Infecciones quirúrgicas Definicion • Aquella que: 1) Poco probable que responda a tratamiento quirúrgico (por lo general debe abrirse o drenarse) y ocupa un espacio no vascularizadp en los tejidos. 2) Es consecutiva a una operación Apendicitis, empiema, gangrena gaseosa y la mayor parte de los abscesos. Patogénesis • 1) Agente infeccioso. • 2) Susceptibilidad del huésped. • 3) Espacio cerrado sin riego. Agente infeccioso • Aerobios: Estreptococos • Invaden piel, grietas pequeñas en la piel y diseminarse a través de los planos de tejido conjuntivo y linfáticos. • Staphylococcus aureus • Klebsiella • Enterobacteriacear • Enterococos • Bacteroides • Peptoestreptococos • Clostridium • • • • • • • Pseudomonas Serratia Histoplasma, Coccidiodes Candida Nocardia Actinomyces Echinococcus • • • • • Granulomas. Fiebre del arañazo del gato Psitacosis Tularemia Linfadenitis supurativa Susceptibilidad del huésped • Apendicitis y Forunculosis • Inmunosupresión 1.-Inmunidad especifica 2.- Inmunidad no especifica Quimioatracción y Fagocitosis Mecanismos de destrucción 3.- Anergia 4.- Inmunidad en Diabetes Mellitus Espacio Cerrado La mayoría de las infecciones quirúrgicas comenzará dentro de una susceptible, por lo general poco vascularizada lugar en el tejido como una herida o un espacio natural. Mala perfusión, hipoxia local, hipercapnia y acidosis. Apéndice, la vesícula biliar, los uréteres y los intestinos Las cavidades peritoneal y pleural son espacios potenciales Los cuerpos extraños, tejido muerto, y las lesiones Fibrina inhibe la limpieza de las bacterias. Los cuerpos extraños pueden tener espacios en los cuales las bacterias pueden residir. Tejido infartado es marcadamente susceptibles a la infección. Trombosis de las venas, por ejemplo, rara vez se infectan menos catéteres intravenosos entrar en ellos y actuar como puntos de entrada para las bacterias. Propagación de las infecciones quirúrgicas La infección quirúrgica por lo general vienen en un solo foco y amenazar la vida mediante la difusión y la liberación de toxinas. Infecciones necrotizante tienden a extenderse a lo largo de caminos anatómicamente definidos. La fascitis necrotizante se extiende a lo largo de mala perfusión planos fasciales y subcutánea, sus toxinas que causan la trombosis. • Los abscesos • Si no se drena rápidamente. • Leucocitos contribuyen a la necrosis Fístulas intestinales cutánea pueden formar, o las paredes de los vasos sanguíneos puede ser penetrado. Flemones e infecciones superficiales edema. • planos grasos y por necrosis contiguos, que combina características tanto de los tipos anteriores de la propagación. • Inflamación retroperitoneal peripancreática o infección es típico. • Las infecciones superficiales pueden extenderse por la piel, no sólo por la necrosis contiguas, sino también por metástasis. Propagación de la infección por vía linfática Lifangiitis produce rayas rojas en la piel y se desplaza proximalmente a lo largo de los vasos linfáticos principales. Sin embargo, también puede ocurrir en lugares ocultos, como el retroperitoneo en la sepsis puerperal. Propagación de la infección por el torrente sanguíneo Empiema y endocarditis causadas por vía intravenosa, inyección contaminados drogas recreativas son ahora comunes. Abscesos cerebrales como resultado de infecciones en otras partes del cuerpo (especialmente la cara) se presentan en lactantes y diabéticos. Los abscesos hepáticos pueden complicar la apendicitis y la enfermedad inflamatoria intestinal, a veces como consecuencia de la flebitis supurativa de la vena porta (pileflebitis). Complicaciones Fístulas y trayectos fistulosos Fístulas y tractos seno a menudo se producen cuando los abscesos abdominalescontiguos al intestino abierto a la piel. Cuando la necrosis de los tejidos compuestosel desarrollo de grandes senos y erosiona los vasos sanguíneos principales, la hemorragia grave puede ocurrir. Esto es más problemático en el tejido irradiado deheridas que no sanan las heridas en el cuello y la ingle infectados después de la cirugía vascular. Algunas fístulas intestinales vienen de líneas de sutura mal formado o necrótico, yalgunas resultan de abscesos contiguos que eventualmente penetrar tanto del intestino y la piel, a menudo ayudado por el cirujano que debe drenar el absceso. Suprimida la curación de heridas Suprimida la curación de heridas es una consecuencia de la infección. Elmecanismo es, probablemente, la estimulación de las bacterias de las citoquinas,que a su vez estimula la proteolisis, especialmente la producción de colagenasa. antibiótico profiláctico. Inmunosupresión y Superinfección La inmunosupresión es una consecuencia común de la lesión, que incluye la cirugía,trauma, shock, o una infección o sepsis. Sobreinfección ocurre cuando la inmunosupresión ofrece una oportunidad para la invasión de oportunistas, a menudolos organismos resistentes a los antibióticos. Bacteriemia La bacteriemia es la presencia de bacterias en la sangre. La importancia de la bacteriemia es variable. Bacteriemia que sigue un tratamiento dental por lo general desaparece rápidamente y sencillos, excepto en pacientes con válvulas cardíacas dañadas; prótesis cardíacas, vasculares u ortopédicos, o alteraciones de la inmunidad. Ocurre previsiblemente durante la instrumentación del tractogastrointestinal o tracto urinario infectados. Los pacientes en estos grupos están enmayor riesgo y deben recibir un adecuado tratamiento La disfunción de órganos, la sepsis y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica • • • • • • • • • • • • La infección y el daño tisular inician la respuesta inflamatoria La respuesta inflamatoria sistémica. El resultado es la activación de todo el cuerpo de la respuesta inflamatoria, con una interrupción resultante del metabolismo celular normal y la perfusión de la microcirculación. Esto conduce a un deterioro clínico, que se manifiesta como Disfunción del cerebro (delirio), Pulmones (hipoxia), El corazón y los vasos sanguíneos (shock y edema), Los riñones (oliguria), los intestinos (íleo), Hígado (hiperbilirrubinemia) Hematológicos de la ( coagulopatía, anemia) Sistemas inmunológicos (inmunosupresión). Este síndrome se denomina síndrome de disfunción orgánica como múltiple (MODS). La sepsis término se utiliza cuando los resultados de la respuesta sistémica de la infección. Por el contrario, cuando la respuesta sistémica se produce en ausencia de infección, como sucede en quemaduras severas, el trauma y la pancreatitis, se denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). . • Diagnóstico El objetivo de gestión es detectar y tratar la sepsis antes de que se desarrolla en etapas más avanzadas. Examen Físico La exploración física es la forma más fácil de localizar una infección quirúrgica.Cuando se sospecha de infección, pero no puede ser identificado inicialmente, el examen se repite a menudo revelan calor sutil, eritema, induración, sensibilidad o férulas, debido a un absceso en desarrollo. Si no se repita el examen físico es la causa más frecuente de retraso en el diagnóstico y la terapia. Hallazgos de laboratorio Apreciación General Los datos de laboratorio tienen un valor limitado. La leucocitosis puede dar lugar a leucopenia cuando la infección es severa. La acidosis es útil en el diagnóstico, y los signos de coagulación intravascular diseminada son útiles también. De lo contrario el fracaso inexplicable respiratoria, hepática, renal y gástrico (es decir, las úlceras de estrés) es una fuerte evidencia de sepsis. Fuente de infección • El diagnóstico precoz de la sepsis se basa generalmente en una combinación de la sospecha y la evidencia no concluyente, ya que los resultados de los hemocultivos frecuencia no están disponibles durante esta etapa. Un primer paso importante es identificar la fuente. Quirúrgico o heridas traumáticas, las infecciones quirúrgicas en el abdomen o tórax, y las infecciones por clostridios son comunes, pero también lo son las infecciones del tracto urinario, neumonía, e incluso infecciones de los senos.Una vez identificados, cualquier foco séptico susceptibles de tratamiento quirúrgico debe ser extirpado o drenado. • Culturas cultivos positivos ayudan a diferenciar SIRS por sepsis a pesar de que el 50% de los casos de sepsis con cultivo negativo. Si se sospecha de infección, cultivos de sangre, esputo, orina y se recogen habitualmente inicialmente, sobre todo en pacientes hospitalizados, dada la alta frecuencia de la neumonía nosocomial y las infecciones del tracto urinario (véase más adelante). Esto es particularmente importante porque los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) indican que el 70% de las bacterias causantes de infecciones relacionadas con los hospitales son resistentes a al menos uno de los fármacos más comúnmente utilizados para tratarlas. Otros fluidos, como el líquido cefalorraquídeo, líquido pleural y las articulaciones, y la ascitis, puede ser aspirado y se cultivan en la base de los signos o síntomas que indican específicamente estos sitios constituyen fuentes potenciales de infección. En general, pus de los abscesos deben ser cultivados a menos que el organismo causal se conoce. En el rápido avance de los casos, dos hemocultivos separados deben tomarse dentro de los 15 minutos. En situaciones menos urgentes, las culturas se debe tomar durante un período de 24 horas, y hasta seis culturas debe ser tomado si el paciente tiene fiebre enigmática y, o bien una prótesis cardíacas o conjunta o derivación vascular. resultados falsos negativos sangre la cultura se producen en alrededor del 20% de los casos. Los resultados falsos positivos son difíciles de definir, ya que los comensales la piel (incluso algunos difteroides y Staphylococcus epidermidis), considerados como contaminantes en el pasado, han resultado en ocasiones a ser verdaderos patógenos. culturas arterial puede ser necesario para detectar la endocarditis micótica. Los estudios de imagen El examen radiológico suele ser útil, especialmente para el diagnóstico de las infecciones pulmonares. Cada vez que la infección está cerca de los huesos, el examen radiológico está indicado para detectar los primeros signos de la osteomielitis, que puede requerir tratamiento quirúrgico o un antibiótico más agresivo. imágenes de resonancia magnética es más útil en la detección de edema óseo, un signo temprano de la osteomielitis. Para la detección de abscesos en órganos sólidos, la TC es útil. La tomografía computarizada y la ecografía son particularmente útiles en la localización de la infección oculta. explora numerosos radionúclidos han sido probados, todos con buenos resultados.La mejor radionucleidos para el etiquetado de los leucocitos son galio (67Ga) e indio (111In). modalidades de imagen nuclear rara vez se utiliza en la actualidad para la localización de la infección. • Tratamiento Incisión y Drenaje Los abscesos deben abrirse y bacterias, tejido necrótico y drenar toxinas hacia el exterior. La presión y el número de bacterias en el espacio de infectados se redujo, lo que disminuye la propagación de toxinas y bacterias. Un absceso con manifestaciones sistémicas es una emergencia quirúrgica. La fluctuación es un signo fiable, pero a finales de un absceso subcutáneo. Los abscesos en la zona parótida o perianal no puede ser fluctuante, y si el cirujano espera para este signo, la sepsis grave puede resultar. Drenaje crea una herida abierta, pero el tejido se curan por segunda intención, con muy poca cicatrización.Abscesos profundos difícil drenaje quirúrgico puede ser drenado por un catéter que se coloca por vía percutánea bajo guía de tomografía computarizada o ecografía. Puede parecer que un paciente con sepsis no puede soportar la operación. De hecho, la operación para drenar un absceso puede ser el más importante de todas las medidas terapéuticas. Es difícil imaginar la eliminación retraso de infarto intestinal debido a que el paciente está en estado de shock. No hay sustituto para la eliminación del foco de infección cuando es quirúrgicamente accesible. Excisión Algunas infecciones quirúrgicas pueden ser extirpados (por ejemplo, un apéndice infectado o la vesícula biliar). En estos casos, el drenaje no sea necesario, y el paciente se cura en la mesa de operaciones. miositis clostridial puede requerir la amputación del miembro infectado. El éxito de estas operaciones es facilitado en gran medida por la intensiva terapia antimicrobiana específica adyuvante. Mejora circulatorio Al igual que las infecciones debido a la isquemia vascular se curan mediante la restauración de la permeabilidad arterial, las infecciones crónicas en zonas poco vascularizadas, como en osteorradionecrosis, se puede curar mediante el trasplante de un lecho vascular funcionamiento (por ejemplo, un colgajo musculocutáneo o transposición omental) en la zona afectada. • que sólo retrasa el reconocimiento de la infección y puede aumentar la morbilidad, así como aumentar la resistencia a los antibióticos. • Tratamiento antimicrobiano Los agentes antimicrobianos no son necesarios para simples infecciones quirúrgicas que responden a la incisión y el drenaje solo, forúnculos y las infecciones no complicadas herida. Las infecciones pueden extenderse o persisten requieren tratamiento antimicrobiano, el mejor elegido sobre la base de la terapia dirigida a las pruebas del patógeno (s) a través de las culturas y las pruebas de sensibilidad.En "tóxicos" infecciones, incluido el shock séptico, el tratamiento antibiótico debe iniciarse sin demora; regímenes empíricos puede ser modificado más adelante sobre la base de resultados de las muestras adquiridas. La elección preferente o empírico de las drogas debe tener en cuenta los organismos más frecuentemente cultivadas a partir de infecciones similares en los pacientes anteriores, los resultados de fluidos corporales tinción de Gram y las características específicas del paciente. Apoyo Nutricional En desnutridos, séptico, o pacientes con traumatismos graves, la capacidad para evitar o recuperarse de la infección es a menudo reforzada por la terapia nutricional agresiva. Determinados efectos mensurables incluyen la mejora de immunocompetency y aplanamiento o inversión de catabolismo. Protección o restauración de los músculos viscerales y esqueléticas permite que el paciente tosa mejor y ser más móviles. Pronóstico Los rangos de la tasa de mortalidad del 10% en los pacientes sépticos con manifestaciones se limitan a fiebre, escalofríos, y la toxicidad, a casi 100% en aquellos que manifiestan shock e insuficiencia de múltiples órganos. Los factores que tienen influencia independiente sobre los resultados incluyen el microorganismo causal, la presión arterial, temperatura corporal (relación inversa), sitio primario de la infección, la edad, factores predisponentes, y el lugar de adquisición de la infección (hospital o domicilio). De los pacientes con fiebre de bajo grado y un recuento elevado de leucocitos después de los antibióticos se han interrumpido, el 60% tendrá una recaída. Sin embargo, la continuación de los antibióticos en los casos dudosos es a menudo contraindicado, ya