HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL SESION TERAPEUTICA

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
SESION TERAPEUTICA 14.04.11
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: Masculino, Edad: 53 años, Originario y residente: México D.F, Estado civil: Casado,
Religión: Católico, Escolaridad: Licenciatura, Ocupación: Contador público.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre finada a los 78 años de edad por complicaciones de DM2.
Padre finado a edad no especificada por causa desconocida.
Cinco hermanos vivos, aparentemente sanos.
Tres hijos, aparentemente sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios,
Higiénicos: Adecuados, Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad, Tabaquismo: Positivo
a razón de 2 cigarros por 30 años, con IT de 3 P/A, Toxicomanías y etilismo: Negado, Exposición
a humo de leña: Negado, Tipo de sangre y RH: Desconoce, Viajes recientes: Negados,
Actividad física: Sedentario., Esquema de vacunación: Básico completo sin inmunizaciones
recientes., Extremidad dominante: derecha.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: Negados, Transfusionales: Negados, Quirúrgicos: Colecistectomía hace 3 años,
apendicectomía hace 2 años, Traumáticos: Negado, Médicos: EVC isquémico temporal
izquierdo hace 2 años, aparentemente sin secuelas neurológicas y tratado com tratamiento
farmacológico no especificado, obesidad grado II de largo tiempo de evolución,
Medicamentos: ASA 100 mg VO c/ 24 hrs
PADECIMIENTO ACTUAL
Lo inició el día de su ingreso al presentar de manera súbita en reposo anomia y desorientación
temporoespacial. Niega cefalea u otra sintomatología neurológica. Por este motivo acude a
valoración al servicio de urgencias cuatro horas posteriores.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, conciente, alerta, orientado en persona,
tiempo y espacio, endomórfico:
Peso: 110 Kg Talla: 1.74 m IMC 36.33
1
TA: 149/78 mmHg FC: 110 lpm FR: 24 lpm
T: 36.5°C sO2:93% AA
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y
normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas. Cuello
cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones,
no IY, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables.
Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y
salida de aire en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias, ruidos Cardiacos, arrítmicos y
regulares, no se auscultan soplos. S1, S2 con desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen: Abdomen globoso por panículo adiposo, blando y depresible, con peristalsis
presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de
irritación peritoneal.
Extremidades: Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y
sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar
inmediato. Con movilidad conservada.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Alerta, Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES: Orientación (0), Registro (4), Atención y cálculo (3), Memoria (2),
Lenguaje (9), repite, emite y entiende, presentando anomia en la exploración.
3. NERVIOS CRANEALES: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal.
Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con
movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- Mímica facial simétrica, VIII.Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica
del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y
esternocleoidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados.
4. TONO MUSCULAR: Adecuado, FUERZA MUSCULAR: 5/5 en las cuatro extremidades
5. REMs: 2/4 en las cuatro extremidades.
6. SENSIBILIDAD: Conservada
7. FUNCION CEREBELOSA: No valorada
8. REFLEJOS PATOLÓGICOS: Babinski y sucedáneos ausentes. Respuesta flexora plantar bilateral.
9. DATOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: Rigidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning negativos.
10. MOVIMIENTOS ANORMALES: Ninguno.
11. FUNCIÓN AUTONÓMICA: Normal.
LABORATORIOS
2
Hb 18.8 , Hto 55.8 , Pla 198 , Leu 8 67/25 , TP 12.30, 100% , INR 1, TT 22.8 , Glu 186, BUN 13.8 , U
29.5 , Cr 0.92 , AU 5.1 , PT 7.5, Alb 3.6 , Glob 4 , Ca
9.1
GABINETE
EKG: FA/ FVM 110/ AQRS +220°/ infarto antiguo cara apical/ BIRDHH/ CAI
ECO TE: FEVI 60%, trombo en AI , acinesia pared VI, crecimiento AI, PSAP 38 mmHg.
RMN stroke: EVC isquémico hiperagudo temporal izquierdo, EVC antiguo temporal izquierdo
IDX:
EVC isquémico hiperagudo temporal izquierdo
EVC antiguo temporal izquierdo
FA acelerada
Trombo intracavitario en AI
Dilatación auricular izquierdac
Hipertensión pulmonar moderada
Obesidad grado II
Descontrol glucémico
1.
2.
3.
4.
¿Qué manejo le darías al paciente?
¿Es importante tomar en cuenta el tiempo de evolución y de diagnóstico para el
tratamiento del EVC?
¿Qué otro estudio le pedirías?
¿Qué medidas preventivas tomarías en este paciente a largo plazo?
Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo R3MI
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