Curso de psicopatología y psicoterapia I

Curso transversal de psicopatología y
psicoterapia
Tema 1. Conceptos de psicopatología. Historia.
El concepto de normalidad y de enfermedad
1.#Conceptos#de#psicopatología.#
Historia.#Concepto#de#normalidad#y#de#enfermedad.
Porot: “La psicopatología, etimológicamente estudio de las dolencias del alma, puede definirse
como una ciencia que toma su objeto de la psiquiatría, y su espíritu, de la psicologia”
Su cuerpo doctrinal integra: personalidad, conducta, estructura familiar, social, etc.
Alonso Fernández: “Rama de la medicina humanística por excelencia que se ocupa del estudio,
prevención y tratamiento de los modo psíquicos de enfermar”.
Castilla del Pino: “Ámbito del saber, institucionalmente médico en el actual momento histórico, que
se ocupa de las consideradas alteraciones psíquicas, cualquiera que sea su génesis, en lo que
concierne a la dilucidación de su naturaleza, a la interpretación de las mismas y a su posible
terapéutica”
La psicopatología, diferencialmente, tiene por objeto el establecimiento de reglas y conceptos
generales, mientras que la psiquiatría se centra en el caso individual.
La psiquiatría tiene evidentes dificultades para sintetizar conocimientos y elaborar teorías
fundamentales por las siguientes razones:
Dificultad de aprehender el fenómeno psíquico debido a que la introspección y la observación
(como vías de captación del fenómeno psíquico están sujetas a múltiples condicionantes
subjetivos. Y que existen en el mismo fenómeno psicopatológico dos factores básicos: lo
biológico y lo psicosocial (individual y cultural)
La contaminación ideológica de la psiquiatría. (sociedad, crisis, políticas, tiempos y cambios)
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad. I.
Historia.
Antigüedad.
Origen sobrenatural de los fenómenos mentales. Terapéutica (cráneos trepanados para escapar
los espíritus malignos. Tema pues de hechiceros, sacerdotes, etc.. (hebreos, griegos, chinos,
egipcios)
Cultura griega y romana.
El estado de cosas anterior se mantiene hasta Hipócrates (460-377 a. de C)
Él fue el primero en hablar de trastornos. Interacción de 4 humores (sangre, bilis negra, bilis
amarilla y flema)(calor, frío, humedad, sequedad)(Temperamentos: colérico, sanguíneo,
melancólico y flemático) indicaban, al menos, una orientación emocional. El nivel óptimo radicaba
en el equilibrio entre los 4.
Clasificó los trastornos mentales en 3 categorías: manía, melancolía y frenitis. Ésta última hacía
referencia al delirio. Hay que apuntar que el propio Aristóteles (384-322 a. de C) sigue a
Hipócrates. Platón 429-347 a. de C) considera los desordenes como debidos a una parte orgánica
aun no conocida y establece ya una atención humanitaria de los mismos.
En Roma las cosas son similares a Grecia. Asclepiades (124 a. de C) inicia un enfoque progresista
dando importancia a las influencias ambientales. Procura tarto humanitario para los
desequilibrados. Fue el primero en distinguir entre: alucinaciones, ilusiones y delirios y en intentar
diferenciar las enfermedades entre agudas y crónicas. Areteo (30-90 d. de C) fue el primero en
hablar de factores emocionales y de la existencia de una personalidad “prepsicótica”. Sorano (120
d. de C) introduce los términos “histeria” e “ hipocondría”, la 1ª relacionada con trastornos uterinos y
la 2ª en base al hipocondrio.
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad. II.
Galeno (130-200 d. de C) sintetizó todo lo anterior y dividió las causas de los trastornos psíquicos
en:
Orgánicos (lesionos craneoencefálicas, alcohol, cambios menstruales, etc..)
Mentales (temores, contratiempos, desengaños, etc..)
Así la salud psíquica es la armonía de las partes racional, irracional y sensual del alma.
Después de Galeno acaba la esperanza y el progreso y se abre una larga etapa de oscurantismo e
incluso de horror que llega hasta el siglo XVII. Salvo escasas excepciones.
En otra culturas como en la ciudad egipcia Alejandría se desarrolló una medicina humanizada. A
los enfermos se les internaba en lugares de rehabilitación basados en ejercicio físico, fiestas,
paseos, hidroterapia y música. Por otro lado, en la cultura árabe se funda el primer hospital
psiquiátrico en Bagdad (Arabia) en el 792 (Edad Media). La figura más sobresaliente fue Avicena
(980-1037)
Tras la muerte de Galeno y la posterior caída del Imperio Romano, renace el primitivismo y la
brujería (danzas frenéticas colectivas donde se danzaba hasta la extenuación, los tarantismos en
Italia o más tarde “baile de S. Vito” en Alemania y centro Europa. A todo estos se añaden las
épocas de las pestes y numerosas calamidades. El tratamiento era a través del castigo físico y éste
estaba encomendado a los monjes de los monastaerios con ello querían “auyentar al demonio”. La
bula del papa Inocencio VIII de 1484 (“Summis Desiderantes Affectibus”) se animaba a los
religiosos a detectar y eliminar la brujería. Es en 1487 cuando se publica el “Malleus Maleficarum”
(el martillo de las brujas) donde se animaba a detectar, examinar, condenar y matar en la hoguera a
estas personas. Famosos dominicos inquisidores: Sprenger y Kraemer.
Este estado de cosas continuó hasta el Renacimiento en donde emergió la figura del español Juan
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de
enfermedad. III.
Paracelso (1493-1541) Defiende un tratamiento humano y ya habla de una etiología psíquica de
naturaleza inconsciente. Así como la importancia de factores sexuales.
Se tiende a considerar a Johan Weyer (1515-1588) como el padre de la psiquiatría moderna y el
primer psiquiatra. Denuncia de forma clara el origen demoniaco de estos trastornos en su obra
“Praestigis Daemanum” y propugna una terapéutica humana y médica. Sus trabajos sobre la
observación, la comprensión y el análisis fueron claves en su momento y permitieron un giro de
180º en este tema.
El primer hospital psiquiátrico español fue el inaugurado por el padre Jofré en 1410. Luego vinieron
más centros (hasta seis). En Europa: París en 1641, Viena en 1784, en York (Inglaterra) en 1796,
en Florencia 1788. En América: EEUU en 1773. De todos el más importante fue el de Geel en
Bélgica cuya labor excepcional se ha prolongado hasta tiempos bien recientes.
Luego se abre una época sombría durante los siglos XVII y principios del XVIII, hasta la llegada de
Pinel a finales del XVIII. (1745-1826).
Poco después de la Revolución Francesa Phillipe Pinel (1745-1826) director de La Salpêtrière.
Liberó de “las cadenas” a todos y convirtió los centros en lugares de tratamiento, dignos, higiénicos
y hasta estéticos. Publicó numerosas obras entre las que destacan: “Nosographie Philosophique”
1798 y “Traité Médico Philosophico de la Manie” en 1801. Elaboró la primera clasificación de
trastornos psíquicos conocida en donde destacan: la melancolía, la manía, demencia e idiocia. El
alienado es finalmente un enfermo.
Las teorías de Pinel son seguidas por: Tuke en Inglaterra, Fricke en Alemania y Rush en EEUU.
Más tarde por Esquirol en Francia, Griesinger en Alemania. Luego vinieron figuras como: Kahlbaum
1899, Kraepelin 1926, Meynert 1892, Wernike 1905, etc..
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad.
IV.
Se descubrió el origen sifilítico y por lo tanto orgánico de la demencia paralítica (PGP o parálisis
general progresiva), la detección de deficiencias de tiamina en alcohólicos afectos de síndrome de
Wernike o el papel del alcoholismo en el síndrome de Korsakoff.
Ya en el siglo XX, en 1883, Kraepelin (1856-1926), publica la 1ª edición de su “Tratado de
Psiquiatría” que tuvo hasta diez revisiones posteriores. Aquí se expone ya una descripción
descriptiva y longitudinal de los diferentes trastornos mentales. Delimitó la psicosis maniaco
depresiva y la demencia precoz (término que luego fue sustituido por el de esquizofrenia), incluso
apuntóa trastornos de etiología exclusivamente psíquica a los que denominó neurosis. También
Sigmund Freud (1856-1939) elabora por entonces su teoría psicoanalítica cuyas versiones desde
las más ortodoxas hasta las mas heterodoxas llegan hasta hoy e impregnan todos los campos
(literatura, cine, pintura, escultura, etc..). Con las aportaciones geniales de Freud se producen
varios hechos fundamentales:
El centro de interés se desplaza de la “psiquiatría pesada” (psicosis) a la “psiquiatría ligera” (las
neurosis) lo que se traduce en una corriente menos médica y más comunitaria.
Posibilita una comprensión más completa del fenómeno psíquico normal o mórbido.
Abre nuevos cauces terapéuticos hasta entonces inéditos y , con ellos, nuevas técnicas.
La ciencia se abre a fenómenos no observables “saltando” los tradicionales métodos científiconaturales.
En otras coordenadas distintas surge Pavlov (1849-1936) cuyos trabajos y los de Thorndike (18471949) (“ley del efecto”), constituyen los pilares del conductismo. Los estudios sobre reflejos
condicionados le valen el Premio Nobel de Medicina a Pavlov en 1904. La repercusión de los
hallazgos de Pavlov no son conocidas por el gran público hasta que aparece Watson (1878-1958)
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad. V.
El nacimiento de la teoría cognitivo conductual y su aplicación fue reconocida y utilizada años
después.
Más tarde Eugen Bleuler (1857-1939) publica en 1911 “Demencia precoz o grupo de las
esquizofrenias”, y Karl Jaspers (1883-1969) publica en 1913 una segunda parte de esta obra
ampliándola. Si el primero introduce el término esquizofrenia, el segunda da origen al rigor
metodológico en psiquiatría.
Otros destacados son: Adolf Meyer (1866-1950) padre de la psiquiatría americana. Clifford Beers
(1876-1943) que fundó la Sociedad para la Higiene Mental tras publicar un libro de gran impacto en
1908: “Una mente que se encontró a sí misma”. P. Janet (1859-1947) con la disociación psíquica.
Kretschmer (1888-1965) y Kurt Lewin (1890-1947) defensores de las teorías holísticas. Galton
(1822-1911), Catell (1860-1944), Rorschach (1884-1922) pioneros de la valoración intelectual y
proyectiva.
En el periodo entre guerras (1920 a 1940) se produce un desarrollo de las investigaciones en la
línea anteriormente citada.
El apogeo de los investigadores alemanes (Kleist, Leonhard, Gruhle, Mayer-Gross, Kurt Schneider
y Carl Schneider) decae hacia 1933 con la publicación, por parte de Bumke, de la obra “Handbuch
der Psychiatrie” en 11 volúmenes.
En la década de los años 30 surge una corriente analítica-existencial que dura hasta hoy. Los más
destacados exponentes de esta línea son: Binswanger, Minkowski, Boss, Strauss, Zutt, Von
Gebsattel, Khun y Von Baeyer. Sus cimientos son el humanismo (existencialista) de Bergson,
Kierkegaard, Nietzsche, Buber, Max Sheler y especialmente Heidegger quien en 1927 publica “Ser
y tiempo”. Consideran la existencia como una estructura total en su estar-en-el-mundo, abarcando
la realidad íntima del sujeto y la de su relación con el otro, la sociedad y las cosas. Su modelo
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad.
VI.
En la actualidad, desde 1945 hasta hoy, podemos decir que, acabada la hegemonía alemana
tendente al hermetismo y la profundidad sistemática. Los aires nuevos se enriquecen con los
avances tecnológicos, laboratorios, farmacología, estadística, informática, genética y bioquímica.
Por otra parte se incorpora a la psiquiatría europea las aportaciones freudianas ortodoxas y
heterodoxas y sus derivaciones hacia grupos iniciadas por Marwell Jones en Inglaterra en 1953 o
las institucionales propulsadas por Sivadon, Tosquelles , Daumezón en Francia en 1945 que
cristalizaron en una política del sector.
En EEU por la influencia de la emigración judía de insignes psicoanalistas impulsados por la
persecución nazi en Europa. La psiquiatría americana (norte y sur) tiene una clara tendencia
psicoanalítica tanto privada como pública.
Las mas representativas de las tendencias actuales son:
Organicomecanicistas (Siguen el modelo orgánico) (Griesinger, Meynert, Wernike, Kleist)
Organicodinamistas (Base orgánica pero admiten los condicionantes biográficos e históricos)
(Meyer, Janet, Bleuler, Henry Ey) (“Tratado de las alucinaciones” de Henry Ey (1900-1977)
padre de la psiquiatría moderna en Francia).
Conductistas (trastorno como consecuencia de la interacción sujeto-medio: aprendizaje)
(Pavlov, Thorndike, Bechterev, Watson, Burnham, Miller, Dollard, Wolpe, Skinner, Bandura y
Walters sobre aprendizaje social)
Cognitivo conductuales (basadas, como las anteriores en el aprendizaje) Más suaves y
adaptadas a la práctica. Eysenck, Rachman, Wolpe (padres del neoconductismo), sus
aportaciones ténicas sobre las fobias (desensibilización sistemática o inundación) son
ineludiblemente útiles.
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad.
VII.
En el modelo neoconductista anterior se valora el logro de la disminución de la ansiedad
subyacente en todos estos tipos de trastornos neuróticos. En este modelo influyen las
formulaciones de Vigotski (1962) y Luria (1961). Destacan Ellis con su terapia racional emotiva,
Goldfried con la restructuración cognitiva sistemática, Beck y su terapia para la depresión, Novaco
y Meicheinbaum con habilidades de afrontamiento del estrés o la de resolución de problemas de
Zurilla.
Psicodinámicas (supone la existencia de conflictos psicológicos internos basados en el vínculo
sujeto familia-sociedad- etc..) Su origen está ligado al descubrimiento del inconsciente en 1775.
Antón Mesmer (1734-1815). Las técnicas de Mesmer se basaban en la hipnosis y fueron retomadas
por Liebault en Francia (1834-1904), Charcot (1825-1893) y Bernheim (1840-1919) (la histeria
como trastorno sugestivo)
Joseph Breuer en Viena, compañero de Freud sigue los mismos caminos “El mecanismo
psíquico de los fenómenos histéricos” que junto con “La interpretación de los sueños” de Freud
marcan desde el 1900 esta escuela y sientan las bases del modelo psicoanalítico.
El modelo psicoanalítico ortodoxo se perpetúa pero hay dos grandes disensiones y deserciones: el
psiquiatra suizo Carl Gustav Jung (1875-1961) y el americano Alfred Adler (1875-1937). El primero
se desliga de la líbido como motor omnipotente y habla de otras fuentes de energías vitales. Mayor
trascendencia futura tuvo el segundo que trabajó sobre los sentimientos infantiles de inferioridad
que dan lugar a esfuerzos inconscientes de compensación para adaptarse a la vida. La teoría de
Adler se dirige más a la vertiente social y al papel de la autorrealización.
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad.
VIII.
Entre los neofreudianos cabe destacar a: Karen Horney (1885-1952), Erich Fromm (1900-1980),
Harry Stack Sullivan (1892-1949). La primera y el tercero han destacado por sus análisis de las
relaciones interpersonales y si interrelación con la psicopatología. Y E. Fromm (uno de los
psiquiatras más brillantes de la era contemporánea) pone el acento en las influencias de la
sociedad sobre el individuo. Aporta indudables hallazgos y bases a la antropología social.
Otros relevantes desde el punto de vista de los trabajos sobre el Yo y los mecanismos de defensa
son: Anna Freud, Hartman, Federn, Erikson, Rapaport, etc.) También nombrar a René Spitz (sobre
le primer año de vida del niño) y Arnaldo Rascovski (sobre el psiquismo fetal).
Humanistas (con base dinámica y cognitiva conductual) Ponen el acento en “el sí mismo”. La
individualidad, la autoestima, los valores, la autorrealización, las potencialidades personales.
En esta línea se encuentran William James (1842-1910) y Maslow (1908-1970) y Carl Rogers (
1902) que es su miembro más conocido y se le considera el padre de esta tendencia.
Existencialistas (con base humanista y por tanto dinámica y cognitivo conductual) el mayor
representante de esta tendencia es el norteamericano Rollo May (1909). Se basan en la
corriente filosófica de Heidegger, Jaspers, Kierkegaard y J.P. Sartre.
Corrientes dinámicas con influencia en la actualidad (Melanie Klein (1882-1960) sobre el
estudio de la evolución de los estadios tempranos del primer año de vida o “teoría objetal”: etapa
esquizoparanoide y etapa depresiva) y (Jacques Lacan (1901-1981) que concede una gran
importancia al juego de los significantes que estructuran cadenas en el inconsciente)
“lingüística estructural”). (“el discurso del inconsciente está estructurado como un lenguaje que
hay que aprender a leer”…
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad.
IX.
Sociogenetistas: (consideran la estructura social como génesis de la enfermedad mental) En
esta línea se encuentran la antropología cultural y la etnopsiquiatría. Destacamos a Ruth
Benedict, Margaret Mead, Kardiner o Malinovsky. Todos ellos resaltan el papel de la cultura y
los condicionamientos sociales en el origen de las enfermedades mentales. Por otro lado se
encuentra la Escuela de Palo Alto en California con Batesón, Walzlowick, Don Jackson,
Helmick-Beavin que profundizan en el análisis de la comunicación humana. (vease la teoría del
“doble vínculo” de Batesón como causa de la esquizofrenia. En esta misma línea se encuentra
Maxwell Jones en Inglaterra.
Dentro de la tendencia sociogenetista podemos hablar de 3 corrientes:
.- fenomenológico-existencial. (Ronald Laing, David Cooper) (la familia como el micromodelo social
donde se encuentran las contradicciones sociales, culturales y políticas)
.- politico-social. (La enfermedad deja de ser una situación personal para convertirse en fruto de las
contradicciones internas de la estructura social enferma) Es una corriente marxista. Aquí se
enmarcan Franco Basaglia, Deluze y Felix Guattari. Ellos dieron el nombre de <<antipsiquitría>>.
Acusan al psicoanálisis de estar al servicio de la sociedad burguesa represiva. Hay que transformar
las estructuras políticas y sociales enfermas que oprimen a la sociedad y generan enfermedad.
.- etico-sociológica. Representada por el norteamericano Thomas Szasz. Ataca a la psiquiatría
comparándola con la Inquisición.
Actualmente no existe ningún movimiento concreto actual de ninguna de estas tendencias. Todas
ellas se diluyeron hacia 1980.
Finalmente se ha de comentar, brevemente, que en la actualidad existe, de modo mayoritario
posiciones eclécticas que toman parte de varias teorías y técnicas para trabajar en psiquiatría y en
psicología.
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad. X.
Modelos de abordaje del concepto de enfermedad mental:
Modelo Médico (cuta base es lo biológico u orgánico)
Modelo conductista (basado en el condicionamiento en cualquiera de sus formas: clásico o
pavloviano cuya base es el condicionamiento temporoespacial de los estímulos condicionado e
incondicionado (que precede al primero y lo controla. Y el segundo que es el operante o
skinneriano. En éste lo fundamental es el refuerzo posterior a la respuesta lo que condiciona su
fijación y repetición. En ambos casos el cese o suspensión de la situación gratificante (estímulo
incondicionado y refuerzo) abocan a la reducción o extinción de la conducta condicionada. Para
este modelo el comportamiento normal simplemente se aprende al igual que el patológico. Es
un modelo simplista y superficial, que ignora aspectos de la vida psíquica, reduce la experiencia
y la creatividad a datos observables. Operan sobre los síntomas, su desaparición sería
equivalente a la cura y no tienen en cuenta la aparición de otros síntomas posteriores
desplazados. Pueden ser útiles para sintomatologías concretas y precisas tales como: enuresis,
tics, fobias, pero no lo son con otras muchas que nos podemos encontrar en la práctica clínica
diaria. No tiene aplicabilidad en trastornos complejos o producidas por variables psicógenas (no
contempladas desde este modelo).
Modelo psicodinámico. (intrapsíquico o psicoanalítico). El desarrollo infantil supone una
determinación evidente desde el punto de vista biopsicosocial. Hay una serie de etapas de
desarrollo con nombre concreto y que tienen su peso en la formación de la personalidad. Un
problema en el desarrollo de estas etapas implica una fijación a la misma con la consiguiente
traducción psicopatológica o psicológica. Esto amenaza al Yo que intenta controlarlo mediante
diferentes mecanismos de defensa más o menos evolucionados.
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad. XI.
La psicopatología psicoanalítica se ocupa del estudio de diferentes mecanismos que, amparados
en el inconsciente, permiten comprender la conducta patológica. El inconsciente se convierte así en
el objeto fundante de este modelo. El equilibrio entre el <<ello>> (lo pulsional, natural e
involuntario), el <<Yo>> (realidad externa) y el <<Superyo>> (valores morales, fuerzas represivas y
culpa). El correcto equilibrio entre estos tres niveles asegura la estabilidad psíquica, mientras que
la desproporción entre ellos aboca a los diferentes tipos de cuadros psicopatológicos. Éste modelo
tiende a borrar los límites entre salud y enfermedad. La curación y equilibrio perfecto es una meta
inalcanzable. Uno se puede aproximar a ello pero esto nunca es alcanzable por completo. En este
panorama los síntomas aparecen como consecuencia de los esfuerzos que el sujeto realiza para
paliar la ansiedad creada por los conflictos emocionales subyacentes inconscientes o
preconscientes. El tratamiento trata de hacer consciente lo inconsciente a través de una serie de
técnicas basadas en el discurso libre y la expresión gestual, actos fallidos, asociación, análisis de
la transferencia y la contratrasferencia, análisis de los sueños, etc.. Así se va configurando una
reestructuración progresivamente más sana y más libre. La crítica que se le hace es la falta de
acuerdo entre las distintas escuelas dinámicas, la escasa confirmación empírica y la interpretación
subjetiva no verificada y solo basada en el supuesto equilibrio del terapeuta.
Modelo sociológico. (los factores socioambientales como origen de los trastornos psíquicos). La
enfermedad mental es negada ya que es considerada como fruto de las contradicciones
sociales que han de ser extinguidas y crear un nuevo modo de relaciones sociales, políticas y
médicas. Su terapeutica estaría diversificada en practicas tales como: yoga, meditación,
relajación, convivencias, dialogo. Basadas en la reflexión y el cambio de posturas.
1. Conceptos de psicopatología.
Historia. Concepto de normalidad y de enfermedad. XII.
Noción de normalidad psíquica.
Es un tema delicado, ya que, como dice Tizón (1978) <<es difícil, en última instancia, hablar de lo
normal y la norma sin caer en el terreno de la ideología>>
Desde el punto de vista médico sería la ausencia de síntomas.
La normalidad como promedio sería desde un criterio puramente estadístico. Lo que aparece
con mayor frecuencia.
La normalidad utópica, mas propia de la escuela dinámica es la que más se acerca ya que
permite el análisis clínico con la persona y no se habla de curación.
La normalidad subjetiva conllevaría una valoración propia de la persona sobre su estado de
salud.
La normalidad como proceso. Considera la conducta normal como resultado final de la
interacción de mecanismos y fuerzas psicológicas y sociológicas que actúan sobre el sujeto
durante su existencia. Supone una valoración continuada de la dinámica psíquica.
La normalidad desde un criterio forense se valora la conducta en función del grado de
imputabilidad del acto o responsabilidad.
Por último me decanto por reservar el termino <<enfermedades psíquicas>> para los trastornos
psicóticos que, por su falta de conexión con la realidad, terminan sumiendo al individuo y a su
entorno más cercano en un caos de difícil salida. En cambio las neurosis y las personalidades
psicopáticas, son desviaciones sólo cuantitativas de la media normal. Creo que se puede aceptar
un más o menos elevado nivel de neuroticismo en todos nosotros.
Tema 2. Psicopatología de la conciencia
2. Psicopatología de la conciencia. I.
Se entiende por conciencia la propiedad que tiene un ser humano de reconocerse en sus actos,
ideas o sentimientos.
Como definición posible sería el considerarla como la capacidad (del cerebro) para
autorrepresentar el conocimiento y el pensamiento propios.
La conducta de un paciente con alteración de conciencia es muy variada y puede ir desde la
extrema agitación a la inmovilidad del coma o a la muerte.
La integridad de la conciencia puede determinarse indirectamente mediante diversas técnicas de
exploración neuropsicológicas y neurofisiológicas. El EEG, los potenciales evocados, la tomografía
axial, el escaner, la RM y más recientemente la tomografía de emisión de positrones PET.
La conciencia patológica puede adoptar tres formas clínicas: la disminuida, la oneroide (delirium) y
restringida. Todo ello según Fisch.
La observación del estado de conciencia de alguien con sospechas de alteración deben resaltarse
los siguientes aspectos: capacidad atencional, conducta motora (agitación, inhibición, oposición),
humor, reacción al afecto, cambio de hábitos personales, presencia de elementos delirantes y/o
alucinatorios, incontinencia de esfínteres, temblores o convulsiones.
Plum y Posner en 1982 dividen las alteraciones de conciencia en:
.- Agudas: obnubilación, estupor, delirio y coma.
.- Crónicas: demencia, hipersomnia, estado vegetativo, mutismo acinético, sindrome apático,
sindrome de encerramiento, muerte cerebral.
Lógicamente han de descartarse antes enfermedades previas como alteraciones cardiovasculares,
pulmonares, metabólicas o endocrinas, traumatismos, etc. O uso de drogas o fármacos y sus
efectos.
2. Psicopatología de la conciencia. II.
Patología de la conciencia.
Se divide en tres categorías:
Alteraciones del sensorio.
Se entiende por sensorio el nivel de alerta y de atención que capacita para reaccionar
apropiadamente a estímulos internos y externos.
.- Hipervigilia. Sensación subjetiva de claridad mental que suele ir acompañada de mayor actividad
motora y verbal. Puede ser el inicio casi habitual de los accesos maniacos, manía, esquizofrenia,
brote psicótico o intoxicación por alucinógenos.
.- Letargia, somnolencia o sopor. Es una dificultad para mantener la atención a pesar del esfuerzo
que el sujeto realiza. Hay que diferenciarla de la falta de sueño.
.- Obnubilación. Cuando la alteración del sensorio es profunda, no resultando sencillo abstraer al
paciente de su estado. El síntoma predominante es la confusión.
.- Estupor. Situación en donde el sujeto no es capaz ni de un ligero estado de aleta ante estímulos
potentes. El síntoma es la inmovilidad. Neurológicamente es un estado previo al del coma. El
estupor sucede en tres tipos de patologías: melancolía o depresión endógena, esquizofrenia con
síntomas catatónicos y enla histeria descompensada o síndrome de Ganser. Todos ellos presididos
por el mutismo.
.- Coma y muerte cerebral. Un paciente es declarado con muerte cerebral si el cerebro deja de
responder a la estimulación (coma profundo) y ya no aparecen los reflejos pupilocorneales,
audioocular y oculoencefálicos, junto a apnea y un EEG plano durante 30 minutos.
2. Psicopatología de la conciencia. III.
Alteraciones del conocimiento.
Se entiende por conocimiento el sentido y el dominio sobre el entendimiento.
.- Confusión y delirium. Es la incapacidad de distinguir lo real de lo imaginario. El paciente mezcla
realidad con fantasía en un estado de aparente lucidez. Puede estar asociado a brotes
esquizofrénicos, psicóticos, depresión postparto, bouffées. Suele venir asociado a paramnesias
que son una distorsión de la memoria con respuestas incorrectas a cosas sencillas y disgrafía o
pérdida de la capacidad de escritura.
Alteraciones en el estado de conciencia.
.- Despersonalización. Se trata de una fuerte sensación de desmembración de uno mismo que
cursa con un sentimiento de extrañeza o irrealidad, la experiencia es muy displacentera. Es más
propio de las neurosis.
.- Anosognosia. Hace referencia a la conciencia corporal. Es un trastorno derivado de alteración
cerebral localizada unilateralmente en los hemisferios cerebrales. Consiste en una ignorancia o
repudio de la zona enferma generalmente en hemipléjicos.
.- Asterognosia. Tambien referida a la conciencia corporal. Localizada en el cuerpo calloso. Es un
fracaso en reconocer objetos por el tacto. Hay tres: visual (síndrome de Charcot-Wilbrand) – visión
de objetos en el campo ciego (síndrome de Anton) – lateralización con repercusión en las áreas del
lenguaje oral y escrito y en movimientos en el espacio (síndrome de Gertmans).
.- Prosopagnosia. Referida a la conciencia corporal. Localizada en el cortex. (estructuras límbicas
del lóbulo temporal) Incapacidad de reconocer caras familiares.
.- Miembro fantasma. Conciencia corporal. Cortex. Se siente el miembro amputado.
2. Psicopatología de la conciencia. IV.
Alteraciones en el estado de conciencia
.- Estados de restricción. Se trata de una ruptura en la continuidad del flujo normal de las ideas,
pensamiento, percepción, etc. Se da un descenso del nivel atencional, desorientación temporoespacial, conducta automática, amnesia, ausencia de delirium. Los estados crepusculares se
describen en pacientes epilépticos, como un estado de <<ausencia>> de duración variable (entre 5
y varios días). El paciente está confuso, preservado, repite palabras y movimientos de forma
automática, lentitud, con expresión de perplejidad en su cara, somnoliento aunque esté despierto,
automatismos motores involuntarios.
.- Estados de disociación. Son una división de la conciencia que se da en hipnosis provocado por
el trance hipnótico basado en la sugestión. Espera instrucciones del hipnotizador, se centra en lo
que se le ordena aislándose del ambiente, es capaz de revivir recuerdos pasados y luego no
recuerda lo ocurrido mientras estaba bajo el trance hipnótico. Por último la personalidad doble o
múltiple. Una de las personalidades toma el control de la conducta.
Tema 3. Psicopatología de la atención y la
orientación
3. Psicopatología de la atención y orientación.
La atención es un concepto teórico que engloba, a su vez, tres conceptos derivados de las
investigaciones psicofisiológicas:
La alerta. Respuesta comportamental fisiológica a la entrada de estímulos.
La atención. Efecto selectivo, subsidiario del primero. Categorización de estímulos.
La activación. Que prepara para la acción. (disposición psicológica cognitiva)
La conducta intencional de prestar atención consiste en orientar diversos sentidos hacia un foco de
información. Esta atención puede ser voluntaria y consciente o bien no consciente o incidental.
Patología de la atención.
.- Inatención. Sujeto distraído o ensimismado, como si solo estuviera en sus pensamientos internos.
Puede ser de origen orgánico o por consumo de sustancias tóxicas. Es psiquiatrica cuando se ve
acompañada de estados de inhibición motórica. En las neurosis no es un fenómeno especialmente
llamativo, uno puede estar oyendo al interlocutor y estar en sus obsesiones o pensamientos
internos. Si lo es en la esquizofrenia en donde la inatención más evidente es el fenómeno
alucinatorio.
.- Distraibilidad. Son los cambios bruscos en el nivel atencional. Al igual que el anterior puede
deberse a causas orgánicas o consumo de drogas. En psiquiatría suele acompañar a estados
maniacos que puede ser debida a la taquipsiquia (rapidez del curso del pensamiento).
.- Negligencia. Es un síndrome constituido por: inatención, acinesia y descuido espacial.
.- Apatía. Falta de motivación junto con sentimientos bajos de ánimo.
.- Fatigabilidad. Cansancio mental o físico.
.- Desorientación. Espacio temporal. Dificultad para situarse correctamente en lugar y tiempo.
Tema 4. Psicopatología de la memoria
4. Psicopatología de la memoria. I.
Se puede definir la memoria como la capacidad de adquirir, retener y utilizar posteriormente una
experiencia.
Comprende varios procesos:
Entrada de información tanto exterior como interior
Se organiza previamente el material para ser memorizado
Registro y mantenimiento de esa información
Se archiva organizadamente el material para poder ser evocado cuando se necesite
Salida de la información
Desde el punto de vista psicológico podemos distinguir tres tipos de modelos según distintos
investigadores:
Modelos longitudinales o de compartimentos (“Cajitas”).
Son los que se basan en la diferenciación entre etapas de la memoria. Distingue entre memoria
inmediata, memoria reciente y memoria remota.
Modelos transversales o de niveles de codificación.
Se componen de memoria episódica que se refiere a información dada en una referencia o código
espacio-temporal, es decir, la memoria a través de la cual recordamos dónde y cuando ocurrió algo.
Y la memoria semántica que se refiere al bagaje de palabras y símbolos.
Modelos diversos.
Este es el caso de la memoria constructiva, término utilizado por la psicología cognitiva para indicar
aquellos aspectos activos de la memoria que transforman el material cuando se almacena y cuando
se reproduce.
4. Psicopatología de la memoria. II.
Bases neurológicas
No hay duda de que el proceso de la memoria tiene el substrato básico en el sistema nervioso y por
consiguiente los distintos fenómenos que tienen que ver con la memoria involucran: a nivel celular,
con la síntesis protéica, con sus mensajeros (AMPc y GMPc) y el RNA. A nivel neurofisiológico la
memoria inmediata radica en zonas corticosubcorticales, la memoria reciente en áreas límbicas.
También se sabe que el material verbal guardado en la memoria ocupa preferentemente el
hipocampo izquierdo, mientras que el no verbal ocupa el derecho.
A nivel neuroquímico hay que citar la neurotransmisión colinérgica.
Retención y olvido
La retención y todo el aprendizaje se ven favorecidos por la forma en que se aprende, la
motivación, la atención, la organización del material, el tono afectivo, el tipo de recuerdo (se
recuerdan mejor los datos agradables que los desagradables, y estos mejor que los neutros), los
ritmos circadianos, la edad del individuo.
El olvido puede estar favorecido por diversas causas tales como: un estado confusional, un
aprendizaje inadecuado, insuficiente repaso, falta de motivación, falta de atención suficiente, una
tonalidad afectiva neutra o poco propicia, edad avanzada, etc.
Hay diferentes teorías respecto del olvido que paso a comentar:
4. Psicopatología de la memoria. III.
El desvanecimiento de la huella.
Con el paso del tiempo la huella se desvanece (Ley del ejercicio de Thorndike: “Cuando
el material se repite y repasa, se favorece el recuerdo, y con la inactividad la huella
mnésica se desvanece hasta desaparecer”.)
Teoría de la interferencia.
Se basa en fenómenos de proacción (es el efecto que el aprendizaje de un material
produce sobre un segundo material) y de retroacción (efecto que el aprendizaje de un
segundo material produce sobre el primero). Tanto en la proacción como en la
retroacción influyen: el grado de similitud entre ambos materiales, el grado de
aprendizaje de cada tarea, los intervalos de tiempo.
Olvido motivado o represión.
Esta teoría constituye uno de los pilares fundamentales del psicoanálisis. Freud ya
formuló la hipótesis de que algunas experiencias se olvidan, porque son de contenido
amenazador y evocador de ansiedad (deseos, acciones, sensaciones), y son entonces
reprimidas y confinadas en el inconsciente.
De las tres teorías la más aplicada y utilizada en clínica es la de la represión
especialmente en el campo de la práctica psicoterapéutica activa.
4. Psicopatología de la memoria. IV.
Exploración clínica de la memoria.
La información antigua viene dada por la memoria remota que recoge la experiencia y los
acontecimientos pasados. Interviene en ello fundamentalmente la función evocativa, que tiene
localización cerebral difusa y está relacionada con la afectividad y el pensamiento y por
consiguiente se ve muy influida por factores emocionales y psicológicos. Se examina a lo largo de
la anamnesis y a veces es conveniente cotejar datos con familiares o conocidos. En éste contexto
surgen las lagunas selectivas (p.ej. El paciente olvida por completo en sesión de hablar de su
primer matrimonio), los lapsus (el paciente olvida el teléfono de su casa), las equivocaciones orales
(actos fallidos en psicoanálisis) (el paciente llama erróneamente a su esposa por el nombre de su
madre), las distorsiones del recuerdo (el paciente que dice que se enfrentó a su jefe cuando
realmente éste le llamó la atención a él) y las simulaciones (el paciente alcohólico que al recaer
esgrime como excusa que un médico “inexistente” le dijo que podía beber de nuevo).
La información nueva viene dada por la memoria inmediata y la reciente. La primera se refiere a la
memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado apenas unos segundos antes, tiene una
localización cerebral diversa según sea verbal o no irá determinada por uno u otro hemisferio. Se
examina a través de la repetición de dígitos o de dibujos. Y la segunda se refiere a la memoria de
aquello que ha ocurrido o que se ha presentado varios minutos o varias horas antes, esta tiene una
localización cerebral precisa. Se examina con pruebas visuales o auditivas pidiéndole que
identifique algo visto u oído, previamente presentado minutos antes.
4. Psicopatología de la memoria. V.
Vías de exploración de la memoria.
Lo que el paciente recuerda.
Se hace a lo largo de la entrevista y nos sirve para explorar la memoria remota (información
antigua) y la memoria reciente (información reciente).
Lo que el paciente reconoce o identifica.
La identificación de personas, objetos o situaciones da lugar a numeroso síntomas importantes
como falsos reconocimientos (p.ej. Cuando un paciente toma a una persona por otra), dejá vu, déjà
vecu, déjà entendu. (cuando el paciente tiene la impresión equivocada de haber visto, vivido u oído
algo realmente novedoso para él) o sus opuestos jamais vu, jamais vecu, jamais entendu (cuando
el paciente tiene la impresión equívoca de no haber visto, vivido u oído algo realmente familiar
para él).
Lo que el paciente reproduce.
Se refiere especialmente a material o información presentada en la misma entrevista. Nos dará
datos sobre la memoria inmediata y reciente.
Es conveniente también preguntar directamente al paciente sobre cómo cree el que funciona su
memoria. Habitualmente se quejan de que su memoria está muy mal cuando realmente no lo está
tanto. Es típico de los hipocondríacos, ancianos, trastornos somatoformes, etc. Y por otra parte,
tendremos pacientes con deficits graves, de los cuales ellos no se hacen eco, sobretodo en
demencias avanzadas o en el síndrome de Korsakoff. A veces se dan también casos de
confabulación que es lo que denominamos “relleno inconsciente”, para paliar un déficit con
historias fantásticas. Debe distinguirse de la fabulación en la que participa una construcción
consciente de la fantasía.
4. Psicopatología de la memoria. V.
Patología de la memoria.
Las amnesias.
Se definen como un trastorno que impiden de una forma total o parcial memorizar (registro,
retención y evocación) una información o un periodo de la vida del sujeto. Se distinguen las
siguientes:
Amnesia retrógrada
Se refiere a una pérdida de memoria que abarca el periodo previo a la aparición del trastorno
(generalmente orgánico) que dio lugar a la amnesia. Es el caso de un paciente que sufre de un
traumatismo craneal con pérdida de conciencia y que no recuerda lo sucedido, minutos, horas o
incluso días antes del accidente. Habitualmente suelen ser unos minutos antes del accidente. Su
recuperación no sigue un orden cronológico fijo. Aparece una “isla de recuerdo” de algo ocurrido
quince o treinta minutos antes, que sirve de anclaje, alrededor del cual van añadiéndose las demás
áreas del recuerdo.
Amnesia anterógrada
Se refiere a una pérdida de la memoria que abarca el periodo consecutivo a la aparición del
trastorno (generalmente orgánico) que dio lugar a la amnesia. Se le denomina también “olvido
sucesivo” u “olvido a medida”, ya que el paciente parece ir olvidando casi al mismo ritmo en que
van sucediéndose los acontecimientos. Es recuperable, a menudo, en los casos postraumáticos y
en algún síndrome de Korsakoff e irrecuperable en la mayor parte de las demencias.
Amnesia lagunar
También llamada “localizada”, se refiere a una pérdida de memoria parcial que abarca un periodo
concreto. El paciente no recuerda como consecuencia de un trastorno de conciencia como
obnubilación, estados confusionales o coma. No puede evocar lo que no fijó.
4. Psicopatología de la memoria. VI.
Amnesias afectivas
Son como consecuencia de factores emocionales – afectivos. Son situaciones en las
que factores psicológicos merman la memoria y distinguimos las siguientes:
.- Amnesia por ansiedad
.- Amnesia selectiva (se olvida selectivamente)
.- Amnesia psicógena (similares a las anteriores pero más graves)
Otro modo de clasificación de las patologías de memoria es la de Barbizet que las
divide en:
Afectivas y orgánicas. Respecto de éstas últimas las subdivide en:
Axiales (con base cerebral en el sistema reticular ascendente que regula el nivel de
conciencia y el sistema límbico que interviene en la retención de los recuerdos
(amnesias lagunares y anterógradas)
Corticales. Asociadas a lesiones de zonas de almacenamiento lesiones corticales
(corteza cerebral de ambos hemisferios) todas ellas son amnesias más globales.
4. Psicopatología de la memoria. VII.
Clasificación de la patologías de la memoria en función de las situaciones clínicas más
comúnmente vistas en psicoterapia:
Amnesia global transitoria (AGT)
Trastorno amnésico de instauración aguda con una duración de varias horas y que suele ir
acompañado de otros trastornos como hemiparesias. Suele ser un único episodio que afecta más a
varones de cualquier edad incluso a niños. Cursa con pérdida de la memoria reciente y
desorientación asó como amnesia retrógrada de varias horas antes de la crisis. Una vez terminado
el episodio el paciente no recordará nada de los sucedido durante su transcurso. (amnesia
lagunar). Se mantiene la actividad motora en todo momento. La AGT se considera un síntoma de
disfunción hipocámpica transitoria con causas desconocidas más bien tendentes a alteraciones
vasculares. La causa puede ser los cambios bruscos en la temperatura corporal o las migrañas
persistentes.
Amnesia postraumática
Es un tipo de amnesia muy frecuente. Paciente que sufre un traumatismo craneal con pérdida de
conciencia, seguido de un periodo de confusión. Luego recupera la conciencia con o sin secuelas
neurológicas. El paciente ya en estado de vigilia presenta una amnesia anterógrada y retrógrada.
Amnesia psicógena
Consiste en una súbita incapacidad de recordar información personal importante no existiendo un
trastorno de base orgánica cerebral. Puede verse precedida de acontecimientos precipitantes tales
como miedo, culpa, ansiedad elevada. Su duración es de horas o como mucho de días. Un
trastorno próximo a esta es la fuga psicógena en la que se suma un desplazamiento de lugar y
cambio de identidad (histerias, alcoholismo, drogas, fármacos, epilepsia, esquizofrenia o
depresión).
4. Psicopatología de la memoria. VIII.
Síndrome amnésico
Sería el equivalente, ya comentado, de las alteraciones dememoria por afectación de las bases
límbicas (amnesias axiales de Barbizet).
Las hipermnesias
Se definen como un anormal incremento total o parcial de la capacidad de memorizar (registrar,
retener, evocar). Un fenómeno conocido es lo que la escuela francesa denomina comúnmente
como “idiots savants”
(que no tiene que ser ni lo uno ni lo otro). Se trata de sujetos a menudo poco escolarizados que
presentan una habilidad extraordinaria en recordar listas de datos de cualquier índole (listines
telefónicos, calendarios, diccionarios completos).
También cabe comentar aquí un fenómeno conocido desde antiguo, descrito por Ribot, se trata de
las “visiones panorámicas de la existencia” . Se constituyen por la actualización momentánea, con
gran plasticidad y detalle, de fragmentos de la propia biografía. Suelen manifestarse en estados de
trance hipnótico, crepusculares o en situaciones de riesgo vital. Muchas personas que se han
encontrado en un instante de muerte inminente refieren que <<vieron>> la historia completa de su
vida.
Hay otros dos trastornos dentro de las hipermnesias que son los siguientes:
Hipermnesias ideativas
En las que se incluyen los fenómenos obsesivoides (repetida aparición de frases, músicas,
palabras, de las que resulta difícil desprenderse).
Hipermnesias afectivas
Se recuerda con mayor intensidad y frecuencia experiencias desafortunadas, como ocurre en la
4. Psicopatología de la memoria. IX.
Las paramnesias
Este término fue introducido por Kraepelin en 1886, para definir las distorsiones o errores de la
memoria en grado patológico. Resulta de la inclusión de detalles, significados o emociones falsas o
bien de relaciones espacio temporales erróneas. Se pueden dividir en paramnesias del recuerdo y
del reconocimiento.
Paramnesias del recuerdo
Son las transformaciones ideativas que el individuo hace de situaciones o experiencias pasadas
deformándolas.
Paramnesias del reconocimiento
Aquí se encuadran los fenómenos ya estudiados de: déjà vu – déjà vecu – déjà entendu (cuando el
paciente tiene la impresión equivocada de haber visto, vivido u oído algo realmente novedoso para
él) o los opuestos jamais vu, jamais vecu, jamais entendu (cuando el paciente tiene la impresión
equívoca de no haber visto, vivido u oído algo realmente familiar para él).
Otro tipo de situaciones de memoria gravemente alterada son:
.- La confabulación que es una falsificación de la memoria que aparece en un estado de conciencia
lúcida y asociada a una amnesia orgánica. Son pacientes que cuando se les pregunta qué hicieron
ayer responden con relatos fantásticos. No es que traten de engañar sino más bien intentan rellenar
el hueco producido por la amnesia y parecen inconscientes de sus errores. Esos “rellenos” pueden
ser verdaderos pero no se corresponden realmente con el día al que hacen referencia. (¿deseos no
satisfechos?), se encuentran en el síndrome de Korsakoff o en demencias incipientes.
.- La pseudología fantástica que consiste en un relato falso que el sujeto llega a creerse. Es común
en las histerias. Si se le pilla lo suele reconocer pero vuelve a contar algo fantástico. (hostilidad
contratrasferencial)
4. Psicopatología de la memoria. X.
Psicopatología de la memoria en trastornos psiquiátricos concretos.
Depresión
Hay dos básicas: la distorsión y la merma. La primera versa sobre la deformación del recuerdo por
los matices melancólicos del paciente. La segunda se refiere a la disminución de la memoria en
pacientes depresivos como consecuencia de la falta de interés que conlleva desatención,
desmotivación, baja asimilación de lo aprendido y dejadez.
Esquizofrenia
Se dan deficits de codificación (en esquizofrenias agudas) o deficits en el aprendizaje (amnesia
anterógrada), y por otro lado, deficits en la postcodificación (esquizofrenia crónica) o merma en el
recuerdo de evocación (amnesia retrógrada).
Efectos de la psicofarmacología y de la terapia electroconvulsiva.(TEC)
La TEC no produce habitualmente ningún trastorno de la memoria a largo plazo.
Respecto a la psicofarmacología hay que señalar los efectos amnésicos de las benzodiacepinas.
Los antidepresivos en cambio tienden a mejorar los rendimientos amnésicos. Los antipsicóticos
producen en la esquizofrenia un efecto también de mejora. Sin embargo los fármacos
anticolinérgicos con pacientes psicóticos pueden producir problemas amnésicos.
No se han descrito efectos indeseables en el uso de litio.
Tema 5. Psicopatología de la percepción
5. Psicopatología de la percepción. I.
El binomio alucinación – delirio representó, durante décadas, la piedra angular de la taxonomía,
del diagnóstico diferencial y de la terapéutica en las ciencias mentales. Era determinante la
ausencia o la presencia de alucinaciones en un paciente. Hoy en día es un síntoma importante
pero no imprescindible para el diagnóstico.
El carácter sensorial de la alucinación equipara a ésta con una imagen intensa proveniente del
interior de la persona y que proyecta al exterior.
En este sentido Baillarguer en 1890 propugnaba separar las alucinaciones psíquicas de las
psicosensoriales o de base orgánica. Lasegue concluye que la ilusión siempre se apoya en la
realidad, deformándola, mientras que la alucinación es un producto alterado, no real, originado
desde una mente enferma.
Alucinaciones verdaderas y pseudoalucinaciones.
Baillarguer y más tarde Ball en 1890 hablaba de <<percepciones sin objeto>> provocando un
tremendo alboroto entre los clínicos de finales del siglo XIX. Se aceptó que las alucinaciones
verdaderas o puras eran las psicosensoriales caracterizadas por:
Ausencia de objeto
Vivenciada en el campo de la conciencia
Externa al sujeto
Convencimiento absoluto de realidad
Imposible ejercer un control voluntario sobre ello
Independencia del grado de intensidad de la alucinación
5. Psicopatología de la percepción. II.
Las alucinaciones psicosensoriales se tratan, pues, de percepciones, sin objeto real y su carácter
patológico deviene por que:
No existe en el campo de conciencia un estímulo real que las provoque
El sujeto no tiene duda sobre lo que vivencia
Es aceptada por su conocimiento como una imagen sensorial real
Hay que constatar que el paciente puede vivirlas en el espacio exterior y otras veces en el espacio
interior.
(referidas a su propio cuerpo).
Las alucinaciones psíquicas se consideran falsas o pseudoalucinaciones por lo siguiente:
El paciente no las relaciona con ninguna modalidad sensorial (visión, audición, tacto, etc.)
Suceden en la mente del enfermo aunque las vivencie de forma real, el paciente no tiene ni
siquiera el sentido de absurdo. Esto es lo que nos permite demarcarlas del fenómeno de las
imágenes obsesivas de algunos enfermos, a veces complejas, pero que siempre generan un
sentimiento de absurdo y consiguientemente de duda.
A partir de aquí veremos una por una aquellas que con más frecuencia vemos en la práctica
clínica:
Ilusión patológica
En ella siempre hay una presencia efectiva de un dato sensorial con deformación posterior de lo
percibido. Así pues: 1.- hay presencia real de objeto. 2. deformación de lo percibido y 3. ausencia
de convencimiento absoluto.
La imagen ilusoria, siguiendo a Jaspers, proviene de deficiencias en la capacidad atencional
(ejem: estados de conciencia confusos, obnubilación, al despertar, por estados de ansiedad o
estrés, fatiga extrema, crisis de pánico)
5. Psicopatología de la percepción. III.
También se puede producir por estados afectivos o emocionales alterados, denominándose en este
caso, ilusiones catatímicas (clara participación de un estado emocional alterado y un nivel de
sugestionabilidad elevado).
Por último, se pueden producir también, de forma voluntaria, inducidas por la propia fantasía del
sujeto. En éste caso reciben el nombre de pareidolias o imágenes desiderativas (ejem: las formas
que vemos en las llamas del fuego del hogar o en las nubes del cielo)
Alucinosis
Este estado se ha descrito en diferentes condiciones patológicas además de en el alcoholismo,
tales como estados orgánicos cerebrales, episodios crepusculares, etc. Sus características son las
siguientes:
Alucinaciones intensas, con gran pregnancia, que se pueden dar en cualquier esfera pero son
predominantemente visuales o auditivas.
Presentación variable que correlaciona con el contexto (luz, sonido, personas, lugar, etc.)
No integradas en la personalidad del sujeto
Conciencia de irrealidad
Origen invariablemente orgánico
Alucinaciones experimentales
Son las que se presentan bajo ciertas condiciones experimentales, tales como la estimulación
eléctrica cortical y subcortical y durante el aislamiento o deprivación sensorial. Poseen un fuerte
carácter sensorial. Se les denomina proteidolias.
5. Psicopatología de la percepción. IV.
Alucinaciones psicodélicas
Son aquellas que resultan del consumo agudo de sustancias alucinógenas (hashish, dietilamida
del ácido lisérgico LSD, fenilclidina PCP, anfetamina, cocaína) y sus características son las
siguientes:
Alteraciones de formas y colores
Alteraciones del estado del ánimo
Desorientación temporo-espacial
Vértigo, mareo, temblor, parestesia, visión borrosa, etc.
Etiopatogenia del fenómeno alucinatorio.
Existen diferentes explicaciones desde las teorías orgánicas-médicas como consecuencia de
pérdida de la inhibición de las zonas corticales o subcorticales afectadas por diversos procesos
patológicos.
La teoría dinámica opina que las alucinaciones derivan de huellas en el recuerdo de experiencias
catectizadas o reprimidas. Sería la representación sensorial del impulso.
La teoría orgánico – dinámica representada por Ey divide las alucinaciones en dos clases:
En función de la desorganización del ser consciente. (autenticas alucinaciones
psicosensoriales)
En función de la desintegración de los sistemas perceptivos. (eidolias, alucinosis,
psicodélicas, etc.)
Por último las teorías bioquímicas todo lo cifran en bases químico – cerebrales.
5. Psicopatología de la percepción. V.
Clasificación de las alucinaciones según la modalidad sensorial
Alucinaciones auditivo – verbales.
Esquizofrenia
Oye voces que hablan, imponen, o dialogan entre sí, sobre sus pensamientos. Se siente sujeto a
las argumentaciones de las voces . Las voces suelen comentar actividades del paciente y tiene un
carácter impositivo y crítico y ejercen un control sobre él.
El paciente al sentirse controlado por ellas va generando un cansancio energético importante y la
pérdida de juicio de realidad es inevitable. Estos fenómenos ocurren con absoluta claridad de
conciencia y ausencia de humor. El paciente suele necesitar un distanciamiento afectivo o <<falta
de resonancia>>, vive en esos momentos inmerso en un mundo alucinatorio expresado, a menudo,
al exterior por palabras, frases, gestos, muecas y risas que no tienen que ver con el contexto.
Manía
En la manía las voces son altamente improbables.
Melancolía
En la depresión endógena, las alucinaciones auditivoverbales son igualmente raras. Algunos
enfermos de edad avanzada refieren oír voces insultantes o reprobatorias esporádicamente. El
fenómeno suele ir acompañado de inhibición, estupor o agitación. Nunca las voces son largas
frases dialogantes y los sentimientos de culpa o ruina orientan el diagnóstico.
5. Psicopatología de la percepción. VI.
Alucinaciones visuales
El enfermo ve objetos o seres reconocibles. Las zoopsias son características del delirium tremens
durante el cual en paciente ve pequeños animales(insectos, reptiles, etc.) que le inducen intenso
temor. Tambien se han denominado alucinaciones liliputienses. Éstas últimas son características
del Sindrome de Charles Bonet que se trata de un trastorno alucinatorio en ancianos con patología
orgánica central o periférica, estos pacientes ven pequeñas figuras, de animales u otras criaturas,
frecuentemente al anochecer, con ausencia de delirios u otra modalidad alucinatoria.
Alucinaciones táctiles
Generalmente, el paciente las refiere en la dermis. Suelen ser sensaciones de animales pequeños,
circulando por debajo de la piel (formicación). Los autores clásicos hablaban de delirio de
parasitación o parasitosis. Suceden en psicosis tóxicas y patologías orgánicas.
Alucinaciones olfativogustativas
Son frecuentes en la epilepsia del lóbulo temporal. En éste caso nunca van acompañadas de
delirios relacionados. Al contrario, en la patología psiquiátrica, el enfermo suele adscribir la
percepción del delirio. Por ejemplo, el esquizofrénico paranoide está convencido de que el olor o
sabor de la comida o bebida oculta algún veneno.
Alucinaciones somáticas
Se denominan también cinestesias o somestésicas referidas al interior del cuerpo o a alguna de
sus parte. En este caso el paciente percibe sus órganos como si estuviesen muertos o en
descomposición. A veces la alucinación se extiende al organismo entero. Si se refieren a
movimientos de su cuerpo se denominan cinestésicas o motrices. Habitualmente en delirium
tremens o en enfermedades orgánicas.
5. Psicopatología de la percepción. VII.
Otras alteraciones de la percepción
Autoscopia
Es la visión de uno mismo en el espacio exterior o fenómeno del doble. El sujeto se ve a sí mismo,
generalmente de frente e inmóvil. La experiencia suele durar unos segundos y va acompañada de
intenso miedo. Es un fenómeno extraordinario descrito en pacientes con lesiones del cuerpo
calloso.
Poliopia
Se caracteriza por la visión de imágenes múltiples, con frecuencia en un hemicampo, que persisten
aun con los ojos cerrados. Son frecuentes en lesiones o traumatismos del lóbulo occipital.
Metamorfopsia
Son distorsiones perceptivas del tamaño y forma de los objetos.
La dismegalopsia se refiere a la sensación de cambio en el peso de los objetos. Son fenómenos
causados por procesos expansivos intracraneales.
Imagen eidética
Es la visión actual de una imagen visualizada en el pasado. Sucede con los ojos cerrados y sin la
participación directa de la voluntad. Intervienen mecanismos emocionales y memoria. Puede darse
en personas normales como consecuencia de procesos de fatiga o excitación.
Alucinaciones hipnopómpicas e hipnagógicas
Las primeras suceden al inicio del sueño y las segundas al final de un periodo de dormición. Se
caracterizan por imágenes, sonidos o voces que se imponen a la conciencia en estados sin la
participación de la voluntad. A pesar de que el sujeto las refiere como estando despierto, su
actividad cerebral sugiere dormición.
Tema 6. Psicopatología del pensamiento
6. Psicopatología del pensamiento. I.
A través de la historia han sido muy variados los abordajes sobre la patología del pensamiento.
Voy a clasificar los trastornos del pensamiento en dos vertientes: trastornos de su curso y trastornos
de su contenido.
Trastornos del contenido del pensamiento
Cuando alguien se aparta progresivamente de las ideas propias del lugar, momento o situación, sin
que sea posible convencerle de su error, vulgarmente se le considera como persona que “ha
perdido el juicio”, se dice que esta persona <<delira>> (se ha salido del surco). A lo largo de la
historia el delirio ha sido el fenómeno fundamental de la locura.
Se consideran ideas delirantes primarias a las ideas erróneas engendradas patológicamente.
Siguiendo a Jaspers, veamos las características imprescindibles que debe presentar un juicio para
calificarlo de idea delirante primaria: total certeza subjetiva o incorregibilidad, no deben existir
dudas sobre la veracidad. El enfermo no acepta matizaciones ni cede un ápice frente a las
consideraciones que se le pueden hacer. No deben ser influenciables por la experiencia o
irreversibilidad, aun frente a conclusiones irrefutables que demuestren lo contrario a lo que el
paciente piensa, la idea delirante persiste en toda su intensidad. Y por último, la invasión de la
personalidad por el delirio, constituyéndose en el eje de la vida del paciente.
6. Psicopatología del pensamiento. II.
Jaspers, en cuanto a la génesis y elaboración del delirio primario, nos habla de lo que él denomina
<<temple delirante>> que se corresponde con un estado afectivo difuso durante el cual el paciente
presenta un cambio profundo, se nota desazonado, inquieto, alarmado. El ambiente es distinto,
existiendo una alteración sutil que lo envuelve todo con una atmósfera incierta y amenazante, de
mal aspecto. No es un estado puramente afectivo, puesto que contiene en germen lo que de
inmediato va a aparecer.
Progresivamente, esta situación de pensamientos desagradables impulsa al paciente a descubrir
nuevos sentidos a la realidad que le envuelve. El paciente empieza a “entender”, todo tiene una
nueva significación. Cuando el significado delirante se inserta en una percepción, hablaremos ya
de <<interpretación delirante de la realidad>>. En cambio, si es producto de una inspiración, si el
paciente <<sabe de pronto>>, sin apoyo alguno de la realidad sensible, que ha cambiado
radicalmente el significado de algo, hablaremos de <<inspiración o cognición delirante>>. Es a
partir de ese momento cuando el delirio se polariza predominando un tema delirante sobre todos
los demás.
A lo largo de éste proceso se irán agregando al delirio nuevos elementos, como las alucinaciones,
trastornos de la afectividad, etc, que irán constituyendo un cuadro psicótico.
Ahora bien, al revés que en la idea delirante primaria, toda idea que ha surgido como consecuencia
de fenómenos afectivos, de acontecimientos conmocionantes y para cuya explicación no
necesitamos ninguna transformación previa de la personalidad, la llamaremos <<idea delirante
secundaria o deliroide>>.
6. Psicopatología del pensamiento. III.
Formas de los delirios
Los delirios no son más que síntomas y, como tales, no pertenecen
exclusivamente a ninguna psicosis determinada. Podemos ver ahora las
diversas formas que adoptan dependiendo de su patogénesis, de su curso y
su propia entidad como síntoma.
Delirio exógeno
Clínicamente aparece en desestructuraciones profundas de la conciencia debido a perturbaciones orgánicas
cerebrales.
Delirio esquizofrénico
Este delirio se constituye en genuino y primario por excelencia, ya que arranca de la vivencia delirante
primaria. Se presenta deficientemente estructurado y sistematizado. Aunque el delirio sea monotemático, las
diferentes partes que lo componen no forman un todo homogéneo.
Delirio parafrénico
Es también primerio y no muy bien sistematizado. Es muy imaginativo, con temática megalomaníaca y gran
riqueza creativa. Evoluciona hacia la cronicidad.
Delirio paranóico
Se inicia a partir de fenómenos patológicos de tipo autoreferencial y de ilusiones del recuerdo. Sobre estas
bases incorrectas se inicia una operación lógica correcta. Es por este motivo por el que estas formaciones
delirantes conservan, en apariencia, cierta credibilidad. Se ordenan además en tiempo y forma
comprensibles, es decir, se sistematizan y adquieren coherencia entre ellas, el inicio es erróneo pero el
desarrollo es correcto.
Reacciones deliróides
Surgen, según Schneider, de un peculiar estado de ánimo, a partir del cual resultan comprensibles la
significación y la referencia. Pueden aparecer incluso en personas normales sujetas a una especial situación
vital ante la cual el sujeto reacciona de forma deliróide. De duración breve y transitoria.
6. Psicopatología del pensamiento. IV.
Clasificación de los delirios
!
Delirio depresivo
En general la elección del tema delirante en los pacientes depresivos se
realiza en tres direcciones: delirio de culpabilidad (en relación consigo
mismo), delirio hipocondríaco (en relación con su cuerpo) y delirio de ruina (en
relación con el mundo), veamos cada uno de estos tres:
Delirio hipocondríaco
Los enfermos tienen el convencimiento de hallarse afectados de graves y terribles males (cáncer,
tuberculosis, enfermedades raras, etc) que se les revelan en falsos síntomas, casi siempre debidos
a una sensopercepción catatímica, a una alteración cenestopática o a puras interpretaciones
morbosas de la autoscopia corporal. Una forma clínica específica de este tipo de delirios lo
constituye el denominado <<delirio de negación o síndrome de Cotard>> fue descrito por este autor
en 1880 y consiste básicamente en un ansia de negación, con afán nihilista y una actitud de
aniquilamiento de la propia corporalidad. El paciente dice estar muerto, no tiene ojos, ni corazón, ni
pulmones, su cuerpo ha desaparecido.
Delirio de ruina
El paciente se ve en un estado de máxima pobreza, carente de los bienes indispensables para
poder vivir. Económicamente todo le va mal y toda su familia está abocada al mismo destino que él.
Delirio de culpa
El paciente se siente culpable e indigno, se acusa ante sí mismo o ante los demás de las faltas que
cree haber cometido. Insiste en obtener un castigo por sus graves faltas y/o pecados.
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6. Psicopatología del pensamiento. V.
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Delirio persecutorio
Constituye la forma más frecuente de delirio, y se distinguen dos variedades básicas:
una persecución física (se siente acorralado, controlado por un grupo que quieren
matarle a él o a su familia) y la persecución psíquica en la que el daño infringido al
sujeto es de orden moral por desprestigio o difamación.
(se siente observado, las miradas de la gente supuestamente son hacia él, hablan de él, e inclusive dota a
las personas de “armas” tecnológicas para completar su persecución tales como micrófonos,
ordenadores o inclusive telepatía.
Delirio místico y de posesión
Un paciente puede pensar que es Jesucristo, ya que Dios se ha encarnado en él, como consecuencia de
ello tiene una misión que cumplir en la tierra. También puede creerse poseído por las fuerzas del mal o
sentirse encarnado en el mismo demonio.
Delirio megalomaníaco o de grandeza
Se caracteriza por un falso aumento de los valores ubjetivos: el paciente se siente podeedor de grandes
fortunas, tierras, títulos militares, políticos o de máxima categoría o puestos de relevancia. Se siente
“capaz” de tomar grandes decisiones. Se suele observar como un síntomas de la parálisis general
progresiva, en los síndromes maníacos y en la parafrenia.
Delirio celotípico
El temor de una infidelidad conyugal se acrecienta a través de las sospechas, siendo víctima de errores
de juicio por interpretación tendenciosa de “supuestos indicios”, llegando al convencimiento de que está
siendo engañado por su pareja. Su presentación, aunque no es la única, se da en el alcoholismo crónico.
Delirio erótico
Debemos de diferenciarlo del celotípico. Aquí el paciente se cree amado o deseado por una persona de
alto rango, famosa o muy conocida.
6. Psicopatología del pensamiento. VI.
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Trastornos del curso del pensamiento
No se trata ahora del pensamiento en el acto de su elaboración, sino más bien
del curso de las ideas, en la espontaneidad de su flujo verbal.
En este sentido hay que distinguir los siguientes tipos:
Inhibición del pensamiento
Corresponde a una lentitud en los procesos psíquicos que se manifiesta por un aumento del
periodo de latencia entre la pregunta y la respuesta y por un retardo en la asociación de ideas. El
paciente habla poco, con un discurso lento, dando la clásica impresión de que le cuesta pensar. Se
presenta con mayor frecuencia en los trastornos depresivos endógenos (con temática depresiva,
tristeza e ideas de autolisis) y en la catatonía inhibida (con trastornos de psicomotricidad).
Aceleración del pensamiento
Corresponde a una aceleración de los procesos psíquicos. Existe un desarrollo exageradamente
rápido del proceso racional, como siempre, independientemente del contenido. Es un cuadro
opuesto al anterior. Evoca un número alto de representaciones por unidad de tiempo. Como
trastorno suele ir asociado principalmente al síndrome maníaco.
Fuga de ideas
Denominada también <<pensamiento ideofugal>> que corresponde a la exageración de la
aceleración del pensamiento o taquipsiquia. Tiene 4 características básicas:
Desorden y falta aparente de finalidad, sentido y unidad significativa.
Predominio del mecanismo de asociación de ideas de forma disparatada.
Facilidad de desviarse del curso central del pensar por estímulos externos (distraibilidad),
etc.)
Aceleración del ritmo de la expresión verbal.
Por último decir que es propio de la manía, la fase maníaca de la psicosis maníaco-depresiva.
6. Psicopatología del pensamiento. VII.
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Perseveración del pensamiento
Es la capacidad de cambiar de un tema a otro, es decir, la falta de dinámica
discursiva deteniéndose de forma continuada en los mismos conceptos una y
otra vez, <<pensamiento perseverante>>. El oyente relata que se trata de una
comunicación “pastosa”. Aparece en la epilepsia, neurosis obsesiva, psicosis
residuales.
Disgregación
Es el paciente que construye frases correctas pero sin comprensibilidad en el discurso global
resultante. Va ligada, generalmente, a las psicosis esquizofrénicas y en ella se dan los siguientes
aspectos:
Pérdida de la idea central de lo que se está hablando
Ruptura de las asociaciones normales
No influenciable por estímulos externos
Incoherencia
Posee todas las características de la disgregación más la total incomprensibilidad no sólo en el
discurso global (como en la disgregación) sino también en cada una de las frases que lo
componen. Este dato es el principal para el diagnóstico diferencial con la disgregación. Se suele
encontrar en las psicosis exógenas.
Tema 7. Psicopatología del lenguaje
7. Psicopatología del lenguaje. I.
El lenguaje se define desde el punto de vista lingüístico como todo sistema de signos susceptibles
de servir a la comunicación entre las personas. Desde el punto de vista evolutivo se observan tres
fases. En la 1ª, el lenguaje es tan sólo una conducta expresiva que es espontánea, involuntaria e
inconsciente y está constituida por gestos y sonidos. En la 2ª, de carácter actitudinal, el lenguaje
puede objetivarse y ser captado por los demás y a través de él puede inferirse el estado anímico
del sujeto, tan conocido por las madres. Por último, la 3ª fase es la fase nominal, los signo son
útiles y el individuo es capaz de elaborar nuevos signos que sirvan para expresarse y comunicarse
cuando se establece una relación bidireccional.
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Clasificación de los trastornos del lenguaje
Se puede dividir en cuatro apartados:
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Trastornos morfológicos
Disartria
Entran bajo esta denominación los trastornos de la articulación de la palabra debidos a un
inadecuado funcionamiento por alteración estructural de los órganos fonatorios o por alteración
orgánica de los mismos. No referimos a la dislexia que es un trastorno que afecto a la adquisisión
de la lectura y que puede ser orgánica (cuando están afectados morfológicamente los órganos
competentes en la producción del sonido) y funcional ( cuando sin estar afectados el paciente no
consigue pronunciar adecuadamente uno o varios sonidos). Hay que diferenciarla de la alexia que
es una incapacidad total para la lectura (con base orgánica cerebral). Dentro de la forma de
estructurarse las dislexias se diferencian por la dificultad de reconocer letras parecidas por la
forma o por el sonido produciéndose errores por omisión de letras, sustitución o inversión.
7. Psicopatología del lenguaje. II.
Acompañando habitualmente a la disléxia suele darse otros trastornos tales como la disgrafía con
errores del mismo tipo que los antes mencionados para la dislexia pero plasmados en el papel a la
hora de escribir. La grafía, por el contrario sería la imposibilidad de desarrollar la escritura por una
causa orgánico-cerebral.
El origen de estos trastornos es policausal pudiendo tener su peso factores de desarrollo evolutivo
como la adquisición correcta o no de la lateralización, psicomotricidad, desorientación espaciotemporal, trastornos perceptivos, factores genéticos y hasta geográficos.
En lo que se refiere a lo expresado verbalmente nos encontramos con la dislalia que puede ser
evolutiva (cuando el niño todavía no es capaz de repetir un sonido por imitación), funcional, cuando
se da sin base orgánica , audiógena (como consecuencia de un déficit auditivo: hipoacusia) y por
último orgánica (como consecuencia de la malformación de alguno o varios de los órganos que
interviene en la fonación: labios, lengua <micro o macro glosia>, paladar <óseo o blando>, dientes,
fosas nasales, mandíbula <prognatismo> ) omiten un sonido por su dificultad para ellos y lo
sustituyen por otro similar que les resulte más fácil.
Todo lo anterior ha de ser diferenciado de la alalia que sería la incapacidad de articular fonemas
con un origen orgánico cerebral.
Trastornos del curso y ritmo verbal
Modificaciones de la intensidad
La voz elevada o intensa acompañada de semiología motora es característica de los estados de
agitación (manía, agitación senil, intoxicación, etc.)
Habla retardada.
Se refiere a una aminoración de la cadena expresiva. En pacientes
depresivos.
7. Psicopatología del lenguaje. III.
Logorrea
Intensa compulsión a hablar con un curso acelerado. Se observa principalmente en los estados de
excitación maniaca.
Verbigeración
Es la repetición anárquica de palabras u oraciones que tienden a invadir todo el discurso verbal.
Cuando la repetición se limita a la última palabra de la frase, se le denomina <<palilalia>>.
Mutismo
El sujeto presenta una supresión de las funciones de la expresión verbal sin afectación de las
capacidades instrumentales para el lenguaje. Pueden distinguirse: a) mutismo por inhibición (en
estados depresivos), b) mutismo catatónico, basado en la oposición y el negativismo, c) mutismo
demencial debido a la desestructuración y pobreza ideativa propia de las demencias y por último d)
mutismo histérico, creado y de origen neurótico.
Logoclonía
Característica de los estados demenciales en particular de la enfermedad de Alzheimer, es un
fenómeno de repetición verbal referido únicamente a una sílaba.
Tartamudez
Se trata de un cuadro clínico que es frecuente en la fase evolutiva de 2 a 4 años en el momento en
que el niño empieza a enfrentarse con formas gramaticales complejas. Esta tartamudez primaria
desaparece con la maduración neurológica normal del niño. Cuando es secundaria, es decir en niños
mayores o en adultos se denomina taquilalia y es un trastorno neurótico en cuadros de base
ansiógena que requieren psicoterapia y farmacología.
7. Psicopatología del lenguaje. IV.
Ecolalia
Es una forma de verbigeración en la que se repite, de forma inmediata y automática, lo que se acaba de oir.
Trastornos sintácticos
Fragmentación
Forma de hablar entrecortada o bien suprimiendo la mayor parte o la totalidad de pronombres personales y
conjunciones, también conocida como agramatismo.
Trastornos semánticos
Glosolalia
Corresponde aun pseudolenguaje absolutamente incoherente, formado a partir de la utilización sistemática
de neologismos (palabras nuevas e inexistentes) y formas sintácticas anormales. Es propio de la
esquizofrenia.
Neologismo
Es la creación de una palabra nueva o la condensación de varias palabras por parte del paciente en un
esfuerzo para expresar una idea muy completa. Es típico de la esquizofrenia.
Incoherencia
Falta de conexión significativa entre palabras.
Respecto a los trastornos del aprendizaje, que en el DSM-IV-TR incluían el trastorno de la lectura, cálculo,
expresión escrita y el no especificado, a partir del DSM-V (2014) pasan a denominarse “Trastornos del
Aprendizaje” que comprende todo lo relacionado con la lectura, expresión, escritura y matemáticas. Y
desaparecen del manual: dislexia, dislalia, discalculia, perjudicando así a una gran cantidad de niños. Hay
que decir también que los Trastornos del Aprendizaje se encuentran englobados a su vez en <<Trastornos
del neurodesarrollo>>.
Tema 8. Psicopatología de la afectividad
8. Psicopatología de la afectividad. I.
Hay mucha menos documentación y estudios sobre la afectividad que sobre otros temas . Sin embargo, el
ser humano no asiste a los acontecimientos de la vida de un modo neutral; de toda vivencia se desprende
siempre una afectación, un color afectivo que matiza cualquier acto.
La vida afectiva es el conjunto de estados y tendencias que el individuo vive de forma propia e inmediata
(subjetividad), que influye en todas su personalidad y en su conducta (trascendencia), especialmente en su
expresión (comunicación), y que, por lo general, se distribuyen en términos duales (polaridad), como placerdisplacer; alegría-tristeza; agradable-desagradable; atracción-repulsión.
Podríamos decir que los elementos esenciales de la afectividad son por tanto: la subjetividad, la
trascendencia, la comunicatividad y la polaridad.
Pasemos ahora a hablar de las emociones y del humor o estado de ánimo. De las emociones podemos decir
que son afectos bruscos y agudos que se desencadenan por un acontecimiento externo o interno y tienen
una abundante correlación somática. Suelen ser poco duraderas y el estímulo que las desencadena puede
ser real, imaginario, simbólico y hasta desconocido. El miedo, la cólera y la angustia son ejemplos de
emociones. Las manifestaciones fisiológicas que las acompañan son muy variadas: reacciones
vasomotoras, (rubor facial, palidez), intestinales (diarrea), secretoras (sudoración, lagrimeo), renales
(poliuria), musculares lisas (espasmos), circulatorias (taquicardias, cambios en la tensión arterial) y por
último respiratorias (taquipnea, disnea).
En la emoción se produce un desequilibrio psíquico y somático que actúa como estimulo para movilizar los
mecanismos de adaptación del individuo frente al desencadenante. Ante un estímulo desencadenante similar
se pueden dar diferentes reacciones en cada persona, según personalidad y contexto.
Respecto del humor o estado de ánimo podemos decir que es un tipo de afecto de instauración más lenta y
progresiva y sufre oscilaciones dependiendo de los acontecimientos psicológicos y orgánicos por los que el
individuo pasa. Así como la emoción constituye una respuesta transitoria del sujeto, el estado de ánimo /
humor corresponde a una predisposición o marco de sensibilidad emocional.
8. Psicopatología de la afectividad. II.
Patología de la afectividad
Alegría patológica
Es una variante patológica del humor, en la que el sujeto se halla en un estado de euforia e
hiperactividad característicos. Aparece en los episodios maníacos de la psicosis maníacodepresiva. En personalidades de tipo neurótico pueden aparecer reacciones hipomaníacas.
También en las esquizofrenias con el añadido de la risa patológica que cursa en relación con la
alucinación auditiva. Por último, en trastornos cerebrales como la alegría insulsa de los pacientes
con daño frontal o prefrontal llamado moria.
Tristeza patológica
Es otra variante anormal del estado de ánimo en la que el sujeto se siente especialmente apenado,
triste, afligido. La tristeza, al igual que la alegría, son fenómenos afectivos normales, que surgen en
el sujeto en sus relaciones con el medio o por sensaciones orgánicas. El paso de la tristeza normal
a la patológica se establece, por lo general, en términos de la proporción frente a un
desencadenante, a su intensidad, a la duración en tiempo y a la afectación de la conducta del
individuo y al número de esferas que inunde.
Angustia patológica
Es un estado emocional en el que el individuo se siente tenso, atemorizado y alarmado en una
forma desagradable y con notable cortejo somático. Se llama fobia cuando la angustia se centra en
un estímulo específico.
La diferencia entre ansiedad y angustia es la siguiente: Ansiedad (panic disorder),
etimológicamente “incomodidad”, se relaciona con el componente psíquico de la emoción, siendo
finalmente un temor indefinido a algo presente; mientras que la angustia, etimológicamente
“estrechez”, se relaciona con el componente orgánico-visceral de la emoción. Siendo un temor
indefinido a algo futuro.
8. Psicopatología de la afectividad. III.
Indiferencia o frialdad afectiva
El sujeto no experimenta sensaciones afectivas en sus relaciones con los otros, vivencias o sucesos.
Suele ir acompañado de apatía. Habitualmente se da en cuadros depresivos y en algunos cuadros
neuróticos específicos como la <<belle indifférence>> de los histéricos.
Anhedonía
Es la incapacidad para experimentar placer. Puede ser un síntoma del deterioro esquizofrénico.
Paratimia o inadecuación afectiva
Es aquella que resulta inapropiada para el contexto en el que se produce.
Labilidad afectiva
Se refiere a cambios súbitos afectivos que especialmente involucran la expresión y pueden estar
provocados o no por estímulos externos . Se asocia con cuadros demenciales y trastornos degenerativos
Distimia
Etimologicamente es toda disfunción del humor. A través del DSM-IV TR fue empleado para hablar de
<<trastorno distímico>> equivalente a depresión neurótica. Ha ido pues perdiendo su característica de
síntoma para pasar a ser síndrome clínico.
Disforia
Es un termino que significa malestar. Se usa para referirse a una sensación de malestar general y más
específicamente a un estado de ánimo depresivo con ansiedad.
Aprosodias
Trastorno del lenguaje afectivo que surge en los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho. Aunque el
lenguaje se encuentra en el hemisferio izquierdo. El lenguaje afectivo está en el derecho.
Alexitimia
Es la “falta de palabras para los afectos”, los pacientes afectados no saben expresar afectos con palabras.
Tema 9. Psicopatología de la psicomotricidad
9. Psicopatología de la psicomotricidad.I.
Las relaciones de la movilidad y la psicopatología tienen dos aspectos fundamentales: la
expresividad, que constituye un elemento relacional y una forma de comunicación, y la
estructuralidad, que se refiere a la determinación estructural nerviosa del movimiento.
Desde un terreno puramente clínico se pueden postular varias razones para estudiar la conducta
no verbal:
.- las actitudes de los pacientes se expresan antes de un modo no verbal que de un modo verbal
.- las expresiones no verbales pueden confirmar o contradecir a las verbales, lo que puede ser de
enorme utilidad diagnóstica y terapéutica
.- las expresiones corporales revelan, a menudo, actitudes inconscientes, menos <<defendidas>>
que las verbales.
La conducta no verbal (lenguaje analógico o preverbal) nos pinta sentimientos, sirve para apoyar el
lenguaje y adecuarlo al contexto, revela emociones, da respuestas a preguntas verbales y no
verbales o simplemente revelan la presencia del otro.
En cuanto a las bases neurológicas del movimiento cabe decir que son tres fundamentales: la
corteza motora (síndrome piramidal), los ganglios basales (síndrome extrapiramidal) y el cerebelo.
Trastornos de la psicomotricidad
Agitación psicomotriz
Se trata de un síndrome psicomotor muy frecuente que tiene numerosas presentaciones y
etiologías, suele ser indicación de ingreso hospitalario y es, sin duda, una de las urgencias
psiquiátricas más clásicas. Está compuesto de una hiperactividad psíquica y motora (moverse sin
sentido, correr, etc.). Aparecen en psicosis, trastornos cerebrales degenerativos y delirium tremens.
Otra cuestión son las agitaciones reactivas frente a acontecimientos vividos reales o imaginarios.
9. Psicopatología de la psicomotricidad.II.
Inhibición psicomotriz
Es el síndrome inverso al anterior. Es un retardo psicomotor frecuente en cuadros depresivos. La acinesia o
hipocinesia se emplea más bien para cuadros parkinsonianos. Otro cuadro en donde se da es en los
esquizofrenicos autistas.
Estereotipias
Todos tenemos movimientos y gestos propios, característicos de cada uno. En determinados casos
patológicos estos movimientos adquieren dimensiones notables. Se denomina esterotipia a la repetición
reiterada e innecesaria de un acto que puede aparecer en la mímica facial o en la corporal general. Suelen
distinguirse dos tipos, según la complejidad del movimiento: a)los simples como frotar o rascar, dar
palmadas sobre la rodilla, estos son signos de desintegración y degeneración de base orgánica cerebral. En
cambio los b) complejos: movimientos de las manos, tocar el pelo, jugueteo con objetos, dar vueltas, etc.
Son más bien producto de trastornos psíquicos. En las psicosis pueden llegar a ser muy aparatosos. Si se
les pregunta a los pacientes suelen negarlos, y sin embargo, su análisis puede sernos de gran utilidad ya
que son expresiones de impulsos inconscientes.
Manierismos
Son movimientos parásitos que aumentan la expresividad de los gestos y de la mímica. Tienen una
adscripción psicopatológica similar al caso anterior. Se intensifican en cuadros psicóticos. (ejem: sonrisa
insípida de los esquizofrénicos, posturas afeminadas, aristocráticas, etc.
Tics
Son movimientos rápidos y espasmódicos, que aparecen en la cara, cuello, cabeza, de forma repetida e
involuntaria, y en apariencia carecen de sentido. Surgen sobre los 7 años y se dan más en varones que en
mujeres (4 a 1). Rara vez el tic involucra músculos inferiores a los hombros. Se agravan con la tensión
emocional, se atenúan con la distracción y desaparecen durante el sueño. El control voluntario de los tics
desazona , inquieta y vuelven a repetirse.
9. Psicopatología de la psicomotricidad.III.
Una forma especial de tics psicopatológico es el síndrome de Gilles de la Tourette que se
caracteriza por afectar a varones (3 a 1) e iniciarse antes de los 10 años, a menudo en forma de tic
monosintomático. Posteriormente se asiste a la inclusión progresiva, pero oscilante, de síntomas,
como masivas contracciones de la cara, tronco, piernas y caja torácica, que pueden producir ruidos
extraños. Por último es característica, la coprolalia o emisión de palabras soeces o “tacos” (en un
60% de los casos). Con cierta frecuencia hay exhibicionismo (30%), conducta autodestructiva,
actividad sexual inadecuada, conducta antisocial y comportamiento obsesivo (33%). Su etiología
es orgánica.
Ecocinesis o ecopatía
Es la imitación involuntaria e impulsiva de los gestos o movimientos vistos en otras personas.
Automatismo imitativo, econimia, ecopraxia.
Temblor
Consiste en movimientos oscilatorios regulares, involuntarios y rítmicos, que aparecen en una
parte del cuerpo alrededor de un punto fijo. Son contractores alternantes de músculos agonistas y
antagonistas. Se lo caliza en las extremidades pero pueden aparecer en cabeza, cara y lengua;
rara vez en el tronco. Los temblores más característicos son:
.- de reposo. También llamado parkinsoniano, de 4 a 5 movimientos por segundo
.- postural, que aparece al iniciar o efectuar algún movimiento y se hace más evidente al mantener
una postura (ejem: brazos extendidos). Existen dos tipos: el rápido (8 a 12 oscilaciones/segundo) y
el lento (de 4 a 6). El temblor del alcohólico es generalmente como consecuencia de la
abstinencia. Es muy intenso por la mañana y tras la noche en que no ha habido ingesta y se
atenúa rápidamente cuando se bebe la primera dosis matutina. La máxima expresión de esto es el
delirium tremens.
9. Psicopatología de la psicomotricidad.IV.
Los pacientes histéricos pueden presentar también síntomas tremóricos que suelen ser
paroxísticos, irregulares, limitados a zonas topográficas concretas y todo ello con la importante
cooperación de factores reactivos, o por lo menos con la finalidad de obtener beneficios
secundarios.
Convulsiones
Son movimientos en forma de contracciones violentas de la musculatura voluntaria, localizados en
uno o varios grupos musculares o generalizados por todo el cuerpo.
Las convulsiones de <<gran mal>> genuinas y típicas aparecen en la epilepsia y en ciertas
enfermedades cerebrales. Responden siempre a un mismo patrón y ello las hace facilmente
delimitables.
Constan de tres etapas: 1º se inicia bruscamente con apnea y en un par de segundos aparece la
contracción tónica en músculos de extremidades y en la cabeza y si la persona está de pie se cae
de inmediato. La fase tónica se puede prolongar hasta 10 o 15 segundos antes de pasar a la fase
convulsiva. 2º. El sujeto, que sigue en apnea, inicia unos movimientos propiamente convulsivos en
brazos, piernas y todo el cuerpo que pueden llegar a durar hasta medio minuto. Al terminar el
sujeto vuelve a respirar. Desde el inicio del cuadro se pierde totalmente la conciencia. La
brusquedad del inicio y las propias contracciones pueden generar lesiones en la lengua (por
mordedura), o golpes como consecuencia de la caida o las convulsiones si se da contra algo duro.
3º. La última fase es la llamada de <<recuperación>> que puede durar hasta media hora. El
paciente recupera la conciencia. Pasa por un estado confusional, agitación y desorientación. Es
frecuente el vaciado vesical urinario durante el episodio.
Las convulsiones histéricas no hay fase de apnea, raro es la mordedura de lengua, incontinencia
urinaria, golpes o traumatismos. La duración puede ser más larga y casi nunca se produce estando
el paciente solo. El análisis EEG no está alterado y en las verdaderas si.
9. Psicopatología de la psicomotricidad.V.
Estupor
Se trata de un conjunto de síntomas, cuyo principal elemento es una reducción o ausencia de las funciones
de relación (habla o motilidad)
Los signos clínicos, además de la disminución o supresión de las actitudes motoras, puede incluir mutismo,
trastornos vegetativos, respuestas extrañas al frío o al calor, trastornos de la micción, defecación,
alimentación, catalepsia, negativismo, manierismos, esterotipias y ecofenómenos.
Se puede presentar en estados catatónicos (esquizofrénicos u orgánicos), en trastornos afectivos, en
cuadros de inhibición y en la histeria. El diagnóstico diferencial se hace mediante EEG que en los casos
verdaderos aparece alterado.
El estupor no es un sinónimo de catalepsia (estado nervioso con pérdida de sensibilidad muscular o
flexibilidad cérea, los miembros adquieren y mantienen rígida la posición que se les da) ni catatonía ( en la
que se incluye la catalepsia y el estupor entre sus muchos síntomas).
Catatonía
Se trata de un síndrome psicomotor característico que incluye síntomas tales como catalepsia, negativismo,
estupor, ecosíntomas, mutismo, rigidez muscular y esterotípias. Los cuadros catatónicos son frecuentes en
trastornos afectivos, alteraciones cerebrales de los ganglios basales, límbicos, diencefálicos y otros cuadros
metabólicos, tóxicos o farmacológicos. Actualmente se le considera un síndrome más que una enfermedad
concreta.
Catalepsia
Consiste en una actitud inmóvil, con la musculatura rígida, se le puede colocar en posturas difíciles y las
mantiene. Esto se le llama flexibilidad cérea. También tienen obediencia automática con repetición imitativa
de movimientos (ecopraxia), de palabras (ecolalia) o de gestos (ecomímia) producidos por el interlocutor.
9. Psicopatología de la psicomotricidad.VI.
Desde el DSM-V todos los trastornos de la psicomotricidad quedan agrupados bajo el epígrafe de
“Trastornos motores” y comprenden los siguientes:
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Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
médica
del desarrollo de la coordinación
de movimientos estereotipados
de la Tourette
de tics motores o vocales crónicos
de tics transitorios
de tics no especificado
de tics inducido por algún tipo de sustancia
de tics debido a una determinada condición
Lo más novedoso es la inclusión de dos nuevos trastornos:
.- tics inducidos por ingestión de sustancias
.- tics debido a una determinada condición médica
Tema 10. Psicopatología del sueño
10. Psicopatología del sueño. I.
Los avances tecnológicos han facilitado el estudio en profundidad del sueño y sus trastornos.
Los trastornos del sueño representan síndromes o entidades nosológicas bien definidas.
Fases del sueño
La utilización conjunta del EEG, EMG y EOG permite identificar claramente dos tipos de sueño:
.- el sueño lento sin movimientos rápidos de los ojos (NREM)
.- el sueño rápido con movimientos rápidos de los ojos (REM)
En el sueño NREM de los humanos se pueden distinguir tres fases con patrones EEGráficos definidos: fase
1, fase 2 y fase de sueño delta (que agrupa las fases 3 y 4)
Fase 1.
Es una fase transitoria entre la vigilia y el sueño, que no suele durar más de siete minutos y representa un
5% del tiempo total del sueño. Desde el punto de vista del EEG esta fase se caracteriza por una actividad
cerebral de baja amplitud y frecuencia en la banda theta. Durante esta fase el sueño es muy fácilmente
interrumpible.
Fase 2.
Aparece a continuación de la fase 1 representando, en general, la mitad del tiempo total de sueño de un
adulto normal (50%). Desde el EEG se caracteriza por actividad cerebral de bajo voltaje y frecuencias
similares a la de la fase 1, pero en ella aparecen dos fenómenos característicos: los llamados spindles de
sueño y los complejos K. Los primeros son ondas en forma de aguja que aparecen con una frecuencia de
entre 3 a 8 minutos y duran cada una de ellas de 0’5 a 1’5 segundos. Los complejos K son unas
características ondas negativas escarpadas inmediatamente seguidas de un componente positivo (duran de
1 a 3 minutos)
Fase delta (Fases 3 y 4).
Representa un 25% del sueño total, sus ondas en el EEG son lentas y de gran amplitud. Sueño
profundo.
10. Psicopatología del sueño. II.
El sueño REM ocupa el 20% del sueño total de un adulto. Suele presentarse a los 90 minutos de conciliado
el sueño. Se caracteriza por una actividad de bajo voltaje con las llamadas <<ondas en dientes de sierra>>
que guardan relación con los movimientos oculares propios de esta fase. Por otro lado el EOG registra
episodios de movimientos rápidos de los ojos, con mayor densidad al principio del sueño REM que después.
Los fenómenos vegetativos que se dan durante esta fase son: aumento del pulso, de la tensión arterial,
alteraciones respiratorias (hipoapnéas y apnéas), suspensión de los mecanismos de termorregulación y
tumescencia peneana. El registro de la presencia o no de erecciones durante la fase REM se ha convertido
en un método diagnóstico habitual para conocer la etiología orgánica o psicógena de la DE. Durante esta
fase REM se produce casi toda la actividad onírica que llega hasta el 80%, si se le despierta a alguien en
ese momento suele ser capaz de contra el sueño en el que estaba inmerso. La profundidad del sueño en
esta fase es similar a la de la fase 2.
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10. Psicopatología del sueño. III.
Clasificación de los trastornos del sueño
La más habitual es la que divide los trastornos en:
Trastornos de inicio y mantenimiento del sueño
Trastornos por somnolencia excesiva
Trastornos del ritmo sueño / vigilia.
Disfunciones asociadas al sueño
Disomnias
Parasomnias
Trastornos del inicio y del mantenimiento del sueño
El insomnio
Es una situación clínica que se define como la dificultad para conciliar el sueño, interrupciones del sueño,
despertar precoz, sueño no reparador o una combinación de todas estas. El insomnio puede ser debido a
múltiples causas que actúan conjunta o aisladamente y cuyo conocimiento se hace básico para concretar
un correcto plan terapéutico y evitar así el peligro de yatrogenia (producida por el médico o sus
medicamentos). Existen insomnios que podemos calificar bajo el epígrafe transitorios o de corta duración
que suelen originarse como consecuencia de disgustos, preocupaciones, estrés, cambios geográficos,
horarios, cambios de casa o de trabajo, ingestas alimenticias, fármacos, etc.
Otros son de larga duración (por encima de 3 semanas). Multicausales. Un 35% de las causas suele ser
debido a trastornos psicológicos de varios tipos, un 15% a problemas de alcoholismo y drogas, el 50%
restante se debe a enfermedades o a situaciones personales específicas: reumatológicas, inflamatorias,
respiratorias, alergias (asma), metabólicas, reflujo gastroesofágico, dolores o por muy diferentes y
variados problemas personales.
10. Psicopatología del sueño. IV.
Hay un trastorno conocido como <<mioclonía nocturna o síndrome de piernas inquietas>> que puede ser
causa de insomnio de larga duración. Se caracteriza por contracciones breves, estereotipadas, de la
musculatura de la pierna que se repiten con frecuencia a lo largo de la noche. Definiremos, finalmente, el
insomnio primario como la incapacidad crónica para conseguir una cantidad de sueño suficiente que
permita un funcionamiento diurno eficaz, sin que se pueda poner de manifiesto una patologia orgánica o
psíquica que pudiera justificarlo. Siempre hay que intentar averiguar cual es la causa principal del insomnio,
el tratamiento farmacológico no debe ser más que una medida más. Caben técnicas de relajación, medidas
higiénicas, dietéticas, psicoterapia, etc. El hipnótico más adecuado son las benzodiacepinas de vida media
o corta.
Trastornos por somnolencia excesiva
La somnolencia diurna excesiva puede definirse como la presencia de sueño inapropiada e indeseada
durante las fases de vigilia. Los episodios de hipersomnia los puede presentar cualquier persona sin
necesidad de trastorno psicopatológico. La prevalencia de la hipersomnia en la población general es del
0’3%.
Dentro de las hipersomnias destacamos las siguientes:
Narcolepsia
O síndrome de Gélineau es un síndrome de orugen desconocido que se caracteriza por tendencias
anormales en el sueño, en las que se incluyen una excesiva somnolencia diurna, alteraciones del sueño
nocturno, cataplejia (pérdida del tono muscular) y alucinaciones hipnagógicas. Afecta entre el 0’2 y el 0’9 de
la población general. Puede clasificarse como narcolepsia monosintomática o polisintomática en función de
que presente uno o varios síntomas de los ya enumerados anteriormente. Se presenta antes de lo 30 años,
se alteran los rendimientos profesionales o académicos, las relaciones personales, aumenta el riesgo de
accidentes y empeora la vida familiar y sexual. Es crónica. Su tratamiento es sintomático. Se usan
anfetaminas o antidepresivos tricíclicos.
10. Psicopatología del sueño. V.
Hipersomnia crítica
Sobre un fondo de somnolencia, más o menos intenso, el paciente presenta episodios de sueño
incoercible de relativa breve duración. Al principio se manifiesta en lugares más o menos normales,
una conferencia, un cine, un concierto, etc, pero más tarde el cuadro progresa y las crisis se pueden
presentar en situaciones activas tales como en plena conversación, paseando, conduciendo o
durante una relación sexual.
Cataplejia
Consiste en una súbita pérdida de tono muscular que impide al paciente moverse normalmente o, si
está de pie, se cae. Los episodios catapléjicos aparecen tras estímulos emocionales intensos (risa,
cólera) o ante movimientos bruscos. Suelen durar unos minutos (hasta dos) manteniendo el nivel de
conciencia normal en todo momento. La cataplejia es el segundo síntoma más frecuente de la
narcolepsia. De hecho el binomio hipersomnia narcoléptica/cataplejia se presenta en el 70% de los
casos.
Parálisis del sueño
Es un estado similar a la cataplejia, pero sin desencadenantes emocionales. El paciente nota una
imposibilidad de movimiento durante el adormecimiento o al despertar de unos minutos de duración
y que, normalmente cesa ante estímulos externos. La parálisis del sueño aparece en el 50% de los
casos de narcolepsia. Si se asocia a percepciones alucinatorias tiene un fuerte contenido
ansiógeno.
Alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas
Son pseudopercepciones generalmente auditivas o somatosensoriales (rara vez visuales), que
aparecen en el momento del adormecimiento o del despertar. Se presenta en un 40% de los casos
10. Psicopatología del sueño. VI.
Hipersomnia sintomática
Es la que aparece como consecuencia de un proceso patológico conocido (neoplasia cerebral, traumatismo
craneoencefálico, encefalopatía, procesos tóxicos, vasculares, respiratorios, etc). Aparecen apneas
obstructivas del sueño (OSAS), más en personas obesa con intensos ronquidos y paradas respiratorias de
hasta dos minutos.
Hipersomnia ideopática
Tiene un componente hereditario y se caracteriza clínicamente por una somnolencia diurna no imperativa,
pero difícilmente resistible. El sueño nocturno de estos pacientes puede durar entre 12 a 20 horas y les
cuesta despertarse.
Hipersomnia asociada a trastornos psiquiátricos
Predomina la dificultad de conciliación y mantenimiento del sueño con hipersomnia diurna en depresivos y en
ciertas distimias reactivas. También da somnolencia diurna la bulimia nerviosa y algunos cuadros histéricos.
Síndromes TSE intermitentes
El síndrome de Klein-Levines un cuadro de hipersomnia intermitente, generalmente masculino, con episodios
de hasta 18 horas diarias presentes durante varios días seguidos alternando con días normales.
Trastornos del ciclo sueño – vigilia
Tienen en común un desajuste o desorganización de los ritmos circadianos que regulan los ciclos sueño –
vigilia. Pueden ser debidos a factores externos de tipo socioambiental o intrínsecos. Son frecuentes como
consecuencia de cambios geográficos y horarios, cambios de turno en el trabajo. Y en lo que se refiere a los
intrínsecos destacan los llamados síndrome de fase retrasada y/o avanzada del sueño. En el retrasada, el
sujeto, sin causa externa, se duerme y se despierta cada día a la misma hora pero más tarde de lo que el
quisiera. Son personas que se duermen de madrugada y se despiertan al mediodía. Si intentan dormir antes
les sobreviene el insomnio. El avanzado, poco frecuente, el paciente está aquejado de una conciliación del
sueño y del despertar involuntariamente precoces.
10. Psicopatología del sueño. VII.
Disfunciones asociadas al sueño. Parasomnias.
Este grupo está constituido por trastornos fisiológicos y psicológicos. Veamos:
Sonambulismo
Es una parasomnia que aparece en la fase delta del sueño REM, con carácter familiar, incidencia superior
en el sexo masculino. Hasta un 20% de niños lo han padecido en su infancia asociado a enuresis, terrores
nocturnos y luego ceden sin dejar huella. Tiene base genética. Puede presentarse en forma de conductas
automáticas simples (estirar la ropa de la cama o vestirse, deambular por el piso sin tropezar, comer, etc). Si
se le despierta se muestra confuso y desorientado sin más repercusiones. El tratamiento es psicoterapia y
benzodiacepinas.
Terrores nocturnos
Son una parasomnia que aparece en el sueño lento NREM y que incide sobretodo en niños entre 4 y 12
años. Tienden a desaparecer a lo largo de la adolescencia. Un episodio de TN consiste en un cuadro de
inquietud, agitación, con tormenta vegetativa y pánico. El sujeto se sienta en la cama taquicárdico,
taquipnéico, sudoroso, midriásico (dilatación de la pupila), cara de terror y generalmente llorando o gritando
además de señalando hacia algún lugar refiriéndose a algo imaginario. El episodio suele durar unos minutos,
y si se incorpora al niño, ocasionalmente continúa en forma de sonambulismo parcial. Si se le despierta
inmediatamente después de la crisis, no suele recordar nada, aunque siente sensación de miedo, mientras
los signos vegetativos se van calmando poco a poco hasta dormirse. Se diferencian de las pesadillas en que
estas son simplemente sueños angustiosos propios de la fase REM que se presentan sin tormenta
vegetativa y con relativo buen recuerdo de lo que ha soñado. Los TN suelen ir pasándose con el desarrollo
evolutivo pero si no es así se ha de trabajar con psicoterapia y benzodiacepinas.
10. Psicopatología del sueño. VIII.
Pesadillas
Aparecen en la fase REM y fundamentalmente en la segunda fase de la
noche. Durante la pesadilla existe una pequeña activación vegetativa.
Se recuerdan posteriormente. Se presentan en situaciones ansiosas o
depresivas y en estrés postraumático. Los antidepresivos, ansiolíticos y
la psicoterapia son los métodos más efectivos para tratarlas.
Enuresis
Sólo se considera un fenómeno anormal a partir de los cinco años. Se da mas en niños que en niñas.
Tiende a desaparecer con la pubertad. Se califica de primaria cuando el sujeto no ha presentado nunca un
período de enuresis nocturno anterior, y secundaria cuando ésta reaparece una segunda vez, pasado un
tiempo. La primaria está mas ligada a la inmadurez del SNC con antecedentes familiares, en cambio la
secundaria, sin negar una predisposición, se relaciona con situaciones desencadenantes (conflictividad
familiar, separaciones y divorcios, escolar, hermanitos) tanto en una como en otra hay que descartar
patología orgánica. Son adecuadas las ténicas de modificación de conducta y la psicoterapia familiar.
Bruxismo
Parasomnia que aparece en la fase 2 y consiste en movimientos mandibulares laterales que determinan
fricción entre las arcadas dentarias superior e inferior. Es el clásico <<rechinar de dientes nocturno>> que
dura unos minutos o segundos y que, a parte de la deformación de la dentadura y gingivitis por presión,
provoca dolor facial y hasta bloqueo mandibular. La etiología es desconocida pero se asocia a tensión
emocional, estrés, ansiedad por lo que lo más aconsejable son las técnicas de relajación unidas a una breve
psicoterapia focal.
10. Psicopatología del sueño. IX.
!
Apneas. OSAS (obstructive sleep apnea syndrome)
Son la suspensión transitoria del acto respiratorio durante la noche a veces de dos
minutos, son por ello muy peligrosas y cursan con ronquidos, obesidad, alcohol, etc.
Circumloquio
Se trata del fenómeno de hablar en voz alta por la noche, seguir una conversación e incluso contestar a
preguntas estando dormido.
Trastornos del sueño presentes en diferentes patologías.
Los trastornos del sueño suelen hacerse patentes en algunas enfermedades tales como la depresión en
donde aparece ligado a ella en la práctica totalidad de los casos. En los cuadros de ansiedad generalizada
con dificultades en la conciliación del sueño. En la esquizofrenia hay una acusada reducción de la fase 4,
fenómeno que también se puede apreciar en pacientes afectados de patologías orgánicas cerebrales.
Por último, las personas mayores tiene dificultades en conciliar el sueño y presentan numeroso despertares
durante la noche con variada dificultad para volverse a dormir. En cuadros demenciales y en la enfermedad
de Alzheimer se altera en ritmo circadiano sueño / vigilia que se va sustituyendo por un patrón arrítmico y
polifásico de múltiples periodos de sueño y de vigilia.
Respecto a las novedades que introduce el nuevo modelo DSM-5, los trastornos del sueño se dividen en:
.- trastornos del despertar
.- trastornos del ritmo circadiano de sueño-vigilia
.- trastornos del sueño relacionados con la respiración
Pero a través de esta nueva subdivisión se contemplan todos los anteriormente expuesto con el antiguo
modelo.
Por último decir que la enuresis y la encopresis se contemplan en el DSM-V dentro de un nuevo apartado
que recibe el nombre de: Trastornos de la Excreción. Que comprende, además de estos, otros
especificados y no.
Tema 11. Psicopatología de la sexualidad
11. Psicopatología de la conducta sexual. I.
La conducta sexual es uno e los temas que mayor interés ha despertado en todos los
tiempos, lugares y culturas y se ha estudiado desde los más diversos campos. Es uno
de los temas que más datos aporta respecto al comportamiento humano cuando se
realiza un historial.
En primer lugar me referiré a las patologías que nacen como consecuencia de la diferenciación sexual, luego
me referiré a las distintas disfunciones sexuales en el desarrollo de la sexualidad y posteriormente haré
referencia a las patologías sexuales o conductas sexuales desviadas.
La diferenciación sexual y su patología
La diferenciación sexual está determinada, en el momento de la concepción, por los cromosomas (XX en la
mujer) y (XY en el varón). Sin embargo, se suceden después a lo largo de la evolución de la persona toda
una serie de estadios cuyo paso podrá modificar y hasta invertir el legado genético. En un desarrollo normal,
hacia la sexta semana de gestación, las gónadas primarias empiezan a organizarse, pero aún son
bipotenciales. (pueden dar lugar tanto a testículos como a ovarios). La presencia del cromosoma Y, y
concretamente del antígeno H-Y, determinará que se diferencien en testículos , alrededor de la octava
semana. En ausencia del cromosoma Y, las gónadas se convertirán en ovarios, pero no antes de la
duodécima semana. El proceso de diferenciación sexual, no obstante, no se completa durante la gestación,
sino que sigue después del nacimiento, especialmente en los primeros años. La responsabilidad en esta
última etapa ya no corresponde a los factores biológicos, sino que recae sobre el ambiente, hasta tal punto,
que la forma como éste empiece a tratar al recién nacido será determinante en su futura identidad sexual.
Existen alteraciones cromosómicas tanto por pérdidas de cromosomas como por adicciones, deformaciones
o roturas. Entre los casos mejor estudiados destaca el síndrome de Turner, con el cariotipo 45,X (disgenesia
gonadal por aberración cromosómica en la que la debilidad mental puede asociarse a enanismo, dismorfias y
aplasia genital. Los órganos genitales externos e internos son totalmente femeninos en los enfermos
tratados; en los otros casos hay ausencia de caracteres sexuales secundarios. Se observa con frecuencia
un puerilismo afectivo y un manierismo evidente. O el síndrome de Klinefelter, con el cariotipo XXY
(disgenesia gonadal por aberración cromosómica que afecta a los varones). Cursa con debilidad mental,
ginecomastia, testículos pequeños con esclerohialinosis.
11. Psicopatología de la conducta sexual. II.
Existe otra alteración sexual de carácter cromosómico que recibe el nombre de
hermafroditismo que no es otra cosa que una ambigüedad sexual de carácter
morfológico que consiste en encontrar reunidos en una misma persona testículos y
ovarios.
Hermafroditismo
El hermafroditismo es un término de la biología y zoología, con el cual se designa a los organismos que
poseen a la vez órganos reproductivos usualmente asociados a los dos sexos: macho y hembra. Es decir, a
aquellos seres vivos que tienen un aparato mixto capaz de producir gametos masculinos y femeninos.
Aunque los seres hermafroditas produzcan los dos tipos de gametos rara vez se fecundan a sí mismos, sino
que se dan cruces entre distintos individuos actuando ambos como hembra y macho en hermafroditismo
simultáneo; o, en la adultez atraviesan períodos en los cuales sólo se reproducen con uno u otro sexo (o
sea, como dioicos alternados). Algunos peces pueden cambiar de sexo iniciando su vida con uno y,
después de procrear varias veces, transformándose en el otro sexo, en un proceso llamado hermafroditismo
secuencial.
Transexualismo
Es un trastorno de la identidad sexual que se suele definir como un estado, que se da raras veces, a tenor
del cual el individuo experimenta gran malestar e inadecuación por pertenecer a un sexo biológico
determinado, acompañado por el deseo de cambiar de sexo y vivir y desarrollarse como lo contrario a lo que
la biología determinó. Se da un caso cada 30.000 hombres y un caso cada 100.000 mujeres. Si hablamos de
etiología nos tenemos que mover en el terreno de las hipótesis ya que no se dispone de explicaciones
concluyentes y definitivas. Las teorías endocrinas apuntan a una alteración en la diferenciación hipotalámica
prenatal o a unos niveles plasmáticos disminuidos de testosterona. Otros afirman que puede deberse a
alteraciones cromosómicas nunca halladas. En otros casos se alude a la infancia y a la reacción emocional,
ejemplos paterno y materno, para haber modificado este íntimo deseo por pertenecer al sexo contrario y el
rechazo al propio sexo. Otros autores hablan de la identidad sexual en los primeros años de vida. En
definitiva es un tema nada aclarado desde la ciencia. El diagnóstico diferencial de transexualismo frente a
transvestismo, a veces resulta complejo pues ambos se visten con ropas del sexo opuesto.
11. Psicopatología de la conducta sexual. III.
!
Transvestismo
El travestismo es una identidad transgénero en la que una persona de determinado
género biológico acostumbra utilizar la vestimenta socialmente asignada al género
opuesto.
Generalmente, el travestismo implica o puede implicar un deseo o condición transexual del individuo en que
desea que se le reconozca como una persona del género opuesto en la que su identidad de género es
discordante a su género biológico.1 El travestismo puede presentarse en personas de diferentes
orientaciones sexuales y por diversos motivos como la infiltración, las representaciones dramáticas, el
entretenimiento, el transformismo, la adaptación social y como fetichismo.
Bancroft (1977) distingue cuatro tipos de travestismo, de los cuales sólo uno corresponde al transexual:
1.- El transvestista fetichista
Se trata de una persona, generalmente varón, que obtiene excitación sexual por el hecho de ponerse
vestidos del otro sexo.
2.- El transvestista con doble rol
Suele ser también un hombre que normalmente viste con las ropas propias de su sexo y tiene una conducta
heterosexual, pero que, de vez en cuando, cambia de indumentaria, para hacerse pasar por una mujer. Es el
tipo que más se parecería al travesti transexual.
3.- El transvestista homosexual
Se trata de un hombre o una mujer homosexual / lesbiana, que se viste con ropas del otro sexo, a menudo
con intención más folklórica que sexual.
4.- El transvestista transexual
A diferencia de todos los anteriores, este individuo, hombre o mujer, usa el atuendo del sexo opuesto como
una forma más de expresar su profundo malestar y el intenso deseo de cambiar de sexo.
11. Psicopatología de la conducta sexual. IV.
Se ha dicho que el transexual tiene la sensación de estar “atrapado en un cuerpo
erróneo”.
El tratamiento del transexualismo constituye un auténtico reto para la sexología clínica.
Las técnicas psicológicas no tienen mucho éxito ya que esta persona no quiere cambiar
sus sentimientos lo que quiere cambiar es su cuerpo por lo que está de manera
continuada pensando en “pasar por el quirófano”
Ante todo, es preciso asegurar que existe una voluntad decidida y persistente de cambio de sexo. Después
se somete al paciente a un periodo de prueba, que oscila entre un año y dos años. Durante este tiempo se
le enseña a comportarse en su nuevo rol y se valora, además, si, una vez operado, va a ser capaz de
adaptase a su nuevo estilo de vida, nivel social, laboral y familiar. En el caso del transexual masculino que
debe ser convertido en mujer, la técnica quirúrgica es bastante más sencilla que en el caso contrario
aunque hoy en día las técnicas de cirugía han avanzado enormemente y lo hacen posible. Después de la
operación viene una terapia hormonal.
La respuesta sexual humana y sus disfunciones psicosexuales
Para comprender mejor las distintas disfunciones psicosexuales es conveniente repasar la respuesta
sexual humana. Los trabajos de Masters y Johnson (1967), fueron los que abrieron “los ojos” a todos sobre
la conducta sexual humana. Consideraron que el ciclo sexual constaba de cuatro partes diferenciadas:
.- Fase de excitación
En la mujer, durante esta fase, tiene lugar los siguientes cambios:
lubricación vaginal, expansión de los dos tercios internos de la vagina,
elevación del cuello y cuerpo del útero, alisamiento y elevación de los labios
mayores, aumento del tamaño del clítoris y erección de los pezones.
En el varón, los cambios son la erección del pene, alisamiento de la piel del
escroto, elevación parcial de los testículos y, en algunos casos, erección de
los pezones.
11. Psicopatología de la conducta
.- Fase de meseta
En la mujer: vasodilatación del tercio externo
vaginal para formar la plataforma orgásmica,
estrechamiento de la luz vaginal como resultado
de dicha vasodilatación, elevación del útero,
retracción del clítoris contra la sínfisis del pubis y
tumescencia areolar.
sexual. V.
En el varón: pequeño aumento del diámetro de la porción próxima del pene, cambio de color de esa zona
a mas oscuro, secreción de las glándulas de Cowper que pueden contener espermatozoides vivos.
Y tanto en el hombre como en la mujer: hiperventilación, taquicardia, sudoración y aumento de la presión
sanguínea.
.- Fase orgásmica
En la mujer: contracciones rítmicas y simultáneas de la plataforma orgásmica, el útero y el esfinter rectal.
En el varón: contracciones de los órganos sexuales accesorios (próstata, vesículas seminales y
conductos deferentes), que llevan el líquido seminal a la uretra y contracciones de expulsión del semen al
exterior.
Ambos siguen estando hiperventilando, con taquicardia, sudoración y aumento de la presión arterial.
.- Fase de resolución
En la mujer: desaparición de la plataforma orgásmica, regreso del útero a la pelvis auténtica, acortamiento
de la vagina y vuelta del clítoris a su posición normal.
En el varón: disminución de la erección en dos etapas (la primera más corta) vuelta de los testículos a su
tamaño y posición habituales y aparición de un periodo refractario, durante el cual no es posible otra
eyaculación (puede durar desde minutos a horas y suele hacerse más largo con la edad).
Ambos vuelven progresivamente a la normalidad.
En interpretaciones más actuales (DSM-IV-TR y en DSM-V) se funden la segunda y tercera fase y en
cambio se añade una primera que se denomina Fase de deseo. Quedando en: deseo, excitación,
orgasmo y resolución.
11. Psicopatología de la conducta sexual. VI.
Desde la endocrinología se ha demostrado que el principal centro regulador de la
conducta sexual es el hipotálamo. Desde él se produce a través de una hormona
gonadotrópica que actúa sobre la hipófisis anterior y participa en la producción de
testosterona, estrógenos y progesterona. A esto se le ha dado en llamar el eje
En cuanto a las hipotalámico-hipofisiario-gonadal.
disfunciones psicosexuales debemos agruparlas en cinco grandes grupos a saber:
trastornos del deseo sexual, trastornos de la excitación sexual, trastornos del orgasmo, trastornos sexuales
por dolor y por último otras disfunciones sexuales no especificadas.
Trastornos del deseo sexual
Por un lado estaría el deseo sexual inhibido o hipoactivo que debe tener presente la ausencia o pobreza de
fantasías sexuales y de deseo de actividad sexual, que ha de ser evaluado y considerado por el clínico. Y,
por otro lado estaría la aversión al sexo que debe ser notoria y evidente evitando todo contacto sexual con el
otro.
Trastornos de la excitación sexual
En la mujer: un fracaso completo o parcial en obtener o mantener la respuesta de tumefacción y lubricación
propia de la excitación. Así como la falta de excitación sexual y de placer durante la actividad sexual.
En el hombre: Un fracaso completo o parcial de obtener o mantener la erección hasta el final de la actividad
sexual, así como la falta de excitación y de placer durante la actividad sexual.
Trastornos del orgasmo
En la mujer: ausencia o retraso del orgasmo tras una fase de excitación. Algunas mujeres también son
incapaces de alcanzar el orgasmo si no existe a la vez una estimulación manual del clítoris.
En el hombre: ausencia o retraso del orgasmo tras una fase de excitación. También la eyaculación precoz
que se define como una eyaculación con una estimulación mínima antes de la penetración o inmediatamente
al inicio de ella. Siempre antes de lo que la persona desearía.
Trastornos sexuales por dolor
.- Dispareunia. Dolor genital persistente o recurrente en un hombre o mujer antes, durante o después del
sexo que no sea como consecuencia de falta de lubricación o por vaginismo.
11. Psicopatología de la conducta sexual. VII.
.- Vaginismo. Aparición persistente o recurrente de un espasmo involuntario de la
musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere en el coito.
Disfunción sexual no especificada
Aquí se incluyen las disfunciones sexuales que no reúnen los criterios de ninguna disfunción sexual
específica. Tales como la ausencia de sensaciones eróticas, la anestesis completa, la eyaculación precoz
femenina, el dolor genital en la masturbación. Para todo tipo de trastornos de este grupo existen causas de
índole psicológica y causas de origen orgánico:
.- causas psicológicas
Una de las más importantes es la falta de información adecuada y, en su lugar, la divulgación de un sinfín de
ideas erróneas, como puede ser la concepción del sexo como algo sucio, la creencia de que la mujer debe
alcanzar el orgasmo por el coito vaginal, o que éste debe ser simultáneo al del hombre, la importancia
otrogada al tamaño del pene, el pensar que el hombre tiene más necesidades sexuales que la mujer, el
compararse con otros, el miedo al embarazo, contagios, etc. Como expresión íntima de la pareja los
problemas comunicacionales suelen tener reflejo en su vida sexual y viceversa. Por último puede haber
causas como situaciones de estrés, experiencias sexuales traumáticas o rasgos de personalidad que
interfieren la intimidad ( control excesivo, baja autoestima, timidez).
.- causas orgánicas
El porcentaje de disfunción sexual debido a causas orgánicas se sitúa entre un 3 y un 20% del total.
Enfermedades infecciosas de los órganos genitales, intervenciones quirúrgicas que lesionan los genitales o
alteran su normal funcionamiento por vascularización, inervación, etc. Alteraciones neurológicas, endocrinas,
congénitas. La diabetes y su relación con la impotencia. Uno de cada dos hombres diabético la padece
sobretodo a partir de los 50 años. La insuficiencia renal crónica. El alcoholismo crónico (1 de cada 2
hombres y 1 de cada 4 mujeres), los fármacos antipsicóticos, , los antidepresivos, los tetracíclicos de IMAO
producen alteraciones en la eyaculación (retraso o ausencia).
11. Psicopatología de la conducta sexual. VIII.
En cuanto al tratamiento de estas disfunciones antes descritas debe de comenzarse por
una minuciosa historia clínica. Respecto de la impotencia se ha avanzado mucho con
los tratamientos orales con sildenafilo (viagra 25 mg, 50 mg y 100 mg), tadalafil (cialis en
varias dosis e inclusive de forma habitual) las inyecciones de papaverina o de
fenoxibenzamina en los cuerpos cavernosos del pene. También existe tratamientos
terapéuticos, formación sexual centrada en el reaprendizaje y la relajación. Reducir la
ansiedad que supone el miedo al fracaso
Cuando hay una falta o disminución del deseo existen terapéuticas sexuales (focalización sensorial de
Masters y Johnson) encaminadas a acostumbrar a la pareja a no pensar en el coito sino en el placer de los
sentidos, luego de los cuerpos, las caricias e incluso no buscando el orgasmo y queda prohibido la
penetración. Si se ha conseguido lo anterior se puede pasar al orgasmo por masturbación del uno al otro. Y
finalmente se puede intentar acercarse al acto sexual completo.
En los casos de impotencia, durante la técnica de focalización sensorial el hombre quiere penetrar cuando
hay una erección suficiente y esto es un grave error de conocimientos ya que está contraindicado y debe
saber que es mejor actuar sin prisa y comprender que aunque pierda algo de su erección puede volver a
recuperarla después.
En los casos de eyaculación precoz se aplica la técnica de parada y arranque de Semans o la de
compresión de M y J. En ambos casos se realiza una estimulación manual del pene, sin estar pendiente del
orgasmo, sino de las sensaciones que le proporciona su pareja. Cuando sienta deseos de eyacular, debe
avisar para que ésta detenga la estimulación o realice una compresión fuerte sobre el pene taponando la
uretra. Este proceso se repite varias veces hasta que, finalmente, a la quinta vez se permite eyacular. En
una segunda etapa se da la consigna de que se introduzca el pene en la vagina pero sin realizar
movimientos, al volver al deseo de eyacular se debe sacar el pene y realizar la parada o la compresión y
seguir más tarde, terminando igual que en el caso anterior.
El tratamiento del retraso en eyacular es parecido al de la anorgasmia en la mujer. Si el hombre es incapaz
de eyacular intravaginalmente, se recomienda que la mujer estimule intensamente el pene y lo introduzca en
su vagina, en el momento en que el hombre sienta la necesidad de eyacular.
11. Psicopatología de la conducta sexual. IX.
En el tratamiento del vaginismo requiere una prohibición inicial de los intentos de
penetración. Al mismo tiempo se instruye a la mujer para que se familiarice con sus
genitales (con espejo: color, forma, introduciéndose un dedo, luego dos, etc..) Después
que lo haga su pareja y si no presenta problemas se puede intentar dilatadores en forma
de pene cada vez mayor y finalmente el coito. Se puede utilizar ansiolíticos, relajación.
La dispareunia puede tratarse de forma similar al vaginismo aunque se obtiene peores resultados. Por último
la aversión al sexo requiere psicoterapia.
Apartado especial merecen todos aquellos trastornos que bajo el nombre de parafilias representan un buen
número de conductas anómalas. Se definen todas ellas por el hecho de tener una excitación sexual a través
de estímulos considerados anormales (terreno resbaladizo y cambiante cronológica, moral y culturalmente).
En este sentido hay que añadir que alcanzarían el calificativo de perversiones o conductas desviadas si se
realizasen sin tener en cuenta la opinión, la libertad y el gusto del otro/a u otros/as. También hay que tener
en cuenta la frecuencia con que se practican o el grado de obsesión por ellas. También hay que tener en
cuenta si forman parte de una fantasía sexual o variación sexual (novedad para incentivar o motivar el sexo)
o si son usadas como tales de forma libre y compartida voluntariamente con la pareja. Es más adecuado,
por lo “resbaladizo” de la cuestión a ver cada caso en particular en la práctica clínica. No obstante la
clasificación de las parafilias es la siguiente:
Tipo de conducta parafílica
DSM-IV-TR
Tipo de conducta parafílica
DSM-V
Exhibicionismo
Exhibicionismo
Concepto clínico
Exposición de genitales a
un extraño que no lo
espera
11. Psicopatología de la conducta sexual. X.
Tipo de conducta parafílica
DSM-IV-TR
Tipo de conducta parafílica
DSM-V
Concepto clínico
Fetichismo
Fetichismo
Uso sexual de objetos
inanimados
Frotteurismo
Frotteurismo
Tocar y frotarse contra una
persona que no consiente
Paidofília
Paidofilia
Utilización sexual de
menores
Masoquismo
Masoquismo
Acto de ser humillado
verbal y físicamente, atado,
golpeado.
Sadismo
Sadismo
La excitación sexual a
través de infringir
sufrimiento físico y
psicológico al otro
Fetichismo travestista
Travestismo
Vestirse con ropas del sexo
opuesto produciendo se
placer
Voyeurismo
Voyeurismo
Observar ocultamente a
personas desnudas, que se
están desnudando o que
tiene sexo.
Escatología telefónica
Trastornos parafílicos
especificados
Provocar con insultos o
terminologías sexuales a
desconocidos por el
teléfono.
Necrofilia
Trastornos parafílicos
especificados
Actos sexuales con
cadáveres
11. Psicopatología de la conducta sexual. XI.
Tipo de conducta parafílica
DSM-IV-TR
Tipo de conducta parafílica
DSM-V
Concepto clínico
Zoofilia
Trastornos parafílicos
especificados
Actos sexuales con
animales
Coprofilia
Trastornos parafílicos
especificados
Excitación sexual
haciendo uso de las heces
en una relación sexual
Klismafilia
Trastornos parafílicos
especificados
Excitación sexual haciendo
uso de enemas
Urofilia
Trastornos parafílicos
especificados
Excitación sexual haciendo
uso de la orina
Para establecer el diagnóstico se requiere que el individuo haya actuado de acuerdo con éstas necesidades o se haya sentido perturbado por ellas durante 6
meses como mínimo.
La etiología de este tipo de trastornos es muy dudosa, se han esbozado teorías biológicas relacionadas con
alteraciones del lóbulo temporal, otras endocrinas por elevado nivel de andrógenos, otras dinámicas pero no
hay nada concluyente al respecto. El tratamiento ha de ser inexorablemente psicoterapia y en casos de
delitos sexuales se ha utilizado la castración quirúrgica o química aunque no se ha evidenciado una total
incapacidad para el coito y por tanto para la violación.
Por último hacer una breve referencia a la homosexualidad que si bien en otro tiempo estaba incluida . En el
DSM-IV-TR la única referencia a ella está en “trastornos sexuales no especificados”, ya en DSM-V no
aparece en ningún sitio.
No se puede dicotomizar la conducta sexual en homosexualidad y heterosexualidad, sino que ambas
constituyen los dos extremos de un continuo, a lo largo del cual se van ubicando todos los individuos, de
forma no inamovible.
Hoy se puede afirmar que no existe un perfil específico de homosexual o de lesbiana
Tema 12. Psicopatología de la conducta
agresiva
12. Psicopatología de la conducta agresiva. I.
La conducta agresiva ha sido entendida como una reacción innata provocada por estímulos situacionales.
La conducta agresiva puede ser definida desde una concepción psicológica como la conducta que persigue
la lesión o destrucción de un objetivo perfectamente identificado (objeto, persona, propiedad, lugar) etc.
Existen clasificaciones de todo tipo que hacen una valoración de los distintos modelos conductuales de la
agresividad y nos refieren los siguientes tipos:
Agresión predatoria
Aparece cuando ocurren dos condiciones: a) que el animal tenga hambre, y b) que exista la presencia de
una presa apropiada. En el humano, la relación más directa con el modelo de agresión predatoria puede
situarse en las actividades de caza, aunque en esta conducta se ha perdido el componente natural y
motivacional del hambre.
Agresión competitiva
Puede definirse como una agresión entre dos personas o familias. El estímulo es la presencia de un objeto
único motivacional que habitualmente se resume en “ganar”. La competición es uno de los componentes
más polifacéticos de la especie humana, reforzado continuamente por los medios sociales y periodísticos
(los fans, hinchas, oponentes laborales, etc.)
Agresión defensiva
Corresponde al tipo de agresión motivada por miedo ante un agresor amenazador del que es imposible huir.
Agresión irritativa o colérica
El componente irritativo de la agresión no implica ningún componente de miedo. Los estados de irritabilidad
capaces de provocar cólera generalmente se manifiestan en forma de explosiones verbales de carácter
hostil. Esta conducta irritativa ha sido designada como <<mal temperamento>> y está en función del grado
de tolerancia del individuo a los estímulos aversivos.
Agresión territorial
Es una respuesta de defensa activa que se inicia cuando un extraño viola los límites de un territorio nuestro.
12. Psicopatología de la conducta agresiva. II.
Agresión maternal
Es un componente normal del cuidado maternal o parental (siempre que su forma no sea excesiva)
Agresión relacionada con el sexo
Es desencadenada por el mismo estímulo que activa las respuestas sexuales.
La conducta agresiva y los neurotransmisores
Se han realizado numeroso estudios tanto sobre la agresividad en animales como en humanos. Se afirma
que los distintos tipos de conducta agresiva poseen un sustrato neuroanatómico y neuroquímico distinto, y
que existe una convergencia entre el modelo animal y el humano en la función que desempeñan los
neurotransmisores catecolaminérgicos, serotoninérgicos, colinérgicos y GABAérgicos.
La noradrenalina (NA) y la dopamina (DA) poseen una relación con la conducta agresiva que ha sido
establecida a través de múltiples y concienzudos estudios de investigación. Se ha demostrado que la
estimulación de la amígdala (estructura límbica) provoca conductas de ira o cólera y va acompañada de una
disminución de la NA central, sin afectar la concentración de DA.
Los cambios en el nivel o el metabolismo de la 5-HT han sido relacionados con cambios de la conducta
afectiva en general y agresiva en particular. En los estudios que se pretende reducir la 5-HT central
mediante dietas pobres en triptófano, se observa una activación de las conductas muricidas (matar para
alimentarse) en ratas en situación experimental controlada.
La estimulación colinérgica (acetilcolina) de distintas estructuras del sistema límbico libera distintos tipos de
agresión y conducta muricida.
La inyección de GABA en los bulbos olfatorios de las ratas inhibe transitoriamente la conducta agresiva y
muricida.
12. Psicopatología de la conducta agresiva. III.
Conducta agresiva, su relación con trastornos psicológicos y tratamiento farmacológico.
En la revisión del DSM-IV-TR aparece la conducta agresiva como síntoma relacionada con los siguientes
trastornos :
Se indica a la derecha el tipo principal de medicación más usada para cada uno de ellos.
Retraso mental (neurolépticos: haloperidol, clorpromacina)
Trastornos por conductas perturbadoras (en esquizofrenia: las butirofenonas como el haloperidol)
Trastornos mentales orgánicos como:
.- Demencias .- Alzheimer .- Multiinfárticas
Trastornos mentales orgánicos provocados por sustancias psicoactivas (clorpromacina)
.- Alcohol
.- Anfetaminas
.- Cocaína
.- Inhalantes
.- Nicotina
.- Ansiolíticos y sedantes
Trastornos mentales orgánicos asociados a trastornos somáticos (tioridacina)
Trastornos por ansiedad, estrés postraumático.
Trastornos del control de los impulsos.
Trastorno de la personalidad de tipo antisocial.
Trastorno disfórico.
12. Psicopatología de la conducta agresiva. IV.
En el Manual DSM-V el apartado correspondiente a
Psicopatología de la conducta agresiva se cambia por:
Trastornos destructivos del control de los impulsos y de la
conducta. Que contiene los siguientes cuadros psicopatológicos:
Trastorno negativista desafiante
Compuesto por irritabilidad, actitud desafiante o vengativa que dura al menos seis meses que se manifiesta
con cuatro de los siguientes síntomas: pérdida de la calma, susceptibilidad, enfado o resentimiento,
discusiones frecuentes, desafíos, molestar a los demás, culpar a los demás, rencor o venganza.
Trastorno explosivo intermitente
Caracterizado por arrebatos recurrentes caracterizados por: agresión verbal, física a objetos, propiedades ,
animales o personas. Desproporción entre el nivel del arrebato comparado con el motivo, el arrebato no
persigue ningún objetivo definido, los arrebatos le provocan malestar y le alteran en alguna esfera de su vida,
la edad es superior a seis años, los arrebatos no se explican por otro cuadro psicopatológico mayor.
Trastorno de la conducta
Cuando no se respetan los derechos básicos de los otros, las normas o reglas sociales. Cursa con agresión
a personas o animales, destrucción de la propiedad, engaño, robo, incumplimiento grave de normas. Puede
tener un inicio infantil, adolescente o no especificado. Tiene falta de remordimiento o culpa, bajo nivel de
emociones prosociales, carente de empatía, despreocupado por su rendimiento, afecto superficial o
deficiente. Puede ser leve, moderado o grave.
Trastorno de la personalidad antisocial
El manual remite al capítulo de trastornos de la personalidad.
Piromanía
Provocación de incendios de forma deliberada e intencionada en más de una ocasión. Suele ir aparejado a
tensión, fascinación, placer, sin interés económico subyacente.
Cleptomanía
Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para uso personal,
necesidad o valor monetario se une a tensión, placer, no está asociado a otro tipo de trastorno mayor.
Tema 13. Psicopatología de la alimentación
13. Psicopatología de la alimentación. I.
Los trastornos de la conducta alimentaria se han convertido últimamente
en un importante foco de interés. La obesidad es considerada en países
del “primer mundo” como un problema con gran prevalencia. También la
anorexia nerviosa y la bulimia tienen una gran incidencia.
Clasificación general de los trastornos alimentarios
Establece una diferencia entre trastornos cuantitativos y trastornos cualitativos. Los primeros comprenden
las anomalías por exceso (bulimia y potomanía) y por defecto (rechazo alimentario y anorexia). Los
segundos abarcan las anomalías o aberraciones alimentarias (pica o alotrofagia, el mericismo o la
rumiación). Veamoslos todos:
Trastornos cuantitativos por defecto.
El rechazo alimentario
Es un síntoma que puede presentarse en muchos cuadros clínicos y en cualquier segmento de edad. El
rechazo alimentario no tiene, en la mayoría de los casos, un tratamiento específico, y su evolución va ligada
al complejo sindrómico del que forma parte. Puede aparecer en anorexias, trastornos somatoformes,
fóbicos, obsesivos, hipocondrías, psicosis maniaco depresivas, , esquizofrenia, paranoia, psicosis
endógenas, personalidades psicopáticas y en adicciones.
Trastornos cualitativos por defecto.
Anorexia nerviosa
La anorexia puede formar parte también de diveros cuadros psicopatológicos pero cuando se constituye
como trastorno central estamos hablando de lo que conocemos como anorexia nerviosa. Es una
enfermedad de etiopatogenia sólo parcialmente conocida, en la que la alteración nuclear no es, en rigor, la
anorexia, sino el deseo irrefrenable de delgadez, con resistencia a comer o a retener lo ingerido. Este
elemento nuclear, con el tiempo, dará paso a un complejo sindrómico en el que destacan las extravagantes
autolimitaciones dietéticas, las alteraciones conductuales destinadas a reforzar la conducta de evitación de
la comida, la percepción distorsionada de la imagen corporal, el intenso miedo a engordar que no disminuye
a pesar de la progresiva delgadez que lleva a límtes esqueléticos graves, diferentes alteraciones
psicopatológicas y físicas que requieren de ingreso hospitalario.
13. Psicopatología de la alimentación. II.
Es una enfermedad que afecta fundamentalmente, aunque no
exclusivamente, a mujeres de entre los 10 a los 30 años, (10 varones
frente a 90 mujeres), aceptándose en general que la edad de inicio más
frecuente está entre los 13 y los 18 años.
La etiología de este trastorno alimentario es multifactorial solo comprensible desde un punto de vista
biopsicosocial. Entre los factores predisponentes deben diferenciárse los individuales, los familiares y los
socioculturales. El modelo familiar más habitual es la sobreprotección, alto nivel de aspiraciones, rigidez,
conflictos familiares y falta de autonomía personal. En cuanto a los factores de índole sociocultural hay que
decir que para algunos autores son los primordiales en la génesis de esta enfermedad. La sobrevaloración
de la delgadez en nuestro medio, el cambio del papel de la mujer en nuestra sociedad, la aplastante presión
publicitaria, etc. Si a todos estos factores predisponentes se le añaden otros que podemos llamar
perpetuántes tales como aquellos que se van generando como consecuencia de la extrema delgadez y
desnutrición, hacen de este cuadro un trastorno severo de enorme complejidad.
Los criterios que se han de tener en cuenta para el correcto diagnóstico de la anorexia nerviosa según el
DSM-IV-TR, que el DSM-V no enriquece, son los siguientes:
1.- Rechazo contundente a mantener el peso corporal por encima del valor mínimo normal considerando
edad y talla.
2.- Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso/a, incluso estando por debajo del peso normal.
3.- Alteración en la percepción del peso, la talla o la silueta corporal.
4.- En las mujeres, ausencia de por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos.
El DSM-V dice que se especifique si es de tipo restrictivo (durante los últimos 3 meses, la persona no ha
tenido episodios recurrentes de atracones o purgaciones (vómito autoprovocado, utilización incorrecta de
laxantes, diuréticos o enemas) o tipo con atracones y purgas en donde la persona en los 3 últimos meses si
presenta este tipo de conducta repetida. O en remisión parcial, cuando está en franco retroceso.
13. Psicopatología de la alimentación. III.
Entre las manifestaciones físicas de la anorexia podemos destacar las
siguientes:
Gastrointestinales
Vaciado gástrico lento
Estreñimiento
Elevación enzimas
hepáticas
Hematológicas
Cardiovasculares
Renales
Bradicardia
Hipotensión
Filtrado glomerular
bajo
Arritmias
Hiperazotemia
Acrocianosis
Edemas
Litiasis
Endocrinometabólicas
Amenorrea
Anemia
Alteración
termorregulación
Leucopenia
Disfunción tiroidea
Trombocitopenia
Hipercolesterinemia
Hipoplasia medular
Hipercarotenemia
Hipercortisolemia
Osteoporosis
13. Psicopatología de la alimentación. IV.
El curso evolutivo a corto plazo de los casos sometidos a tratamiento en
régimen de inernamiento suele ser favorable en más del 80% de los
pacientes. En cambio los estudios de seguimiento de la evolución de casos
a largo plazo difiere bastante registrándose recaídas importantes.
En función de la evolución ponderal y de la función menstrual se establecen
tras categorías evolutivas.
.- Buena: pacientes que mantiene el peso entre el 85 y el 115% del peso medio de la
población según edad, sexo y estatura y con función menstrual.
.- Intermedia: peso mantenido en 15% del peso medio de la población equivalente y con
función menstrual ausente.
.- Mala: peso inferior al 85% del peso medio de la población equivalente y función
mentrual ausente.
Respecto del tratamiento hay que constatar que:
El tratamiento instaurado precozmente mejora de forma sensible el pronóstico.
El tratamiento debe tender a cumplimentar los criterios de curación que básicamente son:
mantenimiento del peso idóneo, desaparición de las alteraciones psicopatológicas con especial énfasis
en la adecuada maduración psicosexual y en la normalización de la percepción de la imagen corporal y
reaparición y mantenimiento de los ciclos menstruales.
La recuperación de peso no debe ser nunca el único índice de éxito fiable ya que cabe la posibilidad
de volverlo a perder rápidamente si otros factores de curación no se han tenido en cuenta
(especialmente aquellos Kg cogidos durante una fase de internamiento)
Inicio de una psicoterapia individual y familiar.
Necesidad de un seguimiento a largo plazo.
Seguimiento farmacológico con ciproheptadina a dosis altas. (antihistamínico y antiserotoninico)
Cuando la pérdida de peso es muy grande hay que proceder al ingreso hospitalario.
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13. Psicopatología de la alimentación. V.
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Trastornos cuantitativos por exceso
Potomanía o ingesta muy excesiva de líquidos, habitualmente agua, es un
trastorno poco frecuente y generalmente ligado al perfil histérico. El
diagnostico diferencial se hace a través de la propia anamnesis.
Trastornos cuantitativos por exceso
La bulimia nerviosa
Es un trastorno que se caracteriza principalmente por la presencia de
episodios de ingesta incontrolada de gran cantidad de alimentos. Es
un trastorno que se encuentra en algunos pacientes con obesidad y
también en anorexias nerviosas. Los bulímicos son pacientes que
presentan episodios de ingesta incontrolada de alimentos en gran
cantidad, que intentan mitigar más tarde con vómitos autoinducidos,
abuso de laxantes y/o diuréticos y muestran todos ellos una
preocupación mórbida por el peso y las medidas corporales. Los
criterios a seguir para un correcto diagnóstico son:
1.- Episodios recurrentes de ingesta voraz (consumo rápido de una
gran cantidad de comida en un período discreto de tiempo)
2.- Sentimiento de falta de control sobre la conducta alimentaria
durante los episodios de voracidad.
3.- La persona se empeña regularmente en provocarse el vómito, usar
fármacos (laxantes, diuréticos), practicar dietas estrictas o ayunos o
hacer mucho ejercicio para prevenir el aumento de peso.
4.- Un promedio mínimo de dos episodios de voracidad a la semana
por lo menos durante 3 meses.
5.- Preocupación persistente por la silueta y el peso.
13. Psicopatología de la alimentación. VI.
La etiopatogénia de la bulimia nerviosa no es conocida. Para algunos autores, la bulimia nerviosa no es más
que una variante de la anorexia nerviosa. Pertenece a la esfera de los trastornos de origen afectivo. Se ha
demostrado que el factor desencadenante más común es el seguimiento de dietas rígidas.
El cuadro clínico se suele iniciar a partir de los 20 años. Las complicaciones médicas de la bulimia (al igual
que con la anorexia nerviosa) se traducen en trastornos gastrointestinales, cardiovasculares,
endocrinometabólicos, pulmonares (neumonía por aspiración), dentales (erosión del esmalte dental) y la
callosidad en el dorso de la mano (como consecuencia de la repetición de vómitos autoinducidos)
En cuanto al tratamiento se ha de decir que presenta evidentes dificultades terapéuticas. A diferencia de la
anorexia nerviosa, el internamiento no ofrece resultados valorables, aunque sigue estando indicado cuando
existe patología depresiva grave con riesgo autolítico y si existen complicaciones físicas de gravedad. Los
fármacos antidepresivos son los que han demostrado una mayor eficacia en este tipo de trastorno
alimenticio, así como el seguimiento de una psicoterapia individual.
13. Psicopatología de la alimentación. VII.
Un comentario especial merece la obesidad que no se considera un
trastorno psiquiátrico desde el DSM-IV-TR sino una enfermedad médica
que puede tener, en ocasiones, aspectos psicopatológicos añadidos a
consecuencia principalmente de percibirse como obeso. Suele ser
suficiente con dieta, ejercicio y psicoterapia unido a ansiolíticos y/o
antidepresivos.
!
"
Trastornos cualitativos. Anomalías alimentarias.
Pica o alotrofagia
Es un trastorno de la conducta alimentaria centrado en la ingesta
persistente de sustancias no nutritivas (DSM-IV-TR). Se considera una
conducta anormal a partir de los 18 meses y en general cuando persiste
en la infancia tiende a remitir en la adolescencia. La conducta
alotriofágica del adulto puede presentarse en psicosis, retrasos mentales
y síndromes demenciales. Las complicaciones médicas se relacionan
con la naturaleza de lo ingerido, aunque suele ser frecuente la infección
parasitaria, las obstrucciones intestinales y la intoxicación plúmbea.
Mericismo o rumiación
Constituye un trastorno de muy baja prevalencia que se presenta entre los 3 y los
12 meses y que se define por la regusgitación repetida de la comida, con pérdida
de peso o incapacidad para ganar peso normal ya que la comida regurgitada no
siempre es de nuevo degluida sino que muchas veces es expulsada. Este
proceso ha sido atribuido a una relación materno filial alterada, puede remitir, a
veces, espontáneamente, pero también hay que decir que tienen estos cuadros
una tasa de mortalidad del 25%.
13. Psicopatología de la alimentación. VIII.
Finalmente hay que comentar que el DSM en su reciente versión DSM-V
califica a estos trastornos como: Trastornos alimentarios y de la
ingestión de alimentos y los divide en:
Pica
Rumiación
Evitación/restricción de la ingesta de alimentos
Anorexia nerviosa (leve: IMC = o > 17 Kg/m2. Moderada: IMC 16-16’99 Kg/m2. Grave: IMC 15-15’99
Kg/m2 y por último Extrema: IMC < 15 KG/m2).
Bulimia nerviosa
Trastorno de atracones
Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado (con repercusión en los ambitos
laboral, familiar, social, etc..).
Comprende:
.- anorexia nerviosa atípica (cumple con los criterios de la anorexia menos con el del peso).
.- Bulimia nerviosa (los atracones son de menos de una vez a la semana y durante menos de 3 meses).
.- Trastorno por atracón.
.- Trastorno por purgas.
.- Síndrome de ingestión nocturna de alimentos.
Trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos no especificado
Tema 14. Psicopatología de la inteligencia
14. Psicopatología de la inteligencia. I.
Se trata de un concepto complejo de base multifactorial en el que participan numeroso
niveles teniendo todos ellos un peso final en la composición definitiva de lo que hemos
acordado en llamar cociente intelectual. Estos niveles son los siguientes:
En el individuo
Nivel biológico: evolución, genética, estructura y proceso.
Nivel cognitivo: conocimiento, aprendizaje, aptitudes básica.
Nivel motivacional: cuantum de energía disposicional y direccional.
Nivel conductual: académico, social y práctico.
En el medio ambiente
Nivel cultural.
Nivel social y económico.
Nivel de interacción intra e inter cultural
La capacidad intelectual, por consiguiente, se mide a través de pruebas psicométricas (tests) con fiabilidad y
validez contrastadas que nos dan índices exactos que reflejan la capacidad intelectual del individuo y
consecuentemente la predicción sobre sus futuros rendimientos (al menos desde la posibilidad intelectual).
En dichas pruebas también se tienen en cuenta los factores culturales, sociales o emocionales que
constituyen importantes variables a explorar para una adecuada determinación del cociente intelectual de
14. Psicopatología de la inteligencia. II.
Trastornos de la inteligencia
El retraso mental
Equivale a un funcionamiento intelectual situado por debajo del promedio que existe junto con
deficiencias de adaptación y que se manifiesta en un momento del desarrollo evolutivo de un
sujeto.
Un correcto diagnóstico de retraso mental debe cumplir tres reuisitos fundamentales:
1.- C.I. inferior a 68 en el Test Stanford-Binet o inferior a 70 en Wechsler.
2.- Conducta con una adaptación social deficitaria.
3.- Tiene que manifestarse en el periodo de desarrollo (< 18 años)
Los factores etiológicos pueden ser primariamente biológicos, psicosociales o una interacción de
ambos. Se trata, por tanto, de una etiología multifactorial. Los factores causales se distribuyen
aproximadamente de la siguiente manera:
Factores etiológicos
Hereditarios: Aberraciones cromosómicas, síndrome de Down,
diversas trisomías, anomalías cromosómicas sexuales tales como el
síndrome de Klinefelter, Turner, disginesia ovárica, microcefalia,
macrocefalia, hidrocefalia y otros.
Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario: Trastornos
metabólicos de aminoácidos, de las grasas, de los hidratos de
carbono y otros.
%
50%
30%
14. Psicopatología de la inteligencia. III.
Factores etiológicos
%
Problemas durante la gestación o perinatales: Infecciones
maternas en el embarazo: sífilis, rubeola, otras. O complicaciones
de la gestación. Retraso en el crecimiento intrauterino, lesiones
cerebrales al nacer, factores anóxicos, querníctero, otros.
10%
Trastornos somáticos durante la niñez: Meningitis, trastornos
convulsivos, traumas, intoxicaciones, parálisis cerebral,
malnutrición.
5%
Influencias del entorno: deprivación ambiental, emocional,
afectiva, retraso mental familiar.
5%
Clasificación del retraso mental
La capacidad intelectual general se define por el CI o cociente intelectual obtenido mediante una prueba de
inteligencia homologada. Este CI debemos luego englobarlo en un marco clínico aproximadamente del
siguiente tipo:
Nivel
CI
Leve
De 50-55 a 70
Moderado
De 35-40 a 50-55
Grave
De 20-25 a 35-40
Profundo
Por debajo de 20-25
14. Psicopatología de la inteligencia. IV.
Aspectos clínicos
Las alteraciones de conducta más habituales que nos encontramos en el retraso mental son la
hiperactividad originada por su bajo nivel de atención y desinterés que provoca la tarea; la irritabilidad
originada por la desadaptación social; la evitación provocada por las continuas repeticiones de situaciones
que le producen efectos de rechazo por parte de los demás; y por último la agresividad originada por el
nivel acumulado de irritabilidad y la desadaptación que sufre, cuya respuesta puede llegar a ser destructiva
o autodestructiva.
Las deficiencias leves pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicación con posibilidades de
aprendizaje hasta un 6º grado. Ya de mayores pueden conseguir una cierta adaptación social y laboral
con ciertas ayudas.
Las deficiencias moderadas pueden hablar y comunicarse escasamente, se pueden valer por sí
mismos a nivel motriz, etc. Pueden llegar a un 2º grado en el aprendizaje. Ya de mayores necesitan
apoyo permanente y sólo pueden llevar a cabo tareas rutinarias y mecánicas.
Las deficiencias graves se muestran capaces de hablar pero sin establecer buena comunicación,
desarrollo motor pobre, incapaces de valerse por sí mismos, hábitos higiénicos muy justos. Ya de
mayores necesitan control permanente.
Las deficiencias profundas no se valen por sí mismos precisando cuidados constantes. Su aprendizaje
es casi nulo. Ya de mayores precisan cuidados constantes y dependencia.
14. Psicopatología de la inteligencia. V.
Evaluación
Las escalas de inteligencia y aptitudes que se usan de modo oficial son: Las de
Terman-Merrill, la Escala de Inteligencia de Wechsler dividida, según edades, en
(WPPSI, WISC y WAIS), Test de laberintos de Porteus, Test Guestáltico Visomotor
de Bender, Test de retención visual de Benton, etc.
La exploración del retraso mental incluirá un estudio genealógico, pruebas biológicas o enzimáticas,
examen neurológico, radiografías craneales, EEG, examen psicológico (test de inteligencia, aptitudes y
personalidad), estudio psicosocial de la familia y un completo historia (anamnesis).
Prevención y tratamiento
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En la profilaxis del retraso mental se ha de tener en cuenta:
Información adecuada a las parejas.
Prevención de infecciones e intoxicaciones en el curso de la gestación.
Investigación de las incompatibilidades sanguíneas fetomaternas.
Examen del cariotipo
Detección de los portadores del gen de la oligofrenia fenilcetonúrica.
Prevención de traumatismos obstétricos tales como anoxia neonatal.
Y en cuanto al tratamiento:
Psicofármacos: neurolépticos, tranquilizantes y antidepresivos.
Técnicas de modificación de conducta.
Ludoterapia (individual, grupal, artística, deportiva, naturaleza).
Estimulación precoz desde el nacimiento con técnicas psicomotrices.
Pedagogía terapéutica durante todo el período escolar (conocimientos escolares que sean posibles,
según el grado)
14. Psicopatología de la inteligencia. VI.
!
!
Programas de información y concienciación de la sociedad. Creación de empleos
protegidos y beneficios fiscales a las empresas que contraten.
Organización de servicios sociales. Creación de unidades especializadas en
atención especial.
El DSM-V da un vuelco tanto a la forma de abordar el tema como a la clasificación. Comienza por englobar
este trastorno en: Trastornos del desarrollo neurológico. Luego habla de discapacidad intelectual no de
retraso mental.
Y lo divide en los siguientes apartados:
Discapacidad intelectual o trastorno del desarrollo intelectual
En cuanto a su clasificación la denomina escala de gravedad de la discapacidad intelectual o trastorno del
desarrollo intelectual. Los apartados son lo mismo que en el anterior manual: Leve, moderado, grave y
profundo. En cada uno hace una subdivisión en: dominio conceptual (aprendizaje escolar), dominio social
(relaciones sociales), dominio práctico (funcionamiento practico en el día a día).
Retraso global del desarrollo.
Discapacidad intelectual no especificada.
Los trastornos del desarrollo intelectual se unen a: trastornos de la comunicación, del espectro autista, del
déficit de la atención e hiperactividad, aprendizaje y habilidades motoras, conformando todos ellos el grupo
denominado bajo el sobrenombre de: Trastornos del neurodesarrollo que hacen referencia a los trastornos
que comienzan en la infancia y que son con los que normalmente tratamos en nuestro ámbito.
Nota: Existe una cláusula federal de EEUU donde se sustituye el término retraso mental por el de
discapacidad intelectual y el modelo DSM-V se adapta a ella.
Tema 15. Las neurosis
15.- Las neurosis. Generalidades. I.
El término neurosis permanece, desde Freud, vinculado a un sentido dinámico de la psicopatología y la
psicoterapia. Por esta razón la psiquiatría americana prescindió ya en su DSM-III (1980) de éste término,
para rehuir su connotación etiológica y centrar la cuestión en los aspectos puramente clínicos y
descriptivos. Es evidente que el contingente mayor de pacientes atendidos en consulta son de origen
neurótico. Sin embargo hay que distinguir entre síntomas neuróticos y síndrome neuróticos. Los primeros
son extraordinariamente frecuentes llegando al 80% en los varones y al 85% en las mujeres. Por supuesto
que la prevalencia de síndromes neuróticos es menor y se trata cada una en su tema correspondiente. Por
otra parte la neurosis en un sentido amplio ha acercado la psicopatología a la población (“estoy un poco
neura”). El contrapunto negativo es que la neurosis ha sido inflada en exceso y proviene de la línea
dinámica más pura y de los mismísimos padres del psicoanálisis, línea que en estos momentos no es la
puntera en nuestra sociedad. A pesar de ello la psicopatología y psicoterapia europea ha mantenido
acertadamente el término por cuanto tiene una representatividad y sentido en la práctica clínica.
Antecedentes históricos
El término neurosis fue empleado por primera vez por el médico escocés Cullen en 1769, en su “Synopsis
nosologiae methodical”. En la definición pionera de este autor se consideran neurosis << todas las
afecciones preternaturales que no dependen de una afección local de ningún órgano, sino más bien de las
protencialidades del sistema nervioso>>. Con la obra de Pinel (1789) se inicia la concepción anatomoclínica
de las neurosis que dura hasta finales del siglo XIX. Desde su comienzo el concepto de neurosis enfrenta
dos posiciones: la anatomopatológica (base de la medicina de la época) y lafisiologista funcionalista que
finaliza en Charcot, el cual aun sostiene una supuesta lesión dinámica. De alguna forma, sin embargo,
ambas coinciden en la supuesta base biológica de las neurosis. No obstante, a lo largo de la evolución
histórica varias enfermedades se desgajan del tronco común de las neurosis. Nos referimos a la parálisis
general progresiva, las demencias, la corea, la catalepsia, el tétanos, el asma, la epilepsia, la eclampsia, las
neuralgias, entre otras muchas.
15.- Las neurosis. Generalidades. II.
Lo cierto es que a finales del siglo XIX el cuerpo de las neurosis quedó reducido a la psicastenia o neurosis
obsesiva, la histeria, la hipocondría y la neurastenia. Janet, por ejemplo, considera estos trastornos
originados por agotamiento cerebral lo que explicaría que se viera alterada la realidad psíquica del sujeto.
Pertenece a Freud el mérito de haber introducido el concepto más revolucionario y sagaz en este tema: el
conflicto. En efecto, desde 1893 se decanta por una interpretación firmemente psicologista de algunas
neurosis (psiconeurosis) al considerar que su causa se encuentra en traumas psicosexuales producidos en
épocas tempranas de la vida.
Concepto de neurosis
Tal y como hace notar Ey (1975) la fisonomía clínica de las neurosis se establece por:
Los síntomas neuróticos
la personalidad neurótica.
Los primeros con su diferente estructuración dará lugar a las distintas formas clínicas de las neurosis (de
angustia, fóbicas, histéricas, obsesivas). Respecto de la segunda, podemos afirmar que es evidente que el
carácter neurótico es expresión de una intensa conflictividad interna. El sujeto tiene un mal de su vida
instintiva y afectiva, por lo que está sometido a un alucha pulsional que le ocasiona constantes y penosas
tensiones internas que devienen en síntomas. No logra armonizar sus deseos (muchas veces reprimidos)
con las normas dictadas por su conciencia y la realidad externa (familiar, social, laboral, etc.). No es de
extrañar que todas esa conflictividad se manifieste en un sujeto inseguro, con sentimientos de inferioridad
(sobre los que Adler formuló precisamente su concepto de neurosis) y tendencia a las vivencias de culpa y
autocastigo. La ansiedad se erige en el centro de su vida, la cual está marcada por la frustración al no lograr
realizarse existencialmente. La conflictividad neurótica se manifiesta en dos planos fundamentalmente: el de
la relación del sujeto consigo mismo y el de la relación del sujeto con los demás. Si una persona no se
encuentra bien consigo misma difícilmente lo estará con los otros.
15.- Las neurosis. Generalidades. III.
Lo que le empuja a crear un sistema de defensas que le preservan por un
lado pero le hacen rígido por otro. Acertadamente, Castilla del Pino (1978)
ha señalado la rigidificación como un mecanismo de protección empleado
dentro del marco de las neurosis.
En este sentido se puede afirmar que, si bien el sujeto poco neurótico emplea eventualmente estos
mecanismos de defensa, el neurótico vive instalado en ellos y sobrevive, aunque penosamente, gracias a
ellos. Desde un punto de vista objetivo, la personalidad neurótica también ha sido objeto de estudio. Los
estudios psicométricos y biológicos completan el abordaje holístico de estos pacientes.
Desde las clasificaciones tales como el DSM-IV-TR y el ICE 10 no existe un epígrafe único para estos
trastornos, que quedan recogidos, en la primera de ellas en varios apartados (trastornos del estado de
ánimo, trastorno de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados, trastornos relacionados con
sucesos traumáticos y estresores, trastornos disociativos y trastornos somáticos), sin mencionar, en ningún
momento el término neurosis; y en la segunda de ellas se agrupan bajo el epígrafe de << trastornos
neuróticos, por estrés y somatoformes>>.
La segunda diferencia entre ambos sistemas nosotáxicos se refiere a la clasificación de los trastornos de
ansiedad, ya que en el DSM incluye fobias, ansiedad generalizada, trastornos de pánico, obsesivocompulsivos y estrés postraumático, mientras que en el ICE los trastornos obsesivo compulsivos y los de
ansiedad se clasifican separadamente, en tanto que el estrés postraumático, junto a la reacción por estrés
aguda y los trastornos adaptativos, se incluye en el epígrafe de reacciones por estrés catastrófico. La
tercera diferencia se refiere a la histeria, si bien el término se evita en ambas clasificaciones.
Se mantiene la división de trastornos disociativos y somatoformes. Finalmente, en el ICE se mantiene el
viejo término de neurastenia, todavía empleado en algunos países del viejo continente.
15.- Las neurosis. Generalidades. IV.
Características generales de las neurosis. Su génesis.
Se diferencian claramente de otros trastornos psíquicos. No son enfermedades en el sentido médico del
término, ya que su etiología es puramente psicológica. En las neurosis el sujeto no pierde el juicio de
realidad. El pronostico es variable y su tratamiento ha de ser ineludiblemente psicológico.
En cuanto a su génesis seguimos las interesentes observaciones de Montserrat Esteve (1969) plasmadas
en el siguiente esquema:
EGOSTASIS
Pérdida de la egostasis
Ansiedad / Angustia
Éxito parcial
Mecanismos de
defensa
Personalidad neurótica
Fracaso
Clínica neurótica
Se puede llegar a crear un conflicto neurótico por un hecho traumático, por presiones del mundo exterior o
por presiones del mundo interno.
15.- Las neurosis. Generalidades. V.
Los mecanismos de defensa fueron descritos por Anna Freud como una
actividad del Yo cuya finalidad es proteger al sujeto de una excesiva
exigencia pulsional y así conseguir eliminar, en lo posible, la tensión interna.
Tal como afirma J. Bergeret, la persona no está enferma porque tenga defensas, sino porque las que emplea
habitualmente se vuelven ineficaces, rígidas, repetitivas, restrictivas o disarmónicas.
Los principales mecanismos de defensa son los siguientes: (tomados de la propia Anna Freud, Castilla del
Pino, Ey y Bergeret)
Mecanismos de defensa
Represión
Fantasía
Sublimación
Concepto explicativo
Rechazar fuera de la conciencia una situación (representación, actitud, fantasía, etc) o parte
de ella que resulta inaceptable para el sujeto. (es frecuente en la histeria)
Realización imaginativa de deseos que de otra forma no podrían ser cumplidos. (frecuente
en la adolescencia o en adultos con grandes frustraciones)
Desviar la finalidad inmediata e inaceptable y la encauza hacia otra nueva que generalmente
tiene valores ideales (relacionada con pulsiones sexuales y/o agresivas)
Desplazamiento
El afecto, la emoción pasa de una representación a otra. (frecuente en fobias y en los
sueños)
Racionalización
Es la búsqueda de razones que justifican las acciones o deseos. (frecuente en actitudes)
Proyección
Identificación
Introyección
Expulsar fuera de sí y situar en los otros cualidades, sentimientos o deseos que uno mismo
no quiere considerar como propios (sesgo paranoide)
Supone asimilar un aspecto o atributo de otro, transformándose total o parcialmente según
el modelo de éste. (actitudes acomodaticias)
Derivada de la identificación, supone dirigir al sujeto exterior, haciéndole desaparecer en el
interior de sí mismo, creándose fantasmas inconscientes.
15.- Las neurosis. Generalidades. VI.
Mecanismos de defensa
Conversión
Regresión
Punición
Concepto explicativo
Transformación de una carga emocional reprimida en síntoma somático (histeria de
conversión)
Retorno del comportamiento hacia un modo antiguo de satisfacción (más psicótico que
neurótico)
Formas de conducta que intentan compensar sentimientos de culpa (deprsión
neurótica)
Anulación
Consiste en hacer lo opuesto (real o imaginariamente) al acto o pensamiento
precedentes con el fín de “borrar” mágicamente todo aquello que resulta molesto.
(mecanismo regresivo de la neurosis obsesiva)
Formación reactiva
Es una extensión del mecanismo de defensa de anulación que incluye conductas
manifiestas inversas a los efectos latentes (neurosis obsesiva)
Denegación
Negación
Aislamiento
Condensación
El sujeto niega que la pulsión le corresponda. Es un mecanismo consciente.
La eliminación de una representación molesta conseguida a base de darla por no
existente. Se llega a negar la realidad más evidente (m. de defensa psicótico)
Separa la representación desagradable de su afecto e impide la relación angustiosa
entre el objeto y los pensamientos.
Una representación única condensa varias cadenas asociativas, producto de
desplazamientos (muy frecuente en la construcción de sueños = material onírico)
15.- Las neurosis. Generalidades. VII.
Diagnóstico. evolución. pronóstico y tratamiento.
El espectro neurótico abarca un campo que colinda con la personalidad normal por un extremo y con las
psicosis por otro. El diagnóstico diferencial con las personalidades psicopáticas no suele ser difícil. La
ausencia de síntomas neuróticos, la tendencia a la acción, la poca capacidad de frustración, la falta casi
total de sentimientos de culpa, la irresponsabilidad, la insinceridad, la tendencia a conductas asociales, la
falta de respuestas afectivas adecuadas, la inconstancia en las relaciones personales , la ausencia de un
proyecto existencial viable y estable, la desconsideración hacia los demás, la escasa autocrítica, la dificultad
de cambio comportamental, la dificultad de abordaje terapéutico, son todos ellos aspectos que apuntan hacia
un trastorno psicopático que no aparecen en los trastornos neuróticos.
La distinción con las psicosis no es difícil en la mayor parte de los casos donde la clínica se encuentra bien
delimitada. Los estados límite o también conocidos como borderline son algo más difíles de determinar. Pero
las psicosis se basan en la pérdida total o parcial de sentido de la realidad, pensamiento concreto,
mecanismos de defensa regresivos, etc.
Las neurosis evoluciona de forma crónica si no son tratadas adecuadamente. Su pronóstico es variable,
tendrán un pronóstico peor aquellas formas clínicas con una duración de la enfermedad superior a seis
meses y que aparecen en edades inferiores a veinte años. La falta de empleo, los cambios laborales
continuados, y otros signos pueden empeorar el pronóstico final.
En cuanto al tratamiento diremos que es multidisciplinario. Desde el punto de vista psicofarmacológico se
utiliza la medicación desde una forma paliativa (en la ansiedad generalizada) pasando por la alta utilidad en
neurosis obsesivas y de angustia y la total ineficacia de la medicación en la histeria. La psicoterapia
psicoanalítica así como el uso de técnicas oportunistas de modificación de conducta (fobias) o relajación,
constituyen métodos indicados para su resolución.
15.- Las neurosis. Generalidades. VIII.
Teorías sobre las neurosis.
Teorías genetistas
Basan su origen en aspectos genéticos. En los trastornos de angustia, obsesivos, se muestra una cierta
participación genética. En cambio, en la hipocondría, la ansiedad generalizada y la histeria la disposición
genética es irrelevante.
Teorías neurofisiológicas.
Ponen el acento en zonas o regiones subcorticales diencefálicas.
Teoría dinámica de Pierre Janet.
Se basa en el supuesto defícit funcional de energía. Janet entiende las neurosis como trastornos o
detenciones en la evolución de dichas funciones.
Teoría organodinámica de E. Ey.
Intenta ser una teoría integradora en la que confluyen aportaciones de distinto orden (psicológicas, sociales,
antropológicas, biológicas, etc.)
Teoría de la timopatía ansiosa de López Ibor.
Para López Ibor las auténticas neurosis tienen un origen psicogenético (neurosis de angustia), en cambio lo
que el denominó <<timopatías ansiosas>> las consideró enfermedades afectivas de causa endógena.
Teoría psicoanalítica
Para el psicoanálisis la neurosis es una afección psicógena cuyos síntomas son la expresión simbólica de
un conflicto generalmente incosnciente que tiene sus raices en la infancia del sujeto y constituyen
compromisos entre el deseo y la defensa. En sus inicios S. Freud distingue las neurosis actuales (de
angustia y neurastenia) de las psiconeurosis de transferencia (obsesiva, histeria, ansiedad y fobias).
Mientras que a las primeras les atribuye una causa actual y fisiógena, por disfunción de la sexualidad,
considera a las segundas como producto de un conflicto psíquico infantil que permanece incosnciente.
15.- Las neurosis. Generalidades. IX.
Teoría de Pavlov. Neurosis experimentales.
Pavlov detectó en animales condicionados la respuesta que producía en éstos una situación experimental
que los desorientaba y generaba un conflicto. En ésta circunstancia el animal se vuelve ansioso e irritable y
presenta síntomas psicosomáticos. A éste tipo de neurosis las llamó << neurosis experimentales >>.
Teoría conductista
Los síntomas neuróticos son patrones aprendidos de conducta de tipo desadaptativo. Eysenck niega el
conflicto inconsciente, “no hay neurosis, tan sólo hay síntomas”. Por lo que esta escuela se muestra
impotente para explicar la génesis de trastornos como la ansiedad generalizada, las crisis de angustia o las
obsesiones.
Teoría sociogenéca
Tiende a enfatizar los aspectos sociales en el origen de las neurosis. Nuestra sociedad como un entorno
intrínsecamente neurotizante. (Karen Horney y otros).
Tema 16. Trastorno de angustia
16. Trastorno de angustia. I.
La angustia aparece ante cualquier eventualidad de amenaza a la identidad o al Yo.
Puede emerger en circunstancias diversas que van desde la más estricta
normalidad a la franca personalidad psicopatológica.
La angustia acompaña al hombre en el curso de su existencia como condición básica de existir. La angustia
normal se explicaría en función del estímulo que la desencadena. Por el contrario, la angustia patológica se
diferencia de la normal en los siguientes puntos:
1.- Es anacrónica, pues lleva a revivir situaciones pasadas.
2.- Es fantasmagórica, pues su génesis no es el mundo real, sino la representación imaginaria de un
conflicto inconsciente.
3.- Es estereotipada o repetitiva, por cuanto está afincada en el carácter del sujeto.
Aunque no hay diferencias cualitativas entre la ansiedad normal y la patológica, ésta queda definida por ser
más corporal, desproporcionada al estímulo, y persistente por encima de los límites adaptativos, ya que
mantiene al sujeto en un estado de hiperactivación inadecuado que afecta al rendimiento, el funcionamiento
biopsicosocial y al ejercicio de su libertad de acción.
Desde que en 1894 S. Freud describió las neurosis de angustia, confiriéndoles una entidad propia e
independiente, hasta la década de los 60, en la que los trabajos de Klein y su escuela sugieren la distinta
naturaleza etiopatogénica de la ansiedad generalizada y las crisis de angustia (ataques de pánico), ambos
trastornos se incluían bajo el epígrafe de las neurosis de angustia. A partir del DSM-III (1980) y más tarde
del DSM-III-R se rompe esa tradición y los trastornos de angustia (el término neurosis desaparece) se
subdividen en trastornos por angustia (trastorno de pánico) y trastorno por ansiedad generalizada,
diferenciados por la presencia o ausencia de crisis de angustia espontáneas. La CIE 10 clasifica todos estos
cuadros en el capítulo de los “trastornos neuróticos, por estrés y somatoformes”. La edad de inicio de este
tipo de trastornos se sitúa entre los 20 y los 40 años (edad media a los 26 años). Aunque pueden aparecer
en cualquier época, sus posibilidades de eclosión disminuyen con la edad.
16. Trastorno de angustia. II.
En cuanto a la etiopatogenia de este tipo de trastornos existen trabajos que
demuestran una predisposición familiar, también un claro condicionamiento genético.
Desde la perspectiva biológica se ha descubierto una activación noradrenérgica
central, una hipersensibilidad vegetativa periférica (incremento de la actividad
vegetativa) y otras anomalías de los neurotransmisores.
Desde las teorías cognitivo conductuales explican muy bien todo el desarrollo de los síntomas
neurovegetativos que se producen con la crisis y las consecuencias repetitivas a través del recuerdo pero
no dan una explicación sobre la aparición primera de la angustia que aparece de forma espontánea sin estar
condicionada. Las teorías dinámicas de la personalidad señalan que la ansiedad ha de ser considerada
como una señal de alarma que surge ante un peligro pulsional inaceptable para el Yo, que debe ser
reprimido. En resumen, en el origen de los trastornos de angustia se imbrican los estímulos o conflictos
ambientales y una personalidad, estructurada, a su vez en función de una dotación genética y una
experiencias tempranas.
Aspectos clínicos de los trastornos de angustia.
La angustia primaria se expresa a partir de dos planos: el psíquico y el somático.
En el plano psíquico el sujeto se encuentra nervioso, inquieto, con un sentimiento penoso de malestar que
anuncia la fragilidad de un Yo que se siente amenazado. Todo le preocupa, los ruidos le sobresaltan, el
futuro le agobia y poco a poco entra en una restricción de su relación social. Vive en un estado de constante
tensión diurna que por la noche se traduce por dificultades en el dormir y por producción de pesadillas.
Habitualmente malhumorado, irritable y en ocasiones desolado por su situación llora. Sin embargo, a
diferencia del depresivo que llora por desesperanza y tristeza, el llanto del angustiado es de impotencia y
sobrecarga tensional, lo que no le ocurre al depresivo. Todo ello se va impregnando de un intenso
sentimiento de temor que puede generalizarse a todo lo que le rodea. En el plano somático, la sintomatología
somática es amplia: palpitaciones, taquicardia, astenia, disnea, mareos, opresión torácica, algias difusas,
inestabilidad, cefaleas, parestesias o temblores, sudoración, hipertensión, conductas anoréxicas o
bulímicas, sequedad de boca, nauseas, vómitos, estreñimiento o diarrea, poliuria, distermias, hipertonía
muscular, trastornos de la función sexual.
16. Trastorno de angustia. III.
Los cuadros que se engloban en este trastorno son los siguientes:
Crisis de angustia. Ataques de pánico.
Son episodios súbitos, de aparición tanto diurna como nocturna, caracterizados por una descarga
neurovegetativa e intenso agobio mental cuya duración no sobrepasa los 15 a 30 minutos. Un
apresentación peculiar de las crisis de angustia está constituida por las vivencias súbitas de
despersonalización, que Roth (1959) describió magistralmente con el nombre de <<síndrome de
despersonalización ansioso fóbico>> o <<neurosis fóbica>>. Aunque en estos casos se presenta también
un cortejo vegetativo, la sintomatología más llamativa está formada por las vivencias de despersonalización
y extrañeza de sí mismo. En estos pacientes la expresión de la crisis se hace a través de la esfera psíquica
diferenciándose de lo psicótico en que no existe conducta delirante, hay conciencia de enfermedad y se
ponen en marcha mecanismos defensivos de evitación. En el DSM-IV-TR deben presentarse como mínimo
cuatro de los siguientes síntomas para proceder al diagnóstico de trastorno por crisis de angustia:
Síntomas del trastorno por crisis de
angustia
1.- Dificultad respiratoria
2.- Mareo
3.- Taquicardia o palpitaciones
4.- Temblor o estremecimientos
5.- Diaforesis (sudoración excesiva)
16. Trastorno de angustia. IV.
Síntomas del trastorno por crisis de
angustia
6.- Ahogo respiratorio (falta de aire)
7.- Nauseas o malestar abdominal
8.- Despersonalización o desrealización
9.- Parestesias
10.- Rubor, sofocación, oleadas de calor o
escalofríos
11.- Dolor, opresión precordial
12.- Miedo a morir
13.- Miedo a volverse loco o a perder el
control de sí mismo.
Es frecuente que durante las primeras crisis el paciente acuda a servicios de urgencia y se le explore
con diferentes técnicas con resultados negativos en todas ellas.
16. Trastorno de angustia. V.
Ansiedad generalizada
Constituye un diagnóstico residual caracterizado por un estado persistente de ansiedad, sus
síntomas (muchos de ellos coincidentes con el cuadro anterior) se pueden agrupar en cuatro
categorías básicas:
Síntomas de la ansiedad generalizada
1.- Tensión motora: Temblor, inquietud, sobresalto, algias musculares y
fatiga.
2.- Hiperactividad autonómica: Palpitaciones, opresión precordial, disnea,
naúseas, polaquiúria, mareo, duración, algias abdominales, manos frías,
humedas, diarrea, dificultad de tragar, sofocos o escalofríos.
3.- Expectación aprensiva: inquietud interna, desasosiego, vivencias de
amenaza, temores difusos, inseguridad, presentimiento de la nada, y
disolución del Yo.
4.- Vigilancia y alerta: nerviosismo, impaciencia, irritabilidad, falta de atención
y concentración, hipervigilancia, insomnio de primera mitad, pesadillas.
Como puede observarse los síntomas son similares a los de las crisis de angustia. Sin embargo, en la
ansiedad generalizada no se manifiestan de forma crítica y los de tipo autonómico son menos frecuentes y
severos.
16. Trastorno de angustia. V.
Pronóstico y tratamiento
Normalmente existe una tendencia hacia la cronicidad en los trastornos de angustia, especialmente
cuando no son reactivos a circunstancias desencadenantes específicas. El pronóstico varía en función
de la personalidad previa, la conflictiva actual y la actitud ante la terapia.
En cuanto al tratamiento es imprescindible la psicoterapia . Y en lo que se refiere a la psicofarmacología
se basa en sedantes o tranquilizantes diversos (benzodiacepinas). Por último señalar la indudable utilidad
de las técnicas de relajación. Para las crisis de angustia en el terreno psicofarmacológico es de gran
utilidad el uso de antidepresivos (imipramina, clomipramina y el alprazolán).
En el DSM-V los trastornos de angustia están englobados en el epígrafe: Trastornos de ansiedad y los
subdivide en:
Trastorno de ansiedad por separación.
Mutismo selectivo
Fobia específica
Trastorno de ansiedad social o fobia social
Trastorno de pánico
Agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos
Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
Otro trastorno de ansiedad especificado
Otro trastorno de ansiedad no especificado
Tema 17. Fobias
17. Fobias. I.
Las fobias son un tipo especial de temor. El término fobia deriva de la palabra griega
probos que significa temor, pánico o terror. La descripción de miedos irracionales se
remonta a la antigüedad (papiros egipcios) y el uso del término desde lo médico aparece,
por primera vez, en un trabajo de Celso quien habla de hidrofobia como síntoma de la rabia.
El uso del término desde el punto de vista psicológico aparece, por primera vez, en 1801
(temor persistente, excesivo, relacionado con un objeto o situación que objetivamente no
sea fuente significativa de peligro.
Marks destaca cuatro características fundamentales que permiten definir un temor concreto como fobia:
Definir un temor como fobia
1.- Es desproporcionado
2.- No puede ser explicado o razonado.
3.- Se encuentra fuera del control voluntario.
4.- Conduce a la evitación de la situación temida.
Así pues los estados fóbicos quedan definidos como <<estados neuróticos con miedo anormalmente intenso
hacia determinados, objetos, situaciones específicas o animales que no causarían dicho efecto.
La distribución de las diferentes fobias varía notablemente en función de la edad y del sexo. En la población
infantil son frecuentes los temores (90%) con mayor incidencia sobre los tres años. Con la maduración y por
efecto del aprendizaje estos miedos van disminuyendo y desapareciendo. Entre la población normal se
encuentran un 8% de fobias de las cuales sólo un 0’25% son altamente incapacitantes. El índice de
síntomas fóbicos sube hasta el 20% si lo indagamos entre enfermos mentales. En cuanto al sexo hay un
mayor número de fobias entre mujeres que entre hombres. También puede existir en este ultimo dato una
menor expresión de los hombres de sus miedos.
17. Fobias. II.
Clasificación de las fobias.
Clases de fobias
Algofobia. Temor al dolor.
Tanatofobia. Temor a los muertos.
Cardiopatofobia. A las enfermedades cardiacas.
Dismorfofobia. A la deformidad.
Tafiofobia. A ser enterrado vivo.
Misofobia. Al contagio
Venerofobia. A las enfermedades de transmisión sexual.
Sifilofobia. A la sífilis.
Lisofobia. A la rabia
Ereutofobia. A ruborizarse
Tuberculofobia. A la tuberculosis
Emetofobia. A vomitar
Toxicofobia. A envenenarse
17. Fobias. III.
Clases de fobias
Traumatofobia. A tener un accidente
Hematofobia. A la sangre y las hemorrágias
Cancerofobia. Al cancer
Fobofobias. A sufrir angustia
Bacilofobia. A los bacilos y contagios en general.
Clases de fobias
Agorafobia. Temor a los lugares abiertos
Claustrofobia. A los lugares cerrados
Aigmofobia. A los objetos puntiagudos.
Acrofobia. A los lugares altos
Dromofobia. A cruzar las calles.
Gerifofobia. A cruzar puentes
Ceraunofobia. A los relámpagos.
17. Fobias. IV.
Continuación:……
Ceraunofobia. A los relámpagos.
Hidrofobia. Al agua
Potamofobia. A los ríos
Talasofobia. Al mar
Queimofobia. A las tempestades
Aerofobia. A las corrientes de aire
Nictalofobia. A la noche
Pirofobia. Al fuego
Siderodromofobia. Al ferrocarril
Criptofobia. A los espacios pequeños
Amaxofobia. A los carruajes
Neofobia. A lo nuevo
Brontofobia. A los truenos
Hipoagrofobia. A firmar
17. Fobias. IV.
Continuación:…
Ofidiofobia. A las serpientes
Apitofobia. A las abejas
Entomofobia. A los insectos
Teniofobia. A los gusanos
Gelofobia. A los gatos
Cinofobia. A los perros
Muridofobia. A los ratones
Marks hace una clasificación agrupándolas a través del tipo de fobia y del origen externo o interno de la
misma.
Fobias a estímulos externos
Fobias a animales (3%)
Sindrome agorafóbico (60%)
Fobias sociales (8%)
Otras fobias específicas (14%)
17. Fobias. V.
Fobias a estímulos internos
Nosofobias (temor a enfermedades) 15%
Fobias de fondo obsesivo (15%)
La personalidad fóbica
En términos generales, se ha descrito el carácter fóbico (Ey en 1975) en función de dos aspectos
fundamentales:
a). Constante estado de alerta. Vigilancia permanente para detectar las amenazas que proceden del exterior
y especialmente de su mundo interno.
b). Actitud de huida. Que puede ser pasiva que provoca bloqueos totales o parciales, y el comportamiento
de desafío que corresponde a lo que se ha dado en llamar contrafóbico o actitud contrafóbica, por la que el
sujeto se lanza hacia adelante dominando su fragilidad intrapsíquica a base de anticiparse al peligro.
Arremetiendo y sobrepreocupándose con el fín de no dar opción a que el conflicto emerja. También cabe
finalmente otra interpretación más dinámica de la conducta contrafóbica que no es otra que desarrollar la
actitud contraria ala fobia como demostrando a los demás que no sólo no existe miedo sino que el elemento
fóbico en cuestión le es incluso agradable. Este comportamiento no sólo no demostraría no haber superado
la fobia en sí sino que nos hablaría de su resistencia a reconocerla.
Etiopatogenia
No existe un papel genético en las fobias y sí parece evidente, en cambio, la importancia de las influencias
familiares y del entorno cultural. Existen tres factores que participan en todo cuadro de ansiedad fóbica:
a). Ambiente y experiencias tempranas
b). Estrés específico o inespecífico
c). Elevada ansiedad-rasgo. Hay razones fundadas que apuntan a una cierta vulnerabilidad vegetativa
(constitución emotiva de Dupré)
17. Fobias. VI.
El origen de las neurosis fóbicas según el psicoanálisis sigue las secuencias siguientes:
ansiedad neurótica por desvalimiento infantil, reavivada por un estímulo actual; represión,
no del todo eficaz, por lo que aparecen los síntomas de desplazamiento y de evitación.
Por esto se transfiere la tensión interna a un sustituto externo aceptable, concreto y
estable; simbolismo y elección del objeto fóbico que sea capaz de expresar todo el
significado inconsciente de la fobia.
Para las teorías cognitivo conductuales es únicamente el aprendizaje el origen de una fobia. Si algún suceso
u objeto se halla presente o se asocia con el estímulo que evoca el temor primario, aquel puede adquirir la
capacidad de inducir temor por asociación. A esto se le une, según otros autores de esta escuela, un
ambiente familiar, un nivel de ansiedad condicionado y factores estresantes inespecíficos.
Diagnóstico diferencial
La diferencia más complicada de ver, desde el diagnóstico diferencial, se da entre trastornos fóbicos y
trastornos obsesivos. Una manera de diferenciarlas es la siguiente: El fóbico es más ansioso y accesible, el
obsesivo más complicado y sistemático en sus defensas; las fobias obsesivas producen un temor más
imaginario que real; en las fobias obsesivas se presentan maniobras ritualistas; el tono emocional de las
fobias obsesivas es más de disgusto que de miedo; las auténticas fobias suelen ser monosintomáticas y
permanecen circunscritas, mientras que las obsesivas tienden a expandirse e invadir la personalidad del
sujeto. Las conductas de evitación alivian al fóbico pero no así al obsesivo y por último las fobias obsesivas
son más rebeldes ante el tratamiento.
Curso, pronóstico y tratamiento
El curso, sin tratamiento, es crónico y el pronóstico de las fobias ha mejorado sensiblemente en los últimos
años a partir de la modernización de las técnicas de modificación de conducta y también de los
psicofármacos. En cuanto al tratamiento, una de dos, o no requieren de tratamiento por tratarse de objetos
fóbicos poco comunes y que no interfieren en la vida diaria del sujeto o si requiere tratamiento debe ser
enfocado hacia las técnicas de modificación de conducta específicas para las fobias.
17. Fobias. VII.
En el síndrome agorafóbico, las pautas terapéuticas son más complejas adoptándose
desde el tratamiento cognitivo conductual las técnicas de exposición en vivo, implosión,
inundación, etc. Las psicoterapias dinámicas están más indicadas en aquellos pacientes
en los que el cuadro fóbico se estructura sobre una problemática personal que es la que
promueve la angustia, como en el caso de muchas fobias sociales. En cuanto a los
psicofármacos los más útiles son los antidepresivos.
Comentar, por último, que en el DSM-V hay que irse al apartado de <<trastornos de
ansiedad>>
En el DSM-V los trastornos de éste tipo están englobados en el epígrafe: Trastornos de
ansiedad y los subdivide en:
Trastorno de ansiedad por separación.
Mutismo selectivo
Fobia específica
Trastorno de ansiedad social o fobia social
Trastorno de pánico
Agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias o medicamentos
Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
Otro trastorno de ansiedad especificado
Otro trastorno de ansiedad no especificado
Tema 18. La histeria
18. La histeria. I.
La palabra histeria deriva del griego <<hystera>> que significa matriz y orienta hacia la interpretación
pionera de Hipócrates, que se refiere a los cambios uterinos como base del trastorno. La gran revolución
en el trastorno de la histeria se lleva a cabo con S. Freud, el cual defiende la causalidad psíquica e
inconsciente del trastorno a partir de sus estudios en el caso de Anna O. Sustenta inicialmente que la
represión inconsciente de los sentimientos, deseos y temores, producida por un acontecimiento
traumático, es la base de los fenómenos histéricos.
La frecuencia de la histeria de conversión (por somatización) en la población general se sitúa alrededor
del 2% en mujeres y menor en hombres.
Clasificación
En los DSM anteriores al DSM-V se recoge la patología histérica en los siguientes apartados:
Trastorno de conversión o neurosis histérica de conversión
La alteración predominante es la pérdida o perturbación de una función física o de varias, generalmente
de la esfera neurológica, lo que sugiere un trastorno o enfermedad somática. La relación entre un
estímulo psicosocial y un conflicto psicológico inicia el o los síntomas. El sujeto no es consciente de
producir de forma intencionada esto síntomas y no tiene explicación médica alguna.
Trastorno por somatización o síndrome de Briquet
Incluído, como los trastornos de conversión, en el apartado de trastornos somatoformes, supone una
alteración crónica y polisintomática, que se inicia antes de los 30 años y muy rara vez se diagnostica en
hombres. Supone una larga historia de mútliples síntomas físicos de varios órdenes (gastrointestinales,
dolorosos, cardiopulmonares, neurológicos, sexuales, etc.)Se precisa para el diagnóstico 13 síntomas de
un alista de 30. Se concretan 7 síntomas especialmente significativos (vómitos sin embarazo, dolor en
extremidades, falta de aliento sin esfuerzo, amnesia, dificultad para deglutir, sensación de quemazón en
los órganos sexuales o en el recto fuera del coito y menstruación dolorosa).
18. La histeria. II.
Para que un síntoma se considere significativo, deben cumplirse los siguientes criterios: 1.- no puede
explicarse por ninguna patología orgánica. 2.- los síntomas no aparecen únicamente durante una crisis de
angustia y 3.- el síntoma ha obligado a la toma de fármacos, a acudir con frecuencia al médico o a alterar el
estilo de vida.
Trastornos disociativos o neurosis histérica de tipo disociativo
Alteración repentina o gradual, transitoria o crónica, de las funciones integradoras de la identidad, la memoria
o la conciencia. Engloba los siguientes cuadros:
a.- Personalidad múltiple
b.- fuga psicógena
c.- amnesia psicógena
d.- trastorno por despersonalización
e.- trastornos disociativos no especificados (síndrome de Ganser)
Etiopatogenia
Los estudios experimentales y otros apoyan que la histeria no es de origen genético sino claramente
psicosocial.
Para el conductismo las conductas histéricas se adquieren por aprendizaje con reforzamiento de conductas
que le proveen “ganancias” al sujeto.
Para el psicoanálisis la zona somática afectada por la conversión es elegida en virtud de un desplazamiento
del impulso libidinoso, que produce una erotización que es un aspecto fundamental en el fenómeno de la
conversión.
La personalidad histérica
No existe unanimidad absoluta en la descripción de la personalidad histérica, no obstante los rasgos que
vamos a enumerar a continuación son los más comúnmente aceptados para esta patología:
a).- Egocentrismo
El sujeto tiene la necesidad de destacar sobre los demás y ser el centro de atención.
b).- Histrionismo. El histérico no hace teatro, él es el teatro; no hace de actor, él es actor; no tiene
18. La histeria. III.
c).- Labilidad emocional
Es inestable e incontrolado en sus manifestaciones afectivas que bajo la apariencia de una calurosa empatía
traducen una auténtica pobreza emocional. Se ha dicho que se quiere a sí mismo a través de los otros. Por
esto, pasa de la incondicional y desbordante afinidad al desprecio más encarnizado.
d).- Sugestionabilidad
Se puede observar con facilidad en la aparición y desaparición de síntomas.
e).- Dependencia
Son sujetos débiles que no han alcanzado un nivel de madurez afectiva adecuada. Se pasan la vida
exigiendo a los otros que les den afecto.
f).- Erotización de las relaciones
La seducción es el arma del histérico para conseguir una atención especial.
g).- Temor a la sexualidad
Pese a la apariencia de persona sexualmente activa, exuberante en ocasiones, seductora siempre, el
histérico tiene una importante problemática sexual. Incapaz de “darse” suelen aparecer en muchos casos
frigidez.
***
Hay que comentar que este perfil puede aparecer tanto en mujeres como en hombre solo que se descubren
muchas menos histerias masculinas porque la demostración de debilidad del hombre está peor vista en
nuestra sociedad y sale menos.
El DSM-IV elimina el término histeria y se refiere a estos trastornos agrupándolos en dos grandes grupos: los
trastornos disociativos y los trastornos somatomorfos. Los primeros comprenden: amnesia disociativa
(incapacidad para recordar información personal importante generalmente de carácter traumático), fuga
disociativa, (viaje inesperado lejos de casa, con amnesia posterior de lo ocurrido, trastorno disociativo de
identidad (presencia de dos o más personalidades distintas que toman el control de la conducta), experiencia
de despersonalización, trastorno disociativo no especificado (Ganser, trance, posesión), trastorno
somatomorfo, por estrés postraumático, etc.
18. La histeria. IV.
En cuanto al segundo comprende: trastorno por somatización (diferentes síntomas físicos sin explicación que
aparecen antes de los 30 años y duran años), trastorno somatoforme indiferenciado, trastorno de conversión
(presencia de síntomas, principalmente motores, sin explicación médica), trastorno por dolor (dolor crónico sin
explicación médica), hipocondría ( presencia de síntomas que no tienen explicación médica conocida a pesar
de las numerosas pruebas realizadas y que el paciente atribuye a la existencia de una enfermedad muy grave,
rara o desconocida), trastorno corporal dismórfico (preocupación por un defecto físico imaginado o
exagerado), trastorno somatoforme no especificado.
El DSM-V mantiene la categoría de Trastornos disociativos con los siguientes trastornos: el de identidad
disociativa (dos o mas estados de personalidad), amnesia disociativa (incapacidad para recordar información
personal importante generalmente de carácter traumático), trastorno de despersonalización/desrealización,
otro trastorno disociativo especificado y no especificado.
En cuanto a los somatoformes lo convierten en la categoría de <<Trastorno de síntomas somáticos y
trastornos relacionados >> que comprenden: trastorno de síntomas somáticos, trastorno de ansiedad por
enfermedad, trastorno de conversión y los denominados factores psicológicos que influyen en otras afecciones
médicas tales como: trastorno facticio (falsificación de signos y síntomas físicos o psicológicos, hacia uno
mismo o hacia otros), y los dos de siempre el especificado y no especificado.
Diagnóstico diferencial
No existen demasiadas dificultades para un correcto diagn´sotico diferencial entre la histeria y la mayor parte
de cuadros psicopatológicos u orgánicos. Con estos últimos bastará comprobar que no existe base biológica
alguna. Con los cuadros psicopatológicos sólo se nos presentan algunas dificultades entre la histeria y la
hipocondría.
Las quejas somáticas pueden ser el nexo entre ambas, sin embargo, el hipocondríaco está afectado
gravemente por el temor de padecer una grave enfermedad, en tanto que el histérico observa en general la
regla de la belle indifférence, por cuanto el trastorno es un simple trámite para conseguir unos fines más o
menos conscientes. Es frecuente que se empleen términos como los de “neurosis de renta” o “simulación”,
refiriéndose a los beneficios secundarios obtenidos como consecuencia de su comportamiento histérico.