Hiperactividad

DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD
IMPLICACIONES EDUCATIVAS
Componentes:
Antía Ferrer Lendoyro
Belén de Pedro Garrote
Priscila Basurto Perez
Universidad Autónoma de Madrid
BASES PSICOPEDAGÓGICAS DE LA EDUCACIÓN ESPECIAL
Curso: Segundo de Educación Primaria
Prof.: Rosa Mª Esteban Moreno
Fecha: Abril de 2009
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
Déficit de atención con hiperactividad
INDICE
1. INTRODUCCIÓN........................................................................................................... 4
1.1 Objetivos del trabajo..................................................................................
1.2 Qué es el TDAH..........................................................................................
4
5
2. EL ORIGEN DEL TDAH............................................................................................. 5
2.1Primeras denominaciones del trastorno.............................................................5
2.2 Teorías del origen del TDAH..................................................................
8
3. TIPOS DE TDAH.......................................................................................................... 12
3.1 Principales manifestaciones.....................................................................
3.2 Evolución cronológica del TDAH............................................................
3.3 Funcionamiento cognitivo en el TDAH................................................
3.4 Desarrollo emocional del niño hiperactivo.........................................
13
13
15
16
4. LAS TRES SINTOMATOLOGÍAS PREDOMINANTES......................................
16
4.1 Déficit de atención....................................................................................... 17
4.2 Impulsividad................................................................................................... 22
4.3 Hiperactividad............................................................................................... 24
5. VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO............................................................................. 25
5.1
5.2
5.3
5.4
Detección................................................................................................ 25
Comunicación y abordaje multidisciplinar...................................
27
Fase de evaluación................................................................................ 28
5.3.1
Objetivos de la evaluación.................................................... 29
5.3.2
Recogida de datos................................................................. 30
Diagnóstico.............................................................................................. 35
6. ASPECTOS PRÁCTICOS......................................................................................
37
7. REFLEXIONES SOBRE EL TDAH.....................................................................
40
8. PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN................................................................
52
9. CONCLUSIONES......................................................................................................
58
10. APENDICES................................................................................................................ 59
11. BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................... 63
12. ORGANIZACIONES Y ASOCIACIONES TDAH..........................................
64
**************************
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
2
Déficit de atención con hiperactividad
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Objetivos del trabajo
Con este trabajo el grupo pretende alcanzar una serie de objetivos:
- Informar sobre qué es el TDAH
- Dar a conocer las características esenciales que tienen los niños con TDAH.
- Comprender las principales dificultades de aprendizaje, cognitivas y emocionales
asociadas a la hiperactividad.
- Conocer los pasos a seguir para una evaluación y diagnóstico de este trastorno y la
importancia que tiene.
- Mostrar algunas de las medidas de instrucción educativas más recomendadas para la
educación del niño con TDAH en el aula.
-Ofrecer una visión crítica sobre algunos aspectos del TDAH.
1.2 ¿QUÉ ES EL TDAH?
TDAH son las siglas con que se denomina a un síndrome que ha recibido una
gran cantidad de términos, en la actualidad:
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
Según Safer y Allen (1976), la hiperactividad es una pauta de comportamiento
infantil persistente, caracterizada por actividad excesiva en situaciones que requieren
inhibición motora.
Una de las características más íntimamente asociada a esta pauta es la falta de atención
Se trata de un trastorno del desarrollo de causa poco clara, que comienza entre los 2 y
los 6 años remitiéndose paulatinamente al llegar a la adolescencia.
2. EL ORIGEN DEL TDAH
El Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad (TDAH) presenta un
cuadro sintomático tremendamente heterogéneo desde el punto de vista clínico y
diagnóstico.
El trastorno ha sido descrito desde la antigüedad, quedando reflejado en la
sociedad a través de documentos literarios o artísticos.
Sin embargo, es difícil aportar la primera referencia científica al respecto así como
su inclusión dentro de un trastorno específico.
2.1 Primeras denominaciones del trastorno
“Defecto patológico en el control moral” .Still.1902.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
3
Déficit de atención con hiperactividad
Para Still la etiología era genética y su pronóstico muy negativo, aconsejaba que
fueran institucionalizados a una edad temprana.
El enfoque dominante en toda la mitad de este siglo consideró la hiperactividad
como una alteración neurológica debido a algún tipo de lesión en el cerebro.
“Niños sin déficit cognitivos ni sensoriales”, nerviosos, indisciplinados, en
constante actividad y desatentos (Láfora, 1917)
Meyer en 1904 describe características clínicas similares en niños con
encefalopatía traumática.
Hohman en 1922 observa el comportamiento descrito como secuela de la
encefalitis epidémica.
Shilder en 1931 realiza una observación en la que destaca la presencia de la
hipercinesia en pacientes con antecedente de sufrimiento perinatal, señalando la base
“orgánica” de esta patología.
En 1934, Kahn y Cohen proponen el término “Síndrome de Impulsividad
Orgánica” para explicar el origen orgánico del TDAH.
El término es sustituido por el de “Disfunción Cerebral Mínima” por
Clements y Peters, apoyando la posibilidad de un origen funcional, no exclusivamente
lesivo, que recogería niños con hiperactividad y
dispersión atencional, sumado a otros trastornos del aprendizaje y problemas motores
leves.
A partir de los años setenta empiezan a cambiar los planteamientos médicos y
educativos:
*desde la medicina el término se suavizó de “síndrome del niño con lesión cerebral” a
“disfunción cerebral mínima” cuando se encontró que en muchos niños no había un
daño cerebral subyacente.
*en el campo psicológico y pedagógico se condujo a una búsqueda de los aspectos
más comportamentales del problema
*desde una visión más educativa se centraron en el aprendizaje escolar; la
hiperactividad se caracterizó como un trastorno del comportamiento en el que la
actividad excesiva y la dificultad de atención eran los aspectos más destacables.
Hacia los años ochenta se acentúa la dimensión cognitiva del trastorno,
señalándose como criterio diagnostico tres rasgos fundamentales: déficit de atención,
impulsividad e hiperactividad.
Aún hoy siguen vigentes las tres interpretaciones médicas, conductual y cognitiva,
con un mayor peso de la última.
El término fue corregido en 1987 como TDA-H, su nombre actual.
2.2 Teorías del origen del TDAH
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
4
Déficit de atención con hiperactividad
En la actualidad existen diferentes teorías sobre su origen, por ello hemos
intentado recoger la opinión de diferentes profesionales especializados en el estudio de
este trastorno.
ESTUDIOS NEUROBIOLÓGICOS.
Aspectos genéticos
En los estudios sobre la predisposición genética por descendencia de padres con
problemas psicológicos o conductuales, quedan muchas incógnitas al no determinar qué
es lo que realmente se hereda.
Aspectos neurológicos.
-Disfunción cerebral o anomalías en el desarrollo del cerebro ocasionando una
disminución de la actividad en determinadas regiones cerebrales. Bastantes estudios
apoyan la teoría de que estos niños tienen alteraciones funcionales en la parte frontal
del cerebro, que es la responsable de inhibir la conducta, mantener la atención, el
autocontrol y la planificación temporal.
Cuanto menos activo son estos centros inhibitorios del cerebro, más activa será la
conducta del niño.
-También se ha sugerido la teoría de un déficit en la cantidad de alguno de los
Neurotransmisores del sistema nervioso, de ahí la prescripción de los fármacos
estimulantes
-Infecciones del sistema nervioso central.
-Lesiones pre o perinatales. Antecedentes de anoxia o con bajo peso al nacer.
-La prematuridad y el bajo peso al nacer.
-La exposición mantenida de toxinas cerebrales como el tabaco, el alcohol o
la cocaína durante el embarazo pueden producir anormalidades en el desarrollo de
algunas zonas de la región frontal del cerebro del niño y así favorecer, e incluso
justificar, la sintomatología.
-Desnutrición grave durante los primeros meses de vida afectando el buen
desarrollo del sistema nervioso central.
ESTUDIOS NEUROPSICOLÓGICOS.
Una mala relación entre los padres, el bajo nivel socioeconómico, nivel cultural
de los padres, las familias numerosas... como factores de riesgo para la aparición de
trastornos del comportamiento, incluido el TDAH.
Otros hallazgos apuntan hacia el llamado síndrome del hemisferio derecho,
como disfunción responsable del un déficit de atención, de la integración visuoespacial
y del procesamiento de información afectiva.
Este síndrome nos apunta una disfunción, y no una verdadera lesión.
ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
5
Déficit de atención con hiperactividad
El EEG cuantificado y el mapping cerebral nos señalan la presencia de un
aumento o enlentecimiento de la actividad, principalmente en áreas frontales.
Las características de la latencia y amplitud de estas respuestas se han relacionado con
la sintomatología del paciente. Por otro lado, el tratamiento con metilfenidato se ha
asociado a cambio o normalización de los hallazgos descritos.
ESTUDIOS NEUROQUÍM ICOS
Las teorías más aceptadas involucran a la dopamina, la noradrenalina y la
serotonina en la etiopatogenia de este trastorno.
La lesión de los sistemas dopaminérgicos en ratas ha revelado la presencia
posterior de hiperactividad motora y déficit de aprendizaje que mejoran con
psicoestimulantes.
ESTUDIOS NEURORADIOLÓG ICOS Y NEUROMETABÓLICOS
Los primeros estudios realizados mediante tomografía axial computada
aportaron datos inespecíficos, apuntando una similaridad clara en estudios por TAC
entre niños con TDAH y niños sanos.
Bergstrom y Bille en 1978, observaron una frecuencia de atrofia cortical, asimetrías u
otras anomalías en el 30% de los pacientes estudiados.
Estos hallazgos no han podido constatarse posteriormente, y probablemente
reflejen la inclusión de pacientes hiperactivos de diversa etiología.
EL TDAH COMO TRASTORNO DE LAS FUNNCIONES EJECUTIVAS
Por último nos parece interesante destacar la Teoría del Dr.Rusesell
Barkley expuesta en el II CONGRESO INTERNACIONAL DEL TDAH 2008.
Bajo esta hipótesis serían 4 las capacidades ejecutivas dañadas:
1/Memoria de Trabajo No verbal: Es el mirar hacia atrás.
“El ojo de la mente”
Es la Función encargada de revivir el pasado para guiarse en el futuro, marcando
el cómo actuar en el presente.
Desarrollo entre los 3 meses y los 10 años. Los niños con TDAH están atascados
en el presente, para actuar no piensan ni en el pasado ni en el futuro.
2/Memoria de Trabajo Verbal: “La voz de la mente”.
Se desarrolla entre el nacimiento y los tres años de edad. Los niños de tres a
cinco años se hablan a sí mismos en voz alta y de cinco a siete susurran, pudiéndose
apreciar el movimiento de sus labios, hasta llegar al lenguaje interno que guía su
conducta (el pensamiento).
Este lenguaje interno nos regula y dirige hacia lo que tenemos que hacer, sin
embargo, los niños con TDAH suelen hablar todo en voz alta, por eso suelen hablar más
que otros niños, ya que su habla es menos internalizada o privada, careciendo del
lenguaje interno o no cumpliendo su cometido.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
6
Déficit de atención con hiperactividad
3/Auto motivación: Manejo de las emociones
“El corazón de la mente`
Es lo que controla las emociones, y las modifica en función de la situación.
Parece que los niños TDAH son mucho más emotivos, no saben inhibir sus
sentimientos, no saben acomodarlos a las particularidades de la situación, respondiendo
muy rápidamente.
Al no hacer esa regulación de sus emociones, suelen aparecer muy amplificadas o
exageradas.
Controla también la motivación interna: los niños con TDAH tienen muchos
problemas con la persistencia, que es la corta duración de su atención. No son capaces
de crear una motivación privada que les mantenga en la actividad, dependen más que
nadie de la motivación externa, para lo que hay que buscar fuentes alternativas que le
estimulen
4/Resolución de problemas: Desarrollo de posibles soluciones
“El terreno de juego de la mente”.
Se refiere a la capacidad de manejar la información para elegir las distintas
maneras de hacer las cosas. La habilidad comienza a desarrollarse en el primer año de
vida y continúa los siguientes 20 a 30 años.
Con esta función descomponemos los mensajes y la información en partes más
simples, de ahí que estos niños no utilizan los detalles como diferenciadores de
situaciones, generan escasas soluciones a los problemas cotidianos, exploran mucho
menos los objetos, analizan menos lo que hacen y, al no jugar con esa información,
realiza invariablemente la misma conducta.
Si la información no es muy visible y tangencial para ellos prácticamente no
existe por sí sola dentro de su cabeza.
3. TIPOS DE TDAH
En función de los síntomas predominantes, de su frecuencia y de su
generalización en diferentes ámbitos, podemos diferenciar tres subtipos:
-Tipo con predominio de DÉFICIT DE ATENCIÓN
Predominan los síntomas de inatención mientras que los síntomas de impulsividad
hiperactividad son leves o no se presentan.
-Tipo con predominio HIPERACTIVO-IMPULSIVO
Predominan los síntomas múltiples de hiperactividad impulsividad con pocos o,
quizás, ningún síntoma de inatención.
-Tipo CONBINADO
Se presentan los síntomas de inatención, impulsividad e hiperactividad
3.1
Principales manifestaciones
Aunque no serían las únicas, hoy se considera que las principales manifestaciones
del Trastorno Hiperactivo son:
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
7
Déficit de atención con hiperactividad
-HIPERACTIVIDAD: es un exceso de actividad en relación con la edad y las
exigencias del entorno.
-DÉFICIT DE ATENCIÓN: problemas para centrar la atención en los estímulos
durante un tiempo suficiente.
-IMPULSIVIDAD: dificultad para el control de los impulsos.
-DIFICULTADES PARA EL AUTOCONT ROL: problemas para ejercer control
sobre ellos mismos y su actividad.
-ESTILO COGNITIVO CARACTERÍSTICO: son sujetos asistemáticos, que no
planifican sus actividades, poco estructurados.
-DIFICULTADES PARA OBTENER RECOMPENSAS DIFERIDAS: necesitan
satisfacciones inmediatas por lo que no sirven los premios o castigos diferidos en el
tiempo
-INHABILIDAD MOTORA: con frecuencia son considerados como niños poco
hábiles, pese a su constante actividad presentan dificultades en la coordinación de
movimientos, lo que lleva a que tropiecen con frecuencia o se les caigan las cosas.
-RELACIONES SOCIALES PROBLEMÁTICAS: las dificultades previamente
expuestas repercuten y dificultan las relaciones sociales del niño
-DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE: en consecuencia de estas
manifestaciones, son frecuentes los retrasos escolares, pudiendo afectar a todas las
áreas.
3.2 Evolución cronológica del TDAH
- Bebés
*Problemas en su crianza: dificultades en los hábitos de
*Problemas de adaptación a las situaciones nuevas.
*Excesivamente activos
*Son bebés irritables, hiperactivos ante los estímulos e
alimentación y sueño.
inquietos.
-Educación infantil
*Muy activos e inquietos
*Dificultades en la adquisición de hábitos
*Propensos a los accidentes por el exceso de inquietud
*Interacción negativa madre-hijo.
*Tendencia a la perseveración.
*El rendimiento parece estancarse, así como presentar un lenguaje inmaduro.
-Etapa escolar
*Problemas de atención
*Comienzan los problemas de rendimiento académico.
*Parecen inteligentes pero inatentos con menos actividad motora, registrándose
mayor impulsividad.
*Dificultad en el seguimiento de normas
*Dificultad en aprender de su experiencia
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
8
Déficit de atención con hiperactividad
*No evaluación de las consecuencias de sus acciones
*Baja autoestima, frustración.
-Adolescencia, las conductas se tornan más agresivas, síntomas de depresión, baja
autoestima y falta de ajuste social.
3.3 Funcionamiento cognitivo en el TDAH
El síndrome de hiperactividad no correlaciona necesariamente con ningún tipo
de retraso o déficit cognitivo
Lo que si ocurre con cierta frecuencia es que el niño hiperactivo, por su dificultad
para prestar atención y su tendencia a responder de manera impulsiva, sin reflexionar
previamente, puntúe más bajo que sus compañeros en las pruebas psicométricas
destinadas a medir su cociente intelectual.
No obstante, a la hora de interpretar los resultados, debe tenerse en cuenta el
déficit atencional del niño así como su estilo de respuesta (impulsiva o reflexiva).
También es característico del síndrome que se produzca un retraso escolar gradual,
perdiendo el ritmo de su grupo y planteándose incluso la posibilidad de repetir curso.
En estas circunstancias es oportuno mencionar los efectos negativos que pueden
generar la retención del niño, según el Dr.Russell Barkley, en el II Congreso Nacional
de TDAH 2008, a partir de un estudio en Montreal donde fueron seguidos niños con 12
años, quedó demostrado que no hay beneficios en repetir, sin embargo si un origen de
varios deterioros en el trastorno: incremento de agresividad, depresiones, retraimiento,
disminución en su círculo social, baja la motivación por aprender y aumenta el
problema de abandono de la escuela.
3.4 Desarrollo emocional del niño hiperactivo
Emocionalmente los niños hiperactivos muestran un desarrollo más inmaduro que sus
compañeros de edad, caracterizado por:
-Baja tolerancia a la frustración. La sucesión de situaciones
frustrantes por
las escasas experiencias de éxito provocan en el
niño un sentimiento de indefensión
que contribuye a hacerle
más intolerante ante situaciones de exigencia.
-Baja autoestima que se agrava al llegar a la adolescencia
-Mayor índice de sentimientos depresivos
-Un desfase entre la capacidad intelectual y emocional:
La inmadurez
-Gran dependencia de la aprobación de los adultos, sienten la necesidad
llamar constantemente la atención de los mayores.
-Dificultades en las relaciones sociales. Los niños hiperactivos son
rechazados por sus compañeros; además de los
trastornos de aprendizaje
fracaso escolar manifiesta agresividad y trastornos de conducta de todo tipo.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
de
más
y el
9
Déficit de atención con hiperactividad
4.LASTRES SINTOMATOLO GÍAS PREDOMINANTES
4.1. Déficit de Atención
4.2. Impulsividad
4.3.Hiperactividad
-¿QUÉ ES?
-¿QUÉ CONSECUENCIAS EDUCATIVAS TIENE?
-¿QUÉ PODEMOS HACER EN EL AULA?
4.1. Déficit de atención
¿Qué es?
El déficit de atención es una dificultad persistente para:
-seleccionar la información relevante (obviando los estímulos irrelevantes)
-ser capaces de mantener la atención en una misma actividad el tiempo necesario para
realizarla.
- poder reorientar la atención hacia otro estímulo.
¿Qué consecuencias educativas tiene?
ü Dificultades para diferenciar lo principal de lo secundario
ü Dificultades para atender estímulos simultáneamente, como mirar un
gráfico y escuchar simultáneamente al profesor
ü En pruebas que exigen responder a instrucciones secuencialmente, suelen
producir bastantes respuestas incompletas
ü Problemas de comprensión de texto, para memorizar y aprender
ü Dificultades para terminar las tareas en el tiempo adecuado, o muy rápido,
o muy lento, y con un procesamiento superficial
ü Problemas para pasar de un estímulo a otro sin haber acabado su análisis
ü Dificultades para comprender y atender sus propios estímulos, así como
para organizar sus pensamientos
ü Dificultades para percibir los detalles: <<perciben el bosque, pero no ven
los árboles>>
¿Qué podemos hacer en el aula?
Controlar los estímulos
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
10
Déficit de atención con hiperactividad
ü Sentarle cerca del profesor, mencionar su nombre, darle refuerzo afectivo,
pedirle que nos repita lo que hay que hacer, etc., o cualquier señal que
acordemos con el niño, para favorecer que su atención esté focalizada.
ü Disminuir los estímulos irrelevantes presentes en clase: colocándolos fuera
de su campo visual, creando un rincón sin estimulación donde pueda
trabajar…
ü Poner la información de manera explícita, usando todo tipo de pistas,
recordatorios, señales (fichas, listas, dibujos, gestos…).
ü Marcadores de tiempo: No tienen conciencia del tiempo, hay que hacer que
lo vean como algo real con relojes, cronómetros…
Supervisarle y ayudarle a que se supervise
ü Establecer rutinas, estructurando el funcionamiento de las clases.
ü Dar 5 minutos a toda la clase para organizar el material: lo que se necesita,
lo que no…
ü Avisar con tiempo los cambios que se efectúen en las rutinas.
ü Destacar los aspectos mas importantes de la tarea: Si es necesario,
mostrarle paso a paso lo que tiene que hacer.
ü Compañeros de supervisión: que le den feedback y disminuyan la
dedicación del profesor.
ü Darle alguna responsabilidad para que participe en la organización de la
clase.
Mejorar la forma de dar órdenes
ü Darle las instrucciones de forma breve, clara y concisa, si es necesario, por
escrito y pidiéndole que nos la repita.
ü Enseñarle autoinstrucciones para focalizar su atención en la tarea y en los
pasos a seguir.
Dividir las tareas
ü Dividir las tareas en pequeños pasos que su capacidad atencional pueda
asumir
ü Planificar sus acciones: tiempos de trabajo, descansos… Posteriormente
enseñarle a planificarse el.
ü Desglosarle el futuro en pequeños pasos y guiarles en su actuación.
Aumentar su motivación
ü Dentro de una rutina diaria estructurada, proporcionarle actividades que
no le resulten monótonas o aburridas, con materiales atractivos.
ü No tienen automotivación, es muy importante la recompensa inmediata.
ü Reforzar y premiar las conductas adecuadas (estar atento, hacer con
cuidado una tarea…).
ü Darles feedback sobre su actuación de manera frecuente.
4.2. Impulsividad
¿Qué es?
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
11
Déficit de atención con hiperactividad
Se trata de problemas, a veces severos, en la capacidad de inhibir una
respuesta, tanto en actividades cognitivas como sociales. Son incapaces de esperar
lo suficiente como para poder pensar y luego actuar, siendo poco reflexivos.
¿Qué consecuencias educativas tiene?
•
•
•
•
Con frecuencia se ven involucrados en accidentes de distinta gravedad de
forma involuntaria al actuar sin evaluar las consecuencias de sus actos.
Se les percibe como maleducados Y/o rebeldes debido a sus importantes
problemas para la espera, las frecuentes interrupciones y el incumplimiento
de las normas.
Es rechazado y percibido como molesto y agresivo por sus compañeros al
no evaluar las consecuencias de sus actos en las relaciones con los demás.
Sus actuaciones son impredecibles, algunas veces incluso para ellos.
¿Qué podemos hacer en el aula?
Definir las normas
ü Definir y trabajar las normas de la clase y las consecuencias de su
incumplimiento, estando esta información a la vista.
ü Recordar las normas frecuentemente.
ü Definir y estructurar normas personalizadas, como permitirle que muestre
sus tareas al profesor.
ü Hacer que diga las normas específicas de cada situación en voz alta antes de
iniciarse.
Favorecer el autocontrol
ü Fragmentar la tarea en objetivos cortos y supervisar con frecuencia la
tarea, de forma que el tiempo en el que tienen que inhibir su respuesta sea
menor.
ü Favorecer el uso de las autoinstrucciones para dirigir su conducta.
ü Desglosarle el futuro en pequeños pasos y guiarles en su actuación.
Premiar las conductas adecuadas e ignorar las adecuadas
ü Implantar un sistema de puntos en el que se le premie por la consecución de
objetivos y con coste de respuesta ante el incumplimiento.
ü Ignorar las conductas inadecuadas, y en caso necesario utilizar el tiempo
fuera.
ü Reforzar las conductas adecuadas.
Aumentar su capacidad de reflexión
ü Estructurar el ambiente con señales visuales sobre la intención de
ESPERAR Y PENSAR.
ü Actuar de modelo en el uso del lenguaje interno en los procesos de
resolución de problemas.
ü Pedirle que piense en voz alta, que cuente lo que hace o tiene que hacer,
para facilitar la producción de lenguajes interno que medie la conducta.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
12
Déficit de atención con hiperactividad
4.3 Hiperactividad
¿Qué es?
Es una cantidad excesiva de actividad motora o verbal en relación con lo
esperable para la edad y situación concreta en la que se encuentra el sujeto. Es una
pauta de actividad excesiva en aquellas situaciones que requieren inhibición
motora.
¿Qué consecuencias educativas tiene?
•
•
•
•
•
•
•
Son torpes. Se les rompen las cosas, se les caen los objetos, son poco
cuidadosos y ruidosos.
Se implican en actividades más peligrosas.
Tienen accidentes con frecuencia.
Son incontrolables, y en ocasiones molestos.
Distorsionan el ritmo de la clase.
Estas circunstancias provocan el rechazo de compañeros y adultos.
Repercute en la adquisición de los aprendizajes escolares.
¿Qué podemos hacer en el aula?
Favorecer momentos de actividad adecuada
ü Encomenda rle pequeñas tareas que le faciliten la eliminación de la energía
y la tensión acumuladas por haber estado quieto: ir a hacer fotocopias,
repartir hojas, borrar la pizarra…
ü Que acuda a la mesa del profesor a mostrar sus tareas, así descargará
tensiones y disminuirá la frecuencia de “viajes inadecuados”.
Control de estímulos
ü Mandarle menor cantidad de tarea y que requiera menor esfuerzo mental
mantenido, programando periodos de descanso donde se pueda mover. Ir
aumentando la cantidad de tareas y el esfuerzo requerido en función del
éxito.
ü Programar la realización de tareas que requieran esfuerzo mental después
de periodos de movimiento motor intenso (recreo, clase de gimnasia…).
ü Marcadores de tiempo: No tienen conciencia del tiempo, hay que hacer que
lo vean como algo real con relojes, cronómetros…
ü Permitir el murmullo y permitir el movimiento.
Manejar adecuadamente las contingencias
ü Extinguir, no atender a los movimientos que parezcan más incontrolados o
inconsistentes.
ü Contener o controlar estos movimientos para que no sean reforzados por
otros observadores.
ü Reforzar las conductas apropiadas: estar adecuadament e sentado, en
silencio, escuchando…
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
13
Déficit de atención con hiperactividad
5. DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN
5.1 Detección. Motivos de la consulta
Siempre es un dato básico para el diagnóstico quién establece la consulta y qué
se demanda.
Generalmente son los padres quienes después de unos años de padecer al torbellino de
su hijo y de haber pasado largas temporadas sin dormir consultan sobre la excesiva
inquietud de su hijo.
En muchas ocasiones el inicio en la escuela del niño marca la alarma Es la
maestra de Infantil quién les llama la atención sobre la conducta disruptiva de su hijo,
que pega, no obedece o se aísla del resto de sus compañeros.
Ahora bien, detrás de la inadaptación al aula escolar caben muchos otros
trastornos, pero siempre se debe atender a la petición de los profesores ya que es
evidente que existe un problema de mayor o menor gravedad que, aunque a veces se
solucione rápidamente al cabo de unos meses de adaptación, en otras muchas ocasiones
persiste y se agrava al no haberlo atendido.
Los padres y los profesores constituyen dos figuras clave para la detección, pero
necesitan asesoramiento profesional para conocer el mejor modo de recoger de una
forma objetiva la información necesaria para esta labor.
Es pues importante acudir a los especialistas aunque sólo sea para que nos
digan que el niño no tiene nada.
5.2 Comunicación y abordaje multidisciplinar
La mayoría de los cuadros sintomatológicos del TDAH son manifestaciones
secundarias a alteraciones de muy diverso orden, donde encaja lo social, lo psicológico,
la patología neurológica, lo psicopedagógico y lo emocional.
De ello deriva la importancia de emprender un abordaje de la situación desde
una perspectiva multidisciplinar.
Es necesario entender que se trata de una labor de equipo, contactando con otros
profesionales, diseñando un plan de acción y adquiriendo cada uno la labor que le
corresponda.
Por ello una vez alertados sobre la sospecha del Déficit de Atención con
Hiperactividad es necesario confirmar el diagnóstico y determinar en qué grado y en
qué áreas afecta este problema a cada niño de forma individual.
5.3 Fase de evaluación
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
14
Déficit de atención con hiperactividad
5.3.1 Objetivos de la evaluación
• Determinar si existe realmente TDHA o los síntomas esconden otro tipo de
trastorno.
• Especificar el subgrupo al que pertenece el niño. Desatención o/y hiperactividad
motriz, impulsividad.
• Determinar las áreas afectadas, establecer una línea base de funcionamiento
cognitivo, de rendimiento académico, social y emocional: jerarquizar y priorizar los
objetivos a alcanzar:
Programa individual de tratamiento.
• Conocer cómo afecta al ámbito familiar y como este aumenta o disminuye el
problema del niño: estrategias de control y apoyo que utilizan los padres, atribuciones y
expectativas:
Programa para padres.
• Determinar en que medida estas dificultades afectan al ámbito escolar y cómo
está respondiendo ante el problema, adaptaciones al currículo, política de castigos,
profesor implicado...:
Programa para el profesor y la escuela.
• Establecer los procedimientos: tipo de material a utilizar, estímulos visuales,
auditivos, manipulativos. Seleccionar distintos programas desde el paradigma
cognitivo-conductual y sus técnicas.
Establecer los refuerzos a emplear para este niño concreto: materiales, sociales, sistema
de puntos...Diseñar el número y frecuencia de sesiones.
• Establecer un pronóstico y una orientación para el futuro académico y
profesional del niño flexible y revisable.
5.3.2 Recogida de datos
Una vez iniciada la consulta el paso siguiente es recoger toda la información
posible que, dada la escasa edad de los niños, se extrae principalmente de los adultos
cercanos, padres y profesores.
La valoración final debe cubrir varios dominios y contar con la información de
muchas personas.
Entrevista con los padres.
La entrevista es una de las técnicas que permite recoger más información. No
sólo por los datos que nos cuentan, sino cómo lo cuentan, permite conocer cómo viven
el problema los padres, sus atribuciones y sus expectativas.
Generalmente los padres de niños hiperactivos llegan muy angustiados y
bastante desesperados, achacando el problema a rasgos familiares, al colegio o a ellos
mismos y con un pronóstico para su hijo de futuro delincuente juvenil como han leído
en Internet.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
15
Déficit de atención con hiperactividad
Conviene insistir en los datos prenatales y perinatales -embarazo y parto- dado el
alto índice de alteraciones en este período de vida de los niños.
Es importante también para el diagnóstico averiguar si el niño está atento
en algún momento del día cuándo y porqué, ya que algunos padres observan aquello
“de que cuando les interesa” permanecen hasta horas concentrados en algo que les
gusta, un programa de la tele, un juego, el ordenador, mientras que otos no paran nunca,
o por el contrario están absortos, no atienden a su nombre y no obedecen las órdenes
que se les dan.
Otras fuentes de recogida de datos
•
En nuestro país disponemos de varias entrevistas generales susceptibles de ser
aplicadas a padres y profesores, la más específica para hiperactividad sería el
PACS, Informe parental de síntomas infantiles de Taylor y Coll (1986).
En el Apéndice 1 se propone un modelo de entrevista semiestructurada a adaptar según edad y
características del niño que recoge las principales cuestiones.
•
Registrar que consecuencias aplican los padres ante las conductas hiperactivas,
los intentos de control, los límites que marcan o dejan de marcar, los distintos
intentos de solución que han intentado y su eficacia.
•
También es conveniente que los padres cumplimenten diversas escalas de
observación.
En la práctica, el cuestionario que se emplea con mayor frecuencia es La escala de Conners
abreviada para padres y profesores.(Apéndice 2 y 3) o la escala de Evaluación de Autocontrol de
Kendall y Wilcox, (1979)
•
También es importante el entrenamiento de padres y profesores en la
elaboración de
Registros de las distintas conductas del niño
(Apéndice 4), su frecuencia, intensidad, duración, los antecedentes y consecuencias en las
interacciones cotidianas, la hora de comer, del baño, jugando con ellos...
Así pues, toda esta información después de analizarla y contrastarla con los
datos aportados por las pruebas que se pasen, se retomará y en la devolución del
diagnóstico se informará a la familia para delimitar el trastorno y establecer un
pronóstico.
La exploración Psicopedagógica
Una exploración psicopedagógica nos permite realizar:
-UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: ayuda a establecer hasta que punto la
sintomatología detectada responde a un TRASTORNO POR DÉFICIT DE
ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, o a otro cuadro sintomatológico distinto:
depresión infantil, trastorno por ansiedad, problemas de conducta, etc.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
16
Déficit de atención con hiperactividad
-UN DIAGNÓSTICO DE POSICIÓN: una vez confirmado el cuadro hiperactivo
queda por determinar en qué medida afecta al niño y en qué áreas. Para ello, el
psicólogo o pedagogo, deben realizar una exploración completa que incluya tantas
pruebas como se consideren necesarias para cada caso.
A continuación enumeramos alguna de las más frecuentes, teniendo en cuenta
que no todas son imprescindibles para todos los niños.
a) Pruebas Intelectuales: permiten determinar la existencia de retraso mental y
además, al estar formadas por una batería de pruebas cognitivas (rompecabezas,
laberintos, búsqueda de diferencias, pruebas de atención, etc.), resultan muy útiles para
una valoración cualitativa de las capacidades del niño, de las estrategias que utiliza y de
la forma en que emocionalmente responde a estas pruebas de exigencia intelectual
(frustración, cansancio, etc.)
b) Batería de Pruebas Pedagógicas: permiten valorar el nivel escolar del
niño:¿está éste en el curso adecuado en todas las áreas?
Entre otros aspectos, interesa conocer…
-El nivel de lectura rápida (número de palabras por minuto) y exactitud lectora (omite
palabras, sustituye algunas, se salta renglones, necesita seguir con el dedo..)
-El nivel de automatización de la lectura: grado de decodificación fonológica (por
ejem., comete errores en palabras largas y en las poco frecuentes)
-El nivel de comprensión lectora respecto a su edad. Comprobar si las estrategias de
lectura son adecuadas: si descifra correctamente instrucciones escritas complejas
deteniéndose a analizar la información paso por paso, si lee impulsivamente, si se cansa
con facilidad, si pierde la idea global del texto o se centra en detalles irrelevantes, etc.
-La calidad de la caligrafía: se debe valorar no sólo si el niño es capaz de realizar una
letra adecuada, sino también el grado de automatización de la misma. Muchos niños
hiperactivos pueden realizar una copia muy adecuada si están centrados única y
exclusivamente en la forma de la letra, su tamaño y orientación, pero no pueden hacerlo
a un nivel más automático, por ejem., mientras realizan un problema de matemáticas,
siguen un dictado o hacen un examen.
-El nivel de ortografía.
Existen pruebas muy adecuadas para valorar el nivel de ortografía de un niño.
-El cálculo matemático automático.
Conviene determinar si el niño suma, resta, multiplica y resuelve operaciones sencillas
mentalmente, y con cálculo automático o si necesita utilizar los dedos, si organiza
mentalmente la operación o si olvida los datos.
-La calidad de las estrategias de solución de problemas matemáticos.
Por ejem., observaremos si lee mal los enunciados, si no analiza por partes la
información, si no es capaz de representar el problema gráficamente, si se olvida de las
que se llevan o no es capaz de reconocer qué operación matemática aplicar.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
17
Déficit de atención con hiperactividad
-Los hábitos de estudio. Valoraremos si es capaz de ponerse a estudiar solo, si lo hace
pero necesita estudiar acompañado, si se distribuye el tiempo durante la semana o
estudia el último día, el tiempo que consigue mantenerse sentado en la mesa de trabajo,
si trae los libros necesarios para el estudio, si anota los deberes sin equivocarse, si los
termina, etc.
-La capacidad de resumir la idea principal de un texto
-La capacidad para definir conceptos
-La riqueza de vocabulario.
C/ Batería de Pruebas Cognitivas
Las pruebas cognitivas, a diferencia de las pruebas de rendimiento anteriores,
permiten determinar las alteraciones en los procesos cognitivos, pero no valoran el
resultado de la aplicación de dichos procesos, es decir, el rendimiento.
´-Lugar de control respecto a situaciones académicas o interpersonales: este tipo de
cuestionarios miden el grado en que un niño percibe el éxito o fracaso en la escuela o en
situaciones interpersonales como fruto de factores internos (su inteligencia, su esfuerzo
personal, etc.) o externos (la suerte, el favoritismo del profesor o la dificultad de la
tarea) y el grado de control que percibe sobre ellos es decir, si percibe que está en su
mano cambiar esta situación o si no lo está.
Los niños hiperactivos suelen atribuir el fracaso a factores que están fuera
de su control. Saber si el niño responde a este comportamiento de pensamiento
ayudará en el planteamiento de la intervención.
Las Escalas de Lugar de Control en Situaciones Académicas y en Situaciones Interpersonales
para niños y adolescentes (ELC, de Godoy y colaboradores)
-Estilo cognitivo reflexivo o impulsivo:
Para determinar si un niño tiene un estilo cognitivo impulsivo o reflexivo se
utiliza un test denominado Test de Emparejamiento de Figuras Familiares (Cairns y
Cammock, 1978).
En este test se presentan al niño 20 láminas con dibujos. En cada una de ellas aparecen
seis dibujos muy similares, entre los cuales el niño debe encontrar el que es
realmente idéntico al modelo que se le presenta.
Durante la realización del test el evaluador registra el tiempo que tarda el niño
en dar la primera respuesta, es decir, el tiempo que se concede para analizar las seis
alternativas antes de elegir la respuesta que cree correcta (latencia).
Una vez que el niño se ha decido por una de las opciones, se le comunica si ha
acertado o si ha fallado.
En el caso de fallo se le dan todas las oportunidades que necesite hasta dar con la
respuesta adecuada.
Se anotan, entonces, el número de errores cometidos.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
18
Déficit de atención con hiperactividad
Ejemplo de uno de los 20 ítems del Test de Emparejamiento de Figuras
Familiares de Cairns y Cammock (1978), utilizado para la valoración de la
impulsividad.
Según el rendimiento del niño en la prueba se constata lo siguiente:
* Si, comete MUCHOS ERRORES y RESPONDE MUY RÁPIDO, se considera
que tiene un funcionamiento RÁPIDO-INEXACTO (IMPULSIVO).
· Si, comete POCOS ERRORES y responde muy rápido, se considera que tiene un
funcionamiento RÁPIDO-EXACTO (muchos niños superdotados proceden de este
modo)
* Si, comete MUCHOS ERRORES y RESPONDE MUY LENTAMENTE, se
considera que procede mal por FALTA DE ATENCIÓN o MALAS
ESTRATEGIAS DE EXPLORACIÓN (invierte mucho tiempo pero con poco
provecho)
· Si, comete POCOS ERRORES y RESPONDE MUY LENTAMENTE se considera
que procede de forma LENTA-EXACTA, debido a una buena pero lenta ejecución o
para evitar la ansiedad que le producen las respuestas erróneas.
Por lo general los niños hiperactivos tienden a incluirse en uno de los dos grupos
siguientes:
· Rápidos inexact os (mayor componente de impulsividad)
· Lentos inexactos (mayor componente de déficit de atención)
-Test de Percepción de Diferencias:
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
19
Déficit de atención con hiperactividad
El test de Percepción de Diferencias (CARAS), de Thurstone y Yela (1988),
evalúa la aptitud para percibir de forma rápida y correcta, semejanzas y
diferencias.
En esta prueba se presenta una hoja con dibujos esquemáticos de caras que difieren
en la boca, ojos, nariz y pelo. El niño debe observar grupos de tres caras y tachar la que
considere que es diferente a las otras dos. El tiempo inicialmente establecido para la
prueba era de 3 min., sin embargo otros autores han considerado que es poco tiempo
para discriminar a los niños con déficit de atención de los que no padecen el trastorno,
por ser a partir de los 3 min. de realización cuando se alcanzan diferencias significativas
entre ambos grupos en la mayoría de las pruebas de atención continua. Actualmente el
registro se realiza a los 3, 5 y 6 min.
Algunos ítems del Test de Percepción de Diferencias, CARAS. (Thurstone y Yela, 1988).
Por último, considerando la tendencia existente a medicar con estimulantes a los
niños afectos de este trastorno, consideramos que, independientemente del criterio
personal ante estas medidas, la fase de Recogida de datos para la Evaluación y posterior
determinación de un Diagnóstico INDIVIDUALIZADO, debería incluir
ineludiblemente:
La exploración neurológica: detección de signos neurológicos menores o no
mediante pruebas científicas de médicos especialistas.
La exploración neurofisiológica:
·El electroencefalograma: permite la detección de alteraciones que agravan el
problema de la hiperactividad infantil.
La mayoría de los profesionales coinciden en considerar a los niños con
alteraciones electroencefalográficas y sintomatología hiperactiva como niños con
disfunción cerebral y a los niños sin estas alteraciones como niños con déficit de
atención con hiperactividad! GRAN CONTRADICCIÓN.
La presencia de estas alteraciones constituye, en principio, un peor pronóstico en
la evolución de la sintomatología.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
20
Déficit de atención con hiperactividad
· La Cartografía cerebral: es una técnica de neuroimagen que permite valorar
el funcionamiento cerebral. Básicamente, el procedimiento parece muy similar al de un
electroencefalograma. Se colocan unos electrodos en la cabeza del niño y se le pide que
realice diversas actividades.
Este sistema permite observar mediante mapas cerebrales a color que
representan el grado de activación eléctrica que se produce mientras el niño realiza cada
actividad y la zona en la que se presenta.
· Los Potenciales Evocados: permiten valorar la capacidad de discriminación,
de análisis y de codificación de los estímulos. Por este motivo constituyen un
instrumento de especial importancia en el estudio individualizado del funcionamiento
cerebral de los niños hiperactivos.
Los estudios que utilizan potenciales evocados han demostrado que existen
diferencias significativas entre los potenciales evocados realizados en niños hiperactivos
y niños “normales”.
Los niños hiperactivos muestran un déficit en la selección y codificación de la
información.
5.4 Diagnóstico
Según diversas fuentes, sólo el 25% de los TDAH se abordan de forma correcta,
debido a diversas razones: por errores en las evaluaciones o infradiagnóticos, por la
inadecuada derivación de los pacientes y por la ausencia de un trabajo realmente
interdisciplinar entre los profesionales implicados en el diagnóstico y evaluación de este
trastorno.
Por todos los motivos expuestos, se hace necesario contar con un diagnóstico
precoz, que permita maximizar los recursos disponibles para atender a estas personas y
diseñar tratamientos individuales eficientes para cada persona y su familia.
El tratamiento para el TDAH supone una intervención interdisciplinar, en
el que deben intervenir médicos, psicólogos, profesores y padres; siendo los elementos
centrales la intervención psicológica con técnicas cognitivo conductuales, el
reforzamiento en los aprendizajes escolares y el asesoramiento y entrenamiento de la
familia.
Los niños de edad escolar y preescolar a menudo son evaluados por un psicólogo
o psicopedagogo de la escuela o por un equipo compuesto por la psicóloga de la
escuela y otros especialistas.
La educación pública debe ofrecer los pasos necesarios para asegurar que
cada niño con TDAH reciba una educación que reúna sus necesidades únicas.
Así, el profesional de educación especial, en conjunto con los padres, la
psicóloga/o de la escuela, los administradores de la escuela y el profesor del aula, deben
evaluar los puntos fuertes y débiles del niño y diseñar un Programa Educativo
Individualizado (DIAC), en el que se recojan las destrezas específicas que el niño
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
21
Déficit de atención con hiperactividad
deberá desarrollar, así como las actividades de aprendizaje apropiadas que se basan en
los puntos fuertes del niño.
Los padres desempeñan un papel importante en el proceso. Deben participar en
las reuniones y tener la oportunidad de revisar y aprobar el DIAC de su hijo.
Sin embargo, si la escuela no cree que el alumno tenga un problema, o si la
familia busca otra opinión, una familia quizás tenga que ver a un especialista de práctica
privada.
En tales casos, la familia puede empezar a hablar con el pediatra del niño o el médico
de la familia, quien recomendará a la familia un especialista apropiado.
Además, las agencias estatales y locales que tratan a familias y niños, así como
algunas de las organizaciones especializadas listadas al final del trabajo, pueden ayudar
a identificar un especialista apropiado.
6. ASPECTOS PRÁCTICOS
Definir qué conductas del niño deben ser modificadas.
Distinguir entre las conductas propias del estado evolutivo del niño y las
conductas inapropiadas.
Es lógico que un niño de 3 años no sepa tolerar la frustración que le produce no
lograr sus objetivos, conducta que desaparecerá conforme el niño desarrolle recursos
para manejar de forma más adecuada este tipo de situaciones. No es igualmente lógico
que esta situación se produzca cuando el niño tiene, por ejemplo, diez años. En este caso
su comportamiento sí que debe ser modificado sin más dilación.
Una vez seleccionadas las conductas a modificar, el siguiente paso es
priorizar los objetivos a conseguir. No debe concederse la misma importancia a todos
los comportamientos del niño que se desean mejorar, ni tratar de actuar en todos ellos
simultáneamente.
Comenzar poco a poco, por aquellos cambios que en principio parezca más
sencillo conseguir. Con ello conseguiremos dos cosas: lograr a corto plazo que se
empiecen a producir algunos cambios y además inducir en el niño la sensación de que el
cambio es posible y él es capaz de realizarlo.
Para modificar la conducta infantil es de gran utilidad recurrir al refuerzo
diferencial. Es decir se premian o alaban aquellas conductas que se consideran
adecuadas, al mismo tiempo que se retira la atención de aquellas que se desean
eliminar.
Resulta importante ayudar al niño a tomar conciencia de las situaciones en
las que se comporta impulsivament e y hacerle ver de qué forma podía haber
actuado, para evitar las consecuencias.
Es de gran ayuda que el niño sepa que el resto de la gente también se descontrola
a veces y que conozca los mecanismos que se pueden utilizar para manejar las
situaciones difíciles.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
22
Déficit de atención con hiperactividad
Nuestro propio modelo junto con el de los padres será uno de los principales
recursos que emplearemos para hacer llegar al niño este mensaje.
Merece especial atención el aspecto de la autonomía del niño.
Para que el niño cambie, es preciso que esté motivado, que necesite ese cambio.
Parte de esa motivación la va a obtener por medios externos, pero también puede
promoverse una interiorización de esta apetencia por el cambio y la mejor forma de
conseguirlo es fomentar la autonomía del niño.
Generalmente muchas de las conductas hiperactivas se mantienen por la
falta de responsabilidad del niño que, inmaduro en sus comportamientos, recibe además
el apoyo de quienes le rodean solucionándo le gran cantidad de problemas.
Desde este trabajo, rompemos una lanza por tratar de que el niño actúe de forma
más autónoma y responsable, gradualmente, siempre de acuerdo con su edad y
capacidades.
Así, el aceptar que aunque el pequeño tenga un problema no es un inútil, mucho
menos, es un paso necesario.
El siguiente sería confiar en el niño lo suficiente para dejarle vivir las
consecuencias de sus actos, con el riesgo que ello conlleva, mostrar disponibilidad,
ofrecer ayuda, pero nunca imponerla.
Es sabido que el niño con TDAH pide ayuda constantemente, y es una labor
educativa dársela tan sólo cuando realmente la necesite, obligarle en todo momento a
intentar ir un paso más allá, de forma que se produzca el aprendizaje.
Para todos los niños resulta cómodo que les den las cosas hechas, que piensen
por ellos.
Pero en el caso del niño hiperactivo, como en el de otros con diferentes dificultades, es
fácil caer en una superprotección.
Esta postura, perfectamente entendible y respetable, sólo consigue su objetivo
hasta cierto punto: el niño sale de las situaciones pero no aprende.
Es cierto que no podemos dejar que el niño “se estrelle” continuamente, pero lo
es igualmente que en algún momento habrá que dejarle que viva su vida y siempre es
preferible que se enfrente a las situaciones cuando aún está a tiempo.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
23
Déficit de atención con hiperactividad
7. REFLEXIONES SOBRE EL TDAH
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), puro o asociado a
trastornos de conducta, de las emociones o de los aprendizajes, es en la actualidad la
problemática más frecuente en psicopatología infantil.
Su prevalencia es estimable entre 2 y 6% entre los escolares.
Hoy día el diagnóstico de niños y niñas (en menor proporción) constituye un
fenómeno muy generalizado en países desarrollados.
Se trata de una verdadera “epidemia”, como lo demuestran las cifras cada vez más
altas de venta de medicamentos administrados para su tratamiento.
Desde el punto de vista profesional genera un elevado número de consultas médicas
y es frecuente la falta de orientación del médico o psicólogo en relación a este trastorno.
Desde el punto de vista ambiental motiva una gran ansiedad familiar y preocupación
escolar.
Por estas y por otras muchas razones, como futuros docentes es necesario que, antes
de encasillar al menor en esta patología tan generalizada, nos informemo s bien de todo
aquello que gira en torno a este fenó meno, con la finalidad de poder establecer un
criterio objet ivo sobre las verdaderas causas que pueden haber generado estas
alteraciones en nuestros alumnos y así actuar en consecuencia.
En el proceso de búsqueda de información para la elaboración de este trabajo, nos
hemos encontrado con algunos datos que consideramos debemos poner de manifiesto.
Por un lado, cada vez hay más profesionales que denuncian que el denominado
TDAH, es un constructo, es decir, una hipótesis de trabajo de difícil definición que no
cuenta con bases científicamente fundadas y, en consecuencia, mucho menos se justifica
como diagnóstico para prescripción de sustancias psicotrópicas.
En España, según datos del Ministerio de Sanidad, en 2003 se hicieron 239.000
prescripciones de metilfenidato, que es el tratamiento principalmente indicado.
En 2007 el número ascendía a más de 615.000, lo cual supone que se habían
triplicado en sólo 4 años.
Intereses en torno al diagnóstico y la Industria farmacéutica
Freud Baughman, un experto neurólogo, miembro de la Academia Americana de
Neurología, ha denunciado la patologización a que se está sometiendo la infancia,
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
24
Déficit de atención con hiperactividad
mantiene que se ha cambiado un diagnóstico excepcional por un diagnóstico
generalizado debido a intereses económicos.
En su opinión, en los años 60, la industria farmacéutica (con aval de la escuela
psiquiátrica norteamericana) lanzó una campaña de marketing cuya motivación era
promover el concepto de que la mayor parte de los problemas emocionales o
conductuales debían ser considerados enfermedades del cerebro.
La campaña financiada, entre otros, por un gran laboratorio fabricante del
metilfenidato, uno de los componentes de muchos de los medicamentos que se
prescriben para el TDAH, contribuyó a difundir una idea que, además, atenta contra la
salud de los niños.
Haya sido así o no, lo cierto es que cada día se oyen más voces que hablan de los
peligros de los fármacos que se están usando para tratar el TDAH.
En Estados Unidos en 2006 un comité asesor de la FDA, (Comité de seguridad de
medicamentos y gestión de riesgo), solicitó que se incluyera una advertencia de
recuadro negro (la alerta de mayor gravedad) para los medicamentos contra el TDAH
con un mensaje de advertencia contra riesgos cardiovasculares y episodios
psiquiátricos, principalmente síntomas psicóticos como alucinaciones o
pensamiento delirante, pérdida de apetito, etc.
•
La Agencia Europea del Medicamento autorizó, en junio del 2006, la
administración de Prozac en niños y adolescentes menores de 18 años.
•
Desde entonces, la Plataforma Internacional contra la Medicación de la
Infancia lucha para inhabilitar este dictamen, al considerar que las reacciones
adversas que puede causar el medicamento en los menores son suficientemente
graves como para cuestionar la validez científica de la autorización europea y
denuncian que haya sido el mismo laboratorio que produce Prozac quien haya
hecho la investigación en la que se ha basado la Agencia para su dictamen.
Según el presidente de la Plataforma, el hecho de que se deje a los laboratorios ser
juez y parte en las autorizaciones de sus productos, permite hacerse una idea del peso
que tiene la industria farmacéutica en estos casos…
El problema surge cuando se constata que este trastorno se ha convertido en un
CAJÓN DE SASTRE en el que se incluye a cualquier niño que presente dificultad para
concentrarse o sea impulsivo, sin tener en cuenta que detrás puede haber situaciones
estresantes…
Padres desbordados, profesionales de la enseñanza superados por alumnos que
no respetan su autoridad; un medio ambiente en el que la palabra ha ido perdiendo
valor frente a los estímulos visuales de tiempos breves y rápidos (a los que los niños
se van habituando desde muy pequeños con los video-juegos, los ordenadores, la
televisión….donde los mensajes suelen durar unos segundos), mientras que en la
escuela la actividad está centrada en la escritura y la lectura, que requieren tiempos
lentos y pausados.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
25
Déficit de atención con hiperactividad
Estas situaciones son descargadas por algunos niños en manifestaciones
compulsivas, en las que será su cuerpo el que hable por ellos y por sus necesidades
innatas.
Al no poder gestionar de forma adecuada la angustia que esas situaciones les provocan,
se convierten en niños desatentos y desmotivados, con poco control corporal y
emocional.
Todos estos elementos no pueden estar ajenos al aumento de niños desatentos y
desmotivados y a la proliferación de problemas de aprendizaje.
Por tanto, en vista de los datos expuestos, consideramos que la solución al gran
dilema del TDAH no es tanto si medicar o no medicar, sino diagnosticar adecuadamente
y hacer un abordaje multidisciplinar del problema.
La mayoría de los cuadros diagnosticados como TDAH son, en rigor,
manifestaciones secundarias a alteraciones de muy diverso orden, donde encaja lo
social, lo psicológico, la patología neurológica, lo psicopedagógico y lo emocional.
El peligro que se corre, es proponer un tratamiento generalizado para un
síndrome, y no para lo que realmente le ocurre al niño.
LOS PSICOFÁRM ACOS PARA EL TDAH
Los médicos recetan dos clases: estimulantes y no estimulantes.
Los primeros, como el metilfenidato, aumentan la secreción del
neurotransmisor dopamina y los segundos, como la atomoxetina y el grupo de los
antidepresivos tricíclicos, aumentan la noradrenalina.
Estos neurotransmisores actúan en las áreas frontales del cerebro que se
encargan de inhibir las reacciones, filtrar el ruido de fondo y mejorar la concentración.
El metilfenidato pertenece a la familia de las anfetaminas y es el más
utilizado.
Aunque tiene una acción rápida, su efecto se desvanece a las cuatro o cinco
horas, por lo que es necesario tomarlo dos veces al día.
Los fármacos no estimulantes no están especialmente indicados para el TDAH,
pero se suelen utilizar cuando no hay buena respuesta a los estimulantes y actúan en las
zonas del cerebro implicadas en la atención.
Cualquiera de estos medicamentos se toma en forma progresiva y es muy
importante averiguar cuales son los posibles efectos secundarios y ante qué síntomas del
niño se debe consultar rápidamente.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
26
Déficit de atención con hiperactividad
8. PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN EN EL AULA
Técnicas de Modificación de Conducta
Se basan en la administración de refuerzos, premios y “castigos” para
controlar las conductas positivas o negativas del niño
Estas técnicas al igual que las farmacológicas no requiere esfuerzo del niño,
es el educador el que organiza el sistema de recompensas
Son muy variadas y pueden adaptarse a múltiples ámbitos.
La más utilizada para aumentar conductas positivas: el refuerzo positivo, y
para reducir las negativas: La omisión y el tiempo fuera
Técnicas para instaurar y/o mantener conductas:
-Refuerzo positivo: Inmediatamente después de emitir una conducta positiva ésta es
reforzada a través de reforzadores positivos materiales o sociales.
-Economía de fichas o puntos: Se administra refuerzo a través de fichas, tarjetas o
vales que luego se canjea por reforzadores materiales o sociales.
Esta técnica resulta efectiva en cuanto a que genera más consecuencias y
compensaciones.
Recomendamos establecerla temporalmente de modo generalizado a toda la
clase.
Cada semana elaboraríamos un panel con los nombres de cada alumno y serían
ellos los que se propondrían un objetivo a mejorar a lo largo de ésta.
Los viernes se procedería a la revisión de propuestas, siendo los propios alumnos
los encargados de autoevaluar el nivel de éxito de sus propósitos.
La recompensa podría proceder del envío de una nota a los padres de recogida
de juguetes viejos el último viernes del mes, y luego utilizarlos en clase como premios
estableciendo un orden de prioridad de elección en función de los éxitos alcanzados por
cada alumno.
-Contrato de conducta: Es un acuerdo negociado, formalizado por escrito y firmado
por las partes interesadas.
Técnicas orientadas a la reducción y eliminación de conductas:
-Omisión o extinción
-Time out o Tiempo fuera de reforzamiento:
Es una de las formas más empleadas de castigo.
Consiste en retirar al niño unos instantes del lugar o situación donde se está
produciendo la conducta que pretendemos eliminar, castigando de este modo la
conducta inadecuada.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
27
Déficit de atención con hiperactividad
En principio esta técnica tendría por objeto reducir el nivel de actividad del niño.
Este enfoque daría lugar al incremento de los períodos durante los cuales el niño
permanece sentado, sin moverse.
Pero ésta NO DEBE DE SER LA META DE LA INTERVENCIÓN, más bien,
inducirlo a sentarse tranquilo sería UN MEDIO PARA UN FÍN...un prerrequisito para
trabajar en una tarea que, en sí, tuviese consecuencias reforzantes.
Por ello proponemos una versión de esta técnica interpretada como “para y
realiza un trabajo”, un tiempo en el que el niño deberá desplazarse a un sitio
específico del aula libre de estímulos y lejos de los compañeros donde tendrá que
cumplimentar un par de fichas, cuando termines vienes, las dejas en mi mesa y de
acaba el tiempo fuera.
La técnica es generalizable a todo el grupo, intentando aprovechar ese tiempo
para que cada alumno refuerce sus carencias.
Técnicas Cognitivas
Autoevaluación general del comportamiento del niño:
Iniciar al niño en la AUTOBSERVACIÓN, ayudarle a que se haga consciente de:
-cuáles son sus problemas
-cuándo suelen sucederle
-las consecuencia s que conllevan
-la existencia de una solución para cada uno de ellos
-la necesidad de ayuda para resolverlos
-la necesidad de planificar cómo resolverlos
Para este entrenamiento emplearíamos las horas de tutoría, con el fin de crear un
ambiente adecuado en el que el niño vaya ganando confianza consigo mismo y con
nosotros, sería interesante empezar por contarles los problemas que nosotros, como
ellos, hemos tenido a su edad, y de cómo gracias a la ayuda de un profesor que tuvimos
aprendimos a solventar nuestras dificultades…
Autoevaluación específica y objetiva de las tareas realizadas en cada sesión
Se trataría de dedicar un tiempo al final de cada jornada de clase, para entrenar al
niño en la autoevaluación.
Para ello, inicialmente dedicaríamos un tiempo a “recordar” lo hecho a lo largo
del día, dejando que reestructure los momentos y aprendizajes más importantes del día.
Su selección inicial tendrá por segunda finalidad una autoevaluación de “sus
respuestas” y su grado de percepción de éxito o fracaso, a fin de proponer alternativas
y retos para su mejora.
El entrenamiento en la autoobservación se irá redirigiendo en función de las
necesidades específicas del niño.
Entrenamiento Autoinstruccional
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
28
Déficit de atención con hiperactividad
Partiendo de que el pensamiento y el lenguaje actúan como reguladores de
nuestras acciones, este mismo razonamiento puede extenderse a los casos en los que nos
encontramos ante una situación problemática y tenemos que reaccionar.
Las personas impulsivas a menudo prescinden o carecen de este lenguaje interior
llevándoles a cometer errores y no encontrar alternativas al problema planteado.
El entrenamiento en las autoinstrucciones tiene como objetivo enseñar al niño a
utilizar verbalizaciones correctas, aprendiendo a distinguirlas de las incorrectas.
PASOS:
-Enseñarle a pensar tranquilamente respecto a cómo puede resolver una situación sin
desanimarse.
-Enseñarle a formular el problema de forma concreta y específica que le pueda permitir
abordar con éxito su posible solución.
-Enseñar al niño a que formule estrategias para solucionar correctamente los problemas.
Técnicas de refuerzo en grupo
“El Protagonista la Semana”
El objetivo de esta actividad es doble, ayudar a que los niños se conozcan
mejor y favorecer que el niño con dificultades se vea valorado por los demás y sea
percibido de forma positiva y quizás muy distinta a lo habitual.
Reforzar su autoimagen y autoestima.
- Consiste en “sortear” a un niño como protagonista cada semana.
El viernes anterior el elegido, recibirá una carta en la que se comunique a sus
padres la finalidad de la actividad, pidiéndoles su colaboración en la realización,
informándoles de que traiga algo suyo especial para nuestro mural del
“Protagonista de la Semana”
- Fotos de cuando era pequeño, de su familia, de su animal, anécdotas o historias,
algún dibujo personal…
-Al colgarlo en el mural deberá contarnos algo sobre cada objeto, foto o recuerdo.
-A partir del lunes el niño será considerado protagonista.
-En la cartulina se reservarán 3 espacios que llevarán por título: “Lo que le gusta
comer”, “Le gusta jugar a…”, “Cosas buenas de…”
-En este espacio cada alumno anotará lo que haya observado durante la semana,
para reforzar la participación, se les sugerirá que anoten su nombre, así el niño
recordará quién escribió cada una de las observaciones.
El profesor irá leyendo y comentando las anotaciones.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
29
Déficit de atención con hiperactividad
9. CONCLUSIONES
A la vista de los datos expuestos, los avances diagnósticos están evidenciando
cada vez con mayor intensidad las causas del TDAH.
Hasta la fecha todos los resultados apuntan predominantemente a la existencia
de una disfunción, (sin presencia necesaria de lesión), del soporte cerebral para el
controlador de la impulsividad y de la selección de estímulos.
También queda constatada la posible influencia de una base biológica basada en
la presencia de disfuncione s en los neurotransmisores y las sustancias encargadas
de su regulación en los procesos atencionales.
Según algunos de los estudios, una gran parte de estos niños se beneficiarían de
tomar alguna medicación. Pero, en cualquier caso es ineludible una intervención
psicopedagógica que ayude al niño a estructurar sus propios recursos que le permitan
controlar las respuestas impulsivas, planificar y organizar su conducta.
Sin embargo, no hay que olvidar que estos serían los criterios diagnósticos
de este trastorno en su forma genuina, es decir niños verdaderamente afectos de un
TDAH, y por tanto emitidos a través de una evaluación exhaustiva de pruebas
médicas especializadas.
Hasta la fecha, el diagnóstico queda relegado a la clínica, la experiencia
profesional y la prudencia en el juicio clínico.
Por esta razón es vital no caer en la tentación de emitir juicios infundados,
más aún cuando nuestro futuro desempeño docente tiene un valor trascendental en
las expectativas del trastorno.
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
30
Déficit de atención con hiperactividad
10. APÉNDICES
APÉNDICES
APÉNDICE 1 . EN TREVISTA SEM IESTRUCTURAD A DE HIPERACT IVIDAD
DATOS PERSONALES
1 . Descr ipción del pr oblem a:
N om br e: A p ellid os:
Ed ad : Fecha d e n acim ien t o:
Fecha d e exp lor ación :
Escol ar id ad : Cen t r o:
Pr of esión d el p ad r e:
Pr of esión d e la m ad r e:
Dir ecci ón :
Teléf on o:
N úm er o d e her m an os:
L ugar qu e ocup a:
Ot r os f am iliar es con los que
con vive:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
In i cio
In t en sid ad y fr ecuen cia:
Sit uacion es que agr avan el p r oblem a:
Sit uacion es que d ism in uy en el
p r oblem a:
Per son as que agr avan el p r obl em a:
Per son as que d ism in uy en el pr oblem a:
In t en t os d e sol ución , con t r ol con d uct ual:
qué hacen cu an d o.....
A t r ibucion es d el p r oblem a
Exp ect at ivas
Diagn óst icos y t r at am ien t os an t er ior es
2 . H ist or ia evolut iva:
• em bar azo:
.en f er m ed ad es, p r obl em as, m ed icación
• par t o: a t ér m in o, p r em at ur o, p ost m ad ur o
• d esar r oll o m ot or
• d esar r oll o d el len guaj e
• d esar r oll o em ocion al
• d esar r oll o social
• ali m en t ación
• sueñ o
• con d uct as d e aut on om ía
• con t r ol d e esf ín t er es
• j uego
• En f er m ed ad es p ad eci d as
• A cci d en t es y t r aum at i sm os
3 . Escolar idad:
• In i cio
• con d u ct a en cl ase: i gual, p eor o
m ej or que en el en t or n o
f am il iar .
• M at er ias que ll eva m ej or :
• M at er ias que ll eva peor :
• Relación con l os p r of esor es:
• Relación con l os com pañ er os:
• Con d uct a en clase, r ecr eos,
com ed or .
• Est i lo d e ap r en d izaj e.
• Ti em po y h ábi t os d e est ud io.
• Resp uest a d el n i ñ o an t e el
el ogio, r egañ in as, cast i gos....
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
31
Déficit de atención con hiperactividad
4 . Per sonalidad.
6 . Relaciones sociales:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pu n t os f uer t es y d ébi l es.
Reacci ón an t e l a f r ust r ación .
Sen si bl e
A u t oest i m a
A u t ocon t r ol
A t r i bu ci on es
Exp ect at iv as
5 . Ocio y cosas que le gust an
t ener o hacer : (r efuer zos)
• D ep or t es
• J uegos
• A ct i vi d a d es...
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
Gr up o d e am i gos
U n ú n ico am i go
A i sl ad o
A gr esi vo
Im p ul siv o
A busan d e él
7 . Ant ecedent es fam iliar es:
• H i p er act i vi d ad y d éf i ci t d e a t en ci ón
• Pr obl em as d e ap r en d i zaj e
• Ot r os t r ast or n os
32
Déficit de atención con hiperactividad
Escala escolar de Conners- revisada. Medias, desviaciones y
puntos de corte.
El pr ofesor r esponder á m ar cando el espacio consignado y el evaluador dará valor num ér ico de 0 a 3 a
cada ít em .
La suma se contrast ará con los puntos de cote de la Tabla:
Escala
Hiperact . Déficit de atención
H- DA
Media
Desv. T.
Punto de corte
4 ,4 1
3 ,1 1
10
8 ,5 6
5 ,4 2
18
4 ,1 5
3 ,5 1
10
Trastornos de conducta EEC Global
4 ,4 1
4 ,4 3
11
1 2 ,9 7
9 ,1 5
30
- Hiper act ividad: cuest iones nº 1 ,3 ,5 ,1 3 y 1 7 .
- Déficit de at ención: cuest iones nº 2 ,4 ,7 ,8 y 1 9 .
- Tr ast orno de conduct a: cuest iones nº 6 ,9 ,1 0 ,1 1 ,1 2 ,1 4 ,1 5 , 1 6 ,1 8 y 2 0 .
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
33
Déficit de atención con hiperactividad
APÉNDICE 4 . MODELOS DE ESCALAS DE REGISTRO DE CONDUCTAS
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
34
Déficit de atención con hiperactividad
11. BIBLIOGRAFÍA
-Aguilar, M. (2009) Escolares desatentos e hiperactivos y la industria
farmacéutica. En Revista Familias siglo XXI, nº 1, Tarragona: Ediciones Noufront.
Marzo 2009, pp. 20-25.
-Bonet, T., Soriano, Y. y Solano, C. (2008) Aprendiendo con los niños
hiperactivos. Un reto educativo. Madrid: Thomson.
-Bonet, T. (2009) ¿Hiperactivos o inquietos?. En Revista Supernany, nº 3,
Barcelona: Nobel Audiovisual. Abril 2009, pp. 44-51.
-Carrobles, J. A. y Pérez-Pareja, J. (1999) Escuela de padres. Guía práctica
para evitar problemas de conducta y mejorar el desarrollo infantil. Madrid: Pirámide.
-González. E. (2002) Necesidades educativas especiales. Intervención
psicoeducativa. Madrid: Editorial C.C.S
-Orjales Villar, I. y Polaino Llorente, A. (2004) Programas de intervención
cognitivo-conductual para niños con déficit de atención con hiperactividad. Madrid:
CEPE
-Orjales Villar, I. (2005) Déficit de atención con hiperactividad. Manual para
padres y educadores. Madrid: CEPE.
-Serrano, I. (1990) Tratamiento conductual de un niño hiperactivo. En:
Modificación de conducta con niños y adolescentes. Libro de casos. pp. 349376.Madrid: Pirámide
-Varios autores (2006) El alumno con TDAH. Guía práctica para educadores.
Barcelona: Ediciones. Mayo
-Moreno García, I. (2007) Hiperactividad Infantil. Madrid: Ediciones Pirámide.
- Palomino A. S. y Torres Gonzalez J. A. (1997) Educación Especial II.
Ámbitos específicos de intervención. Madrid: Editorial Psicología Pirámide
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
35
Déficit de atención con hiperactividad
12. ORGANIZACIONES Y ASOCIACIONES DE TDAH
¨ FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE ASOCIACIONES DE AYUDA
AL DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
(FEAADAH)
www.feaadah.org
¨ ASOCIACIÓN ANSHDA
www.anshda.org
Pasaje de Baldi lecha, 5-7 (Esquina C/ Molina de Segura, 33) 28030 MADRID
¨ FUNDACIÓN EDUCACIÓN ACTIVA www.educacionactiva.org
C/Jimena Menéndez Pidal, nº 8-A, 28023 MADRID
¨ APNADAH www.apnadah.org
C/ Archiduque Carlos Nº 2 - 3º - 7ª 46018 – VALENCIA
¨ AFHIP www.tda-h.com
¨ AMADÁ www.amada.com.es
¨ GRUPO ALBOR-COHS www.grupoalbor-cohs.com
¨ FUNDACIÓN ADANA
http://www.f-adana.org/
Antía Ferrer, Belén de Pedro y Priscila Basurto
36