28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia Revisión sistemática | 20 JUL 20 Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia Su etiología multifactorial se ha asociado con la inmadurez del sistema masticatorio, aunque también se correlacionaron fuertemente factores biológicos y psicológicos Autor: Luiz Alexandre Chisini, Alissa Schmidt San Martin y colaboradores European Journal of Pediatrics Texto principal Introducción De acuerdo con la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño, el bruxismo se ha definido como "actividad muscular repetitiva de la mandíbula caracterizada por apretar o rechinar los dientes y / o arriostramiento o empuje de la mandíbula”[1]. Este concepto pragmático fue actualizado en 2018 por un consenso internacional de expertos que definen diferentes conceptos para el bruxismo en el sueño y la vigilia[2]. El bruxismo del sueño se definió como una actividad muscular masticatoria durante el sueño que se caracteriza como rítmica (fásica) o no rítmica (tónica), mientras que el bruxismo de vigilia es una actividad muscular masticatoria durante la vigilia, caracterizada por contacto dental repetitivo o sostenido y / o por arriostramiento o empuje de la mandíbula[2]. Otro cambio importante está vinculado a la definición de la enfermedad. El bruxismo no se considera un trastorno del movimiento o un trastorno del sueño[3] en individuos por otro lado saludables porque las personas presentan diferente resistencia tisular, y la actividad muscular podría ser ventajosa para algunas personas y desventajosa para otras[2]. Su etiología multifactorial se ha asociado con la inmadurez del sistema masticatorio[4], aunque también se correlacionaron fuertemente factores biológicos y psicológicos con el desarrollo de bruxismo, lo que sugiere una mayor participación que con los factores morfológicos[5–8]. Por otro lado, el bruxismo en niños y adolescentes también se puede considerar un comportamiento fisiológico, ya que el crecimiento normal del esqueleto facial necesita actividad muscular, y las personas con función muscular reducida pueden presentar alteraciones faciales en el desarrollo óseo[9]. Esta fina línea que separa el bruxismo fisiológico y el no fisiológico, además de las diferentes formas de evaluación de los https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 1/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia mismos, son los principales factores que explican la prevalencia variable reportada en los estudios. Las revisiones sistemáticas reportaron una prevalencia de bruxismo que varía de 8 a 31% para la población adulta[10] y de 6 a 50% para los niños[11]. No se informó diferencia de género en los estudios[12], aunque parece que con el aumento de la edad (alrededor de 9 a 10 años), la prevalencia del bruxismo tiende a disminuir, posiblemente como resultado de la estabilización de la oclusión[12]. Además, la variabilidad de los criterios de diagnóstico también contribuye a las amplias variaciones en la prevalencia descritas anteriormente. Los enfoques no instrumentales (autoinforme e inspección clínica) e instrumentales (electromiografía (EMG) y polisomnografía) para evaluar el bruxismo se utilizan con diferentes puntos de corte[2]. A pesar de que el enfoque no instrumental es más simple de realizar en la investigación tanto para el bruxismo despierto como para el de sueño, los métodos instrumentales pueden proporcionar información más detallada de la actividad muscular, como intensidad y duración. Por lo tanto, idealmente, para medir el bruxismo del sueño, es importante investigar la cantidad total y el tiempo de actividad del bruxismo por encima del nivel de referencia libre de estrés. Del mismo modo, en casos de bruxismo despierto, el uso de EMG está relacionado con una mayor probabilidad de tener un trastorno temporomandibular[2]. Hasta ahora, la literatura sobre intervenciones para el bruxismo en niños y adolescentes ha sido mal evaluada y consta de pocos informes de casos clínicos y ensayos clínicos que evalúan diferentes intervenciones para reducir el bruxismo y no presentó una guía disponible para los niños. Además, se utilizaron diferentes parámetros para evaluar las posibles terapias, lo que hace que sea difícil resumir los datos. Sólo hay una revisión sistemática que evalúa el tratamiento y las intervenciones para reducir el bruxismo en niños, que comprendió solo dos estudios[13]. Por lo tanto, no fue posible establecer ninguna conclusión u orientación para futuras investigaciones, debido a los pocos documentos que cumplen los criterios de inclusión. Como resultado, esta revisión realizó una exploración inicial de búsqueda en PubMed / Medline y Scopus para identificar la literatura disponible actualmente. Se detectó una considerable heterogeneidad metodológica de los estudios, lo que hace imposible realizar una revisión sistemática. Por lo tanto, se realizó una nueva búsqueda en base a métodos https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 2/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia de Revisiones de Alcance Sistemático propuestos por Arksey y O’Malley[14], empleado recientemente en diferentes temas[15-18]. La estrategia de búsqueda para las revisiones de alcance es idéntica a la de las revisiones sistemáticas, destinada a realizar una búsqueda sistemática y reproducible. Sin embargo, el objetivo de una revisión de alcance es comúnmente abordar un tema o área amplia y analizar individualmente la calidad metodológica de los trabajos incluidos, buscando lograr, a través de las diferentes metodologías, amplias generalizaciones. Por lo tanto, las revisiones sistemáticas de alcance proporcionan una visión general del contenido existente, estableciendo conclusiones y tendencias de los datos generales encontrados, y principalmente estableciendo las brechas en la literatura e indicando la orientación para futuras investigaciones. Por lo tanto, debido a la escasez de literatura disponible sobre el tema, esta revisión sistemática de alcance tuvo como objetivo realizar una reflexión crítica sobre las opciones de intervención para la reducción del bruxismo en niños y adolescentes. Materiales y métodos > Identificando la pregunta de investigación El bruxismo se introdujo en 1965 en los términos de MeSH, y se define como "un trastorno caracterizado por rechinar y apretar los dientes", aunque, en realidad, no se define como un trastorno. Solo en el año 2000 se definió el bruxismo del sueño en el MeSH como una subclasificación del bruxismo, que se asocia con los trastornos del sueño, tanto en niños como en adultos. Hoy en día, el consenso internacional sobre la evaluación del bruxismo definió al bruxismo en 2018 en los siguientes términos "el bruxismo del sueño y de la vigilia son actividades musculares masticatorias que ocurren durante el sueño (caracterizado como rítmico o no rítmico) y la vigilia (caracterizado por contacto dental repetitivo o sostenido y / o apuntalando o empujando la mandíbula)”[2]. Además, este consenso sugiere un sistema de clasificación trifásico para el bruxismo de vigilia / sueño: posible (positivo, autoinforme solamente), probable (positivo, inspección clínica, con o sin un autoinforme positivo) y definitivo (evaluación instrumental positiva) [2]. https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 3/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia Actualmente, se acepta que los factores biológicos, psicológicos y exógenos están más involucrados en los mecanismos etiológicos del bruxismo que los factores morfológicos[8]. Las intervenciones para reducir el bruxismo tienen como objetivo disminuir el gatillo que instiga al bruxismo, protegiendo los dientes y las articulaciones[4, 19-21]. Aunque las intervenciones para reducir el bruxismo en niños y adolescentes presentan los mismos principios básicos que el tratamiento en poblaciones adultas, deben considerarse algunas características particulares con la indicación de diferentes modalidades de terapia para niños. La principal varianza para reflexionar es el crecimiento y el desarrollo de estructuras maxilofaciales[4, 19-21]. Por lo tanto, el uso de cualquier dispositivo oclusal que no mantenga el arco dental libre, puede, si no se controla cuidadosamente y es remodelado con frecuencia, ralentizar o detener el desarrollo de estructuras maxilares. Del mismo modo, el uso de medicamentos puede ser más peligroso en niños y puede tener más efectos secundarios. En consecuencia, la pregunta de investigación del presente estudio fue construida para identificar todas las intervenciones y estrategias para reducir el bruxismo en niños y adolescentes, reportadas en la literatura, de la siguiente manera: “¿Cuáles son las opciones de intervención para reducir el bruxismo en niños y adolescentes?” Identificación de estudios relevantes (estrategia de búsqueda). Se realizó una búsqueda estructurada en PubMed / Medline, SciVerse Scopus, ISI Web of Science, Biblioteca Cochrane y base de datos BVS Bireme hasta mayo de 2019. Se aplicaron palabras clave y términos MeSH específicos, basados ??en preguntas estructuradas de PICO, a saber: Población: niños (hasta 10 años) y adolescentes (de 10 a 19 años, inclusive), según la Organización Mundial de la Salud. Intervención: todas las intervenciones informadas en la literatura (farmacológicas, conductuales, psicoterapia, terapia física, tratamiento de ortodoncia y férulas oclusales). Control: niños y adolescentes sin intervenciones. Resultado: reducción del bruxismo durante el sueño y la vigilia (autoinforme, examen clínico del desgaste dental, actividad muscular-polisomnográfica o https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 4/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia electromiográfica) y síntomas de bruxismo (reducción del dolor y de los dolores de cabeza). La estructura de cada base de datos fue preservada. > Selección de estudios y criterios de elegibilidad Los registros recuperados se cargaron en el software EndNote ™ (Thomson Reuters, Rochester, Nueva York, NY, EE. UU.), con el objetivo de eliminar duplicados y crear una biblioteca virtual. Dos revisores independientes y capacitados (LAC y ASSM) leyeron y filtraron los títulos y resúmenes de todos los registros dados los criterios predefinidos de la siguiente manera. Criterios de inclusión: todos los diseños de estudios clínicos (estudios de caso control, series de casos, informes de casos, ensayos clínicos aleatorios y no aleatorios) que informan intervenciones para reducir bruxismo en niños (hasta 10 años) y adolescentes (de 10 a 19 años), sin restricción de año de publicación o idioma. Criterios de exclusión: no se incluyeron revisiones, cartas a los editores y estudios en pacientes con síndromes. Para confirmar si los estudios seleccionados cumplieron con los criterios de inclusión, los mismos revisores juzgaron independientemente cada texto completo. En caso de desacuerdo, los revisores intentaron llegar a un consenso a través de la discusión. Las divergencias persistentes se decidieron mediante la mediación de un tercer revisor (MLG). La evaluación manual de las referencias de cada estudio incluido fue realizada por los mismos revisores. La literatura gris fue investigada manualmente en los anales de la Asociación Internacional para la Investigación Dental (IADR), conferencias y convenciones pediátricas y en ResearchGate (researchgate.net). > Trazar los datos (extracción de datos) Se incluyeron en este estudio los documentos que cumplieron los criterios de elegibilidad y se procesaron para la doble extracción de datos independiente. Para cada uno de los estudios incluidos, se registraron los siguientes datos: año de publicación, objetivos del estudio, área geográfica donde tuvo lugar, tipo de estudio realizado, población (muestra [N] y rango de edad [años]), lugar de evaluación, tipo de bruxismo (bruxismo despierto o dormido), medidas de bruxismo, objetivo del tratamiento (diagnóstico o síntoma), intervención, medida de resultado y principales resultados relacionados con la reducción del bruxismo en niños o adolescentes. https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 5/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia Secundariamente, también se recolectaron los efectos secundarios y la reducción de otros trastornos del sueño informados en los estudios incluidos. Los estudios incluidos fueron evaluados de acuerdo con un marco modificado de Arksey y O’Malley[14]. > Riesgo de sesgo El riesgo de sesgo de los estudios de ensayos clínicos aleatorios incluidos fue evaluado utilizando la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo basada en la generación de secuencia aleatoria, ocultamiento de la asignación, cegamiento de los participantes y el personal, cegamiento de la evaluación de resultados, datos de resultados incompletos, informes selectivos y otras fuentes de sesgo. El riesgo de sesgo de los ensayos clínicos no aleatorios y los controles de casos se evaluaron utilizando la herramienta Newcastle-Ottawa basada en la selección, comparabilidad y exposición. El riesgo de sesgo de la serie de casos y el caso clínico se evaluó utilizando la herramienta desarrollada por Murad y colaboradores[22]. > Compaginar, resumir e informar los resultados (análisis de los datos) La gran variabilidad de materiales y métodos (principalmente con respecto al diseño del estudio y la evaluación de resultados) de los documentos incluidos dio como resultado varias subcategorías pequeñas de resultados, desalentando cualquier análisis cuantitativo. Se realizó un extenso análisis descriptivo de los resultados. Los resultados se agruparon en cinco categorías para la evaluación: (a) intervención farmacológica, (b) intervención psicológica, (c) intervención de fisioterapia, (d) férulas / aparatos oclusales, (e) tratamiento de ortodoncia, y (f) extractos medicinales / intervenciones homeopáticas. Resultados > Selección de estudio https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 6/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia La búsqueda resultó en 2723 registros, o 2385 después de eliminar los duplicados. Después del título y la evaluación del resumen, 26 documentos permanecieron para la evaluación de texto completo, de los cuales 17 fueron incluidos finalmente. Las razones para la exclusión de los documentos fueron: no describía los resultados del bruxismo por separado (n = 3): Bortoletto y col.[23], Meltzer y col.[24], y Stuhr y col.[25]; no informaron el tratamiento (n = 1): Karibe y col.[26]; no incluyeron niños o adolescentes (n = 3): Barão y col.[27] y Kurt y col.[28]; Soares y col.[29]; no describieron el bruxismo: (n = 2): Wahlund y col.[30] y Wahlund y col.[31] > Características del estudio La mayoría de los estudios se realizaron en Brasil (n = 6), Irán (n = 4), y Colombia (n = 3). La publicación más antigua era de 1982[32]. Los estudios incluidos fueron en su mayoría ensayos clínicos aleatorios (ECAs) (35,3%) y ensayos clínicos (ECs) (23,5%). También se incluyeron casos clínicos (17,7%) y series de casos (11,8%), que representan una pequeña parte de los estudios incluidos. El número de individuos evaluados en los estudios seleccionados varió de uno a 90. Se utilizaron diferentes criterios para la evaluación del bruxismo en los documentos incluidos de la siguiente manera: Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño por bruxismo (ICSD en inglés), autoinforme, parámetros clínicos, criterios de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AAMS), y Actividad Muscular Masticatoria Rítmica (AMMR). Considerando la clasificación del bruxismo propuesta por Lobbezoo y col. [1], 47,1% de los estudios incluyeron bruxismo probable sueño / vigilia (inspección clínica positiva, con o sin autoinforme positivo), 41,1% posible bruxismo de sueño / vigilia (solo autorreporte), y solo 11,8% bruxismo definitivo de sueño / vigilia (evaluación instrumental positiva). Las opciones de intervención evaluadas para el bruxismo del sueño fueron férulas oclusales (n = 4)[33–36], tratamiento de ortodoncia (n = 3)[37-39], enfoque psicológico (n = 1)[40], enfoque farmacológico (n = 5)[32, 41-44], fisioterapia (n = 1)[45] y extractos medicinales (n = 3)[46-48]. No se encontraron estudios que evaluaran el efecto de las intervenciones para reducir el bruxismo, específicamente el bruxismo despierto, mientras que cuatro estudios no especificaron el tipo de bruxismo. Literatura gris: se encontró un artículo de conferencia https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 7/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia publicado en “IADR Sesión general 2012", y este informe se publicó posteriormente[39] en la revista "Sleep and Breathing ". Riesgo de sesgo: Los estudios de ensayos clínicos aleatorizados incluidos presentaron un riesgo de sesgo alto y poco claro, principalmente en la generación de secuencia aleatoria, asignación de ocultamiento e informes selectivos. Los ensayos clínicos no aleatorizados y los estudios de casos y controles presentaron riesgo de sesgo principalmente en los criterios de exposición y comparabilidad. Considerando la serie de casos y el caso clínico, el principal riesgo de sesgo fue observado en los criterios de selección y causalidad. Resumen de hallazgos sobre opciones de intervención para reducir el bruxismo > Farmacológicos Fueron probados cinco medicamentos para el tratamiento del bruxismo del sueño. El flurazepam (15 mg / día) se comparó con un placebo en un ensayo clínico cruzado[32], y los individuos informaron una disminución en la aparición de bruxismo mediante autoinforme. La hidroxicina (25–50 mg / día y 5–25 mg / día) utilizada por 4 semanas muestra una reducción en la puntuación del bruxismo reportado por los padres[41]. Sin embargo, una disminución en el puntaje de Severidad Clínica Global fue más significativa para la hidroxicina que para el placebo[41]. Del mismo modo, la trazodona (0,5 mg / kg / día) presentó una reducción significativa en la frecuencia de bruxismo y de dolor matutino después de 2 y 4 semanas de intervención[43]. Se reportó un caso clínico utilizando imipramina (25 mg / día) durante 1 mes y mostró una reducción en el bruxismo reportado por los padres a través de la escala analógica visual[42]. Por otro lado, también se probó el diazepam (2,5 y 5 mg / día) y no mostró una diferencia estadística con el placebo en un ECA, a pesar de que tanto el placebo como el diazepam pudieron disminuir el bruxismo autoinformado[44]. Se reportaron varios efectos secundarios de estas drogas, incluyendo somnolencia, náuseas, vómitos, irritabilidad, sequedad de boca, insomnio, confusión, agresión, dolor de cabeza y disminución del apetito. Los estudios sobre medicamentos no monitorearon a los individuos por largos períodos (generalmente hasta 4 semanas) para observar si los signos de bruxismo regresaron después de que terminara la intervención. https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 8/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia > Intervención psicológica Un estudio evaluó dos enfoques psicológicos como intervenciones para reducir el bruxismo. Las técnicas utilizadas fueron la relajación y reacción muscular dirigida, que se aplicaron a 33 niños en un ensayo clínico no aleatorizado[40]. Los autores informan que ambos enfoques fueron capaces de reducir el bruxismo informado por los padres, aunque no se realizaron comparaciones entre las dos técnicas[40]. Estas terapias no presentaron contraindicaciones o efectos secundarios. > Intervención de fisioterapia Quintero y col.[45] realizó un ensayo clínico aleatorizado, evaluando en 26 niños (de 3 a 6 años) la efectividad de la fisioterapia para reducir el bruxismo. Se observó una reducción de la incidencia de rechinar o apretar los dientes informados por los padres durante el sueño en un 77% en el grupo de intervención de fisioterapia y en el 15,38% en el grupo de control. Los autores sugirieron que la fisioterapia se puede considerar efectiva para reducir el bruxismo autoinformado en niños pequeños, sin efectos secundarios. > Férulas / aparatos oclusales Se encontraron cuatro estudios que evaluaban férulas / aparatos oclusales. El uso de la férula oclusal se correlacionó con una reducción en el bruxismo autoinformado en una escala analógica visual, en 30 niños (de 7 a 10 años)[33]. El bruxismo autoinformado por los padres disminuyó en un 76,7%. Además, se observó una reducción significativa en los signos de bruxismo (dolor de cabeza y molestias musculares) con el uso del protector de mordida, aunque no se observó desgaste de la mordida en ningún paciente en este estudio de serie de casos[33]. Se observaron resultados similares en un caso clínico de una niña de 5 años con dolores de cabeza crónicos debido al bruxismo. El bruxismo de la niña reportado por los padres se detuvo durante el uso de la férula oclusal y los dolores de cabeza matutinos también disminuyeron[35]. Por otra parte, Restrepo y col[34] evaluaron incluso niños más pequeños (3 a 4 años) y observaron, después del uso de la férulas oclusales rígidas, una reducción del 20% en el https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 9/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia bruxismo informado por los padres que no fue estadísticamente diferente de la media del grupo control (15%). Además, el desgaste dental y el dolor al abrir la boca no diferían entre los grupos control y experimental[34]. Aunque la mayoría de los estudios solo utilizaron el autoinforme para observar la reducción del bruxismo, un estudio cruzado aleatorio investigó el uso de un dispositivo de avanzada mandibular en tres posiciones diferentes (férulas neutras / avanzadas / libres) durante 1 semana, evaluando la reducción en el bruxismo del sueño medido por AMMR a través de un dispositivo polisomnográfico[36]. Este estudio sigue a 16 adolescentes (media de edad 14,9) y observó una reducción significativa en el índice RMMA, aunque no se observaron diferencias en relación con las tres posiciones evaluadas. Además, se observó una reducción en la intensidad de los dolores de cabeza en el 57% de los adolescentes[36]. > Intervenciones de ortodoncia Se encontraron tres estudios que emplearon intervenciones de ortodoncia y cumplieron con los criterios de elegibilidad, donde uno usaba aparatos fijos[37] y dos usaban expansión maxilar rápida[38, 39]. En cuanto al aparato fijo, 50 niños y adolescentes (de 7 a 16 años) que usaron este aparato demostraron una reducción en el bruxismo autoinformado (9%) y una menor prevalencia de dolores de cabeza (13%)[37]. Del mismo modo, la expansión maxilar rápida durante 6/8 meses (en 12 niños de 4 a 11 años) pudo producir una reducción significativa, observada en el bruxismo autoinformado (58,4% de los niños)[38]. Bellerive y col.[39] utilizaron métodos no instrumentales (examen clínico) y métodos instrumentales (índice AMMR vía polisomnografía y electromiografía) para diagnosticar el bruxismo del sueño y observaron una reducción significativa en el índice AMMR y en los episodios (en el 65% de los niños y adolescentes de entre 8 y 14 años) después de la expansión palatina. > Extractos medicinales / intervenciones homeopáticas Tres estudios[46-48] han informado intervenciones alternativas para reducir el bruxismo. Bortoletto y col.[46] probó el uso de extractos de medicamentos (Melissa officinalis L) en comparación con un placebo en un ECA y no observó ninguna reducción en la actividad muscular en niños evaluados mediante polisomnografía (6 a 10 años de edad). https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 10/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia Por el contrario, usando una escala analógica visual y un diario de sueño para niños para estimar la ocurrencia de bruxismo autoinformado, Tavares-Silva y col.[48] observó una reducción en el bruxismo usando Melissa officinalis y Phytolacca decandra. Sin embargo, Se observaron mejores resultados con Melissa officinalis. Del mismo modo, los padres observaron una reducción del desgaste dental de niños que combinaron Phytolacca decandra y Melissa officinalis. No se identificó recurrencia del bruxismo del sueño en 2 años de seguimiento[47]. > Efecto de la intervención para reducir el bruxismo con otros trastornos del sueño Algunos estudios han informado mejoras en otros trastornos del sueño cuando se realizan intervenciones para reducir el bruxismo. El uso de flurazepam también resultó en una reducción del terror nocturno / caminar / hablar y una reducción de los movimientos nocturnos[32]. Los dispositivos de expansión mandibular para la terapia a corto plazo promueven una reducción en el ronquido (hasta un 93%)[36]. Los dispositivos de expansión maxilar rápida mostraron resultados estadísticamente significativos en la reducción del cansancio al despertar, sellar los labios, roncar y babear durante el sueño [38]. Por otra parte, Bellerive y col.[39] no observó mejoras en el sueño y la respiración con el uso de una expansión maxilar rápida. Discusión Si bien en la literatura se han informado diversas intervenciones para inhibir o reducir la actividad del bruxismo en niños y adolescentes, la evaluación de la efectividad de estos enfoques no se obtuvo basándose solo en ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados, lo que hace que la evidencia científica disponible sea limitada. Se detectó en los documentos incluidos un alto grado de heterogeneidad en los resultados publicados, principalmente debido a las diferencias en la metodología utilizada y el diagnóstico de bruxismo. Por otra parte, la calidad metodológica de los estudios incluidos, utilizando las herramientas disponibles, reveló un alto riesgo de sesgo. Sin embargo, cabe destacar algunos puntos de la calidad de la metodología. El ensayo clínico aleatorizado fue el diseño más común entre los estudios incluidos; sin embargo, las puntuaciones bajas se encontraron principalmente en la generación de secuencias aleatorias, el ocultamiento de la asignación, y los informes selectivos. https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 11/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia Además, se utilizaron diferentes criterios de evaluación para diagnosticar bruxismo e investigar posibles reducciones. Por lo tanto, los resultados observados en esta revisión deben ser interpretados con precaución y tuvieron que realizarse con respecto a bruxismo del sueño, ya que no pudieron encontrarse estudios que reporten intervenciones en bruxismo de vigilia. En consecuencia, los estudios incluidos realizaron intervenciones dirigidas a controlar la sobrecarga de tejidos / ajuste a la distribución de las fuerzas oclusales (p. ej., férulas oclusales e intervención de ortodoncia) o inhibición / reducción en la actividad muscular de la mandíbula (p. ej., intervenciones de naturaleza farmacológica o psicológica, o uso de extractos medicinales). Aunque se observaron resultados interesantes con el uso de medicamentos farmacológicos, deben destacarse algunos puntos. No se recomienda el uso de drogas por largos períodos, en especial para niños. Los resultados obtenidos con el uso de medicamentos probablemente no pueden extenderse por largos períodos[41] porque los efectos adversos secundarios se han asociado con su uso. De hecho, los estudios que informaron el uso de medicamentos tuvieron relativamente cortos períodos de seguimiento y no informaron si los síntomas de bruxismo regresaron después de la interrupción de la medicación. Este posible retorno de los síntomas es un factor importante para ser investigado en estudios adicionales que pretenden evaluar el efecto de la medicación en la reducción del bruxismo, ya que el uso constante de estas terapias está contraindicado. De la evidencia científica actual disponible, solo es posible usar medicamentos en casos esporádicos, cuando los pacientes no responden a otras terapias y están en fases agudas del bruxismo. En este contexto, se podrían sugerir terapias psicológicas para intervenciones terapéuticas iniciales porque generalmente se consideran no dañinas, no interfieren con el crecimiento / desarrollo maxilofacial y, por lo tanto, no presenta contraindicaciones[40]. Estas intervenciones podrían disminuir la ansiedad y actividad muscular de la mandíbula que desencadena episodios de bruxismo, mostrando beneficios significativos también en la reducción de los signos y síntomas de bruxismo. Se evaluaron dos técnicas psicológicas (relajación y reacción muscular dirigida), que muestran una reducción en el bruxismo autoinformado. Este resultado sugiere resultados https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 12/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia positivos de las terapias psicológicas para reducir la actividad del bruxismo y otros estudios también deberían comparar la diferencia entre las técnicas. Similar a las intervenciones psicológicas, las terapias físicas no produjeron efectos secundarios peligrosos, siendo consideradas efectivas y seguras para niños y adolescentes[45]. Así, las intervenciones psicológicas también se pueden sugerir como una terapia inicial y podrían estar indicadas en asociación con terapias físicas, aunque ningún estudio ha investigado si esta asociación mejora los resultados. Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (niños de 3 a 6 años) mostraron una reducción en la aparición de bruxismo del sueño autoinformado. La fisioterapia puede promover la reeducación del movimiento, reduciendo así el esfuerzo en la acción muscular. Las férulas oclusales han demostrado potencial para disminuir el bruxismo autoinformado, así como una reducción en el índice AMMR reflejando una reducción de los dolores de cabeza, corroborando los resultados observados en adultos[50]. La principal explicación para la reducción del dolor temporomandibular, debido a las férulas oclusales, puede atribuirse a la reducción de la actividad muscular, así como a la prevención del desgaste de los dientes por medio de la protección dental y articular proporcionada por el dispositivo[51]. La variabilidad de los resultados con esta terapia puede explicarse por los diferentes grupos de edad bajo investigación, considerando que se encontraron mejores resultados en estudios realizados con adolescentes en lugar de niños[52]. Solo uno de los estudios incluidos no observó una reducción significativa en el bruxismo autoinformado[34]. El único estudio que usa el enfoque instrumental para investigar una reducción en el bruxismo observado (en un estudio cruzado aleatorio) informa que los dispositivos de avance mandibular pudieron reducir el bruxismo del sueño vía AMMR a través del dispositivo polisomnográfico[36]. Por lo tanto, el resumen de los resultados sugiere que las férulas oclusales son herramientas capaces para intervenciones para reducir la actividad del bruxismo. Además, es importante destacar que la indicación de esta intervención debe hacerse con mucho cuidado y bajo supervisión constante por parte del dentista. Como los niños se encuentran en una fase rápida de crecimiento y desarrollo de la estructuras maxilofaciales, el uso indiscriminado de férulas oclusales puede conducir a https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 13/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia una desaceleración o incluso detener el desarrollo de estructuras orales, convirtiéndose así en más dañino que beneficioso. De manera similar a la férula oclusal, el abordaje con intervenciones de ortodoncia también debe ser cauteloso para no promover alteraciones en el crecimiento normal. Ningún estudio ha comparado férulas oclusales y tratamiento de ortodoncia; por lo tanto, la falta de evidencia disponible hace imposible recomendar una forma de tratamiento sobre otro. Tanto la expansión maxilar fija como la rápida pudieron promover una reducción en el bruxismo y los dolores de cabeza autoinformados[37]. Además, después de la expansión maxilar, se observó una reducción significativa en el índice AMMR y los episodios, lo que sugiere también una reducción en la clasificación definitiva del bruxismo del sueño[39]. Un resumen de los estudios incluidos[37-39] parece indicar intervenciones de ortodoncia como una alternativa para reducir el bruxismo (diagnóstico posible, probable y definitivo); sin embargo, se probaron diferentes dispositivos, lo que dificulta la extrapolación significativa de datos. Estudios recientes[46-48] también han presentado intervenciones alternativas. Se probaron extractos medicinales / remedios homeopáticos pero no se produjo un consenso entre los resultados. Melissa officinalis L ha sido el remedio más investigado, pero no presentó una reducción en el bruxismo cuando se investigó por medio de polisomnografía en un ensayo clínico aleatorizado[46], mientras que la reducción del bruxismo del sueño autoinformado (en una escala analógica visual) se observó con el uso de un placebo, Melissa officinalis y Phytolacca decandra[48]. Por lo tanto, son necesarios más estudios, preferiblemente usando el diagnóstico definitivo de bruxismo para poder indicar esta intervención. Otros estudios deben controlar el efecto placebo en las intervenciones, ya que se encontraron estudios donde se observó una reducción en el bruxismo con sustancias placebo. Por lo tanto, es importante señalar que varios estudios[32, 38, 41–43] utilizaron los informes parentales o de autoinforme como el único criterio para diagnóstico de bruxismo. Este enfoque no es el estándar de oro para el diagnóstico de bruxismo (también en niños y adolescentes), ya que se basaron solo en el bruxismo autoinformado y, por lo tanto, puede definirse como posible bruxismo[2]. Además, un estudio previo mostró bajos niveles de https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 14/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia acuerdo entre la información autoinformada y los datos de la polisomnografía (estándar de oro para el diagnóstico)[53]. Para una clasificación del diagnóstico definitivo de bruxismo del sueño, se debe realizar una evaluación instrumental positiva (electromiografía o polisomnografía), con o sin autoinforme positivo y / o una inspección clínica positiva[2, 54, 55]. En este respecto, un pequeño porcentaje de los estudios incluidos realizaron este examen por lo que deben tratarse con precaución la interpretación de los datos. Además, otras medidas, como el Pittsburgh Sleep Quality Index y Epworth Sleepiness Scale, fueron propuestas pero no validadas para niños [56]. Por lo tanto, el consenso internacional propone el uso del sistema de clasificación de diagnóstico de bruxismo "posible", "probable" y "definitivo", lo que debería considerarse en futuras investigaciones[1, 2, 8]. De hecho, se deben hacer mejoras considerables en términos de la calidad de la investigación sobre el tema de esta revisión. Se recomienda más investigación para abordar específicamente resultados y beneficios relacionados con el uso de cualquier intervención en el largo plazo, realizando ensayos bien controlados y con muestras representativas de individuos diagnosticados con bruxismo, comparando los efectos de las diferentes opciones de intervención en la reducción de la progresión del desgaste dental y el bruxismo investigado a través de AMMR y signos de bruxismo como dolor y dolores de cabeza. En cuanto al diagnóstico, la evidencia sugiere que el diagnóstico clínico del bruxismo del sueño debe basarse en los criterios del consenso internacional sobre la evaluación del bruxismo utilizando herramientas instrumentales[2]. Esta es una evaluación importante porque puede promover la cuantificación de la actividad muscular y ayudar a identificar casos anormales. El bruxismo en niños y adolescentes puede ser un comportamiento fisiológico saludable, es decir, un requisito previo para la normal formación del esqueleto facial[9]. Por lo tanto, el uso de autoinformes solo podría sobreestimar la prevalencia del bruxismo y conducir a un tratamiento excesivo, ya que las personas sanas pueden presentar bruxismo y cuando estas personas no se presentan con efectos nocivos, el bruxismo puede desempeñar un papel importante para salud. Cabe señalar que aunque los autores buscaron estudios que abordaran el bruxismo tanto de sueño como de vigilia, la mayoría de los estudios se centraron en pacientes con https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 15/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia bruxismo del sueño, mientras que otros no especificaron el tipo. Futuros estudios deben diferenciar e indicar las dos manifestaciones circadianas distintas del bruxismo[57]. Además, los profesionales deben realizar una evaluación de los factores de riesgo de bruxismo. Por ejemplo, la literatura más actual sugiere que ciertos comportamientos que ocurren durante el sueño (ronquidos, respiración bucal, inquietud en el sueño, babeo, posición del estómago durante el sueño y falta de sueño) están asociados con el bruxismo [58]. Por lo tanto, se debe aconsejar a las familias que consideren formas de reducir estos hábitos de sueño. En particular, el bruxismo del sueño puede ser un factor protector para algunos individuos durante el sueño. Algunas hipótesis indican que el bruxismo del sueño podría ser una forma de restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias después de la aparición de una obstrucción respiratoria. Otra posible explicación está relacionada con un aumento en el flujo de saliva para lubricar la orofaringe[59]. De hecho, se observó una asociación entre el bruxismo del sueño y una baja frecuencia de deglución al dormir, lo que sugiere un flujo salival bajo en personas con bruxismo del sueño[60]. Del mismo modo, la mitad de todos los episodios de rechinar de dientes terminaron con un gran movimiento de deglución probablemente debido a la asociación entre AMMR y la necesidad del flujo salival para aumentar la lubricación del tejido orofaríngeo. Además, el bruxismo del sueño también puede ocurrir debido al aumento de la actividad en los músculos suprahioideos seguido de la actividad de los músculos que abren la mandíbula, que parece estar relacionado con un aumento en la respiración. La hipótesis es que el impulso autónomo contribuye a estimular los músculos suprahioideos que están involucrados en la apertura de las vías respiratorias en la cascada de eventos fisiológicos que conducen al bruxismo[61]. La literatura disponible informa claramente un tercio de casos de bruxismo del sueño en pacientes con apnea obstructiva del sueño. Podría diseñarse una investigación exhaustiva relacionada con el bruxismo del sueño para investigar profundamente la relación del flujo salival y la actividad en los músculos suprahioides. El dolor y los dolores de cabeza pueden no estar directamente relacionados con el bruxismo ya que ambas condiciones tienen una etiología multifactorial[62]. Las https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 16/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia disfunciones temporomandibulares[62] y el estrés psicológico[63] se relacionan frecuente y significativamente con el bruxismo del sueño. Aunque existe una asociación, un vínculo directo entre el bruxismo y el dolor, considerar solo la sobrecarga del sistema masticatorio como una posible causa de dolor de cabeza, es inapropiado[62]. La disfunción temporomandibular parece ser un factor de confusión importante y los estudios posteriores han incluido investigaciones de disfunción temporomandibular en sus respectivos análisis. Aunque la presente revisión discute intervenciones para reducir el bruxismo en niños y adolescentes, es necesario aclarar que no todos los casos de bruxismo requieren intervención: el bruxismo, en sí mismo, no requiere intervención. Cualquier intervención para reducir el bruxismo solo está indicada en casos donde los problemas surgen como resultado del bruxismo, como un daño / desgaste significativo de dientes o restauraciones, hipersensibilidad o dolor. Considerando que la prevalencia del bruxismo tiende a disminuir alrededor de los 9 a 10 años[12], la indicación de intervenciones en niños menores de 10 años solo deben hacerse en casos que progresan rápidamente. El desarrollo de pautas de tratamiento basadas en la gravedad podría ayudar a los médicos a elegir el tratamiento más adecuado para cada caso. La literatura informa varias opciones de intervención para reducir el bruxismo en niños y adolescentes. Se observó una reducción en el autoinforme del bruxismo y de los dolores de cabeza asociados con el bruxismo en estudios que usaron medicamentos (hidroxicina / trazodona / flurazepam), férulas oclusales, intervenciones de ortodoncia, intervenciones psicoterapéuticas y de fisioterapia. Se observó una reducción en la AMMR con el uso de la férula oclusal y las intervenciones de ortodoncia. Los tratamientos alternativos (extractos medicinales como Melissa officinalis L) muestran resultados no concluyentes con respecto a la reducción en el bruxismo. Por otra parte, se reportaron importantes contraindicaciones con el uso de medicamentos en niños y adolescentes buscando disminuir el bruxismo. Las férulas oclusales deben realizarse con monitoreo constante ya que los niños están en una fase rápida de crecimiento y desarrollo de estructuras maxilofaciales. https://www.intramed.net/varios/imprimir.asp?contenidoID=96214&print=1 17/24 28/7/2020 IntraMed - Artículos - Intervenciones para reducir el bruxismo en la infancia Por lo tanto, esta reflexión crítica sobre las opciones de intervención para la reducción del bruxismo muestra que la medicación, las férulas oclusales, las intervenciones de ortodoncia, psicoterapia y fisioterapia pueden ayudar a reducir el bruxismo en niños y adolescentes. Las contraindicaciones y los efectos secundarios de cada opción deben ser evaluados individualmente y con cuidado. Se debe alentar el desempeño de estudios bien diseñados para proporcionar evidencia de alta calidad sobre este tema. Comentario El presente estudio desarrolla las diferentes intervenciones terapéuticas disponibles para reducir el bruxismo en niños y adolescentes. Destaca en primer lugar que el bruxismo puede ser una manifestación habitual en personas sanas, por lo que cada individuo debe ser evaluado cuidadosamente. Hay intervenciones que pueden reducir el bruxismo como las férulas oclusales, la ortodoncia, la medicación, la psicoterapia y fisioterapia pero es necesario considerar los efectos adversos en cada caso en particular. Serán necesarios más estudios con alta calidad metodológica para lograr recomendaciones mejores y más generalizables. Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa Referencias bibliográ cas 1. Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, Kato T, Koyano K, Lavigne GJ, de Leeuw R, Manfredini D, Svensson P, Winocur E (2013) Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil 40: 2–4. https://doi.org/10.1111/joor.12011 2. 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