Capítulo 14 claves proporcionadas por el laboratorio y las pruebas de imagen Miguel A. Montoro Huguet Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca. Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza. Fundación para el desarrollo de la Docencia e Investigación Biomédica (INDOGASTRO). “Despite the advances made in clinical imaging, history taking remains the most important component of the initial evaluation of the patient with acute abdominal pain” Frederick H. Millham INTRODUCCIÓN Con frecuencia, la historia clínica y el examen físico no son suficientes para establecer un diagnóstico de seguridad en un paciente con dolor abdominal agudo (DAA). En este punto, el laboratorio y la radiología proporcionan información complementaria que puede ser de gran utilidad tanto para confirmar o descartar una hipótesis, como para cambiar la orientación inicial. Algunas determinaciones elementales de laboratorio (hemograma, coagulación, glucosa, urea, creatinina, iones y orina elemental), así como una Rx PA-L de tórax, un ECG y una Rx simple de abdomen aportan datos acerca de la condición general del paciente y detalles que pueden ser claves para obtener un diagnóstico sindrómico o etiológico. Así ocurre con la presencia de un neumoperitoneo o de niveles hidroaéreos, indicativos de perforación u oclusión intestinal, respectivamente. Exploraciones más avanzadas incluyen datos de laboratorio más complejos (amilasa, lipasa, AST, ALT, F. alcalina, GGT, LDH, equilibrio ácido-base, proteína C reactiva, elastasa leucocitaria PMN) que ayudan a confirmar la sospecha y gravedad de un proceso biliopancreático o completar los parámetros para el diagnóstico de un síndrome de SRIS1 y pruebas de imagen que pueden confirmar una condición sospechada por la historia clínica. Entre ellas deben citarse la ecografía, la tomografía computarizada (TC), la angioTC, la RMN, los estudios digestivos con contraste, especialmente el enema opaco, el eco-Doppler color, la gammagrafía con leucocitos o con HIDA, la urografía de eliminación, la ecografía transvaginal y la laparoscopia. Su indicación debe apoyarse siempre en un juicio clínico bien ponderado. No considerar este postulado hace que el rendimiento de estas exploraciones sea menor, restando eficiencia a la sistemática diagnóstica. 1 SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. 123 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología DATOS DE LABORATORIO ALGORITMO 1 1. El recuento de leucocitos es útil, pero su valor es relativo y a menudo no concordante con el grado de inflamación. 2. El estudio de la hemostasia aporta información relevante en condiciones que cursan con diátesis hemorrágica o que alteran la función hepática. La elevación del dímero D tiene valor ante la sospecha de isquemia mesentérica aguda. 3. Los niveles de glucosa son útiles en la evaluación del DAA originado por la cetoacidosis y la pancreatitis aguda. La elevación de urea y creatinina puede reflejar fallo renal secundario a deshidratación, respuesta inflamatoria sistémica o uropatía obstructiva. 4. La mayor utilidad del perfil hepático reside en la detección de colangitis aguda debida a la impactación de un cálculo en el colédoco (patrón mixto de citolisis1 y colestasis2), en la compresión/infiltración de la vía biliar por un cálculo en la vesícula (Síndrome de Mirizzi) o en casos de tromboflebitis séptica del árbol portal (pileflebitis), secundaria a inflamación visceral (diverticulitis, apendicitis). La hepatitis aguda produce marcada elevación de AST/ALT, salvo en la hepatitis alcohólica aguda, en cuyo caso la elevación enzimática suele ser menor. El síndrome de Budd-Chiari en su forma aguda, puede producir dolor y distensión abdominal (ascitis) asociado a elevación de enzimas hepáticos y fallo hepático. 5. La amilasa se eleva en el suero entre las 2 y 12 horas del comienzo de una pancreatitis, alcanza un pico entre las 12 y 72 horas y se normaliza en menos de 5 días. La lipasa es más específica, se eleva entre las 4-8 horas, alcanza un pico a las 24 horas y se normaliza en 8-14 días. Hasta un 20% de los pacientes con pancreatitis pueden presentar niveles de amilasa normales, lo que resulta excepcional respecto a la lipasa. El infarto mesentérico, la perforación y la torsión de un quiste de ovario pueden elevar igualmente los niveles de amilasa. 6. El equilibrio ácido base es importante para evaluar la gravedad de un DAA. De hecho, la acidosis metabólica y/o la elevación de lactato en sangre es común en presencia de peritonitis secundaria a isquemia, perforación u oclusión con estrangulación o en casos de inflamación visceral con sepsis avanzada. 7. El sedimento urinario aporta datos de valor ante la sospecha de infección urinaria, pielonefritis y nefrolitiasis. Es necesario investigar los niveles de betaHCG en toda mujer en edad fértil con DAA. La investigación de gonococos y clamidias pueden ser de utilidad en un contexto apropiado (uretritis, cervicitis, EPI). 124 14 - Claves proporcionadas por el laboratorio y las pruebas de imagen Historia y examen físico La información proporcionada por el laboratorio solo es útil en el marco de una adecuada orientación 1 Hemograma 2 Hemostasia: función hepática, dímero D 3 Bioquímica elemental: glucosa, urea, creatinina, electrolitos séricos 4 Perfil hepático [bilirrubina total, AST/ALT, F. alcalina/GGT] 5 Perfil pancreático [amilasa, lipasa ]. Si positivo: PaO2, LDH, calcio 6 Equilibrio ácido-base: bicarbonato, niveles de lactato 7 Sedimento urinario Niveles de β-HCG en sangre Clamidias y gonococos en exudado vaginal 125 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología PRUEBAS DE IMAGEN ALGORITMO 2 1. Las pruebas recomendadas para la evaluación del DAA pueden diferir en función de la edad, el sexo y una posible gestación. La figura muestra una secuencia de actuación que permite ordenar las exploraciones en función del patrón de presentación clínica (localización del dolor, gravedad y síntomas asociados). La localización del dolor y la sospecha clínica permiten establecer algunas recomendaciones específicas: 2. Localización del dolor: A. La TC del abdomen es de elección en el DAA difuso asociado a fiebre. B. En casos de dolor en FID de origen equívoco, la TC del abdomen puede confirmar una apendicitis aguda. Sin embargo, la US es de elección en niños, mujeres jóvenes y gestantes. C. La presencia de dolor en FII permite sospechar diverticulitis, pero existen otros diagnósticos alternativos. Solo en mujeres jóvenes, la US prevalece sobre la TC del abdomen. D. La presencia de DAA centrado en el hipocondrio derecho orienta hacia una colecistitis aguda. La US resulta de elección en este contexto. 3. Sospecha clínica (tabla 1): A. La sensibilidad de la US y TC abdominal en la apendicitis oscila entre el 73%-100% y el 87%-100%, respectivamente. B. Ante la sospecha de cólico renal, es de elección la US. Si ésta es negativa, la TC goza de mayor sensibilidad (95%). C. Ante la sospecha de colecistitis no complicada, la US es de elección. Sin embargo la TC mejora la sensibilidad en colecistitis acalculosa, coledocolitiasis, colangitis ascendente y perforación. D. La TC del abdomen con contraste aporta más sensibilidad que la Rx simple en casos de obstrucción parcial del intestino. Además informa sobre la causa, localización y presencia de estrangulación. E. La TC es preferible a la US en el diagnóstico de diverticulitis, pero podría no ser necesaria en todos los casos, especialmente en ancianos con síntomas leves o recurrentes y ausencia de fiebre. F. Ante la sospecha de IMA, la TC-multidetector es una alternativa a la angiografía. Ésta última, sin embargo, permite la infusión de vasodilatadores y agentes trombolíticos. TC: tomografía computarizada US: ultrasonografía abdominal IMA: isquemia mesentérica aguda 126 14 - Claves proporcionadas por el laboratorio y las pruebas de imagen 1 2 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN Recomendaciones específicas según la localización del dolor 3 Recomendaciones específicas la sospecha diagnóstica A Dolor abdominal difuso Apendicitis A B Dolor en FID Cálculos biliares y sus complicaciones B C Dolor en FII Enfermedad renal C D Dolor en hipocondrio derecho Obstrucción intestinal D Diverticulitis E Isquemia mesentérica F Enfermedad del ovario G 127 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología DOLOR ABDOMINAL AGUDO TIPO DE EVALUACIÓN DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD Reanimación US/Cabecera paciente Consulta con el cirujano Perforación visceral Hemoperitoneo por rotura de bazo, aneurisma de aorta o embarazo ectópico Valorar TC o US (niños) Considerar US en mujeres jóvenes y gestantes Apendicitis * Embarazo ectópico Torsión de quiste ovárico Absceso tubo-ovárico Ultrasonografía (US) Colelitiasis Colecistitis Obstrucción del conducto biliar/Colangitis aguda Antecedentes de laparotomías o hernias náuseas, vómitos, signos de cierre abdominal NO Rx abdomen versus TC con contraste oral Obstrucción de intestino delgado Dolor de comienzo súbito Dolor difuso o periumbilical Defensa abdominal involuntaria Blumberg + o sensibilidad a la percusión Peritonitis Rx abdomen TC abdomen con contraste oral e i.v. Perforación de víscera hueca Diverticulitis complicada Infarto mesentérico Pancreatitis aguda grave Postración/Inestabilidad hemodinámica NO Dolor en FID (comienzo gradual) + Signos de peritonismo localizado NO Dolor en hipocondrio derecho (comienzo gradual) Historia de disconfort postprandial NO Figura. Secuencia de exploraciones que pueden indicarse ante un paciente con DAA, en función de la gravedad, localización del dolor y síntomas asociados. No se ha considerado en este diagrama el cólico nefrítico (capítulo 25) (Adaptado de Millham FD. Acute Abdominal pain. En: Feldman M, Friedman L, Brandt L. Pathophysiology, diagnosis, treatment. Sleisenger-Fordtran (9th edition) Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2010: 15161. Errores comunes en la práctica clínica 1. La hepatitis alcohólica aguda (HAA) a menudo cursa con síntomas (icteri- cia, fiebre, dolor en hipocondrio derecho) y alteraciones biológicas (patrón mixto de citolisis y colestasis) que a menudo confunden al clínico orientando el caso hacia una colangitis. A favor de la HAA: VCM, GGT y cociente AST/ALT >1,5-2+ un notable deterioro de la función hepática (inusual en la colangitis). 2. Determinadas condiciones clínicas, como la apendicitis o la diverticulitis aguda no complicada no requieren de pruebas complementarias confirmatorias. 128 14 - Claves proporcionadas por el laboratorio y las pruebas de imagen Indicar pruebas de imagen para certificar la sospecha clínica es un error frecuente, sustentado con frecuencia en conductas de medicina defensiva. Para estos casos es más adecuado explicar al paciente el balance entre el riesgo y beneficio de las pruebas disponibles y considerar siempre el coste y la radiación. 3. Ante la sospecha de una condición clínica que amenaza la vida del paciente (hemoperitoneo por rotura de aneurisma de aorta, rotura de bazo o embarazo ectópico) es un error trasladar al paciente al Servicio de Radiología, sin haber priorizado antes las medidas de estabilización hemodinámica. Para tales casos, los Servicios de Urgencias deberían estar dotados de un ecógrafo para la realización de una ultrasonografía rápida a la cabecera del paciente. Tabla 1. Recomendaciones sobre técnicas de imagen según la sospecha clínica (de arriba abajo se establece el orden de prioridad) Comentario Sospecha clínica Recomendación La mayoría de los pacientes pueden ser Apendicitis US diagnosticados por la clínica. La US es de elección TC en niños, adolescentes, gestantes y adultos jóvenes. Globalmente, la TC aporta > sensibilidad (97-100% con contraste oral y rectal) Enfermedad renal 1. Cálculos US TC 2. Pielonefritis Complicaciones de los cálculos biliares US TC Gammagrafía Obstrucción intestinal Rx simple TC US Permite: 1) Descartar otras condiciones potencialmente graves: disección de aorta, aneurisma o apendicitis; 2) Definir tamaño y localización del cálculo; 3) Confirmar el diagnóstico clínico de pielonefritis en caso de síntomas prolongados y refractarios al tratamiento La TC es más sensible para colecistitis alitiásica, coledocolitiasis, colangitis supurada y perforación Hasta en un 25%-30%, la Rx simple puede ser negativa, especialmente en casos de obstrucción parcial La TC aporta datos sobre la causa, localización de la oclusión y presencia de estrangulación Diverticulitis TC US No es necesaria en ancianos con antecedentes de otros episodios, síntomas leves, sin fiebre ni leucocitosis Isquemia mesentérica TC multidetector Angiografía Enfermedad del ovario La angiografía es de elección si se prevé la necesidad de perfusión de vasodilatadores o de agentes trombolíticos. Contraindicada en casos de insuficiencia renal o shock US US-Doppler color TC RMN La US es segura, bien tolerada y puede realizarse a la cabecera del paciente. La combinación con Doppler-color ayuda a diferenciar procesos benignos de malignos 129 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Bibliografía 1. Montoro M, Casamayor M. Dolor abdominal agudo. En: Montoro M, García Pagán JC, Castells A, Gomollón F, Mearin F, Gisbert JP, Gomollón F. Gastroenterología y hepatología. Problemas Comunes en la Práctica Clínica (2ª edición). Jarpyo Editores. MadridBarcelona, 2012: 91-124. 2. Michael T. Fitch. Utility and limitations of laboratory studies. En: Cline D & Stead L (eds). Abdominal Emergencies. Mc Graw-Hill. Medical. New York. 2008:18-22. 3. American Collage of EmergencyPhysicians. Clinical Policy: critical issuesfor the initial evaluation andmanagement of patients presenting with achief complaint of nontraumatic acuteabdominal pain. Ann Emerg Med 2000;36:406-415. 130