Eficacia y seguridad de la caspofungina en pediatría: revisión

Artículo original
Eficacia y seguridad de la caspofungina en
pediatría: revisión sistemática y metaanálisis
Efficacy and safety of caspofungin in children: systematic
review and meta-analysis
Dra. María T. Rosanovaa, Dr. David Besb, Dr. Pedro Serrano Aguilarc,
Lic. Leticia Cuellar Pompad, Farm. Norma Sbernae y Dr. Roberto Ledef
a. Servicio de Control
Epidemiológico
e Infectología
del Hospital J. P.
Garrahan, Buenos
Aires, Argentina.
b. Servicio de Clínica
Médica del Hospital
de Pediatría J. P.
Garrahan, Buenos
Aires, Argentina.
c. Servicio de
Evaluación del
Servicio Canario de
la Salud (SESCS),
Red de Investigación
de Servicios de Salud
en Enfermedades
Crónicas (REDISSEC),
Tenerife, España.
d. Fundación Canaria
de Investigación
Sanitaria
(FUNCANIS),
Tenerife, España.
e. Servicio de Farmacia
del Hospital de
Pediatría J. P.
Garrahan, Buenos
Aires, Argentina.
f. Maestría en
Investigación en
Farmacología
Clínica (CONEAU.
Resolución
416/11) de la
Universidad Abierta
Interamericana
(UAI), Buenos Aires,
Argentina.
Correspondencia:
Dra. María T. Rosanova,
margris2@yahoo.com.ar
Financiamiento:
Ninguno.
Conflicto de intereses:
Ninguno que declarar.
Recibido: 2-12-2015
Aceptado: 22-2-2016
RESUMEN
Las infecciones fúngicas invasivas son una
importante causa de morbimortalidad en
pediatría. La caspofungina es una equinocandina
utilizada como alternativa en la prevención
y/o tratamiento de ciertas infecciones fúngicas
invasivas en niños, aunque con poca evidencia
sobre su eficacia y seguridad en comparación
con el tratamiento habitual.
Objetivos. Evaluar la eficacia y seguridad de la
caspofungina comparada con otros antifúngicos
en la prevención y/o tratamiento de infecciones
fúngicas invasivas en pediatría.
Material y métodos. La estrategia de búsqueda
inicial tuvo como objetivo identificar estudios
controlados aleatorizados de aceptable calidad
metodológica (escala de Jadad > 3) mediante
la palabra clave “caspofungin” realizados en
pacientes de entre los 0 y los 18 años.
Resultados. Solo 3 publicaciones cumplieron
los criterios de inclusión. De ellas, 2 fueron en
población pediátrica y una en neonatal. No se
documentó una mayor incidencia de efectos
adversos para la caspofungina y su eficacia no
se diferenció de otros antifúngicos (RR típico
1,47; IC 95%: 0,78-2,79).
Conclusiones. Esta revisión sistemática sugiere
que la caspofungina podría considerarse como
una alternativa para su indicación en pediatría
en la prevención y tratamiento de las infecciones
fúngicas invasivas.
Sin embargo, dado el pequeño número de
publicaciones existentes, se requieren más
estudios para alcanzar conclusiones definitivas.
Palabras clave: caspofungina, micosis, eficacia,
niño, seguridad.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones fúngicas invasivas
(IFI) son una importante causa de
morbimortalidad en pediatría. 1 La
presencia de neutropenia secundaria
a quimioterapia o al trasplante de
médula ósea, el bajo peso al nacer y la
prematurez constituyen, entre otros,
factores de riesgo de adquisición
de infecciones fúngicas. En estos
casos, la anfotericina B desoxicolato
y sus diferentes presentaciones
son los agentes terapéuticos más
utilizados. Su uso restringe los
posibles efectos adversos asociados,
como la nefrotoxicidad.2-5 Las otras
formulaciones de anfotericina son
mucho más costosas y el grupo de
azoles suele tener interacciones
medicamentosas, por lo que disponer
de alternativas terapéuticas sería de
utilidad en la práctica pediátrica.
La caspofungina (ATC: J02AX04)
es un agente antifúngico de la
familia de las equinocandinas, que
posee un claro espectro de acción,
frente a Candida spp. y Aspergillus
spp. Actúa inhibiendo la síntesis
de (1,3)-D-glucano, que es un
componente de la pared celular del
hongo y que, al no estar presente en la
pared de las células de los mamíferos,
explicaría la escasa incidencia de
efectos adversos. La caspofungina ha
mostrado ser efectiva en la candidiasis
esofágica y candidiasis invasiva, como
terapia de salvataje en la aspergilosis
y como tratamiento empírico de
pacientes adultos con neutropenia
y fiebre. 5 Es importante destacar
que presenta poco potencial de
resistencia. Su aparente baja toxicidad
y falta de interacciones convierten la
caspofungina en una alternativa útil
para la profilaxis y el tratamiento de
infecciones fúngicas. A pesar de haber
sido aprobada por la Administración
de Alimentos y Medicamentos (Food
and Drug Administration; FDA, por sus
siglas en inglés) para su uso en niños
mayores de 3 meses, la experiencia en
pediatría es aún escasa.4,5
La necesidad de disponer de
Artículo original
alternativas terapéuticas, de efectividad y
seguridad probada, frente a las IFI en pediatría
y la escasa experiencia de la caspofungina en
nuestro ámbito, explica el objetivo de este estudio,
en el que se realizó una revisión sistemática sobre
la efectividad y seguridad de la caspofungina,
ante otros antifúngicos de uso habitual, para
hacer frente a la profilaxis y/o tratamiento de IFI
probadas, probables o posibles en la población
pediátrica.
Procedimientos
a) Búsqueda bibliográfica
Se realizó una búsqueda bibliográfica
combinando los criterios “estudios controlados
aleatorizados” con la palabra clave “caspofungin”
y se añadió a la búsqueda el filtro de edad
de 0 a 18 años. Esta estrategia fue adaptada
a las siguientes bases de datos: Medline and
PreMedline (OivdSP interface) desde 1966 a
agosto de 2015; EMBASE (Elsevier interface)
de 1974 a agosto de 2015; Cumulative Index
to the Nursing and Allied Health Literature
(CINAHL) (EbscoHost interface) de 1982 a agosto
de 2015; Sciences Citation Index Expanded (SCIEXPANDED) (Web of Science interface) de
1990 a agosto de 2015; Cochrane Library (Wiley
interface) de 1989 a agosto de 2015; Scopus
(Elsevier interface) de 1960 a agosto de 2015; y
DARE, HTA (CRD interface) de 1960 a agosto de
2015. No se aplicó restricción por idioma.
b) Proceso de selección de estudios
Se incluyeron solamente estudios controlados
y aleatorizados que compararan la seguridad y
eficacia de la caspofungina como profilaxis y/o
tratamiento con cualquier otro agente antifúngico
en niños. El punto final primario fue eficacia,
definida como la ausencia de signos-síntomas
clínicos y/o la negativización de cultivos en caso
de que fueran positivos. Se evaluó también la
incidencia de eventos adversos. Dos revisores
independientes (MTR y DB) realizaron la
selección de artículos por su título y resumen,
y llevaron a cabo el análisis en texto completo
de aquellos que cumplieran con los criterios de
inclusión. Un tercer revisor (RL) participó en caso
de disidencia.
c) Evaluación y síntesis narrativa y cuantitativa
Se realizó una evaluación de cada estudio
incluido; se extractaron las características
de cada uno de ellos (diseño, participantes,
intervenciones, resultados) y se estimó el control
de sesgos mediante la escala de Jadad.6 Para la
síntesis cuantitativa, se utilizó el indicador riesgo
relativo con sus intervalos de confianza del 95%,
obtenidos mediante el modelo de efecto aleatorio
(Der Simonian-Laird). Cuando se utilizó una
prueba de hipótesis, se rechazó la hipótesis nula
si p< 0,05. La heterogeneidad entre los estudios
se midió por el índice I2. Se evaluó el sesgo de
publicación mediante un gráfico “funnel plot”. Se
utilizó el “software” MetaAnalyst (Truft Medical
Center).
RESULTADOS
La búsqueda bibliográfica aportó 841
artículos y se restaron 653 luego de eliminar
las duplicaciones de la búsqueda. Del análisis
de sus resúmenes, se identificaron 21 estudios
aleatorizados controlados que involucraban una
equinocandina, por lo que se analizaron desde su
texto completo. De ellos, solo 3 cumplieron con
los criterios de inclusión (Figura 1).
La Tabla 1 presenta una síntesis de las
características más relevantes que describen los
tres estudios seleccionados.
Descripción de los estudios incluidos:
1) Maertens et al.,4 evaluaron, en un estudio
multicéntrico y doble ciego, la caspofungina
como tratamiento en pacientes de 2 a 17 años bajo
quimioterapia o trasplante de médula ósea tras
4 días o más de neutropenia febril. Los pacientes
fueron aleatorizados para recibir caspofungina
en dosis de carga de 70 mg/m2, seguida por una
dosis diaria de 50 mg/m2 más placebo o 3 mg/
kg/día de anfotericina liposomal más placebo.
La eficacia fue evaluada según la proporción de
tratamientos exitosos de infecciones fúngicas de
base o ausencia de “breakthrough” (recaída de la
infección) o ausencia de infección fúngica durante
7 días después de la finalización del tratamiento
y sobrevida luego de 7 días de tratamiento.
También evaluaron la salida del protocolo por
toxicidad medicamentosa o falta de eficacia y la
resolución de la fiebre dentro de las primeras 48
horas de tratamiento. Este estudio incluyó a 83
pacientes, de los que 81 pudieron ser analizados
según la intención de tratamiento. La respuesta
global favorable se evidenció en 46,4% (26/56)
de los asignados a recibir caspofungina y en 32%
(8/25) de los tratados con anfotericina liposomal.
En los pacientes de mayor riesgo, como los
trasplantados de médula o las leucemias en
recaída, la respuesta fue favorable en 9/15 (60%)
con caspofungina y en ninguno de los 7 pacientes
Eficacia y seguridad de la caspofungina en pediatría: revisión sistemática y metaanálisis
tratados con anfotericina liposomal (p> 0,05).
No se reportaron muertes en ninguno de los dos
grupos hasta los 7 días de haber finalizado el
tratamiento. Cuando existió sospecha de infección
fúngica, la resolución de la fiebre fue observada
en 24/56 niños (43%) que recibieron caspofungina
y en 8/25 (32%) que recibieron anfotericina
liposomal (p> 0,05). La discontinuación de la
droga por efectos adversos fue de 4% en el
grupo caspofungina vs. 12% en el de anfotericina
(p> 0,05). La probabilidad de sesgos en este
estudio es baja (Jadad 5).
2) M o h a m e d e t a l . , e v a l u a r o n , e n u n
estudio aleatorizado y doble ciego, la eficacia
y seguridad de la capsofungina con respecto a
la anfotericina B desoxicolato en 32 neonatos
con confirmación microbiológica de infección
invasiva por Candida spp. 7 Se administraron
2 mg/kg/día de capsofungina y 1 mg/kg/día
de anfotericina B durante, al menos, 14 días.
La eficacia se evaluó a través del cumplimiento
de 5 puntos: resolución clínica de infección
fúngica, erradicación microbiológica, ausencia de
“breakthrough infection” (recaída de la infección)
considerada desde el inicio del tratamiento hasta
7 días de haberlo terminado, sobrevida luego de 7
días de haberlo finalizado y la discontinuación del
tratamiento por toxicidad medicamentosa o por
falta de eficacia. Evaluaron la presencia de efectos
adversos clínicos y de laboratorio. Los primeros
incluyeron compromiso relacionado con la
infusión, y los últimos, las eventuales toxicidades
hepáticas y renales (duplicación de creatinina
sérica) e hipokalemia con requerimiento
suplementario de potasio. La distribución del
cultivo microbiológico fue C. albicans: 75%; C.
parapsilosis: 15,6%; y C. tropicales: 9,4%. La eficacia
comparada de los tratamientos alcanzó el 86,7%
en los pacientes tratados con capsofungina
Figura 1. Flujograma de la búsqueda bibliográfica y selección de artículos
Artículo original
y el 41,7% en los tratados con anfotericina B
(p= 0,04). Los efectos adversos clínicos y de
laboratorio fueron menores en el grupo tratado
con capsofungina (p< 0,05). No hubo pacientes
tratados con capsofungina que requirieran la
suspensión de la medicación por efectos adversos,
en contraposición a 5 (29,4%) pacientes con
anfotericina B que sí la requirieron. La mortalidad
no fue diferente entre ambos grupos (1 en el
grupo de caspofungina vs. 3 en el de anfotericina,
p= 0,6) y no fue atribuible a la terapia antifúngica
en ninguno de los dos.
Tabla 1. Principales características de los estudios incluidos
Estudio
DiseñoPaciente Intervención
Maertens et al.4
Aleatorizado,
controlado,
doble ciego.
81 pacientes
pediátricos
de 2-17 años
con
neutropenia
febril
persistente.
Capsofungina:
dosis de carga
de 70 mg/m2 y
luego de
50 mg/m2/día o
anfotericina,
L-AmB:
3 mg/kg/día en
relación 2:1.
Las dosis podían
incrementarse si
el estado clínico
se deterioraba.
Mohamed et al.7
Caselli et al.5
Prospectivo,
aleatorizado,
controlado,
doble ciego.
Aleatorizado,
controlado,
estratificado.
No doble
ciego.
32 pacientes
neonatos con
diagnóstico
de infección
invasiva por
Candida y
confirmada
mediante
cultivo de
LCR, sangre
u orina.
Capsofungina
(2 mg/kg/día) o
104 pacientes
pediátricos
< 18 años con
neutropenia
febril al cabo
de 4 días de
antibióticos.
Los pacientes
de alto
riesgo fueron
aleatorizados a
tratamiento con
B) L-Amb o C)
caspofungina.
anfotericina:
anfotericina B
desoxicolato
(1 mg/kg/día)
por vía
intravenosa,
por >1 h.
El grupo de
bajo riesgo fue
aleatorizado
en A) sin
tratamiento,
B) L-Amb, C)
capsofungina.
L-AmB: anfotericina liposomal; LCR: líquido cefalorraquídeo.
Resultados
evaluados
El objetivo principal fue estimar la seguridad,
tolerancia y eficacia de caspofungina y L-AmB.
Escala
de Jadad
5
Seguridad: se evaluaron las proporciones
de pacientes con 1 o más efectos adversos
clínicos o de laboratorio durante el período
de tratamiento y 14 días después.
La eficacia se basó en la evaluación del
cumplimiento global de 5 criterios: resolución
de todos los síntomas, negativización de
cultivos, ausencia de infección fúngica sin
tratamiento, sobrevida a los 7 días luego de
terminar el tratamiento y la discontinuación
del tratamiento por efectos adversos.
Se evaluaron seguridad y eficacia.
5
La seguridad y tolerancia se evaluaron en
función de eventos clínicos y alteraciones de
laboratorio.
La eficacia se evaluó en función de la respuesta
basada en el cumplimiento global de 5
criterios: resolución de todos los síntomas,
negativización de cultivos, ausencia de
infección fúngica sin tratamiento, sobrevida
a los 7 días luego de terminar el tratamiento
y discontinuación del tratamiento por efectos
adversos.
La toxicidad medicamentosa se evaluó según
el desarrollo de toxicidad renal o hepática
definidos en los criterios de exclusión.
La eficacia se evaluó en función de la respuesta
basada en el cumplimiento global de 3 criterios.
3
Eficacia y seguridad de la caspofungina en pediatría: revisión sistemática y metaanálisis
Las conclusiones del trabajo son que la
capsofungina es más eficaz y más segura que la
anfotericina B desoxicolato en el tratamiento de
infecciones invasivas neonatales por Candida spp.
El control de sesgos hace que la probabilidad de
su presencia sea baja (Jadad 5).
3) El estudio de Caselli y cols., 5 incluyó,
en forma multicéntrica y aleatorizada, a 110
pacientes pediátricos neutropénicos (por
quimioterapia o trasplantados de médula ósea
autóloga) con fiebre persistente al 4° día a pesar
de antibioterapia y, por ende, con riesgo de IFI.
El seguimiento se extendió un mínimo de 30
días. Se excluyeron seis pacientes ya que se les
diagnosticó IFI al ingresar al estudio, por lo que el
análisis final comparativo incluyó a 104 pacientes.
Fueron estratificados en alto (n= 56) y bajo riesgo
(n= 48) de presentar IFI y, además, por variables
que reforzaban la homogeneidad de los grupos.
Los de bajo riesgo fueron aleatorizados a recibir
lo siguiente: el grupo A, ningún antimicótico; el
grupo B, anfotericina B liposomal; y el grupo C,
caspofungina en iguales dosis que los pacientes
de alto riesgo. Los de alto riesgo, además de
antibióticos, se aleatorizaron para recibir lo
siguiente: el grupo B, anfotericina B liposomal
(3 mg/kg/día por vía endovenosa) y el grupo
C, caspofungina (dosis de carga de 70 mg/m2 y
luego de 50 mg/m 2/día). El objetivo primario
fue evaluar la eficacia y relevancia clínica del
tratamiento antimicótico en pacientes con
neutropenia febril con bajo riesgo de infección
micótica. El punto final primario fue la respuesta
completa al tratamiento definido por resolución
de fiebre < 37,5 ºC por > 48 horas, sobrevida a
los 30 días sin evidencia de IFI y haber cumplido
el tratamiento asignado en la aleatorización.
Sus objetivos secundarios fueron comparar
lo siguiente: a) la eficacia de anfotericina B
liposomal y caspofungina en pacientes con
neutropenia febril y b) el perfil toxicológico
de las dos medicaciones antifúngicas. Si bien
el trabajo estuvo diseñado para una población
más numerosa, debió interrumpirse debido a
modificaciones en las normativas que regulaban
los estudios experimentales en su país de origen
y se dio por terminado por “futilidad”. 8 Los
resultados mostraron que 6 pacientes tuvieron
inicialmente IFI y 3 desarrollaron la infección en
el curso del estudio (9 pacientes, 8,2%, IC 95%:
3,8-15,0). Se documentó un caso de criptococosis
y se diagnosticaron 4 casos de infección probable
y 4 casos de infección posible por Aspergilus spp.
No se observó toxicidad medicamentosa grave
grado iii-iv en ningún paciente, mientras que los
casos con toxicidad medicamentosa grado i-ii se
distribuyeron por igual en los tres grupos. La
respuesta completa al tratamiento antifúngico
empírico fue alcanzada en 90/104 pacientes
(86,5%): 48/56 de alto riesgo (85,7%) y 42/48
(87,5%) de bajo riesgo. En los pacientes de alto
riesgo, no hubo diferencias relevantes en cuanto
a la respuesta completa al tratamiento –88% en
la rama b) y 83,9% en la rama c) (p> 0,05)– ni
en la duración de la internación o de la fiebre.
En los pacientes de bajo riesgo, tampoco hubo
diferencias en cuanto a la respuesta completa
al tratamiento –87,5% en el grupo a), 80% en
la rama b) y 94,1% en la rama c) (p= 0,41)– ni
en la duración de la internación o de la fiebre.
Los autores concluyeron que la terapia con
antifúngicos no parecía ser necesaria en los
pacientes con bajo riesgo de presentar IFI, en
función de la sobrevida y persistencia de fiebre.
Los pacientes de alto riesgo serían el segmento
de la población que se podría beneficiar con una
terapia antimicótica. Tanto la eficacia comparada
como la incidencia de efectos adversos entre la
anfotericina y la caspofungina fueron similares.
En ninguna de las cohortes de pacientes, se
reportaron muertes dentro de los 7 días
posteriores al tratamiento.
El estudio presentó un riesgo moderado de
sesgos (Jadad 3), pues no fue doble ciego ni
enmascarado.
Tabla 2. Datos de eficacia de cada estudio, sus RR individuales y las medidas de resumen
Estudio
Maertens, 2010
Mohamed, 2012
Caselli, 2012
Caspofungina
CuraTotal
26
13
26
56
15
31
Anfotericina
RR (IC 95%)
Peso ponderado
CuraTotal
8
5
22
25
17
25
RR típico (modelo aleatorio, Der Simonian-Laird): 1,47; IC 95%: 0,78-2,79.
Heterogeneidad: I2: 0,77.
1,45 (0,77-2,74)
2,94 (1,37-6,32) 0,95 (0,77-1,18)
0,31
0,27
0,42
Artículo original
Síntesis cuantitativa:
La Tabla 2 presenta los datos de cada estudio y
la medida de resumen. La dirección del efecto de
dos de ellos (Maertens4 y Mohamed7) sugiere que
la caspofungina es más eficaz que la anfotericina.
Sin embargo, en el estudio de Caselli y cols.,5 la
diferencia es casi nula. La medida de resumen
global (RR 1,47) muestra una dirección del
efecto que favorece la caspofungina, pero sin
la precisión necesaria para poder aseverarlo
(IC 95%: 0,78-2,79). El conjunto de los estudios
resultó heterogéneo (I 2: 0,77), lo que justificó
el análisis según el modelo de efecto aleatorio.
El análisis de sensibilidad, que consideró nada
más a los pacientes de alto riesgo, presentó un
RR típico de 1,55, IC 95%: 0,68-3,54, lo que no
resulta sustancialmente distinto del obtenido en el
análisis global. La incidencia de eventos adversos
(Tabla 3) no presentó resultados heterogéneos
(I2: 0,19) y la medida de resumen (RR) fue 1,17,
IC 95%: 0,46-2,97.
DISCUSIÓN
Este estudio pretende sintetizar el mejor
conocimiento científico disponible en la
actualidad sobre la eficacia y seguridad de la
caspofungina en el manejo de las IFI, en el ámbito
pediátrico. 1-4 La oportunidad de esta revisión
se explica porque el uso de los antifúngicos
convencionales, tales como anfotericina B
desoxicolato, no ha permitido reducir la
mortalidad en las IFI y ha generado, además,
efectos adversos potenciales no despreciables,
como la nefrotoxicidad.3-5 Los resultados de esta
revisión sistemática se obtienen a partir de la
síntesis narrativa y cuantitativa de únicamente
tres estudios primarios de buena calidad.
En uno de ellos, la caspofungina fue más eficaz
que la anfotericina;4 en otro, la dirección del efecto
favoreció la caspofungina, pero sin la suficiente
precisión;7 mientras que, en el tercero, la dirección
fue casi nula.5
La medida de resumen común mantiene una
Tabla 3. Datos de seguridad (nefrotoxicidad) de cada estudio, sus RR individuales y las medidas de resumen
Estudio
Maertens, 2010
Mohamed, 2012
Caselli, 2012
Caspofungina
CuraTotal
0
3
15
15
55
48
Anfotericina
RR (IC 95%)
Peso ponderado
CuraTotal
2
2
7
17
25
40
0,22 (0,12-4,35)
0,68 (0,12-3,82)
1,78 (0,80-3,95)
RR típico (modelo aleatorio, Der Simonian-Laird):1,17; IC 95%: 0,46-2,97.
Heterogeneidad: I2: 0,19.
Figura 2. Gráfico “Forest Plot” de los resultados comparativos de eficacia de la caspofungina vs. la anfotericina
Riesgo Relativo (IC 95%)
Estudion
Maertens, 2010
81
Mohamed, 2012
32
Caselli, 2012
56
1,451 (0,767 a 2,743)
2,947 (1,374 a 6,318)
0,93 (0,771 a 1,178)
1,473 (0,77 a 2,790)
0,09
0,24
0,67
Eficacia y seguridad de la caspofungina en pediatría: revisión sistemática y metaanálisis
dirección del efecto que favorece la caspofungina,
pero con una importante incertidumbre que no
permite expedirse al respecto.
El análisis secundario, por subgrupos,
realizado sobre los pacientes de mayor riesgo
no arrojó un resultado diferente, como tampoco
la seguridad de las medicaciones con respecto al
desarrollo de nefrotoxicidad. Si bien, globalmente,
la caspofungina parece tener una eficacia
favorable sin incremento del riesgo de efectos
adversos frente a otros antifúngicos, el limitado
número de estudios, las limitaciones en el tamaño
muestral de estos, las diferencias en la edad de los
pacientes incluidos y cierta heterogeneidad en la
elección de las medidas de resultado indican la
necesidad de una investigación adicional para
corroborar nuestras conclusiones.
A pesar de las limitaciones antes señaladas, la
validez interna de los estudios incluidos es alta.
En concreto, los dos estudios que proporcionan
resultados favorables para caspofungina se
caracterizan por ser de alta calidad (valor máximo
en la escala de Jadad).4-7
Complementariamente, los resultados
publicados por otros autores, que hacen uso de
diseños menos robustos de carácter observacional,
refuerzan nuestros hallazgos al coincidir en
señalar el posible valor de la caspofungina
y proporcionar información tanto sobre la
efectividad como sobre la tipología, frecuencia y
magnitud de los eventos adversos asociados. Los
estudios observacionales de cohortes prospectivos
y retrospectivos son los más apropiados para
documentar y caracterizar los acontecimientos
adversos relacionados con cualquier tipo de
tecnología sanitaria (medicamentosa o no) una
vez implantada.9
Zaoutis et al., en una cohorte prospectiva y
multicéntrica, describen los resultados para 49
pacientes pediátricos de 3 meses a 17 años de
edad que recibieron caspofungina como terapia
primaria o de salvataje por presentar candidiasis
o aspergilosis invasiva documentada o probable,
o candidiasis esofágica documentada. Concluyen
que la caspofungina es segura y eficaz.10
Odio y cols., proprocionan información sobre
el posible valor terapéutico de la caspofungina
en neonatos con candidemia persistente tratados
con caspofungina combinada con anfotericina
en formulación lipídica, fluconazol o 5
fluorocitosina.11
Uno de los estudios incluidos en nuestra
revisión comparó la caspofungina con la
anfotericina B en neonatos con candidiasis invasiva
confirmada.7 En este caso, la caspofungina fue
más efectiva y mostró menor incidencia de efectos
adversos, lo que coincide con otros estudios
pediátricos12-14 y con Mora y cols., que la estudiaron
en pacientes adultos que presentaban candidiasis
invasiva.15
En un mayor nivel de evidencia, se halla la
revisión sistemática realizada por Falagas et al.,16
sobre pacientes adolescentes y adultos, en la que,
coincidiendo con nuestras observaciones en la
etapa pediátrica, concluyen que la caspofungina
podría ser un agente alternativo para el
tratamiento de candidiasis invasiva y esofagitis
candidiásica, ya que presenta similar eficacia y
menor toxicidad, sin cambios en la mortalidad,
como se expone en otros reportes.17
El mayor aporte de este estudio es ser la
primera revisión sistemática y metaanálisis
sobre la eficacia de la caspofungina en forma
exclusiva en pediatría y poner de manifiesto
la urgencia de realizar estudios adecuados
y con la potencia necesaria para responder
con claridad a la pregunta de cuál es el mejor
antifúngico para tratar IFI en esa población, pues
la evidencia existente es modesta y no resulta
suficiente para definir la opinión. Importa tanto
por la posibilidad de disponer de un agente
potencialmente útil y no aplicarlo (riesgo implícito
en la baja potencia de los estudios) como por estar
aplicándolo sin que sea la mejor alternativa.
No olvidemos que estamos considerando el
tratamiento de una afección grave en una
población particularmente vulnerable, como la
de niños inmunocomprometidos y neonatos.
Para que la nueva evidencia contribuya a
reducir la incertidumbre científica actual, los
estudios deberían mejorar el reclutamiento y el
tiempo de seguimiento de los participantes, y
asegurar la validez de las comparaciones directas
entre caspofungina y otros antifúngicos activos de
uso habitual en pediatría. n
REFERENCIAS
1. Blyth CC, Hale K, Palasanthiran P, O’Brien T, Bennett HM.
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Database Syst Rev 2010;(2):CD006343.
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