El uso del citrato de potasio en el manejo de la litiasis urinaria

El uso del citrato de potasio
en el manejo de la litiasis urinaria
XVII Curso Internacional de Urología
Septiembre de 2008
Guayaquil, Ecuador
Dr. Bernardo E. Cuomo A.
Situación actual
ƒ Introducción de nueva tecnología ha revolucionado la práctica
urológica.
ƒ Abandono o menosprecio del manejo médico.
ƒ Diagnóstico y prevención no ha disminuido.
ƒ Alta tasa de recurrencia de enfermedad litiásica.
ƒ Recurrencia no se altera por el éxito de la cirugía.
ƒ Amplia evidencia de que el tratamiento médico
sí previene recurrencia.
Epidemiología
ƒ Incidencia de 10% en países industrializados.
ƒ Tres veces más común en hombres.
ƒ Recurrencia de 40 a 50% en los cinco primeros años.
ƒ Intervalos de recurrencia más cortos en pacientes
con 2 o más episodios.
Abordaje básico
ƒ Historia clínica.
ƒ Exámenes diagnósticos.
ƒ Orina de 24 horas.
ƒ Causas y tratamiento.
Historia clínica
ƒ Antecedentes:
- Historia familiar y episodios previos.
- Enfermedad ósea o intestinal.
- Gota.
- Infecciones urinarias.
ƒ Factores dietéticos:
- Poca ingesta de líquidos.
- Exceso de calcio, oxalato, sodio, proteínas.
ƒ Medicamentos que predisponen:
- Bloqueadores de los canales de calcio.
- Antiácidos.
- Triamterene.
- Laxantes en exceso.
- Indinavir.
Exámenes diagnósticos
ƒ Radiografía simple de abdomen:
- Litiasis radiopacas.
- Litiasis radiolúcidas.
ƒ Uroanálisis y urocultivo:
- pH urinario.
- Presencia de cristales.
- Infección urinaria.
Orina de 24 horas
ƒ Factores metabólicos:
- Calcio.
- Oxalato.
- Ácido úrico.
- Citrato.
- pH.
ƒ Factores ambientales:
- Volumen urinario.
- Sodio y sulfatos.
ƒ Factores físico-químicos:
- Saturación urinaria.
- Sales cálcicas.
- Urato monosódico.
- Ácido úrico.
Causas
ƒ Hipercalciuria.
ƒ Hiperoxaluria.
ƒ Hipocitraturia.
ƒ Hiperuricosuria.
ƒ Alteraciones del pH.
ƒ Cistinuria.
ƒ Causas combinadas.
Valores normales
ƒ Oxalato
< 45 mg.
ƒ Calcio
< 200 mg.
ƒ Ácido úrico
< 600 mg.
ƒ Cistina
< 250 mg.
ƒ Citrato
> 640 mg.
ƒ Fósforo
< 1.300 mg.
ƒ Sodio
< 100 mEq.
Factores de riesgo en ciertas poblaciones
ƒ Obesos.
ƒ Sometidos a cirugía bariátrica.
ƒ VIH positivo.
ƒ Mujeres post menopáusicas en tratamiento con
calcio.
ƒ Astronautas.
Obesos
ƒ IMC > 30 kg/m2.
ƒ Cambios en la química urinaria y sérica.
ƒ Mayor incidencia de urolitiasis.
ƒ A mayor peso, mayor contenido de ácido en orina.
ƒ Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.
ƒ Incremento de la recurrencia y disminución del
intervalo.
Sang-Cheol Lee et al. J Urol 2008;179: 570-574
Sometidos a cirugía bariátrica
ƒ Obesidad problema de salud pública.
ƒ IMC se incrementó en los EUA más del 80% de
1994-2000.
ƒ Imposibilidad de perder peso mediante modificación
de la dieta y cambio del estilo de vida.
ƒ Bypass yeyunoileal 1969-1979.
Miller, NL. J Urol 2008; 179: 403-404
Sometidos a cirugía bariátrica
ƒ Cirugía bariátrica contemporánea o moderna.
ƒ Hiperoxaluria dos veces mayor que sujetos
normales.
ƒ Riesgo nefrolitiasis después de seis meses de la
cirugía.
ƒ Mecanismo de acción: malabsorción, alteración de
la microflora intestinal.
Miller, NL. J Urol 2008; 179: 403-404
VIH positivo
ƒ Incidencia entre 3 y 22%.
ƒ Terapia con inhibidores de proteasa.
ƒ Atribuible a anormalidades metabólicas
subyacentes.
ƒ Elevación de ácido úrico en pacientes con
leucemia o linfoma
ƒ Mayor riesgo asociado a hemofilia y hepatitis.
ƒ Litiasis no identificable en radiología convencional
o tomografía.
Nadler, RB et al. J Urol 2003; 169: 475-477
Mujeres post menopáusicas
ƒ Suplementos de calcio ampliamente utilizados para
prevenir pérdida mineral ósea.
ƒ Potencialmente puede incrementar riesgo de litiasis
por oxalato de calcio.
ƒ Citrato de calcio produce menor incremento de la
saturación que carbonato de calcio.
ƒ Citrato de calcio puede administrarse en mujeres
post menopáusicas sin historia de litiasis.
ƒ Asociar citrato de potasio disminuye riesgo en
pacientes con historia de litiasis.
Sakhaee, K. J Urol 2004; 172: 958-961
Astronautas
ƒ Reacciones fisiológicas que afectan la composición
de la orina.
ƒ Pérdida mineral ósea que incrementa la excreción
renal de calcio.
ƒ Aumento del fósforo urinario.
ƒ Disminución de ingesta de líquidos.
ƒ Disminución del citrato.
ƒ Exposición a la microgravedad favorece
sobresaturación de sales formadoras de litiasis.
ƒ Incremento del riesgo de litiasis.
Whitson, PA. J Urol 1997; 158: 2305-2310
Citrato de potasio
ƒ Inhibe la formación de nuevos cálculos.
ƒ Reduce la necesidad de procedimientos invasivos.
ƒ Disminuye la aparición de nuevos cálculos en un 70
a 100% de casos.
ƒ Disminuye el riesgo de recurrencia en un 90 a
100%.
Efectos fisiológicos
ƒ Proporciona alcalinización continua.
ƒ Aumento el efecto inhibidor del citrato.
ƒ Permite elevación controlada del efecto citratúrico,
gracias al sistema de liberación de matriz de cera.
ƒ Reduce la saturación de oxalato de calcio en la
orina.
Efectos fisiológicos
7.0
6.5
6.0
pH de la orina
5.5
800
600
400
Citrato en la orina
mg./día
200
0
0
4
8
12
16
Meses de tratamiento
20
24
Efectos físico-químicos
ƒ Disminuye la propensión del oxalato de calcio a la
cristalización.
ƒ Reduce el contenido de ácido úrico no disociado en
la orina.
ƒ Previene la pérdida mineral ósea.
ƒ Costo-efectivo en tratamientos a largo plazo.
Prevención pérdida mineral ósea
ƒ Efectivo en la prevención recurrencia litiásica.
ƒ Ejerce efecto protector sobre el hueso.
ƒ Ligero pero significativo incremento DMO L2-L4
3,1%.
ƒ Evita la reabsorción ósea por exceso de ácido.
ƒ Mejora el balance del calcio.
Pak, CY. J Urol 2002; 168: 31-34
Efectos indeseables
ƒ Molestias digestivas.
ƒ Diarrea.
ƒ Náuseas.
ƒ Sensación de llenura.
ƒ Se recomienda administrarlo con las comidas.
Contraindicaciones
ƒ Hiperkalemia.
ƒ Diuréticos ahorradores de potasio.
ƒ Infección urinaria activa.
ƒ Problemas de deglución.
ƒ Insuficiencia renal (creatinina > 2,0 mg./dl.).
Tratamiento médico
ƒ Incrementar el volumen urinario > 2 L/día.
ƒ Modificar dieta:
- Sodio, oxalatos, calcio y proteínas.
ƒ Citrato de potasio (Urocit-K®).
ƒ Tiazidas.
ƒ Alopurinol.
Hipercalciuria
ƒ Asociada a hipercalcemia:
- Medición de parathormona.
ƒ Asociada a exceso de sodio urinario:
- Restricción de sodio.
ƒ Absortiva o renal:
- Tiazidas y citrato de potasio (20 mEq BID).
Hiperoxaluria
ƒ Leve (< 60 mg./día):
- Factores dietéticos.
- Restricción de calcio en hipercalciuria.
- Disminución de oxalatos en la dieta.
ƒ Moderada a severa (≥ 60 mg./día):
- Sospechar enfermedad intestinal.
- Restricción de oxalatos.
- Citrato de calcio.
- Piridoxina (100-200 mg./día).
Hipocitraturia
ƒ Normal baja (320-400 mg./día):
- Citrato de potasio 10 mEq BID.
ƒ Leve a moderada (100-320 mg./día):
- Origen dietético.
- Restricción de proteínas.
- Citrato de potasio 20 mEq BID.
ƒ Severa (< 100 mg./día):
- Sospecha de enfermedad intestinal.
- Síndrome diarréico.
- Gastrectomía.
- Colitis ulcerativa.
- Acidosis tubular renal.
- Citrato de potasio 20-40 mEq BID.
Hiperuricosuria
ƒ Normouricemia:
- Dieta rica en purinas.
- Niveles de sulfato urinario pueden ser altos.
- Tratamiento: dieta balanceada.
ƒ Hiperuricemia:
- Sospechar diátesis gotosa.
- pH urinario bajo.
- Triglicéridos pueden estar elevados.
- Tratamiento: alopurinol 300 mg./día.
- Citrato de potasio 20 mEq BID.
pH y volumen urinario
ƒ pH bajo (< 5,5):
- Diátesis gotosa.
- Diarrea crónica
- Ejercicio físico intenso.
- Citrato de potasio 20 mEq BID.
ƒ pH alto (> 7):
- Sospechar acidosis tubular renal.
- Citrato urinario bajo.
- Citrato de potasio.
pH y volumen urinario
ƒ pH alto (> 7,5):
- Sospechar infección urinaria.
- Microorganismos desdobladores de urea.
- Liberación de iones hidroxilo.
- Aumento del amonio urinario.
- Saturación de estruvita.
ƒ Volumen bajo (< 2 L/día):
- Considerar disminución en ingesta de líquidos.
- Líquidos deseables ricos en potasio.
ƒ Volumen muy bajo (< 1 L/día):
- Inadecuada ingesta de líquidos.
- Diarrea crónica.
- pH urinario, sodio, potasio y citrato bajos.
Citrato de potasio y litotricia
ƒ Éxito: masa, composición y anatomía.
ƒ Recurrencia a 12 meses, libre litiasis 0% vs. 28,5%.
ƒ Remisión con fragmentos residuales < 5 mm 44,5%
vs. 12,5%.
ƒ Incremento masa litiásica 0% vs. 62,5%.
ƒ Presencia litiasis residual, ↓ saturación e inhibe
agregación.
Soygür, T et al. J Endourol 2002;16(3): 149-152
Costo-efectividad tratamiento médico
ƒ Medidas dietéticas (tratamiento conservador).
ƒ Medicamentos empíricos (tratamiento médico).
ƒ Tratamiento médico con evaluación metabólica.
Yair Lotan, JA et al. J Urol 2004;172: 2275-2281
Gracias