Valoración radiológica de las fracturas de meseta tibial

Valoración radiológica de las fracturas de meseta tibial
Poster no.:
S-1045
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
J. C. Pérez Herrera , V. Lorenzo Quesada , J. M. Vilches
1 1
2
Fernandez ; Cadiz/ES, Puerto Real/ES
Palabras clave:
TC, RM, Radiografía convencional, Trauma, Músculoesquelético
hueso, Extremidades
DOI:
10.1594/seram2014/S-1045
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Objetivo docente
- Describir los hallazgos radiológicos de las fracturas de meseta tibial, haciendo hincapié
en la clasificación de Schatzker.
- Mostrar aquellos aspectos claves que influyen en el tratamiento.
Revisión del tema
Las fracturas de meseta tibial suponen el 1-2 % de todas las fracturas. Son más
frecuentes entre los 30-50 años, y el mecanismo de producción mas común son los
accidentes de tráfico. Estas fracturas se pueden acompañar de lesiones de los meniscos
o de los ligamentos de la rodilla. La prevalencia de lesiones ligamentarias en estas
fracturas es de aproximadamente el 20-30%, alcanzando el 60-100% en las fracturasluxaciones. También pueden coexistir lesiones del nervio peroneo o de los vasos
poplíteos.
Existen diferentes clasificaciones radiológicas de las fracturas de meseta tibial, siendo la
más aceptada la clasificación de Schatzker. Dicha clasificación es útil en la evaluación
de la lesión inicial, la planificación del tratamiento y la predicción de pronóstico.
Diferentes estudios han demostrado que el TC o la RM son más precisos para valorar
las fracturas de meseta tibial, aplicando la clasificación de Schatzker, que utilizando
solamente la radiología convencional.
El desplazamiento y el hundimiento de la fractura son los factores más importantes que
modifican el posterior tratamiento de las fracturas de meseta tibial, ya que si se dejan
sin tratamiento pueden provocar incongruencia articular con el riesgo de desarrollar una
artrosis secundaria, deformidad en valgo, o sensación de inestabilidad. Por este motivo
el TC se ha convertido en el estándar actual para la evaluación preoperatoria.
La clasificación de Schatzker divide las fracturas de meseta tibial en seis tipos: fractura
de la meseta lateral sin depresión (tipo I) , fractura de la meseta lateral con depresión
(tipo II) , fractura-compresión de la meseta lateral (tipo IIIA ) o meseta central (tipo IIIB),
fractura de la meseta medial (tipo IV ) , fractura de meseta bicondílea ( tipo V), y fractura
de meseta con discontinuidad diafisaria (tipo VI).
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Los tres primeros tipos (I, II, y III) son típicamente el resultado de lesiones de
baja energía. Los otros tres tipos (IV, V, y VI) son el resultado de lesiones de alta
energía. Sin embargo, traumatismos de relativa baja energía pueden producir en huesos
osteoporóticos patrones de fractura similares a las lesiones de alta energía.
Tipo I
Es una fractura en forma de cuña de la meseta tibial lateral, con menos de 4 mm de
depresión o desplazamiento. Estas fracturas pueden ser muy sutiles en las radiografías
simples, en las cuales también es difícil medir el desplazamiento. Son causadas por la
impactación del cóndilo femoral lateral sobre la superficie articular de la meseta tibial.
Fig. 1: Rx ap de rodilla: fractura meseta lateral sin desplazamiento (tipo I).
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Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
Fig. 2: TC rodilla (MPR coronal): Fractura meseta lateral sin desplazamiento (tipo I).
Mismo paciente que ejemplo anterior.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
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Fig. 3: TC (VR): Fractura meseta lateral sin desplazamiento (Tipo I)
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
Representan el 6% de todas las fracturas de la meseta tibial y son más frecuentes en
pacientes jóvenes con la mineralización ósea normal. En general, la impactación en un
lado de la rodilla está asociada con lesiones por distracción en el lado opuesto de la
rodilla, por lo tanto pueden estar asociadas con lesiones del ligamento cruzado anterior
o del ligamento colateral medial.
El objetivo del tratamiento es lograr una articulación estable, alineada. Se pueden tratar
con reducción cerrada y fijación percutánea, o reducción abierta y fijación interna.
Tipo II
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Se trata de una fractura en forma de cuña de la meseta lateral acompañada de una
depresión del fragmento. El hundimiento de la meseta tibial se mide como la distancia
vertical entre el punto más bajo de la meseta medial y el punto más bajo del fragmento.
Schatzker definió el hundimiento como significativo cuando la medición era de más de
4 mm, aunque no existen datos precisos sobre la cantidad de hundimiento articular y
desplazamiento que se pueden considerar aceptables.
Fig. 4: TC (MPR coronal): Fractura meseta lateral con depresión del fragmento (tipo
II)
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
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Fig. 5: TC (VR): Fractura meseta lateral con depresión del fragmento (tipo II)
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
Estas fracturas representan el 25% de todas las fracturas de la meseta tibial y son más
frecuentes pacientes más mayores ya que se requiere cierto grado de osteopenia para
que se produzca el hundimiento. El mecanismo de la lesión involucra una fuerza en valgo
en la rodilla, y el 20% de los pacientes tienen lesiones del ligamento medial colateral o
del menisco medial.
El tratamiento depende de la estabilidad de la rodilla, ya que si existiera inestabilidad (lo
cual es frecuente en este tipo de fracturas) habría que realizar una reducción abierta.
Tipo III
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Son fracturas por compresión pura de la meseta tibial producidas por fuerzas axiales.
En ocasiones, la depresión puede no ser inmediatamente evidente en las radiografías
simples y solo visualizarse en TC o RM.
Estas fracturas representan el 36% de todas las fracturas de la meseta tibial y suelen
ocurrir también en pacientes más mayores con algún grado de osteopenia. Las fracturas
de tipo III se dividen en dos subtipos; con hundimiento lateral (tipo IIIA) o con hundimiento
central (tipo IIIB).
Fig. 6: TC (MPR coronal): Fractura-compresión de la meseta lateral (IIIA).
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
El tratamiento de estas fracturas puede ser conservador si el grado del hundimiento
articular es pequeño y la articulación se mantiene estable, realizándose reducción
artroscópica en el resto de casos.
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Tipo IV
Se trata de fracturas de la meseta medial. El mecanismo de la lesión implica fuerzas en
varo con carga axial en la rodilla.
Fig. 7: TC (MPR coronal): Fractura de la meseta medial de la tibia (tipo IV)
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
Estas fracturas representan el 10% de todas las fracturas de la meseta tibial y son las
de peor pronóstico. Suelen producirse por un mecanismo de alta energía y comúnmente
se asocia un componente de subluxación que se reduce de forma espontánea. El
mecanismo de producción de estas fracturas aumenta la probabilidad de lesión del nervio
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peroneo o los vasos poplíteos. También se asocian con lesiones por distracción del
ligamento colateral lateral o de la extremidad proximal del peroné.
Dentro del tratamiento es fundamental valorar el posible daño de la arteria poplítea y
del nervio peroneo. El tratamiento suele realizarse mediante reducción abierta y fijación
interna.
Tipo V
Consiste en una fractura en cuña de la meseta medial y de la lateral, a menudo con una
apariencia de "Y" invertida. Pueden asociar la fractura de la eminencia intercondílea.
Fig. 8: TC (MPR coronal): Fractura bicondilea de la meseta tibial (tipo V)
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Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
Fig. 9: TC (VR): Fractura bicondilea de la meseta tibial (tipo V)
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
Estas fracturas representan sólo 3% de todas las fracturas de la meseta tibial y
típicamente están asociados con un mecanismo de alta energía, como los accidentes
de tráfico. El mecanismo de la lesión tiende a ser complejo, con una combinación de
cargas en varo o valgo combinados con carga axial. Hasta la mitad de los pacientes con
fracturas de tipo V tienen afectación meniscal, y una tercera parte tienen lesiones por
avulsión del ligamento cruzado anterior.
El tratamiento inicial consiste en una férula o fijación externa temporal, existiendo un
considerable riesgo de infección si posteriormente se realiza fijación interna.
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Tipo VI
La característica clave de este tipo es la existencia de una fractura subcondílea
transversal. El patrón de fractura de los cóndilos es variable, y pueden ocurrir todos los
tipos de fracturas anteriormente descritas.
Fig. 10: TC (MPR coronal): Fractura de meseta tibial con discontinuidad diafisaria
(tipo VI)
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
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Fig. 11: TC (VR): Fractura de meseta tibial con discontinuidad diafisaria (tipo VI).
Mismo paciente que ejemplo anterior.
Referencias: Radiodiagnostico, Hospital Universitario Puerto Real - Cadiz/ES
Estas fracturas representan 20% de todas las fracturas de la meseta tibial y son el
resultado de un mecanismo de alta energía. El mecanismo de lesión es complejo,
similar al de las fracturas tipo V. Un tercio de las fracturas de tipo VI son abiertas, y
con frecuencia hay una extensa lesión de los tejidos blandos con un mayor riesgo de
síndrome compartimental.
La mayoría de estas fracturas son tratadas con placas y tornillos, siendo importante la
valoración del estado de los tejidos blandos.
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Fig. 1: Rx ap de rodilla: fractura meseta lateral sin desplazamiento (tipo I).
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Fig. 2: TC rodilla (MPR coronal): Fractura meseta lateral sin desplazamiento (tipo I).
Mismo paciente que ejemplo anterior.
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Fig. 3: TC (VR): Fractura meseta lateral sin desplazamiento (Tipo I)
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Fig. 4: TC (MPR coronal): Fractura meseta lateral con depresión del fragmento (tipo II)
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Fig. 5: TC (VR): Fractura meseta lateral con depresión del fragmento (tipo II)
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Fig. 6: TC (MPR coronal): Fractura-compresión de la meseta lateral (IIIA).
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Fig. 7: TC (MPR coronal): Fractura de la meseta medial de la tibia (tipo IV)
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Fig. 8: TC (MPR coronal): Fractura bicondilea de la meseta tibial (tipo V)
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Fig. 9: TC (VR): Fractura bicondilea de la meseta tibial (tipo V)
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Fig. 10: TC (MPR coronal): Fractura de meseta tibial con discontinuidad diafisaria (tipo
VI)
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Fig. 11: TC (VR): Fractura de meseta tibial con discontinuidad diafisaria (tipo VI). Mismo
paciente que ejemplo anterior.
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Conclusiones
La clasificación de Schatzker es la más aceptada en la valoración de las fracturas de
meseta tibial, con implicaciones en el tratamiento y para predecir el pronostico.
El TC o la RM son más precisas para realizar dicha clasificación.
Bibliografía
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2) Keegan Markhardt B, Gross JK, Monu JUV. Schatzker classification of tibial plateau
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3) Honkonen SE, Jarvinen MJ. Classification of fractures of the tibial condyles. The bone
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plateau fractures: efficacy of MR imaging compared with CT. AJR American Journal of
Roentgenology 1994; 163(1): 141-147.
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