Elaboración de una guía para el manejo pre y postquirúrgico de la

Elaboración de una guía para
el manejo pre y postquirúrgico
de la cirugía bariátrica
La obesidad es una enfermedad crónica y
multifactorial definida por el exceso de grasa corporal almacenada en el tejido adiposo,
que implica un aumento de peso patológico.
Como valor umbral de obesidad se utiliza el
punto de corte 30 Kg/m2 siguiendo los criterios de Garrow1, de la Organización Mundial
de la Salud y de la Sociedad Española para
el Estudio y Diagnóstico de la Obesidad (seedo). Es el trastorno nutricional más frecuente en países desarrollados y constituye un
grave problema social, económico y sanitario. Son pacientes con elevada morbimortalidad ya que la obesidad incrementa el riesgo cardiovascular, respiratorio, metabólico y
osteoarticular. Además, causa conflictos psíquicos, sociales y laborales, con el consiguiente impacto socio-económico.
La seedo2 sostiene que el 15,5% de la población española adulta padece obesidad,
ocasionando alrededor del 7% del gasto sanitario total. Por otra parte, en el estudio
Dieta y Riesgo Cardiovascular en España3 se
detectó un incremento en el 34,5% en la
prevalencia de la obesidad en tan sólo 14
años, pasando de un 17,4% en 1992 a un
24% en 2006.
El tratamiento pretende abordar al paciente integralmente, aunando reeducación nutricional, medidas dietéticas, actividad física,
tratamiento de las complicaciones ya presentes y, si fuera menester, abordaje quirúrgico.
El seguimiento en la consulta de enfermería se centra en educar, motivar y asesorar
nutricionalmente al paciente, para que pueda adaptar sus hábitos alimentarios y mantener un estilo de vida saludable durante las
etapas pre y postquirúrgicas.
La cirugía bariátrica es el tratamiento más
efectivo para la obesidad severa, produciendo importante pérdida de peso mantenida
largo tiempo. El adelgazamiento ocurre rápidamente en el postoperatorio, alcanzándose
el nadir a los 18-24 meses.4
La tensión arterial, habitualmente alta en
estos pacientes, se normaliza tras la cirugía,
solucionándose en entre el 38% y el 61,7%
de los casos. La pérdida de cada 1% del peso corporal se traduce en un descenso de 1
y 2 mm Hg de la TA sistólica y la diastólica
respectivamente.5
Se estima que una reducción del 25 al
50% del exceso peso se relaciona con un
descenso de entre el 70 y el 98% en los índices de saos.4
Existe reducción en la incidencia de cáncer de colón, próstata y ovario y mejoría clínica postoperatoria en otras comorbilidades
asociadas a la obesidad como: disfunción
cardiaca, reflujo gastroesofágico, insuficiencia renal, asma, aterosclerosis, insuficiencia
venosa, estatohepatitis no alcohólica, entre
otras.5
Una característica común de estos pacientes es la inseguridad, que les hace temerosos ante los tratamientos o cambios
que se puedan producir. Por ello, resulta
esencial informarles previamente de los pasos que se van a seguir y sus motivos, para que tengan una visión adecuada del proceso en su conjunto. Esto podría lograrse a
través de entrevistas, pero muchas veces,
están nerviosos y les cuesta seguir los argumentos del terapeuta. Además, es un me-
Existe reducción en la incidencia de cáncer de colón, próstata y ovario y
mejoría clínica postoperatoria en otras comorbilidades asociadas a la obesidad
como: disfunción cardiaca, reflujo gastroesofágico, insuficiencia renal, asma,
aterosclerosis, insuficiencia venosa, estatohepatitis no alcohólica, entre otras.5
(17) Revista de SEAPA
Se le dará en este periodo toda la información necesaria sobre la cirugía
que se le va a practicar y las limitaciones y/o cuidados alimentarios
que la cirugía comporta. Dado que es una intervención programada, se
comenzará un programa de educación alimentaria y de modificación de
hábitos para ayudarle a adoptar conductas que optimicen la pérdida de
peso y minimicen el riesgo de complicaciones tras la intervención.
dio costoso que requiere mucho tiempo. Por
ello, propongo la elaboración de una guía
que, redactada en un lenguaje asequible,
permita al enfermo adquirir una información
adecuada de su patología y su tratamiento,
dándole al mismo tiempo normas de conducta que eviten la recaída una vez solucionado el problema. Dicha guía se presenta
a continuación:
¿POR QUÉ OPERARSE?
La obesidad mórbida da lugar a muchas
complicaciones (metabólicas, cardiovasculares, respiratorias y articulares, entre otras)
que afectan significativamente a la calidad
de vida y que pueden provocar un aumento
de la mortalidad.
En casos que no respondan a tratamientos conservadores y si no existen contraindicaciones, se puede plantear la cirugía bariátrica como opción terapéutica para conseguir
una reducción mantenida de la masa grasa y
del peso corporal, consiguiendo así neutralizar también las complicaciones que provoca esta enfermedad.
PASOS ANTERIORES A LA INTERVENCIÓN
Antes de la cirugía, será evaluado desde
una vertiente multidisciplinar incluyendo evaluación médica, nutricional y psicológica para establecer las características y complicaciones asociadas al paciente, así como las
posibles contraindicaciones y riesgos de la
intervención quirúrgica.
Es necesario realizar una valoración antropométrica, historia dietética, recuento alimentario y educación nutricional. Este paso
es uno de los más importantes para conseguir que el tratamiento sea un éxito a largo plazo.
Se le dará en este periodo toda la información necesaria sobre la cirugía que se le
va a practicar y las limitaciones y/o cuidados alimentarios que la cirugía comporta.
Dado que es una intervención programada, se comenzará un programa de educación alimentaria y de modificación de hábitos para ayudarle a adoptar conductas
que optimicen la pérdida de peso y minimicen el riesgo de complicaciones tras la
intervención.
es fundamental que sea consciente de
que la cirugía es un procedimiento que facilitará el cumplimiento del tratamiento
dietético, pero que el éxito final está determinado por sus actitudes tras la operación.
Se realizarán determinaciones analíticas y
exploraciones complementarias:
• Estudio polisomnográfico para descartar
síndrome de apneas del sueño.
• Pruebas de función respiratoria, para prevenir problemas respiratorios durante y
después de la intervención.
• Densitometría ósea para valorar la necesidad de comenzar con un tratamiento
(18) Revista de SEAPA
• Exploraciones radiológicas y endoscópicas.
• Electrocardiograma, ya que la obesidad se
considera un factor de riesgo para la insuficiencia cardiaca.
• Evaluación de la salud mental para descartar la presencia de psicopatías que
pudieran contraindicar la intervención.
Tras la valoración de estas exploraciones por el equipo multidisciplinar se valorará la propuesta terapéutica más aconsejable.
¿EN QUÉ CONSISTE LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA?
Fundamentalmente existen tres tipos de
operaciones:
1) De tipo restrictivo; dividen el estómago en dos compartimentos, dejando solo
uno de ellos para el tránsito digestivo y
produciéndose así un llenado rápido del
mismo, lo que genera una sensación de
saciedad precoz y al disminuir el apetito
facilita el seguimiento de una alimentación
hipocalórica.
2) De tipo mixto, restrictivo/malabsortivo,
se crea un reservorio gástrico pequeño que
favorece la saciedad y se reduce la superficie útil de intestino en la que se absorben
los alimentos.
3) De tipo malabsortivo intenso, en casos
extremos se pueden realizar intervenciones
en las que la absorción de los alimentos se
va a producir únicamente en los últimos 50
o 150 cm de intestino delgado.
Dependiendo del tipo de intervención las
expectativas, los riesgos y los posibles efectos secundarios son diferentes.
¿QUÉ RESULTADOS SE PUEDEN
ESPERAR?
Las intervenciones restrictivas pueden
conseguir pérdidas del 50% del exceso de
peso, mientras que con las de tipo mixto se
puede llegar a perder el 75% del exceso de
peso inicial. Las malabsortivas intensas práticamente están en desuso por los efectos
adversos que originan.
Generalmente la disminución del peso
tiene lugar a lo largo de los dos primeros
años tras la intervención, siendo especialmente intensa durante los primeros 12 meses. Habitualmente, la hipertensión arterial
(hta), la diabetes mellitus (dm), el saos y
las complicaciones articulares experimentan una mejoría notable o incluso desaparecen.
¿QUÉ RIESGOS CONLLEVA?
La cirugía bariátrica comporta un riesgo,
al igual que otras intervenciones, que se encuentra potenciado por la propia obesidad.
Es imprescindible realizar una valoración previa de las funciones metabólicas, respiratorias, cardiacas y anestésicas para minimizar los riesgos.
En la mayoría de intervenciones la tolerancia a determinados alimentos como
carnes rojas o pan puede verse comprometida. Como consecuencia, pueden producirse diarreas que conllevan riesgo de
deshidratación. Después de la cirugía se
produce un déficit en la absorción de elementos esenciales como las vitaminas; para contrarrestarlo se suele administrar un
suplemento polivitamínico. Por último, puede aparecer intolerancia al tratamiento farmacológico.
el incumplimiento del tratamiento polivitamínico tras la cirugía puede dar lugar
a deficiencias vitamínicas de consecuencias
graves.
la aparición de vómitos o diarreas de repetición o la intolerancia al tratamiento
farmacológico indicado es motivo de consulta urgente.
¿CÓMO SERÁ LA INTERVENCIÓN Y EL
POSTOPERATORIO INMEDIATO?
Generalmente es posible la reincorporación a la actividad habitual pasados de 10 a
15 días de la intervención.
El postoperatorio inmediato suele ser bien
tolerado. Conviene iniciar pronto la deambulación y realizar fisioterapia respiratoria.
Cuando la cirugía realizada es de tipo mixto o malabsortiva, el paciente permanecerá
en dieta absoluta durante 48-72 horas tras
la intervención. Pasado este tiempo es habitual realizar un estudio radiológico para asegurar el correcto estado de las anastomosis
(uniones) realizadas en el tubo digestivo y
permitir el inicio de la alimentación oral con
dieta líquida. Si la tolerancia es buena se
puede proseguir hacia una dieta de purés,
con la que podrá marcharse de alta uno o
dos días más tarde.
¿QUÉ DEBO HACER ANTES DE LA
INTERVENCIÓN?
ALIMENTACIÓN EN POSTOPERATORIO
Debe suspenderse el tratamiento con antiagregantes plaquetarios como mínimo con
una semana de antelación. Si sigue tratamiento anticoagulante debe ponerse en contacto con su hematólogo para modificarlo si
fuera necesario.
En el caso de presentar dm, hta u otro tipo de patología sistémica (generalizada) es
necesario el máximo grado de compensación, modificando, si fuera necesario, el tratamiento farmacológico previo.
La comida debe triturarse durante los tres
primeros meses para permitir la cicatrización
y la adaptación del nuevo tránsito intestinal
a los alimentos. La introducción precipitada
de alimentos sólidos puede provocar vómitos, dolor abdominal e incluso dañar las suturas quirúrgicas.
La reducción del tamaño del estómago
provoca una sensación de saciedad precoz,
lo que facilita seguir una dieta hipocalórica
sin sensación de hambre. Durante los tres
Cuando la cirugía realizada es de tipo mixto o malabsortiva, el paciente
permanecerá en dieta absoluta durante 48-72 horas tras la intervención.
Pasado este tiempo es habitual realizar un estudio radiológico para
asegurar el correcto estado de las anastomosis (uniones) realizadas en
el tubo digestivo y permitir el inicio de la alimentación oral con dieta
líquida. Si la tolerancia es buena se puede proseguir hacia una dieta de
purés, con la que podrá marcharse de alta uno o dos días más tarde.
(19) Revista de SEAPA
primeros meses el contenido energético de
la dieta no debe sobrepasar las 800 kcal/
día. La ligera dilatación del reservorio, que
se va produciendo con el tiempo, permite un
aumento paulatino del volumen de ingesta y
del contenido energético. Así, a partir de los
tres meses se suelen administrar dietas de
1000 a 1200 kcal/día. Es muy importante
mantener una toma equilibrada de proteínas,
hidratos de carbono y grasas.
Habitualmente, las indicaciones para aumentar progresivamente la cantidad y consistencia de las comidas se harán durante
las revisiones siguientes.
NORMAS GENERALES DE INGESTIÓN:
• Coma despacio y mastique hasta que el
alimento adquiera consistencia de puré.
Dedique como mínimo 30 minutos a las
comidas principales.
• Realice tres comidas importantes al día
(desayuno, comida y cena) y tres accesorias (media mañana, merienda y recena).
Evite picotear entre horas.
• No ingiera dulces. Pueden producir el síndrome de dumping, que ocasiona sudoración, palpitaciones, mareo y malestar. En
lugar de azúcar, emplee edulcorantes acalóricos como sacarina.
• Evite alimentos con alto contenido en fibra.
• Evite bebidas gaseosas.
• La leche debe ser descremada.
• La ingesta de proteínas es muy importante. Tolerará mejor el pescado y las carnes
blancas (pavo, pollo) que las rojas (ternera, buey). Las frituras, frutos secos y verduras crudas no se toleran bien en las fases iniciales.
• No beber líquidos durante la comida. Beba como mínimo entre 1,5 y 2 litros al día
a base de bebidas sin calorías.
• Deje de comer en cuanto se sienta saciado, debe aprender a conocer la cantidad
de comida que necesita para sentir dicha
sensación de plenitud.
• Restrinja el consumo de alimentos irritantes para el estómago como café, ácidos,
especias, etc.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La reducción de masa grasa conlleva mejoría de las complicaciones asociadas a la
obesidad, por lo que es frecuente la necesidad de reajustar el tratamiento medicamentoso previo. Si presenta previamente saos y
requiere la aplicación nocturna de cpap, la
situación debe ser reevaluada tras conseguir una reducción ponderal significativa para confirmar que persiste dicho trastorno.
En el caso de que no tolere alguno de los
medicamentos que se le indiquen debe ponerlo en conocimiento de su médico para
programar un cambio de tratamiento.
comendable como mínimo cinco días a la semana. El tipo de actividad y duración debe
incrementarse progresivamente. El paseo, la
natación y la bicicleta estática son las opciones más frecuentemente recomendadas.
REVISIONES
Orientativamente, el calendario de seguimiento incluiría visitas en los meses: 1, 3,
6, 12, 18 y 24 postintervención. A partir del
segundo año y, salvo excepciones, se realizarán revisiones anuales de por vida.
BIBLIOGRAFÍA
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Campo J., Jurado C, García JD, Gómez-Gerique JA, et al. Prevalencia de obesidad en Espa-
EJERCICIO FÍSICO
ña tras 14 años de seguimiento de la cohorte. drece. Endocr Nutr. 2006; 53 (Supl 1): 86.
Para reducir el exceso de masa grasa es
fundamental el ejercicio físico que ayuda a
la conservación de la masa magra (músculo,
hueso, vísceras), que es la metabólicamente
más activa y, por tanto, reduce el riesgo de
recuperación del peso perdido. Complementariamente, la actividad física ejerce efectos muy beneficiosos sobre el estado cardiovascular.
Es necesario que el ejercicio se ajuste a
cada persona, debe ser aeróbico, siendo re-
4. Pories WJ. Bariatric surgery: risks and
rewards. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93
(Suppl 1): 89-96.
5. Rubio Herrea MA, Álvarez Hernández J,
Álvarez-Sala Walther JL, Aparicio García E,
Aranceta Bartrina J, Ariño Irujo J, et al. Manual de Obesidad Mórbida. 2005. Madrid.
Panamericana.
Cristina Suarez Rodríguez
Enfermera
La reducción de masa grasa conlleva mejoría de las complicaciones asociadas
a la obesidad, por lo que es frecuente la necesidad de reajustar el tratamiento
medicamentoso previo. Si presenta previamente saos y requiere la aplicación
nocturna de cpap, la situación debe ser reevaluada tras conseguir una
reducción ponderal significativa para confirmar que persiste dicho trastorno.
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