UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS EXPERIENCE RECEPCIONAL M. en C. ROCIO IMELDA HERNANDEZ CORIA. TRABAJO RECEPCIONAL FACTORES DE RIESGO QUE ALTERAN LA MICROBIOTA Y HOMEOSTASIS GASTRICA ASOCIADOS A LA PATOGENESIS POR HELICOBACTER PYLORI MODALIDAD: MONOGRAFIA. PRESENTA: ALBA GUADALUPE CONTRERAS REYES. DIRECTORA DE TRABAJO: M.EN C. EDALI VARO RODRIGUEZ. SINODALES M. en C. SANDRA LUZ GONZALEZ HERRERA. M. en C. JORGE SIGFRIDO GONZALEZ HERNANDEZ. DR. LUIS MANUEL CRUZ PEREZ JUNIO DE 2014, XALAPA, VER. AGRADECIMIENTOS A Dios y a la Virgen por permitirme el milagro de la vida y poder estar aqui para concluir mis estudios. A mis Padres, por su total apoyo, por su amor, su comprension, por formarme para ser una persona de bien, a ellos todo mi amor y profundo agradecimiento. Los amo papas, gracias por todo. A mi familia por estar apoyandome, por sus palabras de aliento y por su carino. A mi novio, por estar siempre a mi lado, apoyandome en todo momento, gracias por no dejarme caer y ayudarme siempre que te necesitaba, te amo. A mis amigas (os), por el gran apoyo y por compartir tantos momentos juntos, los quiero. A mi directora por el gran apoyo para la realizacion de este trabajo. A mis sinodales por tomarse el tiempo de leer y corregir mi trabajo y por sus ensenanzas. INDICE I. INTRODUCCION.................................. 4 I. JUSTIFICACION.......... ............. ............................................................ ...............5 III. OBJETIVO GENERAL....................................... ......... ........ ................................ 6 3.1 Objetivos Especi'ficos............................................................. ..................... ..6 IV. - ANTECEDENTES HISTORICOS.. ................................... V. GENERALIDADES................. .......................... 7 8 5.1 Anatomla Gastrointestinal................................................................................... 10 5.2 Microbiota Gastrointestinal............................ 12 5.3 Causas que Alteran la Microbiota Gastrica..... ................... ...........................14 5.4 Forma de Transmision y Reservorio............... ......... .......... ...........................15 5.5 Manifestaciones Clinicas.......................... ......................................... ..............17 5.5.1 Sindromes Clinicos............................ .......... ............................................. ...18 5.6 Diagnostico por el Laboratorio Clinico..... ................... ...................................21 5.6.1 Pruebas Invasivas y No Invasivas................. 21 5.6.2 Serologia.............................................................................................................22 5.7 Tratamiento......................................................... 24 5.8 Medidas de Control.......... ........................ 25 VI CONCLUSION.......................... ...................................................... .................... 26 VII BIBLIOGRAFIA............ ...... ................... .................. .................. ............... 27 I. INTRODUCCION Actualmente se conoce que Helicobacter pylori, que fue descrita a principios del siglo XX, es la causa principal de la infeccidn bacteriana cronica, a nivel gastrointestinal, mas comun en el mundo.estimandose que la incidencia es superior al 50 % en las personas de edad adulta. Esta elevada incidencia representa un verdadero problema de salud, que es diferente para paises desarrollados con incidencias que varian en cifras de 5 al 10 %, en comparacion con las reportadas en paises en desarrollo con cifras que alcanzan hasta ei 90 %, como es el caso de los paises de Africa y de Latinoamerica, incluido Mexico. (Rev Gastroenterol Mex, 2011 ) Habitualmente la presencia de Helicobacter pylori en el paciente, no presenta algun slntoma que nos indique su estadio en el organismo; aunque en ocasiones pudiera Negar a producir una respuesta inflamatoria en grado variable a los infectados. Las principales enfermedades o patologias que podemos encontrar por Helicobacter pylori son: gastritis, ulceras gastricas, duodenales, pepticas, linfoma MALT (tejido linfoide asociado a la mucosa), adenocarcinoma o cancer gastrico. Para el diagnostico de estas enfermedades debemos ayudarnos con estudios de laboratorio, biopsias, endoscopias entre otros metodos de diagnostico que seran descritos durante el desarrollo del trabajo. 4 It. JUSTIFICACION En la actualidad, la investigation de enfermedades o infecciones, causadas por bacterias y/o microorganismos, han tornado un giro muy importante dentro del campo de la salud, puesto que se han encontrado diversas bacterias causantes de enfermedades, que en ocasiones, llegan a ser mortales. Dentro de estas encontramos a Helicobacter pylori, que es la principal causante de enfermedades gastrointestinales como ulceras y gastritis y al no ser tratadas a tiempo han llegado a ser fatales para los pacientes que cursan con ellas. El descubrimiento de Helicobacter pylori anulo la creencia de que el estomago era un brgano esteril debido a su pH. Por el contrario, se ha comprobado que puede soportar a una comunidad con cientos de especies bacterianas que influyen en su homeostasis y que dicho equilibrio se ve afectado por H. pylori. El cual mediante cambios fisiolbgicos en el estdmago del hu6sped que incluye: modificaciones del pH, en la superficie epitelial, enzimas gcistricas y el estado del sistema inmunologico, mismos que en conjunto podrian modificar la composition de la microbioma gastrica. El impacto en la flora no ha sido claramente identificado, pero podria incluir la induction de peptidos antimicrobianos por el hospedero o por la muerte directa de otras bacterias a traves de la actividad de su propio peptido. (Forbes 2009,) Este patogeno es el causante de diferentes trastornos que impactan al organismo, dentro de las cuales destacan: gastritis, ulceras duodenales, la enfermedad inflamatoria intestinal, obesidad y ultimamente se le ha relacionado con el cancer gastrico y se le ha declarado hasta el 2010, como un carcinogeno tipo I por la OMS, sin embargo no existen reportes que definan el modo exacto de su transmision pudiendo ser por secreciones gastricas y/o por materia fecal. (Ryan K.J, 2011). Por estas razones se justifica la realizacidn de un trabajo documental en el que se realice un analisis critico acerca de las causas que pueden provocar trastornos de la homeostasis gastrointestinal y favorezcan la patogenia por Helicobacter pylori, incluyendo las manifestaciones clinicas, haciendo especial enfasis en las metodologias de laboratorio para el diagnostico oportuno, monitoreo y control del tratamiento en estas patologlas. 5 III. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Realizar una evaluacion documental sobre las causas que alteran la microbiota y homeostasis gastrica y que favorecen la patogenia por Helicobacter pylori. 3.1 OBJETIVOS ESPECI'FICOS: • Documentar informacion sobre las diferentes especies que conforman la microbiota del estomago e intestino y su funcion en el mantenimiento de la homeostasis gastrica. • Recopilar informacidn respecto a las causas que pueden provocar alteraciones en microbiota y homeostasis gastrointestinal. • Describir las manifestaciones clinicas producidas por Helicobacter pylori. • Documentar informacion sobre las metodologias de laboratorio para el diagnostico, monitoreo y control de las patologlas asociadas a Helicobacter pylori. • Recopilar informacion acerca de la terapeutica actual utilizada Helicobacter pylori. I6 para IV. ANTECEDENTES HISTQRICOS En el ano de 1983, ios investigadores australianos Barry Marshall (patologobidlogo) y Robin Warren (gastroenterdlogo-cllnico), identificaron y cultivaron una bacteria, gram negativa, microaerofilica, de forma espiral que cuya colonizacion y desarrollo era en la mucosa gastrica, se relacionaba con las enfermedades que afectaban, principalmente, a esta. En 1985 Barry Marshall, para demostrar la patogenicidad de la bacteria, se autoinfecta ingiriendo una cepa de bacilos cultivada y obtenida de un paciente de 66 anos con diagnostico de dispepsia no ulcerosa, y a las dos semanas tiene la misma sintomatologia manifestada por crisis de dolor en epigastrico y vomitos, se le realiza endoscopia y en las biopsias de su propia mucosa gastrica se identifican Ios bacilos; en unas publicaciones se describe que euro espontaneamente y en otras que recibio tratamiento con sales de bismuto y metronidazol. Independientemente a estas dos aseveraciones, lo importante del mismo hecho, lo representa la contundencia de la comprobacion de haber cumplido Ios postulados relacionados a Ios padecimientos de origen infeccioso. (Mac Faddin, 2003). En 1989 en la 2a Reunidn del Grupo Europeo para el estudio del Campylobacter en Ulm Alemania, y por estudios filogeneticos y del ADN bacteriano se concluyo que el genero deberia ser el de Helicobacter, reconoci6ndose ademcis como la unica bacteria relacionada con las gastropatias, y cuya diferencia principal con el Campylobacter es que el Helicobacter es una bacteria que tiene flagelos en uno de Ios extremos en numero variable de cuatro a ocho. De acuerdo a este descubrimiento se dio el origen de su clasificacion, quedando de la siguiente manera: Reino: Bacteria Clase: Proteobacteria Orden: Campilobacterales Familia: Spirillaceae Gdnero: Helicobacter Especie: pylori V. GENERALIDADES El Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa, curva, espiriforme, muy mdvil, no fermentadora, no oxidante que mide de 2.5 a 4.5 p de longitud por 0.5 a 1.0 p de ancho, con un mechbn de flagelos en uno de sus extremos en numero de 4 a 8 envainados y que le dan gran movilidad (Figura 1); la forma espiral es mas evidente cuando se le identifica en las biopsias, pero cuando se le identifica en los cultivos la morfologia es mas recta y se aprecian bacterias que han perdido sus flagelos; ademas de que se han descrito formas redondas como cocos. Figura 1.- Helicobacter pylori en mierofotografia. Como bacteria gram negativa, comparte caracteristicas estructurales de ellas, como son la presencia de una membrana plasm£tica y una membrana externa; su composicion interna se caracteriza por un complejo constituido por elementos fibrilares nucleares y ribosomas, que se entremezclan entre si, pudiendo mostrar en ocasiones baeteribfagos; como hecho importante es de que la vaina de sus flagelos tiene una estructura lipidica exactamente igual a la de la membrana externa, con la mision de proteger a los flagelos de la degradation del acido. El Helicobacter pylori se cultiva en preparaciones de agar, necesitando un medio microaerofilo con concentraciones de O2 de 2 % a 8 % y de CO2 de 7 % a 10 %, lo que muestra que requiere concentraciones de O2 menores a las atmosfericas, necesitando ademas hidrogeno y metanogenesis como fuente de energia; los medios de cultivo selectivos enriquecidos necesitan nutrientes ( Campy Bap, Skirrow, etc. ) y los mas mencionados son; peptona, triptona, extractos de levadura, glucosa, sales como cloruro de sodio, bisulfito de sodio, con 1 % a 10 % de sangre de carnero, de caballo y/o suero fetal bovino, en un pH de 6.6 a 8.4 y temperaturas de 33 a 40.5 grados centigrados. (Ryan K.J, 2011) 8 H Para el desarrollo se necesita por lo menos seis dias de incubacion, identificandose colonias pequenas, transparentes y muy similares a las colonias de Campylobacter, haciendo mbs sencilla la identification mediante la tincion de las colonias, la utilization de reaccibn de catalasa y de citocromoxidasa positivas y demostrando la action de ureasa, que rbpidamente desdobla a la urea en pocos minutos. Esta prueba es definitiva, ya que no existe otro aislamiento bacteriano de la mucosa gastrica, similar al Helicobacter pylori productorde ureasa. (Mac Faddin, 2003). Su huesped habitual es el ser humano, y se concentra en la superficie de la capa de moco que recubre las celulas epiteliales de la mucosa gastrica del fundus y el antro pilorico, en donde se adhiere por medio de adhesinas (Figura 2). Tambien puede colonizar al hospedero situandose entre las uniones intercelulares para presentar asi una fuerte asociacion a patologias, como gastritis cronica activa, ulcera peptica y cbncer gastrico. (Ryan K.J, 2011) Helicobacter pylori no posee capacidad invasiva pues no se observa en forma intracelular, pero es capaz de provocar dano epitelial. (Vallejos, 2009). H. pmv c r o s s k g c/xus or sswacm H" .r+r r Figura 2. H. pylori cruzando Ja capa de moco del estomago. ^9 5.1 ANATOMIA GASTROINTESTINAL Dentro del aparato gastrointestinal o sistema digestivo encontramos que estb formado principalmente por: esbfago, estomago e intestinos delgado y grueso (Figura 3). En este apartado describiremos a cada uno de ellos pero solo nos enfocaremos en el estomago e intestinos ya que son los principales afectados por la colonization de H. pylori. ESOFAGO: Es un conducto o musculo membranoso que se extiende desde la faringe hasta el estomago; empieza en el cuello, atraviesa todo el torax y pasa al abdomen a travbs del orificio esofagico del diafragma. Habitualmente es una cavidad virtual (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se abren cuando pasa el bolo alimenticio). El esofago alcanza a medir 25 cm y tiene una estructura formada por dos capas de musculos, que permiten la contraccibn y relajacion en sentido descendente del esofago. ESTOMAGO: Varia de forma segun el estado de replecibn en que se halla, habitualmente tiene forma de J. Consta de varias partes que son: fundus, cuerpo, antro y piloro. Su borde menos extenso se denominada curvatura menor y la otra, curvatura mayor. El cardias es el limite entre el esbfago y el estbmago y el piloro es el limite entre el estomago y el intestino delgado. INTESTINO DELGADO: Comienza en el duodeno (tras el piloro) y termina en la valvula ileocecal, por la que se une a la primera parte del intestino grueso. Consta de una parte proxima o yeyuno y una distal o Neon; el limite entre las dos porciones no es muy aparente. El duodeno se une al yeyuno despues de los 30 cm a partir del piloro. Su longitud es variable y su calibre disminuye progresivamente desde su origen hasta la valvula ileocecal y mide de 6 a 7 metros de largo. INTESTINO GRUESO: Se inicia a partir de la valvula ileocecal en un fondo de saco denominado ciego de donde sale el apendice vermiforme y terrriina en el recto. Desde el ciego al recto se observan una serie de curvas, formando un marco en cuyo centro estan las asas del yeyuno-ileon. Su longitud es variable, entre 1.20 y 1.60 mts, y su calibre disminuye progresivamente, siendo la porcidn m3s estrecha la region donde se une con el recto o union rectosigmoidea, donde su dtemetro no suele sobrepasar los 3 cm, mientras que el ciego es de 6 o 7 cm. Tras el ciego, la porcion del intestino grueso es denominada como colon ascendente con una longitud de 15 cm, para dar origen a la tercera porcion que es el colon transverso con una longitud media de 50 cm, origin^ndose una cuarta porcion que es el colon descendente con 10 cm de longitud. Por ultimo se diferencia el colon sigmoideo, recto y ano. (Brook, G.F, 2011.) — Eso^ago — E s lC rm a g © — I n $<■*?.*:in © s r w®’5© — lntc~stl© o d c t g a < io « y \ O A iM L Figura 3.- Anatomi'a Gastrointestinal. I 11 5.2 MICROBIOTA GASTROINTESTINAL El termino microbiota se refiere a la comunidad de microorganismos vivos residentes en el intestino. La microbioma del intestino humano es una de las comunidades mas densamente pobladas. La disbiosis es la alteration de la microbiota que puede conducir a una enfermedad. (Revista de Gastroenterologla de Mexico, 2012.) En el cuerpo humano se estima que hay mas cblulas microbianas que celulas eucariotas. Dentro de estas especies encontramos que entre un 30 o 40 % son bacterias. La microbiota aumenta en cantidad y complejidad a medida que avanzamos por el tracto gastrointestinal; as! en el estbmago, debido a la secrecion de acido gastrico, unicamente se desarrollan especies resistentes al pH como estreptococos y lactobacilos. En el intestino delgado los niveles aumentan progresivamente, en donde son mayoritarios nuevamente los lactobacilos y los estreptococos en la regibn distal del ileon. Las especies cultivates mbs numerosas en esta region son las bifidobacterias, enterobacterias, bacteroides y fusobacterias. Los principales factores limitantes para el establecimiento de los microorganismos en el intestino delgado son los movimientos peristblticos y la secrecion de jugos pancrbticos y biliares. (Rev Digital CSIC, 2011) PRINCIPALES GRUPOS BACTERIANOS EN LA MICROBIOTA GASTRICA • Bacteroides • Clostridios • Bifidobacterias • Lactobacilos • Eubacterias • Enterobacterias • Peptoestreptococos • Levaduras • Peptococos • Estafilococos • Fusobacterias 12 La microbiota normal actua como barrera defensiva contra la invasion de patogenos, dentro de sus funciones encontramos que: • Existe una competencia por el substrato nutritive. • Elaboran sustancias antimicrobianas, que ayudan a los componentes de la microbiota a mantener un equilibrio homeostdtico entre ellos. • Debido a su gran numero de determinantes antigenicos estimulan el desarrollo del sistema inmunologico, creando a su vez los anticuerpos naturales. • Participan en la sintesis de la vitamina K, que es indispensable para que el hlgado pueda formar la protrombina. • Realizan la digestion de polisaedridos complejos convirtiendolos en dcidos grasos. (Revista de Infectologia, 2010.) 13 5.3 CAUSAS QUE ALTERAN LA MICROBIOTA GASTRICA La modification del microambiente gastrointestinal tiene graves consecuencias en la cantidad y variedad de microbiota normal, pudiendo producirse zonas que.no presenten la microbioma y que puede conllevar a que exista la colonization de microorganismo o bacterias que causan inflamacion, infeccion o hasta algun padecimiento crdnico que pueda desencadenar una enfermedad incurable. Las causes mas comunes por las que podemos ver alterada nuestra microbiota son: El uso de antibioticos, esta es la causa mas comun e importante de alteraciones de la microbiota. El potencial de un antibiotico para destruir la microbioma dependera de la via de administration, del tipo de antibidtico, de la duration del tratamiento y de su espectro, ya sea amplio o reducido. Con el uso excesivo de antibioticos la flora norma se va reduciendo dando, paso a las infecciones patdgenas oportunistas o de tipo exogenas que pueden provocar una infeccion crdnica que puede llevar a la muerte. El estres, Esta demostrado que el estres psicologico disminuye la produccidn de mucina y mucopolisacaridos, los cuales impiden que los microorganismos patogenos se adhieran a la mucosa intestinal. Contaminacion ambiental, esta tiene un efecto negativo en la microbiota y comprometen al sistema inmune, ya que posee una alta sensibilidad a los agentes toxicos externos. Medicamentos que acidifican excesivamente el medio intestinal o aquellos que producen una intensa motilidad intestinal. Alimentacion, las sustancias como el cafe, alcohol, t6, tabaco, entre otras, irritan a la mucosa intestinal produciendo su inflamacion y provocando un aumento en su motilidad, lo que provoca el arrastre de la materia fecal y de la microbiota normal. Debe existir una alimentacion balanceada en la cual exista el consumo de protelna animal, grasas, azucares simples y refinados, asi cuanta mayor cantidad de fibra soluble e insoluble haya en la dieta mayor cantidad y variedad de bacterias beneficiosas habra en nuestra microbiota evitando asi su alteracion. (Revista Digital CSIC, 2009). 5.4 FORMAS DE TRANSMISION Y RESERVORIO En este apartado nos enfocaremos en el tema principal, Helicobacter pylori, dando a conocer su forma de transmision y como es que puede habitar en nuestro estomago sin ser destruido por el bajo pH del mismo. Esta bacteria {H. pylori) se cree que se transmite por las vlas oral-oral y oral-fecal, ya que no existen reportes que definan su modo exacto de transmision. Se sugiere que el contagio directo de padres a hijos es la forma mas comun de su transferencia. Su principal reservorio es el estomago humano y muestra una enorme capacidad de adaptation a la acidez de la superficie gbstrica, para lograr un micronicho de colonization permanente. Esto se debe a que dentro de sus genes destaca el que permite la produccion a gran escala de una enzima vital y que es la ureasa, enzima que se localiza en la superficie de la bacteria, que con el cofactor nlquel catalizan la hidrolisis de urea en bioxido de carbono y en amonio que rodea a la bacteria, como un halo o nube protectora que neutraliza el bcido gastrico, elevando el pH de 1.5 a 6 o 7 en el entorno bacteriano, y situarse entre el espesor de la capa de moco y la superficie epitelial, en donde el pH es neutro. La bioquimica de la enzima ureasa revela una extraordinaria eficacia hidroelectrica que le permite actuar aun con las escasas concentraciones de urea que existe en el estbmago; ademas, en el ano 2000, se describio una proteina que fue nombrada ure1 , miembro de las amidoporinas, que regula la transferencia de urea externa del epitelio gastrico, hacia el citoplasma de la bacteria, mediante canales o compuertas transportadores especfficos que atraviesan la membrana celular, de tal manera que cuando el medio externo es excesivamente bcido, los canales incrementan notablemente la entrada de urea al citoplasma bacteriano, aumentando la produccion de amonio para neutralizar el periplasma ( area delimitada por las dos capas de la membrana celular bacteriana ); sin la capacidad de la bacteria para llevar a pH neutro al propio periplasma, el microorganismo se hace vulnerable al pH acido, representando asi, el mecanismo extraordinario de adaptacidn, defensa y sobrevivencia ante condiciones extremas; si el pH gbstrico se alcaliniza por efecto de una comida, la urea no entra al citoplasma, no es desdoblada por la ureasa, evitandose un posible efecto letal alcalino sobre H. pylori. Helicobacter pylori produce otras enzimas como catalasas, proteasas, oxidasas, fosfolipasas, hemoaglutininas, adhesinas que permiten entender su patogenicidad. La adaptation de H. pylori al estomago humano, se ha logrado por su capacidad de desarrollar el mecanismo de neutralizar el acido gastrico , y como se ha mencionado por la produecion de la enzima ureasa, pero tambien por su capacidad de regular dicha produecion e incluso incrementarla, por la cabida que tiene la bacteria de producir N- metilhistamina, lo que sugiere mecanismos reguladores del pH del micronicho de colonizacion de acuerdo a sus necesidades; por estas capacidades se ha mencionado que la infeccion gastrica por la bacteria podria representar una asociacion benefica, ya que ante la posibilidad de aumentar la produecion de acido y desde el punto de vista preventivo, se disminuiria la posibilidad de entrada de bacterias enteropatogenas al estomago y que no estcin preparadas para sobrevivir en el medio hostil gastrico. (Rev Fac Med UNAM, 2010) 16 5.5 MANIFESTACIONES CLINICAS La presencia de H. pylori como infeccion sintomatica o asintomatica, esta en relacion al poiimorfismo inmune del hospedero, a la presencia del medio acido g&strico y a la habilidad de H. pylori para colonizar un micronicho gSstrico y mostrar la virulencia de algunas cepas, lo que representa el factor principal de patogenicidad. La infeccion por Helicobacter pylori induce una respuesta inmunolbgica sistemica y a nivel de la mucosa gastrica, que son importantes en la patogenesis, y aun cuando la produccion de anticuerpos es importante, su accion es limitada, ya que no ha conducido a la erradicacion de la infeccion. A pesar de los mecanismos que H. pylori ha desarrollado para evitar o disminuir la respuesta inmune del hospedero, esta si se presenta y se activa desde que se establece la infeccion, la que se manifiesta por respuesta o serial de citocinas epiteliales y por infiltracion de la mucosa gastrica por neutrofilos, macrofagos y linfocitos, que representa una respuesta inmune adquirida especifica, que incluye la generation de anticuerpos, activacion de linfocitos T, con respuestas tipo Th1 ( helper 1 ) y Th2 ( helper 2 ), con predominio de la respuesta Th1, lo cual es inusual para las bacterias productoras de toxinas extracelulares, las cuales usualmente son confrontadas por la activacion de linfocitos B y una alta produccion de anticuerpos, y que representa la clasica respuesta inmune tipo Th2; pero el grado de activacion de la respuesta inmune y que representa el sustento de las patologias asociadas a la infeccion por H pylori, dependen de los dos factores ya mencionados: las cepas y los factores geneticos del huesped, por lo que el efecto combinado de ambos factores, con sinergismo explican los grados de patologias o que los infectados se muestren asintomaticos. Las manifestaciones clinicas son las digestivas: gastritis, ulcera peptica, dispepsia no ulcerosa, adenocarcinoma, el linfoma gastrico tipo MALT y enfermedades extragastrointestinales. A continuacion Gastroenterol Mex, 2011) se describen cada una de ellas. (Rev 5.5.1 SINDROMES CUNICOS GASTRITIS: Es la inflarpacibn de la mucosa gastrica. Se origina despues de la infeccion por H. pylori, puede evolucionar sin sintomatologia, o bien manifestar la expresion clinica propia de las gastritis agudas: dolor en epigastrio, vbmitos, anorexia, malestar general y en algunos casos fiebre, sintomatologia que se prolonga por una semana, para desaparecer habitualmente sin tratamiento, es decir en la primoinfeccion el cuadro es autolimitado. La infeccidn permanecerb indefinidamente con o sin sintomatologia, evolucionando a la forma cronica, ocasionando: gastritis cronica superficial difusa, que puede evolucionar a gastritis atrofica en parches o multifocal, a una verdadera atrofia gastrica y a metaplasia gastrica. ULCERAS PEPTICAS: Una ulcera es toda lesion de la piel o membrana mucosa \ con forma crateriforme y con escasa o nula tendencia a la cicatrizacion. Una ulcera peptica o ulcus ppptico es aquella que afecta la mucosa que recubre el estomago o el duodeno. La edad en que se adquiere la primoinfeccion por H. pylori, puede influir en la posibilidad de que se desarrollen ulceras pepticas duodenales y gastricas; si la infeccion se adquiere en edades tempranas existen mas posibilidades de desarrollar gastritis cronica atrofica, con una disminucion de la secrecibn bcida gastrica, lo que favorece la formacion de ulceras gastricas y menor posibilidad de desarrollar ulceras duodenales; y si la infeccion se adquiere en edades tardias en donde la gastritis afectara predominantemente el antro gbstrico, la secrecibn bcida estarb aumentada, lo que favorece la formacibn de ulceras duodenales. El grado y la distribucibn de la gastritis ocasionadas por H. pylori sera un factor determ inate en las alteraciones de la secrecibn acida y contribuir a la patogenia de la ulcerogenesis. DISPEPSIA NO ULCEROSA: Es una entidad clinica que forma parte de los cuadros de los trastornos funcionales del aparato digestivo, y cuyo diagnostico implica necesariamente una ausencia de alteraciones anatomopatologicas con mbtodos de ayuda diagnosticos convencionales. La dispepsia no ulcerosa es muy frecuente y se caracteriza por sintomatologia digestiva alta muy heterogbnea, que incluye molestia o dolor franco en epigastrio, sensacion de plenitud postprandial, saciedad digestiva con poco alimento, eructos, nausea, pirosis o simplemente lo expresada como mala digestion. El sindrome de dispepsia no ulcerosa es diagnostico de exclusion, y sobre todo con la endoscopia, que reporta mucosa gastroduodenal normal. Ante esta contundencia, se ban atribuido como factores causales o etiopatog6nicos, a trastornos motores gastricos, alteraciones emocionales e incluso psiquiatricos, inflamacion microscopica de la mucosa y a la presencia de colonization por H. pylori', esto se ha demostrado por la identification de la bacteria en biopsias de antro por prueba rapida de ureasa y lo significativo con reportes endoscopicos de normalidad macroscopica. ADENOCARCINOMA: El papel de la infeccion cronica por H. pylori en la production de adenocarcinoma gastrico, tiene por antecedente a la gastritis cronica secundaria dada con la infeccion producida por la bacteria, lo que se ha demostrado en palses con alta prevalencia de adenocarcinoma gastrico, y con una alta prevalencia de infeccion por H. pylori. La Organization Mundial de la Salud (OMS), clasifico a H. pylori como agente carcinogeno en la categoria I. Asi, la infeccion por H. pylori se convirtio en un modelo de estudio de desarrollo de cancer, como consecuencia de una infeccion cronica, siendo el responsable del 5.5 % de los 1.9 millones de tumores malignos ocasionados por agentes carcindgenos infecciosos. Actualmente se acepta que la infeccidn por H. pylori representa un riesgo 6 a 8 veces mayor para el desarrollo de tumores gastricos, mas para el adenocarcinoma de tipo intestinal que con el difuso, lo que se ha demostrado por la prevalencia de H. pylori en 80 % o mas en los adenocarcinomas de tipo intestinal, y de solo 30 % para los de tipo difuso; la prevalencia de la infeccion tambien se ha demostrado diferente en funcion de la localizacion de la neoplasia en el estomago, en donde la localizacion en el cardias sin duda no se relaciona a la infeccion, como si lo es para las localizaciones en cuerpo y sobre todo en el antro. Sin duda solo una minoria de los pacientes infectados desarrollaran adenocarcinoma gastrico, y para los que lo hacen, se debe a la capacidad que tiene la bacteria para ocasionar gastritis cronica y metaplasia intestinal, que se consideran lesiones precursors, a las que se pueden agregar otros factores que predisponen, como la edad, el reflujo biliar, hereditarios y sobre todo el que las cepas infectantes expresen el gen cagA. (Rev Gastroenterol Mex, 2011) i 19 LINFOMA MALT: Se reconoce la asociacion de infeccion por H. pylori con el linfoma gastrico asociado a mucosas (MALT por sus siglas en ingles), representando el 10 % de todos los linfomas, y el 3 % de todas las neoplasias gastricas. Estos tipos de linfomas g&stricos son consecuencia de un estimulo autoinmune antigenico cronico, como es el caso de H. pylori, y se originan de linfocitos B y son calificados como de bajo y alto grado, de acuerdo a su extension y morfologla, localizandose casi siempre en la region del antro. A la fecha sin duda, se acepta, que las personas infectadas con H. pylori, tienen seis veces mas de posibilidades de adquirir un linfoma asociado a mucosas. Existe el hecho de que las incidencias de linfomas gastricos de bajo y de alto grado, son superiores en poblaciones con alta prevalencia de infeccion por H. pylori, y de que la identificacion de la bacteria se obtiene hasta en el 90 % de los pacientes con linfoma MALT de bajo grado. El crecimiento neoplasico de este tipo de linfomas, se reiaciona al estimulo antigenico por parte de H. pylori sob re los linfocitos T, c&lulas que produce n citocinas como las IL-2 e IL-8, responsables de la estimulacion de los linfocitos B localizados en el borde externo de los foliculos linfoides, induciendo degeneracion maligna en C6lulas centrocitoides marginales monoclonales, que infiltran y destruyen el epitelio gastrico, dando lugar a las lesiones linfoepiteliales caracteristicas de este tipo de linfomas. La afectacion histologica de la gastritis cronica asociada a infeccion por H. pylori, se evidencia por proliferacion linfoide o hiperplasia linfoide focal, lo que explica en ocasiones las dificultades para diferenciarla del linfoma MALT. ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS: H. pylori ha vivido en la mucosa gdstrica humana por miles de anos, por su capacidad de neutralizar el acido gastrico, de propiciar una respuesta inmune local y sistemica del hospedero ,cuya capacidad de eliminarlo, se ha mostrado limitada, propiciando una infeccion persistente, y ser causa de enfermedades gastricas, pero tambien se empezaron a describir o identificar otras enfermedades extradigestivas en pacientes infectados, es decir patologias distantes al sitio primario de infeccion, con probable relacion a alteraciones inflamatorias sist6micas, iniciandose investigaciones para conocer si dichas enfermedades eran realmente relevantes como ejemplo se encuentran los sindromes anemicos, enfermedades autoinmunes, cardiovasculares. (Rev Gastroenterol Mex, 2011.) dermatoldgicas y 5.6.- DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO Dada la prevalencia de la infeccion de dicha bacteria, es logico pensar en los grandes esfuerzos que la comunidad cientifica ha realizado para establecer unos protocolos para el diagnostico y tratamiento de dicha infeccidn. En la actualidad, y para el diagnostico de la infeccion por H. pylori en el laboratorio, se dispone de una serie de tecnicas que permiten diagnosticar con diferentes grados de sensibilidad y especificidad la existencia de dicha infeccion. Existen pruebas de tipo invasivo (detection directa del microorganismo) y pruebas de tipo no invasivo. Es principalmente el estado clinico del paciente lo que debe determiner la utilization de uno u otro tipo de prueba. Para los pacientes con sintomas leves o pacientes con dispepsia no ulcerosa que no posean lo que se denominan factores de riesgo se debera optar por las pruebas no invasivas, mientras que para los pacientes con factores de riesgo tales como edad avanzada, importante perdida de peso o sangrado gastrointestinal se deberlan optar por las pruebas de tipo invasivo. (Rev Infec Golom, 2010) 5.6.1.- PRUEBAS INVASIVAS Y NO INVASIVAS. Pruebas Invasivas Estos metodos tienen la indicacion precisa en pacientes con enfermedad acidopdptica con fuerte base cllnica y ante casos que implica la necesidad de una endoscopia, como en la presencia de sintomatologia de alarma que obligue a pensar en proceso neopl^sico. Es decir que los metodos invasivos, no tienen lugar en estudios de prevalencia que incluyen a individuos asintomdticos. Los principales metodos utilizados son: la endoscopia, prueba de la ureasa, biopsias de mucosa gastrica para estudios histologicos convencionales o muy complejos (inmunohistoqulmica, tecnicas moleculares) y cultivo de biopsias, que se toman de preferencia del antro gastrico y citologia por cepillado. 21 Pruebas No Invasivas Tambien llamadas indirectas o no endoscopicas, ya que solo requieren de una muestra de sangre, de aire espirado, saliva, heces u orina, con la ventaja de que son pruebas mas accesibles, que se aplican en situaciones en que no sea facil una endoscopia en adultos y sobre todo en ninos, teniendo su maxima utilizacion en pacientes tratados y se desea demostrar una erradicacion efectiva; en pediatrla para estudiar nifios con slndrome de dolor abdominal cronico y en estudios de muestreo en poblaciones muy especificas. Las principals pruebas son: Prueba del Aliento, Pruebas serologicas, Antigenos de H. pylori en heces fecales, Anticuerpos en saliva, Anticuerpos en orina y PCR. (Rev Latino Microb, 2012) 5.6.2.- SEROLOGIA Se basan en la identificacion de anticuerpos especlficos enfrentados a antigenos de H. pylori, y desde hace varios anos, se tiene la posibilidad de determinar inmunoglobulinas sericas tipos IgG, IgA, IgM e IgE especificas para H pylori; la inmunoglobulina predominate en los anticuerpos es la IgG y despues la IgA; el valor de sus cuantificaciones y tambien sus limitaciones, es que solo permiten conocer la exposicion a la bacteria reciente o antigua, por lo que no permiten la discriminacion entre una posible infeccion activa con exposicidn previa e incluso con individuos asintomaticos. De los multiples metodos seroldgicos el que m^s se utiliza es el de enzimo-inmuno-analisis (EIA-ELISA), que es sencillo, rapido, que da resultados cuantitativos, por lo que se pueden establecer diferentes puntos de corte de positividad para diferentes grupos de poblacion., que seguramente tienen diferentes prevalencias. Esta prueba mide la respuesta inmune del hu6sped, y no indica la presencia o ausencia de la bacteria en el momento en que se tomo la muestra, por lo que un resultado positivo solo muestra anticuerpos especlficos, y a! no confirmar la infeccion, no permite eliminar otra patologla g&strica; desde su utilizacion las interpretaciones de los resultados, han sido muy cuidadosos, ya que en palses en desarrollo como es el caso de Mexico, en donde la prevalencia de la infeccion se de 70 % o mas las probabilidades de que las pruebas den resultados positivos son altas, afectando los valores predictivos positivos y en consecuencia las especificidades. La prueba ha sido util en paises desarrollados con prevalencias menores de infeccion por H. pylori, por lo que en paises en desarrollo, solo sera aplicable en jovenes y ninos pertenecientes a las clases socioeconomicas altas, en donde se ha demostrado prevalencias menores. Existen numerosos reactivos comerciales, que son accesibles en costos, e incluso actualmente se cuenta con metodos de consultorio, que solo necesitan una gota de sangre, obteniendose resultados inmediatos y faciles de interpretar. Con los preparados independientemente de la razon comercial, se logra una sensibilidad alta de 90 % a 100 %, pero todos tienen una especificidad que es variable de 76 % a 96 %. La rentabilidad de los estudios serologicos para monitorizar los resultados de la terapia de erradicacion, se debe relacionar directamente con los niveles de anticuerpos existentes en la prueba de diagnostico o muestra pre-tratamiento y la de post-tratamiento; en general se acepta que a las seis semanas posteriores al tratamiento los niveles de anticuerpos descienden independientemente de la efectividad de la terapia, y a lo que se le ha dado maximo valor, es de que a los 6 meses post-tratamiento, el descenso ostensible y continuo de anticuerpos, solo se mantiene en los pacientes realmente curados. Esta necesidad de repetir estudios serologicos ha sido una limitante importante, ademas de que la prueba de aliento ha mostrado superioridad en el control de erradicacion ya que al no encontrarse la ureasa, se da como la inexistencia de la bacteria en el organismo. (Rev Gastroenterol Mex, 2012.) 23 5.7.- TRATAMIENTO El tratamiento de la infeccion por H. pylori esta indicado en aquellos pacientes con enfermedad ulcerosa peptica, bien sea duodenal activa o cicatrizada, gastrica o con complicaciones, gastritis atrofica o la reseccion despues de un cancer gastrico. El tratamiento combina la accion de dos o tres antibioticos con la de un compuesto antiulceroso, el cual permite modificar el pH del medio para que tenga tambten actividad antibiotica. Entre los antibioticos que han mostrado una utilidad clinica se encuentran la amoxicilina, la tetraciclina, el metronidazol y la claritromicina. Entre los compuestos anti-ulcerosos se han utilizado con preferencia inhibidores de la bomba de protones (IBP) como el omeprazol, el lansoprazol o el esomeprazol. Antes de iniciar un tratamiento, que suele durar entre siete y diez dias. se debe considerar el porcentaje de resistencia a los antibioticos del area geografica del paciente. El tratamiento inicial que se recomienda es un IBP (Inhibidor de la bomba de protones) con dos antibioticos. Como en todos los tratamientos, pueden no resultar satisfactorios segun las caracteristicas propias del paciente y los factores de las propias cepas de H. pylori: Si el tratamiento falla, se debe evitar repetir dos veces la misma dosis y se recomienda la realizacion de estudios de resistencia antes de iniciar un nuevo tratamiento. Existe un tratamiento de segunda linea que puede basarse en terapias que contienen bismuto, acompanados por Metronidazol y Tetraciciinas. (Rev Posg Via Cat Med, 2011) 24 5.8.- MEDIDAS DE CONTROL 1. - Implementar programas de sensibilizacion de la comunidad medica, para que sea considerada la infeccion por H. pylori como un problema de salud nacional, para apoyar el trabajo y los diagnostics individuales de todos los medicos, pero sobre todo al de primer nivel de atencion y no solo de los especialistas. 2. - Hacer un cambio en los objetivos de las investigaciones cientificas sobre H. pylori, que se han centrado en el conocimiento de la bacteria, en el diagnostico y de los tratamientos para su erradicacion, para dirigirse mas a las medidas sanitarias y evitar su propagacion. 3. - Aplicar las medidas sanitarias adecuadas para lograr la erradicacidn de la bacteria de los sistemas de agua potable extra e intradomiciliarios, ejecutando las obras necesarias para la reparacion de los sistemas de alcantarillado y de agua potable tan deteriorados y que son un foco de infeccion para todos. (Rev Fac Med UNAM, 2011) H25 i' VI.- CONCLUSION Existen diferentes factores y causas que alteran nuestra microbiota e influyen en los cambios de la homeostasis gastrica, dentro'de estos podemos encontrar que el uso de antibioticos por largo tiempo pueden causar un grave cambio en la microbioma gastrica como: la desaparicion parcial o total de los microorganismos que tienen una funcion benefica en nuestro organismo y que esto conlleva a enfermedades por patogenos oportunistas. Nuestra alimentacion tambien es una causa de estas alteraciones asi como el estres, la contamination y algunos medicamentos. Cuando existe una alteration es mas facil que se desarrollen diferentes infecciones y que nuestro organismo no se capaz de eliminarlos En el caso de Helicobacter pylori, altera el equilibrio homeostatico mediante cambios fisiologicos en el estomago del hubsped, ejemplo de ello es el cambio del pH o un cambio en la superficie gastrica provocando diversas patologias. Su impacto en la microbiota podria incluir una induccibn de peptidos que podrian causar la muerte de otras bacterias que se encuentran en el sistema gbstrico. Actualmente se cuenta con una diversidad de pruebas, invasivas y no invasivas, que ayudan en su deteccion y que son especificas y sensibles para su diagnbstico como la endoscopia, la prueba del aliento o las pruebas serolbgicas. El tratamiento combina la accion de dos o tres antibioticos con la de un compuesto anti-ulceroso, el cual permite modificar el pH del medio para que tenga tambien actividad antibiotica. P' 26 VII.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Alba Posse, Ricardo Sebastian, Toledo, Roberto Alejandro, Viana Cabral, Maria Lourdes, HELICOBACTER PYLORI: Clinica, diagnostico y tratamiento, Rev Posg Via Celt M6d, 2011 158(1) 9-12. 2. Brook, G.F. Carroll, K.C. Butel, I.S. Morse, S.A. Mietzner, T.A. Jawetz, Melnick y Adelberg. Microbiologia Medica. 25a. Edicion. 2011. Edit. McGraw Hill. Mexico D.F. 3. 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