la toma de
decisiones, al abordar no solamente los determinantes medioambientales sino
además los determinantes sociales y la equidad. Otro de los beneficios declarados
por uno de los entrevistados fue que la salud mental, la preocupación y la
inseguridad sobre los accidentes estaban ahora incluidos, aunque hubieran
experimentado dificultades en conseguir que los integraran en la EIS parcial.
La EIS complementaria también incluyó el determinante social de los entornos que
fomentan la actividad física.
Eficacia igualitaria
Los entrevistados proporcionaron respuestas diferentes sobre la eficacia igualitaria.
Tres de ellos opinaron que no era importante, posiblemente porque la
implementación de la nueva política de la salud pública acababa de comenzar y ellos
consideraban que tenían un conocimiento demasiado escaso sobre la equidad como
para contestar a la pregunta.
Uno de los entrevistados dijo que la EIS parcial había tenido eficacia igualitaria
general, porque las consecuencias de equidad eran intrascendentes en la decisión, o
porque las consecuencias de equidad procedentes de la decisión habían sido
positivas. Otro entrevistado afirmó que la EIS parcial no había tenido eficacia en la
dimensión igualitaria porque carecía de un análisis sistemático de los grupos
prioritarios y la decisión no tuvo en cuenta estas cuestiones. Un entrevistado afirmó
que la EIS parcial había tenido eficacia igualitaria directa porque se habían realizado
modificaciones durante las audiencias en el proceso de la EIA.
La EIS complementaria consideró y analizó los grupos prioritarios, ayudando así a
aumentar la conciencia sobre la equidad entre los profesionales, interesados y
responsables de la toma de decisiones.
Eficacia comunitaria
Una vez más, los entrevistados tenían opiniones divididas. Dos de ellos
respondieron que la EIS parcial había tenido eficacia comunitaria general, dado que
la comunidad había sido informada adecuadamente acerca de las consecuencias
sanitarias. Durante el proceso de toma de decisiones se organizaron, al menos, dos
audiencias públicas y algunas exposiciones sobre la planificación del proyecto, que
ofrecieron a la comunidad oportunidades para conocer las consecuencias de las
distintas alternativas.
Dos entrevistados afirmaron que la EIS parcial había tenido eficacia comunitaria
directa, puesto que las soluciones alternativas habían sido modificadas como
consecuencia del diálogo con la comunidad. Por ejemplo, se habían protegido los
intereses de las personas que montaban a caballo y de los cazadores como resultado
de haberles dado una oportunidad para expresar sus preocupaciones. También
fueron adecuadamente consideradas, por parte de los responsables de la toma de
decisiones, las preocupaciones surgidas durante las audiencias y exposiciones.
Dos entrevistados respondieron que la cuestión no tenía importancia para ellos
porque no habían participado en el proceso de consulta.
Otras dimensiones de la eficacia
Otras dimensiones de la eficacia mencionadas por los entrevistados incluían,
respectivamente, la relativa a los costes, a la decisión y la eficacia administrativa.
Los entrevistados observaron que, en términos generales, estas dimensiones eran
aplicables a la EIS.
De acuerdo con los entrevistados, la EIS es rentable porque ayuda a eliminar las
malas alternativas y conduce a que los recursos sean invertidos en opciones que
mejoran la salud. La EIS es también eficaz con respecto a la decisión, porque ayuda
a señalar la mejor alternativa y proporciona una evaluación completa de las posibles
soluciones. La eficacia administrativa se refiere a la reunión eficaz entre
jurisdicciones, tanto en la sociedad en general como dentro de las agencias centrales.
Un entrevistado afirmó que “lo que no está escrito es a menudo tan importante como
lo que sí lo está”, en otras palabras, el propio proceso, a través del cual se reúnen las
competencias y se construye la experiencia, es tan importante como el resultado.
Conclusión
Dimensiones de la eficacia
El análisis de la eficacia en este estudio de caso se centra en la EIS parcial llevada a
cabo dentro de la EIA de la Ruta 73. Los entrevistados también comentaron los
beneficios de realizar una EIS complementaria de acuerdo con la nueva política de
salud pública.
El estudio de caso de la Ruta 73 muestra que la EIS parcial había tenido eficacia
sanitaria general y eficacia comunitaria general o directa. Con respecto a la eficacia
igualitaria, las respuestas no fueron tan fáciles de interpretar, dado que fueron todas
diferentes. En resumen, según los entrevistados, la equidad no había ocupado un
puesto muy alto en la agenda de la EIS parcial, porque ni los responsables de la
toma de decisiones ni los actores tenían conciencia de tales asuntos.
Si se hubiera utilizado la EIS complementaria como base para la decisión, los
asuntos relacionados con la equidad habrían sido puestos de relieve, resultando en
una mayor eficacia. Esta EIS se centró en los grupos prioritarios y el género en todas
sus secciones, haciendo de la equidad una parte importante de la evaluación (véase
la Tabla CD8.1). Los entrevistados también declararon que si la EIS complementaria
hubiera sido publicada a tiempo y presentada adecuadamente a los responsables de
la toma de decisiones, habría sido más fácil llegar antes a una decisión y se habrían
subrayado las efectos sanitarios positivos de la alternativa E.
Los entrevistados también declararon que una EIS puede ser eficaz incluso en otras
dimensiones (es decir, eficacia relativa a los costes, a la decisión y administrativa,
respectivamente). Sin embargo, se trataba de comentarios generales más que
específicos de la Ruta 73. Todos los entrevistados reconocieron que la EIS conforme
con la nueva política de salud pública es una buena herramienta para elucidar los
aspectos sanitarios y destacar los logros de la sostenibilidad social y medioambiental
ante los responsables de la toma de decisiones. Entre los entrevistados hubo una
buena aceptación de los métodos sugeridos y opinaron que su utilización en el futuro
conduciría a decisiones mejor informadas. Esto es bien recibido por todos.
Naturalmente, los entrevistados tenían opiniones y perspectivas diferentes sobre la
eficacia, dependiendo de la organización a la que representaban. Esto explica sus
respuestas divergentes – por ejemplo, una persona que representa a los interesados
locales puede tener una perspectiva diferente sobre el proyecto de la de alguien que
representa a las agencias centrales. Una persona en representación de una
organización que trabaja con las preocupaciones medioambientales tiene,
probablemente, un punto de vista diferente del de aquéllos que representan al sector
del transporte.
Factores que facilitaron u obstaculizaron la EIS
En Suecia, varios factores contextuales desempeñan un papel importante en el éxito
de la EIS. De acuerdo con los entrevistados, en la actualidad existe una conciencia
creciente de la salud pública en Suecia, debido a las políticas adoptadas por la
Riksdag y el Gobierno. Los objetivos de la salud pública, la identificación de los
grupos prioritarios, los determinantes y los indicadores de la salud, constituyen un
buen marco para llevar a cabo EIS de acuerdo con la nueva política de salud pública
y representan sus principales agentes de facilitación. En los últimos años, las
agencias centrales y las autoridades regionales han sido también encargadas, por
parte del Gobierno, de la realización de EIS en virtud de la nueva política de salud
pública dentro de sus propios campos.
Todos los entrevistados reconocieron que la EIS adaptada a la nueva política de
salud pública es una herramienta excelente para evaluar la sostenibilidad sanitaria y
social. También declararon que es importante, para la calidad de la EIS, tener un
proceso donde se encuentren las competencias entre, y dentro de, las organizaciones.
Esto crea una cultura en la que es posible debatir aspectos sanitarios y de
sostenibilidad social dentro de otros sectores normativos.
Los entrevistados identificaron las ventajas de contar con un enfoque integrado de la
EIS, y de su realización como complemento a, o parte de, la EIA. Este fue el caso,
tanto de la EIS parcial de la Ruta 73 como de la EIS complementaria. La EIS no
debería ser un documento aislado, sino que deberían utilizarse los resultados del
proceso de la EIA que consideren los determinantes medioambientales, y
complementarlos con los determinantes sociales y la perspectiva igualitaria. La
integración de la EIS y la EIA es un paso hacia la Evaluación del Impacto sobre la
Sostenibilidad, y contribuiría a poner de relieve los conflictos entre las dimensiones
de la sostenibilidad.
Los entrevistados expresaron la importancia de utilizar profesionales expertos y
motivados a la hora de llevar a cabo la EIS, puesto que ellos pueden ser un factor de
facilitación. Es también importante presentar los resultados de manera instructiva,
haciéndolos fáciles para que los responsables de la toma de decisiones comprendan
y adviertan las diferencias entre las alternativas. Esto es crucial para el éxito y la
eficacia, y puede facilitar el proceso.
Algunos entrevistados expresaron la opinión de que los intereses y los sectores
distintos de la salud (aparte de los accidentes y la pérdida de vidas) desempeñan un
papel más importante en la toma de decisiones. Éste fue también el caso en el
proyecto de construcción de la Ruta 73. La sociedad se está tomando su tiempo para
cambiar su perspectiva en relación con la sostenibilidad social y la salud pública.
Las cuestiones sanitarias están lejos de recibir el mismo grado de consideración que
otros sectores normativos. La EIS, en su definición esencial, no es todavía
adecuadamente conocida en la sociedad, y la nueva política de salud pública tiene
que ser todavía plenamente implementada. Esto también explica algunas de las
dificultades encontradas en este estudio de caso.
Los entrevistados consideraron que las decisiones relacionadas con las políticas
sobre la EIS en virtud de la nueva política de salud pública tenían que ser tomadas
por los políticos de todos los niveles, con el fin de ampliar su utilización,
especialmente en el nivel local. El Gobierno asigna tareas a las agencias centrales y
esto puede verse como un comienzo importante, pero se precisa de decisiones en
todos los niveles políticos.
Una conclusión importante de este estudio de caso es que la EIS adaptada a la nueva
política de salud pública es concebida como una herramienta eficaz para la
consecución de la sostenibilidad social en Suecia. La EIS parcial como parte de la
EIA es eficaz, pero raramente refleja la intención plena de la nueva política de salud
pública. Durante los últimos años, el Gobierno Sueco ha tomado decisiones e
iniciativas normativas con el fin de ampliar el uso de la EIS en virtud de la nueva
política de salud pública, y esto, con un poco de suerte, hará de ella un
procedimiento de uso más común para la toma de decisiones; en cualquier caso,
deben superarse los obstáculos con el fin de elevar su importancia y garantizar que
sea utilizada en una escala más amplia.
BIBLIOGRAFÍA
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(Evaluación del impacto sanitario de un proyecto de tráfico vial. Estudio de caso: Ruta 73).
Estocolmo, Instituto Sueco Nacional de la Salud Pública (Informe R 2005:42).
Estudio de caso 9
Participación ciudadana en
una EIS local: Comunicación
de decisiones sobre el
futuro del emplazamiento
de un vertedero en Gales
Eva Elliott, Alison Golby22 y Gareth Williams
Introducción
Este capítulo describe la evaluación del impacto sanitario (EIS) de una propuesta
para reformar la localización de un vertedero de residuos que había detenido sus
operaciones. La misma EIS fue dirigida por el equipo de salud pública dentro de la
Junta Local de Salud (JLS), la cual tiene una responsabilidad por la salud y la
comisión de los servicios sanitarios dentro del área de autoridad local. El vertedero
había dejado de funcionar en Marzo de 2002 y la EIS fue realizada desde Noviembre
de 2004 hasta Abril de 2005 por un Subgrupo de Reforma. Su competencia era la
supervisión de los procesos de toma de decisiones acerca del modo en que la tierra
sobre la que se habían depositado residuos domésticos e industriales, era precintada
y asegurada. Los resultados de esta EIS facilitaron de manera directa los planes
finales de diseño e implementación para el emplazamiento.
Este estudio de caso fue elegido por una serie de motivos. En primer lugar, las EIS
en Gales han sido puestas en práctica sobre políticas nacionales, estrategias y
programas gubernamentales locales, así como pequeños proyectos comunitarios. El
desarrollo de estrategias y políticas, incluyendo la salud y el bienestar, ha sido en
gran parte delegado al gobierno local, y la mayoría de las EIS han sido abordadas a
este nivel. Por este motivo, se ha escogido una EIS realizada dentro de una autoridad
local en Gales.
22
Alison Golby actuó como observadora y asesora para la EIS descrita en este capítulo. Eva Elliott
realizó una presentación sobre la EIS en la primera reunión del grupo de interesados y realizó
comentarios sobre el informe final que ellos produjeron.
En segundo lugar, la EIS pone el acento sobre la participación pública. Desde el
traspaso de competencias, ha habido un énfasis importante sobre el papel del
ciudadano en la elaboración de las políticas, y una intensificación de la participación
pública dentro de la nueva Gales (National Assembly for Wales (Asamblea Nacional
para Gales), 2001; Welsh Assembly Government (Gobierno de la Asamblea de
Gales), 2004). Las recientes directrices nacionales en materia de utilización de EIS
(WHIASU, 2004) acentúa su valor en el uso de conocimiento, puntos de vista y
experiencia de la gente local para la documentación de las decisiones. Este estudio
de caso ejemplifica el modo en que este enfoque ha sido usado en una serie de
evaluaciones en Gales.
Por último, ha sido elegida porque era lo suficientemente reciente como para que los
interesados clave tuvieran un recuerdo claro sobre el proceso y, a la vez, que hubiera
pasado bastante tiempo como para que el proceso hubiera influido sobre las
decisiones. Esto permitió algunas evaluaciones sobre cómo y en qué sentidos la EIS
puede haber documentado los procesos decisorios.
Cinco personas fueron entrevistadas para este estudio, incluyendo a aquéllos que
participaron en la dirección de la EIS, los interesados locales formalmente
implicados en el proceso y un funcionario, implicado en el Subgrupo de Reforma
que tomó las decisiones relacionadas con el futuro del lugar. Dos entrevistados eran
representantes del sector gubernamental; los otros tres eran un residente, un
miembro electo y un representante del sector de voluntariado. Para preservar el
anonimato, al citar las opiniones se atribuye la fuente a un entrevistado
gubernamental o comunitario. También se han analizado los documentos
relacionados con la EIS.
Este capítulo comenzará con la historia del contexto normativo en el que se
encuentra la EIS en Gales, seguida de algunos detalles contextuales relacionados con
el estudio de caso. La EIS escogida será descrita de acuerdo con los métodos
abordados, los actores implicados y su relación con el proceso de toma de
decisiones. Se comenta después el grado de eficacia de acuerdo con los criterios
empleados por el estudio. Por último, el capítulo identificará los puntos fuertes y
débiles inherentes al proceso.
La EIS en Gales
Desde 1999 se han devuelto a la Asamblea Nacional por Gales ciertos poderes
fundamentales. La transferencia ha proporcionado al país un mayor control sobre sus
propios asuntos, especialmente en las áreas normativas, incluyendo la salud. Gales
tiene una de las poblaciones más pobres del Reino Unido. Los valles del Sur de
Gales se enfrentan a importantes adversidades sociales y económicas, con el
consiguiente deterioro de la salud, a causa de la desaparición de las industrias del
carbón y del acero en esas áreas. Desde el principio, las prioridades han sido la
necesidad de mejorar la salud y la reducción de las persistentes desigualdades en el
país (Welsh Office (Oficina Galesa), 1998; National Assembly for Wales (Asamblea
Nacional para Gales), 2000).
Una serie de documentos de política y estrategia han acentuado la necesidad de que
todos los sectores, niveles de gobierno y partes de la sociedad, se involucren en la
mejora de la salud de la nación (Welsh Assembly Government, 2002; Welsh
Assembly Government, 2003). El Health Challenge Wales (Reto Sanitario de Gales)
se describe como un foco de atención nacional con un “llamamiento a todas las
personas y organizaciones en Gales para que trabajen juntos por una nación más
saludable”. La EIS se fomenta como herramienta para permitir que las
organizaciones cumplan con estas responsabilidades, y para crear el vínculo entre la
salud y otras áreas normativas (National Assembly for Wales, 1999; Breeze y Hall,
2002). La guía nacional inicial, Developing Health Impact Assessment in Wales
(Desarrollando la Evaluación del Impacto Sanitario en Gales) (Nacional Assembly
for Wales, 2000) condujo a la puesta en funcionamiento de un programa de
desarrollo. Éste incluía la creación de la Welsh Health Impact Assessment Support
Unit (WHIASU23, Unidad Galesa de Asistencia a la Evaluación del Impacto
Sanitario) que fue establecida para ayudar a las organizaciones y grupos externos al
Gobierno de la Asamblea de Gales a su comprensión y utilización del enfoque por
todo el país.
Aunque no es un requisito legal, se fomenta el uso de la EIS en los documentos de
políticas nacionales y locales, y tiene una jurisdicción reconocida dentro de los
órganos gubernamentales nacionales y locales clave. A nivel nacional, la Welsh
Local Government Association (Asociación del Gobierno Local de Gales) y el
National Public Health Service for Wales (Servicio Nacional de Salud Pública para
Gales) respaldan su utilización.
A nivel local, la EIS es vista como un modo de prestar apoyo a las 22 autoridades
locales y a sus correspondientes JLS24 para que desarrollen, implementen y evalúen
las estrategias gubernamentales “de salud, asistencia social y bienestar” de la zona.
Con el fin de ayudar a este cometido, la WHIASU elaboró un guía para la EIS
(WHIASU, 2004). Ésta fue publicada por el Gobierno de la Asamblea en Noviembre
de 2004, después de que esta EIS hubiera comenzado.
Antecedentes de la EIS de Nant-y-Gwyddon
La localización del vertedero de Nant-y-Gwyddon domina el Valle de Rhondda al
sudeste de Gales, un área con una larga historia de minería del carbón y una
población que se enfrenta con esfuerzo al legado social y económico de la
23
La WHIASU está situada en el Cardiff Institute of Society Health and Ethics (Instituto de Sociedad
Salud y Ética de Cardiff) de la Cardiff University’s School of Social Sciences (Escuela de Ciencias
Sociales de la Universidad de Cardiff) y en la oficina de Wrexham del Wales Centre for Health (Centro
de Gales para la Salud). Está financiada a través del Wales Centre for Health por la Office of the Chief
Medical Officer (OCMO, Oficina del Director Superior Médico) en el Gobierno de la Asamblea de Gales.
El Wales Centre for Health tiene competencia legal para desarrollar y mantener las disposiciones con el
fin de hacer que la información sobre asuntos relacionados con la protección y mejora de la salud esté
disponible para el público de Gales, abordar y delegar las investigaciones sobre dichos asuntos y
contribuir al desarrollo y provisión de formación.
24
Las 22 Juntas Locales de Salud (JLS) fueron establecidas en Abril de 2003 para substituir a cinco
autoridades sanitarias. Las JLS y las autoridades locales tienen circunscripciones limítrofes.
desaparición de esta industria. En tiempos más recientes, la zona ha cobrado fama en
Gales por sus operaciones con residuos y por la respuesta local de enfado ante unos
desarrollos que ellos consideran que se han convertido en una desgracia para su
comunidad.
El emplazamiento comenzó sus operaciones como vertedero de residuos en 1988; a
mediados de los 90, su permiso fue modificado para autorizar la eliminación de
residuos comerciales e industriales comunes. El vertido de residuos industriales
comunes, incluyendo el depósito de sólidos de sulfato de calcio y el vertido de
sulfuro de hidrógeno, que producían olores nocivos en el área local, condujeron a la
preocupación pública por las repercusiones del emplazamiento sobre la salud de las
personas que vivían en las zonas más próximas. Se presentaron denuncias
persistentes de afecciones como estrés, fatiga, dolores de cabeza, infecciones
oculares, tos, congestión nasal, dolor de garganta y náuseas, que los residentes
vinculaban con la exposición al emplazamiento (Rhondda Cynon Taff LHB, 2005).
Lo que es más grave, se percibió un aumento en el número de anormalidades
congénitas, que incluían la gastrosquisis – una muy rara afección en la que los
intestinos se forman fuera del abdomen. Un estudio confirmó un aumento en los
defectos innatos, pero acentuó las dificultades de atribuirles una causalidad (Fielder
et al., 2000). Esto fue confirmado en un análisis del trabajo abordado por las
agencias gubernamentales en materia de los efectos del emplazamiento sobre la
salud de las comunidades. Este análisis fue organizado por el Wales Centre for
Health (Centro de Gales para la Salud) y abordado por la Agency for Toxic
Substances and Disease Registry (ATSDR, Agencia de Registro de Substancias
Tóxicas y Enfermedades) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos (ATSDR, 2002).
La comunidad local no fue persuadida por tal escepticismo científico y establecieron
un grupo de acción llamado RANT (Rhondda Against Nant-y-Gwyddon Tip –
Ronda Contra el Vertedero de Nant-y-Gwyddon) para hacer campaña a favor del
cierre del vertedero. En Marzo de 2002 se cerraron las operaciones de residuos a
causa de la investigación independiente de una serie de cuestiones amplias que
surgieron del emplazamiento (Purchon, 2001). El Foro Comunitario sobre Residuos
de la autoridad local estableció un Subgrupo de Reforma, formado por
representantes de los órganos gubernamentales y reguladores pertinentes, así como
representantes de la comunidad, incluyendo un miembro de RANT25. El grupo fue
encargado de la responsabilidad de identificar el mejor plan viable de reforma,
orientado por dos principios centrales: que la protección de la salud humana
estuviera por encima de todo y que cualquier propuesta estuviera sujeta a una EIS.
La EIS
La EIS se llevó a cabo para demostrar que la salud de la comunidad local estaba
siendo considerada en el desarrollo de los planes para el futuro del emplazamiento, y
para involucrar a la comunidad local, de manera directa, en estas decisiones
25
El grupo en sí estaba presidido por un moderador independiente e incluía a un representante de RANT,
un miembro de la asociación local de regeneración, la autoridad local (miembros electos y funcionarios),
la Agencia Medioambiental, el operador del vertedero, la JLS y un asesor médico independiente.
(Rhondda Cynon Taff LHB, 2005). Además, la autoridad local y la JSL se
mostraron favorables al desarrollo de la EIS. En las entrevistas con los
representantes gubernamentales, éstos explicaron que se trataba de una oportunidad
para poner a prueba el valor de las EIS como herramienta para mejorar el modo en
que se consideran las implicaciones de salud pública de tales decisiones, y para
desarrollar técnicas destinadas a la realización de dichas evaluaciones. Se impuso un
calendario estricto para asegurar que el proceso se ajustara a las decisiones sobre los
planes de reforma, y un empleado de la autoridad local se ofreció a la JSL para
coordinar este trabajo durante seis meses. Los entrevistados gubernamentales
informaron de que esto se había hecho para asegurar que las técnicas de la EIS
fueran desarrolladas en las organizaciones implicadas. Antes del comienzo de la
EIS, el coordinador asistió a un curso de formación en EIS de cinco días, impartido
por IMPACT. Esta organización, con base en Liverpool, es una de las primeras en el
Reino Unido en ofrecer formación intensiva en EIS. La EIS estuvo documentada por
el consenso de Gotemburgo (European Centre for Health Policy (Centro Europeo
para las Políticas Sanitarias), 1999) y el proceso se basó en las orientaciones
elaboradas por la Health Development Agency (Agencia de Desarrollo Sanitario) en
Inglaterra (HDA, 2002).
Dos trabajos adicionales fueron abordados antes de que se realizara la EIS. En
primer lugar, una investigación del contenido del emplazamiento, incluyendo la
posible presencia de material radioactivo – se encontró que ésta era insignificante.
En segundo lugar, el Subgrupo de Reforma llevó a cabo un ejercicio exhaustivo para
identificar y valorar todas las opciones posibles de reforma. La opción que cumplía
mejor con los principios diseñados para orientar el proceso, fue conocida como
Containment Plus. Esta alternativa implicaba el uso de una cubierta permanente de
plástico, o geomembrana, junto con tierras de baja permeabilidad que actuaran como
barrera protectora. Se opinaba que, con cierta adaptación del emplazamiento, esto
mejoraría la estabilidad y el impacto visual del trabajo abordado (Rhondda Cynon
Taff LHB, 2005). También se pondrían en funcionamiento algunos sistemas para
capturar o contener, y eliminar, gas y lixivado. Aunque este proceso de valoración
podría haber sido parte del proceso de la EIS principal, los entrevistados explicaron
que se había pensado que era un asunto demasiado técnico e intensivo como para ser
incluido. En su opinión, la valoración del Subgrupo de Reforma había sido inclusiva
debido a la formación del grupo, y había conseguido identificar la opción que
protegería mejor la salud.
Los miembros del público fueron invitados a participar en el EIS principal, con el
fin de ofrecerles las máximas oportunidades para influir en el modo en que el
proceso era diseñado y puesto en marcha. La EIS destacó la necesidad de considerar
la equidad y de asegurar que ningún grupo concreto, especialmente los grupos
vulnerables, fuera más afectado que cualquier otro grupo en el área circundante
(Rhondda Cynon Taff LHB, 2005). Los entrevistados gubernamentales expusieron
que la EIS también había estado documentada por una definición amplia de la salud,
y que había intentado calcular las repercusiones potenciales sobre los determinantes
sociales, económicos y medioambientales más amplios de la salud.
Se estableció un grupo de interesados para abordar aspectos clave del proceso y
facilitar un enfoque de asociación destinado a asegurar que el proceso de la EIS
fuera participativo e inclusivo. El Subgrupo de Reforma fue propuesto para este
papel, pero se pensó que el proceso tenía que estar vinculado a, pero separado de, el
que sería, de hecho, el órgano de toma de decisiones. El grupo de interesados incluía
a una serie de personas, incluyendo delegados de RANT y otros representantes
comunitarios afectados por el plan, así como personas con experiencia y
conocimiento relevantes al proceso de reforma. Las reuniones fueron presididas por
una organización independiente que representaba al sector voluntario en el área de la
autoridad local. Tuvieron lugar cuatro reuniones y los participantes desempeñaron
un papel esencial en la evaluación y establecimiento de prioridades de la evidencia
que había sido recogida.
Las opiniones locales fueron recopiladas en una presentación comunitaria durante la
cual se había utilizado un cuestionario para recoger los puntos de vista de las
personas sobre las repercusiones del proceso, así como de 12 grupos de interés de
los 98 grupos de personas invitados en el área. Además, la EIS hizo uso de un
estudio de opinión, llevado a cabo en nombre del Subgrupo de Reforma, y que
incluía datos de una encuesta de calle y de entrevistas en profundidad con individuos
que vivían cerca del emplazamiento. El número de Noviembre de 2004 de
Nantygwyddon News contenía detalles sobre la propuesta e invitaba a los lectores a
ofrecer sus reflexiones sobre el uso a largo plazo del emplazamiento. Éstas fueron
incluidas en el proceso de evaluación, junto a los informes técnicos abordados en el
mismo emplazamiento y cualquier otra investigación publicada que fuera de
relevancia para las repercusiones previstas.
Del análisis de todos los datos se identificaron 42 repercusiones sanitarias
potenciales, reflejando la preocupación de los residentes locales por el modo en que
el diseño y la construcción de la propuesta de reforma podía afectar a su salud. El
grupo de interesados utilizó esta información para establecer prioridades, juzgar la
probabilidad e importancia de los impactos y acordar una serie de recomendaciones
clave. La mayoría de las recomendaciones principales estaban relacionadas con el
hecho de garantizar que se cumplieran los procesos y los procedimientos acordados,
así como asegurar que se evitara el que las personas y los animales pudieran entrar
en el emplazamiento durante la construcción. Se sugirió una recomendación
adicional de revestir la cubierta de la geomembrana con restos de los vertederos
locales más que con materiales de otros lugares que pudieran aumentar los peligros
de tráfico u otros riesgos relacionados.
Dimensiones de la eficacia
El propósito esencial de la EIS era realizar una evaluación de la opción de
Containment Plus, en nombre del Subgrupo de Reforma, y contribuir al proceso de
diseño final, asegurando que “los riesgos sanitarios potenciales, durante y después
de la puesta en marcha del plan de reforma, estuvieran por encima de todo”. Se
consideró, en general, que el proceso había tenido éxito en el cumplimiento de las
expectativas de las partes interesadas sobre lo que la EIS podía conseguir. La EIS se
completó dentro del plazo esperado y entregó una serie de recomendaciones sobre el
modo en que podía llevarse a cabo la opción de Containment Plus para asegurar que
la salud y el bienestar de los residentes fueran tenidos en cuenta. Estas
recomendaciones fueron convenidas por el Subgrupo de Reforma.
Este estudio de caso evaluó la EIS utilizando un marco conceptual amplio para
distinguir los diferentes modos en que la eficacia puede ser entendida y abordada. La
eficacia directa se refiere a los ejemplos en los que (i) los aspectos sanitarios, tal y
como son tratados por la EIS, han sido reconocidos en el proceso de toma de
decisiones y (ii) las recomendaciones sobre el impacto sanitario han modificado
alguna decisión pendiente. Una interpretación precipitada podría concluir que esta
EIS representa un ejemplo de eficacia sanitaria directa, debido a que las
preocupaciones por la salud fueron reconocidas en el proceso de toma de decisiones
y las recomendaciones fueron aceptadas.
Sin embargo, los procesos de toma de decisiones rara vez son tan simples, racionales
o instrumentales. Las entrevistas arrojaron luz de forma clara sobre el escenario
politizado más amplio en el que la EIS tuvo lugar. La evaluación fue realizada en
respuesta a una contienda prolongada en el tiempo entre los residentes locales y las
agencias públicas, y representaba un intento de acabar con la disputa. Sin embargo,
aunque la participación pública fue bien recibida y encomiable, fue solicitada en un
momento relativamente polémico en la historia del emplazamiento. Después de
todo, el objeto de controversia (el vertedero) había sido cerrado. Los propios
entrevistados estuvieron de acuerdo en que las recomendaciones no habían sido del
todo sorprendentes y que, una vez que habían decidido optar por la opción de
Containment Plus, probablemente las habrían adoptado de todos modos. De hecho,
los entrevistados gubernamentales consideraron que la EIS había dado sentido de
obligación a lo que ellos estaban planificando y, a la luz de esto, podría ser visto
como un ejemplo de eficacia oportunista. La definición funcional de ésta sugiere
que, aunque la EIS parece haber influido sobre las decisiones que afectan a la salud
y el bienestar, de hecho justifican un plan existente. Sin embargo, si se toman
también en cuenta el establecimiento del Subgrupo de Reforma y el proceso de
valoración de las opciones (en el que los interesados, profesionales y legos,
identificaron Containment Plus como la opción más saludable), entonces es
razonable identificar una relación más directa con el proceso de toma de decisiones.
Esto suscita una cuestión importante sobre el momento en que comenzaron, de
hecho, los procesos de la EIS. En esta interpretación, el proceso de la EIS habría
empezado antes del comienzo de la fase delegada de la EIS. Los mismos miembros
del Subgrupo de Reforma se preocuparon en profundidad del impacto sanitario de
cualquier decisión que pudiera tomarse, y el principio de que la salud de la
comunidad local estuviera por encima de todo conformó el funcionamiento del
grupo.
Eficacia sanitaria
Teniendo en cuenta la historia del emplazamiento, no es sorprendente que la
atención principal estuviera centrada en las repercusiones sanitarias
medioambientales. Además, la propuesta para la que se pidió la consideración de la
comunidad local – la opción Containment Plus – era altamente técnica. Los
entrevistados gubernamentales consideraron que había sido difícil, para los que
dirigieron el proceso, el hecho de ir más allá de las explicaciones de los propios
detalles técnicos. Además, aunque la EIS utilizaba una definición amplia de la salud,
se consideró que había sido difícil involucrar a las personas en el debate sobre los
determinantes sociales y económicos. Un entrevistado gubernamental argumentó
que, aunque los asuntos relacionados con los determinantes más amplios estaban a
veces bien articulados, eran más fáciles de observar en la fase de codificación del
análisis y más difícil que los residentes los identificaran explícitamente como
repercusiones más amplias sobre la salud.
Eficacia comunitaria
Todos los entrevistados opinaron que un propósito subyacente de la EIS era
reconocer, responder y aliviar el enfado, la ansiedad y la desconfianza acumuladas
por los residentes durante la década anterior. Era también una oportunidad para
poner a prueba los niveles de preocupación porque, aunque todavía existía RANT,
se sospechaba que, desde que el vertedero había cerrado, otros residentes podrían
haber dejado de compartir sus puntos de vista en relación con los peligros asociados
con el emplazamiento.
Aunque los entrevistados implicados en la realización de la EIS estaban
desilusionados con la falta de representación de ciertos grupos, especialmente
hombres y gente joven, consideraron que se había hecho todo lo posible para
comunicarse con la comunidad local y se había dado la oportunidad a todos los
residentes, a través de una variedad de mecanismos, de presentar sus puntos de vista.
Los entrevistados de las agencias gubernamentales lo vieron como una oportunidad
de cerrar un capítulo en la historia del emplazamiento y confirmar que la mayoría de
los residentes locales no parecían compartir las opiniones de RANT. Los
entrevistados interpretaron la falta de interés por parte de algunos grupos, que
habían sido invitados a participar pero decidieron no hacerlo, como una señal de que
la mayoría de los residentes no estaban preocupados por los posibles riesgos
sanitarios de la opción Containment Plus.
Sin embargo, aunque algunos representantes de RANT participaron en uno de los
grupos de interés, y estuvieron representados en el grupo de interesados y en el
Subgrupo de Reforma, se retiraron a mitad del proceso y continuaron expresando su
preocupación con respecto al emplazamiento. Ningún miembro de RANT fue
entrevistado para este estudio de caso.
Además, la participación de la comunidad tuvo repercusiones en dos acciones
adicionales específicas vinculadas a la puesta en funcionamiento de dos planes de
reforma que no habían sido resueltos por el Subgrupo de Reforma. El primero estaba
relacionado con la generación de energía y la cuestión de si la energía capturada y
generada desde el emplazamiento podía ser utilizada. El segundo estaba relacionado
con la aplicación de un mayor tratamiento biológico sobre el emplazamiento. Un
representante gubernamental entrevistado dijo que se había considerado que las
opiniones de la comunidad eran válidas y muy útiles, especialmente una serie de
preocupaciones articuladas con claridad sobre las posibles repercusiones del proceso
de tratamiento biológico. Estas opiniones tuvieron una influencia directa en
decisiones más recientes de proseguir con los planes de utilización de la energía
generada desde el emplazamiento, pero no para un mayor tratamiento biológico.
Todos los entrevistados consideraron que la EIS había sido un método eficaz de
colaborar con la comunidad local, a pesar de las reducidas cifras de participación
entre los hombres y la gente joven. Esta EIS reveló un hallazgo clave – la
comunidad local pensaba que el proceso de la EIS había sido la primera vez que las
agencias gubernamentales habían explicado adecuadamente lo que se había
planificado para el emplazamiento. Sin embargo, en la opinión de un representante
de la comunidad, no se había prestado suficiente atención al uso del emplazamiento
una vez que la construcción hubiera concluido, y la comunidad local podría tener
opiniones útiles para contribuir en este aspecto del futuro emplazamiento.
Eficacia igualitaria
El equipo que orientaba la EIS estableció deliberadamente que se evaluara la
distribución de los efectos sobre diferentes grupos de la población y se asegurara
que los grupos vulnerables no fueran perjudicados por el plan. Sin embargo, la
variación del impacto sobre los diferentes grupos no fue lo suficientemente
destacada como para que se filtrara entre las recomendaciones. Esto podría ser
parcialmente atribuible a la ausencia de representación de algunos grupos. Aunque
el equipo de la EIS intentó recabar una gama diversa de opiniones, hubo una
ausencia notable de representación para los grupos de edad más jóvenes, y
participaron casi el doble de mujeres que de hombres. Sin embargo, un entrevistado
de la comunidad argumentó que los grupos más jóvenes podrían haber pensado que
el emplazamiento no era un problema, por lo que no estarían interesados en
participar. Se intentó asegurar que la asistencia a los grupos de interés no estuviera
obstaculizada por problemas de acceso, por lo que era improbable que el tiempo, el
lugar y las responsabilidades del cuidado de los niños supusieran un problema.
Otras dimensiones de la eficacia
Tras la consulta sobre los otros modos en los que podría considerarse que la EIS
había sido eficaz, un representante gubernamental explicó que, aunque los costes
financieros habían sido altos, el proceso en sí había sido rentable. Durante los
últimos años, se habían invertido importantes recursos en estudios que respondieran
a las preocupaciones de los residentes en relación con el emplazamiento. También
había sido objeto de una gran controversia política. Como resultado de la EIS, y
habiendo recapacitado sobre las perspectivas de la comunidad local, cualquier
decisión sobre la necesidad de otras investigaciones de salud pública en la
localización podría ser realizada sobre la base de una evidencia más sólida en
relación con las preocupaciones actuales y continuas de los distintos interesados.
Además, se afirmó que la EIS había tenido un impacto organizativo, al invertir en
capacitación del personal, la cual podría ser utilizada en futuras evaluaciones. Por
último, los representantes gubernamentales afirmaron su eficacia en asegurar que los
responsables de la toma de decisiones tuvieran la certeza de que ya podían cerrar
una cuestión que había estado en el ojo público durante muchos años.
Factores de facilitación e inhibición
En esta EIS concreta no había duda de que el proceso tendría una influencia sobre
las decisiones, porque el Subgrupo de Reforma había acordado que las decisiones
estarían orientadas por sus recomendaciones. Sin embargo, es improbable que la EIS
hubiera tenido lugar sin individuos clave que propugnaron el proceso en momentos
específicos.
En primera instancia, el Director de Protección Pública, un directivo de la autoridad
local, solicitó que la EIS fuera llevada a cabo. Esto fue firmemente respaldado por el
Director en Funciones de Salud Pública de la JLS. El informe reconoció el apoyo a
la EIS del Gobierno de la Asamblea de Gales, por lo que el respaldo nacional para el
proceso podría haber sido de ayuda. Además, los límites de la autoridad local son
ahora aledaños a las de las nuevas JLS, lo que puede haber contribuido a la
disposición de estas organizaciones gubernamentales y a su capacidad para
colaborar en este proyecto por un beneficio común. La EIS fue realizada en nombre
del Subgrupo de Reforma, lo que aseguró que el proceso fuera calculado en
sincronía con las decisiones sobre el proceso de reforma, y que los comentarios de
las recomendaciones fueran proporcionados en el momento óptimo. El coordinador
de la EIS fue supervisado directamente por el Director de Salud Pública en
Funciones de la JLS, un miembro del Subgrupo. Esto aseguró una rigurosa gestión
del proyecto.
La eficacia del proceso fue atribuible a una serie de factores. En primer lugar, los
entrevistados comunitarios y gubernamentales reconocieron el papel de la JLS como
organización directiva de la EIS. Se afirmó que los residentes habían culpado a la
autoridad local por la gestión del emplazamiento, pero este sentimiento de
desconfianza profundamente arraigado no estaba dirigido hacia la JLS, que se
consideraba un intermediario honesto en esta operación. Esto podría haber
contribuido también a un distanciamiento percibido de la política del
emplazamiento, que había sido un asunto polémico y muy visible para los partidos
políticos, asociados con las decisiones de la autoridad local en los distintos períodos
de su historia. Un entrevistado comunitario destacó que la dirección de la JLS había
forjado una idiosincrasia de confianza desde el principio.
El curso de las reuniones de los interesados puede haber sido facilitada por la
asignación de un presidente independiente. Las normas básicas relativas al respeto
por las diferentes opiniones fueron establecidas en la primera reunión. Sin embargo,
el presidente había estado implicado en otra EIS donde los conflictos de opiniones
se habían expresado con una gran intensidad emocional, lo que había resultado en un
proceso difícil de manejar. Al final, los planes de reforma para el emplazamiento no
parecieron polémicos sino que se percibieron, en general, como positivos. Es posible
que estos factores facilitaran el apoyo mutuo y la colaboración cuya evidencia
declararon, para la mayoría de los aspectos del proceso de la EIS, los representantes
comunitarios y gubernamentales.
Conclusión
Aunque no es posible identificar una EIS típica en Gales y no hay requisitos legales
para llevarlas a cabo en ningún nivel de gobierno, hay un impulso de desarrollar una
cultura de la salud pública. El eje actual de la salud nacional, Health Challenge
Wales, insta a todos los niveles de gobierno, los medios, y todos los sectores y
miembros del público, a que reconozcan su propio papel en la mejora de la salud.
Una influencia más tangible es el deber, establecido por la ley, de todas las
autoridades locales de trabajar con las JLS para el desarrollo de estrategias de salud,
asistencia social y bienestar. Sus directrices actuales acentúan el valor de la EIS y
proporcionan el ímpetu necesario para llevar a cabo evaluaciones en Gales.
Posiblemente, el principal agente facilitador para que la EIS documentara la toma de
decisiones en este caso fue el propio compromiso de los responsables de la toma de
decisiones para con el proceso. Esto exigió un cierto grado de riesgo, dado que la
posición distanciada que tomó el Subgrupo de Reforma junto con el compromiso de
mantener un enfoque participativo, significaban que las recomendaciones podrían
haber desafiado directamente las opiniones de las agencias gubernamentales. Sin
embargo, ellas apreciaron el valor potencial de la participación de la comunidad en
la producción de resultados saludables, y el proceso en sí fue percibido como un
beneficio. En este caso se consideró que la EIS había informado a la comunidad
local acerca de los planes que iban a afectar sus vidas y que había ayudado a forjar
una relación de confianza entre la comunidad y las agencias gubernamentales.
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Parte IV
La Eficacia de la
Integración de la Salud en Otras
Evaluaciones de Impacto:
Estudios de Caso
Estudio de caso 10
Evaluación participativa
de las repercusiones sociales a
nivel local: apoyo al proceso
de planificación del uso de
la tierra en Finlandia
Kirsi Nelimarkka, Tapani Kauppinen y Kerttu Perttilä
Introducción
En Finlandia, la evaluación del impacto de los planes está regulada por la ley. El
Apartado 9 de la Ley sobre Uso de la Tierra y Edificación estipula:
Los planes deben estar fundados sobre estudios e informes adecuados. A la
hora de elaborar un plan debe evaluarse, en la extensión necesaria, el impacto
ambiental de la implementación de dicho plan, incluyendo las repercusiones
socioeconómicas, sociales, culturales y de otro tipo. Tal evaluación debe
abarcar el área completa en la que pueda esperarse que el plan tenga un
impacto material.
Este capítulo estudia la eficacia de la evaluación del impacto sanitario (EIS). En el
contexto de la planificación, las repercusiones y los determinantes de la salud se
combinan a menudo con las repercusiones sociales, por lo cual este estudio empleará
el término Evaluación de las Repercusiones Sociales (ERS). El centro de atención
del análisis estaba en las áreas y sectores administrativos donde la evaluación del
impacto es ya una práctica integrada. Con el fin de identificar una evaluación eficaz
del impacto, los informes de evaluación fueron analizados cuidadosamente y la
selección fue discutida con los contactos locales. En virtud de este trabajo de
preparación, se seleccionó para el estudio la ERS del plan local pormenorizado de
Korteniity (situado en la ciudad de Jyväskylä).
Esta evaluación es prospectiva, incluye la colaboración de los interesados y la
participación comunitaria, y el momento de su finalización es bastante reciente. La
Ciudad de Jyväskylä tiene una larga tradición en el desarrollo de ERS relacionadas
con la planificación. La ERS de Korteniitty ha sido mejorada utilizando nuevas
herramientas y procesos, en su mayoría a través del uso de sus propios recursos y de
la cooperación entre los planificadores y los representantes del Centro de Servicios
Sociales y Sanitarios.
El estudio está basado en entrevistas con cinco entrevistados: funcionarios, políticos
y residentes que participaron en el proceso de planificación Korteniitty. Además, los
documentos relacionados con la preparación del plan y de la ERS, como los
informes de la ERS, los comentarios del plan y los informes de las acciones del
ayuntamiento, son utilizados en el estudio.
Este capítulo comienza con los antecedentes del plan local pormenorizado de
Korteniitty y su proceso de evaluación. A continuación se exponen los propósitos de
la ERS y su eficacia desde el punto de vista sanitario, igualitario y comunitario. La
siguiente sección contiene más detalles sobre el proceso y el contexto de la ERS, y
las conclusiones examinan los factores positivos y negativos asociados con la
eficacia de la ERS.
Plan local pormenorizado para Korteniitty
El término ERS fue utilizado para describir el proceso de evaluación de Korteniitty
porque es un término establecido en la planificación del uso de la tierra. ERS es, en
parte, un sinónimo de EIS de acuerdo con la definición amplia de la salud, dado que
ambos tienen en cuenta las dimensiones físicas, psicológicas y sociales. En relación
con el plan Korteniitty, sin embargo, las repercusiones sobre la salud fueron
consideradas en términos de seguridad en el trasporte personal de un punto a otro, y
de las desventajas relacionadas con el tráfico vial, de acuerdo con una definición
más limitada de la salud. Las dimensiones psicológicas y sociales fueron cubiertas
en la evaluación de las repercusiones sociales. Aunque determinantes de la salud
(Whitehead y Dahlgren, 1991), como las condiciones de vida y la disponibilidad de
servicios, están incluidos como elementos de la ERS, no aparecen mencionados
como tales.
El plan local pormenorizado de Korteniitty cubre la ciudad de Jyväskylä (83.000
habitantes). La Oficina de Planificación de Jyväskylä era responsable de la
planificación del área residencial propuesta, 2,5 km al nordeste desde el centro de
Jyväskylä. El emplazamiento de Korteniitty está situado dentro del área residencial
de Kortepohja (6.700 residentes) y Rautpohjanlahti, que está formada
principalmente por tierras de cultivo desocupadas, terreno de recreo y bosque
(Jyväskylän kaupunki, 2005a).
El propósito del plan Korteniitty era complementar la construcción residencial de
Kortepohja con una construcción baja y densa a medio camino entre los bloques de
pisos y las casas individuales (Gráfico EC10.1). De acuerdo con el plan, el volumen
Gráfico EC10.1 Presentación visual del segundo plan provisional Korteniitty
de construcción permitido era de 35.000 km2, lo que significa 700 residentes
nuevos. El área planificada era de 53 hectáreas (Jyväskylän kaupunki, 2003;
Jyväskylän kaupunki, 2005a).
El área de Korteniitty había estado en el programa de planificación de la ciudad
durante mucho tiempo antes de que comenzara el plan. La construcción del área
había sido estudiada como parte de un plan maestro y en estudios preliminares de
planificación urbana. Habiendo encontrado una oposición importante, el proceso de
planificación fue interrumpido en los 90. La ciudad volvió a comenzar la
planificación en Octubre de 2001, se completó un plan general provisional durante
el otoño de 2002 y el primer plan provisional se puso a disposición del público en
Febrero de 2003. A la luz de los comentarios recibidos, se decidió elaborar un plan
provisional revisado para finales del 2003. Estuvo disponible para su inspección
pública en Enero de 2004 (Jyväskylän kaupunki, 2005a). En otoño de 2005, la
propuesta de Korteniitty se puso a disposición del público para su inspección
durante un mes. El Ayuntamiento aprobó el plan en asamblea en Noviembre de 2005
(Jyväskylän kaupunki, 2005b).
Las alternativas incluidas en la preparación del plan implicaban principalmente la
planificación del tráfico en Korteniitty (Jyväskylän kaupunki, 2005a). Dado que el
plan tenía unos objetivos definitivos y bien definidos, la opción de no tomar
acciones (la así llamada opción cero) no se consideraba factible. La evaluación de
los impactos sanitarios se centró en la reducción de los efectos adversos. De acuerdo
con los entrevistados, los siguientes impactos o determinantes de la salud fueron
predominantes en la evaluación de impacto: el recreo, un entorno agradable, las
comunicaciones seguras y los efectos adversos del tráfico.
Para la evaluación de las repercusiones del plan, la Oficina de Planificación
colaboró con los actores locales en Kortepohja. Los funcionaros del servicio social y
sanitario del área y la escuela celebraron reuniones separadas en relación con los
planes de Kortepohja entre Diciembre de 2001 y Abril de 2002. A continuación, el
plan Korteniitty y su ERS fueron comentados en las reuniones del comité de
relaciones locales de Kortepohja en Diciembre de 2002 y Noviembre de 2003
(Mäkäräinen, 2005). El comité de relaciones tenía representantes de las guarderías y
centros de día de Kortepohja, el centro de actividades de Torpanperä, la asociación
de residentes de Kortepohja y el gremio local A. Los residentes del área también
fueron escuchados en las reuniones públicas y en otros lugares (Mäkäräinen, 2003).
Las opiniones de los entrevistados en relación con los objetivos de la ERS
Korteniitty pueden ser resumidos en cinco puntos:
1 Cumplir las obligaciones legales para la evaluación, dado que la evaluación del
impacto es exigida por la ley junto con la planificación.
2 Respaldar la planificación del área y el proceso de planificación mediante la
generación de información acerca de los efectos sobre la necesidad y la capacidad
de los servicios y la infraestructura de la comunidad (por ejemplo, la idoneidad del
área para una mayor construcción; cómo hacer que funcione bien en términos
sociales, y que sea atractiva y sostenible en relación con la antigua Kortepohja; qué
tipo de cambios deberían esperarse en las necesidades de servicios).
3 Ayudar a la inclusión de los puntos de vista de los residentes acerca de la
planificación y la gestión de los conflictos. Puesto que había una oposición
previsible al proceso de planificación, era necesario un grado elevado de atención
sobre la consulta y la ERS.
4 Consultar a varios grupos de ciudadanos (por ejemplo, niños y jóvenes).
5 Asegurar el progreso fluido y la aceptación general del plan. Uno de los
entrevistados se preguntaba si la ERS estaba actuando como justificación para todo
el proyecto, reivindicando que la ERS a menudo intentaba persuadir a los oponentes
de que no habría efectos adversos como resultado del plan. El mismo entrevistado
destacó que la evaluación no había sido objetiva, dado que el planificador y el
evaluador eran la misma persona.
Los entrevistados consideraron que estas metas habían sido cumplidas,
especialmente en términos de la consulta y la gestión del conflicto. La consulta fue
constructiva y los funcionarios trabajaron de una manera abierta y atenta. Los
aspectos que causaron mayor descontento fueron descartados del plan, que fue
modificado en virtud de las opiniones de los residentes. La evaluación también
cumplió con los requisitos legales. Produjo la información adecuada para la
planificación de los servicios, y ayudó a poner en una balanza los diferentes puntos
de vista. La realización de los objetivos substanciales de la ERS, como el
funcionamiento social en el área, todavía está por ver.
Los entrevistados consideraron que la evaluación había servido a los intereses de los
distintos grupos con acierto diferente. Los niños y las familias fueron tomados en
cuenta; los intereses de las personas mayores recibieron menor atención (véase la
sección sobre la eficacia igualitaria).
Dimensiones de la eficacia
De acuerdo con los entrevistados, los efectos directos de la ERS en el plan eran
difíciles de distinguir. Sin embargo, destacaron que la EIS había fomentado el
debate, la planificación y la toma de decisiones; y las perspectivas que ofreció
ayudaron a formular argumentos para las decisiones que se tomaron, al tiempo que
proporcionaron información a los residentes. La ERS fortaleció y agilizó el proceso
de planificación, y promovió al mismo tiempo la consulta y el análisis de opinión.
El informe resumido del plan (Jyväskylän kaupunki, 2005a) menciona cómo había
influido la evaluación de las repercusiones en las decisiones de planificación.
En virtud de la evaluación del impacto, era evidente que la ERS había
ejercido las siguientes influencias: la definición de la localización y la
naturaleza de los puentes que cruzan Rautpohjanlahti, la definición de los
límites y la naturaleza de los espacios verdes y las áreas de recreo, la
comprobación de las localizaciones de los senderos en los parques y en la
demarcación de parte de la zona de recreo como área de conservación debido
a sus árboles, asignando a la zona sur de recreo un posible edificio de
mantenimiento y añadiendo dos posibles áreas de construcción al plan, con el
fin de proporcionar una guardería o centro de día u otros servicios sociales y
sanitarios. Además, se utilizaron varios planes de área urbana para asegurar
una diversidad en la edificación.
Uno de los entrevistados declaró – contrario a la opinión general – que la ERS no
había tenido efecto en las decisiones de planificación debido a que sus repercusiones
eran conocidas, y que la ERS no había ofrecido ninguna información general. Esta
persona consideró que las decisiones habían estado influidas por la iniciativa de los
residentes y los políticos.
Eficacia sanitaria
Los entrevistados mostraron diferentes opiniones sobre la eficacia sanitaria. La
percepción mayoritaria era que el plan tendría, posiblemente, repercusiones
sanitarias menores, por lo que la salud había sido un tema de menor importancia en
la evaluación, puntuada como general en términos de eficacia sanitaria.
En la ERS Korteniitty, los asuntos sanitarios fueron incluidos en los debates a través
de los determinantes de la salud. Uno de los entrevistados señaló que los asuntos
sanitarios habían surgido de manera indirecta, p. ej., en debates sobre las áreas de
recreo, las instalaciones deportivas, la planificación del tráfico y el acceso para las
personas con discapacidades. Aunque los aspectos sanitarios no estaban entre las
justificaciones más importantes tras la planificación, los entrevistados mencionaron
que estos aspectos incluían un argumento que respaldaba algunas de las decisiones.
Por ejemplo, puede observarse eficacia sanitaria directa en que ciertas disposiciones
de la planificación del tráfico habían sido cambiadas debido a las implicaciones de
la seguridad y el ruido. Estas soluciones intentaban disminuir las debilidades y los
efectos adversos del plan.
Uno de los entrevistados declaró que la eficacia sanitaria había sido oportunista,
porque los aspectos sanitarios actuaron en parte como argumentos para apoyar
decisiones que ya habían sido tomadas. Otro entrevistado sugirió que los residentes
también intentaban conseguir una eficacia sanitaria basada en la planificación del
tráfico – ciertas soluciones fueron rechazadas por motivos de seguridad porque
habrían aumentado los volúmenes de tráfico cerca de las casas. El entrevistado
declaró que, en realidad, la afluencia de tráfico iba a ser reubicada, no eliminada. Al
mismo tiempo, la distancia creciente entre los nuevos residentes y los servicios
producía efectos negativos por el aumento de las emisiones del tráfico y el descenso
de la disponibilidad y sostenibilidad de los servicios.
Eficacia igualitaria
Los entrevistados percibieron equidad desde la perspectiva de los distintos grupos
sociales involucrados. Muchas familias con hijos viven en el área y, por lo tanto, el
punto de vista de los niños fue destacado en el proceso. La ERS tuvo eficacia
igualitaria directa dado que el plan fue modificado y ajustado de la manera
correspondiente; por ejemplo, preservando el área de recreo en su tamaño actual y
ampliando el campo de juego escolar una vez hubiera sido cambiado de
localización, mejorando así las posibilidades de recreo en el área de Kortepohja.
Además, se abordó el tema de la seguridad de las actividades de ocio de los niños.
En la fase de planificación que precede al uso de la tierra, las decisiones de
planificación relacionadas con los tipos de casas y apartamentos y las formas de
ocupación afectan a la futura estructura socioeconómica de la población residente.
Algunos entrevistados consideraron que el plan local pormenorizado de Korteniitty
no había cambiado la estructura socioeconómica del área. Dado que Kortepohja es
un área de clase media de viviendas privadas, el nuevo plan atraería a más residentes
de clase media, y las consecuencias de equidad del plan (en relación con las
diferentes categorías de ingresos, por ejemplo) serían insignificantes, dando a la EIS
eficacia general.
Los entrevistados destacaron que ciertos grupos sociales, como la gente mayor y las
personas con problemas de movilidad, no habían sido adecuadamente considerados
en el plan. A la gente que había vivido en el área le habría gustado volver a vivir en
ella, siempre y cuando se construyeran apartamentos adecuados para personas
mayores. El plan provisional inicial incluía viviendas con ascensor para las personas
mayores cerca de las aceras peatonales, junto a los servicios locales; otras casas en
el área planificada iban, posiblemente, a ser lo suficientemente bajas como para no
justificar los ascensores y, por lo tanto, serían inadecuadas para las personas
mayores.
Los residentes de Kortepohja estaban en contra de la construcción de viviendas altas
con ascensor por razones culturales e históricas, dado que tales viviendas habrían
cambiado el aspecto de la zona antigua de una manera demasiado radical. De
acuerdo con los entrevistados, otro motivo para protestar contra las viviendas con
ascensor puede haber sido la pérdida de las vistas del lago. Las viviendas con
ascensor fueron eliminadas del plan provisional debido a esta oposición. Los
apartamentos de varios niveles son inadecuados para las personas con problemas de
movilidad, y la ausencia de viviendas adecuadas afectará a la naturaleza del área de
Korteniitty y dictará los tipos de residentes posibles. Solamente el urbanizador
defendió los intereses de las personas mayores, dado que no había participado
activamente en el proceso de evaluación ningún experto pertinente.
Simultáneamente, la posición de las personas mayores es un ejemplo de eficacia
general, dado que sus puntos de vista fueron debatidos aunque no fueran tenidos en
cuenta en el plan final debido a la oposición.
Hubo conflicto entre los residentes actuales y futuros dado que, naturalmente, tenían
intereses muy diferentes en relación con el área de Korteniitty. Un entrevistado
destacó que los actuales residentes tenían una ventaja sobre los futuros que,
normalmente, estaban representados únicamente por el urbanizador.
Un entrevistado mencionó que la equidad no había supuesto ninguna influencia
directa sobre las decisiones que se tomaron, dado que los asuntos aislados eran, a
menudo, englobados en el espectro general de asuntos durante la planificación.
Eficacia comunitaria
De acuerdo con los entrevistados, la ERS de Korteniitty había sido más eficaz a la
hora de tomar en cuenta la perspectiva de la comunidad. La mayoría consideró que
la eficacia comunitaria directa había cristalizado: los residentes era activos y su
participación afectó a las decisiones de planificación, aunque este proceso no se vio
necesariamente representado en los argumentos para las decisiones.
Los residentes estaban preocupados por las comunicaciones seguras, el número de
áreas de recreo y la preservación del campo, las oportunidades para las actividades
físicas y al aire libre, y las zonas de juego. También sugirieron un más bajo volumen
permitido para la edificación y un menor número de edificios, y demostraron que es
posible ejercer una influencia sobre estos asuntos. Algunos de los bloques del sur a
los que los residentes se habían opuesto fueron eliminados del plan. De acuerdo con
los entrevistados, la opinión pública fue también instrumental en el cambio del
trazado de las calles, los campos de juego, los calendarios de construcción y algunos
elementos individuales del plan (por ejemplo, garantizando la privacidad de
pequeñas tramas). Las posibilidades para la práctica de deportes como el fútbol y el
hockey sobre hielo fueron aseguradas por la ampliación del campo de la Escuela de
Kortepohja, y la preservación del campo del sur de Kortepohja como emplazamiento
de recreo público del área.
Las entrevistas revelaron que los actores y las autoridades locales percibían dicha
eficacia como debida a la inclusión de los actores en el proceso de evaluación. El
comité de relaciones locales actuó como canal eficaz de comunicación y
participación; por ejemplo, los intereses de las familias con niños fueron
representados a través del comité, asegurando la eficacia comunitaria directa. Un
entrevistado se refirió al bajo nivel de actividad de algunas autoridades locales,
probablemente debido a la rápida rotación de personal y a la gestión centralizada.
Un entrevistado señaló la evidencia de eficacia comunitaria oportunista, sugiriendo
que el plan podría haber sido reducido al mínimo incluso sin los comentarios de los
residentes. El entrevistado se preguntaba si el plan provisional se había hecho
demasiado elaborado a propósito, dejando que los residentes de Kortepohja
influyeran sobre él hasta el punto en el que el volumen de edificación admitido fuera
de la cantidad deseada por los urbanizadores.
Eficacia organizativa
La ERS también demostró eficacia organizativa, siendo el plan elaborado de acuerdo
con el modelo de evaluación de impacto desarrollado por la Ciudad de Jyväskylä.
Los funcionarios de la planificación obtuvieron experiencia sobre la funcionalidad
de la ERS, lo que ayudó a la Oficina de Planificación a proporcionar instrucciones
generales para el proceso de planificación. Además, la ERS activó la cooperación y
mejoró la comunicación entre distintas áreas administrativas, aumentando la
capacidad de entrar en acción y llegar a acuerdos, e hizo que los actores se
comprometieran con el proceso de planificación.
La ERS también abrió el debate sobre las necesidades y posibilidades futuras en
diferentes áreas administrativas. El comité de relaciones locales actuó como canal de
información para las diferentes áreas administrativas, que pudieron entonces
planificar sus propias acciones y organizar los servicios de una manera más eficaz.
Los actores locales se conocieron mejor entre sí y bajaron el umbral para la
cooperación informal y la consulta mutua entre las autoridades.
La ERS como proceso de colaboración
La ERS Korteniitty comenzó al mismo tiempo que el plan, en la primavera de 2002,
y se integró en su proceso de diseño. La evaluación fue tratada en varias reuniones y
negociaciones durante todo el proceso (Gráfico EC10.2). La evaluación del impacto
tenía siete fases (Mäkäräinen, 2003):
1 Descubrir las necesidades y planificar la evaluación
2 Adquirir la información básica
3 Identificar y definir las repercusiones
4 Evaluar las repercusiones
5 Presentar las repercusiones como parte de un borrador o comentario del plan
6 Examinar la idoneidad de la evaluación
7 Hacer seguimiento de la evaluación.
Gráfico EC10.2 Fases principales de la ERS de Korteniitty
La evaluación se basó en los informes existentes, otros materiales de preparación y
clarificaciones adicionales realizadas durante el proceso de planificación. Las
repercusiones del plan fueron identificadas, y su importancia considerada, con la
ayuda de una lista de comprobación, disponible en la guía del proceso de
planificación de la Oficina de Planificación. Los materiales de evaluación del plan
fueron producidos en varias reuniones como parte de la información recibida
durante el periodo de inspección pública. Además, los datos sobre las repercusiones
fueron obtenidos en los actos de debate relacionados con el plan, una visita a pie en
la que participaban actores locales, una encuesta y discusiones con el comité de
relaciones locales (Jyväskylän kaupunki, 2005a; Mäkäräinen, 2003; Mäkäräinen,
2005).
La primera y segunda fases de creación del borrador tuvieron resúmenes separados
para presentar la situación de la evaluación del impacto y los efectos clave. Los
comentarios del plan incluían las repercusiones sociales críticas y un resumen,
similar a los preparados en las primeras fases, y se redactaron sobre la evaluación de
las repercusiones. También hubo un informe final sobre las repercusiones sociales
(Jyväskylän kaupunki, 2005a; Mäkäräinen, 2003; Mäkäräinen, 2005).
De la oposición al entendimiento mutuo
El área de Kortepohja tiene una fuerte identidad local y los residentes estuvieron en
activo desde el comienzo del proceso de planificación a través de canales que
incluían la asociación de residentes. Algunos concejales de la ciudad también vivían
en el área.
Un entrevistado describió cómo se había puesto en marcha el proceso de
planificación bajo circunstancias desfavorables. La Oficina de Planificación no tuvo
tiempo de anunciar que la planificación había comenzado, y la posible construcción
adicional fue publicada en el periódico local después de que los residentes lo
hubieran divulgado. Por este motivo, la percepción era que la Oficina de
Planificación ocultaba información, y los ciudadanos temían que los funcionarios
ignoraran sus deseos.
En la fase inicial, la Oficina de Planificación se comunicó principalmente con los
funcionarios, consultando a los residentes solamente cuando el plan fue tomando
forma. Un entrevistado declaró que los residentes al principio criticaban la ERS por
estar demasiado centrada en la estructura de los servicios y el punto de vista de los
funcionarios. Los residentes habrían querido participar en la definición de las
repercusiones, dado que, en su opinión, su comprensión de los efectos adversos era
mejor que la de los funcionarios. Los residentes tenían poca fe en que sus puntos de
vista fueran a ser considerados. El plan provisional inicial recibió una cantidad
significativa de publicidad y de oposición, señalando uno de los entrevistados que el
plan tenía todos los elementos para un conflicto más amplio. La asociación de
residentes instó a la gente a que contribuyera y escribiera sus respuestas y
comentarios. Los residentes celebraron sus propias reuniones de debate y
permanecieron en activo en las reuniones públicas generales. También se pusieron
en contacto directamente con los planificadores urbanísticos, enviando, por ejemplo,
peticiones y dibujos de niños.
Como continuación al plan provisional inicial, la situación se estabilizó. En la
opinión de un entrevistado, esto podría haber ocurrido porque el plan había sido
modificado de acuerdo con los puntos de vista de los residentes, y los residentes se
fueron acostumbrando a la idea de la construcción, perdiendo la esperanza. Algunos
residentes habían visto los aspectos positivos de la nueva construcción desde el
principio. Aunque las escuelas y los centros de día estuvieran completos en ese
momento, la población de Kortepohja está envejeciendo y existe una amenaza a
largo plazo de perder servicios, a menos que tengan lugar nuevas construcciones. A
pesar de la oposición inicial, la comunidad estaba satisfecha con el resultado final.
El plan local pormenorizado recibió solamente una reclamación, e incluso ésta fue
resuelta a través de la negociación.
La ley como punto de partida, la ciudad como agente de desarrollo
Debido a que la ley presupone una evaluación del impacto cuando se planifica el uso
de la tierra, los presentes requisitos legales formaron el marco para la ERS. El
proyectista de la Oficina de Planificación y el investigador del proyecto fueron los
responsables del inicio, las cuestiones prácticas y el progreso de la evaluación. El
modelo de evaluación desarrollado por el investigador del proyecto de la ERS fue
utilizado, junto con el formulario de la evaluación, en la ERS de Korteniitty; la
Ciudad de Jyväskylä sufragó los costes de la evaluación.
La ERS no tuvo un grupo de supervisión oficial, pero el grupo de proyecto del plan
realizó esta función. El grupo estaba compuesto por representantes de la Oficina de
Planificación (en la dirección), el Departamento de la División de la Tierra,
Mantenimiento de Calles y Parques, Suministro y Distribución del Agua, el Centro
de Servicios Sociales y Sanitarios, la Oficina de Vivienda y el Centro de Servicios
de Recreo Físico. Al principio, el plan fue presentado algunas veces al equipo
ejecutivo del Centro de Servicios Sociales y Sanitarios del área oeste.
La Oficina de Planificación empleó procesos de supervisión dinámicos, basados en
el debate, como la orientación interna, las negociaciones entre las distintas partes,
las revisiones críticas y las audiencias. Muchos entrevistados destacaron que el
urbanizador y el investigador del proyecto de la ERS tenían un enfoque abierto y
atento, aunque la Oficina de Planificación tenía todavía que demostrar un auténtico
dinamismo.
La Ley de Uso de la Tierra y Edificación (132/1999) presupone ciertos procesos
consultivos y participativos durante las distintas etapas del proceso de planificación.
Al mismo tiempo, la ley exige que dichas disposiciones y la evaluación de las
repercusiones sean adecuadamente programadas y que exista una oportunidad
genuina de influir sobre los asuntos (Gráfico EC10.3). En el proceso de
planificación de Korteniitty, los procesos participativos excedieron el nivel mínimo
exigido por la ley, debido en parte al entusiasmo surgido por el trabajo de desarrollo
y en parte por los grandes retos supuestos por el proyecto de planificación. No se
sabe por qué las organizaciones no participaron activamente en la ERS, pero uno de
los entrevistados mencionó la localización del área, apartada del centro de la ciudad,
como uno de los motivos posibles.
El papel de los políticos en la evaluación dividió las opiniones. Algunos pensaban
que la participación política en la ERS había sido poco notoria, mientras que las
entrevistas en general advirtieron que los políticos habían tenido los intereses de los
residentes profundamente en cuenta. La Liga Verde tiene una fuerte posición esta-
Gráfico EC10.3 ERS como parte del proceso de planificación en Jyväskylä
blecida en la Junta de Planificación, así como en Korteniitty. Se trata de un partido
político que pone el énfasis en el papel de la sociedad civil, y tiene sus raíces en la
naturaleza y la protección del medioambiente. Las elecciones parlamentarias
coincidieron con el plan provisional y la reunión para el público en general; los
políticos locales respondieron con discursos favorables a los residentes, en un
intento de ganar capital político. Además, los políticos se pusieron en contacto con
los urbanizadores, por ejemplo, a través de correo electrónico.
Aunque el plan de desarrollo de Korteniitty se convirtió en un asunto político, la
ERS no incitó ningún conflicto político. Los entrevistados declararon que, dado que
la evaluación de las repercusiones estaba integrada en el proceso de planificación,
los políticos no trataron la evaluación como un asunto aparte durante las reuniones
del comité acerca de los planes. También les faltó a los políticos el tiempo para
considerar de manera detallada los informes y la ERS. Las repercusiones fueron
escasamente discutidas durante las reuniones del comité, llevándose la mayor parte
de la atención los cambios en el plan y las reacciones a los comentarios pero, sin
duda, la ERS hizo que los políticos tuvieran mayor conciencia de los impactos. No
se ha desarrollado una cultura fuerte que tenga en cuenta la salud pública en la
planificación, aunque los asuntos sanitarios se investigan, en cierta medida, durante
la planificación (p. ej., a través de los factores que tienen repercusiones sobre la
salud). De acuerdo con los entrevistados, la salud pública se toma en cuenta en el
sentido de minimizar los efectos adversos, tal y como lo exige la ley. La
contaminación acústica es, a menudo, debatida durante la planificación, pero fue
irrelevante en Korteniitty porque no se planificaron carreteras importantes. En la
opinión de un entrevistado, los políticos tendían a ignorar los asuntos de
planificación relacionados con la salud pública, y los urbanizadores tenían medios
insuficientes para influir sobre dichos asuntos a pesar de tener conciencia sobre
ellos. Una persona alegó que era posible influir sobre la salud pública a través de la
planificación, creando las condiciones necesarias para las actividades deportivas de
ocio o la interacción social, aunque ningún plan pueda obligar a los residentes a
comportarse de una manera determinada.
Conclusión
La preparación y la aplicación de la ERS en el plan local pormenorizado de
Korteniitty evolucionaron como procesos integrados. Esto hace que sea difícil
estudiar la eficacia de la ERS, como es difícil asegurar si los cambios en los planes
fueron debidos a la evaluación de las repercusiones. Cuando la evaluación forma
parte integral de otros aspectos del diseño tiene más posibilidades de influir en las
decisiones. A menudo la ERS ya desempeña un papel en ciertas elecciones, de
menor o mayor importancia, durante la fase de planificación, y no solamente en el
plan final.
Este estudio revela la influencia de la ERS en el plan local pormenorizado de
Korteniitty y su efecto en la planificación de las decisiones. Tuvo eficacia directa
especialmente en el aspecto comunitario; la eficacia sanitaria e igualitaria fueron
principalmente directas o generales. Los factores más importantes que explican la
eficacia de la ERS están relacionados con procesos y factores contextuales, como la
cultura y las prácticas locales en la ERS, las redes de cooperación que apoyan la
ERS y la dinámica comunitaria.
El desarrollo constante de la ERS, como el practicado en la Ciudad de Jyväskylä, ha
creado una cultura permanente en la planificación urbana, que ve de manera
favorable la evaluación a priori del impacto. Esto ha proporcionado a los
planificadores herramientas concretas para ayudar en tales evaluaciones.
La eficacia está estrechamente vinculada con el modo en que trabajan los
funcionarios individuales y con sus actitudes. En Korteniitty, las dudas iniciales se
clarificaron y dieron paso a sentimientos de confianza y consideración genuina del
punto de vista de la comunidad, debido al enfoque basado en el debate. Una señal
clara de esto es el escaso número de reclamaciones recibidas sobre el plan.
En Jyväskylä, las relaciones de colaboración creadas durante el trabajo de desarrollo
(por ejemplo, con el Centro de Servicios Sociales y Sanitarios) aseguraron que la
evaluación incluyera información sobre los diferentes grupos sociales y sus
necesidades. El uso de las estructuras existentes de la ERS, como las actividades
prolongadas del comité de relaciones locales de Kortepohja, ayudó a incluir en la
evaluación información local, basada en la experiencia. Un grupo nuevo habría
necesitado de algún tiempo para que los miembros se familiarizaran entre sí y con
los métodos de trabajo del grupo, y habría tenido menos oportunidades de influir en
la toma de decisiones.
Los activos residentes de Kortepohja también desempeñaron un papel clave con
respecto a los factores locales. Además de una fuerte identidad local, ellos conocían
y utilizaban sus propias oportunidades y derechos para contribuir en el proceso de
planificación. La asociación de residentes consiguió ejercer una mayor influencia
que lo que habría conseguido un solo residente trabajando por su cuenta. Puede
decirse que el proceso de la ERS de Korteniitty fomentó la transferencia de poder a
la comunidad, en la que la actividad de los residentes locales era ya alta. La eficacia
de la ERS pudo verse aumentada especialmente en relación con el aspecto
igualitario, estimulando a varios grupos sociales y funcionarios a que participaran en
el proceso de evaluación. El aspecto igualitario también puede ser fomentado por la
recopilación y el análisis de información sobre los diferentes grupos de la población
en el proceso de evaluación.
Con frecuencia, la evaluación del impacto sanitario significa una mera identificación
de los riesgos medioambientales y la reducción de los efectos adversos. Las ERS
tienen en cuenta factores que se incluyen en una definición más amplia de la salud,
pero rara vez se refieren a ellos como asuntos sanitarios. El debate sobre el impacto
acumulativo de distintos factores sobre la salud y el bienestar humanos es necesario
para situar el aspecto sanitario al frente del proceso de planificación. Además de
identificar las repercusiones de una decisión sobre los determinantes de la salud, es
necesario poder extraer conclusiones sanitarias relacionadas con la decisión.
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Estudio de caso 11
El polémico Aeropuerto
Internacional de BerlínBrandeburgo: esfuerzos que
exigen tiempo y recursos en
relación con la salud dentro
de la aprobación de planes
en Alemania
Rudolf Welteke, Thomas Classen, Odile Mekel y Rainer Fehr
Introducción
Este capítulo presenta los aspectos sanitarios de un proceso típico de planificación
en Alemania. Aborda las consecuencias sanitarias esperadas, al tiempo que sigue las
instrucciones e instrumentos definidos por la regulación de la evaluación del
impacto ambiental (EIA) y el procedimiento específico reglamentario alemán
Planfeststellungsverfahren (procedimiento de aprobación de proyectos en virtud de
la legislación técnica) que se llevan a cabo cuando se planifican proyectos grandes
con un alto grado de complejidad. El enfoque para este estudio de caso es la
evaluación de los efectos de la contaminación acústica, que han sido ampliamente
examinados por varios expertos durante el procedimiento de planificación y durante
los procesos en el Tribunal Supremo de Justicia.
Este capítulo incluye un análisis relacionado con la evaluación del impacto sanitario
(EIS) de distintas categorías de efectos sobre la población causados por el proyecto
Internacional de Berlín Brandeburgo (IBB), como son las implicaciones sanitarias,
sociales y comunitarias del nuevo aeropuerto. Se comentan los aspectos positivos y
negativos del enfoque alemán para abordar este tipo de proyectos, así como las
demandas relacionadas con la EIS. La información está basada en una serie de cinco
entrevistas pormenorizadas realizadas con empleados y ejecutivos en funciones
implicados directamente en el proceso de planificación. Las entrevistas tuvieron
lugar entre Mayo y Junio de 2006. Las agencias públicas y las partes responsables
del IBB y las de oposición al aeropuerto se unieron a las entrevistas. Además, se
establecieron contactos con algunos ministerios estatales. La información adicional
se refiere a las publicaciones26. El proyecto IBB fue elegido de una recopilación de
muestras de EIS alemanas recogidas en 2005. Los criterios de selección incluían el
grado de coincidencia con el tema; la importancia del proyecto; la delimitación del
proyecto; su importancia para la salud; la cualidades del procedimiento como
modelo; la participación pública y el acceso a materiales e información.
Las actividades relacionadas con la EIS fueron impulsadas por actores oficiales, la
participación de las comunidades afectadas y una no menos importante decisión
legal. La mayoría de los resultados se orientaron al ajuste de diversas dimensiones
del proceso de planificación a favor de una mejor protección de la salud humana. El
principal desarrollo que condujo a una mejora de la protección contra el ruido fue
realizada por la decisión del tribunal sobre el nuevo aeropuerto IBB, incluyendo una
prohibición completa de vuelos nocturnos entre las 24.00 y las 5.00 h., y la
limitación del tráfico aéreo entre las 5.00 y las 6.00 h., y entre las 22.00 y las 24.00
h. Como consecuencia, las actividades de la EIS mostraron cierto grado de eficacia
de acuerdo con las dimensiones sanitaria y comunitaria. Sin embargo, el análisis del
proceso completo señaló una seria falta de eficacia para los procedimientos de la
planificación del IBB, especialmente a la hora de evaluar futuras cuestiones
sanitarias.
Perfil de la EIS del aeropuerto IBB
Proceso de planificación del IBB
El proyecto IBB fue diseñado para crear un moderno aeropuerto internacional de
gran tamaño cercano a Berlín después de dos sucesos clave – la reunificación de
Alemania en 1990 y la decisión de trasladar la capital federal de Bonn a Berlín en
1991. Los estados de Berlín y Brandeburgo y la República Federal de Alemania
llegaron al acuerdo en 1991 de que un único aeropuerto internacional a gran escala
debería substituir los tres aeropuertos urbanos o suburbanos existentes de
Tempelhof, Tegel y Schönefeld.
El proceso de planificación para el aeropuerto IBB a gran escala comenzó en 1992
como parte el procedimiento de planificación regional en el estado de Brandeburgo,
y fue temporalmente completado en 1994. Durante estas primeras etapas, se
examinaron varias localizaciones que podían servir de emplazamiento para el aero-
26
Los miembros del equipo de EIS del Instituto de Salud Pública (LÖGD por sus siglas en alemán) de
Renania del Norte-Westfalia (RNW) llevaron a cabo las entrevistas y el estudio en su capacidad de
participantes en el proyecto de “La eficacia de la evaluación del impacto sanitario”. Realizaron su función
como grupo de trabajo, informando sobre el proyecto desde el punto de vista alemán, pero no en su
función como funcionarios del LÖGD cumpliendo tareas relacionadas directamente con RNW.
Gráfico EC11.1 Visión global de los emplazamientos para aeropuerto más
importantes cercanos a Berlín
Fuente: LÖGD, 2007
puerto a gran escala: Schönefeld-Sur, Jüterbog-Este y Sperenberg (véase Gráfico
EC11.1). Después de haberse considerado y sopesado diferentes intereses, riesgos y
necesidades de protección, hubo una clara preferencia por el emplazamiento de
Sperenberg.
El emplazamiento de Schönefeld fue declarado inadecuado debido a su proximidad
con la densamente poblada parte sur de Berlín. Originalmente, el aeropuerto
propuesto había sido planificado para una capacidad anual de 60 millones de
pasajeros, incluyendo un servicio aéreo ininterrumpido de 24 horas que utilizaría
cuatro pistas de aterrizaje. Un importante criterio adicional de evaluación que
respaldó la decisión a favor de emplazamientos más remotos fue el concepto
regional de concentración descentralizada, dirigida a asegurar una estructura de
establecimientos equilibrada en el estado de Brandeburgo y a prevenir un desarrollo
desigual del área de Berlín (MIR, 2005).
Esta forma de percibir la situación cambió fundamentalmente como consecuencia
del acuerdo estatal sobre una política de planificación regional conjunta para la
conurbación de Berlín-Brandeburgo en 1995. De acuerdo con el cambio en la
dirección de la política, esta construcción concentró funciones centrales en las
ciudades de Berlín y Potsdam, complementadas con otros centros fuera del área de
planificación de Berlín. Así, el emplazamiento de Schönefeld-Sur pasó a ser la
opción favorita: situado cerca del centro urbano pero sin ser un emplazamiento
céntrico.
Ya en 1996, como parte del proceso concertado de toma de decisiones
(Gesellschafter BBF, 1996) los estados de Berlín y Brandeburgo y el Ministerio
Federal Alemán de Transporte acordaron un concepto dirigido a la ampliación del
aeropuerto de Schönefeld. Los planes modificados incluían una capacidad reducida
de 30 millones de pasajeros al año y sólo dos pistas de aterrizaje; un edificio de
terminal; conexiones de tráfico; y un centro de ferrocarril situado entre las dos pistas
de aterrizaje. Al finalizar el aeropuerto ampliado de Schönefeld, como muy tarde (el
programa fue cambiado del 2007 al 2011) los aeropuertos berlineses de Tempelhof y
Tegel serían cerrados. Se espera que el aeropuerto ampliado cuente
aproximadamente con 22 millones de pasajeros anuales cuando comience el tráfico
aéreo en 2011.
La decisión revisada a favor del emplazamiento de Schönefeld, y la consiguiente
solicitud de aprobación de la construcción, iniciaron el procedimiento para la
planificación de un aeropuerto internacional de gran escala en Berlín-Schönefeld. En
1999 el Aeropuerto Berlín Schönefeld (sociedad limitada) (socios: República
Federal de Alemania y los estados de Berlín y Brandeburgo) presentó la solicitud
para la aprobación del proyecto, y esto fue publicado en Febrero de 2000. La
evaluación de los futuros efectos sanitarios siguieron, en general, los criterios
alemanes de planificación para proyectos de ampliación de aeropuertos
(Planfeststellungsverfahren), junto con los procedimientos de planificación de las
ampliaciones de aeropuertos en Düsseldorf, Colonia/Bonn, Hahn o Frankfurt/Meno.
Integración de las acciones de EIS en el proceso de planificación de IBB
El proceso no fue un procedimiento de EIS predefinido, previsible y bien
organizado. Sin embargo, el progreso por etapas del procedimiento de planificación
estuvo acompañado por elementos concretos para la evaluación de los efectos
sanitarios que el equipo de investigación del LÖGD identificaron más tarde como
elementos de EIS. Los procedimientos de EIS han sido llevados a cabo desde 2000,
pronosticando la futura situación sanitaria de las áreas urbanas en los vecindarios
cercanos al aeropuerto ampliado. Los procedimientos de evaluación se centraron en
cuatro asuntos principales:
1 contaminación acústica y molestias
2 contaminación por agentes nocivos
3 riesgo de accidentes
4 repercusiones sobre el ocio.
La solicitud para la aprobación del proyecto estuvo acompañada de diversas
opiniones pormenorizadas de expertos sobre estas preocupaciones principales de
relevancia sanitaria.
La participación pública comenzó en la primavera de 2001 como parte de la
divulgación de la propuesta provisional y la consiguiente audiencia de las partes
interesadas. Numerosas instituciones, asociaciones y ciudadanos hicieron uso de la
oportunidad para hacer llegar sus comentarios sobre el procedimiento de
planificación, expresando sus objeciones y puntos de vista, oralmente y por escrito.
La mayoría se centraba en las evaluaciones sanitarias del ruido incluidas en la
solicitud para la aprobación del proyecto. Las opiniones y las contribuciones a los
procedimientos de audiencia representaron un amplio abanico de puntos de vista
desde los niveles nacional, estatal y regional, así como de los actores locales y los
activistas de los grupos de presión. Los que tenían preocupaciones sobre el proyecto
del aeropuerto estaban representados por organizaciones como la Asociación de
Ciudadanos de Berlín Brandeburgo (BvBB por sus siglas en alemán), la Asociación
para la Protección de los Intereses de los Municipios Vecinos, y la Federación
Nacional Alemana contra el Ruido del Tráfico Aéreo – utilizando su propia
experiencia y opiniones de expertos. Por otro lado, el Ministerio de Salud Estatal de
Brandeburgo y la Autoridad Sanitaria del Senado de Berlín encargaron estudios
separados sobre las preocupaciones relacionadas con la salud para respaldar sus
afirmaciones con conocimiento especializado (Maschke y Hecht, 2000; Guski,
2000).
Otras opiniones sobre el examen de las preocupaciones sanitarias (en particular las
evaluaciones del ruido en la salud humana) presentadas como parte del proceso de
audiencia reflejaban los debates académicos en materia de investigación sobre la
contaminación acústica – un tema de gran controversia en Alemania.
Repercusiones relacionadas con la salud esperadas de la planificación
del proyecto IBB
A continuación se expone una breve descripción de las repercusiones relacionadas
con la salud esperadas de la planificación del proyecto IBB. Ésta se presenta como
un resumen de las declaraciones de los expertos, opiniones de expertos, objeciones y
otras aportaciones, como las publicaciones en la prensa y en Internet. Los propósitos
explícitos del proceso de la EIS no pueden ser presentados, dado que no hay un
procedimiento oficial de EIS en Alemania (Welteke y Machtolf, 2005; Fehr, Mekel
y Welteke, 2004).
El procedimiento de planificación del IBB fue impulsado con la clara intención de
satisfacer las demandas de protección de la salud humana según los criterios
reglamentarios existentes. Al tiempo de examinar el proceso de la EIS para el
emplazamiento de Schönefeld, debería mencionarse que uno de los principales
objetivos políticos era el cierre de dos aeropuertos urbanos en Tegel y Tempelhof,
con el descenso correspondiente del ruido de tráfico en sus vecindarios.
Riesgos sanitarios causados por el ruido
Durante la evaluación de las consecuencias sanitarias del ruido del tráfico aéreo, la
principal opinión especializada (Jansen, 2000a:M8)27 define varias categorías,
contextos y escenarios relacionados con la situación esperada de tráfico aéreo en el
emplazamiento del aeropuerto de Schönefeld.
La principal opinión especializada en relación con los riesgos sanitarios identifica un
valor del umbral humano de Leq3=85 dB(A)28 para situaciones de proximidad al
27
M8 y Mn son abreviaturas relacionadas con la serie de opiniones principales de expertos, que son parte
de la aprobación del proyecto IBB – véase la bibliografía.
28
Esto significa que son previsibles deterioros en la salud si se excede de una intensidad de ruido de 85
dB(A).
oído y para la desregulación del sistema nervioso vegetativo un valor de 19x99
dB(A) relacionado con 19 señales únicas de ruido aéreo (durante el día, exterior) de
30 segundos de expansión cada una. La aplicación de estos riesgos sanitarios
relacionados con los ruidos no incluye ningún área de viviendas.
En relación con los síntomas de trastornos del sueño relacionados con el ruido, un
valor máximo Lmax de 6x75 dB(A) (noche, exterior) fue establecido por los
hallazgos basadosen la evidencia (véase nota al pie 26). Estos descubrimientos
fueron la base para determinar un área de molestias durante la noche que
proporciona información sobre los requisitos para las medidas de protección contra
el ruido. Otro valor umbral que marca el comienzo del nivel correspondiente de
molestia es definido como Leq3 = 65 dB(A) (durante el día; nivel de ruido
permanente). Si este valor es excedido, aumenta significativamente el porcentaje de
personas gravemente afectadas. Además del área de trastorno durante la noche, se
identificó un área casi idéntica de prevención (nivel de ruido permanente de Leq3 =
62 dB(A)). Supervisando los datos, un total de 111 localizaciones de exposición, 20
escuelas y otras 8 instituciones vulnerables al ruido fueron identificadas en el área
de alteraciones. Para estos emplazamientos, se recomendaron medidas de protección
contra el ruido. Una opinión especializada adicional sobre la contaminación acústica
se refiere al tráfico aéreo en el aeropuerto y a otras fuentes, como el tráfico
ferroviario y vial (Jansen, 2000b:M9). Se ha expuesto que estos efectos tienen lugar
para niveles de ruido de más de 10 dB(A) por debajo de los comentados para la
contaminación acústica del tráfico aéreo. Por lo tanto, el autor de los
descubrimientos afirma que este ruido adicional normalmente no alcanza un nivel
que afecte a la salud, que cada fuente de ruido conduce a una percepción específica e
individual de ruido y que no es recomendable una categoría sintetizada de ruido
general.
Estos antecedentes llevan al autor (Jansen, 2000a; Jansen, 2000b) a concluir que los
niveles exageradamente altos de contaminación acústica afectan solamente a un par
de localizaciones e instituciones (por ejemplo, una escuela en el mismo Schönefeld
– con contaminación acústica por el tráfico vial). Se dice que estas localizaciones
requieren de medidas de reducción de ruido con una mejora del aislamiento de las
casas.
Estos hallazgos principales en la aprobación de la planificación recibieron muchas
críticas. Existen dudas acerca de los supuestos básicos, los métodos de cálculo y las
opiniones y pronósticos de aquellos expertos técnicos (el pronóstico y programa M1
del futuro tráfico aéreo; la opinión especializada de M3 sobre la expansión física del
ruido; la contaminación acústica/ruido medioambiental M4) que son los
antecedentes de las opiniones de expertos relacionadas con el ruido, M8 y M9. Estos
argumentos condujeron a una disputa entre expertos, iniciada durante el
procedimiento de consulta, que culminó en la audiencia judicial en Leipzig en
Febrero de 2006. Esto refleja el conflicto a largo plazo de la comunidad científica
alemana sobre el ruido aéreo, que ha acompañado a varios procedimientos de
planificación de ampliaciones de aeropuertos y decisiones legales en la historia
alemana reciente. Además, ha habido discusiones y debates sobre los hallazgos
científicos, en audiencias y reuniones de grupos de expertos, como preparación para
la decisión del Parlamento sobre una nueva ley del ruido del tráfico aéreo, en
substitución de la de 1971. Una contribución adicional a este debate científico se ha
derivado de la decisión europea sobre la Directiva de Ruido Medioambiental de la
UE (UE, 2002) y la implementación nacional de este margo legal. Una breve
selección de los argumentos principales de oposición que se han propuesto es
ofrecida más abajo. El Ministerio de Salud de Brandeburgo (MASGF por sus siglas
en alemán – en cooperación con el Ministerio de Protección del Medioambiente de
Brandeburgo) como defensor de las preocupaciones (de salud) públicas delegó en
dos expertos la preparación de un informe amplio (Maschke y Hecht, 2000). Su
conclusión principal es que los objetivos de protección que fueron elaborados y
publicados en los documentos M8 y M9 son vistos como inadecuados de acuerdo
con los criterios actualizados de prevención de la Umweltbundesamt alemana – la
Agencia Federal de Medioambiente, Berlín (Ortscheid y Wende, 2000). El MASGF
presentó una serie de valores umbral y preventivos que están documentados en la
versión ampliada del estudio de caso IBB (LÖGD, 2007).
Si los niveles de contaminación acústica exceden los valores de ruido permanentes
de 70 dB(A), se recomiendan medidas de cambio de vivienda para la población
residente afectada. En relación con la evaluación del ruido a nivel del suelo causado
por el aeropuerto, el MASGF criticó la ausencia de cálculos acumulativos de la
carga general de ruido, que normalmente contiene la contribución de todas las
fuentes de ruido. Además de esto, se expone que una evaluación de la
contaminación acústica a nivel del suelo y de sus características acústicas que utilice
solamente criterios de evaluación del ruido aéreo, produce una subestimación de las
necesidades de protección de la población expuesta.
Las Autoridades Sanitarias del Senado de Berlín encargaron otro informe (Guski,
2000). Éste analiza un amplio rango de términos que describen el área técnica de las
“alteraciones” y las “molestias”, y concluye que los criterios sociales de evaluación
son mucho más fiables para las demandas del procedimiento de planificación que los
parámetros con un enfoque de la salud humana de los efectos causados por el ruido
aéreo, que normalmente no puede probar la causalidad de las presuntas fuentes
nocivas. El informe se fundamenta en la investigación empírica, basada en los
cuestionarios, para afirmar que el valor del umbral acústico que limita las molestias
no tolerables de la contaminación acústica inducida por el tráfico aéreo debería estar
en un nivel medio de 59.5 dB(A) durante el día.
Las declaraciones de la Asociación Federal contra la Contaminación Acústica Aérea
plantearon varias críticas técnicas a la evaluación de las opiniones de expertos (M4)
de la aprobación de la planificación. El punto crítico de atención estaba relacionado
especialmente con la determinación incorrecta de áreas de contaminación acústica
de tamaño pequeño (Oeser y Beckers, 1999).
Definición de objetivos de protección contra el ruido
Los enfoques básicos y los hallazgos recientes han sido los antecedentes de las
respuestas críticas y las declaraciones anteriormente mencionadas. En 2004, una
decisión de la Junta de Administración de la Planificación Responsable (MSWV,
2004) ordenó una significativa modificación del nivel de protección en diversos
puntos – apartándose de las recomendaciones de M8 y M9. Por ejemplo, el valor del
umbral para prevenir los trastornos del sueño es Lmax=55 dB(A) en el interior,
valor que no puede ser excedido más de seis veces por noche. Esto está relacionado
con seis situaciones de ruido exterior de Lmax=70 dB(A). Si este nivel de umbral es
excedido de manera continua, deben implementarse medidas de protección contra el
ruido (MSWV, 2004). Siete categorías más, incluyendo un total de 24 asuntos
separados, están definidas por el establecimiento de objetivos concretos para el nivel
adecuado de protección.
En su decisión del 16 de Marzo de 2006, el Tribunal Federal Administrativo
reaccionó a las numerosas y serias preocupaciones sobre los riesgos sanitarios
esperados, con la imposición de una prohibición de los vuelos nocturnos entre las
24.00 y las 5.00 horas, una sentencia seguida de legislación que fue aplicada a casos
similares. La aprobación para la construcción del proyecto se vinculó con las
condiciones que se referían a un análisis de la documentación de la planificación y
también implicaron otras negociaciones sobre horas adicionales de tráfico aéreo
reducido ( 22.00 – 24.00 h., y 5.00 – 6.00 h.).
Exposición a otros agentes
En este tema, la solicitud de aprobación del proyecto se basó en dos estudios
diferentes: el cálculo y/o evaluación de los niveles de contaminación esperados
(TÜV Rheinland/Berlin-Brandenburg, ARCADIS Trischler y Partner, 2000:M10) y
su valoración toxicológica humana (Eikmann, 2000:M11). Las siguientes fuentes
potenciales de contaminación fueron consideradas en detalle y resumidas en una
conclusión general:
• contaminación del terreno en construcción (especialmente por el tráfico del terreno
en construcción)
• contribución a los niveles de contaminación de NO2 de las plantas energéticas
centrales del aeropuerto
• contaminación de los aviones y de los vehículos terrestres
• contaminación de los coches (tráfico causado por el aeropuerto).
Todos los cálculos se basaron en cuatro cálculos modelo con distintas situaciones
desarrolladas para la contaminación de aviones y vehículos terrestres. Los
contaminantes y/o grupos de contaminantes considerados fueron los óxidos de
nitrógeno, las partículas transportadas por el aire, el hollín y los hidrocarburos
aromáticos policíclicos (HAP), prestándose especial atención al (a-)benzopireno, el
benceno, el tolueno, el ozono y el monóxido de carbono. Los olores nocivos y los
niveles de vibración fueron también tenidos en cuenta.
La evaluación toxicológica humana se basó en cálculos modelo y concluyó que
existe un riesgo de exposición considerable a substancias y olores perjudiciales en el
emplazamiento del aeropuerto y en las proximidades directas (< 1 km), afectando así
a partes de cuatro municipios vecinos. Sin embargo, esto implica, en su mayor parte,
la contaminación del tráfico de vehículos causado por el aeropuerto (NOx, hollín).
Los niveles de polvo durante la fase de construcción serían, probablemente,
considerables en el área circundante del aeropuerto – contaminación adicional para
aquellas partes de los municipios ya gravemente afectadas por la contaminación
acústica y que, además, apenas puede ser minimizada.
Los comentarios críticos indican una ausencia de consideraciones acumulativas para
la exposición a la contaminación en la opinión especializada principal. Basándose en
aquellos supuestos, no se veían riesgos elevados para la salud – ni siquiera para las
personas vulnerables.
Riesgo de accidentes
El informe de expertos sobre seguridad de vuelo (Fricke y Gronak, 2000: M21)
abordó principalmente los problemas del funcionamiento seguro del aeropuerto, así
como las medidas de construcción necesarias (evaluación de la seguridad de vuelo).
sin embargo, algunos elementos también se relacionaban con preocupaciones
sanitarias: por ejemplo, como parte de las evaluaciones del riesgo de accidentes en
tierra; los niveles aéreos de seguridad (NAS); el movimiento de vórtices. Con la
ayuda de los cálculos modelo, se predijeron los NAS, interna (pasajeros y carga del
vuelo) y externamente (residentes locales, empleados que trabajan en los alrededores
del aeropuerto), para el aeropuerto ampliado, y también se tomaron en cuenta las
instalaciones peligrosas. Los cálculos resultaron en un riesgo (anual) de accidentes
letales de < 10-5, que es comparable al de aeropuertos de tamaño similar. El
movimiento de vórtices hacia áreas pobladas fue excluido debido a las distancias
entre las pistas y las áreas de viviendas.
Esta opinión especializada fue objeto de muchas críticas, porque los cálculos de los
riesgos no habían incluido los daños a largo plazo; los NAS fueron utilizados para
extraer conclusiones sobre el momento de los posibles accidentes; y no hubo
discusión sobre las dudas fundamentales subyacentes a dichos cálculos (Wiesenthal,
2000).
Áreas de recreo
El impacto sobre el ocio no fue tenido en cuenta en una opinión separada de los
expertos principales. Las áreas de recreo afectadas por la ampliación del aeropuerto
tienen conexión con áreas de viviendas mucho más extensas que las analizadas
durante la evaluación de los efectos de la contaminación. Estas áreas de recreo eran
recursos de los que dependían las personas que buscaban un nivel menor de ruido
(causado por el tráfico vial) y relajarse del estrés de la vida cotidiana. Estos
razonables requisitos tienen que ser tenidos en cuenta como un efecto sobre la
población que tiene que sopesarse. El plan de desarrollo regional para los
emplazamientos de aeropuerto desde el 20 de Septiembre de 2005 ha estado
trabajando en estas cuestiones y presenta un capítulo completo sobre este asunto
(MIR, 2005).
Una vez más, la evaluación de los efectos sobre la salud se centran en la
contaminación acústica. El resultado principal es que el cambio planificado de las
pistas hacia el sur, y una regulación adicional acerca de la prohibición de los cruces
directos sobre las rutas aéreas del IBB, tendrían efectos positivos sobre las áreas de
recreo situadas en el nordeste (p. ej., Müggelsee). Los efectos sobre espacios verdes
más pequeños (áreas ajardinadas y parques) no fueron analizados.
Proceso y contexto de la EIS
Análisis del proceso de la EIS
El proceso completo de la evaluación de los aspectos del impacto sanitario del
proceso de planificación del aeropuerto IBB fue impulsado por la decisión de la
política de transportes de substituir los tres aeropuertos más pequeños de Berlín por
un único aeropuerto a gran escala.
El procedimiento inicial de planificación del uso de la tierra (ROV, completado en
1994) fue acompañado por un cálculo cualitativo preliminar de las consecuencias
relacionadas con la salud de un aeropuerto internacional. Tres emplazamientos
alternativos de aeropuerto fueron evaluados, utilizando los datos de la población
para las áreas de viviendas circundantes. Aparentemente, no hubo participación de la
administración sanitaria en esta fase temprana; en la planificación alemana del uso
de la tierra, los departamentos operativos son consultados normalmente sólo si
surgen cuestiones especiales.
Después del Konsensbeschluss (decreto de consenso político) en 1996
(Gesellschafter BBF, 1996), las autoridades responsables del proyecto elaboraron el
documento de aprobación de la planificación para la ampliación del aeropuerto
existente de Berlín-Schönefeld, con la opción para el futuro aeropuerto IBB. Aunque
el proceso de delimitación escuchó a los defensores de las preocupaciones públicas,
la participación amplia de los ciudadanos no es común en Alemania en esta fase del
proceso.
Un estudio especial de la evaluación sanitaria (incluyendo el análisis de los efectos
sanitarios a largo plazo) fue cancelado debido a una alegada falta de técnicas
metodológicas y requisitos legales específicos. Además, los datos básicos de
supervisión de la salud del área de Schönefeld fueron considerados deficientes29.
29
Un Análisis del Impacto Sanitario, que no se limita a la asesoría especializada médica sobre la
contaminación acústica y la asesoría especializada toxicológica humana, es rechazado por los órganos
responsables del proyecto. En su opinión no había base legal para tal análisis. La posibilidad de dicho
análisis había sido debatida y rechazada durante el procedimiento de delimitación, en particular porque,
de acuerdo con las declaraciones de las administraciones del senado y los ministerios responsables,
tampoco existían datos previos disponibles. El examen de los impactos a largo plazo había de ser
asignado al área de la investigación básica que no tenía que ser realizada como parte de un Estudio del
Impacto Medioambiental (EIM). El material a ser tomado de la especialización técnica se dijo que era
suficiente para evaluar los riesgos – especialmente debido a que partes del Análisis del Impacto Sanitario,
como el análisis de la situación de contaminación, sí que existían ya, y debido a que la inspección y
evaluación de la contaminación adicional habían sido incluidas en la asesoría especializada. Se dijo que
se habían llevado a cabo los pasos necesarios de la EIS de acuerdo con Kobusch, Fehr y Serwe, hasta
donde fue posible y según se requería. Además, se dijo que una metodología adecuada era difícil de
desarrollar (Landesamt BVS Brandenburg, 2002; Kobusch, Fehr y Serwe, 1997).
Esto tuvo consecuencias para la realización de la EIS en proceso. Una EIS comenzó
en 1999 con una serie de opiniones de expertos principales encargados por los
órganos responsables del proyecto. La atención principal estaba en las declaraciones
relacionadas con los efectos sanitarios de la contaminación acústica. Estos
documentos fueron presentados como elementos de la aprobación oficial de la
planificación, que es obligatoria en los procedimientos alemanes de planificación
para proyectos importantes de ampliación de aeropuertos – y condujo a una serie de
controversias a largo plazo.
Desde la publicación de la aprobación del plan, en Febrero de 2000, los
comisionados del proceso de planificación han tenido que sopesar los argumentos de
las partes en conflicto y, especialmente, que tratar con el alegato de que las
opiniones de los expertos principales habían conducido a una subestimación de los
efectos sanitarios30. El proceso de consideración de los conflictos estuvo dominado
por diferentes componentes con importancia para el resultado posterior de la EIS:
• Opiniones adicionales de expertos y declaraciones técnicas encargadas por los
defensores de las preocupaciones públicas y por actores de la población residente
afectada por la planificación del aeropuerto;
• Una audiencia oficial bien documentada 2001/2002 de las 136 declaraciones de los
defensores de las preocupaciones públicas (31 días de audiencia) y de los
argumentos de las 130.000 objeciones de la población afectada (59 días);
• Opinión adicional de expertos sobre la exposición a la contaminación acústica,
encargada por las autoridades responsables de la planificación en 2004 (Scheuch,
2004);
• La decisión de las autoridades responsables de la planificación: un documento de
1171 páginas publicado en Agosto de 2004, que incluye una serie modificada de
valores umbral.
Había diferencias significativas en las percepciones del proceso. Los miembros de
las instituciones oficiales y los directores del proyecto afirmaron que el proceso
completo, especialmente la participación e implicación de las preocupaciones de los
ciudadanos, había sido manejado de acuerdo con las regulaciones específicas de
planificación; señalaron que se habían organizado varios procesos de mediación.
Los opositores a la ampliación del aeropuerto informaron de su impresión de que no
habían tenido oportunidades reales de ejercer una influencia sobre los resultados del
proceso de planificación. De manera notable, se declaró que las prolongadas
audiencias no habían tenido un efecto visible y que no había habido un proceso de
mediación.
En la última fase del proceso relacionado con la EIS, las polémicas se lidiaron en el
terreno legal. En primer lugar, hubo un intento de cancelar el proyecto completo de
ampliación del aeropuerto, combatiendo los procedimientos formales utilizados para
30
El grado de conflicto es visible cuando se compara el cálculo de las cifras de la población afectada por
las consecuencias sanitarias esperadas de la exposición al ruido aéreo. De acuerdo con los valores umbral
en la opinión de los expertos principales hay una población afectada aproximada de 40.000. El cálculo del
MASGF identifica 80.000, otro cálculo, encargado por la oposición al aeropuerto, asume que 120.000
personas se verán afectadas.
la selección del emplazamiento (Tribunal Supremo de Frankfurt/Oder). El juicio de
Marzo de 2006 en el Tribunal Federal de Leipzig fue el punto final de la
controversia legal, centrándose, según los aspectos de la EIS, en la realización de un
mayor nivel de protección y prevención (contra el ruido) de la población afectada.
Aportaciones y dinámica de la EIS
Debido a la extraordinaria importancia del proyecto del aeropuerto, el proceso
completo de planificación estuvo acompañado de una gran atención de los terrenos
público, político y económico. Hubo varias decisiones políticas: (i) a favor de un
único aeropuerto para Berlín (en conexión con la fundación de una compañía
pública); (ii) reducción de los planes originales del aeropuerto; (iii) decisión de 1996
a favor del emplazamiento de Schönefeld. La tercera decisión se realizó a pesar de
que no había duda de que surgirían muchos conflictos sanitarios de la planificación
de un aeropuerto en un área densamente poblada. Varios planes nuevos sobre la
regulación del uso de la tierra fueron encargados con el fin de ajustar la situación de
planificación a las orientaciones políticas modificadas. Obviamente, la atención
política acompañó a todo el proceso de planificación. Después de la decisión de
Marzo de 2006 del Tribunal Supremo Federal a favor de la realización de los planes
de ampliación del aeropuerto de Schönefeld, los dirigentes políticos comentaron que
ésta había sido la decisión de mayor importancia para la economía de Alemania del
este.
El órgano responsable del proyecto delegó varias iniciativas con el fin de facilitar el
proyecto, conduciendo a aspectos sanitarios positivos para ciertas partes
seleccionadas de la población afectada (cambio de residencia). Además, existen
argumentos sociales a favor de los planes de construcción (Aeropuerto IBB como
generador de empleo, véase LÖGD, 2007) – la expectativa a largo plazo de 40.000
empleos adicionales en la región. Algunos entrevistados informaron de que la
principal influencia política no parecía favorecer un procedimiento completo de EIS.
El responsable elegido de la opinión principal de expertos sobre los efectos del ruido
dominó todo el proceso relacionado con la EIS, lo que produjo numerosas
declaraciones contradictorias de los criterios elaborados por las opiniones de los
expertos principales.
Algunos entrevistados informaron sobre su impresión de que la principal influencia
de la ciencia y la investigación a favor de los elementos y aportaciones de la EIS fue
organizada y financiada por actores de la población afectada y varios defensores de
las preocupaciones públicas. La contribución científica fue implementada
especialmente por la opiniones y audiencias de expertos. Fue necesaria una gran
cantidad de valiosas aportaciones científicas para refutar los valores establecidos por
la opinión de los expertos principales, mientras que otros campos de razonable
transmisión de conocimiento pasaron a ser menos importantes. Probablemente, una
legislación y una regulación más consistentes en materia de prevención de la
contaminación acústica aérea habrían reducido el conflicto. Los elementos del
proceso de la EIS estuvieron dominados por perspectivas médicas y científicas, con
la excepción de una de las opiniones de expertos (Guski, 2000). Evidentemente, la
definición de salud más amplia de la OMS y la inclusión de los aspectos
socioeconómicos y de equidad social desempeñaron solamente un papel marginal.
La inclusión de la práctica legal en asuntos de la EIS ha sido de gran influencia. En
particular, la verificación de que el procedimiento de planificación cumpliera con los
objetivos existentes sobre contaminación acústica fue percibida como una acción
útil. Algunos entrevistados defendieron la necesidad de mejores herramientas para
comprobar este tipo de cumplimiento de una manera más oportuna en una situación
preventiva.
La influencia de los medios de comunicación sobre asuntos de la EIS pareció ser
reducida como resultado del amplio consenso político oficial a favor del
emplazamiento del aeropuerto de Schönefeld. Por otro lado, la presión y la dinámica
comunicativa han acompañado el proceso completo de la EIS desde 2000. Los
entrevistados afirmaron que la influencia comunitaria había sido crucial para la
realización de los elementos esenciales de la EIS, p. ej., se dio un alto nivel de
interés y control público en relación con el modo de acción de los defensores de las
preocupaciones públicas. Pareció haber tenido lugar un gran esfuerzo de
organización de las opiniones de los expertos a favor de las cuestiones de protección
de la salud. Se movilizaron el tiempo y unos recursos financieros considerables con
el fin de organizar y facilitar la participación, la transferencia de información y el
alto nivel de disputa legal. Además de la demanda a favor del establecimiento de
actividades o elementos amplios de la EIS, hubo una fuerte influencia comunitaria
para hacer más visible y popular el funcionamiento de la EIS. Esto estuvo
documentado por numerosas páginas Web informando de, y comentando, las
decisiones y documentos importantes de los distintos pasos del proceso de
planificación relacionados con la EIS. Desde una perspectiva más amplia, los
hallazgos pueden resumirse del modo siguiente:
• Existe cierto nivel de conciencia sobre los aspectos de la salud pública en los
escenarios locales alemanes, pero es difícil transformar esto en un factor político
sólido que sea transferible en procedimientos de rutina de EIS o en planes sanitarios
locales.
• Hay técnicas de análisis y evaluación de los efectos (sanitarios) esperados
relacionados con un proyecto concreto o con la planificación del emplazamiento de
un proyecto – normalmente asociadas con procedimientos de la EIA. Los procesos
de toma de decisiones que incluyen los aspectos sanitarios en una fase temprana – p.
ej., a la hora de decidir sobre los emplazamientos alternativos – son actualmente una
excepción en Alemania.
• Las influencias políticas que no abren sus procesos de toma de decisiones a la
participación y consideración de los aspectos sanitarios, tienden a crear razones para
que se den procedimientos de planificación prolongados, conflictivos, caros y que
consumen mucho tiempo.
Conclusión
Dinámica de la EIS
Debido a las implicaciones de largo alcance de este proyecto de planificación,
especialmente para la política del tráfico y la economía, la evaluación del aspecto de
la protección humana fue una faceta importante en todo el procedimiento. Una EIS
adicional solicitada por algunos defensores de los intereses públicos fue
explícitamente rechazada. Este rechazo se repitió en las declaraciones ofrecidas
después de que todas las partes implicadas en el proyecto hubieran sido escuchadas.
Durante el procedimiento avanzado de planificación, sin embargo, los temas
específicos de la contaminación acústica y la protección de la población afectada
desempeñaron un papel extraordinario en el proceso de toma de decisiones. Al final,
los argumentos de los defensores de las preocupaciones públicas y de los numerosos
opositores a los principales objetivos del proyecto planificado, mostraron que
solamente un plan modificado podía ser realizado en el emplazamiento de
Schönefeld.
Las autoridades de planificación y el tribunal legal federal tenían la tarea de sopesar
los argumentos en conflicto y mediar entre los distintos intereses. Dependiendo de
sus puntos de vista personales, los entrevistados declararon que la mediación había
sido más o menos óptima. Las partes contrarias al aeropuerto vieron de manera
unánime las restricciones al tráfico aéreo impuestas durante las horas nocturnas
como un éxito parcial de sus esfuerzos. Sin embargo, continuó el escepticismo, dado
que se consideró que la disputa entre las partes en conflicto podría continuar cuando
se interpretara y estableciera el marco de la decisión del tribunal (p. ej., en relación
con las horas de margen del intervalo de tráfico nocturno entre las 22.00 y las 5.00
horas).
Este proyecto de 2 billones de euros, que implica 15 años de procedimientos de
planificación, es un objeto complejo y amplio para un estudio de caso. La enorme
área requerida para la construcción del aeropuerto y la extensión de la frecuencia del
tráfico aéreo y vial en la región plantearon algunas cuestiones importantes
relacionadas con la EIS.
Este estudio de caso de EIS fue facilitado por:
• la enorme atención pública;
• las numerosas opiniones de expertos, especialmente sobre los efectos del ruido;
• la buena información pública sobre los documentos de planificación y las
opiniones de los expertos;
• las actitudes positivas y cooperativas por parte de los actores implicados;
• las numerosas cuestiones relacionadas con la EIS de relevancia para los escenarios
y estudios nacionales, regionales e internacionales; y
• los numerosos hallazgos esperados de este estudio de caso con potenciales
beneficios y conocimiento para otros proyectos.
El proyecto Schönefeld creó una situación conflictiva especial, que fue complicada
por el cambio de la anterior decisión de planificación sobre la ampliación del
emplazamiento del aeropuerto de Sperenberg, que había tenido menos implicaciones
negativas para la salud humana. La opiniones conflictivas de los expertos sobre los
diferentes niveles de reducción de ruido causaron complicaciones adicionales que
resultaron en una prueba de resistencia para el proyecto en su conjunto.
Dimensiones de la eficacia de la EIS
Varios problemas y beneficios afectaron a la eficacia de los componentes de la EIS y
a los factores de influencia que acompañaron al procedimiento de planificación y
constituyeron el centro de atención de este estudio.
• La ausencia de un procedimiento sistemático de EIS condujo a numerosas
opiniones de expertos y, probablemente, contribuyó a un calendario de planificación
prolongado (-)31.
• La polémica técnica sobre los objetivos de protección, los valores umbral (ruido) y
la extensión de las áreas de prevención exigieron unos procedimientos legales
prolongados (-).
• Los grandes esfuerzos para cumplir los criterios técnicos de la medición y
evaluación de la contaminación resultaron en un amplio compendio de datos y una
excelente posición inicial para una EIS (+).
• Los grandes esfuerzos para llevar a cabo las audiencias obligatorias de expertos y
la participación pública condujeron a un enorme número de afirmaciones y
refutaciones bien documentadas (+).
• Los datos exhaustivos de pronóstico de la contaminación y una excelente posición
inicial para la EIS no fueron cruciales para la toma de decisiones (-).
• Las demandas sanitarias justificadas de la población afectada tuvieron al final
resultados (parciales) en el tribunal federal (+), pero no tuvieron resultados en el
proceso mismo de planificación (-).
La eficacia de los componentes de la EIS se resume a continuación.
Eficacia sanitaria: el éxito en introducir demandas sanitarias importantes y
justificadas (por procedimientos legales) pudo ser identificado (+).
Eficacia comunitaria: muy fuerte en términos de movilización de los ciudadanos y
órganos comunitarios con el fin de defender los derechos civiles y la salud
(mediante defensa política, legal y técnica) (+).
Eficacia igualitaria: no tiene valoración final, dado que la metodología disponible
(entrevistas, análisis de materiales) no consiguieron proporcionar evidencia
suficiente para una valoración (+/-).
Eficacia: Estos efectos, parcialmente positivos, sobre los pronósticos y
procedimientos de evaluación relacionados con la salud durante el desarrollo del
proyecto y en el curso de las acciones legales deben compararse con la gran cantidad
de recursos de tiempo, económicos, técnicos, científicos y emocionales. Las
numerosas opiniones de expertos, la potencial subestimación de las repercusiones
sanitarias y los procedimientos legales prolongados causados por la ausencia de un
31
(+) y (-) son símbolos de una valoración positiva o negativa relacionada con la eficacia de la EIS.
procedimiento de EIS regular y sistemático presentaron un alto grado de ineficacia
que condujo a un procedimiento que consumió tiempo y dinero y afectó a todos los
actores implicados.
Las siguientes estrategias pueden deducirse para un aumento en la eficacia y en la
eficiencia (lecciones a aprender en Alemania):
1 Una orientación más firme de los procedimientos de planificación alemanes hacia
los modelos internacionales de buenas prácticas, p. ej., de conformidad con las
técnicas y elementos de las EIS integradas.
2 Fortalecer las rutinas preventivas de la EIS.
3 Un enfoque más firme sobre los aspectos de dirección y mediación, con el fin de
inducir a la consideración y comunicación tempranas y adecuadas de los aspectos
sanitarios.
4 Una mejor clarificación técnica y determinación legal de los niveles de objetivos
de protección antes de que comience el proyecto (también se dirige a los órganos
legislativos alemanes).
5 Prestar mayor atención a las técnicas preventivas (como la EIS) y las habilidades
de resolución de conflictos, con el fin de manejar y negociar las controversias en el
contexto de los procedimientos de planificación más que, posteriormente, en
procedimientos legales prolongados.
Estos hallazgos están de acuerdo con las recomendaciones para el futuro desarrollo
de una EIS alemana, que resultaron de un taller de EIS internacional celebrado en
Noviembre de 2001 en Berlín (Welteke y Fehr, 2002). El estudio de caso IBB
presentó algunas perspectivas dentro de un proceso de planificación que estuvo
caracterizado por una intensa polémica técnica y por un procedimiento que llevó
tiempo y recursos, y que adaptó los elementos de la EIS solamente de un modo
predominantemente reactivo.
Los aspectos sanitarios se consideraron importantes en el procedimiento de
planificación y en las acciones legales subsiguientes. Esto confirma el argumento de
que a otros proyectos de planificación similares se les debería proporcionar, antes,
componentes de EIS bien definidos, preventivos, dinámicos y mejor organizados.
Además, el papel de la legislación debe verse reflejado en tales herramientas, dado
que es necesaria una base legal más fuerte para definir y materializar objetivos de
protección adecuados y obligatorios.
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Estudio de caso 12
Polémica en torno a los
campos electromagnéticos:
una EIS medioambiental
prolongada en Polonia
Anicenta Bubak32 y Ewa Nowak
Introducción
Las protestas de la comunidad tienen el potencial de prolongar e influir sobre los
procesos de toma de decisiones relacionados con la evaluación del impacto sanitario
(EIS). Este estudio de caso muestra que todas las protestas de la comunidad deberían
ser tenidas en cuenta, incluso aunque esto exija de procedimientos adicionales y de
larga duración. En este caso, la evaluación del impacto sanitario medioambiental
(EISM) fue adecuadamente incorporada en el proceso de toma de decisiones.
El estudio de caso trata de una estación base de telefonía móvil situada sobre el
edificio de una escuela. El caso de Bartoszyce fue seleccionado de entre los casos de
EISM en Polonia debido a que ha sido utilizado como precedente y es un ejemplo de
la práctica de buenos procedimientos sanitarios para todo el país.
El principal peligro potencial para la salud eran los campos electromagnéticos
(CEM). Las repercusiones sobre la salud humana debidos a los CEM de las antenas
suscitan temores y emociones en el público en general. El uso de teléfonos móviles
y el número de transmisores han aumentado de manera considerable durante los
últimos años. Durante el período de estudio, hubo quejas substanciales de la
comunidad sobre la colocación de antenas de telefonía móvil en Polonia (Tabla
EC12.1).
32
Experta del Centro Nacional de Referencia sobre Evaluación del Impacto Sanitario Medioambiental
– opinión relativa al procedimiento de EISM (2005).
Tabla EC12.1 Número de reclamaciones de la comunidad durante el período
correspondiente al estudio de caso
Año
Nº de casos
2004
200
2005
410
2006 (dos meses)
100
Fuente: Datos procedentes de entrevista con un administrador en representación del Ministerio de
Medioambiente.
Este capítulo prosigue del modo siguiente: el primer apartado aborda los
antecedentes del caso Bartoszyce; el segundo expone los propósitos de la EISM, y
su eficacia desde tres perspectivas: salud, equidad y comunidad; el tercero ofrece
más detalles acerca del proceso y el contexto de la EISM. Concluye examinando los
factores positivos y negativos de la eficacia de la EISM.
Perfil de la EISM
Este estudio de caso aborda una EISM local prospectiva relacionada con el sector de
telecomunicaciones de una capital de distrito en el voivodato* de Warmia y Mazuria
al nordeste de Polonia, cerca de la frontera con la Provincia de Kaliningrado (Rusia).
Bartoszyce abarca un área de 11 km2 y es una región importante para el turismo y el
transporte de artículos. Tiene 28.000 habitantes: 14.700 mujeres y 13.300 hombres
(el 27% por debajo de la edad laboral). En la ciudad de Bartoszyce, se planificó que
una estación base de antena de telefonía móvil fuera colocada sobre el edificio de la
escuela, que está rodeada de edificios de apartamentos.
Los peligros potenciales para la salud se centraron en los CEM emitidos desde la
antena móvil y el ruido causado por su instalación. Los CEM causan efectos
termales y no termales sobre los organismos vivos. Las exposiciones a los CEM por
debajo de los límites recomendados en la normativa no parecen tener ninguna
consecuencia conocida sobre la salud humana. El Decreto del Ministerio de
Medioambiente regula el nivel máximo de CEM en el ambiente y su control
subsiguiente (Dziennik Ustaw, 2003). Era necesario calcular los riesgos potenciales
de CEM para la salud humana en tal localización antes de decidir si erigir la antena
de telefonía móvil. El Alcalde llevó a cabo la EISM entre 2004 y 2006. En Polonia,
la base legal para la EIS está estipulada en la Ley de Protección Medioambiental
(Dziennik Ustaw, 2001). La Ley de Inspección Sanitaria Estatal complementa esta
ley y describe las normas de protección sanitaria y el informe de valoración de la
EIS (Dziennik Ustaw, 1985). Una tercera ley – el Código de Procedimiento
Administrativo – determina el proceso administrativo (Dziennik Ustaw, 2000).
La EIS es una parte tanto de la evaluación de las repercusiones sociales (ERS) como
de la evaluación del impacto ambiental (EIA). De acuerdo con el artículo 47, punto
1a de la Ley de Protección Medioambiental (Dziennik Ustaw, 2001):
En el procedimiento de evaluación del impacto ambiental se identificará,
*
Voivodato es la división de primer rango en el sistema político administrativo de Polonia. Desde 1999
la Polonia moderna está dividida en 16 voivodatos (N. de la T.)
analizará y evaluará lo siguiente: los efectos directos e indirectos de un
proyecto determinado sobre el medioambiente, la salud humana y la calidad
de vida humana, la interacción entre los factores medioambientales,
sanitarios y de otro tipo, las formas posibles de prevenir, reducir las
repercusiones adversas sobre el medioambiente y la salud, y controlarlas,
según sea necesario.
Esta ley asegura el acceso a la información medioambiental (parte IV, artículos 19–
24) y la participación pública (parte V, artículos 31–39). Las inversiones públicas
para las cuales es obligatorio el informe de EISM están basadas en los criterios
analíticos enumerados en el Decreto del Consejo de Ministros (Dziennik Ustaw,
2002).
Este estudio de caso está basado en las entrevistas con cuatro interesados que
participaron en el proceso de toma de decisiones, y en documentos relacionados con
la preparación de la decisión y la EISM. Éstos incluyen informes y correspondencia
de los residentes e instituciones a nivel local, regional y estatal que participaron en
el procedimiento. El primer entrevistado era un funcionario ejecutivo responsable de
las decisiones en el nivel gubernamental local, en representación del Alcalde. El
segundo fue uno de los actores clave, responsable de los asuntos sanitarios, que
había participado en la delimitación y evaluación del informe de la EISM, en
representación del Cuerpo de Inspectores Sanitarios del Voivodato (CISV). Los
otros dos entrevistados eran administradores de nivel superior de las instituciones de
más alto nivel en el procedimiento. Uno era el administrador responsable de los
asuntos medioambientales y sanitarios, un experto de la OMS en campos
electromagnéticos que representaba al Ministerio de Medioambiente (MMA). El
otro entrevistado era una autoridad en asuntos sanitarios relacionados con los CEM
(principalmente antenas de telefonía móvil) del Cuerpo Superior de Inspectores
Sanitarios (CSIS).
Propósitos de la EISM
El propósito principal de la EISM era predecir, evaluar y minimizar los posibles
efectos negativos sobre la salud humana causados por los CEM emitidos desde la
antena planificada en el edificio de la escuela. La EISM resultó en la aprobación de
la decisión de colocar la antena de telefonía móvil sobre el edificio de la escuela,
siguiendo las valoraciones positivas llevadas a cabo por el Voivodato y el CSIS. Se
tomó una decisión a pesar de las protestas de la comunidad, porque se había
averiguado que esta localización, su distancia en relación con los edificios
circundantes y la intensidad de los CEM no tendrían efectos perjudiciales sobre la
salud humana.
La decisión acerca de las condiciones de la localización de la antena se tomó
primero en 2005, debido a la ausencia de efectos perjudiciales sobre la salud humana
en el área con el nivel máximo probable de CEM (establecidos o fijados por la
energía máxima de la antena). El proceso de la EISM se prolongó debido a las
protestas y apelaciones de la comunidad que tuvieron lugar en este proceso, y la
decisión de permitir la erección de la antena de telefonía móvil fue tomada en 2006.
Dimensiones de la eficacia
Eficacia sanitaria
El impacto sanitario fue el tema central de la evaluación. En virtud de la opinión de
los cuatro entrevistados, hubo eficacia sanitaria general. El aspecto sanitario
abordado por la EISM fue reconocido adecuadamente en el proceso de toma de
decisiones, pero no modificó la decisión dado que no se comunicaron los más
mínimos efectos sanitarios. Tres entrevistados (representantes del Alcalde, el CISV
y el MMA respectivamente) declararon: “ … el informe reconoce que las
repercusiones sanitarias son de poca importancia o incluso positivas”.
En el informe de la EISM, los principales peligros relacionados con la antena móvil
eran los CEM y el ruido. El área probable del nivel máximo de CEM en el ambiente
se estableció según el uso máximo de energía de la antena. Los niveles de CEM eran
menores de los determinados por la normativa polaca y Europea. Los niveles de
CEM podrían ser mayores de los criterios medioambientales solamente en el área
más cercana a la antena (p. ej., donde se llevan a cabo las tareas de mantenimiento),
por lo tanto, los métodos de protección contra los efectos perjudiciales fueron
propuestos solamente para la exposición ocupacional. Las recomendaciones para los
empleados de mantenimiento, control y reparación de la instalación incluían un
tiempo de exposición a los CEM limitado y exámenes médicos regulares. Además,
el CISV determinó las condiciones relacionadas con la altura de la antena teniendo
en cuenta la protección de los niños, aunque hay una ausencia de evidencia médica
que muestre diferentes respuestas a los CEM por los diversos grupos de la
población.
Un entrevistado (responsable de los asuntos sanitarios en el nivel regional) sugirió
que, aunque la EISM no había afectado a la decisión, había aumentado la conciencia
entre los responsables de la elaboración de las políticas. Se solicitó la opinión de
expertos nacionales en EISM (EISM, biología, biofísica, especialistas en CEM y en
leyes; médicos medioambientales/ocupacionales) acerca de los temores de la
comunidad local en relación con el impacto sobre la salud humana de las antenas
móviles y los CEM. Estos expertos evaluaron los materiales enviados por la
comunidad local como irracionales y no científicos, y dieron opiniones adicionales
sobre los CEM, el informe de la EISM y los documentos adjuntos. Con base en esta
asesoría especializada adicional, esta EISM es utilizada de manera regional y
nacional como precedente para otros casos donde es probable que los CEM de las
antenas de telefonía móvil causen una polémica*.
Eficacia igualitaria
Los entrevistados percibieron equidad desde la perspectiva de “tomar los grupos
*
Se ha traducido como “polémica”, tanto en el título como en el cuerpo del texto, el término “buzz”, que
en el documento en inglés es usado como juego de palabras por sus dos acepciones: (i) zumbido, llamada
telefónica, y (ii) alboroto, jaleo (N. de la T.).
especiales y de edad en cuenta” y la “equidad en el acceso a la información
medioambiental y sanitaria, la participación pública en el proceso de toma de
decisiones”. Todos los entrevistados señalaron una eficacia directa, porque la
decisión pendiente fue pospuesta hasta que el asesoramiento adicional de expertos
pudiera responder a los temores de los residentes afectados. Los contestatarios
reaccionaron utilizando sus derechos de acceso a la justicia en asuntos
medioambientales (Dziennik Ustaw, 2000).
Todos los entrevistados consideraron que los criterios de equidad habían sido
tenidos en cuenta en este procedimiento. Los residentes locales presentaron quejas
contra la antena en los niveles regional y estatal de las instituciones
medioambientales y sanitarias.
El administrador del MMA hizo un comentario adicional relacionado con la
equidad: “De acuerdo con las orientaciones de la OMS, no hay grupos vulnerables o
de edades especiales en el caso de los riesgos de CEM”.
Eficacia comunitaria
La participación pública es un instrumento aplicado por las organizaciones
comunitarias y las organizaciones no gubernamentales (ONG) y respetado por los
diferentes niveles del gobierno polaco. La eficacia comunitaria es entendida como
un proceso de EISM transparente; los entrevistados percibieron que este caso había
tenido eficacia general comunitaria. El Alcalde informó directa e indirectamente a la
comunidad sobre la antena planificada, y se mantuvo el contacto con la comunidad
durante el procedimiento.
Según los entrevistados, la postura de la comunidad no afectó a la decisión porque
fue descartada como infundada o ambigua. La opinión de la comunidad no produjo
un cambio y la decisión fue contraria a sus expectativas.
Esta EISM exigió de la opinión especial de los científicos para ayudar a poner
argumentos racionales por encima de los temores de la comunidad. Los expertos
nacionales de la EISM juzgaron que la postura de la comunidad estaba basada en
argumentos irracionales y no científicos. Dichas dudas de la comunidad estaban en
la línea de casos similares vinculados con las antenas móviles en Polonia y en otros
países, no sólo en Europa. Un entrevistado, administrador del MMA, citó pruebas de
que la comunidad había sido adecuadamente informada acerca de las consecuencias
sanitarias, sugiriendo que la normativa polaca (CEM en el ambiente) es más
protectora que la UE, y que la decisión estaba respaldada de manera transparente por
esta información.
Otras dimensiones de la eficacia
La EISM no fue rentable – fue cara y las opiniones adicionales legales y científicas
aumentaron los costes. Aún así, muestra eficacia en relación con el procedimiento, a
pesar del proceso largo y complicado ocasionado por las protestas de la comunidad.
Figura EC12.1 Etapas principales del procedimiento de EISM de la antena de
telefonía móvil de Bartoszyce
Sirve como precedente de las buenas prácticas de procedimiento sanitario para los
casos relacionados en Polonia y, en este contexto, fue rentable para las próximas
EISM en este campo. La EISM también demostró eficacia para la cooperación entre
los servicios sanitarios y los científicos, en relación con la evaluación y la
información basada en la evidencia sobre los peligros sanitarios relacionados con los
CEM.
La eficacia también se vincula con el modo en que los funcionarios participan en el
trabajo de procedimiento, sus actitudes y su responsabilidad. En este caso, se
involucraron sinceramente en sus deberes y las capacidades científicas de la
investigación estuvieron fácilmente disponibles.
Proceso, aportaciones y contexto de la EISM
Proceso
El proceso de la EISM comenzó de acuerdo con el procedimiento normal (Figura
(Figura EC12.1). El inversor – el operador de telefonía móvil – solicitó el permiso al
Alcalde de Bartoszyce en Octubre de 2004. El funcionario responsable del gobierno
local para el uso de la tierra, un representante del Alcalde, informó a la comunidad,
de manera directa e indirecta, sobre la planificación de la antena a través de los
medios de comunicación y de cartas (a los vecinos y a las partes interesadas). De
manera simultánea, realizó un examen analítico y tomó la decisión de que el caso
debía abordarse bajo un procedimiento de EISM.
El funcionario solicitó la contribución del Voivoda* de Warmia y Mazuria (V ) para
la delimitación del impacto medioambiental y la del CISV para la delimitación del
impacto sanitario. En el plazo exigido por la ley, ambas instituciones enviaron sus
opiniones con respecto a la delimitación del informe al Alcalde. Éstas fueron la base
para el informe que preparó el consultor contratado por el inversor. El informe
definía los principales peligros asociados con los CEM y el ruido emitido desde la
antena móvil. El área probable del nivel máximo de los CEM en el ambiente se
estableció utilizando la energía máxima de la antena. El informe declaró que esta
localización no produciría efectos perjudiciales sobre la vida humana – cualquier
efecto estaría relacionado únicamente con la exposición ocupacional; y enumeraba
las propuestas para evitar estos efectos perjudiciales. El inversor presentó el informe
al Alcalde. Esto fue divulgado al público y después evaluado por el V (impacto
medioambiental) y el CISV (impacto sanitario) en los informes de la EISM que
fueron entregados en la oficina del Alcalde.
El CISV produjo un informe de EISM positivo. La evaluación proponía limitaciones
sobre el uso futuro de la tierra con potenciales CEM en Bartoszyce y para los nuevos
edificios cerca de la antena. En dichos casos, la energía de la antena tenía que
reducirse o detenerse para hacer el área libre de CEM.
En Julio de 2005 los representantes de la comunidad local protestaron contra la
antena de telefonía móvil porque consideraban que los CEM podían tener efectos
perjudiciales sobre el medioambiente y la salud humana. Esta postura de la
comunidad impulsó procedimientos adicionales. La comunidad envió sus
comentarios sobre el informe positivo de EISM del V al Ministerio de
Medioambiente, que mantuvo la evaluación en vigor. El CISV solicitó al Centro
Nacional de Referencia para la Evaluación del Impacto Sanitario Medioambiental
(CNR EISM) opiniones adicionales sobre su informe de EISM y los materiales
añadidos. El CNR EISM valoró los materiales entregados por la comunidad
contestataria como irracionales y no científicos.
Al mismo tiempo, la comunidad solicitó la cancelación de la evaluación del CISV en
relación con los CEM y los efectos sanitarios relacionados con el ruido. El CSIS
respaldó la evaluación. Por último, el Alcalde tomó la decisión y aceptó la
colocación planificada de la antena de telefonía móvil.
Aportaciones y contexto
La fuerza impulsora de la EISM procedía de los niveles legal y administrativo, el
funcionario del gobierno local que era responsable del proceso decisorio y la
dinámica comunitaria. El CISV aportó dirección y liderazgo a lo largo del
procedimiento –en particular, el Departamento Sanitario Preventivo con Radiología–
. Los procedimientos adicionales implicaron tres grupos de supervisión
independientes:
1 El grupo CNR EISM preparó la evaluación, con un interés en los determinantes de
*
El término voivoda se refiere al gobernador local de la provincia o voivodato (N. de la T.)
la salud, en virtud de los datos médicos sobre las enfermedades causadas por los
CEM.
2 Expertos en medioambiente y en CEM (OMS) trabajando en el MMA.
3 Expertos en medioambiente, radiología y salud, y un abogado del CSIS en el
Ministerio de Salud.
Este procedimiento adicional fue impulsado por los temores de la comunidad, que se
habían multiplicado a través de la actividad de la ONG Asociación contra
Electroriesgos. Los costes fueron cubiertos con los presupuestos del inversor, del
gobierno local y del Cuerpo de Inspectores Sanitarios Estatales. No hubo
intervenciones políticas ni de ningún otro tipo tipo a favor o en contra de la EISM, a
pesar de que tuvo lugar durante las elecciones parlamentarias y presidenciales.
Conclusión
Las autoridades medioambientales y sanitarias de Polonia discutieron la definición
de salud considerada por la EISM. Se desarrollaron nuevas metodologías
cualitativas y cuantitativas de evaluación de riesgos. Las prácticas de participación
pública y acceso a la información en materia de planes, programas y proyectos
relacionados con los derechos del medioambiente y la salud todavía necesitan ser
mejorados en Polonia. La comunidad está haciendo uso de los derechos garantizados
por la ley, pero no siempre es posible evaluar los peligros sanitarios reales y, en
ocasiones, existe confusión a causa de alguna información procedente de dudosas
fuentes. En este caso, un entrevistado desempeñó el papel de mediador oficial e
intentó explicar los argumentos de los residentes en relación con las antenas de
telefonía móvil y los peligros de los CEM. Los residentes no aceptaron los
argumentos del mediador, y adoptaron la postura de la ONG Asociación contra
Electroriesgos. Aunque es ilegal en Polonia, un número creciente de personas
divulgan información falsa que es causa de pánico en la comunidad. Esto se
populariza mediante páginas Web registradas en servidores extranjeros.
Los entrevistados expresaron la necesidad de una educación ecológica y sanitaria
básica, que debería ser divulgada a todos los grupos sociales en la comunidad. Los
medios de comunicación de masas podrían informar al público en general acerca de
los peligros medioambientales y sanitarios, y en concreto la radiación y los CEM. El
sistema educativo debería hacer partícipes a las autoridades medioambientales y
sanitarias. Todas estas acciones pueden ayudar a reducir las protestas de la
comunidad ocasionadas por temores, profundos, pero a menudo infundados.
Los propósitos de la Política Ecológica Nacional para los CEM son crear un sistema
de control y una base de datos sobre los niveles medioambientales de CEM, y
desarrollar procedimientos administrativos que aseguren unas localizaciones seguras
para las fuentes de CEM y un laboratorio de referencia sobre la medición de CEM.
Éste no es un problema exclusivo de Polonia, tal y como lo ha señalado la OMS
(OMS, 2006):
Debido a que las disparidades en los criterios sobre CEM en todo el mundo
han causado un creciente nerviosismo público relacionado con las
exposiciones a los CEM procedentes de la introducción de nuevas
tecnologías, la OMS ha comenzado un proceso de armonización de los
criterios sobre CEM en todo el mundo. Con 54 países participantes y 8
organizaciones internacionales implicados en el Proyecto CEM, ofrece una
oportunidad única para unir a los países con el fin de desarrollar un marco
para la armonización de los criterios CEM, y fomentar el desarrollo de los
límites de exposición y otras medidas de control que ofrezcan el mismo nivel
de protección sanitaria para todas las personas.
BIBLIOGRAFÍA
Dziennik Ustaw (1985). Ley sobre Inspección Sanitaria Estatal (Nº. 12, artículo 49 con
enmienda).
Dziennik Ustaw (2000). Ley sobre el Código del Procedimiento Administrativo (Nº 98, artículo
1071 con enmienda).
Dziennik Ustaw (2001). Ley sobre Protección Medioambiental (Nº 62, artículo 627 con
enmienda).
Dziennik Ustaw (2002). Decreto del Consejo de Ministros sobre los criterios de análisis de las
inversiones públicas para la preparación de informes de Evaluación del Impacto
Medioambiental (Nº 179, artículo 1490).
Dziennik Ustaw (2003). Decreto del Ministerio de Medioambiente relativo al nivel máximo de
campos electromagnéticos en el ambiente y el modo de supervisar (Nº 192, artículo 1883).
OMS (2006) [página Web]. Electromagnetic fields, standards and guidelines (EMF Project)
(Campos electromagnéticos, criterios y orientaciones (Proyecto CEM). Ginebra, Organización
Mundial de la Salud (http://www.who.int/peh-emf/standards/en/, visitada el 1 de Junio de
2006).
Parte V
La Eficacia de Elementos
de la Evaluación del Impacto
Sanitario: Estudios de Caso
Estudio de caso 13
Presión sobre la agenda de
los responsables de la toma de
decisiones: una evaluación
internacional de los efectos
sanitarios relacionados con el
transporte en seis países
Martin Sprenger y Ursula Püringer
Introducción
En Austria, la Evaluación del Impacto Sanitario (EIS) es traducida normalmente
como Gesundheitsverträglichkeitsprüfung (GVP). Se trata de una imitación del
término más común y oficial Umweltverträglichkeitsprüfung (UVP), que es la
traducción oficial ampliamente aceptada para EIA. En contraste con las UVP no hay
base legal para una GVP; muchos interesados reivindicarían que la mayoría de UVP
integran una evaluación de los impactos sanitarios (Arbter, 2004; BGBl, 2002). Sin
embargo, la traducción literal es inadecuada, dado que la GVP y la EIS utilizan
diferentes métodos y conceptos, e implican a diferentes actores. Las evaluaciones de
la aceptabilidad desde una perspectiva sanitaria (las así llamadas GVP) a menudo se
centran en enfermedades aisladas, trabajan con una definición limitada de la salud, y
son, a menudo, evaluaciones médicas monodisciplinarias basadas en la opinión de
expertos y limitadas a la mera identificación de los riesgos medioambientales.
El equipo austriaco fue responsable de la coordinación general de su estudio de caso,
que describe un proyecto transnacional (Austria, Francia, Malta, los Países Bajos,
Suecia y Suiza) que comenzó en 2003. El proyecto sobre los efectos relacionados
con el transporte, con un enfoque especial en los niños, es uno de los primeros
resultados del Programa Paneuropeo de Transporte, Salud y Medioambiente (PPE
TSM). Los propósitos del proyecto eran (i) proporcionar una evaluación integrada
de la vanguardia en el impacto sanitario, los costes y los beneficios relacionados con
el trasporte y (ii) hacer una serie de recomendaciones basadas en la evidencia sobre
las estrategias de implementación política, con una atención especial a las
necesidades de los niños.
Como afirma el PPE TSM:
Los sistemas eficientes de transporte son esenciales para el crecimiento de
nuestras economías y la movilidad de nuestra gente. Sin embargo, las
actuales tendencias en el desarrollo de los transportes desafían el desarrollo
sostenible, resultando en grandes daños para la salud y en repercusiones
medioambientales que, en una medida desproporcionada, afectan a los más
vulnerables y, especialmente, a los niños (Bundesministerium für Land- und
Forstwirtschaft Umwelt- und Wasserwirtschaft (BMLFUW), 2004).
El proyecto analizó la bibliografía científica sobre los efectos sanitarios más
importantes relacionados con los transportes que afectan a los niños (contaminación
del aire, ruido, actividad física, aspectos psicológicos, lesiones en carreteras, cambio
climático). También facilitó una serie de cuatro talleres de dos días, con la
participación de expertos e interesados en la salud, el transporte, el medioambiente,
la economía y los asuntos relacionados con los niños; científicos, ONG y
representantes gubernamentales de la Organización por la Cooperación Económica y
el Desarrollo (OCED), la Comisión Económica para Europa de las Naciones Unidas
(UNECE por sus siglas en inglés), el Programa de Naciones Unidas para el
Medioambiente (PNUMA), la OMS y otros. Un amplio folleto online cubre los
principales resultados, conclusiones y recomendaciones (Bundesministerium für
Land- und Forstwirtschaft Umwelt- und Wasserwirtschaft (BMLFUW), 2004). Los
resultados se presentaron también en la cuarta Conferencia Ministerial de la OMS
sobre Medioambiente y Salud, un Futuro para nuestros Hijos, celebrada en
Budapest del 23–25 de Junio de 2004.
El estudio de caso seleccionado es interesante por las siguientes razones. En primer
lugar, el programa fue iniciado por una sola persona desde el Ministerio Federal
Austriaco de Agricultura, Bosques, Medioambiente y Agua. En segundo lugar, sus
claros propósitos eran influir sobre los políticos y otros responsables de la toma de
decisiones en la cuarta Conferencia Ministerial de la OMS sobre Medioambiente y
Salud, y presionar e influir sobre el Plan de Acción para Europa de Medioambiente
y Salud de la Infancia (CEHAPE, por sus siglas en inglés). Sin embargo, éste es un
estudio de caso debatible, dado que no juzga los potenciales efectos sanitarios sobre
la población de una política, programa o proyecto y, por lo tanto, no se trata de una
EIS clásica de acuerdo con la definición contenida en el documento de consenso de
Gotemburgo (European Centre for Health Policy, 1999). Por este motivo, se usa el
término evaluación más que el de EIS a lo largo del texto.
Este capítulo ofrece a los lectores el qué, dónde y cuándo de la evaluación y el
contexto del país en el que tuvo lugar. Entrevistamos a tres expertos implicados en
el proyecto para obtener una perspectiva más profunda de su proceso y sus
resultados (eficacia). Fue un proyecto internacional que se proponía evaluar el
desarrollo europeo presente y futuro de los transportes, en el sentido de sus efectos
potenciales sobre la salud de la población europea afectada (principalmente los
niños), e integrar las dimensiones medioambiental y sanitaria en las futuras políticas
europeas de trasportes.
Contexto de la evaluación
En Austria, se utiliza una variedad de procedimientos, métodos y herramientas para
juzgar los efectos potenciales de una política, programa o proyecto, sobre la salud de
los individuos y de la población en sentido más amplio. En la actualidad, no hay una
base de datos donde se recojan de manera sistemática estas evaluaciones.
El transporte motorizado en carreteras está aumentando rápidamente en la región
europea; se prevén más aumentos con el desarrollo económico de Europa del este.
Austria se encuentra ampliamente afectada por las políticas de tránsito y transportes,
debido a su localización geográfica, de modo que la mayoría de evaluaciones
(evaluación del impacto ambiental (EIA), evaluación estratégica medioambiental
(EEM), etc.) están orientadas a este sector. Austria ha abordado o participado en
varios estudios sobre el impacto sanitario del tráfico, especialmente sobre la
contaminación general del aire, desde 1999, y ha utilizado algunos enfoques
creativos, p. ej., medir los costes sanitarios por kilómetro de carretera construida.
Sin embargo, la ausencia de métodos consistentes para evaluar las repercusiones
generales sobre la salud de las políticas de transportes ha conducido a una
conglomeración de enfoques diferentes, que abarcan desde opiniones de expertos
limitadas y monodisciplinarias a evaluaciones y recomendaciones amplias
interdisciplinarias. Esto es aplicable a los niveles local, regional y nacional.
Como se ha mencionado más arriba, durante las entrevistas quedó claro que la
fuerza impulsora de la evaluación había sido un individuo del Ministerio Federal
austriaco de Agricultura, Bosques, Medioambiente y Agua. Los contactos personales
de un proyecto previo (el proyecto europeo Trinacional de Austria, Francia y Suiza
para la Conferencia de Londres de la OMS en 1999) fueron muy importantes para la
realización de este proyecto transnacional y para obtener el apoyo financiero de las
autoridades nacionales UNECE, OCED y OMS.
Curiosamente, la UE no proporcionó apoyo económico; los entrevistados explicaron
esto como una negativa de la OMS. Ha habido grandes diferencias en el apoyo
financiero de las autoridades nacionales, p. ej., Suiza proporcionó más recursos que
Francia; otros socios del proyecto prestaron apoyo financiero a Malta con el fin de
participar en, y facilitar, el taller final.
No se ha utilizado una definición explícita de EIS en este estudio de caso concreto.
El trabajo se basó en un enfoque intersectorial e interdisciplinario. Después de que la
evaluación había sido encargada y se hubo establecido un grupo de supervisión,
cada país trabajó de manera independiente para observar los efectos sanitarios
particulares relacionados con el transporte. La capacidad de trabajar como un equipo
fue destacada por la dirección profesional del proyecto, con la asignación de
papeles, tareas, recursos, horarios, reuniones y plazos.
Los entrevistados tenían claro que una evaluación de los efectos sanitarios
relacionados con el trasporte puede ser eficaz solamente cuando el transporte se
considera como un asunto internacional y se intenta influir sobre la política de
transportes europea. El proyecto reunió no solamente a expertos, científicos y otros
interesados en asuntos relacionados con la salud, el transporte, el medioambiente, la
economía y la infancia, de las ONG e instituciones gubernamentales de seis países,
sino además a organizaciones internacionales como la OCED, UNECE, PNUMA y
OMS.
El muy apretado calendario planteó restricciones organizativas y limitaciones
programáticas. Desde su comienzo en 2003, el equipo de proyecto tuvo un punto de
destino definido para presentar sus resultados: la Conferencia Ministerial de la OMS
en Budapest, del 23 al 25 de Junio de 2004. Un entrevistado advirtió que algunos
efectos del transporte, como la contaminación del suelo y el agua, no fueron
incluidos a causa de estas limitaciones de tiempo.
La evaluación examinó el transporte como un asunto internacional y, por lo tanto,
utilizó un enfoque diferente para el examen analítico, la delimitación, la valoración y
la comunicación. Por ejemplo, el proyecto no consideró las distinciones regionales y
no hubo participación de la comunidad.
A continuación describimos el proceso y el resultado (eficacia) de esta evaluación
del desarrollo presente y futuro del transporte europeo.
Propósitos de la evaluación y dimensiones de la eficacia
El propósito de producir una evaluación integrada de los efectos sanitarios
relacionados con el transporte fue conseguida a través de los siguientes esfuerzos:
• centrarse en los niños;
• destacar los posibles costes y beneficios;
• observar los aspectos metodológicos, p. ej., unificar el cálculo de los costes
externos relacionados con la salud;
• dar instrucciones normativas para abordar los efectos sanitarios relacionados con el
transporte que afectan a los niños;
• seleccionar los efectos sanitarios sobre los niños de relevancia para el cálculo de
las relaciones cuantitativas entre la exposición y los efectos sanitarios (función de
respuesta a la exposición);
• calcular con precisión la fracción de exposición que procede del transporte;
• medir y expresar en términos monetarios los efectos sobre la salud y el bienestar
físicos, mentales y sociales, con el fin de facilitar la comparación.
Los principales determinantes fueron vinculados con el entorno físico
(contaminación del aire, cambio climático, lesiones del tráfico vial, ruido), pero la
evaluación también examinó los estilos de vida (actividad física). Aunque los
determinantes psicológicos y sociales no se consideraron en gran detalle, la
evaluación tomó en cuenta los efectos psicológicos y sociales de otros
determinantes.
Cada país participante evaluó la evolución del transporte, utilizando los criterios
siguientes, con un foco de atención sobre los efectos sanitarios:
Austria – efectos psicológicos y sociales.
Francia – contaminación del aire (p. ej., intensificación del asma, síntomas
respiratorios crónicos, síntomas de alergia, aumento del índice de sensaciones
atópicas, reducciones de la función pulmonar).
Malta – cambio climático y lesiones del tráfico vial.
Países Bajos – ruido (p. ej., trastornos del sueño, efectos sobre el aprendizaje de los
niños, cognición, motivación y molestias).
Suecia – evaluación económica.
Suiza – actividad física (obesidad, efectos positivos sobre el bienestar psicológico y
físico).
De acuerdo con un entrevistado, varios estudios han intentado probar los efectos
sanitarios directos del ruido y la contaminación relacionados con el transporte que
afectan a los niños, pero la relación dosis-efecto parece ser de algún modo arbitraria
y solamente puede realizarse un cálculo aproximado. Dado que no se había realizado
una investigación sistemática de bibliografía sobre los efectos psicológicos, el
equipo de proyecto austriaco llevó a cabo un análisis exhaustivo de la bibliografía
sobre los efectos psicosociales del ruido, los agentes estresantes y los accidentes de
tráfico y sus consecuencias (p. ej., trastornos por estrés postraumático (TEPT) para
los niños y sus cuidadores).
La evaluación fue eficaz en su propósito de llevar a cabo una evaluación integrada
de los efectos sanitarios relacionados con el transporte que afectan a los niños, y en
presentar los hallazgos en la conferencia de la OMS. Los seis países presentaron una
evaluación de amplio alcance, poniendo de este modo el centro de atención sobre los
efectos sanitarios que afectan a los niños, y haciendo que la cuestión tuviera una
mayor relevancia para los políticos.
Los entrevistados advirtieron que un fuerte enfoque económico – que atendiera a los
costes económicos e hiciera que éstos fueran transparentes – era esencial con el fin
de presionar la agenda de los políticos. Los argumentos económicos son
fundamentales para que los asuntos relacionados con la salud lleguen a los órganos
internacionales y a los parlamentos (p. ej., Comisión de la UE, Parlamento de la
UE).
La evaluación tuvo éxito también en el uso de nuevos enfoques para la evaluación
de los efectos sanitarios relacionados con el transporte (p. ej., valoración de riesgo,
voluntad de pago, análisis de sensibilidad, unificación del cálculo de los costes
externos relacionados con la salud).
Un entrevistado identificó una limitación – había demasiados resultados sueltos
interesantes en el proyecto, pero ninguna visión general exhaustiva.
Un entrevistado afirmó que, en Austria, estaba teniendo lugar con más frecuencia el
transporte inteligente y el manejo de la movilidad. Se han iniciado documentos de
acción, se han reducido las emisiones de CO2, y se han financiado e implementado
medidas para reducir los efectos sanitarios relacionados con el transporte (ruido,
contaminación del aire, lesiones relacionadas con el tráfico). Los efectos sanitarios
se incorporan con mayor frecuencia a los grandes proyectos (como aquéllos que
abordan el transporte o la planificación urbana). Un entrevistado observó que la
evaluación había cambiado las políticas de transportes en Austria y defendió que lo
mismo podía suceder en otros países.
El Ministerio Austriaco de las Mujeres y la Salud publicó un folleto sobre Ambiente
Saludable para Nuestros Hijos (Bundesministerium für Land- und Forstwirtschaft
Umwelt- und Wasserwirtschaft (BMLFUW), 2005) que contenía recomendaciones
como los carriles-bici para aumentar la seguridad y la actividad física. Los políticos
austriacos están explorando los modos de tomar en consideración todos los costes,
incluyendo las externalidades, de las nuevas políticas, p. ej., introduciendo precios
más altos de peaje para recuperar el coste de la inversión en transporte.
Un resultado importante a nivel europeo fue una serie de mensajes e instrucciones
normativas clave, que abordaban diferentes aspectos de los efectos sanitarios y
medioambientales relacionados con el transporte, que fueron incluidos en el
CEHAPE.
Los entrevistados mostraron cierto escepticismo sobre la eficacia de la evaluación en
el fomento de los efectos sanitarios relacionados con el transporte en las agendas de
la UNECE, la OECD, las grandes compañías de transportes de la UE, los
departamentos de economía, etc. También se consideró que había sido ineficaz en
cuanto a informar al público a través de herramientas de comunicación fáciles de
entender (marketing social). Esto es una gran lástima, dado que el informe final
estaba bien escrito y debería ser distribuido de una manera más amplia.
Aunque la evaluación no fuera eficaz de manera directa con respecto a la salud,
aumentó la conciencia entre los responsables de la elaboración de las políticas, y
puede que haya cambiado algunas políticas. El informe final ha sido escrito en ocho
idiomas y ofrece recomendaciones bien definidas en mensajes e instrucciones
normativas claras. Algunas de estas recomendaciones ya se están poniendo en
práctica en algunos países, p. ej., los incentivos para los vehículos de emisión cero o
ultra-baja (ruido, contaminación).
La equidad no era una cuestión principal en esta evaluación. Esto refleja una gran
laguna en la evaluación de los efectos sanitarios relacionados con el transporte, dado
que éstos son más altos entre los grupos vulnerables (p. ej., bajos ingresos, niños,
inmigrantes) puesto que tienen más posibilidades de trabajar y vivir cerca de vías
ferroviarias, carreteras, etc. La equidad social es un asunto importante que no ha
sido considerado en la evaluación económica de los efectos sanitarios relacionados
con el transporte. Algunos socios del proyecto querían incluir cuestiones de equidad
en la agenda, pero no lo consiguieron. No fue posible obtener información más
detallada sobre las razones subyacentes.
La evaluación no fue directamente eficaz en los asuntos comunitarios, dado que no
se hizo partícipe a la comunidad. La evaluación permaneció basada en expertos y
científicos. A los grupos seleccionados de poblaciones potencialmente afectadas
(niños) se les dieron cuestionarios o se facilitó su participación a través de
entrevistas para las tesinas de estudiantes de psicología. No puede juzgarse si esta
muestra es representativa. Sin embargo, la evaluación puede haber sido
indirectamente eficaz: por ejemplo, los activistas comunitarios en Austria están
utilizando estos resultados y recomendaciones para ejercer presión contra las
políticas de tránsito y transporte.
El proceso de evaluación
La evaluación fue planificada con un propósito claro (evaluar los efectos sanitarios
relacionados con el transporte que afectan a los niños) y un punto de destino
definido (la conferencia de la OMS). Después del trabajo inicial del equipo de
proyecto austriaco, todos los socios del proyecto trabajaron juntos en el examen
analítico. Cada país del proyecto llevó a cabo una delimitación y valoración
independientes de los efectos sanitarios especiales relacionados con el transporte. El
equipo de proyecto utilizó talleres estándar de dos a tres días, organizados por cada
país, para debatir sobre los diferentes efectos sanitarios, los métodos de delimitación
y valoración, y para ayudar a cada socio del proyecto a finalizar su trabajo. Este
enfoque fue rentable y permitió que el equipo del proyecto trabajara de forma
intensiva y eficaz. Los talleres reunieron a expertos, científicos y otros interesados
en asuntos de la salud, el transporte, el medioambiente, la economía y la infancia de
las ONG e instituciones gubernamentales, así como a representantes de
organizaciones internacionales como la OECD, UNECE, PNUMA y la OMS.
La comunicación y la valoración se han hecho en conjunto, aunque el equipo
directivo del proyecto en Austria condensó la documentación exhaustiva (informes
de entrada de datos) en informes y presentaciones comprensibles y legibles para los
políticos y el público (informes de resultados).
La empresa responsable de la coordinación general del proyecto tiene una larga
tradición en la planificación del tráfico y la valoración económica del transporte (p.
ej., establecimiento de precios de las carreteras), y tiene vínculos profesionales con
organizaciones nacionales e internacionales en este campo. Sin embargo, este
conocimiento especializado provocó que la evaluación desarrollara un fuerte
enfoque económico relativo a los costes y beneficios de los efectos sanitarios
relacionados con el transporte sobre los niños.
Aunque no hubo una participación de la comunidad, las comunidades y
organizaciones utilizaron los informes y los argumentos (que contenían mensajes
esenciales) para defender sus intereses. Muchas personas estuvieron implicadas. El
impresionante número de personas conocidas en salud pública, investigación
sanitaria y medioambiental, políticas y ciencias de la salud, fue una herramienta
eficaz para defender la cuestión en los niveles nacional e internacional. El informe
final fue logrado como un esfuerzo de equipo. Se presentó en la cuarta Conferencia
Ministerial de la OMS sobre Medioambiente y Salud – un Futuro para nuestros
Hijos en Budapest, del 23–25 de Junio de 2004. Atrajo mucha atención y tuvo una
recepción positiva. Todos los países han producido informes nacionales; realizado
presentaciones nacionales, publicaciones en los medios nacionales de comunicación;
y participado en conferencias de prensa, programas de entrevistas y otras formas
relacionadas de difusión mediática. Se han establecido páginas Web para que los
informes completos de texto estén disponibles y puedan ser descargados.
Conclusión
Como se ha apuntado previamente, la evaluación no habría tenido lugar sin la
participación de un individuo concreto del Ministerio de Agricultura, quien inició el
proyecto usando contactos de proyectos anteriores, y el alto interés político en las
evaluaciones orientadas al sector del transporte.
La evaluación fue eficaz en sus propósitos de abordar una evaluación integrada de
los efectos sanitarios relacionados con el transporte sobre los niños y ejercer presión
sobre las agendas de los responsables europeos de la toma de decisiones. La
evaluación también tuvo éxito en la utilización de nuevos enfoques para evaluar los
efectos sanitarios relacionados con el transporte (p. ej., valoración de riesgo,
voluntad de pago, análisis de la sensibilidad, unificación del cálculo de los costes
externos relacionados con la salud).
Como se ha señalado, no todos los asuntos importantes fueron abordados: por
ejemplo, la evaluación no pudo tratar la equidad de una manera adecuada. Esta
limitación ha sido reconocida por los autores y, con un poco de suerte, será
considerada pronto en mayor detalle. Hasta la fecha, la utilidad de la EIS como
herramienta en el proceso de toma de decisiones es virtualmente desconocida para
los políticos y un público más amplio en Austria. Tradicionalmente, la cultura
política de Austria es reacia a cambiar lo que no está basado en una imposición
legal.
La toma de decisiones en políticas de salud pública es también bastante infrecuente,
debido a que el conocimiento de la salud pública en general y la formación en salud
pública se encuentran aún en una etapa temprana, por debajo de los niveles
internacionales. Sin embargo, el incremento del uso de la EIS en Europa producirá
más herramientas y metodologías, así como una mayor aceptación e integración
sistemática dentro del proceso de toma de decisiones en Austria.
Todos nuestros entrevistados consideraban con mucho optimismo que los políticos
pronto se darían cuenta de los beneficios de la EIS como herramienta ampliamente
aceptada a través la cual una política, programa o proyecto puede ser valorado según
sus efectos potenciales para la salud y su distribución dentro de una población.
BIBLIOGRAFÍA
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Viena, Graz, Neuer Wissenschaftlicher Verlag.
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(evaluación del impacto sanitario: conceptos principales y enfoque recomendado. Documento
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(www.nice.org.uk/media/hiadocs/Gothenburgpaper.pdf, visitada el 13 de Agosto de 2006).
Estudio de caso 14
Contribución a una
cultura de la salud pública:
repercusiones sanitarias y
económicas de una campaña
de promoción de la salud
en Dinamarca
Gabriel Gulis33
Introducción
Este estudio de caso sobre la salud, la economía y los efectos del programa 6 al día
(Kræftens Bekæmbelse, Syddansk Universitet, Ministeriet for Fødevarer, Landbrug
og Fiskeri y Fødevaredirektoratet, 2002) cuenta con muchas de las características (p.
ej., análisis de las políticas y de los costes y beneficios) de una evaluación del
impacto sanitario (EIS) formal. Difiere del modelo prospectivo estándar en que fue
iniciada por el sector agrícola; promovida por la Sociedad contra el Cáncer;
realizada con el propósito básico de mostrar los efectos económicos sanitarios del
programa; y fue concurrente además de prospectiva.
El proceso de la evaluación del impacto fue dirigido por un grupo de supervisión
que incluía representantes del Ministerio de Producción Alimentaria, la Sociedad
contra el Cáncer y los académicos. Todos estos grupos estuvieron implicados, y los
resultados fueron divulgados adecuadamente y utilizados para reforzar la campaña y
mejorar la colaboración intersectorial. El proceso de la EIS demostró ser eficaz para
los intercambios entre sectores, el desarrollo de capacidades (intercambio de
conocimiento) y la administración política.
Este capítulo se basa en las entrevistas con cuatro de los cinco miembros del comité
de supervisión de la evaluación. Dos de los entrevistados eran responsables de la
33
El autor declara que ni él ni su unidad tienen un conflicto de intereses en relación con el caso
seleccionado de evaluación del impacto.
realización de la evaluación. El tercero estuvo a cargo de la evaluación en nombre
de la organización impulsora; y el cuarto estuvo implicado en la campaña en nombre
de la administración estatal central.
La EIS no está bien desarrollada en Dinamarca, especialmente a nivel nacional, de
modo que no hubo muchos casos de entre los cuales elegir. Otros métodos de
evaluación de impacto son usados con mayor frecuencia y están mejor desarrollados.
La evaluación de riesgos y las evaluaciones de ciclo de vida se centran, por ejemplo,
en los riesgos químicos y tratan directamente con una substancia o producto químico
(Olsen et al., 2001).
Las evaluaciones del impacto ambiental (EIA) han sido un requisito legal para
proyectos específicos de infraestructura desde 1985, aunque la negociación
parlamentaria para los proyectos más importantes de infraestructura se remonta a la
década de 1880 (Kjellerup, 1999). Las evaluaciones, o más bien los análisis, del
impacto económico, se están utilizando desde 1980 para evaluar los aspectos
relacionados con los costes y beneficios de los diferentes hechos de índole sanitaria
(Pedersen, 2005). Después tuvieron lugar las evaluaciones de tecnología sanitaria,
que fueron introducidas en Dinamarca alrededor de 1984 (Pedersen, 2005).
Después de las revisiones detalladas de la bibliografía, se seleccionaron dos estudios
para su inclusión en el proyecto sobre la eficacia de la EIS: el caso de 6 al día (6 om
dagen) y un estudio de caso sobre la evaluación de la eficacia de un filtro de
partículas diesel. El último representa una evaluación analítica de ciclo de vida
basada en un único producto. La elección de la evaluación de 6 al día fue bastante
simple, dado que contiene los elementos principales para ser calificada como una
EIS. Había un grupo de supervisión formal; participación del sector público
(Sociedad contra el Cáncer, Asociación del Corazón) y de los responsables de la
toma de decisiones (ministerios, consejos nacionales); un elemento muy importante
de colaboración intersectorial; y un foco de atención sobre los efectos económicos y
sanitarios (repercusiones del programa).
La primera parte de este capítulo describe brevemente el contexto nacional de la EIS
en Dinamarca. La segunda analiza la ejecución del estudio seleccionado y la tercera
comenta la eficacia de la evaluación. El capítulo concluye con una exposición de los
hallazgos principales. La información está basada en las experiencias recogidas a
través de entrevistas individuales con los participantes en la evaluación.
Perfil de la EIS en Dinamarca
En el momento de la evaluación seleccionada (1999–2001) la EIS no había sido
formalmente introducida a nivel nacional en Dinamarca. Un análisis de 18 meses
por parte del Instituto Nacional de la Salud Pública produjo el primero y, hasta la
fecha, el único informe que analiza la EIS en Dinamarca (Bistrup y KamperJørgensen, 2005). Éste fue publicado en 2004 e introdujo el término en el nivel
nacional de la elaboración de las políticas y de la toma de decisiones.
En virtud de la evidencia creciente en la bibliografía epidemiológica internacional y
los intereses de diferentes asociaciones e instituciones de producción, en 1998 y
1999 el Ministerio de Producción Alimentaria y la Sociedad Danesa contra el
Cáncer decidieron organizar una campaña de cobertura nacional para aumentar el
consumo de frutas y verduras. La Sociedad Danesa contra el Cáncer dirigió este
proceso y, aunque la campaña tuvo un evidente impacto positivo sobre la salud,
decidió aprovechar esta oportunidad para abordar un proceso de evaluación. Uno de
los entrevistados explicó la doble intención:
Queríamos obtener datos claros, pruebas claras de que existe un importante
efecto sobre la salud del aumento del consumo de frutas y verduras, que
puede conducir un ahorro en asistencia sanitaria y, además, queríamos
impulsar este asunto en la agenda política. Por consiguiente, iniciamos este
proceso de evaluación intersectorial …
La decisión de llevar a cabo la campaña 6 al día fue tomada en 1999 y la campaña
fue iniciada en 2001. Al principio, la evaluación del impacto no formaba parte del
proceso de toma de decisiones – no había una decisión pendiente relacionada con
esta evaluación. Se realizó de forma paralela al desarrollo y preparación de la
campaña; como señalaba, más arriba, el entrevistado, la intención era presionar la
agenda a nivel político. Sin embargo, otro reto vinculado con el proceso de
evaluación fue descrito por un segundo entrevistado: “ … nuestro propósito era
probar en la práctica nuestra capacidad para realizar un proyecto de evaluación con
una participación verdaderamente intersectorial …”. Éstos son hechos importantes a
reconocer cuando se intenta caracterizar el estudio de caso de la evaluación
seleccionada dentro del país. La campaña era nacional y se esperaba que tuviera una
influencia positiva en el consumo de frutas y verduras, produciendo beneficios a la
salud y ahorros económicos relacionados con el uso de la asistencia sanitaria. Los
sectores comercial, agrícola, de las organizaciones no gubernamentales (ONG) y
académico, estaban igualmente interesados en los logros de la campaña y los
resultados del proceso de evaluación.
En el momento de la evaluación no pudo seguirse ningún modelo formal, dado que
la EIS no estaba ni formalmente implementada ni introducida por la bibliografía
científica danesa. Dinamarca usa la traducción de la definición de la EIS en el
documento de consenso de Gotemburgo (European Centre for Health Policy, 1999)
y la evaluación de 6 al día concuerda con esto. El propósito claramente definido de
la evaluación era evaluar el futuro impacto sanitarios de una política reciente (la
campaña). La participación intersectorial no era solamente un método, sino también
un objetivo específico de la evaluación. Estaba guiada por un grupo de supervisión
multisectorial y fueron completadas la delimitación, la evaluación de riesgos y la
comunicación.
El proceso de evaluación inicial fue estimulado por el interés de los representantes
de la agricultura, el comercio y la Sociedad contra el Cáncer. Este interés substituyó
al examen analítico formal en la evaluación. El caso de la evaluación (el impacto
sanitario de la campaña de 6 al día) se considera un proyecto de investigación. El
programa fue iniciado de forma simultánea a la evaluación y, en este caso, no se
esperaba ninguna toma formal de decisiones. Al igual que el programa, la
evaluación fue realizada a nivel nacional.
El Ministerio de Producción Alimentaria (Ministeriet for Fødevare, Landbrug og
Fiskeri), la Sociedad Danesa contra el Cáncer (Kræftens Bekæmbelse), y la
Universidad del Sur de Dinamarca (Syddansk Universitet) fueron actores y partes
interesadas clave en el proceso de evaluación. Otros importantes agentes fueron el
Consejo Danés para la Condición Física y la Nutrición (Motions- og
Ernæringsradet), la Agencia Nacional del Consumidor (Forbrugerstyrelsen), el
Comité de Marketing y Ventas de los Centros de Jardinería (Gartneribrugets
afsætningsudvalg), el Consejo Danés de Frutas, Verduras y Patatas
(Forskningsforeningen for Frugt, Gront og Kartofler), la Administración Danesa de
Veterinaria y Alimentación (Fødevarestyrelsen), la Asociación Danesa del Corazón
(Hjerteforeningen), y el Consejo Nacional de Salud (Sundhedsstyrelsen).
El Ministerio de Producción Alimentaria fue uno de los impulsores clave de la
campaña y de la evaluación, y cofinanció el proceso de evaluación. La Sociedad
Danesa contra el Cáncer fue la fuerza impulsora principal, precursora y
patrocinadora del proceso. El Centro de Estudios Económicos Avanzados de la
Universidad del Sur de Dinamarca llevó a cabo la evaluación. Los resultados fueron
divulgados en un seminario de un día de duración en el Parlamento danés, de modo
que el papel como partes interesadas de los otros ministerios gubernamentales
daneses y del Parlamento en sí mismo ha sido reconocido y agradecido.
El grupo de supervisión de la evaluación se reunió cinco veces durante el proceso de
evaluación, de dos años de duración. Estaba formado por representantes de la
Sociedad Danesa contra el Cáncer (presidente, epidemiólogo y epidemiólogo
nutricional), dos representantes del Ministerio de Producción Alimentaria
(especialistas en la prevención de las enfermedades cardiovasculares), un experto en
estadística y los dos investigadores de la Universidad del Sur de Dinamarca que
llevaron a cabo el análisis. La evaluación fue meramente un proyecto de
investigación, de modo que no había un representante público en el grupo de
supervisión.
Propósitos de la EIS y dimensiones de la eficacia
Los propósitos de la evaluación eran, según lo expuesto por los entrevistados:
• mostrar la eficacia de la campaña de 6 al día como campaña de promoción
sanitaria
• llevar este asunto a la agenda política
• poner a prueba una colaboración verdaderamente intersectorial (y de diversas
partes interesadas).
Utilizando un modelo de cohortes, la intención de la EIS era analizar los cambios en
la esperanza de vida y el modo en que éstos alterarían la influencia del gasto en
asistencia sanitaria (Sørensen, 1999). Se esperaba que los resultados documentaran a
los políticos, con el fin de aumentar el uso de herramientas similares para los
análisis de costes y beneficios de las promociones sanitarias, las políticas generales
de intervención sanitaria, las campañas, etc. La evaluación ha demostrado evidentes
ventajas de la campaña en términos de un aumento en la esperanza de vida. Sin
embargo, no consiguió mostrar los beneficios sanitario-económicos. La evaluación
cumplió con su segundo propósito de informar a los políticos. Un taller de un día,
con una buena mediación y participación, fue llevado a cabo al final del proceso de
evaluación en el parlamento nacional (Folketinget) y a nivel gubernamental.
La evaluación abordó, principalmente, los determinantes medioambientales y
sociales de la salud; asuntos de asistencia sanitaria, como los determinantes de la
salud, fueron tratados en cierta medida.
En relación con los propósitos de la evaluación, los entrevistados se centraron en las
dimensiones sanitaria y comunitaria de la eficacia. Las cuestiones relativas a la
equidad no fueron tratadas; una cohorte basada en una muestra aleatoria del 20% de
la población danesa sirvió como base para el análisis, tomándose la muestra de la
población general danesa y de las bases de datos sanitarias (Sørensen, 1999). Esta
cohorte no se dividió más según los factores sociales o de otro tipo, y el aspecto de
la equidad no fue abordado de una manera específica. En consecuencia, la
dimensión igualitaria de la eficacia de la evaluación no ha sido comentada.
Los entrevistados declararon que, aunque el proceso de evaluación no hubiera
afectado a decisiones que implicaran efectos sobre la salud, aumentó de manera
substancial la conciencia (sanitaria y no sanitaria) de los políticos sobre la
promoción de la salud, la nutrición y la salud pública en general. Como afirmó un
entrevistado: “Después del proceso de evaluación y de la presentación de los
resultados, la misma Ministra (de Producción Alimentaria) se ha referido siempre al
informe como un éxito…”. Además, la participación en el trabajo de evaluación
aumentó en gran medida la capacidad de los profesionales para defender, tanto
dentro como fuera del sector sanitario, los asuntos relacionados con la promoción
sanitaria y la prevención de enfermedades. Uno de los entrevistados afirmó: “Me
siento (después del proceso de evaluación) con mucho más poder, mucho más
seguro en los debates con los compañeros, doctores en medicina, sobre los asuntos
de relevancia para la promoción sanitaria, la prevención de enfermedades…”. En
resumen, los entrevistados estuvieron de acuerdo en torno a la eficacia sanitaria
general del proceso de evaluación.
No hubo ninguna medida directa de eficacia comunitaria implicada en el proceso de
evaluación y sus resultados. Sin embargo, los miembros del grupo de supervisión
reivindicaron una importante eficacia administrativa y política. El interés y la
voluntad política de respaldar otros procesos similares de evaluación fueron
claramente articulados por los políticos y los ministros del gobierno, durante y
después de la presentación final de la evaluación.
La confianza en la posibilidad de realizar una colaboración de éxito y
verdaderamente multisectorial y con varias partes interesadas, ha aumentado en gran
medida. Un entrevistado comentó: “Nunca antes había creído que podíamos
colaborar de manera tan agradable y fructífera con economistas sobre asuntos
sanitarios”.
A largo plazo, estos factores tienen posibilidades de tener repercusiones positivas
sobre la introducción de procedimientos de evaluación del impacto y una cultura de
colaboración entre múltiples interesados dentro de la comunidad. Si consideramos la
eficacia comunitaria en virtud del concepto de transferencia de poder, parece haber
un elemento importante de eficacia comunitaria en este proceso de evaluación. Éste
se define mejor, no como eficacia comunitaria directa, sino más bien como una
cultura de trabajo secundaria que desarrolla la eficacia dentro de la comunidad (p.
ej., trabajo cooperativo de participación y cultura de la salud pública) – una cultura
de transferencia de poder. Este tipo de eficacia comunitaria ha sido también
destacado en un informe danés que trata de las posibilidades de colaboración entre
sectores (DEA y Djøf, 2005).
Proceso, contribuciones y contexto de la EIS
Este apartado presenta un análisis del modo en que el proceso de realización de la
EIS se corresponde o interrelaciona con el proceso de toma de decisiones y la
dinámica comunitaria. Con propósitos analíticos, se distinguen tres elementos:
proceso, aportaciones y contexto.
Proceso
El proceso de evaluación no estaba vinculado a una decisión pendiente, por lo tanto
no es posible analizarlo desde la perspectiva del ciclo de la política. Sin embargo,
dos puntos son importantes en relación con el ciclo de las políticas de Dinamarca.
En primer lugar, Dinamarca es un país ampliamente descentralizado, donde se
toman decisiones importantes en los niveles local y regional. La implementación
óptima de una EIS y sus relaciones con los ciclos de las políticas dependen, en gran
medida, del aumento de la conciencia sobre salud pública entre los políticos, los
responsables de la toma de decisiones y el público, en cada uno de los niveles de la
toma de decisiones. Los entrevistados destacaron el gran éxito de la evaluación en
este logro. En segundo lugar, aunque los entrevistados no preveían controversias
importantes acerca de la introducción de la EIS, estuvieron de acuerdo en que el
requisito legal de los procedimientos de evaluación de impacto asegurarían el que
fueran utilizados con mayor frecuencia.
Como se ha descrito y comentado anteriormente, no se siguió ningún modelo formal
de EIS. Sin embargo, las etapas principales de metodología, como el examen
analítico, la evaluación y la comunicación, fueron claramente completadas.
Tal y como fue acordado en la delimitación, una cohorte basada en una muestra
aleatoria del 20% de la población danesa fue utilizada para el cálculo de la
evaluación de riesgos. En este caso, la evaluación de riesgos se centró en las
ventajas sanitarias y sanitario-económicas relacionadas con el objeto de la
evaluación, más que en un análisis y evaluación de los riesgos. Se utilizó el modelo
socioeconómico más amplio de salud. Los entrevistados reconocieron que las
estadísticas sobre economía y salud óptima en Dinamarca habían sido agentes de
facilitación firmes e importantes a la hora de realizar y completar el proceso de
evaluación.
Aportaciones
Las aportaciones se definen en virtud de quién ha liderado y quién ha dirigido la
EIS. En la evaluación de 6 al día todas las contribuciones posibles desempeñaron un
papel significativo. Aunque no había ningún representante político en el grupo de
supervisión, el Ministerio de Producción Alimentaria desempeñó una función crucial
en el inicio y la realización de la evaluación. Respaldó el proceso y, lo que es más
importante, participó activamente en la presentación y mediación de los resultados,
y en el proceso de evaluación. No hay una aportación legal relacionada con la EIS
en Dinamarca, es decir, ningún “titular” como tal, pero una contribución
administrativa fue iniciada y firmemente respaldada por la Sociedad Danesa contra
el Cáncer, que se hizo cargo de este papel. Aunque menos visible, hubo una
aportación comunitaria, clara y substancial, de las diferentes asociaciones agrícolas
y comerciales que participaron en el inicio de la evaluación. Éstas crearon una
comunidad específica que compartía intereses comunes, y fueron un importante
respaldo en este proceso de evaluación. Ninguno de los participantes estaba
legalmente obligado a participar en la evaluación.
Es posible concluir que la aportación legal es innecesaria si todas las demás
contribuciones están presentes y en óptima colaboración. Aunque no sea requerido
por la ley, un proceso de EIS que es interdisciplinario y está basado en valores como
la participación, la colaboración pública, la democracia (en el caso de 6 al día, desde
el sector agrícola hasta el sanitario, desde los agricultores hasta los ministros) y el
uso ético de las pruebas (datos procedentes de las bases de datos y la bibliografía)
pueden ser eficaces en la influencia del futuro impacto de las decisiones.
Contexto
Como concluyeron los entrevistados, la principal eficacia de la evaluación fue el
aumento de fe en la fuerza del trabajo interdisciplinario y con múltiples interesados,
y la capacidad de la promoción sanitaria y la prevención de las enfermedades para
marcar la diferencia y aumentar la cultura de la salud pública en Dinamarca. Ellos,
de manera explícita, solicitaron más, y similares, evaluaciones de impacto, y
expresaron su voluntad de respaldarlas. También mencionaron el concepto de salud
pública y de promoción sanitaria como un desarrollo relativamente nuevo en
Dinamarca y un posible agente de facilitación importante para la implementación
futura de la EIS.
Después de un largo período de preparación, un nuevo modelo de administración a
nivel estatal y local ha sido implementado, de manera reciente, en Dinamarca. La así
llamada “reforma de la estructura” (Indenrigs- og Sundhedsministreriet, 2004)
presenta nuevos municipios con el reto de la responsabilidad por la promoción
sanitaria y la salud pública, y abre un nuevo camino de oportunidades para la EIS.
Todos los entrevistados mencionaron la implementación de la EIS establecida por la
ley como un posible e importante agente de facilitación, pero no hay una idea clara
del modo en que esto debería llevarse a cabo. Los entrevistados también
mencionaron otro importante asunto contextual: la disponibilidad de datos.
Dinamarca tiene muchos recursos, bien gestionados, de bases de datos, tanto para
los determinantes de la salud como para los resultados sanitarios. La disponibilidad
de estos recursos de información es vista como un factor evidente de facilitación
para las técnicas de evaluación del impacto.
Conclusión
La evaluación presentada se completó bajo circunstancias bastante atípicas. Se trata
de un caso de investigación no vinculada con una decisión pendiente, simultáneo en
el tiempo y que no sigue una metodología formal. Sin embargo, muestra una gran
eficacia sanitaria y comunitaria (producción de nuevos conocimientos, colaboración
intersectorial y capacidad de debatir sobre promoción sanitaria y asuntos de
prevención de enfermedades). La evaluación ha demostrado la necesidad, y el valor,
de unos datos buenos y disponibles; sin éstos, la evaluación no habría sido posible.
Con frecuencia, las EIS se centran en los cambios que se dan en los determinantes
de la salud. Este estudio de caso muestra que la EIS puede no sólo tener una
influencia directa sobre la salud, la comunidad o la equidad, sino además contribuir
a una cultura de la salud pública a largo plazo.
El importante cambio estructural en la administración del país ofrece más
oportunidades para la EIS. Las reformas han concedido a los nuevos municipios
importantes responsabilidades para la promoción sanitaria y la salud pública, y están
buscando nuevos métodos de trabajo y personal capacitado. En contraste, hasta
fechas muy recientes habían tenido lugar escasos cambios en el nivel nacional.
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Estudio de caso 15
Eliminando impedimentos
para la EIS: proyecto piloto
de un entorno libre de
obstáculos en Hungría
Edit Eke34
Introducción
Este estudio piloto fue la primera evaluación del impacto sanitario (EIS) proyectada
en Hungría. Aunque no influyó sobre ninguna decisión pendiente, su papel precursor
ha sido un factor importante para su selección en este estudio de caso. El estudio se
benefició de manera crucial del compromiso de los que quisieron prestar su apoyo y
contribuir a él. La EIS de un entorno libre de obstáculos fue un proyecto piloto a
nivel nacional con dos propósitos esenciales. El primero era examinar el modo en
que el éxito o el fracaso a la hora de asegurar un entorno libre de obstáculos en los
edificios públicos y lugares de trabajo afecta la salud y la calidad de vida de las
personas con discapacidades, sus carreras profesionales y sus familias. El segundo
propósito era llevar a cabo el primer estudio húngaro de EIS, con el fin de poner a
prueba su metodología y desarrollar propuestas adicionales en relación con su mayor
introducción y legitimación.
El proyecto piloto hizo frente a varios retos, debido a que introducía un enfoque y un
tipo de evaluación anteriormente desconocidos en el país. Es notable que los
cambios políticos interrumpieran la continuidad del proyecto (incluyendo el apoyo
de alto nivel a la política sanitaria) a través de los cambios en el personal, la agenda
y las prioridades de la política sanitaria.
Este capítulo elabora un perfil del estudio y su eficacia con base en la bibliografía
disponible, documentos e información, incluyendo una entrevista parcial (con la jefe
34
Ni el autor ni el instituto estuvieron implicados en el proyecto piloto de la EIS presentada. El instituto
y el autor trataron este estudio a propósito de la investigación como socios en el proyecto sobre la eficacia
de la EIS. Reconocimientos: al autor le gustaría agradecer el apoyo generoso de las siguientes personas:
Margit Ohr (directora del proyecto, Instituto Nacional para el Desarrollo Sanitario (INDS)), Lilla Veto
(miembro del equipo del proyecto, INDS), Lajos Hegedus (experto asignado para el proyecto, Presidente
de la Federación Nacional de Asociaciones de Personas con Discapacidades) y Ágnes Ratalics
(consultora superior, Ministerio de Salud) – todos ellos ofrecieron amablemente su conocimiento,
profesionalidad y experiencia en el campo de la EIS. Esto significó un importante apoyo para el trabajo.
de proyecto) y dos entrevistas completas (con un miembro clave del equipo de
proyecto y con el Presidente de la Federación Nacional de Asociaciones de Personas
con Discapacidades).
La EIS se convirtió en un asunto importante con la adhesión de Hungría a la UE (1
de Mayo de 2004). El equivalente húngaro de EIS es egészséghatás vizsgálat (EHV)
y la definición doméstica de EIS es:
La evaluación del impacto sobre la salud es el uso combinado de las
acciones, métodos y medios que son adecuados para evaluar los efectos de
las políticas, programas y proyectos profesionales sobre la salud de la
población y para evaluar la distribución de estos efectos dentro de la sociedad
(Ohr y Veto, 2005).
Este capítulo se presenta en cuatro secciones. La primera expone el perfil de la EIS,
destacando algunos asuntos específicos del contexto. La segunda se concentra en los
propósitos del estudio y la dimensión de la eficacia. La tercera trata de los procesos,
las aportaciones y el contexto de la EIS, y la última sección presenta la conclusión.
Perfil del proyecto piloto de la EIS
Situación legal
Los documentos legales y operativos de las políticas cubren la EIS, su papel y su
importancia. El programa nacional de diez años para la salud pública, aceptado en
2004, perfiló las directrices principales de desarrollo para la salud de la población, la
asistencia sanitaria y otros asuntos relacionados en Hungría. Pero las
implementaciones estratégicas y prácticas de la EIS, en particular la ejecución de las
leyes que aseguran que estos requisitos son cumplidos y controlados, están ausentes
o no son cumplidas. Sin embargo, el uso y la interpretación apropiados del término
EIS han aumentado en los últimos años.
Información específica sobre los antecedentes y el contexto
En Julio de 2003, el Departamento de Evaluación del Impacto Sanitario (DEIS) fue
establecido en el Instituto Nacional para el Desarrollo Sanitario (INDS), que es parte
del Servicio Nacional Médico y de Salud Pública. La directora del proyecto venía
del INDS y tiene un importante interés personal en las EIS. Ella completó la
formación oportuna en IMPACT, en Liverpool, y ha sido titular de puestos
internacionales y de beca en políticas en las que la actividad de investigación se
centraba en la EIS – a saber, trabajando en el Open Society Institute en Moving
from research to practice in the policy process: design and delivery of health impact
assessment pilot Project (Pasando de la investigación a la práctica en el proceso de
las políticas: diseño y entrega del Proyecto piloto de evaluación del impacto
sanitario). En 2004, el INDS publicó un número dentro de una serie (Kishegyi y
Makara, 2004), dedicado a la EIS.
El mentor húngaro de la directora del proyecto en materia normativa fue el
Secretario Político del Ministerio de Salud, Asuntos Sociales y Familiares. En otoño
de 2003, fue nombrado Ministro de Salud, Asuntos Sociales y Familiares. La
directora del proyecto agradeció el profundo interés del Ministro en, y su
compromiso con, la EIS y su introducción en Hungría.
En 2003, se organizó un taller informal sobre EIS para introducir los resultados de la
investigación en proceso y discutir los factores de apoyo y de obstaculización.
También se pretendía escoger el tema de un posible estudio piloto nacional. De
acuerdo con los entrevistados, era una intención y una decisión política llevar a
cabo un estudio piloto de EIS a nivel nacional. No existía una decisión pendiente; la
ley correspondiente estaba ya aceptada. Como destacó un entrevistado, el estudio
piloto de EIS fue “inesperado”, pero se alegraron de contar con esa oportunidad.
En la primavera de 2004, el Ministro de Salud, Asuntos Sociales y Familiares
decidió el tema del estudio piloto nacional – asuntos relacionados con las
discapacidades. En Junio de 2004, el INDS y el Ministerio de Salud, Asuntos
Sociales y Familiares realizaron un contrato para un estudio piloto de una EIS
nacional; el INDS estaba a cargo de la coordinación.
El plazo planificado fue de Septiembre de 2004 a Diciembre de 2005. El tema era la
evaluación sanitaria de un entorno libre de obstáculos. Todos los entrevistados
acentuaron que esto se había interpretado con amplitud de sentido y de noción, y se
utilizaba de un modo amplio: ningún obstáculo para acceder a la información, a los
edificios, a los servicios, etc. La accesibilidad física se consideraba como uno de los
componentes del entorno libre de obstáculos. Los determinantes de la salud fueron
examinados en toda su complejidad. El estudio piloto se centró en seis sectores
concretos del tema de la EIS: la educación, el empleo, la asistencia sanitaria, los
problemas sociales, el entorno legal y las repercusiones económicas.
En 2003 se calculó que el entorno libre de obstáculos estaba asegurado para un 20–
30% de todos los edificios públicos a nivel nacional. Una encuesta a través de
cuestionario de las instituciones de asistencia sanitaria mostró que sólo el 21% eran
libres de obstáculos.
Los derechos de las personas discapacitadas y el principio de igualdad garantizado
para ellas están definidos por la Ley 1998/XXVI. En Febrero de 2004, el Ministerio
de Salud, Asuntos Sociales y Familiares presentó varias propuestas para modificar
las diferentes leyes relacionadas con los asuntos sociales y sanitarios, incluyendo la
Ley 1998/XXVI. La presentación de los cambios a la ley de 1998 y el comienzo de
las actividades de la EIS sucedieron de manera simultánea. La Ley 1998/XXVI y la
resolución de ejecución adjunta, la Resolución 100/1999 (XII.10) OGY de la
Asamblea Nacional, fijaron una fecha límite del 1 de Enero de 2005 para la creación
de un entorno libre de obstáculos en todos los edificios públicos. Este plazo no fue
cumplido y éste continúa siendo un problema delicado, especialmente en el sentido
político.
El proyecto piloto de la EIS no influyó en la ley porque ésta había sido aprobada
incluso antes de la formación de cualquier idea para la EIS. Aún así es evidente que
un entorno libre de obstáculos tiene grandes efectos sobre los aspectos sanitarios
para los grupos afectados de la población. La EIS iba a proporcionar a los
responsables de la toma de decisiones la información adecuada “sobre la situación
de las personas discapacitadas y el desarrollo de un entorno libre de obstáculos,
facilitando así la validación de los intereses definidos por la ley” (Ohr, 2005).
Un entrevistado, el Presidente de la Federación Nacional de Asociaciones de
Personas con Discapacidades, dijo que él no sabía qué factores habían determinado
la realización y el tema de la EIS, pero consideraba que el conocimiento, la
profesionalidad, el compromiso y el entusiasmo de la directora del proyecto había
sido esencial. Ella quería utilizar su experiencia internacional para introducir la EIS
en Hungría, donde ésta era “totalmente nueva”, y consiguió importantes apoyos en
puestos de responsabilidad en la toma de decisiones, para lograr este objetivo.
Hungría se adhirió a la UE en Mayo de 2004, el “Año de las Personas con
Discapacidades”, óptimo tanto por el momento como por el tema del estudio piloto
de la EIS. El conocimiento de la EIS era, en general, escaso entre los profesionales
que fueron invitados y después nombrados (expertos en sus propios campos).
Propósitos de la EIS
El propósito principal del proyecto piloto de la EIS del entorno libre de obstáculos
era examinar:
…el modo en que el cumplimiento o la inobservancia de la garantía de un
entorno libre de obstáculos en edificios públicos y lugares de trabajo afecta a
la salud y la calidad de vida de las personas con discapacidades, sus carreras
profesionales y sus familias. La evaluación no incluye a los proveedores de
servicios privados (hoteles, bancos …) (Ohr, 2005).
Otro era “llevar a cabo la primera EIS húngara con el fin de poner a prueba su
metodología y desarrollar propuestas adicionales para su mayor introducción y
legitimidad” (Ohr, 2005).
Uno de los entrevistados señaló el objetivo de introducir una responsabilidad, que
exista junto con la ley, y proporcionar evidencia de su realidad e importancia.
Además, la opción de una EIS de cobertura nacional pretendía llamar la atención
sobre el papel crucial de las evaluaciones de impacto e influir sobre el pensamiento
general relacionado con ellas.
Dimensiones de la eficacia
Eficacia general
Según la información disponible y las opiniones de los entrevistados, el estudio
piloto no consiguió sus propósitos específicos originales, pero tuvo algunos efectos,
principalmente oportunistas. Su efecto directo principal fue suscitar cierta
conciencia sobre la situación de las personas con discapacidades y los retos
ambientales a los que se enfrentan. También respaldó los esfuerzos para comprender
la complejidad y los elementos de un entorno libre de obstáculos, y lo que significa
un estudio de EIS. Estos efectos se debieron en parte a la atención mediática atraída
por el tema.
Uno de los entrevistados apuntó que el proyecto piloto no había tenido una
influencia directa sobre la situación de las personas con discapacidades. “Dado que
no fue publicado y no se puso a disponibilidad del público, nadie, a excepción de las
personas implicadas, tiene conocimiento de este estudio piloto de EIS”. Sin
embargo, él identificó algunos efectos indirectos y oportunistas, dado que las
opiniones de otros expertos, involucrados y asignados, sobre los asuntos relativos a
las discapacidades habían cambiado por completo en el transcurso del trabajo:
Yo ejercí una influencia notable sobre el modo de pensar de aquellas
personas, dado que, simplemente, no tenían ningún conocimiento de los
asuntos relacionados con las discapacidades. Estaban interesados y me
preguntaban para clarificar su propia forma de abordar estos asuntos. Así que
ellos ahora saben mucho más sobre el tema. Algunos de ellos, además,
leyeron nuestro material. Yo considero que el aumento del interés y el
cambio de enfoque de algunas personas ha sido la parte útil del trabajo. El
estudio fue eficaz a través de las personas que estuvieron implicadas en el
proyecto.
Este entrevistado lamentaba que no se hubiera dado una relación con el “Nuevo
Programa Nacional sobre Asuntos relacionados con las Discapacidades 2007–2013”,
y pensaba que, al menos, las partes existentes e incompletas del informe y las
experiencias del estudio piloto deberían haber sido utilizadas de una manera más
eficaz en los nuevos materiales de política sanitaria: “Podría haber sido incluido
como parte de estos documentos. Hoy en día, incluso las partes completas del
informe podrían haberse perdido para siempre, dado que el paso de llamar la
atención sobre él y proponer que se hiciera un mayor uso de él – en su estado, pues
no ha sido concluido en su totalidad – no se llevó a cabo”. Él consideraba que sólo
podría haberse esperado un efecto si los responsables de la toma de decisiones
hubieran recibido información acerca del estudio piloto y su resultado. En
consecuencia, podrían haberse dado cuenta de que los efectos positivos de un
entorno libre de obstáculos pueden ser estipulados, no sólo para la vida de las
personas con discapacidades, sino además para la sociedad en su conjunto. En su
opinión, al no haberse conseguido, la importancia crucial de tal enfoque para la
salud de todas las personas, incluyendo las personas con discapacidades, no había
sido comprendida en absoluto.
Eficacia sanitaria
Los entrevistados no identificaron eficacia sanitaria directa. Consideraron que el
estudio piloto había puesto de relieve una cuestión: la situación de las personas con
discapacidades y la importancia de establecer un entorno libre de obstáculos. De este
modo, fue conseguida cierta eficacia sanitaria general.
El proyecto, además, elevó cierta conciencia sobre la EIS entre los consultores de las
políticas sanitarias y los responsables de la toma de decisiones, políticos,
profesionales del sector sanitario y de otros sectores, y la población en general. Esto
puede ser considerado como eficacia sanitaria oportunista.
Eficacia igualitaria
Dos entrevistados consideraron que el estudio piloto de la EIS no sólo había atraído
atención sobre los problemas de equidad entre las personas con discapacidades y el
resto de la sociedad, sino que además introdujo la equidad (la consideración y el
tratamiento iguales) para los grupos de la población con diferentes discapacidades
entre los responsables de la elaboración de las políticas, los grupos afectados y la
sociedad. Por lo tanto, tuvo una eficacia igualitaria general moderada.
Eficacia comunitaria
Este estudio piloto fue concebido como un proyecto nacional, pero un entrevistado
afirmó que había estado altamente centralizado en la capital – la mayoría de las
personas involucradas, incluyendo los profesionales y otras partes interesadas,
vivían y trabajaban en Budapest. Ningún otro centro regional y/u organización tuvo
un papel activo directo en el proyecto. El número desproporcionado de personas de
la capital que participaron en el estudio llaman aún más la atención sobre el aspecto
de la eficacia igualitaria y comunitaria, dado que sería necesario un mayor acceso y
participación de todos los sectores de la sociedad.
Estuvieron implicados ciertos representantes de las comunidades afectadas en
posiciones directivas. Hasta donde puede juzgarse, los miembros de estas
organizaciones no recibieron mucha información acerca del estudio piloto de la EIS,
pero un entrevistado declaró que ellos estaban “satisfechos”. Esto fue
principalmente porque el tema de la EIS reflejaba y destacaba asuntos de
importancia para las personas con discapacidades. En general, la EIS en sí no
significó ninguna diferencia material para ellos, pero se consideró que había reunido
el apoyo general de la comunidad, atrayendo la atención de la sociedad sobre las
necesidades de las personas con discapacidades.
Otras dimensiones de la eficacia
El estudio piloto introdujo la metodología EIS, y ayudó a crear conciencia sobre el
papel de la EIS. Esto condujo a la creación de unas directrices metodológicas y
normativas de la EIS en húngaro, como uno de los capítulos del informe final
(aunque no haya sido publicado todavía). El estudio piloto contribuyó a una mayor
consideración e inclusión, de manera profunda y estratégica, de la EIS en los
documentos normativos. Puso de relieve el hecho de que los métodos, la
metodología y las estrategias existentes que intentan incluir la EIS en los procesos
de toma de decisiones deben ser analizados de manera crítica y/o completados con
los medios adecuados para hacer que la EIS funcione en la práctica. Esto incluye las
capacidades adecuadas y sostenibles, el desarrollo de recursos, la coordinación
eficaz, la formación de recursos humanos, el control, etc. El estudio también destacó
la insuficiencia y/o el nivel inadecuado de comprensión y experiencia sobre la EIS a
nivel profesional y de manera general. Atrajo la atención sobre la necesidad de una
formación específica de alto nivel, necesaria para completar cualquier EIS con éxito.
El estudio piloto también llamó la atención sobre los grupos de la población
afectados en los niveles profesionales, dentro de los mismos grupos afectados y en
toda la sociedad, y subrayó las desigualdades existentes y el fracaso de los intentos
de conseguir mejoras significativas.
El estudio pilotó atrajo la atención mediática sobre los asuntos relacionados con las
discapacidades y la misma EIS. Sin embargo, en la opinión de un entrevistado, la
EIS, su importancia y el propio estudio piloto recibieron una atención mucho menor
y faltó una buena presentación de su temática. Ni los propios medios comprendieron
realmente el problema y, en realidad, no les importó; la EIS no fue un foco de
atención. El entrevistado implicado en asuntos sobre discapacidades dijo que no
podía juzgar la atención mediática, dado que “desde dentro” no había supuesto
ninguna diferencia.
Un entrevistado señaló la eficacia de la gestión del proyecto y su comisión en la fase
de preparación. Los expertos tuvieron buenas e inspiradoras relaciones entre ellos y
con el equipo del proyecto. Su trabajo fue eficaz.
Aportaciones, proceso y contexto del proyecto piloto de la EIS
Aportaciones
El Programa de Johan Béla para la Década de la Salud fue aceptado en Abril de
2003. Una pequeña suma de su presupuesto fue reservada para organizar una
conferencia y preparar y poner en marcha un proyecto piloto nacional de EIS. Una
conferencia de EIS fue organizada en otoño de 2004. Todos los ministros y
miembros del Comité Sanitario de la Asamblea Nacional fueron invitados, y
participaron muchos interesados y actores clave. El programa de la conferencia
incluía un taller en nombre de la Comisión Europea, en el que participaron varios
políticos sanitarios húngaros y algunos europeos. Sus importantes puestos de
responsabilidad en la toma de decisiones, y su compromiso con la EIS y su
introducción en Hungría, fueron valorados por los entrevistados como cruciales para
la realización y el desarrollo de las actividades de la EIS y el proyecto piloto.
Se destacó el papel precursor de Hungría en la coordinación de la EIS en Europa del
este central. La directora del proyecto destacó que ella habría preferido una
formación normal en EIS que la organización y celebración de una conferencia.
Entre las distintas razones para el malogro de su sugerencia, fue importante el hecho
de que ella no se encontraba en una posición de poder político y profesional
adecuados para conseguir hacerla valer. Más allá de eso, la situación financiera no
hizo posible materializar tanto la formación como la conferencia, que habría sido lo
más óptimo. Sin embargo, la conferencia proporcionó un comienzo bien organizado:
un evento introductorio para los principales interesados y expertos. Tuvo mucho
éxito, pero las experiencias posteriores en el proceso acentuaron la importancia vital
de una formación profesional en EIS de alto nivel. La primera reunión del proyecto
se organizó después de la conferencia y sirvió como taller de apertura. En total, 44
interesados y expertos fueron invitados y participaron en el proceso de preparación
“desde todas las secciones pertinentes de los asuntos relacionados con las
discapacidades” (Ohr, 2005).
El INDS contrató a seis expertos para que participaran en el Estudio Piloto Nacional
de EIS, desarrollaran las directrices profesionales y prepararan las evaluaciones e
informes pertinentes. Este equipo se amplió a ocho miembros al incluir a dos del
equipo de proyecto, procedentes del INDS, como expertos. Un equipo central de
proyecto en el INDS coordinó y gestionó el proceso, y llevó a cabo el estudio. Los
miembros del equipo no pertenecían al mismo departamento (DEIS), e incluían: la
directora del proyecto (en el INDS desde 1994; se convirtió en directora de la DEIS
en 2003); un político social que era experto en asuntos de discapacidad y problemas
relativos al entorno libre de obstáculos (también participó en la preparación del
Programa Nacional de Asuntos relacionados con las Discapacidades); un economista
y un científico político.
El contexto financiero de la EIS ya ha sido mencionado. La suma asignada fue
dividida entre la conferencia y el proyecto piloto. Los miembros del equipo central
eran empleados del INDS. El INDS es una institución pública, financiada con el
presupuesto del estado.
El plazo del proyecto piloto era de Septiembre de 2004 a Julio de 2005. Los
entrevistados indicaron que la fuerza impulsora detrás del ajustado plazo y fecha
límite fue proporcionada por la estrecha limitación temporal sobre el dinero
asignado. La fecha límite final del proyecto fue modificada a Diciembre de 2005 en
el transcurso de la EIS. El informe del estudio fue entregado al Ministerio de Salud,
aunque algunas partes del informe final están todavía pendientes. El informe todavía
no ha sido publicado ni debatido en público. No tenemos información con respecto a
su distribución y uso profesionales y/o internos en el Ministerio de Salud.
Una entrevistada (la directora del proyecto) afirmó que la calidad general del
proyecto podía y debía ser mucho mejor. Es necesario más trabajo para terminarlo,
pero no se han asignado futuros recursos. En la valoración de esta entrevistada, esta
deficiencia se debe, sobre todo, a la ausencia de una comprensión y conocimiento
adecuados y reales sobre la EIS, incluso entre los expertos profesionales, y esto está
más allá de la influencia que podría haberse ejercido a través del proyecto y sus
resultados.
Esta opinión está respaldada por los comentarios de los entrevistados de que la
mayoría de los profesionales asignados carecían de un conocimiento y comprensión
reales de la EIS. A dos entrevistados (miembros del equipo de proyecto) les había
parecido difícil adaptarse al tema de la EIS, dado que muchos de ellos estaban
“atascados” en sus propias posturas e intereses. Unos niveles diferentes de
compromiso y apertura hacia la EIS tuvieron difíciles consecuencias y constituyeron
un punto débil en el estudio piloto.
El tercer entrevistado dijo que él no tenía conocimiento previo de la EIS: “Era nueva
para todos nosotros. No era algo conocido”. Después de su nombramiento, él estudió
el asunto en la bibliografía y desarrolló sus conocimientos. A su orientación también
contribuyó el hecho de conversar acerca de la EIS con asociaciones copartícipes a
nivel internacional (Foro Europeo sobre Discapacidades). También señaló que la
directora del proyecto y su equipo habían tenido un enfoque de la EIS altamente
profesional, y que proporcionaron formación y ayuda siempre que había sido
necesario a lo largo del proyecto. Era la responsabilidad individual de los expertos
asignados si, y en qué medida, investigaban más sobre el asunto.
Aunque la mayoría de los participantes en el proyecto tenía escaso o ningún
conocimiento previo de la EIS, la mayoría de ellos se mostraron comprometidos y
entusiastas, preparados para desarrollar su conocimiento y sus habilidades, y llevar a
cabo el trabajo del proyecto de la mejor manera posible. Ellos debatieron los
posibles temas en el marco dado, decidieron el tema final e identificaron y
escogieron a los expertos. Además, consideraron materias como la educación y la
formación, la asistencia integrada y el empleo.
La selección final del tema – EIS de un entorno libre de obstáculos – fue firmemente
respaldada por sus vinculaciones con otros problemas relacionados, y por los efectos
positivos previstos en todos los campos. Era un común denominador. Un
entrevistado observó la evolución gradual del enfoque y la interpretación del
“entorno libre de obstáculos”. Comenzó con el enfoque físico literal y evolucionó en
el acceso igualitario para todos, ligándolo más con el principio de “planificar para
todos”. Al igual que otros participantes, él se había unido al proyecto cuando se daba
una “definición amplia” de las decisiones del estudio piloto nacional de la EIS y su
temática, pero el tema definitivo no se había identificado. Este entrevistado explica
el curso del trabajo tal y como lo representan los puntos enumerados a continuación:
1 Definición del tema
2 Orientaciones: ¿Cuál será el contenido?
3 Debate sobre las sugerencias de los expertos; decisión en relación con la
asignación y la responsabilidad de las tareas, discusión y formación de la estructura
del estudio piloto de EIS.
4 Discusión y evaluación de los borradores pendientes, después del trabajo
individual de los expertos, acompañados de la correspondencia, a través de correo
electrónico, con otros expertos y con el equipo interno del proyecto en el INDS. La
fecha límite de los borradores finales para su comentario era originalmente Junio de
2005 pero fue pospuesto a Agosto de 2005. Esta reunión del proyecto tuvo lugar en
Agosto de 2005.
5 Finalización de los materiales.
De acuerdo con este entrevistado, su trabajo acabó aquí. Su último contacto había
sido un correo electrónico de comunicación de resultados procedente de la directora
del proyecto, notificándole la aceptación del trabajo profesional (paso seis como
aceptación de los materiales finales). Él no vio el informe final (paso siete, la etapa
final del proceso) ni ninguna de las partes finales de los otros expertos; solamente
borradores de otros expertos durante el periodo de trabajo – en parte para su análisis,
en parte para evitar la duplicación. Carecía de información acerca de la aceptación
del informe final o de la realización de alguna publicación al respecto. “No se cerró,
resumió, dio unidad a todo el asunto. No hubo un material completo al final”.
El taller grande, de clausura, no tuvo lugar. Estaba planificado para el primer
trimestre de 2005, con la intención de evaluar los resultados del trabajo profesional,
elaborar las conclusiones y las recomendaciones, y producir un estudio integral que
resumiera todos los resultados. No hay una comprensión plena de por qué no fue
celebrada esta reunión, pero parece haber existido una influencia de los cambios que
se produjeron en las relaciones políticas más amplias asociadas a la asistencia
sanitaria, incluyendo cuestiones de plantilla; así como algunos problemas con los
niveles inadecuados de comprensión y conocimiento profesional de la EIS entre los
expertos.
Proceso
Como se ha mencionado con anterioridad, la decisión de realizar un estudio piloto
de EIS a nivel nacional y la elección del campo en el que se basaría fueron
impulsadas políticamente en 2004. No existía ninguna decisión pendiente.
Aunque el examen analítico y la delimitación fueron simultáneos, el examen
analítico fue problemático a causa de los contextos especiales descritos más arriba.
Uno de los entrevistados expuso que la delimitación había sido correcta. Otras
etapas de la EIS, incluyendo la valoración, las recomendaciones, la toma de
decisiones, la valoración y la supervisión continua, no se llevaron a cabo o lo fueron
sólo parcialmente, debido en gran parte a las características especiales de este
proyecto de EIS, incluyendo la ausencia de una decisión pendiente y la interrupción
del proyecto.
La EIS fue interpretada de acuerdo con el consenso de Gotemburgo (European
Centre for Health Policy (Centro Europeo para las Políticas Sanitarias), 1999). No se
utilizó ningún modelo específico, y el proyecto siguió la información sobre
metodología y el modelo de varios proyectos nacionales de EIS en otros países. No
se había introducido o utilizado en el país ningún modelo de EIS formal en la
práctica.
El grupo de supervisión de la EIS incluía expertos y compañeros participantes del
equipo central del proyecto, además del director del INDS. No fue formalizado ni
establecido por escrito, y no celebró reuniones formales de manera regular como
grupo de supervisión. Sin embargo, según mencionaron todos los entrevistados, la
mayoría de esas personas trabajaban juntas, estrechamente, a diario, y el proyecto
tenía un plazo muy ajustado.
De acuerdo con todos los entrevistados, se pretendía incluir y utilizar el informe y
sus resultados en varios documentos de políticas sanitarias y/o sociales: por ejemplo,
en el Nuevo Programa Nacional de Asuntos relacionados con las Discapacidades
2007–2013; en la Nota de Conceptos de Desarrollo de la Política Sanitaria a los
decretos y leyes de resolución del Programa Nacional Johan Béla para la Década de
la Salud; e incluso en las partes pertinentes del Plan Nacional de Desarrollo
(conocido como el Nuevo Plan de Desarrollo de Hungría). Originalmente, estaba
previsto que el estudio piloto y su informe final hubieran desempeñado un papel
importante en la política sanitaria; también existía la intención de implementar la
EIS en todas las políticas.
El propósito era considerar las repercusiones económicas de los costes de creación
de un entorno libre de obstáculos, y las consecuencias y beneficios económicos
directos e indirectos de su realización. Los últimos demostraron ser muy difíciles de
cubrir en su totalidad, debido a la escasez de datos y de cálculos válidos. Un
entrevistado mencionó que las “actividades deportivas, culturales y de ocio” iban a
ser incluidas, pero al final no lo fueron. Seis expertos externos al equipo del
proyecto (en el cual dos expertos cubrían la sección metodológica) fueron asignados
y contratados. Cada uno ellos era responsable de una de las secciones.
El equipo de proyecto de la EIS se reunía regularmente con el grupo de expertos,
tres o cuatro veces durante el proyecto, y proporcionaba apoyo y comentarios sobre
los resultados. Además, fueron los primeros en analizar los documentos de los
expertos. Como parte contratante, el Ministerio de Salud recibió borradores, en
soporte electrónico y en papel, del informe de la EIS. Los entrevistados dijeron que
ellos no habían ejercido ninguna otra influencia sobre los hechos y que no sabían si
el documento había sido evaluado y utilizado ni, en tal caso, de qué modo.
Contexto
Es importante resumir el modo en que los entrevistados evaluaron la principal fuerza
impulsora del estudio piloto de la EIS nacional. El entusiasmo personal y la
experiencia profesional de algunas personas coincidieron con el apoyo político
indirecto. Aunque existió acción real y apoyo directo del nivel político en un
momento “óptimo” dentro de una situación política favorable, más adelante faltaron
la continuidad y el seguimiento de la EIS en los niveles administrativo y político.
Los entrevistados no percibieron ningún interés real ni recibieron comentarios
acerca del proyecto.
Dos entrevistados observaron que no existe un contexto legal u obligación de la EIS
en Hungría. En general, la salud no es un asunto que se tenga en cuenta y no hay una
cultura de la salud pública. Un entrevistado señaló que la EIS no puede ser un asunto
de polémica política, dado que los políticos no tienen el conocimiento adecuado
sobre ella; hay una ausencia de conocimiento de la EIS, incluso a nivel de los
responsables de la toma de decisiones. En la opinión de otro entrevistado, algunos
cambios favorables moderados habían tenido lugar, al menos entre algunos políticos.
Todos los entrevistados destacaron que la formación adecuada y un desarrollo de
capacidades para la EIS, incluyendo recursos humanos, son esenciales para seguir
adelante. Un entrevistado añadió que la motivación, la presión internacional y los
cambios favorables en el enfoque general con respecto a la EIS, especialmente a
nivel de política sanitaria, podrían ayudar, en gran medida, en el futuro.
Conclusión
Conclusiones específicas de este estudio piloto de EIS
Los entrevistados concluyeron los puntos aquí enumerados:
• El conocimiento profesional y la capacidad para la EIS son escasos en Hungría.
Existe la necesidad de desarrollar capacidades y formación de alto nivel.
• El estudio piloto era demasiado amplio – pretendía la cobertura de todos los tipos
de discapacidad y todos los factores de un entorno libre de obstáculos. El enfoque
debería haber sido mucho más específico, mejor definido y más realista, tanto para
los asuntos abordados como para los aspectos específicos a ser estudiados.
• Los experimentos en otros países pueden ser de gran utilidad, pero es vital una
adaptación crítica que tenga en cuenta las características especiales.
• La importancia y la esencia de la EIS no “se abrieron camino”, a pesar de la
atención mediática.
• Los factores políticos son especialmente importantes y tienen profundas
influencias sobre esta actividad y su éxito en Hungría.
Conclusiones generales en relación con la EIS en Hungría
Se ha puesto mucho énfasis sobre este asunto. Cada vez más políticas sanitarias,
personas responsables de la elaboración de las políticas y otros políticos toman la
EIS en consideración y se refieren a la necesidad de EIS bien planificadas y bien
gestionadas, así como a su importante papel en los procesos de toma de decisiones.
Aun así, la situación actual no es la más óptima.
Aunque existe un compromiso, algunas decisiones estratégicas y un contexto legal,
en la actualidad puede afirmarse que Hungría:
• carece de una organización de EIS adecuada o eficaz, y del personal apropiado
(aunque el INDS tiene un departamento dedicado a la EIS);
• no cuenta con una financiación adecuada, dinero regular o asignado para la EIS y
sus actividades correspondientes;
• carece de una política y/o estrategia clara y transparente, nacional, declarada y
aceptada, para introducir y gestionar la EIS, o divulgar la información y los
hallazgos existentes;
• carece de la suficiente capacidad y experiencia de formación. De manera similar a
los niveles profesional y político, la conciencia y el conocimiento real de la EIS son
insuficientes.
Existe un fuerte y declarado compromiso hacia la EIS por parte de la política
sanitaria y de los responsables políticos de la toma de decisiones. Aún así, hasta
ahora, la impresión general es que la EIS y su práctica han dependido, en gran
medida, del firme compromiso personal de algunos individuos y de la influencia de
sus opiniones sobre cualquier decisión o asignación de dinero relacionadas con la
EIS. Sin embargo, el último documento profesional amplio en política sanitaria – la
Nota de Conceptos del Desarrollo de Políticas Sanitarias – dedicó varios pasajes a la
EIS. El documento reconoce claramente la EIS como un asunto muy importante que
merece y necesita ser tratado con prioridad (Eg.szs.gügyi Fejlesztéspolitikai
Koncepció, 2005). Este enfoque e interpretación podrían deberse, en parte, al primer
Estudio Piloto de EIS a nivel nacional, aunque no exista evidencia directa de ello.
BIBLIOGRAFÍA
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Estudio de caso 16
Tráfico y transporte a
nivel local: desarrollo de
capacidades para la EIS
en Irlanda
Teresa Lavin and Owen Metcalfe
Introducción
La Estrategia Sanitaria Nacional (Department of Health and Children (Departamento
de Salud y Menores), 2001) identificó la evaluación del impacto sanitario (EIS)
como un proceso importante para conseguir la meta de una mejor salud en la
población. Desde entonces, el Instituto de Salud Pública ha trabajado en un
programa para desarrollar la EIS como parte de la política pública. Este estudio de
caso analiza una EIS amplia sobre tráfico y transporte a nivel local. Fue
retrospectiva, por lo tanto no había una decisión pendiente sobre la que ejercer una
influencia. Sin embargo, fue una de las primeras EIS realizadas en Irlanda y es un
buen ejemplo del uso de los recursos disponibles para poner a prueba la metodología
EIS en la práctica. Además, demuestra el modo en que los hallazgos de este proceso
pueden ser usados para influir sobre su futuro desarrollo. Además, destaca las
oportunidades y los obstáculos para el trabajo conjunto de diferentes sectores, a
nivel local, en un asunto fuertemente influido por los planes y políticas en un nivel
mucho más amplio.
La información para este estudio de caso está basada en un análisis del informe de
EIS publicado y las entrevistas con cinco individuos, todos ellos miembros del
grupo de supervisión de la EIS. El grupo de supervisión incluía a un miembro actual
y dos antiguos miembros de la planilla del Instituto de Salud Pública, pero ninguno
de ellos fue entrevistado.
Se realizaron cinco entrevistas semiestructuradas durante el periodo de un mes,
desde Marzo hasta Abril de 2006. Las preguntas, enviadas por adelantado, formaron
la base para la entrevista. Los entrevistados incluían:
• un especialista en salud pública de la Autoridad Sanitaria regional;
• el Director de Promoción Sanitaria de la Autoridad Sanitaria local;
• un ingeniero superior de la administración del tráfico del Ayuntamiento;
• el Subdirector de Programa de una organización con base local financiada por la
UE, con la competencia de promover el desarrollo sostenible en las áreas urbanas
desfavorecidas;
• un representante de la comunidad local.
Perfil de la EIS
La preocupación a nivel local de que los niveles de contaminación del aire estaban
aumentando en la localidad condujo a que el Departamento de Salud
Medioambiental del Ayuntamiento programara un proyecto de control de la calidad
del aire y el ruido en el área. Al mismo tiempo, estaba a punto de tener lugar un
análisis del plan de seguridad vial del Consejo en el área local. La primera fase de
éste, que se ajustaba al desarrollo general y los planes de transporte de la ciudad, se
llevó a cabo en 2000 e incluía una serie de iniciativas para aumentar la seguridad de
los peatones y los ciclistas, como pivotes y bandas de reducción de velocidad,
isletas, mejores señales de tráfico, aceras más anchas y la introducción de carriles
para bicicletas. También hubo iniciativas para mejorar el transporte público,
incluyendo un carril bus de calidad. Debido a que se pensaba que la congestión de
tráfico en el área era el principal contribuidor a la escasa calidad del aire percibida,
se consideró probable que cualquier cambio de tráfico y transporte recomendados
por este análisis tendrían un impacto.
Se reconocía que la calidad del aire era sólo uno de los modos en que el tráfico y el
transporte pueden tener un impacto sobre la salud. Sin embargo, muchas de las
pruebas de ello eran informales, especialmente en el nivel local. El proceso de la EIS
se identificó como un medio de contribuir a una comprensión más amplia de estos
impactos, lo que a su vez podría influir en futuras políticas.
El debate inicial sobre la realización de una EIS comenzó en 2003 y la financiación
para el proyecto estuvo disponible a través de la oficina local Urban II. Ésta es una
iniciativa comunitaria del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) para el
desarrollo sostenible en los distritos urbanos problemáticos de la UE para el período
2000–2006 (ERDF (FEDER), 2000). Debido a los plazos implicados en la obtención
de dichos fondos, el análisis del Plan de Seguridad Vial ya había tenido lugar. Sin
embargo, se decidió seguir adelante con la EIS, dado que las repercusiones sanitarias
del tráfico y el transporte habían sido identificadas como de gran importancia para la
comunidad local. Además, había un interés en utilizar la EIS como proyecto de
aprendizaje mediante el cual las diferentes organizaciones implicadas en el grupo de
supervisión podían poner a prueba la metodología y usarla para documentar
decisiones futuras.
El concepto de EIS fue entendido como “una combinación de procedimientos,
métodos y herramientas mediante las cuales una política, programa o proyecto puede
ser juzgado según sus efectos potenciales sobre la salud de una población, y la
distribución de esos efectos sobre la población” (European Centre for Health Policy,
1999).
La EIS fue realizada en el nivel local, en un distrito urbano dentro de una ciudad
grande. El distrito tiene una población de aproximadamente 20.000 habitantes y es
reconocida como área socioeconómicamente desfavorecida. Se consideró que su
localización física, en un valle entre dos rutas nacionales principales que van al
centro de la ciudad, era un factor que contribuía a la congestión del tráfico y el
resultante estancamiento del aire.
Un consultor externo fue encargado de orientar el proceso de EIS. Se siguieron las
Merseyside Guidelines (Directrices de Merseyside) para la evaluación del impacto
sanitario (Scott-Samuel, Birley y Ardern, 2001) a lo largo de todo el proceso. Había
un reconocimiento general de los determinantes amplios de la salud, y este modelo
fue usado para enmarcar la EIS.
La mayor parte del trabajo de campo tuvo lugar durante un periodo de seis meses en
2004, y el informe fue publicado en Marzo de 2005.
Propósitos y objetivos de la EIS
De acuerdo con el informe publicado, el propósito del proyecto era llevar a cabo una
EIS sobre las iniciativas del transporte en el área local y utilizar los hallazgos y
recomendaciones de la EIS para:
• influir en la implementación de futuras políticas de transportes, incluyendo
iniciativas de seguridad vial en el área local;
• documentar un análisis del plan de seguridad vial del Ayuntamiento;
• proporcionar un enfoque sanitario a un proyecto de control de la calidad de aire y
el ruido que estaba llevándose a cabo al mismo tiempo por parte del Ayutamiento,
financiado por Urban II;
• influir en el futuro desarrollo y prestación de servicios sanitarios en el área local.
Se esperaba que el proyecto, además:
• estimulara la cooperación entre los diferentes sectores e iniciativas que promueven
actividades como montar en bicicleta y caminar;
• involucrar a la comunidad para que participara activamente en la toma de
decisiones, por medio del trabajo en colaboración con el sector gubernamental, para
influir en la planificación y el desarrollo de servicios en el área local;
• fomentar la comprensión de la relación entre el transporte y la salud;
• desarrollar el aprendizaje en torno a la práctica de la EIS.
Los entrevistados reiteraron en gran medida los objetivos identificados más arriba,
aunque había diferencias en la importancia relativa atribuida a ellos. Se advirtió una
relación entre los objetivos destacados por un entrevistado y las competencias de la
organización que estaba representando. Por ejemplo, el representante del
ayuntamiento estaba especialmente interesado en los asuntos de la gestión del
tráfico; los futuros desarrollos de los servicios locales eran vistos como una
prioridad por dos entrevistados en representación de los intereses de la comunidad.
En general, los entrevistados identificaron el principal objetivo de la EIS como la
evaluación del impacto de la congestión del tráfico, la política de transportes
existente y/o las medidas para la mejora de la influencia del tráfico sobre la salud de
la comunidad. Había una percepción de que la congestión del tráfico tenía un
impacto negativo sobre la salud y se creía que la EIS podía ayudar a clarificar y
cuantificar algunas de esas cuestiones.
Tres encuestados plantearon la cuestión del equilibrio entre las distintas necesidades
y expectativas. Desde la perspectiva del ayuntamiento, tenía que darse un equilibrio
entre esta comunidad y la situación más amplia de la ciudad:
Ellos ven el problema de manera aislada con respecto al resto de la ciudad,
pero desde nuestro punto de vista tenemos que tener en cuenta a toda la
ciudad, y las medidas específicas para tratar con esta área tendrán un impacto
en otras áreas. Era difícil explicar esto a los grupos de la comunidad. Ellos
veían su problema de manera aislada, pero no veían la perspectiva regional o
estratégica.
Un representante local y un profesional sanitario advirtieron de las necesidades
divergentes incluso dentro de la misma comunidad. Por ejemplo, los beneficios de la
política del tráfico para los peatones puede obstaculizar a los motoristas; las
restricciones introducidas en una calle pueden beneficiar esa área a expensas de
otras.
La ausencia de una decisión específica también significaba que había diferentes
expectativas que tenían que ser manejadas. Por ejemplo, una de las representantes de
la comunidad habló acerca de su frustración sobre el enfoque de la EIS en un asunto
específico:
Al principio pensé que era para ver el amplio espectro de la salud en el área,
las enfermedades crónicas, la salud mental, etc., pero dado que coincidía con
el trabajo que el ayuntamiento quería hacer de todos modos, me pareció que
se desviaba de su perspectiva holística y se centraba en el elemento del
transporte.
El entrevistado que representaba al principal órgano patrocinador quiso asegurarse
de que el proyecto se ajustara a los objetivos de esa organización:
Me quería asegurar de que los principios de Urban fueran aplicados al
proceso, de que este recurso fuera a ser útil para la comunidad, que era real,
no simplemente recomendaciones amplias que en realidad no fueran
aplicables a nadie. También quería asegurarme de que se empleaba bien el
dinero para la comunidad, dado que estaba financiado por Urban, que se
accediera al conocimiento local y que la comunidad fuera consultada del
modo adecuado.
Desde una perspectiva comunitaria, también se pensó que el futuro desarrollo y
prestación de los servicios sanitarios en el área podrían ser influidos, dado que la
EIS proporcionaría una visión general de los factores (p. ej., las tasas de consumo de
tabaco, actividad física, empleo, educación) que influyen en la salud de los
residentes locales a nivel tanto individual como comunitario, permitiendo una
prestación de servicios sanitarios con un objetivo más definido.
Para tres entrevistados (en representación de las autoridades sanitarias y el órgano
patrocinador) un incentivo principal para involucrarse en la EIS era aprender más
sobre la metodología y tener la oportunidad de aplicarla de manera práctica. Todos
los entrevistados consideraron que la participación en el proceso supondría una
oportunidad para mejorar el trabajo en colaboración entre los distintos sectores. Esto
podía beneficiar su trabajo en general y/o mejorar las condiciones locales.
Dimensiones de la eficacia
Eficacia general
Dos entrevistados consideraron que era demasiado pronto para responder
plenamente a la cuestión de si la EIS había sido efectiva, y señalaron que aún no se
había realizado una valoración formal. Sin embargo, en otras discusiones, los
entrevistados hicieron distinciones claras entre la eficacia del proceso de la EIS, la
implementación de las recomendaciones y otros resultados a largo plazo. Esto fue
resumido por uno de los representantes sanitarios:
Si miras los objetivos específicos, algunos fueron alcanzados, pero hay otros
sobre los que aún no sabemos. Sin embargo, fue crucial en el aumento de la
conciencia, lo cual es un primer paso muy importante. También ayudó en el
aprendizaje sobre el proceso de la EIS.
Tres entrevistados destacaron los diferentes niveles en los que puede calcularse la
eficacia, y todos ellos indicaron que era más fácil citar ejemplos específicos de
eficacia a nivel local que cambios más estratégicos. Uno de los representantes de la
comunidad dijo:
A nivel local hay ahora un grupo centrándose en la salud en el área. Es
estupendo tener el informe, que puede utilizarse para influir sobre las
políticas de manera local, puede ser usado por los políticos para intentar
obtener fondos de manera local – en realidad, es un documento de presión.
Incluso cuando los proyectos ya habían sido establecidos antes de la EIS, se
consideraba que su prestigio y su puesta en práctica se habían visto beneficiados por
ella.
Era más difícil evaluar el impacto de la EIS en recomendaciones normativas más
amplias, en parte por el proceso mismo de elaboración de políticas y el lugar en que
la EIS encajaba en él, lo que de nuevo tenía una relación con su naturaleza y el
momento particular. De acuerdo con el entrevistado del ayuntamiento, es necesario
comprender el modo en que se formula la política con el fin de hacer la EIS más
eficaz:
Una recomendación procedente de una EIS, a no ser que pasara por las
estructuras del ayuntamiento, no iba a ser implementada por el
ayuntamiento… Un informe procedente de un órgano externo no tendría
necesariamente el respaldo de la plantilla directiva o de los miembros electos.
Además, algunos entrevistados expresaron la opinión de que la eficacia general del
proyecto había sido afectada negativamente porque no todos los interesados clave
habían sido invitados a participar. Por ejemplo, se plantearon muchas cuestiones
acerca del servicio público de autobuses en el área, resultando en recomendaciones
que implicaban al proveedor del servicio. Sin embargo, esta organización no había
sido identificada ni invitada a participar desde el principio.
Eficacia sanitaria, igualitaria y comunitaria
Con respecto a las dimensiones de la eficacia, se dio un amplio grado de
diferenciación entre los entrevistados en relación con la eficacia sanitaria y
comunitaria, pero una mayor coincidencia en relación con la equidad. El análisis de
las respuestas de acuerdo con las organizaciones representadas mostraron una clara
distinción entre las respuestas de los que representaban a la comunidad y al
Ayuntamiento. Esto puede estar relacionado con la posición, dado que los que
representaban a la comunidad se basaban en el área local, mientras que el
representante del Ayuntamiento tenía una posición más centralizada. Las respuestas
de los representantes sanitarios estaban en algún punto entre ambos extremos. Como
se ha señalado en los apartados anteriores, era más fácil citar cambios que hubieran
tenido lugar a nivel local que cambios en la política impulsados de manera
centralizada.
Desde una perspectiva comunitaria, había una fuerte sensación de que la EIS había
sido directamente eficaz en términos de salud, basada en gran parte en los hallazgos
del perfil sanitario de la comunidad y en el análisis de la bibliografía sobre tráfico y
salud. Se consideraba que esta información podía ser utilizada para ejercer presión
con respecto a los servicios específicos en el futuro, en virtud de las necesidades
sanitarias claramente documentadas. Los representantes de las autoridades sanitarias
consideraron que la eficacia sanitaria había sido probablemente más oportunista en
el sentido de que algunas recomendaciones apuntalaban proyectos que,
probablemente, iban a ser implementados de todos modos. Desde la perspectiva del
Ayuntamiento se consideró que la salud había sido tenida en cuenta, pero que las
decisiones no fueron alteradas a causa de la EIS.
Cuatro de los entrevistados señalaron eficacia general en relación con la equidad. Se
pensaba que el mismo proceso había sido equitativo y que destacaba cuestiones de
equidad dentro de la comunidad, y entre la comunidad y otros lugares. Por ejemplo,
el área tenía uno de los porcentajes más altos de uso del autobús público en la
ciudad ,pero el servicio era prestado por uno de los parques móviles más antiguos.
Dentro de la comunidad, la EIS destacó cuestiones de acceso desigual a la salud y a
otros servicios locales que eran desconocidas para los proveedores. Sin embargo, un
entrevistado de la comunidad pensaba que esta dimensión de la eficacia había sido
oportunista. Es posible que dichos asuntos hubieran sido ya bien conocidos por la
comunidad pero no por parte de los que se encontraban fuera del área local.
Tanto los representantes sanitarios como los comunitarios coincidieron en que había
habido eficacia comunitaria directa. Esto había sido el resultado de la participación
de la comunidad en proceso: representada en el grupo de supervisión y consultada a
través de los grupos locales. Además, los asuntos y las decisiones basadas en la
comunidad constaron con fuerza en las recomendaciones. Hubo reservas acerca del
manejo de las expectativas con diferentes opiniones acerca del grado en que esto
había tenido una influencia sobre la eficacia comunitaria del proyecto. Un
entrevistado pensaba que, aunque había habido dificultades en el sentido de un
verdadero compromiso, había habido en cualquier caso eficacia comunitaria; otro
opinaba que este asunto no había sido abordado adecuadamente, de modo que la
eficacia general del elemento comunitario de la EIS se había visto reducida. De
acuerdo con un representante sanitario:
Para involucrarte verdaderamente con las comunidades necesitar tener un
modo de manejar y gestionar esas prioridades. De modo que ésta fue una
debilidad en nuestro proceso, fue difícil cerrar el círculo; fue difícil volver
con hallazgos porque, de otro modo, habría sido solamente una consulta. Si la
comunidad va a funcionar como una verdadera colaboradora, entonces hay
que pensar mejor cómo vamos a establecer prioridades y a tener en cuenta a
todos los colaboradores a lo largo del análisis.
La importancia de clarificar lo que la EIS podía conseguir y no crear falsas
expectativas a la hora de involucrar a las comunidades fue explicada en más detalle
por uno de los entrevistados sanitarios: “Necesitas personas dentro de un grupo
directivo que sean lo suficientemente reflexivas como para diferenciar entre lo que
era útil para la EIS y lo que es importante para trabajar en la comunidad”.
Todos los entrevistados destacaron la eficacia organizativa como un resultado
positivo del proceso de la EIS. El entrevistado del Ayuntamiento acentuó la
obtención de una mayor perspectiva sobre el trabajo de otras organizaciones:
Trabajar con otras agencias y aprender lo que otras personas están haciendo
fue ilustrativo y eficaz. Me dio conciencia de lo que Promoción Sanitaria
estaba haciendo en las escuelas, y nosotros estábamos haciendo un trabajo
similar sobre seguridad vial y el camino a pie o en bicicleta a la escuela. Pero
si lo hiciéramos juntos tal vez podríamos tener un enfoque más coordinado.
De modo que el proceso de la EIS, más que por su resultado, fue eficaz en el
sentido de tener una mayor comprensión del modo en que funcionan las
diferentes organizaciones.
En términos del cambio general que había significado la EIS, un representante
sanitario comentó su contribución al futuro trabajo en conjunto:
Muchas de las recomendaciones que se hicieron para nosotros, se habrían
realizado en cualquier caso, pero con esto no quiero decir que la EIS no
mereciera la pena, porque el hecho de que fuera reflejada en un plan conjunto
entre nosotros y el Ayuntamiento fue muy útil, en el sentido de contribuir a
una asociación sólida.
Factores que influyeron en la eficacia
Proceso
El examen de los factores que influyeron en la eficacia una vez más planteó la
cuestión de cuál era la decisión sobre la que la EIS intentaba ejercer una influencia,
con diferentes perspectivas según los diferentes entrevistados.
Hubo comentarios positivos sobre la metodología y el rigor del proceso de la EIS y
la mayoría de los entrevistados hicieron comentarios favorables sobre la asignación
de un experto en EIS externo para orientar el proceso. Sin embargo, los
entrevistados tenían diferentes opiniones sobre la delimitación del alcance de la EIS
y la responsabilidad de las recomendaciones.
Se utilizó una herramienta de examen analítico, pero parece que su propósito había
sido destacar los elementos a ser incluidos en la EIS más que decidir si continuar o
no con el proyecto. Sin embargo, al comentar el examen analítico, los entrevistados
mencionaron el hecho de que se había considerado una EIS más amplia para el área,
pero se decidió limitar la EIS al área para la que se habían obtenido ya los fondos y
se había generado cierto grado de interés entre las partes interesadas.
Un grupo central de trabajo, que incluía a los dos profesionales sanitarios
entrevistados, reunió la mayoría de los datos para la presentación del grupo de
supervisión. Este último tenía 20 miembros: representantes de los servicios
sanitarios (4), el Ayuntamiento (4), investigación sanitaria (3), institutos académicos
u otros institutos de investigación (2), la comunidad local (4), una organización en
representación de los intereses locales de la comunidad (2) y un proyectista de la
Oficina Regional de Transportes. Todos los miembros del grupo de supervisión
participaron en la evaluación de las pruebas, la formulación de las recomendaciones
y la elaboración de los comentarios sobre el informe final. Las recomendaciones
prioritarias fueron destacadas en un día de valoración en el que se pidió a los
participantes que identificaran cinco impactos prioritarios, que los agruparan en
temas y determinaran el nivel de evidencia para este impacto utilizando directrices
predeterminadas.
En general se consideró que había un alto grado de aceptación en torno a las
recomendaciones. Dos entrevistados señalaron que algunas de las recomendaciones
no cumplían los propósitos y objetivos originales pero solamente uno vio esto como
problemático.
En general, se consideró que la comunidad había participado desde el principio y
que había sido representada en el grupo de supervisión y en la consulta más amplia.
Los aspectos positivos de la consulta fueron destacados por cuatro entrevistados,
incluyendo la utilización de los servicios de un investigador cualitativo y un
mediador experimentado, con vínculos preestablecidos con los grupos comunitarios
y el tiempo suficiente para el proceso.
En relación con la comparación de los diferentes procesos, un entrevistado opinó
que los plazos habían sido más largos de los previsto por una serie de razones,
incluyendo los cambios administrativos. En general, no parecía haber una sensación
de urgencia en relación con el proceso, porque la EIS era retrospectiva y no
intentaba influir en ninguna decisión específica.
Aportaciones
Una serie de cuestiones fueron planteadas en relación con las fuerzas impulsoras de
la EIS. Un deseo de poner a prueba la metodología de la EIS; usar el proceso como
un medio para trabajar, en algunos casos por primera vez, junto a organizaciones de
diferentes sectores; y desde una perspectiva comunitaria, el deseo de tener un mejor
acceso a los datos estadísticos sobre la salud de la comunidad.
Los principales fundadores de la EIS querían participar porque ésta satisfacía sus
objetivos de abordar asuntos comunitarios y utilizar métodos innovadores para
hacerlo. Las fuerzas impulsoras desde una perspectiva sanitaria parecían ser una
combinación del interés a nivel de políticas y una motivación personal por parte de
los precursores clave.
Llevó un tiempo y un esfuerzo considerables involucrar a otros interesados, pero se
consideró que la mayoría de los responsables de la toma de decisiones habían sido
representados a lo largo del proceso. Sin embargo, aunque algunas organizaciones se
mostraron reacias a participar, no se opusieron por completo. Parecía que el temor a
lo desconocido era el mayor obstáculo para que algunos interesados se involucraran
en el proceso. La cuestión de la delimitación fue planteada por los que se
consideraban los precursores y los que se habían mostrado reacios a participar en el
proceso en sus fases más tempranas.
Hubo diferentes respuestas en relación a la futura utilización del informe. Uno de los
entrevistados expresó la perspectiva de que éste tenía potencial para hacer a los
responsables superiores de la elaboración de las políticas partícipes de los impactos
sanitarios del transporte. El entrevistado del Ayuntamiento señaló que los hallazgos
procedentes de las áreas dentro de la jurisdicción de la actividad del Ayuntamiento
(como la calidad del aire y los accidentes de tráfico) habían resultado ser positivos
en gran medida, por lo que la mayoría de las recomendaciones fueron destinadas de
hecho a las áreas locales más que a su implementación central. Sin embargo, la
codificación de las condiciones locales tendría que ser vista en el contexto del área
más amplia. Este representante también señaló que la EIS había sido realizada sobre
un asunto del Ayuntamiento, pero que los principales precursores procedían del área
sanitaria, por lo que sería considerada en última instancia como una iniciativa del
consejo sanitario con hallazgos que el Ayuntamiento podría decidir descartar.
Contexto
Los factores contextuales que influyeron en la capacidad de esta EIS para ser
influyente o eficaz han sido mencionados más arriba.
En términos más generales, hubo una respuesta variada sobre si existe o no una
cultura de la salud pública. Los representantes sanitarios consideraban que éste no es
realmente el caso, pero otros sugirieron que, aunque el término salud pública puede
no ser utilizado o de uso común para la gente, había una comprensión del concepto.
El consenso general fue que la EIS no es políticamente polémica pero que esto
puede deberse a que no ha sido puesta a prueba en políticas particularmente
delicadas, ni ha habido situaciones en las que se hubieran identificado impactos
substancialmente negativos como resultado del proceso. Según fuera extendiéndose,
se pensaba que la posibilidad aumentaría, especialmente si la EIS se establece de
manera legal. En términos de factores de facilitación y de obstrucción, la capacidad
institucional se percibió como positiva en el sentido de que algunas organizaciones
quisieron participar, pero se sintió que la inclusión en las descripciones de los
trabajos habría dejado más tiempo para el proceso. Dos entrevistados pensaron que
el respaldo legislativo habría facilitado más la consecución del compromiso de las
organizaciones y habría hecho recaer sobre estas organizaciones la responsabilidad
para con el cumplimiento de las recomendaciones.
Conclusión
Se ha reconocido que la naturaleza retrospectiva de esta EIS limitó su alcance para
ejercer una influencia sobre el proceso de la toma de decisiones.
No se ha realizado todavía una evaluación formal y todos los entrevistados
expresaron la opinión de que era demasiado pronto para comentar los resultados.
Había un consenso general en que el proceso de participación de la EIS había sido
positivo, y que había destacado de manera especial las perspectivas de la
comunidad. También se consideró que había facilitado el trabajo con otras agencias
y allanado el terreno para futuras colaboraciones.
Los representantes de varios órganos sanitarios fueron los principales precursores de
esta EIS y éste continúa siendo el caso en las EIS subsiguientes que han sido
realizadas en Irlanda. El recientemente formado Health Service Executive (Ejecutivo
de Servicio Sanitario) ha identificado la EIS como una prioridad estratégica en su
plan corporativo 2005–2008 (Health Service Executive, 2005), que probablemente
dará su apoyo al futuro desarrollo de la EIS.
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Estudio de caso 17
Movimientos hacia el
desarrollo de una
metodología de la EIS:
efectos de la contaminación
del aire en el Cantón del
Tesino, Suiza
Konrade von Bremen
Introducción
Suiza tiene 7.4 millones de habitantes, de los cuales 1.5 son extranjeros sin permiso
permanente de residencia. Los 6 millones restantes hablan tres idiomas diferentes:
alemán (63%), francés (20%) e italiano (6.5%), junto con otras lenguas. La
población del Cantón del Tesino, de 350.000 habitantes, es italiano-parlante, pero la
mayoría de los habitantes hablan al menos uno de los otros idiomas nacionales, si no
dos. El cantón está dividido geográficamente de las otras regiones por el paso alpino
de San Gotardo, y su vecina más cercana es la región italiana de Lombardía. El
relativo aislamiento geográfico del Cantón del Tesino ha causado un sentido de
autonomía entre sus habitantes.
La Confederación Suiza está dividida en 26 cantones que disfrutan de un importante
nivel de independencia en la mayoría de los asuntos de gobierno. La asistencia
sanitaria es una de dichas áreas: Suiza tiene 26 leyes y sistemas de asistencia
sanitaria diferentes y autónomos. La evaluación del impacto sanitario (EIS) no es
una tarea federal, y era, en el momento de esta evaluación (primavera de 2006) un
asunto cantonal.
El Cantón del Tesino fue elegido para este estudio de caso por su enfoque integral
de la EIS a través del Departamento cantonal de Salud y Bienestar Social, y por su
compromiso de integrar la EIS en el proceso gubernamental de toma de decisiones.
En el momento en que fue seleccionado el caso (Enero de 2006) la Oficina de Salud
Pública había recibido el informe de la primera EIS integral. Ésta abordaba el
examen analítico y la delimitación de los impactos sanitarios relacionados con la
planificación de transportes por los Alpes a través de la región de Mendrisiotto, uno
de los ejes más famosos entre el norte y el sur de Europa. La elección de una EIS
relacionada con el transporte aportó una nueva dimensión a lo que habían sido
meramente evaluaciones relacionadas con la salud.
El contexto de esta EIS puede explicarse por la complicada estructura política y
administrativa del Cantón del Tesino, y proporciona un fuerte ejemplo de la
democracia básica en un país maduro. La democracia básica proporcionó la base
para esta EIS. La siguiente sección describe el perfil de la EIS, ofrece una mejor
perspectiva del proceso y da un ejemplo del modo en que pueden tomarse decisiones
políticas en nombre de una población interesada a través de un enfoque de EIS.
El primer propósito de este proyecto era establecer una metodología apropiada para
la EIS en el campo del transporte; concretamente, una que permitiera integrar los
mapas de exposición con los parámetros socioculturales para relacionar la
exposición a la contaminación del aire con los efectos sobre la salud. Un propósito
adicional era ayudar al desarrollo de una metodología EIS que fuera adecuada, pero
que no se limitara, al sector del transporte. La metodología se siguió tan fielmente
como fue posible para definir parámetros como los costes y los recursos humanos
necesarios para implementar la EIS en el sector del transporte.
El transporte por los Alpes y los problemas asociados
El túnel de San Gotardo es uno de los túneles alpinos más largos, y una de las dos
rutas preferidas para el transporte público y privado a través de los Alpes; la otra es
el Túnel del Brennero en Austria. La mayoría del transporte comercial son vehículos
pesados que transportan artículos desde la región del Mar del Norte a los países
mediterráneos (Filliger, Puybonnieux-Texier y Schneider, 1999). Durante el verano,
el turismo aumenta, en gran medida, el número de vehículos privados en la
autopista. Esta notable carga de transporte no está vinculada con la población de la
región de Mendrisiotto, cuyos trabajadores y habitantes a menudo viajan de casa al
trabajo y del trabajo a casa entre el norte de Italia y Suiza. En el pasado, este tipo de
viajes se daba principalmente desde Italia hacia Suiza; hoy día los viajes de trabajo
se realizan en ambas direcciones, lo que añade intensidad al transporte de la región.
El nivel de contaminación de polvo fino en el aire está, por lo tanto, bastante más
allá de los límites y entre los más altos de Europa: 30 µg/m3 en comparación con los
20 µg/m3 del resto de Suiza. En la región de Mendrisiotto el 70% de la población
está expuesta a estos niveles, en comparación con el escaso 3% en el resto del país
(Jermini, 2005).
Usando un modelo epidemiológico puede mostrarse que la población está duramente
expuesta a la contaminación del aire, resultando en un aumento del 80% en la
hospitalización y la mortalidad relacionadas con la contaminación.
Las directivas para el periodo legislativo 2004–2007 adoptaron un enfoque
experimental innovador que preveía la integración de la sostenibilidad y la
promoción sanitaria, especialmente las relacionadas con la equidad, la integración
social y los efectos sanitarios de otras políticas. Estas directivas reflejan el interés
sincero en la EIS en el nivel político (Pesenti, 2005a; Pesenti, 2005b; Frei y
Casabianca, 2006). Este proyecto es la primera aplicación de esta estrategia de usar
una EIS como instrumento para aumentar la consistencia interna de la política
pública.
Colaboración e inversión conjunta
La Oficina de Salud Pública dentro del Departamento de Salud y Bienestar Social es
una institución con una implicación directa en la EIS, con interés en tres niveles:
1 Operativo: minimizar los impactos negativos y maximizar los positivos.
2 Estratégico: vincular la sostenibilidad y la promoción sanitaria a través del
enfoque de la EIS.
3 Metodológico: desarrollar la base y las competencias metodológicas para una
mayor aplicación y extensión de su uso.
Como instrumento político en una democracia directa, y con el fin de organizar las
necesidades locales y regionales, el Cantón del Tesino instaló Comisiones
Regionales de Transportes. Éstas se componen de representantes de la asamblea
regional de los pueblos circundantes y proporcionan una aportación importante para
la planificación del transporte e iniciativas para una mejor calidad medioambiental y
atmosférica. En este contexto, el Presidente de la Comisión de Transportes de
Mendrisiotto, un antiguo trabajador del ferrocarril, conoció la EIS durante un evento
rural en el que un representante de la Oficina de Salud Pública le convenció de que
este enfoque podía mejorar la calidad de la estrategia regional de transportes y
ayudar a resolver algunos de los problemas de la región. Con el apoyo de la
comisión completa de transportes de Mendrisiotto, solicitó una EIS para una de las
áreas más contaminadas de Europa, ya en el 2001. Después de las conversaciones a
diferentes niveles, el proyecto fue llevado a cabo entre 2002 y 2004. El informe de
factibilidad (examen analítico y delimitación del plan de transportes) fue entregado
en 2005.
Con el fin de llevar a cabo cualquier tipo de EIS, era necesario un acuerdo formal
entre el Departamento de Territorio y el Departamento de Salud y Bienestar Social.
Esta desacostumbrada colaboración exigió una serie de contactos adicionales y la
creación de puntos de referencia. Los cambios políticos y personales en esta nueva
colaboración representaron retos añadidos para el proyecto y prolongaron el plazo
en el que fue realizado. Los Departamentos proporcionaron una autorización
conjunta para abordar el estudio de factibilidad de la EIS en Septiembre de 2002, y
ambos contribuyeron con el presupuesto. La Oficina de Salud Pública prestó apoyo
metodológico de EIS.
Una empresa de consultoría local, con experiencia probada y validada en la
evaluación medioambiental y la planificación urbana, fue escogida para realizar el
proyecto. Esta empresa no tenía experiencia directa en el tratamiento de cuestiones
sanitarias, pero estaba preparada para comprometerse en la experiencia de
aprendizaje, convencida de que la región necesitaba un nuevo enfoque para abordar
los problemas de contaminación. Los obstáculos metodológicos fueron superados
con el apoyo de la Oficina de Salud Pública. La empresa expuso que la experiencia
no había sido fácil pero sí muy positiva, y confirmó su interés en la realización de
otros proyectos de EIS. No se discutió acerca de si los proyectos en este campo de
interés público deberían ser realizados por una empresa privada.
En Enero de 2005, una resolución cantonal introdujo la EIS como instrumento para
evaluar las decisiones en el sector de la salud (Frei y Casabianca, 2006; Casablanca
y Frei, 2004). Una comisión interdepartamental fue establecida para implementar la
resolución, con la responsabilidad de proponer una serie de proyectos para una
valoración de EIS. Como estructura innovadora dentro de la administración
cantonal, la Comisión de EIS está basada en la voluntad política de establecer la
EIS. Está compuesta de, y coordinada por, un miembro de la plantilla de Promoción
Sanitaria de la Oficina de Salud Pública, junto con miembros del Departamento de
Territorio. La tarea de la Comisión es gestionar el proceso de evaluación y valorar si
las soluciones propuestas deben ser implementadas. Normalmente, la Comisión
utiliza los recursos existentes dentro de la administración.
Propósitos de la EIS y dimensiones de la eficacia
La EIS está todavía dando sus primeros pasos en Suiza. El esfuerzo conjunto del
Departamento de Transporte y el Departamento de Salud y Bienestar social para
iniciar este proyecto piloto demuestra su deseo de llevar a cabo un trabajo pionero.
Ellos tenían plena conciencia de que todos los proyectos piloto exigen de una
inversión de tiempo extra, inicialmente, para establecer los procesos y la
metodología.
La propuesta de la EIS era desarrollar una metodología que pudiera utilizarse en
futuras EIS – en este caso, en los campos del transporte y la contaminación. Para
comprender la metodología utilizada y la eficacia de la EIS, se realizaron entrevistas
con cuatro profesionales que estuvieron directamente implicados.
Los propósitos y resultados de la EIS estuvieron bien ilustrados por nuestros cuatro
entrevistados. El primero era un especialista de salud pública responsable del
desarrollo de la EIS en el Cantón del Tesino. Él explicó la compleja política local.
Sus opiniones sobre los propósitos del proyecto se centraban en la política sanitaria
y la oportunidad de introducir la EIS en un nivel de toma de decisiones. A pesar del
largo período de evaluación de casi tres años, los resultados cumplieron con el nivel
de las expectativas. Dado que la intención de la EIS era desarrollar una metodología
EIS más que influir sobre una decisión pendiente, obviamente no podía darse una
eficacia directa. Sin embargo, algunos de los entrevistados consideraron que hubo
eficacia general en varias áreas. El especialista en salud pública señaló que la
eficacia en los asuntos relacionados con la salud no podía ser valorada en el ejercicio
de examen analítico y delimitación, porque los resultados de la EIS no habían sido
implementados. La equidad fue consolidada con el proyecto, dado que todos los
niveles de la población participaron de manera directa, y sus preocupaciones fueron
consideradas con equidad. Todas las regiones afectadas fueron tratadas de manera
igualitaria. La plena eficacia sólo podrá apreciarse cuando la EIS sea implementada.
La eficacia comunitaria fue confirmada por los tres entrevistados.
El segundo entrevistado, un especialista de alto nivel en salud pública procedente de
la Oficina de Salud Pública, subrayó la importancia de este proyecto para el cantón y
para el conjunto del país. La eficacia igualitaria fue respetada, pero no pudo
demostrarse plenamente en un ejercicio de examen analítico y delimitación debido a
la falta de implementación. La eficacia comunitaria fue lograda en algunos niveles.
En primer lugar, la misma comunidad había iniciado la solicitud de la EIS, y esto
puede ser considerado como “eficacia”. La responsabilidad del proyecto estuvo casi
enteramente en las manos de representantes comunitarios, ya fueran responsables de
la comisión de transportes o de la firma de consultoría local. En todas las etapas, la
comunidad tuvo plena participación en el proyecto. Los representantes de la
comunidad fueron apoyados solamente en los aspectos metodológicos por el
especialista en salud pública.
La precursora y promotora del proyecto durante el largo periodo del proceso de
valoración fue la comunidad. Todos los entrevistados destacaron que este proyecto
había mostrado una alta eficacia comunitaria.
Una forma inesperada de eficacia pudo observarse en este proyecto: la eficacia
administrativa. El Departamento de Territorio y el Departamento de Salud y
Bienestar Social tenían pocas tareas comunes, y no estaban acostumbrados a trabajar
juntos. Este proyecto les obligó a cooperar y a definir juntos los objetivos del
proyecto. Los obstáculos en el proyecto implicaron principalmente los nuevos
niveles de cooperación y el calendario político, teniendo como resultado cambios en
las personas y sus orientaciones. Aunque no era una intención al principio del
proyecto, puede observarse un aumento de la eficacia administrativa como uno de
los éxitos principales del proyecto.
El entrevistado de la comisión de transportes confirmó lo anterior. Él, un
participante completamente voluntario de la comisión de transportes, mostró con
convicción que durante un periodo de varios años él había asistido a reuniones de
proyecto al menos cada mes, si no más. Confirmó la constante participación
comunitaria y, por lo tanto, la eficacia de esta EIS.
El cuarto entrevistado era responsable de la empresa consultora que había realizado
la EIS. Él describió el proyecto mucho más como miembro de la comunidad que
como un consultor externo. Él y su empresa asumieron las dificultades de un primer
proyecto piloto en un nuevo campo. Los problemas metodológicos iniciales fueron
fácilmente resueltos en estrecha colaboración con la Oficina de Salud Pública. El
Acciones previstas por la Comisión de
Posibles indicadores
obstáculo mayor estaba en el terreno político, con responsabilidades cambiantes en
diferentes departamentos. Debería acentuarse que el proyecto no tuvo que hacer
frente a una oposición clara o a grandes obstáculos, aunque los caminos
administrativos fueron en ocasiones largos y laboriosos. El entrevistado concluyó
que había sido una experiencia muy positiva y que a él y a su empresa les gustaría
continuar trabajando en el campo de la EIS, ahora que los problemas metodológicos
básicos estaban solucionados. Él confirmó con firmeza la eficacia comunitaria, así
como la eficacia administrativa al final del proyecto. Su participación como empresa
privada podría sugerir que este proyecto consiguió añadir otra dimensión de eficacia
que podría denominarse “integración económica y social” (Gianmario Medici Studi
Associati, 2005).
Proceso, aportaciones y contexto
Los resultados del informe fueron presentados al Departamento de Territorio y al
Departamento de Salud y Bienestar Social. Los directores de departamento del
gobierno cantonal fueron informados.
Las características específicas de una democracia directa permiten la participación
comunitaria directa en todo momento. En el contexto del Cantón del Tesino, los
individuos y sus actividades de apoyo tienen importantes papeles en el proceso de
toma de decisiones. Esto podría ser algo único de la democracia Suiza y, con toda
probabilidad, no podría ser traducido al contexto de ningún otro país.
Proceso
El trabajo actual comenzó con las conversaciones preliminares y una primera
propuesta de borrador en Septiembre de 2001. En Enero de 2002, el contrato con la
firma consultora local fue firmado y el informe final se entregó en Septiembre de
2005 (Gianmario Medici Studi Associati, 2005). Como la EIS no era (en este
contexto) una herramienta de evaluación establecida, el primer estudio piloto podía
ser solamente un ejercicio de examen analítico y de delimitación. La EIS completa
no había sido realizada en el momento de la evaluación.
Se tomaron en cuenta los determinantes amplios de la salud, incluyendo la
solidaridad social y la equidad, o la igualdad de oportunidades, en gran medida. La
Tabla EC17.1 muestra los enfoques abordados de acuerdo con estos objetivos de
solidaridad social.
Solidaridad social
Transportes
Reducir el índice de emisión de partículas
del aire mediante:
• incentivos para el uso de transporte
público con el fin de reducir el transporte
individual y privado
• el fomento de tecnologías alternativas
• el fomento del transporte lento
Distribuir cuadros de emisión
Alternar
a
las
personas
expuestas con regularidad
Reducir los índices de emisión de ruido
mediante:
• la reducción de la velocidad
• la introducción de limitación de
velocidad (30 km/h)
• otras acciones diversas
Distribuir
emisión de
Alternar
expuestas
de ruido
Aumentar el acceso a, y mejorar, el
transporte público (p. ej., intervalos,
conexiones)
Aumentar el transporte público
existente
Controlar usuarios
Fomentar
Humana”
Propulsión
Extender carriles bici
Extender
espacios
de
aparcamiento para bicicletas
Reducir accidentes, especialmente los que
implican a menores
Crear zonas de 30 km/h
Crear áreas peatonales
Crear elementos para la reducción de
velocidad
Extender las zonas de 30 km/h
Controlar los accidentes
la
“Movilidad
de
los
cuadros
de
ruido
a
las
personas
a niveles excesivos
Tabla EC17.1 Solidaridad social: acciones e indicadores
Fuente: Gianmario Medici (Studi Associati), 2005.
Aportaciones
Las aportaciones para la EIS en el Cantón del Tesino fueron proporcionadas por la
iniciativa y el apoyo gubernamental, y la solicitud de la comunidad de una EIS.
Hubo muy bajos niveles de oposición a esta innovadora iniciativa; ninguno de los
entrevistados mencionaron una oposición abierta o unos opositores claros. Puede
asumirse que la importancia pública de la contaminación del aire y el respaldo del
Gobierno y de la comunidad dieron un impulso uniformemente positivo al proyecto.
Un amplio número de asociaciones nacionales e internacionales y de grupos de
interés se involucraron en el proyecto y apoyaron de manera activa la iniciativa,
incluyendo el World Wide Fund For Nature (WWF), el Touring Club suizo, la
Asociación Rural Juvenil y la Asociación de Industria.
Contexto
El contexto de la EIS del Cantón del Tesino muestra una serie de particularidades
cuando se compara con otros países o regiones europeas. El alto nivel de autonomía
política a nivel cantonal en la Federación Suiza es el antecedente para el desarrollo
de la EIS. Suiza ha desarrollado con fuerza una cultura de consenso en todos los
niveles públicos e incluso políticos. Esto explica el progreso relativamente libre de
asperezas del proyecto en el terreno político y a nivel comunitario. El Cantón del
Tesino tiene una cultura de la salud pública bien establecida y esto proporcionó la
base para el proyecto.
La evaluación estratégica medioambiental (EEM) es otra herramienta conocida de
evaluación en el Cantón del Tesino. La ley de coordinación cantonal de 1997 delega
la responsabilidad de los planes de transporte cantonales y regionales: los cantones
establecen los objetivos para la infraestructura y la evolución del transporte. Es
importante señalar que un parlamentario solicitó la integración de la EIS dentro del
proceso de evaluación medioambiental en 1996 y 2001.
Conclusión
Este capítulo muestra que la EIS, incluso en sus primeras etapas metodológicas,
puede ser un importante factor impulsor dentro de su contexto regional. Hoy día, la
EIS está en la agenda política en el Cantón del Tesino gracias a este proyecto y
debido a la importante participación comunitaria. La EIS fue realizada con el
propósito de estimular la toma de decisiones, y no fue una reacción a una decisión
pendiente. Este objetivo fue conseguido.
Para el ejercicio de delimitación y el examen analítico no pudo mostrarse ninguna
eficacia sanitaria directa. La eficacia igualitaria no fue abordada de manera explícita,
pero fue incluida en la llamada solidaridad social en el Cantón del Tesino. Este
aspecto de la equidad fue tratado con firmeza y, dado que sus determinantes fueron
incluidos en el estudio, la eficacia fue lograda. La eficacia comunitaria se consiguió
en un grado muy alto, y puede considerarse un éxito importante. El éxito notable e
inesperado de la eficacia administrativa se debe a la comunidad y a la valiente
empresa de consultoría.
Un profesional de la asistencia sanitaria sin participación directa en la EIS concluyó
que ésta podría ser descrita como un estudio piloto de gran éxito llevado a cabo en
un entorno real. Se cree que merece la pena implementar los resultados de este
primer ejercicio de examen analítico y delimitación, dado que se encuentran
disponibles todos los elementos necesarios para ayudar a los responsables de la toma
de decisiones.
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Gianmario Medici Studi Associati (2005). Piano dei trasporti del Mendrisiotto e Basso Ceresio
(PTM), valutazione dell’impatto sulla salute (VIS). Impostazione metodologica e proposte
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evaluación del impacto sobre la salud (EIS). Diseño de la metodología y las propuestas
operativas]. Rapporto finale all’attenzione dell’ufficio di promozione e di valuazione sanitaria e
dell’ufficio della protezione dell’aria [Informe final dirigido a la sección de promoción y
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This report was produced by a contractor for Health & Consumer Protection Directorate General and represents the views of the
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