Demora en la llegada de pacientes con hemorragia

ORIGINAL
Demora en la llegada de pacientes con
hemorragia subaracnoidea a un hospital terciario
J. Pérez-Nellar a, C.E. Scherle-Matamoros a, F. Montes de Oca b,
J.L. González-González b, D. Hierro-García c
DEMORA EN LA LLEGADA DE PACIENTES CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA A UN HOSPITAL TERCIARIO
Resumen. Introducción. Se recomienda que los pacientes con hemorragia subaracnoidea se remitan precozmente a un hospital
terciario. Esta investigación tiene como objetivo estudiar la demora en la llegada de estos pacientes a un centro terciario de La
Habana. Pacientes y métodos. Estudio prospectivo de pacientes con hemorragia subaracnoidea que ingresaron en la Unidad de
Ictus del Hospital Hermanos Ameijeiras entre enero de 2005 y diciembre de 2007. Se determinó el momento de llegada al hospital, y se compararon los pacientes que llegaron después de las 72 horas con aquéllos que lo hicieron antes. Resultados. Se estudiaron 94 pacientes. Sólo 34 (36%) llegaron en los primeros tres días, mientras que 13 (13,8%) lo hicieron en las primeras 24
horas. Ninguna de las variables sociodemográficas y clínicas evaluadas se asoció a la remisión temprana. La estancia hospitalaria de los pacientes recibidos en las primeras 72 horas fue de 14,9 días, mientras que en el resto fue de 17,57 días (p = 0,248).
El impacto mayor de la remisión precoz al centro terciario fue sobre el resultado a la salida en la escala de Rankin, que fue inferior en los que llegaron temprano en relación con el resto de los casos (p = 0,05), al igual que la mortalidad, que fue del 5,9%
en los que llegaron en las primeras 72 horas, frente al 11,7% en el resto (p = 0,04). Conclusiones. Sólo un tercio de los casos
se recibió en las primeras 72 horas, y este grupo tuvo una evolución más favorable. [REV NEUROL 2009; 49: 524-8]
Palabras clave. Aneurismas cerebrales. Hemorragia cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Hospital terciario. Ictus. Remisión.
INTRODUCCIÓN
El accidente cerebrovascular agudo es una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad en la mayoría de los países.
El comportamiento epidemiológico en Cuba es similar al de la
mayoría de los países industrializados [1-3].
La correcta asistencia del accidente cerebrovascular empieza por reconocer que se trata de una urgencia médica. Existen
varios factores responsables del retraso del traslado del paciente al centro de salud. Lamentablemente, la demora es más frecuente en aquellos pacientes con síntomas moderados o leves,
que son, precisamente, los que podrían beneficiarse más de los
tratamientos agudos [4].
La incidencia anual de hemorragia subaracnoidea (HSA) oscila entre 10 y 28 × 100.000 habitantes. De éstas, el 10% muere
antes de llegar a un centro hospitalario [5]. Entre los pacientes
que sobreviven a la hemorragia inicial, el resangrado es la mayor causa de morbilidad y mortalidad. La meta de la cirugía o
embolización precoz es reducir este riesgo [6-8]. El vasoespasmo es la otra complicación importante. El aislamiento precoz
del aneurisma permite utilizar procedimientos terapéuticos
agresivos para su control [9].
Se ha establecido bien que todos los pacientes con HSA deben remitirse a un hospital terciario tan pronto como sea posible
[6]; sin embargo, en nuestro país, al igual que en otros lugares,
los casos suelen llegar de forma tardía, lo cual repercute sobre
el resultado final del tratamiento. Esta investigación tiene como
Aceptado tras revisión externa: 21.05.09.
a
Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. b Servicio de Neurocirugía. c Servicio de Radiología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. La
Habana, Cuba.
Correspondencia: Dr. Jesús Pérez Nellar. Unidad de Ictus. Servicio de Neurología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. San Lázaro, 701.
CP 10300 La Habana, Cuba. E-mail: jesus.perez@infomed.sld.cu
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524
objetivo estudiar la demora en la llegada de pacientes con HSA
a un centro terciario de La Habana, las variables relacionadas
con la remisión temprana y su impacto sobre el resultado final
en el momento del alta.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio prospectivo, longitudinal, en los pacientes con
diagnóstico de HSA que ingresaron en la Unidad de Ictus del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras de La Habana, en el período de tiempo comprendido entre enero de 2005 a diciembre de 2007. Esta unidad recibe pacientes con HSA en estado clínico favorable, con grados 1-3 de la escala de la Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos [10], que son remitidos desde otros centros hospitalarios de nivel secundario de toda la región
occidental de Cuba, con el objetivo de ofrecerles la posibilidad de tratamiento quirúrgico. Por razones económicas, el centro no cuenta con facilidades para tratamiento endovascular.
Existe una coordinación con los centros que envían pacientes con un protocolo para la remisión selectiva de pacientes con grados 1-3 de la escala de
la Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos. Aquellos pacientes con
formas más graves se mantenían en unidades de cuidados intensivos de los
centros secundarios, y si su estado clínico mejoraba se trasladaban con posterioridad a la sala de neurocirugía de nuestro hospital. En los hospitales secundarios, la evaluación radiológica se limitó a la realización de una tomografía no contrastada de cráneo.
Se incluyen todos los pacientes en los que se confirmó el diagnóstico clínico de HSA y éste estaba sustentado por la demostración de sangre en la
tomografía axial computarizada (TAC) o en el líquido cefalorraquídeo. Los
pacientes cuya evaluación posterior demostró que la causa de sus síntomas
no era una HSA fueron excluidos.
Se estableció el estado clínico de los pacientes aplicando la escala de coma de Glasgow y la escala de la Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos [10] en el momento del ingreso.
Se realizó en todos los casos una TAC de cráneo, sin la administración de
contraste intravenoso, y se clasificó el grado de sangrado según la escala de
Fisher [11].
Cuando no se demostró la presencia de sangre subaracnoidea en la TAC,
se investigó el líquido cefalorraquídeo, obtenido mediante punción lumbar,
para verificar la existencia de contenido hemático en él.
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
El momento de llegada se define como el tiempo trascurrido desde el inicio de los síntomas hasta la llegada del paciente a la unidad de ictus del hospital.
Los pacientes se estratificaron en dos grupos, de acuerdo
con el tiempo de demora:
– Grupo 1: pacientes que se reciben en la unidad de ictus
hasta las 72 horas del inicio de los síntomas.
– Grupo 2: pacientes que se reciben en la unidad de ictus
después de las 72 horas del inicio de los síntomas.
Figura 1. Momento de llegada de los pacientes al hospital terciario.
Estos grupos se compararon en relación con las siguientes
variables: edad, sexo, color de la piel, lugar de procedencia,
intensidad de los síntomas y del sangrado en la TAC, presión
sistólica, etiología, estancia hospitalaria, mortalidad y estado a la salida según la escala de Rankin modificada (0-6
puntos), que incluye la mortalidad y se analizó de manera
dicotomizada. Consideramos a los pacientes con valores entre 0 y 2 como afectados de forma leve, y a los que tenían valores superiores a 2, con afectación intensa.
Los datos se recogieron de forma prospectiva en la base
de datos de la Unidad de Ictus del Hospital Hermanos Ameijeiras. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba t de
Student para las variables numéricas y la prueba de χ2 para
las variables categóricas. Todas las pruebas estadísticas se realizaron con el programa SPSS (v. 13.0) y los valores de p <
0,05 se consideraron como indicativos de significación.
El estudio fue aprobado por el comité de ética del centro.
Los pacientes recibieron información suficiente sobre los
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, sus riesgos y
complicaciones, así como sus ventajas, y dieron su consentimiento para ser tratados de acuerdo con el protocolo. La información personal se conserva confidencialmente y el paciente que deseara apartarse del protocolo de investigación
podía hacerlo sin que eso afectara la dedicación del personal
médico a su atención.
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 94 pacientes: 60 de ellos se presentaron después de las 72 horas, sólo 34 (36%) llegaron en los
primeros tres días, mientras que 13 (13,8%) lo hicieron en
las primeras 24 horas (Fig. 1).
Alrededor del 50% de los casos con HSA aneurismática
se operó entre los días 8 y 14. En el 11% la cirugía se realiFigura 2. Día en que se realizó la cirugía en los casos con hemorragia subaracnoidea aguzó en los primeros tres días del sangrado y en el 22% en la
da atendidos en la unidad de ictus.
primera semana. La cirugía tardía (después de 21 días) fue
una excepción (Fig. 2).
Se realizó a todos los enfermos panangiografía cerebral por cateterizaNo se encontró ninguna variable sociodemográfica relacionada con la
ción selectiva de los vasos cerebrales por el método de Seldinger y/o tomollegada temprana de los enfermos al centro terciario. Las variables clínicas
grafía helicoidal multicortes. Además, todos los pacientes fueron monitoevaluadas, que reflejan tanto la intensidad de los síntomas como del sangrarizados con ecografía Doppler transcraneal según un protocolo establecido
do, tampoco se asociaron al traslado rápido (Tabla I).
con anterioridad [12].
Se intentó relacionar la etiología y localización del aneurisma cerebral
Los pacientes fueron atendidos según un protocolo de actuación previacon la celeridad del traslado, y aunque la localización en el territorio postemente establecido que pauta el aislamiento precoz del aneurisma siempre
rior mostró una mayor frecuencia de remisión precoz, el número de casos
que sea posible hacerlo en las primeras 72 horas, y en caso contrario se reacon esta localización resultó muy discreto y la diferencia no fue significaliza lo antes posible si el paciente se encuentra en grado clínico favorable y
tiva. En el resto de los grupos estudiados no se encontraron diferencias (Tano existe vasoespasmo importante en el estudio Doppler transcraneal. Tobla II).
dos los pacientes recibieron tratamiento profiláctico del vasoespasmo con
La estancia hospitalaria de los pacientes recibidos tempranamente fue
nimodipino a razón de 60 mg/4 h por vía oral, y sulfato de magnesio al 10%
menor, lo que dependió de menor tiempo en la salas de hospitalización, ya
a razón de 80 mM/día en infusión endovenosa. La prevención y reversión de
que la estancia en la unidad de ictus fue similar; sin embargo, estas diferenla isquemia mediante la terapia de las tres ‘h’ (hipertensión, hipervolemia y
cias no fueron significativas. El impacto mayor de la remisión precoz al cenhemodilución) se aplicó a casos seleccionados según el estado clínico y el
tro terciario fue sobre el resultado a la salida en la escala de Rankin, que fue
resultado de los exámenes complementarios.
0,87 puntos inferior al del resto de los casos, y esta diferencia fue muy sigLa etiología se basó en los resultados del estudio vascular contrastado (annificativa (Tabla III).
giografía convencional o tomografía multicortes). Se determinó la presencia
La mortalidad de los pacientes recibidos tempranamente fue del 5,9%,
y localización de aneurismas y la existencia de otras malformaciones vascumientras que la del resto fue del 11,7% (p = 0,04) (Fig. 3). Fallecieron dos
lares. Cuando no pudo demostrarse la causa, se consideró criptogénico.
pacientes en el grupo admitido antes de las 72 horas, uno de ellos como conLos casos con HSA aneurismática se clasificaron según su localización
secuencia del vasoespasmo y el otro por complicaciones de la cirugía. De
en los siguientes grupos: aneurismas del territorio anterior (carotídeo) izlos siete fallecidos en el grupo de pacientes admitidos después de las 72 hoquierdo y derecho, y aneurismas del territorio posterior (vertebrobasilar).
ras, cinco fallecieron por resangrado y dos por vasoespasmo.
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J. PÉREZ-NELLAR, ET AL
DISCUSIÓN
A finales de la década de los setenta del pasado siglo se había demostrado que el presillamiento de
los aneurismas rotos era inequívocamente superior
a cualquier otra forma de tratamiento, pero se
cuestionaba cuál era el mejor momento para realizarlo [13]. El estudio cooperativo internacional sobre el momento quirúrgico en la cirugía de la HSA
secundaria a ruptura aneurismática [7] consiguió
evidenciar excelentes resultados cuando se realizó
cirugía precoz en pacientes con buen estado neurológico. En esta investigación participaron 68 centros de 14 naciones. Todos los pacientes incluidos
ingresaron antes de las 72 horas. El 50,6% fue operado en ese período y el resto después, quedando
demostrado que la cirugía en esta etapa precoz previene muertes por resangramiento y permite que se Figura 3. Mortalidad de la hemorragia subaracnoidea.
trate de manera más enérgica el vasoespasmo.
En el presente estudio, el 36% de los casos con Tabla I. Variables sociodemográficas y clínicas en los grupos de pacientes estudiados.
HSA llegó en los primeros tres días, un momento
p
≤ 72 h
> 72 h
oportuno para la cirugía precoz, mientras que sólo
(n = 34)
(n = 60)
el 12% lo hizo en las primeras 24 horas, el ‘día de
Edad (años)
48,12 ± 12,68
49,32 ± 12,63
0,960
oro’ de la HSA.
Una investigación realizada en un centro ter- Sexo femenino
24 (70,6%)
39 (65%)
0,580
ciario estadounidense comunicó que el 12% de
18 (52,9%)
36 (60%)
0,663
482 pacientes con HSA fueron diagnosticados erró- Piel blanca
neamente, lo que se asoció a peor resultado un año Procedencia de otra provincia
19 (55,9%)
32 (53,3%)
0,893
después a consecuencia de complicaciones neuroGrado escala de Fisher > 2
13 (38,2%)
27 (45%)
0,524
lógicas, principalmente resangrado [14].
El diagnóstico de la HSA en los departamentos Presión arterial sistólica
139,35 ± 23,4
138,38 ± 22,59
0,458
de emergencia es de vital importancia. Depende de
38,44 ± 4,38
39,95 ± 4,81
0,524
un alto índice de sospecha en pacientes que se pre- Hematocrito
sentan con cefalea, lamentablemente uno de los
síntomas más comunes en la práctica médica [15]. Tabla II. Etiología del sangrado en los grupos de pacientes estudiados.
La capacitación de los médicos de emergencias en
el manejo de pacientes con cefalea aguda y HSA
p
≤ 72 h
> 72 h
(n = 34)
(n = 60)
debe ser un objetivo primordial en su formación
neurológica [16].
Aneurisma del territorio anterior
12 (35,3%)
22 (36,7%)
0,894
Es muy importante también el acceso de los (lado izquierdo)
departamentos de urgencia a la TAC y la realizaAneurisma del territorio anterior
12 (35,3%)
21 (35%)
0,977
ción oportuna de una punción lumbar cuando sea (lado derecho)
necesaria [17].
3 (8,8%)
1 (1,7%)
0,099
Es un hecho la gran brecha entre Latinoaméri- Aneurisma del territorio posterior
ca y el mundo desarrollado en el retraso para el tra- Malformaciones vasculares
2 (5,9%)
4 (6,7%)
0,764
tamiento del ictus, motivado fundamentalmente
5 (14,7%)
12 (20%)
0,522
por deficiencias en los sistemas de transporte de Criptogénica
emergencias, asistencia precoz hospitalaria y asistencia inmediata neurológica [18].
La cadena asistencial del ictus abarca el proceso de atención
La cadena asistencial de la HSA comienza con su diagnóstiurgente, desde la aparición de los síntomas, pasando por los ser- co clínico y confirmación por tomografía o punción lumbar;
vicios de urgencia extrahospitalarios, la atención en el hospital además, existen otros eslabones clave antes de la llegada al ceny la continuidad del tratamiento, después de terminada la fase tro terciario, tales como el reconocimiento de la necesidad de
aguda de la enfermedad. Para lograr eficacia y eficiencia, se traslado urgente a un centro de referencia, la coordinación con
precisa un alto grado de organización y coordinación entre los el hospital receptor y su ejecución eficiente por los servicios de
diferentes pasos asistenciales; si uno de los eslabones de esta urgencia. Nuestro estudio no permite discernir de qué eslabones
cadena funciona mal, generalmente habrá repercusión sobre el de la cadena asistencial dependió el retraso en la presentación de
resto del proceso y en la situación final del enfermo.
los casos. Estudios posteriores deberán investigarlo, ya que su
El establecimiento de sistemas del Código Ictus ha sido de identificación permitiría establecer estrategias de intervención
gran utilidad, y permite el rápido acceso a centros de referencia. específicas.
Este sistema consiste en el aviso y traslado urgente al centro de
Ninguna de las variables sociodemográficas y clínicas estureferencia más cercano [19].
diadas por nosotros se relacionó con la remisión precoz, lo que
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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Tabla III. Resultados del tratamiento en los grupos de pacientes estudiados.
≤ 72 h
(n = 34)
> 72 h
(n = 60)
7,14
7,57
14,19
17,57
Rankin al alta > 2
2 (5,9%)
12 (20%)
Mortalidad
2 (5,9%)
7 (11,7%)
Resangrado
0 (0,0%)
8 (13,3%)
Vasoespasmo clínico
6 (17,6%)
5 (8,3%)
Hidrocefalia
2 (5,9%)
2 (3,3%)
Neumonía
4 (11,8%)
5 (8,3%)
Infección urinaria
2 (5,9%)
5 (8,3%)
25 (73,5%)
30 (50%)
Estancia en la unidad de ictus
Estancia global
Pacientes operados
indica que ésta dependió de otros factores, probablemente azarosos, ya que no existe una estrategia de referencia organizada
para esta condición.
Suficientes evidencias sustentan el concepto de que los pacientes deben remitirse de manera inmediata a una institución
terciaria, así como que en aquellos centros con altos volúmenes
de casos, el equipo médico adquiere una mayor experiencia. Es-
to repercute en mejores resultados para los pacientes [20-24], lo que no sólo se aplica para casos
p
tratados con cirugía, sino también para el tratamiento endovascular [25]. Esto ha conducido a
que los expertos recomienden que se establezca
0,976
una regionalización para la mejor atención de los
0,248
pacientes en centros de referencia acreditados.
El resultado de los enfermos recibidos durante
0,050
los tres primeros días fue mejor, lo que se reflejó
0,040
en una menor mortalidad y menor estancia hospitalaria, así como menor puntuación en la escala de
0,260
Rankin. En este último indicador, que expresa la
0,870
suma de mortalidad y discapacidad, la diferencia
tuvo mayor significación estadística. Éste es un
0,556
dato muy importante que ya había sido referido en
0,587
países industrializados, donde se realiza un manejo terciario muy especializado y dinámico, no sólo
0,556
con cirugía, sino también con terapia endovascu0,470
lar. Hemos demostrado que la remisión temprana
también funciona en nuestro medio, donde el traslado precoz de los pacientes a un centro terciario,
en el cual funcione un equipo multidisciplinario especializado,
produce un impacto sobre el resultado final.
Una limitación de nuestro estudio es en que no se aplicó tratamiento endovascular; sin embargo, otros autores no han detectado diferencias de morbimortalidad entre el abordaje endovascular y el abordaje quirúrgico de los aneurismas intracraneales
rotos [26].
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527
J. PÉREZ-NELLAR, ET AL
DELAYS IN THE ARRIVAL OF PATIENTS WITH SUBARACHNOID HAEMORRHAGE AT A TERTIARY HOSPITAL
Summary. Introduction. Patients with subarachnoid haemorrhage should be referred to a tertiary hospital as early as
possible. The aim of this research was to study how long these patients take to reach a tertiary care centre in Havana. Patients
and methods. We conducted a prospective study of patients with subarachnoid haemorrhage who were admitted to the Stroke
Unit at the Hospital Hermanos Ameijeiras between January 2005 and December 2007. The time of arrival at the hospital was
determined and a comparison was carried out between patients who arrived after 72 hours and those who reached the
hospital sooner. Results. The sample studied comprised 94 patients. Only 34 (36%) arrived during the first three days,
whereas 13 (13.8%) reached the hospital within the first 24 hours. None of the sociodemographic and clinical variables that
were studied was associated with early remission. The length of time spent in hospital by patients admitted during the first 72
hours was 14.9 days, while in the other cases it was 17.57 days (p = 0.248). The greatest impact on early remission to the
tertiary centre was on the outcome at discharge on the Rankin scale, which was lower in those who arrived early compared to
the rest of the cases (p = 0.05); the same was true of mortality, which was 5.9% in those who arrived within the first 72 hours
versus 11.7% in the others (p = 0.04). Conclusions. Only a third of the cases reached hospital during the first 72 hours and
this group had a more favourable course. [REV NEUROL 2009; 49: 524-8]
Key words. Brain aneurysms. Brain haemorrhage. Remission. Stroke. Subarachnoid haemorrhage. Tertiary hospital.
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REV NEUROL 2009; 49 (10): 524-528