RINITIS ALÉRGICAS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO VANESA BALUGO LÓPEZ Médico Alergóloga Hospital Universitario La Moraleja RINITIS Inflamación de la mucosa nasal. Síntomas clínicos: rinorrea anterior o posterior, estornudos,obstrucción nasal y/o prurito nasal. Durante dos o más días consecutivos y más de una hora la mayoría de los días. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact onAsthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization,GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63(Suppl 86): 8-160. RINITIS ALÉRGICA (RA) Reacción inmunológica mediada por IgE después de la exposición a alérgenos en pacientes sensibilizados a los mismos. Johansson SG, Bieber T, Dahl R, et al. A revised nomenclature for allergy for global use: Report of the NomenclatureReview Committee of the World Allergy Organization. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:823-826. CLASIFICACIÓN RA Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact onAsthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization,GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63(Suppl 86): 8-160. TIPOS DE NARICES=TIPOS DE RINITIS ENTONCES, ¿QUÉ MÉDICO ME CURA MIS MOCOS? A tener en cuenta: En un mismo paciente pueden coexistir distintos tipos de rinitis. ● La presencia de IgE específica no es necesariamente alergia, sólo significa sensibilización. ● Otras enfermedades pueden dar clínica de rinitis (pólipos, tumores, granulomas,defectos ciliares...) ● EPIDEMIOLOGÍA La forma de presentación más común de la rinitis es la vírica ( catarro común), con una incidencia de 2 a 5 episodios/año en adultos y de 7 a 10 en niños. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasalpolyps 2012. Rhinology. 2012; 50(Suppl 23): 1-299. EPIDEMIOLOGÍA La RA es la más frecuente de las rinitis no infecciosas. ● Representa un problema de salud global afectando a un 10-20 % de la población mundial. ● La prevalencia en la población general se ha estimado en torno al 21,5 % (edad media 31,3 años) ● Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J. 2008;24:758-64 21-64 % son persistentes, 36-79 % intermitentes. ● El 82 % de las intermitentes son leves (18 % moderadas/graves) y el 44 % de las persistentes son leves (56 % moderadas/graves) ● Kerkhof M, Schouten JP, de Monchy JGR. The association of sensitization to inhalant allergens with allergy symptoms: the influence of bronchial hyperresponsiveness and blood eosinophil count. Clin Exp Allergy. 2000; 30(10) COMORBILIDADES En los niños En los adultos - Conjuntivitis (53,6%) - Asma - Asma (49,5%) - Conjuntivitis - Dermatitis atópica (40%) - Rinosinusitis crónica - Pólipos nasales - Tos crónica - Laringitis - RGE Jauregui I, Davila I, Sastre J, Bartra J, del Cuvillo A, Ferrer M, et al. Validation of ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) classification in a pediatric population: the PEDRIAL study. Pediatr Allergy Immunol. 2011; 22: 388-92. Concepto “Vía respiratoria única” La rinitis es un factor de riesgo para el desarrollo de asma. El 75% de pacientes con asma presentan rinitis. ● El 10-40% de los pacientes con rinitis tiene asma. ● El control del asma es más difícil si asocia RA. ● El asma se asocia más a rinitis persistentes moderadas/graves, y a las rinitis perennes (sensibilización ácaros 39%) ● Cruz AA, Popov T, Pawankar R, Annesi-Maesano I, Fokkens W, Kemp J, et al.Common characteristics of upper and lower airways in rhinitis and asthma: ARIA update, in collaboration with GA(2)LEN. Allergy. 2007; 62: 1-41. FISIOPATOLOGÍA Machado DC, Horton D, Harrop R, Peachell PT, Helm BA. Potential allergens stimulate the release of mediators of the allergic response from cells of mast cell lineage in the absence of sensitization with antigen-specific IgE. Eur J Immunol.1996; 26: 2972-80. DIAGNÓSTICO RA ● ANAMNESIS ● EXPLORACIÓN FÍSICA SALUDO ALÉRGICO LINEA DENIER RINOSCOPIA ANTERIOR FACIES ADENOIDEA RINOFIBROSCOPIA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pruebas cutáneas ESTANDARIZACIÓN DE EXTRACTOS ALERGÉNICOS Position paper: allergen standardization and skin tests. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 1993; 48: S48-82. IgE sérica total y específica. DIAGNÓSTICO POR RECOMBINANTES Johanson SG. ImmunoCAPR Specific IgE test: an objective tool for research and routine allergy diagnosis. Expert Review of Molecular Diagnostics. 2004; 4: 273-9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Provocación nasal •Confirmación diagnóstica de RA. •Pacientes polisensibilizados. •Tratamiento con inmunoterapia •Rinitis ocupacionales. Dordal MT, Lluch-Bernal M, Sanchez MC, Rondon C, Navarro A, Montoro J, et al (SEAIC Rhinoconjunctivitis Committee). Allergen-Specific Nasal Provocation Testing: Review by the Rhinoconjunctivitis Committee of the Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology. J Investig Allergol Clin Immunol. 2011; 21: 1-12. Rinomanometría •Resistencia y permeabilidad nasal. •Anterior activa con mascarilla. •Exploración tras vasoconstrictor. Holmstrom M, Scadding GK, Lund VJ, Darby YC. Assessment of nasal obstruction. A comparison between rhinomanometry and nasal inspiratory peak flow. Rhinology. 1990; 28: 191-6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Rinomanometría acústica •Geometría de las fosas nasales. •Cambio de impedancia. •Se puede realizar en fosas obstruidas. Clement PA, Gordts, F. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinology. 2005; 43: 169-7. Pico Flujo Inspiratorio Nasal (PFIN) •Presencia y severidad de la obstrucción nasal Starling-Schwanz R, Peake HL, Salome CM, Toelle BG, Ng KW, Marks GB, et al. Repeatability of peak nasal inspiratory flow measurements and utility for assessing the severity of rhinitis. Allergy. 2005; 60: 795-800. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Citología nasal •Raspado con hisopo de cornete inferior. •Tinción y visualización. •Diagnóstico diferencial (RA vs RNA) •Diferencia rinitis inflamatorias. •No hay correlación entre celularidad nasal y clínica del paciente. •No siempre eosinofilia nasal es alergia(NARES,poliposis…) •Puede encontrarse ausencia de eosinófilos en RA (sobreinfeccion, tratamiento tópico o sistémico) Crobach M, Hermans J, Kaptein A, RidderiPhoff J, Mulder J. Nasal smear eosinophilia for the diagnosis of allergic rhinitis andeosinophilic non-allergic rhinitis. Scand J Prim Health Care. 1996; 14: 116-21. TRATAMIENTO ● Medidas de desalergenización Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy. 2005; 60: 1112-5. ANTIHISTAMÍNICOS Control de estornudos, rinorrea y prurito. ● Antihistamínicos de 1ª Generación (Difenhidramina, Hidroxicina, Clorfenamina) Efecto secundario: sedación (>20%) ● Antihistamínicos de 2ª Generación. Primer escalón terapeútico (RAI/RAPL) Vía oral:Desloratadina, Levo/Cetirizina, Ebastina, Bilastina, Fexofenadina, Mizolastina). ¡Ojo insuficiencia renal! Vía tópica: Azelastina/Levocabastina. Reduce congestión. Simons FE, Simons KJ. H1 antihistamines: current status and future directions. World Allergy Organ J. 2008; 1: 145-55. CORTICOIDES INTRANASALES Es el tratamiento antiinflamatorio más potente para las rinitis. Indicado en RPM-G. Mejoran la obstrucción nasal. ● 1ª Generación:Triamcinolona, beclometasona, budesonida. ● 2ª Generación:Fluticasona, mometasona, ciclesonida. Derenford H, Meltzer EO. Molecular and clinical pharmacology of intranasal corticosteroids. Clinical and therapeutics implications. Allergy. 2008; 63: 1292-300. ● COMBINACIÓN : PROPIONATO DE FLUTICASONA Y AZELASTINA Berger WE, Shah S, Lieberman P, Hadley J, Price D, Munzel U, et al. Long-term, randomized safety study of MP29-02 (a novel intranasal formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate in an advanced delivery system) in subjects with chronic rhinitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 179-85 . CROMONAS ● Cromoglicato disódico: Obstrucción nasal. Inhibe la desgranulación mastocitaria. Disminuye la liberación de mediadores de la inflamación. RAIL. Embarazadas/Mala tolerancia a CIN-AntiH Meltzer EO. Efficacy and patient satisfaction with cromolyn sodium nasal solution in the treatment of seasonal allergic rhinitis: a placebo-controlled study. Clin Ther. 2002; 24: 942-52. 83. Pitsios C, Papadopoul ANTICOLINÉRGICOS ● Bromuro de Ipratropio. Bloqueo de los receptores muscarínicos. Disminuye la vasodilatación y secrección de mucosa. Acción rápida. Control de rinorrea y estornudos. Uso en Rinitis refractarias asociado a CIN. . Milgrom H, Biondi R, Georgitis JW, Meltzer EO, Munk Z, Van Bavel J, et al. Comparison of ipratropium bromide 0.03% with beclomethasone dipropionate in the treatment of perennial rhinitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999; 83: 105-11. ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS ● Montelukast Rinitis alérgica estacional(adultos/niños) Rinitis alérgica persistente + Asma ( niños) Es EFICAZ, comenzar el tratamiento combinado con antihistamínicos y antileucotrienos 6 semanas antes de la estación polínica. Previene los síntomas de AR y reduce la inflamación de la mucosa nasal durante la época de exposición a alérgenos implicados. Kurowski M, Kuna P, Gorski P. Montelukast plus Cetirizine in the prophylactic treatment of seasonal allergic rhinitis: influence on clinical symptoms and nasal allergic inflammation. Allergy. 2004; 59: 280-8. MONOCLONALES •Omalizumab Complejos con IgE libre, disminuye IgE libre en circulación. Bloquea la interacción de mastocitos y basófilos. Reduce la expresión y función de FceRI SOLO INDICADO EN PACIENTES CON ASMA GRAVE Sullivan S, Turk F. An evaluation of the cost-effectiveness of omalizumab for the treatment of severe allergic asthma. Allergy. 2008; 63: 670-84. INMUNOTERAPIA Administración de una vacuna con alérgeno/s a los que el sujeto es alérgico, alcanzando una dosis eficaz que controle los síntomas asociados a la exposión de alérgeno/s causantes. INDICACIONES EN RA: Guardia P, Moreno C, Tabar AI. Inmunoterapia con alergenos en el tratamiento de las enfermedades alergicas. Comite de Inmunoterapia SEAIC 2010. ESMONpharma. Barcelona, 2011. INMUNOTERAPIA TOLERANCIA INMUNOLÓGICA: Ante la exposición a altas dosis de alérgeno, respuesta inmune “SANA” . James LK, Durham SR. Update on mechanisms of allergen injection immunotherapy. Clin Exp Allergy. 2008; 38: 1074-88 INMUNOTERAPIA ¿Y ESTO FUNCIONA? Disminución de LT específicos del alérgeno (cambio respuesta TH2 a Th1). ● Síntesis de anticuerpos: patrón no inflamatorio, inhibición de activación celular y degranulación. ● Cambio de isotipo por LB a IgG1 e IgG4(x10/100) ● ● Disminuye IgE específica ( 3-6 meses) Aumento IL10:( IgG4/IgE) por respuesta LT en nódulos linfáticos y aumento de IgA2 ● Jutel M, Adkis M, Budak F, Aebischer-Casaulta C, Wrzyszcz M, Blazer K et al. IL-10 and TGF-b cooperate in regulatory T cell response to mucosal allergens in normal immunity and specific immunotherapy. Eur J Immunol. 2003; 33: 1205-14. Efectos IgG sobre IgE IgG compite por la unión al alérgeno con IgE. ● Inhibe la presentación de antígeno facilitada por IgE de los LB a LT. ● Descenso de LT y citocinas. ● Competición por Rc de alta afinidad de IgE. ● Impide la degranulación celular (mastocitos y basófilos) ● Internalización de la IgE sin activación mastocitaria. ● Cooke RA, Barnard JH, Hebald S, Stull A. Serological evidence of immunity with coexisting sensitization in a type of human allergy (hay fever). J Exp Med. 1935; 62: 733-50. Cavkaytar O, Akdis CA, Akdis M. Modulation of immune responses by immunotherapy in allergic diseases. Curr Opin Pharmacol. 2014; 17: 30-7. Inmunoterapia: Avances Administración por nuevas vías que favorecen la llegada del alérgeno a órganos inmunológicos 2º (ILIT) ● Modificaciones del alérgeno que aumenten su inmunogenicidad, reduciendo su alergenicidad. ● Uso de adyuvantes o moléculas que potencien el poder inmunogénico. ● Von Moos S, Kundig TM, Senti G. Novel administration routes for allergen-specific immunotherapy: a review of intralymphatic and epicutaneous allergen-specific immunotherapy. Immunology and allergy clinics of North America. 2011; 31: 391- 406. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008; 63: 8-160 “TAKE HOME” • Rinitis: Visión multidisciplinar. • Diferenciación entre sensibilización y alergia. • Vía respiratoria única. Implicación en Asma. • La importancia de la anamnesis y la exploración. •La inmunoterapia “bien puesta y elegida” puede ser el único tratamiento curativo para la rinitis alérgica siempre que no se pueda evitar la exposición al alérgeno. GRACIAS POR SU ATENCIÓN VANESA BALUGO LÓPEZ drabalugo@gmail.com
