Actualización clínica

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Actualización clínica
American Society for Gastrointestinal Endoscopy Editor: Ronnie Fass, MD
Vol. 16, No. 1 July 2008
Comentario: Como la prevalencia de la obesidad y sus devastadoras complicaciones siguen aumentando,
la cirugía bariátrica es una interesante solución a largo plazo para muchos pacientes. En esta extensa
revisión los autores exponen el papel de la endoscopia para los pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Se señala que antes de cualquier procedimiento endoscópico, el endoscopista debe estar familiarizado con
la nueva anatomía posquirúrgica. La cirugía bariátrica se asocia con diversas complicaciones que pueden
requerir intervención endoscópica. Cada tipo de procedimiento quirúrgico plantea diferentes problemas de
evaluación y tratamiento. Como la cirugía bariátrica va a seguir siendo una necesidad, los endoscopistas
deben empezar a familiarizarse con los potenciales efectos adversos del procedimiento y las indicaciones
de la endoscopia diagnóstica y terapéutica.
Ronnie Fass, MD, Editor
PAPEL DE LA ENDOSCOPIA EN LA CIRUGÍA
BARIÁTRICA
Shou-jiang Tang, MD, Don C. Rockey, MD
Division of Digestive and Liver Diseases, Department of Internal Medicine,
UT Southwestern Medical Center, Dallas, Texas
2 www.asge.org Vol. 16, No. 1 July 2008
En Estados Unidos, el porcentaje de adultos obesos, definidos como aquellos que tienen un índice de
masa corporal ≥30 kg/m2, ha aumentado, desde el 15,3% en 1995 al 23,9% en 20051. Debido a la alta
prevalencia de la obesidad, la cirugía bariátrica ha experimentado un importante incremento en
Estados Unidos1, 2. La cirugía bariátrica aumenta la esperanza de vida global y disminuye la tasa de
enfermedades asociadas a la obesidad, como la hipertensión y la diabetes2. La cirugía bariátrica
disminuye la ingesta calórica por modificación de la anatomía gastrointestinal. Las intervenciones
específicas se clasifican como restrictivas o malabsortivas1. Los procedimientos restrictivos
comprenden la gastroplastia vertical y la banda gástrica ajustable. Los procedimientos que producen
malabsorción comprenden la derivación biliopancreática y el cruce duodenal. La gastrectomía vertical
o en manga consiste en la resección de gran parte del cuerpo gástrico dejando un estrecho tubo de
estómago como conducto alimentario1. El by-pass gástrico en Y de Roux (BPGYR) consiste en la
sección transversal gástrica creando una pequeña bolsa gástrica ≤30 ml, y anastomosis:
gastroyeyunostomía (GY) y yeyunoyeyunostomía (YY). Estas dos últimas intervenciones son mixtas,
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restrictivas y malabsortivas. Actualmente la técnica de BPGYR es la intervención bariátrica que se
realiza con más frecuencia en Estados Unidos. En ocasiones, los pacientes son sometidos a cirugía
de revisión por fracaso de la cirugía bariátrica realizada previamente, la mayoría de las veces con
conversión a BPGYR. Las intervenciones de cirugía bariátrica de revisión son técnicamente difíciles y
presentan tasas de complicaciones relativamente más elevadas que las intervenciones primarias.
LA ENDOSCOPIA TRAS LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Es esencial que los endoscopistas que exploran a los pacientes que han sido sometidos a cirugía
bariátrica estén familiarizados con los diferentes cambios de la anatomía del tubo digestivo. Además,
antes de la endoscopia deben revisar el informe de la cirugía y los estudios de imagen abdominales.
En ciertos casos, el estudio radiológico digestivo alto puede ser informativo para definir la anatomía
luminal y para el diagnóstico de escapes, fístulas y estenosis. Es crítico que haya un abordaje
multidisciplinar y una estrecha colaboración entre el paciente, el cirujano y el endoscopista. Algunos
cirujanos prefieren realizar una panendoscopia oral diagnóstica preoperatoria, intraoperatoria o ambas
para planificar y dirigir las intervenciones bariátricas, especialmente en la cirugía de revisión.
COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA Y ENDOTERAPIA
Tras la gastroplastia con banda y la colocación de una banda gástrica ajustable es poco frecuente la
erosión de la pared por la banda que puede dar lugar a dolor, hemorragia, fístula, absceso
intraabdominal y ganancia de peso3. En estos casos, generalmente está indicada la retirada quirúrgica
mediante una intervención de revisión. Si tras la colocación de una banda gástrica ajustable el
paciente sufre de disfagia con estrechez de la luz gástrica, no está indicada la dilatación endoscópica
ya que, simplemente, se puede ajustar la banda.
Las complicaciones postoperatorias precoces del BPGYR son la tromboembolia venosa, la
hemorragia digestiva, los escapes de la anastomosis y la obstrucción intestinal1,4,5. En el
postoperatorio tardío son frecuentes las náuseas y vómitos que pueden ser causados por síndrome
de “dumping” (evacuación gástrica rápida), estenosis de la anastomosis gastroyeyunal o ulceración
del estoma. En ciertas complicaciones postoperatorias, como la estenosis del estoma gastroyeyunal y
la hemorragia digestiva tardía en el estoma, una forma de tratamiento bien establecida, y la mejor
elección, es la intervención endoscópica o endoterapia3,6,7. Recientemente se ha publicado el
resultado de la endoterapia para el tratamiento de la hemorragia digestiva precoz en la línea de sutura
grapada, en la dehiscencia de la línea de grapas, fístulas gástricas y entéricas, perforación yatrógena
del intestino delgado tras dilatación del estoma, plastia de la estenosis y/o en la revisión de la bolsa
gástrica del “by-pass” tras la gastroplastia, revisión del estoma para dilatación del mismo en los
pacientes con nueva ganancia de peso y cuando se realizan procedimientos bariátricos endoluminales
(Tabla 1)3,6-20.
La hemorragia digestiva precoz ocurre entre el 0,6% y el 4% de los pacientes sometidos a GBPYR
mediante laparoscopia8,9. Con frecuencia se identifica el origen del sangrado en la sutura de grapas,
especialmente en el estoma GY8,9. Tradicionalmente el tratamiento que se recomienda en la
hemorragia digestiva precoz es la observación y transfusión en los pacientes estables y la exploración
quirúrgica en los pacientes inestables3. Existen dudas sobre la utilización de la endoscopia terapéutica
en la hemorragia postoperatoria precoz, incluyendo el riesgo de perforación y la habilidad para
alcanzar la anastomosis YY, y también sobre el momento de realizar la exploración. Los resultados de
un estudio inicial sugieren que se pueden usar técnicas de aplicación de calor e inyección de
epinefrina para lograr la hemostasia en la sutura grapada9. Los “endoclips” transmurales pueden ser
utilizados de forma segura para realizar la hemostasia en la línea de grapas sin producir lesiones
térmicas en la anastomosis ni en los tejidos adyacentes8. Además, pueden utilizarse “endoclips” para
el tratamiento de escapes anastomóticos y perforaciones yatrógenas, incluso en los pacientes
sometidos a GBPYR10. Los endoscopistas experimentados, familiarizados con la hemostasia
endoscópica, especialmente con los “endoclips” y su aplicación, deben realizar el procedimiento de
forma urgente.
En los pacientes con hemorragia digestiva se recomienda la exploración dirigida, cuidadosa, con
mínima insuflación de aire durante la endoscopia. Si el paciente tiene hematemesis y manifiesta algún
signo de distrés respiratorio, se recomienda anestesia general con intubación endotraqueal. Si la
panendoscopia oral rutinaria es negativa se debe considerar la enteroscopia de pulsión para intentar
llegar a la anastomosis YY pero sólo tras discutir el procedimiento con todos los miembros del equipo.
La enteroscopia con balón se ha realizado en pacientes con hemorragia digestiva tras cirugía
bariátrica11 pero sólo se debe realizar con gran precaución. En el periodo postoperatorio tardío
CUADRO 1. COMPLICACIONES TRAS CIRUGÍA BARIÁTRICA, EVALUACIÓN
ENDOSCÓPICA Y TERAPIA
Tipo de cirugía bariátrica
Gastroplastia con banda y
banda gástrica ajustable
Complicaciones
Erosión relacionada con la
banda
Evaluación endoscópica
Erosión, ulceración, fístula,
y/o banda visible
Endoterapia*
No indicación de
endoterapia, es necesaria la
cirugía
Banda gástrica ajustable
Hiperinsuflación de la banda
Estrechamiento de la luz en
el segmento con la banda
Gastroplastia con banda
Dehiscencia de la sutura de
grapas
Hemorragia digestiva
Línea de grapado
discontinua
Coágulo adherente,
hemorragia activa en la línea
de grapas
Coágulo que ocluye el
estoma o la luz intestinal,
estenosis yeyunal
mesocólica (10-15 cm distal
Al estoma GY)
Apertura de la fístula,
exudados
No indicación de
endoterapia, es necesario el
ajuste de la banda
Aproximación mecánica, por
ejemplo, sutura endoscópica
Eliminación del coágulo,
sutura con clip, terapia de
inyección, etc
Eliminación del coágulo,
dilatación endoscópica con
balón
BPGYR
Obstrucción intestinal precoz
Escapes y fistulas en la
anastomosis
Dehiscencia de la sutura de
grapas
Dilatación del estoma GY
y/o bolsa gástrica con nueva
ganancia de peso
Como más arriba
Inyección selladora,
endoprótesis, aproximación
mecánica
Dilatación endoscópica
utilizando un balón de
12-15 mm
No a menos que haya
estigmas como sangrado o
un vaso visible (como más
arriba)
Como más arriba
Diámetro del estoma >12
mm, volumen de la bolsa
>30 ml
Aproximación mecánica,
escleroterapia con inyección
alrededor del estoma
Escapes, fístula y estenosis
de la anastomosis
Como más arriba
Como más arriba
Estenosis GY
Ulceración del estoma
Derivación biliopancreática
y cruce duodenal
Diámetro del estoma ≤10
mm, que impide el paso de
un gastroscopio de 10 mm
Generalmente úlcera de base
limpia
*Endoterapia comprende las técnicas establecidas y los casos publicados en la bibliografía médica (ver Refs. 5-20).
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la hemorragia digestiva y la anemia son debidas a déficit de hierro, folato y vitamina B12, a
consecuencia de malabsorción o ulceración del estoma. Para descartar la ulceración del estoma en la
anastomosis GY y yeyunoyeyunal puede realizarse panendoscopia oral, incluyendo enteroscopia de
pulsión. A veces se puede llegar al estoma yeyunoyeyunal con el gastroscopio pero con frecuencia es
necesario utilizar un colonoscopio pediátrico o un enteroscopio específico. La hemostasia
endoscópica dentro de la bolsa gástrica y en el estoma se puede realizar usando técnicas rutinarias,
incluyendo la inyección, la coagulación térmica y la aproximación mecánica con “endoclips”.
En el 2%-3% de los pacientes sometidos a BPGYR laparoscópico se presenta obstrucción del
intestino delgado3,6. Las causas potenciales o factores de riesgo son: (1) obstrucción del asa de Roux
cuando pasa a través del mesocolon transverso, es decir el “túnel transmesentérico”
o estenosis yeyunal “mesocólica”, (2) obstrucción del estoma YY por estrechamiento o angulación del
asa de Roux formada durante la construcción de la anastomosis, (3) herniación interna a través de
defectos mesentéricos en el mesocolon transverso, mesenterio yeyunal o hernia de Petersen (debajo
del asa de Roux), (4) hernia incarcerada de la pared abdominal y (5) adherencias postoperatorias. En
los pacientes con estenosis yeyunal “mesocólica” la endoscopia revela dilatación del yeyuno proximal
que se extiende en 10 a 15 cm antes de la estenosis12. Aunque existe una publicación sobre la
dilatación endoscópica de este tipo de estenosis, habitualmente se requiere reparación quirúrgica y
lisis de las adherencias6,12. En la obstrucción intestinal por hernia interna o abdominal es necesaria la
cirugía.
Aproximadamente en el 3%-17% de los pacientes sometidos a BPGYR se produce estenosis del
estoma GY3-7. El diámetro óptimo del estoma GY es 10-12 mm. La estenosis se define como un
diámetro <10 mm, que impide el paso de un gastroscopio de 10 mm. En estas estenosis el
tratamiento de elección es la dilatación del estoma con balón. Para la dilatación endoscópica con
balón se utiliza típicamente un balón de 8 cm de longitud, con punta de plástico de 2 cm de longitud.
El extremo plástico es semirrígido. El balón se hace avanzar a través de la estenosis bajo control
endoscópico. Aunque algunos expertos recomiendan la dilatación usando un balón con alambre-guía
bajo control fluoroscópico, no es una técnica ampliamente empleada y, probablemente, no sea
necesaria en la mayoría de los casos. En los casos en los que el estoma puede ser atravesado con un
endoscopio de pequeño calibre, el balón se puede colocar fácilmente. Cuando no se puede atravesar
la estenosis, el endoscopista no debe percibir mucha resistencia al tratar de pasar el balón a su
través. Si la estenosis del estoma GY es impermeable o si existen dudas acerca de por dónde se está
pasando el balón, hay que realizar la endoterapia bajo control fluoroscópico, utilizando instrumental
con alambre-guía. La mayoría de los pacientes toleran dilataciones de 12-15 mm y este grado de
dilatación habitualmente alivia los síntomas del paciente3,6,7. Sin embargo, del 5% al 10% de dichos
pacientes pueden requerir una segunda dilatación.
La dehiscencia, escapes o fístulas de la línea de sutura grapada pueden dar lugar a dolor abdominal,
náuseas, vómitos, absceso abdominal y nueva ganancia de peso. La dehiscencia de la línea de
grapado generalmente requiere revisión quirúrgica. Se han referido casos de tratamiento no
operatorio de estos pacientes, con sutura y aplicación de “endoclips” por vía endoscópica13. Para el
tratamiento de las fístulas y escapes, cada vez se utilizan más los procedimientos de endoterapia, con
inyección de sustancia de sellado (sellador de fibrina, como TISSEEL [Baxter Healthcare Corporation,
Deerfield, IL), aproximación mecánica (“endoclips” y dispositivos de aproximación tipo T-tag), y
colocación de una endoprótesis temporal a través de la fístula o escape14-17. Durante la endoterapia el
endoscopista puede preferir el control fluoroscópico, utilizar un alambre guía de CPRE para canular y
confirmar el trayecto fístuloso mediante inyección de contraste. Debido a la tensión de la pared en la
anastomosis, el grosor de la pared gástrica y la naturaleza intramural de los “endoclips” disponibles, la
aproximación tisular que se lleva a cabo con los “endoclips” puede no logar el cierre clínico. A veces
se requiere la endoterapia combinada. Para la inserción de una endoprótesis temporal a través de la
fístula se pueden usar endoprótesis autoexpandibles de metal, parcial o totalmente recubiertas, o
endoprótesis plásticas autoexpandibles. Las endoprótesis metálicas autoexpandibles totalmente
recubierta, por ejemplo Alimaxx-E (Alveollus, Charlotte, NC), ofrecen la ventaja de ser fáciles de retirar
y que probablemente tienen menos riesgo de migración distal. El uso de una endoprótesis larga
también disminuye el riesgo de migración distal. Como muchas de las fístulas o escapes se localizan
en la anastomosis y próximas a la misma, nosotros preferimos usar una endoprótesis de metal
totalmente recubierta, con un diámetro externo menor.
La dilatación del estoma GY y/o de la bolsa gástrica pueden dar lugar a nueva ganancia de peso
después del “by-pass” gástrico. La dilatación del estoma y/o de la bolsa gástrica se definen como un
diámetro del estoma >12 mm y un volumen de la bolsa >30 ml. En los pacientes que vuelven a ganar
peso con frecuencia es necesaria la cirugía de revisión. Estudios preliminares con periodos de
evaluación a corto plazo muestran que la dilatación del estoma puede ser tratada endoscópicamente
con inyecciones de morruato de sodio en 4 cuadrantes alrededor del estoma18,19. Las complicaciones
comprenden dolor posterior a la inyección, ulceración marginal y riesgo bajo de estenosis del
estoma18. También se ha referido la reducción endoscópica del estoma utilizando el sistema de sutura
EndoCinch (C.R. BARD, Inc, Murray Hill, NJ)20. En el futuro, podrán ser utilizados nuevos dispositivos
de aproximación tisular endoluminal para el tratamiento de la línea de sutura grapada, fístulas, para la
dilatación del estoma y de la bolsa gástrica y para realizar procedimientos endoscópicos en cirugía
bariátrica. Tales dispositivos comprenden, por ejemplo, Stomaphy X (EndoGastric Solutions, Inc,
Redmond, Wash), sistema de operación EndoSurgical y GProx (USGI Medical, San Clemente, Calif),
y los dispositivos endoscópicos T-tag fabricados por Ethicon Endo-Surgery (Cincinnati, Ohio) y
Olympus Optical Co, Inc (Tokyo, Japan)17,21.
Tras BPGYR, el estomago derivado y el asa biliopancreática no son fácilmente accesibles en la
exploración endoscópica. Se puede realizar endoscopia anterógrada, incluyendo la obtención de
colangiopancreatograma, a través de un trócar insertado laparoscópicamente (trócar de15 mm para
CPRE) en el quirófano o a través de una gastrostomía percutánea. La gastrostomía percutánea puede
crearse durante la laparoscopia con control mediante ecografía percutánea, o durante la endoscopia
con balón22,23. La endoscopia retrógrada se puede realizar durante la enteroscopia con doble balón o
usando el dispositivo ShapeLock (USGI Medical)23,25.
RESUMEN
En el tratamiento postoperatorio de las complicaciones del BPGYR es crítica la buena relación entre el
paciente, el cirujano y el endoscopista, la realización precoz de la endoscopia y el abordaje en equipo.
Creemos que con la introducción de nuevos dispositivos y accesorios para la endoscopia se podrán
tratar con endoterapia un mayor número de complicaciones postoperatorias relacionadas con la
cirugía bariátrica, sin necesidad de revisión quirúrgica.
DECLARACIÓN
Los autores declaran que en esta publicación no existen restricciones legales relevantes.
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