Manual de Terapia Sistémica. Principios y herramientas de intervención [Moreno, A. ed.] Autor: de Eusebio Castillo, Ana Altea Palabras clave Terapia sistemica, Moreno alicia. Reseña: Manual de Terapia Sistémica. Principios y herramientas de intervención. Alicia Moreno (Ed.) Bilbao: Desclée De Brouwer, 2014 (597 páginas). Introducción El Manual de Terapia Sistémica editado por Alicia Moreno y publicado recientemente por Desclèe De Brouwer viene a cubrir un hueco en el panorama editorial español actual, al ofrecer una revisión amplia y actualizada de los principales conceptos, modelos y estrategias de intervención del enfoque sistémico y servir así como libro de referencia y guía para la práctica psicoterapéutica. Lo que encontramos en esta compilación es un sistema en sí mismo: quince capítulos, escritos por un total de veinte autores, que globalmente forman un conjunto con una finalidad y un equilibrio común. Nos invita a adentrarnos en un enfoque innovador, que puede cambiar no sólo nuestra forma de hacer terapia, sino nuestra visión de la realidad y de nosotros mismos. Y nos ofrece un acercamiento completo y didáctico al paradigma sistémico, atendiendo a todos los aspectos que pueden ser de utilidad para la práctica clínica. Esto es así tanto para quienes ya conocen este enfoque como para quienes se acercan a él por primera vez. La portada del Manual, una playa soleada con varios pares de chanclas clavadas en la arena, nos invita a disfrutar de una lectura relajada y agradable. Y también nos da una pista de lo que nos vamos a encontrar dentro: un conjunto de técnicas, conceptos y nuevas perspectivas que podemos ir “probándonos”, como las chanclas de distintos colores y tamaños, para encontrar, seguro, algunas con las que nos sintamos más cómodos y nos permitan avanzar. El prólogo de Carlos Sluzki, una de las figuras pioneras y con mayor reconocimiento internacional en el campo de la terapia familiar sistémica, aporta un atractivo recorrido histórico del desarrollo del enfoque sistémico (que se denomina a veces “terapia sistémica”, “terapia familiar sistémica”, o “terapia familiar”). Posteriormente Alicia Moreno, en su capítulo introductorio, comparte con nosotros cuál ha sido el origen y el propósito que ha impulsado este proyecto, haciendo una presentación de la estructura y contenidos del libro. Los lectores interesados pueden acceder directamente al texto completo del prólogo y la introducción a través de la página web de la editorial: http://www.edesclee.com/products.php/ISBN978843302 7375/cPath,7_19/page,2 El Manual está dividido en tres partes. La primera corresponde a los conceptos y herramientas básicos del enfoque sistémico. Las bases teóricas y la perspectiva del ciclo vital familiar y el género, recogidos en los tres primeros capítulos, nos sirven para acercarnos conceptualmente a cualquier caso clínico desde el enfoque sistémico. Los tres capítulos posteriores aportan conceptos y herramientas para comenzar a intervenir: los métodos e instrumentos de evaluación, la guía para analizar y configurar el contexto de intervención y un panorama amplio y detallado de las distintas destrezas de intervención. (Esta reseña se centra en esta primera parte del Manual (prólogo, introducción y capítulos 1 al 6) e irá seguida de una segunda reseña sobre el resto de contenidos del libro, que aparecerá en el próximo número de Aperturas Psicoanalíticas). La segunda parte, que comprende los capítulos 7 al 13, corresponde a los diferentes modelos de terapia sistémica: terapia estructural, intergeneracional, escuela de Milán, estratégica, terapia breve del MRI, centrada en soluciones y narrativa. Aunque todos se desarrollaron a partir de unas raíces teóricas comunes, cada uno de ellos ha dado relevancia a ciertos conceptos y desarrollado formas particulares de intervención. Todos los capítulos de esta sección siguen un esquema similar: sitúan los orígenes del modelo e introducen a sus principales representantes, describen los conceptos teóricos básicos del modelo, exponen su visión del proceso terapéutico, la teoría del cambio y el rol del terapeuta y, por último, detallan las principales estrategias y técnicas terapéuticas, aportando a lo largo del capítulo viñetas clínicas y ejemplos detallados que ilustran los conceptos planteados. Y la tercera parte, aunque menor en volumen, incluye dos capítulos imprescindibles, sobre la propia persona del terapeuta. El primero aborda el trabajo con la familia de origen del terapeuta, necesario para que esa lente sistémica del terapeuta incluya también su propia historia familiar. Al contactar con sus propias vivencias, relatos, emociones y quizá viejas heridas en relación a su familia de origen, el terapeuta integra y acepta mejor su propia historia y queda así más equipado humana y emocionalmente para acompañar a otras personas y familias en sus propios procesos de cambio. Finalmente, el último capítulo del manual subraya la necesidad e importancia de la supervisión, para obtener un feedback sobre nuestro trabajo terapéutico, nuevas perspectivas que amplíen nuestros recursos y contar con un contexto seguro para identificar las propias cuestiones personales que surgen en el transcurso de nuestra labor como psicoterapeutas. Carlos Sluzki en su prólogo valora la ardua tarea de la editora del Manual, Alicia Moreno, al reunir en este volumen el trabajo de un amplio número de colaboradores y conseguir una síntesis conceptual coherente de un campo tan amplio y en permanente evolución. Según Sluzki, “cada lectura dejará al lector nuevos sedimentos, pero además cada componente del campo de la terapia sistémica” (abordado en los sucesivos capítulos) “está en continua evolución”, que transita por el pasado, el presente y el futuro. De modo que nos invita “a gozar de la lectura de este volumen” mientras finaliza la elaboración de su compañero, una segunda compilación sobre la práctica de la terapia sistémica en distintas problemáticas y contextos. Prólogo. Carlos E. Sluzki (págs. 11-16) Sluzki sitúa el origen de las bases teóricas y epistemológicas de este enfoque en los años 50 y en el “espíritu de exploración y de cambio” que surgió en el entorno creativo de la postguerra. En este desplazamiento del foco de atención del individuo a las relaciones familiares fueron pioneros dos centros: The Family Institute en Nueva York, dirigido por el psicoanalista Nathan Ackerman y el Mental Research Institute, fundado por Don Jackson en Palo Alto (California), donde se llevó a cabo un trabajo de investigación y clínico basado en la cibernética y la teoría de la comunicación. En el campo de la investigación, se realizaron en el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) estudios que se centraban en la familia de los pacientes con trastornos psiquiátricos severos. Con el diálogo establecido entre estos centros, surgió en 1962 Family Process, la primera revista especializada en terapia de pareja y familia. La terapia familiar sistémica se propagó rápidamente y esto se debió, según el autor, a la rapidez con la que se presentaban cambios a partir de las intervenciones familiares y a sus prácticas conceptualmente novedosas, atractivas para quienes intervenían en problemáticas o contextos en los que experimentaban las limitaciones de otros modelos. Se ampliaron así nuevos horizontes de formación y práctica clínica que pronto se extendieron internacionalmente. Este nuevo paradigma se centró inicialmente en analizar la estructura, procesos y peculiaridades de la pareja y familia y diseñar estrategias para intervenir con el sistema en su conjunto (estrategias que posteriormente cristalizaron en los distintos modelos de intervención). Pronto se empezaron a estudiar también específicamente el rol y procesos del propio terapeuta o equipo terapéutico y, desde ahí, se amplió la lente para incluir tanto al sistema interactivo familia-equipo terapéutico, como a la red social significativa. Y finalmente, señala Sluzki, el acento de los modelos y prácticas sistémicas se transfirió de las interacciones a los procesos narrativos como mantenedores de las identidades y las historias (con frecuencia problemáticas) de quienes consultaban. Introducción. Alicia Moreno (págs. 17-23). Alicia Moreno plantea en su capítulo introductorio que el enfoque sistémico “no trata de “reparar” las disfunciones o patologías en el individuo, sino de entender cómo determinados problemas (...) se generan o mantienen dentro de determinados contextos relacionales y visiones del mundo compartidos por la familia y por el entorno cultural y social. La metáfora del “sistema” señala así que la mirada del terapeuta está puesta en algo que va más allá del individuo: en su sistema relacional significativo (fundamentalmente, la pareja o familia), incluyendo también a los profesionales y diferentes contextos institucionales que intervienen en torno al problema y a los discursos sociales prevalentes”. La intervención con parejas y familias ha sido y sigue siento una de las señas de identidad de este enfoque. Hacer terapia familiar sistémica no es invitar a sesión a los familiares como “acompañantes” del paciente, sino enfocar la intervención en la relación o el sistema en su conjunto. Esto ha supuesto un cambio radical respecto al encuadre terapéutico exclusivamente individual. Además, el enfoque sistémico va más allá y aporta al terapeuta una nueva “lente” para entender a las personas y los problemas en su contexto relacional (independientemente de quiénes estén presentes en la sesión) y le ayuda a verse a sí mismo como parte del sistema. Capítulo 1. Fundamentos teóricos del paradigma sistémico. Alfonsa Rodríguez Rodríguez y Norberto Barbagelata Churruarín (págs. 27-62). En este capítulo se exponen la historia y los pilares teóricos básicos del paradigma sistémico, mostrando su evolución a partir de sus comienzos en los años 60. El enfoque sistémico surge en el encuentro interdisciplinar en torno a la Teoría General de Sistemas y la Cibernética y su aplicación al campo de las relaciones humanas. Los autores subrayan el trabajo pionero que se desarrolló en el Mental Research Institute en California, donde tuvieron su origen la teoría del doble vínculo y los axiomas de la comunicación, con gran influencia posterior en la práctica de la terapia sistémica. Se expone también la evolución de la cibernética y sus implicaciones clínicas y, por último, se presentan los desarrollos del enfoque sistémico basados en el constructivismo y construccionismo social. Alfonsa Rodríguez y Norberto Barbagelata comienzan señalando que entre los precursores del paradigma sistémico se encuentran los modelos psicoanalíticos más centrados en lo social y relacional. Aunque desde el inicio del psicoanálisis Freud desarrolló una teoría del funcionamiento psíquico basada en las relaciones familiares (el triángulo padre, madre e hijo/a que constituye el complejo de Edipo), la intervención no se centró en la realidad relacional, sino en la dinámica intrapsíquica y no se trabajaba con la familia del paciente en tratamiento. Según los autores, "fueron desarrollos posteriores, en figuras como Fromm, Sullivan y Bowen, entre otros”, los que plantearon que la naturaleza humana era también “el resultado de un proceso social y no sólo intrapsíquico". Destacados psiquiatras con orientación psicoanalítica, como Ackerman, al trabajar con patologías graves, “experimentaban las insuficiencias del modelo psicodinámico individual y se sintieron atraídos por un modelo que ampliaba sus posibilidades de intervención al incorporar a la familia en la evaluación y el tratamiento”. Uno de los artífices del paradigma sistémico fue Gregory Bateson, que en 1956 (Bateson et al., 1974) con su concepto de “doble vínculo”, describe cómo un determinado proceso interaccional contribuye a generar patología en el individuo afectado: un progenitor que transmite al hijo/a dos mensajes mutuamente incompatibles, emitidos en distintos niveles de comunicación, situándole en una trampa relacional de la que es imposible salir. Esto supuso un cambio radical en el estudio del origen y tratamiento de las enfermedades mentales, al tener en cuenta los aspectos relacionales y comunicacionales. El paradigma sistémico se enfocó principalmente en estudiar los efectos que la conducta de un individuo tenía sobre el otro, las reacciones de éste y el contexto en el que se daba esa interacción (Watzlawick et al, 1971). El primero de los pilares teóricos del paradigma sistémico, la Teoría General de Sistemas, aporta una descripción de los sistemas y sus propiedades: un sistema es un conjunto de elementos vinculados entre sí que constituyen una totalidad, de forma que el todo es más que la suma de las partes (por lo que, para conocer el sistema familiar, no basta con analizar por separado a cada uno de sus miembros). Y a su vez, para conocer las características y funcionamiento de cada componente, necesitamos situarlo en su contexto, comprender qué lugar y función cumple en ese sistema. Al estar los componentes del sistema vinculados en un todo, un cambio en cualquiera de las partes conllevará una modificación en el sistema en su totalidad. Otra de las características de los sistemas es la circularidad, que implica que hay una influencia recíproca (y no unilateral) entre los componentes del sistema. Por último, la equifinalidad y equicausalidad indican que a partir de unas determinadas condiciones iniciales pueden darse distintos resultados y que, a su vez, se puede haber llegado a una determinada situación a partir de condiciones iniciales muy diferentes. En la práctica clínica, esto implica que nuestra observación e intervención deben centrarse en el funcionamiento del sistema familiar aquí y ahora, puesto que es la propia organización del sistema la que va a influir en su estado actual y evolución posterior. Otro de los pilares teóricos del paradigma sistémico lo desarrolló el equipo de Watzlawick (Watzlawick et al, 1971) en el Mental Research Institute de Palo Alto, al formular los cinco axiomas de la comunicación, que describen los efectos pragmáticos (relacionales) de la comunicación humana y que son de máxima importancia en la terapia familiar sistémica. El primer axioma establece que toda conducta (incluso permanecer callado) implica una comunicación y, por tanto, no es posible no comunicar. El segundo axioma distingue los niveles de contenido y relación en toda comunicación, refiriéndose el primero a la información que se transmite y el segundo a la relación que se establece entre los comunicantes, constituyendo éste uno de los focos centrales de la terapia sistémica. El tercer axioma señala que la puntuación de la secuencia de hechos (dónde o en quién se sitúa el inicio de la comunicación o la interacción) es siempre arbitraria y depende del punto de vista del observador. El cuarto axioma distingue los niveles digital y analógico de la comunicación, expresados a través de la comunicación verbal y no verbal, respectivamente. El quinto y último axioma plantea que todas las relaciones están basadas en la igualdad o la diferencia, es decir, en interacciones simétricas o complementarias. Los autores del capítulo detallan y ejemplifican cada axioma, ofreciendo claves muy útiles para su aplicación clínica. En el capítulo se describe también la evolución del paradigma sistémico, de la primera a la segunda cibernética. La Cibernética, disciplina que estudia la organización y funcionamiento de los sistemas, tuvo una primera fase en la que se centró en la observación de la interacción dentro del sistema, investigando los patrones de organización y comunicación. Así, se describieron dos tipos de circuitos de feedback: el feedback negativo o reductor de la desviación (homeostasis) y el feedback positivo o amplificador de la desviación (morfogénesis), que dan cuenta respectivamente de la tendencia a la estabilidad y de la capacidad de autoorganización y cambio del sistema. La llamada Segunda Cibernética, o cibernética de los sistemas observantes, amplió su objeto de estudio para incluir al propio observador y la interacción que se da entre él y el sistema (por ejemplo, entre el terapeuta y la familia). Alfonsa Rodríguez y Norberto Barbagelata detallan en el capítulo las implicaciones de estas dos perspectivas para la práctica clínica. En la parte final del capítulo se presentan las dos corrientes teóricas enmarcadas en la segunda cibernética: el constructivismo (Maturana y Varela, 1990) y el construccionismo social (Gergen, 1996; McNamee y Gergen, 1996). El primero mantiene que los seres humanos damos sentido a la realidad a través de nuestros propios mapas o modelos mentales y que la respuesta a los estímulos externos no viene determinada por éstos, sino por nuestra propia estructura. El construccionismo social subraya que estos mapas de la realidad no se crean en cada individuo aisladamente, sino que son significados compartidos que se construyen socialmente, en el contexto de la interacción social. Ambas perspectivas han influido decisivamente en el desarrollo de la terapia sistémica, tal como describen los autores. Los autores de este capítulo han logrado la difícil tarea de condensar un extenso conjunto de contenidos (que en sí mismo daría para un libro completo) y describir numerosos conceptos complejos de una forma precisa, inteligible y didáctica, buscando siempre su conexión con la práctica clínica. Estos conceptos teóricos constituyen la puerta de entrada el mundo de la terapia sistémica e implican el reto de dejar atrás anteriores versiones de la realidad (por ejemplo, el pensamiento lineal en términos de causa-efecto), para adentrarnos en una nueva perspectiva en la que nos incluimos a nosotros mismos en relación al objeto de estudio y nos vemos formando parte de innumerables sistemas en constante interacción y evolución. Capítulo 2. Ciclo vital familiar. Marisa López Gironés (págs. 63-97). La familia es el sistema de pertenencia básico, que puede adoptar formas o estructuras muy diferentes para cada caso particular, en distintos momentos de la historia y evolución de la familia y en función de otras muchas variables, como el contexto cultural o socioeconómico. Marisa López introduce en este capítulo una visión longitudinal de la familia, presentando los modelos del ciclo vital familiar (CVF a partir de ahora) que describen cuáles son típicamente esas fases evolutivas por las que atraviesan los sistemas familiares a lo largo del tiempo y expone asimismo algunos modelos para entender el desarrollo familiar y las diferentes crisis familiares. La familia es un sistema complejo que ha conseguido permanecer en el tiempo precisamente porque ha ido cambiando y adaptándose a las nuevas circunstancias sociales. La definición de CVF que recoge Marisa López tiene mucho que ver con esta adaptación: “es la sucesión de etapas por las que atraviesa la familia, etapas de una complejidad creciente, debido a la influencia de las características psicológicas de sus miembros y de las variables culturales, sociales y económicas del entorno. […] Pasar de una etapa a otra exige una transformación del sistema familiar” (Hoffman, 1989). El capítulo menciona los modelos del ciclo vital individual de Erikson y el del ciclo vital familiar de Duvall como precursores del modelo del CVF de Carter y McGoldrick (1999), que es uno de los más utilizados en el campo de la terapia familiar sistémica y que se presenta detalladamente y ejemplificado en el capítulo. Este modelo considera que cada sistema familiar se encuentra en la intersección entre dos ejes: “uno vertical donde se aprecian patrones de relación y funcionamiento que se transmiten a través de generaciones, como son las cargas con las que nacemos, las actitudes, tabúes y expectativas de la familia” y un flujo horizontal donde se sitúan las etapas previsibles por las que pasa la familia a lo largo del CVF y los cambios del sistema familiar ante circunstancias imprevisibles, como divorcios, enfermedades, muerte, etc. En el capítulo se describen las características de las diferentes etapas del CVF: la del adulto joven independiente, la formación de la pareja, la familia con hijos pequeños, la familia con hijos adolescentes, la emancipación de los hijos y la familia en la vejez. En cada etapa hay distintas tareas a llevar a cabo, cambios en la estructura familiar, la composición y funciones de los subsistemas, la organización jerárquica, los vínculos afectivos y en muchas ocasiones, la entrada y salida de algunos miembros. Se da así un proceso de evolución de cada miembro paralelamente al de la familia en conjunto. El estudio del CVF puede resultar muy útil en terapia al proporcionar información necesaria para entender la evolución del sistema familiar con el que intervenimos y para obtener una visión histórica de las generaciones anteriores (pues el mensaje que unos padres han recibido de los suyos sobre cómo debe ser la familia y qué roles debe desempeñar cada uno tendrá un reflejo en la crianza de sus hijos). Y es que el CVF delimita los papeles de cada miembro de la familia según la etapa en la que esté (por ejemplo, a medida que los hijos van creciendo, la diferencia jerárquica con los padres se reduce y flexibiliza). Además, esos cambios en el ciclo vital se producen dentro de determinados contextos sociales, culturales, económicos y con ciertas ideologías de género, que determinan poderosamente lo que ocurre en el interior de cada familia. Nuestros modelos, por tanto, deben adaptarse también a la nueva realidad social, en la que, por ejemplo, cada vez son más frecuentes los divorcios, las familias monoparentales, homoparentales, reconstituidas o multiculturales. Tener esto en cuenta contribuye a que los terapeutas dejemos atrás nociones preconcebidas sobre modelos de “familia normal”, tal como nos propone la autora el capítulo, y nos abramos a la diversidad de formas en las que las personas pueden establecer relaciones afectivas, de convivencia y de crianza de los hijos que resulten funcionales para sus miembros. Marisa López presenta a continuación dos modelos sobre el desarrollo familiar, que explican cómo se dan las transiciones entre distintos periodos, alternándose típicamente fases de incertidumbre con otras de mayor seguridad. Para que tengan lugar estas transiciones, es necesaria una reorganización tanto de la vida interna del sujeto como del sistema familiar (Cowan y Hetherington, 1991). El primer modelo expuesto es el de Beavers (Beavers y Hampson, 1995), que considera el desarrollo familiar como “una evolución en forma de espiral entre dos polos: centrípeto y centrífugo, es decir, según prevalezca la cohesión y el sistema esté prestando atención a los acontecimientos intrafamiliares, o bien se hagan más permeables las fronteras hacia el exterior. Por ejemplo, la adolescencia sería un periodo más centrífugo, pues el hijo/a empieza a mirar hacia afuera y a aumentar su grado de autonomía respecto a la familia. El segundo modelo de desarrollo familiar, de Breunlin (1989), “propone que las transiciones no ocurren como funciones escalonadas […] sino que se producen a través de una oscilación entre niveles de funcionamiento, donde coexistirán durante un periodo de tiempo nuevas y antiguas secuencias de comportamiento y existirá un movimiento adelante y atrás entre lo antiguo y lo nuevo”. En esta visión longitudinal y evolutiva de la familia, también son de gran relevancia las crisis familiares, definidas como las situaciones en que la familia debe hacer frente a acontecimientos inesperados o estresantes, no previsibles, y esto requiere de sus miembros hacer cosas hasta entonces ajenas a su repertorio habitual. El modelo de Hill (Hill, 1949; McCubbin y Patterson, 1983) aporta el esquema ABC-X para entender cómo afrontan las familias los hechos estresantes: A es la circunstancia estresante, B los recursos que tiene la familia, C la interpretación que hace la familia del hecho y X el desenlace de la crisis, que depende de los tres factores anteriores. Finalmente, se describe la tipología de crisis familiares de Pittman (1990), con indicaciones para abordar terapéuticamente cada una de ellas: crisis por golpe inesperado, crisis de desarrollo, crisis estructurales o crisis de desvalimiento. En sus reflexiones finales del capítulo, la propia autora nos da claves de cómo tener en cuenta la perspectiva del CVF en nuestra práctica clínica: “al redefinir los problemas de nuestros pacientes en términos de evolución y etapas a superar, atenuamos su ansiedad y sentimiento de culpa, contribuimos a percibir el problema como algo transitorio” y nos enfocamos en las habilidades y recursos de la persona o familia. El CVF permite “realizar hipótesis sobre la etapa de desarrollo en la que se encuentra la familia, explorar cómo se ha enfrentado a etapas y crisis anteriores, evaluar los niveles de estrés producidos en las transiciones previas” y “discriminar si el problema planteado proviene del estrés esperable de una situación familiar en evolución o bien de un problema con patología clínica”. Por último es muy importante reconocer las nuevas problemáticas que enfrenta la familia y aceptar que el modelo tradicional no es el único válido. “Esto nos libera de juicios y estereotipos en los tratamientos psicoterapéuticos, facilitando así el que podamos seguir pensando nuevos modelos que nos ayuden a elaborar intervenciones terapéuticas más adecuadas a las características de nuestros pacientes”. Capítulo 3. La perspectiva de género en terapia familiar sistémica. Cristina Polo Usaola (págs. 99-132). Este tercer capítulo introduce la perspectiva de género como un marco de referencia en la práctica de la terapia sistémica. Comienza por una descripción del género como construcción social y las implicaciones de los roles de género; señala la relevancia de las cuestiones de género en el ámbito de la salud mental; revisa los posibles sesgos de género en algunos de los conceptos sistémicos y por último, expone las implicaciones prácticas que se derivan de la inclusión de esta óptica de género, tanto en la intervención psicoterapéutica como en la autoobservación de los propios terapeutas. Cristina Polo escoge la definición del concepto de género de Molina (2008) como un conjunto de “representaciones, espacios, características, prácticas y expectativas que se asignan a los hombres y (sobre todo) a las mujeres a partir de su diferencia sexual y como si fuera algo que derivara naturalmente del hecho biológico del sexo”. Dado que el género es una construcción social, los terapeutas debemos ser capaces de reconocer cómo estos condicionamientos, que establecen determinados modelos de comportamiento y relación para hombres y mujeres, actúan sobre las personas que nos consultan y también sobre nosotros mismos. Los modelos de masculinidad y feminidad de cada cultura contribuyen a la configuración de la identidad en ambos sexos. El grado en que se cumplen esas expectativas del respectivo rol de género influye en la valoración que hacemos de nosotros mismos o de los demás como hombres o mujeres. En el caso del rol de género femenino, éste se ha asociado tradicionalmente al ámbito emocional y todo lo que tiene que ver con los afectos, las relaciones interpersonales y los cuidados, esperándose de las mujeres que den prioridad a las necesidades de las personas significativas (aun a costa de relegar las suyas propias) y que se centren en el cuidado y mantenimiento de las relaciones íntimas (Dio Bleichmar, 1991; Romero, 2011). Estas expectativas o mandatos constituyen una especie de arma de doble filo: cuando no se cumplen (por ejemplo, ante una ruptura de pareja o dificultades emocionales de algún hijo, vividas por la mujer como un fallo en su labor de cuidado de la relación), puede surgir una sensación de fracaso personal. Por otro lado, tal como señala la autora del capítulo, la aceptación total de estos mandatos de género “se asocia también a la vulnerabilidad para no detectar y para mantener relaciones con violencia en la pareja”. Y sin llegar a estas situaciones más extremas, Cristina Polo llama la atención sobre el hecho de que, a pesar de los avances sociales hacia una mayor igualdad entre hombres y mujeres, la responsabilidad por el cuidado de la familia (hijos/as, personas mayores y con discapacidad) sigue recayendo mayoritariamente en las mujeres. La aplicación de esta perspectiva de género al campo de la salud mental nos lleva a darnos cuenta de cómo los roles y expectativas de género “condicionan el modo de enfermar, de pedir ayuda y de recibir respuesta en el medio sanitario”. Por motivos culturales, las mujeres están más predispuestas a reconocer problemas emocionales o de salud mental y pedir ayuda profesional. Y por su parte, los profesionales tienden a hacer valoraciones diagnósticas sesgadas por el género. Por ejemplo, en Atención Primaria, ante los mismos síntomas “se prescriben más ansiolíticos, se presta más apoyo psicológico y se piensa más en causa funcional cuando la consultante es mujer” (Márquez et al, 2004). Así pues, los condicionamientos de género actúan tanto en consultantes como en profesionales y éstos necesitan ser conscientes de su propia ideología y prejuicios para no estar, inadvertidamente, volcándolos en sus intervenciones terapéuticas (por ejemplo, “pidiendo al padre posturas más asertivas y de liderazgo familiar, mientras que se espera que la madre suavice los conflictos”). Dentro del campo de la terapia sistémica, se subraya la labor pionera de las cuatro terapeutas feministas autoras de “La red invisible” (Walters, Papp, Carter y Silverstein, 1996) al introducir una perspectiva de género para “detectar y abordar explícitamente en terapia los supuestos patriarcales implícitos en las familias” y considerar “si determinadas hipótesis explicativas o estrategias terapéuticas sistémicas cuestionaban estereotipos de género limitantes, o los mantenían”. A continuación se hace una revisión de algunos conceptos sistémicos clásicos. Desde la óptica de género, se debería cuestionar si la posición de supuesta “neutralidad” del terapeuta no podría estar inadvertidamente manteniendo el status quo tradicional de desventaja o inferioridad de oportunidades para las mujeres. Asimismo, la consideración de que todos los miembros del sistema participan activamente en el mantenimiento de determinadas formas de relación podría oscurecer las diferencias de poder entre hombres y mujeres, e incluso “contribuir a justificar o invisibilizar en muchos casos conductas abusivas”. Con frecuencia en terapia se consideran disfuncionales las relaciones “fusionadas” o sobreimplicadas de algunas madres con sus hijos (culpándolas implícitamente por los problemas de éstos), mientras que apenas se tiene en cuenta el impacto relacional de de la posición más distante o poco implicada del padre (al que, si acude a consulta, se tiende a tratar con más cuidado, para evitar que abandone el tratamiento). En realidad, tanto el padre como la madre estarían siguiendo, en cierto modo, los guiones sociales de sus respectivos roles de género. Tal como señala Cristina Polo, “es frecuente encontrar configuraciones familiares en las que la mujer, en una posición de poder limitado en la familia, se alía con hijos e hijas (más dependientes de los cuidados de ella y también menos poderosos) contra el padre, quien con más frecuencia tiene el control económico y social y mantiene una menor implicación afectiva familiar”. Por último, al revisar el concepto de jerarquía, se subraya que puede haber diferentes modos legítimos de ejercer al poder en la familia como padre o madre (basados tanto en la autoridad como en la negociación), más allá de la forma tradicionalmente masculina, más “vertical”. En la parte final del capítulo la autora expone las implicaciones de esta perspectiva de género para la práctica psicoterapéutica: debe tenerse en cuenta cómo las desigualdades sociales entre hombres y mujeres condicionan también los problemas de salud mental y determinados patrones problemáticos de relación; frenar la tendencia a culpabilizar a las madres (habitualmente más presentes y más implicadas en las terapias) por los problemas de sus hijos; y considerar igualmente saludable (y necesaria para ambos sexos) tanto la capacidad de autonomía como de vinculación emocional íntima. Asimismo, desde una relación terapéutica más colaborativa y basada en el construccionismo social, los terapeutas podemos “contribuir a la deconstrucción de significados de género que organiza la familia”. Esta deconstrucción permitirá explorar las diferentes voces y perspectivas en ese contexto relacional, cuestionando en ocasiones los discursos sociales dominantes y abriendo un espacio para la co-construcción de nuevas narrativas vitales que permitan mayores posibilidades de cambio. Las preguntas son una herramienta terapéutica fundamental para explorar, por ejemplo, de dónde provienen ciertas ideas de cómo actuar como marido o mujer, en qué contexto familiar, social o cultural se han aprendido, qué impacto han tenido en la relación y en la experiencia de cada cónyuge, cuáles han sido o serían las consecuencias de seguir o no esos guiones... Este proceso de indagación conjunta facilitará la exploración de los conflictos individuales y relacionales que se generan por la coexistencia de “ideales de género contradictorios”, especialmente en el caso de las mujeres, que aspiran a roles más igualitarios a la vez que, en lo afectivo, siguen reproduciendo los guiones tradicionales. El capítulo finaliza con la exposición del trabajo de un equipo terapéutico sistémico con dos casos que les sirvieron para hacer una reflexión sobre sus propios sesgos de género. Concluimos con una cita de Cristina Polo que resume lo fundamental de este capítulo: “la inclusión de la perspectiva de género en terapia también incluye necesariamente la autorreflexión del/la terapeuta sobre el marco conceptual en el que sustenta su trabajo, los elementos de su propia historia que intervienen en sus relaciones, el papel que jugó en su propia familia y la revisión de las creencias y mandatos de género con los que se ha socializado. En la práctica supone una observación de las alianzas, identificaciones, rechazos y desacuerdos que el/la terapeuta establece con cada miembro de la familia, lo que va a influir en que en algunos momentos favorezca determinados discursos y dé menos peso a otros”. Esto le permitirá crear un espacio de reflexión sobre cómo influyen las construcciones culturales y familiares de género en los roles, expectativas y estilos de relación de los hombres y mujeres en la familia. El capítulo invita a una reflexión muy necesaria acerca de las propias creencias, vivencias y sesgos de género de los propios terapeutas y a contemplar desde una óptica de género todo lo que tiene que ver con el proceso terapéutico y nuestras formulaciones sobre los casos. Es muy clarificadora la revisión que hace la autora sobre algunos de los conceptos sistémicos tradicionales y son también muy útiles y reveladores los numerosos y detallados ejemplos clínicos que ilustran la exposición. Capítulo 4. Métodos e instrumentos de evaluación familiar. María Pilar Martínez Díaz e Isabel Espinar Fellmann (págs. 133-172). El capítulo de Mª Pilar Martínez e Isabel Espinar resalta la importancia de realizar una evaluación de la pareja o familia que acuden a consulta, con el objetivo de identificar los aspectos disfuncionales de la estructura o interacción familiar sobre los que intervenir y diseñar así las estrategias terapéuticas más adecuadas a cada caso. Las autoras presentan los dos métodos principales de evaluación familiar: los códigos de observación y los cuestionarios y escalas, describiendo detalladamente en ambos casos los principales instrumentos utilizados en la práctica de la terapia familiar sistémica. Los métodos observacionales enumeran, describen y clasifican las conductas e interacciones y permiten evaluar los patrones de interacción familiar, que son una de las áreas fundamentales de intervención en terapia familiar sistémica. Son métodos que hacen posible el análisis de la conducta espontánea de uno o varios sujetos (en este caso, las conductas e interacciones de la pareja o familia que acuden a consulta), estableciendo una serie de categorías que permiten obtener registros sistemáticos de dichas conductas. Facilitan la observación de un amplio número de actividades, “proporcionan información sobre conductas y/o interacciones complejas y, al ser procedimientos estándar, permiten comparaciones y generalizaciones”. La utilización de este tipo de métodos de observación tiene una cierta complejidad, ya que se requiere un equipo de grabación audiovisual y la presencia de codificadores entrenados. Como contrapartida, una de sus grandes ventajas es que proporciona acceso a la interacción familiar tal como ocurre en ese mismo momento en la sala de terapia, que puede ser muy diferente de cómo responderían los miembros de esa familia a un cuestionario sobre sus relaciones (ya sea por deseabilidad social o de forma no intencionada, por ejemplo, porque no perciben que haya tensión o conflicto en sus relaciones). Para facilitar que la conducta de la familia sea lo más “natural” posible, no distorsionada por el hecho de saber que están siendo observados y grabados (por supuesto, siempre con previo consentimiento por escrito), se les da un margen de tiempo suficiente para habituarse a ese contexto, se exponen razones honestas y convincentes del motivo de la observación y se diseñan tareas de observación que sean interesantes y relevantes para ellos y adecuadas al objetivo de la observación. Por ejemplo, se les pide hablar de su último desacuerdo familiar si estamos evaluando cómo manejan el conflicto, o decidir entre toda la familia una actividad conjunta para el fin de semana, si queremos evaluar el proceso de toma de decisiones. Uno de los códigos de interacción más utilizados es la Escala de Interacción de Beavers (Beavers y Hampson, 1995), en la que se pide a la familia que hablen durante diez minutos sobre “qué les gustaría que cambiase de su familia”. Esa interacción se graba y se analiza en función de dos escalas de observación, sobre la competencia familiar (“en qué medida la familia realiza bien sus funciones básicas”) y el estilo familiar (“en qué medida la familia considera que la fuente de bienestar de las relaciones se encuentra en la propia familia (centrípeta) o en el exterior (centrífuga)”). Además, estos datos de observación se combinan con autoinformes para recoger la percepción de los propios miembros de la familia sobre las variables que a su vez evalúa el observador. Otro código muy exhaustivo, desarrollado en nuestro país, es el Sistema de Evaluación Familiar (López y Escudero, 2003), que evalúa “la estructura, el funcionamiento y los estilos de interacción familiar, que permiten obtener información sobre las estrategias de afrontamiento y cómo los patrones de interacción pueden relacionarse con la salud de la familia y sus miembros”. Por último, dentro de los métodos observacionales se describe el Sistema de Codificación de la Interacción en la Pareja (Gottmann, 1979), destinado a identificar las interacciones que discriminen entre parejas satisfechas y parejas en conflicto y facilitar así el diseño de programas de prevención e intervención. El segundo gran grupo de instrumentos de evaluación son los cuestionarios y escalas, que permiten calcular cuánto tiene un sujeto de la variable en estudio. Aunque hay limitaciones en cuanto a la información que puede proporcionar este tipo de herramientas, también suponen una ventaja en cuanto a la recogida de información que sería más difícil de responder en voz alta y delante de la familia, nos permiten medir aspectos subjetivos (pensamientos, ideas, emociones o actitudes), recogen rápidamente la opinión de cada miembro y son más baratos y rápidos. En una extensa segunda parte del capítulo se presentan varios cuestionarios y escalas para medir las relaciones familiares, las relaciones de pareja, o las relaciones padres-hijos/as. Algunos de los más conocidos o utilizados en el ámbito clínico o de investigación son: las Escalas de Adaptabilidad y Cohesión familiar (FACES-III), basadas en el Modelo Circumplejo de Olson, Portner y Lavee (1985); el cuestionario APGAR familiar, de Smilkestein (1978), un instrumento muy breve que mide el grado de funcionalidad familiar; la Escala de Ajuste Diádico (Spanier, 1976), muy utilizada en la evaluación de la relación de pareja, o el Inventario de Satisfacción Marital, de Snyder (2008). En cada caso se describen las características del instrumento y variables o dimensiones que evalúa, el modelo en que se basa, las propiedades psicométricas de fiabilidad y validez y los cambios o sucesivas adaptaciones que ha ido experimentando. Además, se indica siempre dónde se puede obtener el instrumento, lo cual facilita su aplicación. En un Manual orientado fundamentalmente a la práctica psicoterapéutica, es muy útil contar también con la información sobre métodos e instrumentos de evaluación que aporta este capítulo, a través de la detallada y exhaustiva recopilación realizada por las autoras. Este capítulo sirve así de puente entre la práctica clínica y la investigación y facilita a los terapeutas la labor de escoger el método o el instrumento más adecuado para realizar evaluaciones familiares en sus determinados contextos profesionales. Capítulo 5. El contexto de intervención. Teresa Suárez Rodríguez (págs. 173-210). Este capítulo ofrece una guía para el establecimiento del contexto en el que se realiza la intervención terapéutica sistémica. Comienza definiendo qué se entiende por contexto y su implicación para la práctica clínica; describe específicamente las características del contexto de consulta que se crea a partir del momento en que se produce una solicitud de intervención; a continuación, presenta distintas modalidades de diagnóstico contextual o sistémico y por último, plantea criterios para delimitar el contexto operativo de la intervención, es decir, a qué personas se va a incluir en las intervenciones. En el enfoque sistémico se estudia a las personas dentro de sus sistemas significativos, fundamentalmente la familia. En la intersección que se produce entre diferentes sistemas en un momento dado (por ejemplo entre el sistema familiar y el sistema terapéutico, cuando se solicita una intervención), surge el contexto, que según Teresa Suárez, “se estructura en un momento preciso, en torno a una finalidad determinada y con una distribución de roles acorde con dicha finalidad”. El contexto actúa como un indicador permanente (aunque no necesariamente consciente) para cada individuo del conjunto de posibilidades entre las que elegir en cada momento el comportamiento que le parece más adaptado al mismo (Bateson, 1976). Durante el espacio de la consulta se crea un metacontexto, resultado de la intersección entre el sistema familiar y el terapéutico y de los sistemas más amplios y complejos a los que ambos pertenecen, con reglas y objetivos propios (Selvini Palazzoli, 1985). Analizamos el problema por el que se consulta en su contexto significativo, es decir, ampliando el foco hasta incluir “todas las variables y relaciones que se necesita abarcar para comprender un problema”. A partir de ahí, delimitamos el llamado contexto operativo, constituido por las personas con quienes vamos a trabajar durante la evaluación y el tratamiento, teniendo en cuenta factores tales como la disponibilidad de sus integrantes, el tipo de problema o la edad del paciente, por ejemplo. El contexto de consulta comienza ya antes incluso de la primera sesión, en el momento de la derivación. En este aspecto nos importan dos personas: el derivante, que es el profesional o el miembro de la familia que ha aconsejado la búsqueda de ayuda profesional; y el demandante, el miembro de la familia que establece el primer contacto con los profesionales. Indagamos quién es el derivante y su relación con el equipo terapéutico y con los miembros de la familia (Selvini Palazzoli et al, 1980). En ocasiones su posición dentro de la familia es crucial y si esto no se tiene en cuenta, se corre el riesgo de perder información fundamental sobre el problema y el sistema familiar y de fracasar en la intervención. El demandante, por su parte, se convierte en una figura clave en el inicio de las entrevistas. Se debe cuidar la relación con él/ella, puesto que es quien ha puesto en contacto el sistema familiar con el terapéutico, pero a la vez evitar que se establezca con esta persona una relación privilegiada y ser así “enredado en juegos familiares que aún desconocemos”. En esta fase previa a la primera sesión es útil seguir algún esquema de recogida de información, incluso en el primer contacto telefónico (Di Blasio et al, 1988), que nos permita acceder a los datos más significativos de la estructura y funcionamiento familiar. Podremos entonces establecer ya una hipótesis preliminar que sirva para decidir a quién convocar en la primera entrevista. En ella intentaremos comprender cuál es el problema que ha motivado la consulta y conseguir un acoplamiento o “joining” entre el terapeuta y la familia. Es muy útil trabajar con un equipo que observe la sesión a través del espejo unidireccional y desarrollar la entrevista según el esquema desarrollado por el equipo de Milán, con las fases de pre-sesión, sesión, pausa para consultar con el equipo y conclusión de la entrevista. Teresa Suárez describe un protocolo específico de recogida de información en la primera entrevista, basado en el trabajo de Prata (Prata et al, 2001). En la primera o primeras entrevistas intentamos llegar a una comprensión del sistema familiar que nos permita hacer un diagnóstico sistémico, lo que implica redefinir los problemas o síntomas en términos interpersonales, tener en cuenta el contexto significativo, entender por qué el problema aparece en un momento dado y observar las interacciones en sesión y la respuesta de la familia a las intervenciones del terapeuta. Teresa Suárez describe y ejemplifica a continuación distintas modalidades de diagnóstico sistémico, que se vinculan a los diferentes modelos de terapia familiar sistémica: la conexión entre síntoma y sistema, basada en la teoría de la comunicación; la conexión entre el síntoma y la estructura familiar; la conexión entre el síntoma y las pautas de relación (las “soluciones intentadas”) y, por último, las conexiones entre el síntoma y los juegos familiares. En todos los casos, el diagnóstico es un proceso guiado a partir de las hipótesis relacionales, que plantean las posibles conexiones entre el problema y el funcionamiento familiar. Dichas hipótesis son descartadas, confirmadas, modificadas o ampliadas a medida que el terapeuta va contrastándolas con la información obtenida en las entrevistas. La última parte del capítulo ofrece un mapa preciso y detallado de cómo delimitar el contexto operativo, es decir, “qué personas vamos a invitar a participar en la primera consulta, las siguientes de evaluación y a lo largo del tratamiento”. Para Teresa Suárez, ésta no es una decisión banal ni arbitraria, sino estratégica, y a veces el “pulso” con la familia sobre quiénes acuden a consulta o qué miembros ésta intenta dejar al margen, puede ser indicativo de la propia disfunción familiar. Para decidir a quiénes se va a ir convocando en las distintas fases del proceso, se detallan en el capítulo algunas de las variables a tener en cuenta: la derivación, el demandante, el grado de libertad o coerción de la demanda, las intervenciones previas y las limitaciones por factores de realidad. El contexto operativo está también muy ligado a la fase del ciclo vital en que se produce la intervención. En el caso de problemas durante la infancia, y dependiendo del tipo de problemática y funcionamiento familiar, se podrá trabajar con la pareja de padres, con los padres y el paciente, con la familia nuclear (incluyendo a los hermanos del “paciente identificado”) o con el contexto extrafamiliar (la escuela). Interviniendo en la adolescencia, está indicado alternar sesiones individuales con sesiones familiares, para mantener el equilibrio entre los buenos resultados que se pueden obtener cuando la familia colabora y la resolución de la independencia del adolescente (creando un espacio en el que pueda compartir cuestiones más íntimas). En una intervención en la tercera edad, la intervención familiar resulta más que recomendable, especialmente en casos de depresión o de síndrome de nido vacío. Con respecto a los adultos, una intervención familiar es coherente en los trastornos graves, pero también hay que valorar la posibilidad de una intervención individual cuando los individuos tienen patologías neuróticas y cierto nivel de autonomía y madurez. Distintas modalidades de combinación de intervención individual y de pareja pueden ser útiles cuando hay problemas individuales no resueltos que luego se llevan al campo de la pareja (Willi, 2002), o cuando la sintomatología en uno de los cónyuges oculta o protege una relación de pareja disfuncional. Finalmente, se señala la importancia y complejidad del trabajo en red, sobre todo en el caso de las llamadas “familias multiproblemáticas” alrededor de las que se movilizan diferentes profesionales e instituciones. Masson (1987) sugiere que este trabajo en red debe ser coordinado, funcionalmente jerarquizado y con clara definición de roles entre los integrantes. Este capítulo está desarrollado con claridad y una minuciosidad exquisita; su lectura aporta una guía clara y útil, bien fundamentada a nivel teórico e ilustrada con numerosos ejemplos clínicos, para orientarnos en la complejidad de estas primeras fases de contacto e inicio de intervención con la familia. Tal como subraya la autora, desde la primera llamada telefónica, e incluso antes, desde el momento en que alguien sugirió la conveniencia de acudir a consulta, están en juego aspectos cruciales de las características de la familia y su posición frente a los profesionales y ante el cambio. El capítulo nos acompaña paso a paso en la configuración del contexto de intervención y nos ayuda a sentar las bases que nos permitan posteriormente diseñar procesos terapéuticos eficaces. Capítulo 6. Destrezas terapéuticas sistémicas. Alicia Moreno Fernández e Isabel Fernández Pérez (págs. 211-258). En este capítulo Alicia Moreno e Isabel Fernández hacen una síntesis de las principales destrezas terapéuticas sistémicas, ofreciendo un mapa general que sirve de referencia para cualquier intervención sistémica y que engloba las principales aportaciones de los distintos modelos de intervención (descritos con detalle en los 7 capítulos posteriores del Manual). El capítulo comienza señalando la importancia de “la persona del terapeuta y las actitudes o cualidades básicas que éste debe desarrollar junto con su entrenamiento más técnico” y a continuación revisa los distintos tipos de destrezas sistémicas: “(a) las destrezas conceptuales, es decir, los principios teóricos y conceptos básicos comunes a todos los modelos de intervención sistémicos, (b) las destrezas para el establecimiento del contexto terapéutico, (c) las destrezas para la conducción de la entrevista y (d) las destrezas de intervención emocionales, cognitivas y pragmáticas más utilizadas en terapia sistémica". Para empezar, las autoras del capítulo señalan que “el estilo de intervención del terapeuta y su capacidad para establecer buenos vínculos con las personas a las que atiende vienen determinados no sólo por su preparación teórica o práctica, sino por sus características personales”. Es por ello que se hace vital el autoconocimiento y la autoobservación, que permiten al terapeuta tener una visión completa y realista de sus recursos y debilidades, reconocer sus propios marcos de referencia y poder separarlos y distinguirlos de los de las personas que acuden a consulta (Cormier y Cormier, 2000). A lo largo de su aprendizaje, el terapeuta desarrolla y entrena un yo observador (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2002) que le ayuda a ser consciente de su estilo de relación y reacciones emocionales, pudiendo distinguir así si estas reacciones tienen más que ver con las características de los pacientes o responden a una cuestión más personal del propio terapeuta. En el recorrido por las destrezas sistémicas, las autoras del capítulo comienzan por describir las destrezas conceptuales, es decir, cuáles son las premisas de las que parten los terapeutas sistémicos para abordar los problemas y el cambio. Se proponen las siguientes: una visión relacional o contextual de los individuos y de los problemas por los que consultan, incluyendo la familia nuclear y extensa, las relaciones significativas y el entorno social; una perspectiva circular e interaccional, que explora la influencia recíproca entre los miembros del sistema; una visión desculpabilizante y despatologizante de los problemas, que se considera que son mantenidos por los procesos de interacción y las creencias; una intervención preferiblemente sobre el sistema familiar (por ser el sistema más significativo), teniendo en cuenta su tendencia a la estabilidad y su capacidad de cambio y evolución (homeostasis y morfogénesis, respectivamente); la inclusión de múltiples perspectivas, significados o visiones de la realidad; y la atención preferente al proceso más que al contenido de la comunicación, es decir, a los aspectos pragmáticos o relacionales de la misma. En cuanto a las destrezas para el establecimiento del contexto terapéutico, se tienen en cuenta: el encuadre y establecimiento de los objetivos de cambio, la alianza terapéutica y el manejo de resistencias, así como el rol del terapeuta y del equipo terapéutico. El encuadre en terapia sistémica se establece a partir del sistema significativo y suele incluir a la pareja o familia nuclear, aunque hay diferencias entre los distintos modelos de intervención en cuanto a cómo se delimita el sistema con el que se interviene. El objetivo básico de las intervenciones sistémicas es desarrollar nuevos patrones de interacción y de formas de percibir la realidad que hagan innecesario el problema (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2002) y abran mayores posibilidades de acción. Los distintos modelos de terapia sistémica intervienen preferiblemente sobre las secuencias de interacción o las construcciones de la realidad, así como en los problemas a resolver o las soluciones o situaciones deseadas. La alianza terapéutica es especialmente importante y compleja en terapia sistémica, ya que el terapeuta habrá de conseguir una vinculación emocional con todos los miembros de la familia, un clima de seguridad y un “enganche” en el proceso terapéutico a partir de una sensación de propósito compartido en la familia (Friedlander, Escudero y Heatherington (2009). Asimismo, deberá implicarse activamente para manejar y anticipar los distintos tipos de resistencias, ya sean de la familia, del propio terapeuta o del contexto en el que se desarrolla la intervención. En el desarrollo del rol como terapeuta, cada profesional aportará su particular personalidad y estilo de relación. En general, el rol del terapeuta sistémico se da a lo largo de un continuo entre las posiciones de experto (si se mantiene en una postura más directiva y convirtiéndose en el líder del proceso, como lo denominaron Minuchin y Fischman en 1984) y de colaborador (cuando adopta una posición de “no saber” (Anderson, 1999) y considera a los consultantes como los verdaderos expertos en su vida). En la terapia familiar sistémica es habitual que el terapeuta no intervenga solo, sino formando parte de un equipo terapéutico que apoya y contribuye a las intervenciones desde un clima de confianza, respeto y colaboración. Esto es así especialmente en contextos de formación, donde el equipo observa la sesión a través del espejo unidireccional. Aunque en la conducción de las sesiones prevalecen las decisiones del terapeuta (en ocasiones junto con un coterapeuta), el equipo tiene la función compartida de crear hipótesis y diseñar estrategias terapéuticas (incluyendo mensajes al final de la sesión o tareas para casa) y de ayudar al terapeuta a mantenerse en la línea de trabajo prevista. El siguiente grupo de destrezas sistémicas que se presentan en el capítulo son las referentes a la conducción de la sesión, (hipotetización, circularidad y neutralidad) y se basan en la formulación ya clásica del equipo de Milán (Selvini Palazzoli et al, 1980). Las hipótesis son formulaciones provisionales acerca de “la conexión entre el síntoma y el sistema” (Papp, 1994), es decir, entre el problema motivo de consulta y la dinámica relacional familiar. No se deben considerar verdaderas o falsas, sino más o menos útiles a la hora de proporcionar una guía para la exploración del problema y las intervenciones. La circularidad es una de las destrezas más importantes del enfoque sistémico e implica dejar atrás las explicaciones sobre el problema basadas en la causalidad lineal (A influye en B o es causa de B) y sustituirlas por las basadas en la causalidad circular que considera que no hay una influencia unilateral, sino recíproca (A influye en B y éste a su vez influye sobre A). Las preguntas circulares, que se describen detalladamente y con numerosos ejemplos, son la forma de plasmar esta circularidad en la conducción de la sesión, explorando conexiones, diferencias e interrelaciones en el sistema. En el capítulo se propone una clasificación de estas preguntas según dos ejes: preguntas centradas en las interacciones o en las construcciones de la realidad y preguntas que exploran el problema o las soluciones. Por último, se aborda la neutralidad, “entendida como la postura del terapeuta al relacionarse y vincularse con el sistema familiar en su conjunto”, es decir, vinculándose con cada miembro del sistema pero sin tomar partido por ninguno de ellos. El terapeuta también intenta mantenerse neutral respecto a sus propias ideas o pre-juicios, de forma que intenta no imponerlos a la familia. Por último, este capítulo describe y ejemplifica las destrezas de intervención más representativas del enfoque sistémico, agrupándolas (siguiendo la clasificación de Ceberio y Linares, 2005) en tres categorías: emocionales, cognitivas y pragmáticas. Las intervenciones emocionales van dirigidas a detectar y cambiar “cómo se sienten los clientes o la familia frente al problema, consigo mismos, en relación a otros o a ciertas experiencias”. Para ello, el terapeuta presta atención a las emociones expresadas a través del lenguaje no verbal de la familia, regula el clima emocional en la propia sesión y utiliza la escultura familiar y otras técnicas psicodramáticas que trabajan con el cuerpo, el movimiento y elementos simbólicos. Las intervenciones cognitivas tienen como objetivo cambiar la “narrativa”, es decir, “la forma en que la persona o la familia dan sentido a su historia y a su situación actual, incluyendo su visión sobre el problema por el que consultan”. Para ello, se exploran las dimensiones problemáticas de la narrativa familiar (siguiendo la clasificación desarrollada por Sluzki, 1995), junto con la historia y los discursos sociales que mantienen el problema; se emplean metáforas que contienen “imágenes, historias u objetos que evocan determinados significados y permiten enriquecerlos, abordarlos indirectamente y facilitar el cambio”; se recurre a los reencuadres o redefiniciones, como la “connotación positiva”, que facilitan un cambio de perspectiva y cuestionan las visiones rígidas, negativas o estereotipadas del problema o la realidad familiar; se utilizan los mensajes al final de la sesión por parte del terapeuta o del equipo terapéutico para abrir nuevas perspectivas; y se fortalece la “historia alternativa”, explorando, ampliando o documentando los momentos en que el problema no se dio (las excepciones) y atribuyéndolos a la capacidad de la familia. Por último, se describen las intervenciones conductuales o pragmáticas, muy utilizadas en terapia sistémica, que tienen como objetivo modificar los patrones de interacción entre los miembros de la familia y/o en relación al problema. Para lograrlo, el terapeuta puede intervenir dentro de la propia sesión (observando y modificando in situ las interacciones) o fuera de la sesión, mediante distintos tipos de tareas para casa: directas, metafóricas, indirectas, ritualizadas o paradójicas. Este capítulo del libro resulta de gran interés para el terapeuta que quiere formarse en terapia sistémica, porque detalla y ejemplifica las destrezas sistémicas que son comunes a los distintos modelos de intervención y aporta una clasificación muy clarificadora que incluye las herramientas más relevantes. Los numerosos ejemplos y viñetas clínicas facilitan la lectura y acercan las ideas expuestas a la práctica psicoterapéutica. Se ofrece así un abanico de diferentes registros y estilos de intervención sobre los que ir construyendo o ampliando el propio estilo terapéutico. Comentario final Al comenzar la lectura de la primera parte del Manual que hemos reseñado aquí, cada lector puede haber partido de un punto diferente, con mayor o menor conocimiento de la corriente sistémica y con una mayor o menor predisposición hacia la misma. Después de esta lectura, quienes trajesen un bagaje propio han podido afianzar y ampliar conocimientos previos, mientras que los que desconocían este modelo han tenido la oportunidad de empezar a probarse esos “anteojos” para ver a sus pacientes y a sí mismos desde nuevas perspectivas y están ya más preparados para adentrarse poco a poco en la práctica. Y es que esta primera parte, que recoge las bases conceptuales y principales herramientas terapéuticas, invita al lector a una toma de contacto con el enfoque sistémico de una forma eficaz y didáctica, pero sin resultar dogmática. No es imprescindible estar sentado frente a toda la familia para abordar los aspectos relacionales del problema, ni para que el terapeuta pueda estar aplicando los principios sistémicos básicos. Con los seis capítulos aquí reseñados, el lector cuenta con una introducción a las bases teóricas de este enfoque, una nueva forma de mirar la realidad y tener una visión de contextual de los problemas y el cambio; puede enfocar cualquier proceso terapéutico incorporando la perspectiva de género y teniendo en cuenta la visión longitudinal y evolutiva del ciclo vital familiar; tiene herramientas para realizar una evaluación familiar y un mapa claro y detallado para aplicar esta visión contextual a las fases iniciales de cualquier intervención. Y por último, cuenta con una visión de conjunto de todas las herramientas de intervención que le aporta este enfoque. Y si esto le ha generado interés y curiosidad por seguir ampliando sus recursos, encontrará en la segunda parte del Manual la descripción detallada y práctica de los siete principales modelos de terapia sistémica y una parte final para abordar la principal “herramienta”: la propia persona del terapeuta. El Manual puede parecer a primera vista un volumen vasto y pesado (casi 600 páginas). Sin embargo, la lectura es amena y se ve facilitada por el estilo de la exposición y por la estructuración en bloques y contenidos que van complementando y ampliando lo expuesto anteriormente, pero que también pueden leerse independientemente. Son muy de agradecer los numerosos ejemplos que se incluyen en cada capítulo para acompañar e ilustrar los conceptos expuestos, de manera que éstos se van afianzando e integrando de una manera más inmediata, a la vez que permite asociarlos con casos ya conocidos por el lector. Además, los índices al inicio de cada capítulo dan una perspectiva global de sus contenidos y permiten hacer una lectura rápida cuando acudamos al Manual para consultar puntualmente alguna cuestión. Al final de cada capítulo se incluye una sección de lecturas recomendadas y comentadas, invitándonos a seguir profundizando en el tema y acceder a las fuentes originales. Los veinte autores que componen esta obra aportan cada uno su propio estilo e impronta personales, aunque sin llegar a perder el sentido de continuidad y coherencia entre los distintos capítulos, lo que a veces es difícil de lograr cuando se trata de obras colectivas de este tipo. Hay que destacar en este caso la amplia trayectoria clínica y docente de todos ellos (resumida en la sección final del libro) y la colaboración especial de Carlos Sluzki, uno de los artífices y protagonista de muchos de los desarrollos teóricos y prácticos que se exponen en el Manual. Bibliografía Anderson, H. (1999). Conversación, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia. Buenos Aires: Amorrortu. Bateson, G. (1974). “Hacía una teoría de la esquizofrenia”. En: Interacción familiar. Aportes fundamentales sobre teoría y técnica, VVAA. Buenos Aires: Tiempo Contemporáneo. Bateson, G. (1976). “Hacia una teoría de la esquizofrenia”. En Pasos hacia una Ecología de la Mente (pp. 231-256). Buenos Aires: Carlos Lohlé. Beavers, V.R. y Hampson, R.B. (1995). Familias exitosas (evaluación, tratamiento e intervención). Barcelona: Paidós. Breunlin, D.C. (1989). “Clinical applications of oscillation theory”. En C. Ramsey (Ed.) The science of family medicine. Nueva York: Guilford Press. Carter, B. y McGoldrick, M. (Eds.). (1999). The expanded family life cycle. Individual, family and social perspectives. 3ª ed. Boston: Allyn and Bacon. Ceberio, M. y Linares, J.L. (2005). Ser y hacer en terapia sistémica. Barcelona: Paidós Ibérica. Cormier, W. H. y Cormier, L. S. (2000). Estrategias de entrevista para terapeutas. Bilbao: Desclée de Brouwer. Cowan, P. A. y Hetherington, M. (1991). Family transitions. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Di Blasio, Fischer y Prata (1988). “La ficha telefónica: piedra angular de la primera entrevista con la familia”. Clínica y Análisis Grupal, 10 (47), p. 98-116. Dio Bleichmar, E. (1991). La depresión en la mujer. Madrid: Temas de Hoy. Duvall, E. M. (1957). Family development. Philadelphia: J. B. Lippincott. Erikson, E. (2000). El ciclo vital completado. Barcelona: Paidós. Fernández Liria, A. y Rodríguez Vega, B. (2002). Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. Bilbao: Desclée De Brouwer. Friedlander, M., Escudero, V. y Heatherington, L. (2009). La alianza terapéutica en la terapia familiar y de pareja. Barcelona: Paidós. Gergen, K. (1996). Realidades y relaciones. Buenos Aires: Paidós. Gottman, J.M. (1979). Marital interaction: Experimental investigations. New York: Academic Press. Figley (Eds.). Stress and the family: Vol I. Coping with normative transitions. Nueva York: Brunner/Mazel. Hill, R. (1949). Families under stress: adjustment to the crisis of war, separation and reunion. Nueva York: Basic Book. McNamee, S. y Gergen, K. (Comps.). (1996). La terapia como construcción social. Barcelona: Paidós. Hoffman, L. (1989). “The family life cycle and discontinuous change”. En B. Carter y M. McGoldrick (Eds.). The changing family life cycle. A framework for family therapy. Nueva York: Allyn and Bacon. López, S. y Escudero, V. (2003). Familia, evaluación e intervención. Madrid: Editorial CCS. Maturana, H. y Varela, F. (1990). El árbol del conocimiento. Madrid: Debate. Márquez, I., Poo, M., Romo, N., Meneses, C., Gil, E. y Vega, A. (2004) “Mujeres y psicofármacos: la investigación en atención primaria”. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 91, 37-61. Molina, C. (2008). “Contra el género y con el género: crítica, deconstrucción, proliferación y resistencias del sujeto excéntrico”. En A.H. Puleo (Ed.). El reto de la igualdad de género. Madrid: Biblioteca Nueva. Olson, D. H., Portner, J. y Lavee, Y. (1985). FACES III. St. Paul, Minnesota: University of Minnesota. Papp, P. (1994). El proceso del cambio. Barcelona: Paidós Ibérica. Pittman, F.S. (1990). Momentos decisivos: tratamiento de las familias en situaciones de crisis. Barcelona: Paidós. Prata, G., Vignato, M. y Bullrich, S. (2001). El niño que seguía la barca. Bilbao: Desclèe De Brouwer. Masson, O. (1987). “Contextos maltratantes y coordinación interinstitucional”. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, vol. 7, p. 531-556. Romero, I. (2011). “Desvelando la violencia de género”. En E. Dio Bleichmar (Ed.). Mujeres tratando a mujeres con mirada de género. Barcelona: Octaedro. Minuchin, S. y Fischman, C. (1984). Técnicas de Terapia Familiar. Barcelona: Paidós Ibérica. Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin y Prata, G. (1980). “The Problem of the Referring Person”. Journal of Marital and Family Therapy, Vol. 6, p. 3-9. McCubbin, I.H. y Patterson, J. M. (1983). “Family transitions: adaptation to stress”. En I.H. McCubbin y C.R. Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, F. y Prata, G. (1980). “Hypothesizing, Circularity, Neutrality: Three guidelines for the conduction of the session”, Family Process, 19, 1: 1-7 (Trad. Cast.: “Hipotetización, Circularidad y Neutralidad: Tres directrices para el buen desarrollo de la sesión”, Terapia Familiar, 7, 7-19. 1980). Selvini Palazzoli, M. (1985). ¿Qué es la terapia de contexto? Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, vol. V, pp. 15-22. Sluzki, C. E. (1995). “Transformaciones: una propuesta para cambios narrativos en psicoterapia”. Revista de psicoterapia, vol. 6 (22/23): 53-70. (Artículo original: Transformations: A Blue-print for narrative changes in therapy. Family Process, 31: 217-223). Smilkestein, G. (1978). “The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians”. The Journal of Family Practice, 6, 1231-9. Snyder, D. K. (2008). Inventario de Satisfacción Marital Revisado (MSI-R). México: Editorial Manual Moderno. Spanier, G.B. (1976). “Measuring dyadic adjustment. New scales for assessing the quality of marriage and similar dyads”. Journal of Marriage and the Family, 38. Walters, M., Carter, B., Papp, P. y Silverstein, O. (1996). La red invisible. Pautas vinculadas al género en las relaciones familiares. Buenos Aires: Paidós. Watzlawick, P., Beavin, J. y Jackson, D. (1971). Teoría de la comunicación humana. Barcelona: Herder. Willi, J. (2002). La pareja humana: Relación y conflicto. Madrid: Morata.
