DOMINIO IV. ACTIVIDAD/REPOSO Valoración de Signos Vitales Martha Ligia Velandia Galvis 2012 Valoración de Signos Vitales Competencias Interpretativas: 1. Analiza el resultado de los SV R/c la clínica del paciente. 2. Describir los factores que afectan a los SV y la manera exacta de medirlos. 3. Conocer los valores normales de cada SV. 4. Conocer las variaciones normales que experimentan la T° corporal, el Pulso, la Respiración, y la Presión Arterial. 5. Mencionar los factores que influyen en la producción y la perdida del calor corporal. 6. Describir los cuidados de Enfermería adecuados para corregir las alteraciones de la T° corporal. 7. Citar las propiedades que deben valorarse al tomar el pulso. 8. Describir la mecánica respiratoria y los mecanismos que regulan las respiraciones. 9. Distinguir la PA S de la PAD. 10. Describir las cinco fases de los ruidos de Korotkoff. 11. Describir los distintos métodos y zonas que se utilizan para medir la PA. 12. Explicar la manera de determinar el O2 en sangre mediante la Pulsioximetria. Competencias Argumentativas: 1. Realiza valoración de enfermería al paciente con alteraciones cardiovasculares y respiratorias partiendo de los conocimientos previos en morfo fisiología y patología. Valoración de Signos Vitales ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO y PULMONAR Esta constituido por: 1. Corazón. 2. Vasos sanguíneos: Arterias, arteriolas, capilares, vénulas y venas. 3. Pulmones Valoración de Signos Vitales LOS SIGNOS VITALES Son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo, Son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones), expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, en una forma constante son: 1. Temperatura (Rojo) 2. Respiración (Verde) 3. Pulso (Azul) 4. Presión Arterial (Negro) 5. El dolor 6. Pulsioximetria Valoración de Signos Vitales Momentos adecuados para valorar los SIGNOS VITALES Al llegar a un centro de asistencia sanitaria para obtener los datos basales. Cuando el paciente sufre cambios en su estado de salud o presenta ciertos síntomas como dolor torácico, o sensación de calor o desmayo. Antes y después de una intervención quirúrgica o de un procedimiento invasivo. Antes y/o después de administrar un medicamento capaz de afectar a los aparatos respiratorio o cardiovascular, por ejemplo, antes de dar un preparado de digital. Antes y después de cualquier intervención del personal de enfermería que pudiera alterar los SV (p.ej., cuando un paciente que estaba guardando reposo en cama va a levantarse y deambular). Valoración de Signos Vitales Precauciones para valorar los SIGNOS VITALES Procurar que el usuario este en condiciones basales (reposo y ayunas). Tomarlos a las mismas horas. Revisar que los equipos que se van a utilizar estén en buen estado. Valoración de Signos Vitales Valoración de Signos Vitales EL PULSO http://www.youtube.com/watch?v=T8_tauoB3Ak&feature=related http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=DsHKwLMTSlI&feature=endscreen http://www.youtube.com/watch?v=2vGrLEuh43Q&feature=related Valoración de Signos Vitales: PULSO • PULSO Es una onda sanguínea generada por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón. Esta onda pulsátil corresponde a la expulsión del volumen de eyección y a la cantidad de sangre que pasa a las arterias en cada contracción ventricular. Es el reflejo del latido del corazón en una arteria. Con cada contracción ventricular entra en la aorta en promedio 60 a 70 ml de sangre (Volumen sistólico-VS-). Con cada eyección de VS, las paredes de la aorta se distienden, creando una onda del pulso que se desplaza rápidamente hacia el extremo distal de las arterias. Cuando esa onda alcanza una arteria periférica puede notarse palpando ligeramente la arteria contra el hueso o el musculo que hay debajo de ella a través de un “salto”. Es un indicador a través del cual se valora la función cardiaca. • EQUIPO Reloj con segundero Hoja de registro Bolígrafo Marcador color azul. Valoración de Signos Vitales: Pulso VASOS SANGUINEOS: • Los pulsos arteriales palpables, y frecuentemente visibles, son el resultado de la sístole ventricular, que produce una onda de presión a través del sistema arterial (pulso arterial). • El pulso normal se palpa como una onda fuerte, suave y mas rápida en la parte ascendente de la onda, forma una bóveda y después tiene un descenso suave, menos abrupto. Valoración de Signos Vitales: Pulso VASOS SANGUINEOS: • Los sitios para tomar el pulso son los correspondientes a las: Arterias temporales; carótida; Braquial; radial; Cubital; Femoral; Poplítea; Tibial posterior y Pedía. • La fuerza y la Frecuencia del latido cardiaco están determinadas por la presencia de iones Ca+ , Na+ y k+ en la sangre. • En condiciones normales de reposo el corazón bombea aproximadamente 4 L de sangre/min. • Los factores que modifican el pulso son: la edad, sexo, ejercicio, alimentación, postura, aspectos emocionales, cambios de T° corporal y algunos padecimientos. Valoración de Signos Vitales CARACTERISTICAS DEL PULSO: Frecuencia. Pulso: los latidos percibidos por los dedos del examinador al palpar una arteria. El examinador toma la muñeca del paciente con una de sus manos colocada en forma de pinza o sea con el pulgar asentado en el dorso de la muñeca y las yemas de los tres dedo (anular, índice y medio) asentadas sobre la corredera radial situada entre la apófisis estiloides del radio y el tendón de los flexores. La frecuencia es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto). En los adulto oscila entre 60 y 90 ppm, en los niños oscila entre 90 y 120 ppm. • Es el # de pulsaciones percibidas en una unidad de tiempo. VALORES NORMALES: VALORES NORMALES Recien nacido 130 a 140 Pulsaciones por minuto Primer año 120 a 130 ppm Segundo año 100 a 120 ppm Tercer año 90 a 100 ppm 4 a 8 años 86 a 90 ppm 8 a 15 años 80 a 86 ppm Adultos 60 a 90 ppm Promedio: 72 a 80 ppm Adultos mayores 60 a 70 ppm Valoración de Signos Vitales CARACTERISTICAS DEL PULSO: Ritmo. Normalmente las pulsaciones se suceden rítmicamente, es decir se hallan separadas por idénticos intervalos de tiempo. Cuando el paciente pierde su ritmo se dice que es irregular o arrítmico. • Es la uniformidad del pulso y abarca la igualdad entre las ondas, su regularidad y su frecuencia. Características del pulso: Amplitud. Es la dilatación percibida en la arteria al paso de la onda sanguínea. La amplitud del pulso se describe en una escala del 0 al 4: PUNTUACION RTA 4+ Con saltos. 3+ Pleno, aumentado. 2+ Esperado o Normal. 1+ Disminuido, apenas palpable. 0(-) Ausente, no palpable. Características del pulso: Volumen: Esta determinado por la amplitud de la onda del pulso que se percibe con los dedos al tomarlo; también depende de la fuerza del latido y el estado de las paredes arteriales: Volumen RTA Normal Lleno o amplio Con saltos. Disminuye Débil, filiforme y vacilante. VASOS SANGUINEOS: Carotideo: En el cuello, inmediatamente medial y por debajo del Angulo de la mandíbula (NO palpar ambos lados simultáneamente). VASOS SANGUINEOS: Braquial o Humeral: Inmediatamente medial al tendón del bíceps. Situando los dedos índice y medio en el punto medio de la cara interna del brazo. VASOS SANGUINEOS: Femoral: En decúbito dorsal se palpa ligeramente por debajo de la arcada inguinal a mitad de camino entre el tubérculo púbico y la espina iliaca anterosuperior. Situado en la zona de la ingle, nos indica que el corazón esta irrigando de sangre oxigenada la zona del cerebro, tórax y abdomen. VASOS SANGUINEOS: Poplíteo: En decúbito dorsal y con la rodilla del lado que se va a examinar ligeramente flexionada, se coloca los pulgares sobre la rotula y con los restantes dedos de ambas manos busca el pulso presionando sobre la fosa. Fosa poplítea el paciente en prono con la rodilla flexionada. VASOS SANGUINEOS: Dorsal del pie o Pulso pedio: Punto medio entre ambos maléolos a nivel del segundo metatarsiano, por fuera del tendón del musculo extensor largo del grueso artejo. Lado medial del dorso del pie en ligera dorsiflexión. VASOS SANGUINEOS: Tibial posterior: Inmediatamente detrás del maléolo interno entre el tendón del tibial posterior y el del flexor largo de los dedos. Valoración de Signos Vitales: PULSO TECNICA para valorar PULSO Lavado de manos. Explicar al paciente el procedimiento. Cerciorarse de que el brazo del paciente descanse en una posición cómoda. El pulso puede palparse en diferentes zonas del organismo, aunque el pulso radial es el mas empleado como medida selectiva para indicar la FC, es decir, el # de ciclos cardiacos por minuto. El pulso radial se palpa con los pulpejos de los dedos índice, medio y anular en la porción lateral de la cara flexora de la muñeca (contra el hueso radio) o sobre la arteria elegida, tomando frecuencia, ritmo, amplitud de la onda pulsátil. Oprimir los dedos con ligera presión para percibir fácilmente el pulso. Percibir los latidos del pulso y contarlos durante 1 minuto. Acomodar al paciente. Recoger el material utilizado. Registrar el pulso en la hoja y sobre todo registrar las características encontradas. Alteraciones del pulso: PULSO DESCRIPCION Alteraciones Asociadas BIGEMINO Bradicardia Dos saltos en sucesión rápida seguidos de un intervalo largo Frecuencia < 60 Latidos ventriculares prematuros o alteraciones del ritmo. Hipotermia; Hipotiroidismo; Intoxicación por drogas; alteraciones de la conducción cardiaca. Taquicardia Frecuencia >100 Fiebre; Hipertiroidismo; Anemia; Shock; Cardiopatía; Ansiedad; Ejercicio. Trigémino Tres latidos seguidos por una pausa. Miocardiopatia; Hipertrofia ventricular grave; Estenosis aortica grave; Disfunción del VD. Paradójico La amplitud disminuye en la inspiración EPOC; Pericarditis constructiva; Derrame pericardico. Lábil Normal con el paciente en decúbito pero puede aumentar cuando esta en bipedestación o fowler. Aumento de la presión del pulso, es un pulso grande, es fácil de palpar y difícil que los dedos del examinador lo obliteren. 3+ Pulso intenso; con expansión completa seguida de un colapso súbito. No se asocia necesariamente con enfermedad; no indica ningún problema especifico. Saltón o Hipercinético o Fuerte. Corrigan o en martillo de agua Ejercicio; Ansiedad; Fiebre; Hipertiroidismo; Rigidez aortica o aterosclerosis. Regurgitación aortica. Valoración de Signos Vitales PRESION ARTERIAL http://www.youtube.com/watch?v=0NCHoUpgt8c&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=HmsnzmdLIwM&feature=related DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 4. Respuestas Cardiovasculares Examen Físico: PRESION ARTERIAL La PA es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una arteria mientras los ventrículos cardiacos se contraen y relajan. Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presión: la presión sistólica, que es la presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos (presión máxima) y la presión diastólica, que es la presión que queda cuando los ventrículos se relajan; esta es la (presión Mínima). PAM = PAD + (PAS – PAD) / 3 V/N: 70-100 mm/Hg. La Presión Arterial Media (PAM) se calcula así: La PAM Es la presión promedio medida sobre un ciclo cardiaco completo. Esta determinada por el GC y la RVP; por ello la PA refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes arteriales. Tomar la P.A. en ambos brazos, primero en posición supina y después en bipedestación. Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL Depende de la fuerza de la actividad cardiaca, elasticidad de las paredes arteriales, resistencia capilar, tensión venosa de retorno y del volumen y viscosidad sanguínea. La presión arterial es afectada por emociones, ejercicio, dolor y posición. Un brazalete muy ajustado produce zonas de isquemia. Si esta flojo el brazalete, los sonidos no se escuchan porque la cámara de aire no comprime lo suficiente la arteria. El estetoscopio y esfigmomanómetro limpio previene infecciones cruzadas. El endurecimiento de las arterias aumenta la PA. Al disminuir el volumen circulante disminuye la PA. El cierre perfecto de la válvula de la perilla permite una insuflación correcta. El escape de aire demasiado rápido no permite escuchar los sonidos. En la PA influyen la fuerza con que se contrae el VI, el volumen de sangre impulsado por la Aorta y la resistencia ofrecida por los vasos mas pequeños. El valor de la PA en el torrente circulatorio, es variable en las diferentes etapas de la contracción cardiaca: Durante la SISTOLE es mayor y corresponde a la fuerza procedente del miocardio ventricular, refleja la integridad del corazón, arterias y arteriolas. En la DIASTOLE es menor representa la fuerza elástica de las arterias y equivale a la mínima. Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL La resistencia es la dificultad para el paso de la sangre en un vaso. El volumen de sangre existente en un adulto en reposo es de 4 a 6 L/min. El GC es la resultante del volumen expulsado en cada sístole y la frecuencia de estos. La presión arterial SISTOLICA presión máxima ejercida por la sangre contra las paredes arteriales a medida que se contrae el VI e impulsa la sangre hacia la AORTA. La presión arterial DIASTOLICA cuando el corazón se encuentra en fase de reposos, inmediatamente antes de la contracción del VI. Al disminuir la PA se reduce el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular. El retorno venoso depende en parte de la FC. Son errores: posición inapropiada del brazo, colocación incorrecta del brazalete, desinsuflar inadecuadamente el brazalete de compresión y aparatos defectuosos. Existe una diferencia de 5 a 10 mm/Hg entre los brazos. Las diferencias superiores a 10 mm/Hg indican problemas vasculares en el brazo con la presión inferior. FASES DE KOROTKOFF: El ritmo cardiaco es el periodo armónico de latidos cardiacos formados por los sonidos de Korotkoff. El Dr. Nikolai Korotkoff. Medico ruso Los describió en 1905 FASES DE KOROTKOFF: RUIDOS DE KOROTKOFF DESCRIPCIÓN FASE 1 Los 2 primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar la válvula de la pera de insuflación, desde el nivel de insuflación máxima. FASE 2 Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión del mango. FASE 3 Los ruidos se hacen mas nítidos y aumentan su intensidad. PRESION SISTOLICA (En adultos y niños) FASE 4 Un claro ensordecimiento del ruido PRESION DIASTOLICA (En niños y en algunas embarazadas ) FASE 5 El ultimo escuchado, después del cual todo ruido desaparece. PRESION DIASTOLICA (Por la cesación de ruidos en adultos) Clasificación Hipertensión Arterial Según la Sociedad Europea de Hipertensión (SEH), la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y las guías latinoamericanas de HTA: Clasificación Presión arterial sistólica (mmHg) Presión arterial diastólica (mmHg) Óptima Menos de 120 Menos de 80 Normal 120-129 70-80 Pre hipertensión 120-139 80-89 Hipertensión grado 1 140-159 90-99 Hipertensión grado 2 160-179 100-110 Hipertensión grado 3 Más de 180 Más de 110 Hipertensión sistólica aislada Más de 140 Menos de 90 Clasificación Hipertensión Arterial Según el “Séptimo informe del Joint Nacional Comité on Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la HTA”. Clasificación Presión arterial sistólica (mmHg) Presión arterial diastólica (mmHg) Normal Menos de 120 Menos de 80 Pre Hipertenso 120-139 80-89 Hipertensión estadio 1 140-159 90-99 Hipertensión estadio 2 Más de 160 Más de 100 Valoración de Signos Vitales: Presión arterial • PRESION ARTERIAL La PA es el procedimiento para valorar la fuerza que ejerce la sangre bombeada a presión desde el corazón sobre las paredes de una arteria. Métodos para tomar la PA: Palpatorio (se obtiene la medición de la PAS); Auscultatorio: Las PAS y PAD debido a la interposición de un estetoscopio Objetivos: Ayudar a establecer un diagnostico de salud y Valorar el estado de salud o enfermedad. • EQUIPO Esfigmomanómetro (Baumanometro): De mercurio o aneroide: Consta de: Un manómetro de presión, Un brazalete de compresión consistente en una bolsa de caucho insuflable protegida con cubierta no elástica, Una perilla de presión fabricada de goma o caucho y con una válvula de tornillo para controlar la presión del aire insuflado. Estetoscopio o fonendoscopio. Hoja de registro Bolígrafo Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL TECNICA PARA LA TOMA DE : PRESION ARTERIAL PRESION SISTOLICA PALPATORIA: Lavado de manos. Alistar el equipo necesario. Explicarle el procedimiento al paciente. Indique al paciente que descanse en decúbito o fowler. Ayudarle a colocar el brazo apoyado en la cama o mesa en posición supina. Colocar el esfigmomanómetro en un sitio cercano. De manera que la escala sea visible. Colocar el brazalete alrededor del brazo, con el borde inferior 2,5 cm por encima de la articulación del brazo a una altura que corresponde a la del corazón, evitando presión del brazo. Ubique la arteria radial por palpación. Determine el nivel máximo de insuflación. Constate el nivel de presión en que deja de palparse el pulso radial y súmele 30 mm/Hg. Espere 30 segundos antes de reinflar. MEDICIÓN CON FONENDOSCOPIO Colocar el estetoscopio en los conductos auditivos externos con las olivas hacia adelante. Con las puntas de los dedos medio e índice localizar la pulsación mas fuerte colocando el estetoscopio en este lugar, procurando que este no quede por debajo del brazalete, pero si que toque la piel sin presionar. (Pulso braquial) Sostener la perilla con la mano contraria y cerrar la válvula del tornillo. Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL TECNICA PARA LA TOMA DE : PRESION ARTERIAL Mantener el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo con la perilla e insuflar rápidamente el brazalete, hasta que el mercurio o aguja del manómetro se eleve 20 o 30 mm/Hg por arriba del nivel en que la pulsación de la arteria ya no se escuche. Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar que el aire escape lentamente. A una velocidad aproximada de 2 a 4 mm/Hg por segundo. Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de la escala de Mercurio y hacer la lectura. Esta cifra es la PAS. El nivel de PA se determina a través de los ruidos que se producen cuando la sangre comienza a fluir por la arteria braquial, al soltar la válvula de la pera de insuflación. Continuar aflojando el tornillo de la perilla para que el aire siga escapando lentamente y mantener la vista fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este ultimo sonido claro es la PAD. Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL TECNICA PARA LA TOMA DE : PRESION ARTERIAL A medida que la presión del manguito va disminuyendo las características del ruido van cambiando. Los ruidos desaparecen cuando la presión ejercida por el mango es < a la presión dentro de la arteria. Abrir completamente la válvula dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo. Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos o para aclarar dudas, después de 5 minutos. Valorar resultados obtenidos. Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de registro. Espere de 1 a 2 minutos antes de una nueva medición en el mismo brazo, para permitir la salida de la sangre atrapada en las venas. Valoración de Signos Vitales: PRESION ARTERIAL TECNICA PARA LA TOMA DE : PRESION ARTERIAL Ausencia de la fase 5 En algunos los ruidos de Korotkoff son audibles hasta que la presión del manguito cae a 0 (niños, Insuficiencia aortica, acentuada vasodilatación). En estos casos, utilice la FASE 4 como indicador de la PAD y registre: Fases 4 y 5 de la siguiente manera: 148/72/0 mm/Hg BI. http://www.ugr.es/~jhuertas/EvaluacionFisiol ogica/Presion%20Arterial/auscult.htm Valoración de Signos Vitales TEMPERATURA Valoración de Signos Vitales: TEMPERATURA • TEMPERATURA La temperatura corporal en estado normal permanece constante por acción del equilibrio entre el calor producido o termogénesis y el calor perdido o termólisis. Es el grado de calor mantenido en el cuerpo por equilibrio entre termogénesis y termólisis. En el hombre se mantiene constante por la capacidad que tiene para regular independientemente de las variaciones climatológicas o estacionales. Su centro termorregulador se encuentra en el hipotálamo. La valoración de la T° corporal es el procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo humano en las cavidades oral o rectal, en región axilar o inguinal y membrana del tímpano. • EQUIPO Bandeja con: Termómetro (mercurio, digital, electrónico, timpánico [infrarrojo] y químico. Recipiente con torundas secas. Recipiente con alcohol Bolsa de papel Reloj con segundero Hoja de registro Bolígrafo Valoración de Signos Vitales: T° TEMPERATURA: • El mercurio se dilata con las variaciones de la T° y la escala graduada de 34 a 41° C. • La forma alargada del bulbo del termómetro determina su uso. • La perdida de calor o termólisis se regula físicamente mediante la conducción, radiación, convección y evaporación de agua. • La eliminación del calor diaria se lleva a cabo en 68% por radiación, convección y conducción; 26% por evaporación de agua por la piel y pulmones; 19% por calentamiento del aire inspirado; 3,2% por eliminación de CO2 a través de pulmones y 0,9% por orina y heces. • Los °C contienen subdivisiones de 2 decimas grado. • Una cara blanca y plana en la parte posterior del termómetro facilita la lectura de la T°. Valoración de Signos Vitales: T° TEMPERATURA: • La edad, medio ambiente , actividad muscular, metabolismo, ciclo menstrual, y condiciones patológicas son factores que influyen en las variaciones de la T°. • El punto de la escala termométrica que coincide con el mercurio dilatado determina el grado en T° corporal del paciente. • Las variaciones hipertérmicas cuyo ascenso es > a 37,5°C o hipotérmicas cuyo descenso es por debajo de 35°C son patológicas. • Los trastornos del mecanismo regulador de calor (termorreceptores, nervios periféricos, medula, haces espinotalamicas laterales, bulbo raquídeo y tálamo) son causa de fiebre o pirexia. • La fiebre es síndrome invariable en la > parte de enfermedades infecciosas y procesos inflamatorios. Es un mecanismo de defensa. Valoración de Signos Vitales: T° TEMPERATURA: • En síndrome febril se manifiestan por: enrojecimiento de conjuntivas y piel de la cara, mucosas deshidratadas, taquicardia, taquipnea, escalofrió, estado saburral de la lengua, polidipsia, perdida del apetito y cefalea. • Los termorreceptores se encuentran por debajo de la superficie cutánea. • La perdida de calor ocurre principalmente por piel y pulmones. • Contraindicado en destrucción cutánea, desnutrición. Valoración de Signos Vitales: T° CLASIFICACIÓN DE LA TEMPERATURA: Según la evolución: CONTINUA INTERMITENTE REMITENTE REINCIDENTE, RECURRENTE, PERIODICA U ONDULANTE • Según la intensidad: o Subfebril o febrícula: <37,5°C o Fiebre ligera: <38°C o Fiebre moderada: 38-39°C o Fiebre alta:40°C o Hiperpirexia: 41°C • Según la duración: Corta duración: Horas o pocos días Persistente: semanas o meses. • Valoración de Signos Vitales: T° TEMPERATURA: • CLINICA DE LA FIEBRE: PRODROMICA O DE PREPARACIÓN ESTACIONARIA O DE ESTADO DEFERVESCENCIA O DECLINACIÓN Valoración de Signos Vitales: TEMPERATURA TECNICA PARA LA TOMA DE :TEMPERATURA Lavarse las manos. Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. Confirmar que el paciente no haya ingerido alimentos o practicado algún ejercicio en los últimos 30 minutos. Explicar al paciente el procedimiento y colocarle en decúbito dorsal o fowler. Extraer el termómetro de la solución antiséptica e introducirlo en el recipiente de agua. Secarlo con torunda mediante movimientos rotatorios. Verificar que el mercurio se encuentre por debajo de 35°C de la escala termométrica: en caso contrario hacer descender la columna de Hg mediante un ligero sacudimiento. Valoración de Signos Vitales: TEMPERATURA TECNICA PARA LA TOMA DE :TEMPERATURA Colocar el bulbo del termómetro debajo de la lengua del paciente y orientarle para que mantenga cerrados los labios durante 3 a 5 minutos. Secar axila o ingle con torunda y colocar el bulbo del termómetro en el centro axilar o la ingle. Colocar el brazo y antebrazo del paciente sobre el tórax. Método rectal: indicar al paciente que se coloque en posición de Sims lateral izquierdo. Retirar el termómetro de la cavidad bucal, axila o ingle. Limpiar el termómetro con torunda seca del cuerpo al bulbo con movimientos rotatorios. Hacer la lectura del termómetro y registrarla. Sacudir el termómetro para bajar la escala de Hg e introducirlo en solución jabonosa. Dejar cómodo al paciente y arreglar el equipo para nuevo uso. Valoración de Signos Vitales: TEMPERATURA TECNICA PARA LA TOMA DE :TEMPERATURA Método rectal: indicar al paciente que se coloque en posición de Sims lateral izquierdo. Lubricar el bulbo del termómetro en una superficie de 3 cm. Separar los glúteos de tal forma que permita visualizar el esfínter anal para introducir el termómetro de 2 a 3 cm aproximadamente. Sostener el termómetro en el recto durante 2 a 3 minutos y retirarlo de la cavidad rectal. VALORES NORMALES T°: VALORES NORMALES Recien nacido 37,6 a 37,8°C Primer año 37 a 37,5°C Segundo año 36,8 a 37,2°C Tercer año 36,8 a 37,2°C 4 a 8 años 36,5 a 37°C 8 a 15 años 36,5 a 37°C Adultos Adultos mayores 36,5°C 36°C Valoración de Signos Vitales RESPIRACIÓN Valoración de Signos Vitales: RESPIRACIÓN TECNICA PARA LA TOMA DE :RESPIRACIÓN Cada célula del organismo necesita oxigeno y nutrientes para mantener la vida y su función normal. Los fenómenos químicos del metabolismo se efectúan dentro de las células por tanto tienen un aporte de O2 y alimentos suficiente. Por ello se dice que la respiración es una función metabólica de los organismos en condiciones de aerobiosis. La respiración implica tres procesos: ventilación, difusión y perfusión. La respiración es un proceso mediante el cual se inspira y espira aire de los pulmones para introducir oxigeno y eliminar bióxido de carbono, agua y otros productos de oxidación, a través de los mismos. Valoración de Signos Vitales: RESPIRACIÓN TECNICA PARA LA TOMA DE :RESPIRACIÓN La valoración de la respiración es el procedimiento que se realiza para conocer el estado respiratorio del organismo. Objetivos: Valorar el estado de salud o enfermedad. Y ayudar a establecer un diagnostico de salud. EQUIPO: Reloj con segundero Hoja de registro Bolígrafo Marcador de color azul. Valoración de Signos Vitales: RESPIRACIÓN TECNICA PARA LA TOMA DE :RESPIRACIÓN Colocar al paciente en posición fowler o decúbito dorsal. Debe valorarse sin que el paciente se de cuenta. Tomar un brazo del paciente y colocarlo sobre el tórax poner un dedo en la muñeca de su mano como si se estuviera tomando el pulso. Observar los movimientos respiratorios y examinar el tórax o el abdomen cuando se eleva y se deprime. Contar las respiraciones durante 1 minuto y hacer la anotación en la hoja de registro. Valorar alteraciones y tipos característicos de respiración. VALORES NORMALES: VALORES NORMALES Recien nacido 30 a 60 Respiraciones por minuto Primer año 30 a 40 rpm Segundo año 25 a 32 rpm Tercer año 25 rpm 4 a 8 años 20 a 25 rpm 8 a 15 años 18 a 20 rpm Adultos 12 a 20 rpm Promedio: 16 rpm Adultos mayores 14 a 16 rpm Alteraciones de la RESPIRACIÓN: Respiración DESCRIPCION Alteraciones Asociadas DISNEA Respiración trabajosa y difícil, con falta de aliento. Compromisos cardiacos. Ortopnea Falta de aliento inicia o aumenta cuando el paciente esta en posición decúbito dorsal o supino. Preguntar al paciente si requiere mas de una almohada y si eso lo ayuda. Falta de aire de comienzo súbito tras un periodo de sueño. Disnea Paroxística Nocturna Platipnea La disnea aumenta al incorporarse. Taquipnea Frecuencia respiratoria persistentemente por encima de 20 rpm. Bradipnea Frecuencia < 12 respiraciones por minuto. Biot Es una serie de respiraciones irregulares en profundidad, interrumpidas por intervalos de apnea, perdiendo el patron repetitivo de la respiración periodica. Profunda y casi siempre rápida. Aumento grave y persistente de la presión intracraneal; Compromiso respiratorio por intoxicación de farmacos; Lesión cerebral en la medula Patrón regular periódico de respiración, con intervalos de apnea y seguido de una FR”crescendo/decrescendo” Pacientes con lesion cerebral o compromisos respiratorios provocados por farmacos. Kussmaul Periódica de Cheyne Stokes Fx de costilla; Pleuresía; Hepatomegalia; Ascitis abdominal masiva; impiden un completo descenso del diafragma y producirlo un patrón respiratorio similar. Alteraciones neurologías, electrolíticas; infecciones o una RTA de defensa ante el dolor por pleuresía o cualquier otro fenómeno irritativo. Asociado con acidosis metabólica DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: El profesional de enfermería identifica los hallazgos valorados y reúne las características definitorias para formar un Dx de Enfermería en la Valoración de los S.V. Signos Vitales DESCRIPCION Alteraciones Asociadas Temperatura Corporal Aumento: Piel enrojecida y caliente al tacto; Taquicardia HIPERTERMIA PULSO Utiliza los datos de valoración como característica definitoria: Ritmo cardiaco anómalo; Disnea por ejercicio y la queja de fatiga: Características definitorias de: Taquipnea; Cambio en la profundidad de las respiraciones; Cianosis y Descenso de la SaO2 conducen a un diagnostico de: Las características definitorias de : Hipotensión; Mareo; Déficit de pulso; Arritmia, conducen a un Diagnostico de: INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD. RESPIRACIÓN PRESION ARTERIAL DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ PERFUSIÓN TISULAR PERIFERICA INEFICAZ RIESGO DE SHOCK DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD APLICACIÓN DEL FORMATO DE VALORACIÓN POR DOMINIOS DE SALUD DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD FORMATO PARA VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS DE SALUD INFORMACIÓN BASICA Fecha de valoración: _________Nombre:__________________ Sexo: M: __ F: ___ Historia Clínica: ____Edad:___ E. Civil: _____ Nivel Educativo: Primaria:_____Secundaria: ___Universitario: ___ Técnico: ___ Años Cursados: ____________________Otro:______________ Dirección:_________Teléfono:_______Ocupación actual: _____ Día de Ingreso ______Procedencia de Ingreso ______________ DOMINIO I. PROMOCION DE LA SALUD SIGNOS VITALES: Tº: ______ ºC Pulso: ______/min F.R: _______/min P.A: _______mm.Hg PAM: ______mmHg SaO2: ______mmHg MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ PROBLEMA ACTUAL: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ EVOLUCIÓN HASTA EL MOMENTO ACTUAL: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Saludo de Despedida MARTHA LIGIA VELANDIA GALVIS marthavelandiag@yahoo.com SEPTIEMBRE DE 2012 CUCUTA