[Index FAC] [Index CCVC] Enfermería Cardiovascular/Cardiovascular Nursing Diagnósticos enfermeros identificados en niños brasileños portadores de cardiopatías congénitas Viviane Martins da Silva, Marcos Ven ícios de Oliveira Lopes, Thelma Leite de Araujo Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Ceará. Brasil. RESUMEN Introducción: La determinación de los diagnósticos enfermeros más críticos de niños con cardiopatías congénitas tornan seguras las conductas vueltas esencialmente para resultados como mejoría de la función cardíaca, remoción de líquidos y sodio acumulados, disminución de las necesidades cardíacas, mejoría de la oxigenación tejidual y disminución del consumo de oxígeno. Objetivo: Identificar los diagnósticos enfermeros de niños portadores de cardiopatías cong énitas. Material y Métodos: Estudio transversal realizado en un hospital público de Fortaleza, Brasil. Participaron del estudio 45 niños con edades hasta 12 meses y diagnóstico médico confirmado de cardiopatía congénita. Se aplicó un guión de entrevista y examen físico, elaborado según los dominios de la Taxonom ía II de la NANDA. El proceso de elaboración e inferencia de los diagnósticos sigui ó las etapas de: colecta, interpretación / agrupación de las informaciones y nombramiento de las categorías. Para la denominación de los diagnósticos, se utilizó la Taxonom ía II de la NANDA. Los datos fueron organizados en quartiles y presentadas sus frecuencias numéricas. Resultados: Entre los diagn ósticos enfermeros encontrados, seis estuvieron arriba del percentil 75: Deterioro del intercambio gaseoso (91,5%), Patr ón respiratorio ineficaz (86,7%), Intolerancia a la actividad (83,3%), Riesgo de infección (82,2%), Retraso en el crecimiento y desarrollo (77,8%) y Perfusión tisular inefectiva (73,0%). Cinco diagn ósticos enfermeros se presentaron entre los percentiles 50 y 75: Disminución del gasto cardíaco (64,4%), Limpieza ineficaz de las vías aéreas (55,6%), Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (43,7%), Riesgo de aspiración (37,4%) y Déficit de volumen de líquidos (21,5%). Conclusión: Fueron encontrados 22 diagnósticos enfermeros diferentes. De modo general, los diagnósticos indicaban condiciones clínicas que, previsiblemente, solo desaparecerán con la corrección total o parcial de las cardiopatías congénitas y el establecimiento de un suministro de oxígeno adecuado. Mientras, la intervención de enfermería dirigida a los diagnósticos encontrados puede contribuir para el mantenimiento de un cuadro clínico estable y mejorar la sobrevida del niño. INTRODUCCION Los defectos físicos generados por las cardiopatías congénitas son la primera causa de muerte en niños con malas formaciones congénitas [1,2]. En algunos estados brasileños son la tercera causa de muerte en el período neonatal y la tercera causa específica de mortalidad infantil [3]. Los estudios han presentado una incidencia entre 2 y 10 por 1.000 nacidos vivos [2,4,5,6]. Sin embargo, algunos autores resaltan que la incidencia de determinadas cardiopatías cong énitas es mayor que la presentada en estudios de investigación perinatal, en razón de fallos diagn ósticos tanto en el período prenatal como al nacimiento [7,8]. Los diagnósticos enfermeros determinan condiciones clínicas donde el enfermero actúa de forma independiente en la planificación y ejecución de las intervenciones al paciente [9]. Juntamente con los 4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology diagnósticos y las intervenciones de enfermería, nuestra práctica envuelve una actitud de colaboración con otros profesionales del equipo de salud. Investigaciones apuntan diagnósticos enfermeros frecuentemente encontrados en niños con cardiopatías congénitas de unidades clínicas y de recuperación pos-quirúrgica, pero hay necesidad de estudios con muestras mayores para establecer un perfil [10,11,12,13]. OBJETIVO Identificar los diagnósticos enfermeros presentados por niños con cardiopatías congénitas. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio transversal, realizado en un hospital de la red pública de la ciudad de Fortaleza-Ceará / Brasil. La población del estudio fue constituida por niños, con diagn óstico médico de cardiopatía congénita. La muestra fue compuesta por 270 evaluaciones realizadas en niños ingresados en el período entre julio y noviembre de 2004. Se consideró los siguientes criterios de inclusi ón: Edad hasta 12 meses; Diagnóstico médico confirmado de cardiopatía congénita acianótica o cian ótica; No haber sido sometida la corrección quirúrgica cardiaca definitiva o paliativa; Aceptación previa del responsable para participación en el estudio; Admisión en la unidad, por lo menos, a 48 horas. La recogida de datos se realizó después la plena concienciación del sigilo sobre las informaciones e identidades y la firma del término de consentimiento libre e informado. Permitida la participación del niño, el investigador aplicó el instrumento de recogida de datos por medio de la técnica de entrevista. A continuación, se realiz ó criterioso examen clínico de enfermería, basado en el instrumento de colecta, y se hizo una consulta a los resultados de exámenes bioquímicos, radiológicos y a las prescripciones y evoluciones de todos los profesionales que componían el equipo de cuidados de la institución. El instrumento de recogida de datos fue elaborado según los ocho dominios presentados por la Taxonomía II de la NANDA, que envuelven respuestas humanas físicas / fisiológicas [14]. Los dominios de Promoción de la salud, Autopercepción, Relación de papel, Sexualidad y Principios de vida fueron excluidos por ser difícil su constatación en la población con esta edad. El proceso de elaboración e inferencia de los diagnósticos y problemas colaboradores siguió las etapas preconizadas por Gordon [15]: colecta, interpretación / agrupación de las informaciones y nombramiento de las categorías. Para la denominación de los diagnósticos, se utilizó la Taxonom ía II de la NANDA [14]. Los datos fueron organizados en planillas electrónicas. Se procedió a la construcción de tablas para resumen de los datos y de las estadísticas calculadas. Los datos fueron analizados con apoyo del software SPSS versión 11.0 ©. Para el an álisis descriptivo fueron consideradas las frecuencias absolutas, percentuales e intervalos de confianza (95%). En las tablas referentes a los diagn ósticos enfermeros y factores relacionados, los apartados fueron organizados en quartiles. Para las variables numéricas fueron presentadas medidas de tendencia central, dispersión y separatrices. Se aplicó la prueba de KolmogorovSmirnov para verificación de normalidad de los datos num éricos. El proyecto fue encaminado a Directoria de la Institución, para autorización de la recogida de datos, y a su Comité de Ética, con vistas a atender a los aspectos contenidos en la resolución 196/96 sobre investigación con seres humanos del Consejo Nacional de Salud / Ministerio de la Salud - Brasil, recibiendo parecer favorable [16]. RESULTADOS La media de edad de los niños fue de 4,74 meses (desviación-típica de 3,78 meses). Hubo, sin embargo, mayor frecuencia de niños con edad de hasta 3 meses (46,7%). En cuanto al sexo, el 66,7% de los niños eran del sexo masculino, en una razón de dos niños para una niña. Los ni ños nacieron, en su mayoría, de parto normal (59,1%), de 38 a 42 semanas de gestación (97,7%). Cerca del 68% de los niños presentaron nota nueve en la escala de Apgar en el quinto minuto de vida. Las cardiopatías acianóticas representaron el 53,3%, con un intervalo de confianza de 37,9% a 68,3%; las cianóticas tuvieron 4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology frecuencia del 46,7%, con intervalo de 31,7% a 62,1%. La Tabla 1 presenta la distribución del total de diagn ósticos enfermeros y factores relacionados identificados. El número medio de diagn ósticos enfermeros identificados por niño fue de 9,75 con desviación-típica de 2,36. Éste es un número elevado considerando la complejidad del servicio requerido por un niño con cardiopatía congénita. Este número elevado de diagnósticos enfermeros puede influenciar directamente en la calidad del servicio prestado si consideremos el número de miembros del equipo de enfermería disponible en la unidad. Tabla 1: Estadísticas de los diagnósticos enfermeros y factores relacionados identificados en niños con cardiopatías congénitas. Fortaleza / Brasil, 2004. La media general de factores relacionados fue de 11,77 por niño, con desviación-típica de 3,57. De manera semejante a los diagnósticos enfermeros, éste es un número bastante elevado de factores etiológicos. Como su número es superior a las respuestas humanas, se percibe la ocurrencia concomitante de factores relacionados a un mismo diagnóstico. Se encontró número mínimo de dos factores relacionados y n úmero máximo de veinte. La Tabla 2 presenta la distribución de los diagnósticos enfermeros identificados en los niños del estudio. En las 270 evaluaciones realizadas se encontró 22 diagn ósticos enfermeros diferentes. Entre éstos, seis estuvieron arriba del percentil 75: Deterioro del intercambio gaseoso (91,5%), Patrón respiratorio ineficaz (86,7%), Intolerancia a la actividad (83,3%), Riesgo de infección (82,2%), Retraso en el crecimiento y desarrollo (77,8%) y Perfusión tisular inefectiva (73,0%). Cinco diagn ósticos enfermeros se presentaron entre los percentiles 50 y 75: Disminución del gasto cardíaco (64,4%), Limpieza ineficaz de las vías aéreas (55,6%), Riesgo de deterioro de la integridad cut ánea (43,7%), Riesgo de aspiración (37,4%) y Déficit de volumen de líquidos (21,5%). 4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology Tabla 2: Distribuci ón del número de diagnósticos enfermeros identificados en niños con cardiopatías congénitas. Fortaleza / Brasil, 2004. La Tabla 3 presenta la distribución de los factores relacionados identificados en los niños del estudio. Fueron identificados 34 factores relacionados diferentes en las 270 evaluaciones realizadas. Entre éstos, nueve estuvieron arriba del percentil 75: Desequilibrio de la ventilación-perfusión, Hiperventilación, Desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno, Efectos de incapacidad física, Reducción mecánica del flujo de sangre, Defensas primarias inadecuadas, Desnutrición, Secreciones brónquicas y Secreciones retenidas. Ocho factores relacionados se presentaron entre los percentiles 50 y 75: Contractilidad alterada, Piel mojada, Volumen de eyección alterado, Exsudato en los alvéolos, Alteraciones en el estado nutricional, Alimentación por sondas, Disturbios congénitos y Tasa metabólica aumentada. Solamente los factores arriba del percentil 75 presentaron frecuencia superior a 50% y representan aquéllos más frecuentemente identificados en niños con cardiopatías congénitas y de ocurrencia concomitante. 4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology Tabla 3: Distribuci ón del número de factores relacionados identificados en niños con cardiopatías congénitas. Fortaleza / Brasil, 2004. DISCUSIOsN Los niños con cardiopatías cong énitas manifiestan frecuentemente el diagnóstico de enfermería Deterioro del intercambio gaseoso por desequilibrio de la relación ventilación-perfusión en la presencia de Exsudato alveolar e intersticial oriundo de la hipertensión pulmonar. En otro estudio transversal desarrollado con niños portadores de cardiopatías congénitas, no se identificó el diagnóstico enfermero Deterioro del intercambio gaseoso [10]. La inespecificidad de algunas características definidoras y la ausencia de tests que confirmen otras, contribuyen para la no-identificación del diagnóstico. La baja oxigenación en la membrana alvéolo - capilar y el edema pulmonar aumentan el trabajo respiratorio, sin embargo, reducen la complacencia pulmonar. La taquipneia es la primera característica definidora manifestada, seguida generalmente de señales de esfuerzo respiratorio. Estas características son consecuencias de la Hiperventilación pulmonar mantenida por el organismo como mecanismo compensatorio de adaptación. El fallo de ese mecanismo y el desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno llevan al establecimiento del Patrón respiratorio ineficaz. La Intolerancia a la actividad ocurrió en alta frecuencia en los niños con cardiopatías cong énitas. Fallos en la oxigenación, juntamente con aumento del esfuerzo cardíaco y del trabajo respiratorio, elevan el consumo corporal total de oxígeno. Por tanto, cuanto mayor se encuentra el desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno, mayor será la intolerancia manifestada a las actividades [10]. Hubo dificultad para inferir el diagn óstico enfermero Perfusión tisular inefectiva. Las características definidoras que componen el cuadro diagnóstico son comunes a otras condiciones como los diagnósticos Deterioro del intercambio gaseoso y Disminución del gasto cardíaco. En el presente estudio, se optó por inferir el diagnóstico desde características como tiempo de relleno capilar disminuido, palidez cut ánea o cianosis, taquipneia, disnea, irritabilidad o somnolencia excesiva, alteraciones en los niveles presóricos y oliguria, contemplando de ese modo características de los varios tipos de fallo en la Perfusión. En el diagnostico Disminución del gasto cardíaco los signos de vasoconstricción periférica intensa como piel fría, pálida y cubierta de sudor viscoso, tiempo de relleno capilar reducido, palidez de mucosas y cianosis de extremidades, pulso disminuido y de pequeña amplitud, presión arterial disminuida son características definidoras que evidencian la presencia del diagnóstico [14, 17]. En la identificación de este es difícil determinar cuales factores relacionados a continuación están presentes e influencian el diagnóstico: Precarga, Pos-carga, Volumen de eyección o Contractilidad alterada. En la presencia de los dos primeros factores, el organismo activa mecanismos compensatorios de adaptación para mantenimiento de un bombeo sanguíneo adecuado. Sin embargo, en esta fase el diagnóstico enfermero aún no se encuentra 4to. Congreso Virtual de Cardiología - 4th. Virtual Congress of Cardiology instalado. Para algunos niños, hubo dificultad en inferir el diagnóstico Retraso en el crecimiento y desarrollo, visto que éstas presentaban el crecimiento físico alterado o desarrollo motor alterado. En esos casos, identificar un diagnóstico real y otro de riesgo pareció inadecuado, considerando las definiciones diagn ósticas. Entonces, se optó por el diagnóstico Retraso en el crecimiento y desarrollo. La presencia de la cardiopatía de base y de condiciones clínicas como el diagnóstico enfermero Retraso en el crecimiento y desarrollo, y los factores de riesgo Procedimientos invasivos y Defensas primarias inadecuadas predisponen el niño a la manifestación de infecciones diversas. Aunque delante de problemas respiratorios e infecciones inespecíficas, se optó por identificar el diagnóstico riesgo de infección por la extrema fragilidad del organismo infantil y la posibilidad de nuevas infecciones. El diagnóstico Limpieza ineficaz de las vías aéreas se presenta en condiciones como el edema pulmonar cardiogénico que se caracteriza por signos de expectoración espumosa y crepitaciones. La producción de secreciones es una reacción del pulmón al volumen de sangre aumentado en los espacios intersticiales y alveolares. Niños en edad tan tierna tienen dificultades en la desobstrucción del lumen de las vías aéreas por inmadurez de los mecanismos de la tos e inhabilidad en la expectoración. CONCLUSIONES Se concluye que los principales diagnósticos enfermeros en niños con cardiopatías congénitas incluyen respuestas humanas relacionadas con alteraciones respiratorias y hemodinámicas asociadas al cuadro clínico específico. Estas respuestas son potenciadas por problemas de desarrollo y por la susceptibilidad aumentada a infecciones. De modo general, los diagnósticos enfermeros indicaban condiciones clínicas que, posiblemente, solo desaparecerán con la corrección total o parcial de las cardiopatías congénitas y el establecimiento de un suministro de oxígeno adecuado. Mientras, la intervención de enfermería dirigida a los diagnósticos levantados puede contribuir para el mantenimiento de un cuadro clínico estable y mejorar a sobrevenida del niño. BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Hoffman J I E, Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of 19502 births with long-term follow -up. Am J Cardiol 1978; 42(4):641-7. Vi ñals F, Giuliano A. 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