Protocolo de Actuación PRIMARIA-DIGESTIVO. Dispepsia Funcional

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PRIMARIA-DIGESTIVO
DISPEPSIA FUNCIONAL
La dispepsia se define como cualquier dolor o molestia (hinchazón
abdominal, saciedad precoz, distensión o nausea) localizado en epigastrio.
Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, y estar relacionados o no
con la ingesta.
La prevalencia de los síntomas dispépticos es enorme, según una
revisión sistemática1 varía entre el 8 y 54%. La dispepsia constituye la causa
del 2-4% de las visitas en atención primaria2, y entre el 20 y el 40% de las
consultas sobre patología digestiva. Se estima que dos terceras partes de los
casos de dispepsia se atribuyen finalmente a la dispepsia funcional.
Los síntomas dispépticos pueden aparecer a cualquier edad, si bien se
debe considerar que la etiología orgánica es más frecuente en las edades más
avanzadas, por lo que la edad se tendrá en cuenta en el manejo diagnóstico.
La dispepsia constituye un problema sanitario y socioeconómico de gran
magnitud tanto por su alta prevalencia como, en el caso de la dispepsia
funcional, por su carácter crónico y ausencia de un tratamiento satisfactorio.
Además, la dispepsia, pese a su naturaleza en general benigna, afecta de
forma significativa a la calidad de vida de quienes la sufren.
Clasificación
Desde el punto de vista fisiopatológico no ha podido demostrarse la
existencia de distintos subgrupos de dispepsia funcional. Desde un punto de
vista práctico y según sus manifestaciones clínicas, ésta se ha dividido de la
siguiente forma3:
1. Dispepsia funcional de tipo ulceroso: cuando el síntoma predominante es el
dolor en la parte superior del abdomen y guarda cierta relación con los
síntomas que presenta un paciente con ulcus péptico, el dolor se calma con la
comida, con la leche, es intenso, etc...
2. Dispepsia funcional de tipo dismotilidad: cuando la molestia principal
consiste en plenitud, distensión, saciedad precoz o nauseas. No suele
presentar dolor.
1
3. Dispepsia funcional inespecífica: cuando no se cumplen los criterios de la
dispepsia funcional de tipo ulceroso ni los de la dispepsia de tipo dismotilidad.
En muchos casos los síntomas se superponen y no se ha demostrado
una relación entre las diferentes manifestaciones dispépticas y las alteraciones
funcionales observables. No obstante, parece ser que aquellos pacientes en los
que predominan la distensión abdominal, las náuseas o los vómitos es más
frecuente la existencia de un vaciamiento gástrico lento y una mejor respuesta
terapéutica a los fármacos procinéticos. Por otra parte, en aquellos pacientes
con dolor epigástrico el resultado con fármacos inhibidores de la secreción
ácida gástrica parece ser mejor.
Diagnóstico
El manejo diagnóstico de la dispepsia constituye un reto médico ya que,
con los mismos síntomas se puede presentar una patología orgánica con un
tratamiento específico y la patología funcional de naturaleza crónica4. Ello exige
una aproximación diagnóstica sistemática:
- Anamnesis: con una descripción detallada de los síntomas, tiempo de
evolución, y sobre todo la presencia o no de síntomas de alarma. Se
consideran signos de alarma: disfagia, pérdida de peso o anorexia, así como la
presencia de sangre en las heces ya sea en forma de rectorragia o en forma de
melenas. Ante cualquiera de estos síntomas se recomienda la derivación al
Especialista. Asimismo no se debe olvidar el consumo de fármacos y los
hábitos tóxicos.
- Exploración física: la exploración física en un paciente con dispepsia
funcional debe ser normal.
- Analítica general: debe incluir glucemia, función renal, ionograma,
función hepática y pancreática que deben ser normales.
Si algunos de estos puntos muestra alguna anormalidad se debe derivar al
especialista.
La dispepsia funcional es el diagnóstico en dos terceras partes de los
pacientes que solicitan atención médica por dispepsia. La realización de una
gastroscopia inicial a todos los pacientes resulta inviable desde un punto de
vista económico y sanitario. Por ello, a partir de la información obtenida en la
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evaluación clínica se determinará la actitud diagnóstica más adecuada en cada
caso.
Clínica de dispepsia en pacientes mayores de 45 años: se recomienda la
realización de una gastroscopia dado el aumento en la prevalencia de patología
orgánica, en especial el adenocarcinoma gástrico y esofágico, a partir de esta
edad.
Dispepsia en pacientes menores de 45 años: se aconseja el tratamiento
empírico si la duración de los síntomas es inferior a 4 semanas y no existen
signos de alarma, no siendo preciso la realización de pruebas diagnósticas
complementarias.
Tratamiento y Algoritmo de Actuación.
El tratamiento de la dispepsia funcional es complejo ya que no existen
fármacos verdaderamente eficaces debido a que no se conoce su
etiopatogenia. Aunque no hay estudios que demuestren que los cambios en la
dieta mejoren los síntomas dispépticos, se debe recomendar que se eviten el
tabaco, el alcohol y los fármacos antiinflamatorios. Otra medida fácilmente
aconsejable es comer despacio, en pequeñas cantidades y varias veces al día,
y masticar adecuadamente para favorecer el procesamiento gástrico de los
alimentos.
Cuando se ha de escoger el tratamiento farmacológico se hará de
acuerdo al tipo de síntomas predominantes. Los antisecretores y los
procinéticos conforman la primera línea de elección. Así se puede comenzar
con un Inhibidor de la Bomba de Protones a dosis estándar si el paciente no
presenta síntomas de alarma. Si los síntomas predominantes son distensión
abdominal o nauseas los procinéticos se deben añadir.
Otros tratamientos más complejos deben ser valorados por el
Especialista de Digestivo.
3
SÍNTOMAS DE DISPEPSIA
Pacientes menores de 45
años sin síntomas de alarma
IBP durante 1 mes. Añadir un procinético
si predomina la dismotilidad.
Mejoría
Seguimiento
por MAP
No mejoría
Sin hallazgos:
Tratamiento, informe y
derivación para MAP
Pacientes mayores de 45 años
o con síntomas de alarma
Médico Especialista Digestivo
Endoscopia
Con hallazgos:
Tratamiento y seguimiento
por Digestivo
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BIBLIOGRAFÍA:
1
Heading RC. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general
population: a systematic review. Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231: 3-8.
2
Turabian JL, Gutiérrez V. Variaciones en la frecuencia de las enfermedades
crónicas y los factores de riesgo en atención primaria: 1985-1995. Aten
Primaria 1996; 18: 65-69.
3
Bembibre Vázquez L, Taboada Blanco Y. Guía sobre dispepsia. Disponible
en: http://www.fisterra.com/guias2/dispepsia.asp.
4
Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre dispepsia. Manejo del
paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación
Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2003. Programa de
Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Digestivas, desde
la Atención Primaria a la Especializada: 3
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