MANIFESTACIONES CARDIACAS EN EL COMPLEJO DE ESCLEROSIS TUBEROSA El descubrimiento cardiaco principal en pacientes con complejo de esclerosis tuberosa (CET o TSC por sus siglas en inglés) es la presencia de rabdomiomas. Estos son tumores que no son malignos (o no cancerosos) que pueden presentarse en cualquier parte del corazón, pero tienen una mayor tendencia de aparecer en las paredes ventriculares y septales. Cerca de un 50% de los pacientes con CET tiene rabdomiomas cardiacos y 50% de las personas con rabdomiomas cardiacos tienen CET. La presencia de múltiples tumores, en vez de uno solo, es más consistente con el diagnóstico de CET. Pueden presentarse en el CET anormalidades vasculares esporádicas. A pesar de ser infrecuentes, algunos pacientes tienen coartación de la aorta, estenosis de arteria renal, o aneurismas torácicos o abdominales. Diagnóstico de Tumores Cardiacos y Anormalidades Vasculares La ecocardiografía (ultrasonido del corazón) es la prueba de que se elige para el diagnóstico de tumores cardíacos y anormalidades vasculares torácicas, incluyendo coarctación de la aorta. Un ultrasonido abdominal es la prueba inicial de preferencia para diagnosticar estenosis arterial renal o aneurismas abdominales. El ultrasonido es una prueba no invasora, segura, rápida y que no provoca dolor que le permite al cardiólogo visualizar la anatomía cardiaca y estructuras vasculares. Con la llegada de la ecocardiografía fetal (evaluación del corazón fetal por medio de ultrasonido), algunos fetos pueden ser diagnosticados con CET aún antes de nacer. De hecho, algunas madres han sido diagnosticadas con CET después de haber encontrado que sus fetos tienen rabdomiomas. Debido a que el patrón hereditario del CET es autosómico dominante (lo que significa que el descendiente de una persona afectada tiene una probabilidad del 50% de heredar CET), con expresión variable (lo que significa que las manifestaciones podrían variar entre los pacientes afectados), la ecocardiografía fetal puede ofrecérsele como una herramienta de tamizaje a estos individuos ya que puede detectar rabdomiomas en fetos a partir de las 18-20 semanas de desarrollo. Algunos fetos que al comienzo presentan arritmias pueden tener CET y rabdomiomas cuando se explora la etiología del ritmo cardiaco anormal. Imágenes de resonancia magnética (IRM) y tomografías computarizadas (TC) son otras modalidades útiles para obtener imágenes tanto de tumores intra-cardiacos como anormalidades vasculares. Síntomas e Historial Natural Los rabdomiomas no son cancerosos; no presentan metástasis o se extienden a otras partes del cuerpo). Los síntomas asociados con estos tumores dependen en gran manera de su localización, número y tamaño. La mayoría de los recién nacidos y bebés con rabdomiomas no tienen ningún síntoma (es decir son “asintomáticos”). Sin embargo, algunos pacientes sin síntomas podrían tener problemas cardiacos extensivos. Los tumores grandes que casi llenan la cavidad ventricular 1 e impiden el flujo sanguíneo pueden desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva (incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre al cuerpo) o cianosis (coloración azulada de la piel debida a la insuficiente oxigenación sanguínea). Algunos rabdomiomas se localizan muy cerca del sistema de conducción eléctrica del corazón. En aproximadamente un 20% de los casos, esto puede provocar arritmias importantes (ritmo cardiaco anormal), que podría resultar en un ritmo cardiaco anormalmente rápido o lento. Estos pacientes podrían presentar palpitaciones, dolor de pecho o desmayos. Aun cuando estas ocasiones son infrecuentes, es aconsejable monitorear a pacientes con rabdomiomas cerca del sistema de conducción para determinar la presencia de ritmos cardiacos anormales. Han existido reportes aislados de muerte súbita en niños y adultos jóvenes que han sido atribuidos a taquicardia ventricular. En los casos en los que la taquicardia ventricular (ritmo cardiaco rápido) se atribuye a un rabdomioma ventricular, por medio de una resección quirúrgica del tumor se logró la resolución de la alteración del ritmo. La rabdomiositis, es una forma poco común de cardiomiopatía (mal funcionamiento del músculo cardíaco), en la cual los nódulos tumorales no son extremadamente aparentes, pero se encuentran en forma microscópica dentro de las fibras musculares cardíacas. La muerte súbita debida a la taquicardia ventricular intratable, así como a la taquicardia atrial recurrente, ha sido atribuida a la rabdomiositis. Sin embargo, afortunadamente, la mayoría de los rabdomiomas no crecen con el paso del tiempo; se vuelven ya sea más pequeños o permanecen de un tamaño estable. De hecho, algunos tumores disminuyen en tamaño de tal forma que ya no son visibles a través de la ecocardiografía. Se ha reportado una excepción notable en un pequeño número de bebés tratados con ACTH (hormona adrenocorticotrópica) por espasmos infantiles (una forma de convulsiones). Por lo tanto, probablemente sería prudente monitorear en forma cercana a estos niños por medio de ultrasonidos cardíacos seriales para observar crecimiento de los rabdomiomas. Las anormalidades vasculares en el CET incluyen coarctación de la aorta, estenosis arterial renal y aneurismas toráxico-abdominales. Con implicación leve, muchos pacientes podrían ser asintomáticos o podrían únicamente tener hipertensión (presión sanguínea elevada. Sería prudente obtener regularmente medidas de presión sanguínea en todos los pacientes con CET debido a que muchos pacientes con CET pueden tener riñones involucrados (angiomiolipomas y quistes renales), que pudiesen ser la causa de hipertensión. Los niños y adultos con coarctación de la aorta tendrán una diferencia en la presión sanguínea sistólica en sus extremidades superiores e inferiores. La obstrucción al flujo sanguíneo es responsable por la presión sanguínea elevada en los brazos al compararse con las piernas. Además, el flujo sanguíneo más bajo a los riñones podría resultar en una secreción más alta de renin y aumento de volumen subsiguiente, que también es el mecanismo de hipertensión en la estenosis arterial renal. Un aneurisma es una dilatación localizada de la aorta mayor de un 50% de su diámetro normal. Se asocia con una debilidad de la pared aórtica que ocurre normalmente con el envejecimiento. En pacientes jóvenes, con mayor frecuencia se debe a trastornos genéticos de tejido conectivo, tal 2 como el síndrome de Marfan. Otros factores de riesgo para aneurismas incluyen presión sanguínea elevada, colesterol elevado y fumar. Manejo: Tamizaje y Tratamiento Para todos los pacientes con CET se recomienda tamizaje y evaluación cardiaca. Se debe considerar ecocardiografía fetal cuando se identifican rabdomiomas mediante ultrasonido fetal para detectar a individuos con alto riesgo de insuficiencia cardiaca después del parto. Se indica un ecocardiograma de referencia inicial para obtener imágenes del corazón y estructuras vascular en todos los pacientes, especialmente aquellos menores de 3 años. En algunos pacientes mayores, en los que las imágenes por medio de ultrasonido pueden ser inadecuadas, es posible que sean necesarias las imágenes de resonancia magnética (IRM) del corazón. Para quienes han sido diagnosticados con tumores cardíacos, la frecuencia y necesidad de imágenes para el seguimiento debe realizarse a criterio de un cardiólogo y dependerá de muchos factores. Tal como se señala anteriormente, es posible que se presenten arritmias en pacientes con rabdomiomas cardíacos. Se recomienda realizar un electrocardiograma inicial (EKG) para todos los pacientes y también se puede hacer un monitoreo ambulatorio de 24 horas para diagnosticar cualquier alteración del ritmo y para ayudar al seguimiento durante el curso del tratamiento. Debido a que algunos rabdomiomas resultan en problemas clínicos, se recomienda el monitoreo mediante ecocardiografía cada 1 a 3 años hasta que se documente la regresión de los tumores. Es posible que se requieran con más frecuencia o evaluaciones diagnósticas avanzadas para pacientes asintomáticos. Debido a que los rabdomiomas podrían causar arritmias y hay evidencia que en pacientes mayores, quienes ya no tienen tumores cardiacos, podrían presentar arritmias, se recomienda que todos los pacientes asintomáticos se sometan a electrocardiogramas cada 3 a 5 años para monitorear acerca de defectos de conducción. Los pacientes con CET que tienen arritmias de importancia pueden requerir tratamiento con medicamentos o un estudio electrofisiológico con ablación por radiofrecuencia (un procedimiento especial de cateterismo cardiaco). En los pocos casos en los que se encuentra compromiso hemodinámico (obstrucción grave, insuficiencia cardiaca congestiva o cianosis como se explican con anterioridad), es posible que se indique una rápida extirpación quirúrgica de los tumores. En caso de que la extirpación completa pueda dañar gravemente al tejido cardíaco restante, la extirpación parcial puede proporcionar alivio de los síntomas cardíacos. Sin embargo, que ya que aún los tumores grandes pueden sufrir una regresión en tamaño o desaparecer por completo, la presencia de rabdomiomas sin obstrucción grave ni arritmias que pongan la vida en riesgo, no es necesariamente una indicación para intervención quirúrgica. En la gran mayoría de los casos, los rabdomiomas no requieren de intervención quirúrgica. Debido a que fumar y colesterol alto son factores de riesgo independientes para formación de aneurismas, se les aconseja a los pacientes con CET mantener un estilo de vida saludable de dieta, ejercicio y evitar fumar. También es prudente el monitoreo regular de la presión sanguínea. 3 Referencias Bass, J.L. Breningstall G.N., Swaiman K.F. Echocardiographic incidence of cardiac rhabdomyoma in tuberous sclerosis. Am J Cardiol 1985;55 1379-1382. (Incidencia de ecocardiografía de rabdomioma cardiaco en la esclerosis tuberosa) Beghetti M, Gow R, Haney I, Mawson J, Williams W, Freedom R. 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