Climaterio HISTORIA CLINICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN Sexo: Mujer Edad: 51 años, Originaria y residente: México D.F, Estado civil: Casada Religión: Católica Escolaridad: Secundaria Ocupación: Hogar ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre: Viva de 75 años de edad, con antecedente de HAS. Padre: Vivo de 78 años de edad, con antecedente de HAS, IAM a los 67 años de edad manejado con tratamiento médico. Hermanos: 2, hermanas, una de ellas con antecedente cáncer de mama diagnosticado a los 54 años de edad, tratado con mastectomía y radioterapia por 6 sesiones. Hijos: 3 hijos vivos, aparentemente sanos. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios, Higiénicos: Adecuados, Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad, Tabaquismo: Negado. Toxicomanías y etilismo: Social sin llegar a la embriaguez. Exposición a humo de leña: Negado, Viajes recientes: Ninguno. Actividad física: Sedentaria Esquema de vacunación: No recientes ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alérgicos: Negados. Transfusionales: Negados Quirúrgicos: Apendicetomía a la edad de 16 años. Traumáticos: Ninguno Médicos: Enfermedad acido péptica sin tratamiento previo Medicamentos: Ninguno. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS G: 3, P: 3, C: 0; IVSA: 18 años, # parejas sexuales: 3, todas heterosexuales. FUM: 4 enero 2011. Método de planificación familiar: En ocasiones uso de preservativo, uso de anticonceptivos orales de los 25 a los 31 años de manera intermitente. DOCMA: Mastografía hace un año, aparentemente sin lesiones significativas. Citología vaginal: Hace un año, se reporta negativa. PADECIMIENTO ACTUAL Inicia aproximadamente hace dos años con la presencia de cansancio frecuente, estado de ánimo depresivo generalizado, dificultad para emprender sus actividades diarias. Lo anterior, asociado a sensación de rubicundez en cara y cuello, la cual le dura aproximadamente 5 minutos, lo cual se desencadena al tomar bebidas calientes, estar en lugares calurosos o situaciones de estrés. Esta sensación ocurre aproximadamente 3 veces al día y en ocasiones se asocia a sudoración profusa. Al interrogatorio dirigido, refiere dispareunia en cada relación sexual desde hace 1 año aproximadamente; así como sensación de “picazón” y prurito en vagina. Acude a valoración a la consulta externa: EXPLORACIÓN FÍSICA Paciente de edad biológica similar a la cronológica, conciente, alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, endomórfica, bien hidratada. Peso: 65 Kg Talla: 1.69 IMC 22.8 TA: 140/90 mmHg FC: 112 lpm FR: 28 vpm T: 37.0°C SO2: 95% FiO2: 21%, la cual mejora con O2 suplementario a 93% por puntas nasales. Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables con aleteo nasal. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, se palpa glándula tiroides, sin masas palpables. Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuado ruido respiratorio en ambos hemitórax, sin estertores o sibilancias. Se auscultan ruidos cardiacos rítmicos, sin fenómenos agregados. Abdomen: Abdomen plano, blando, con peristalsis presente normoactiva en los 4 cuadrantes, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal, sin signos patológicos. Extremidades: Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, con llenado capilar 2 seg, sin datos de insuficiencia venosa periférica. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA 1. ESTADO DE ALERTA: Alerta, Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6) 2. FUNCIONES MENTALES: Sin alteraciones 3. NERVIOS CRANEALES: I.- No explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- Mímica facial simétrica, VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales conservados. 4. TONO MUSCULAR: Adecuado, FUERZA MUSCULAR: 5/5 en las cuatro extremidades 5. REMs: 2/4 en las cuatro extremidades. 6. SENSIBILIDAD: Conservada 7. FUNCION CEREBELOSA: No valorada por PA. 8. REFLEJOS PATOLÓGICOS: Babinski y sucedáneos ausentes. Respuesta flexora plantar bilateral. 9. DATOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: Rigidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kernig negativos. 10. MOVIMIENTOS ANORMALES: Ninguno. 11. FUNCIÓN AUTONÓMICA: Normal. LABORATORIOS Glu 108 BUN 19.2 0 Urea 45 Crea 0.67 AU 9.1, PT 6.8 Alb 34.2, Ca 7.5 P 2.3, Na 139 K 4.2 Cl 98 CO2 18 BT 0.9, FA 156 TGP 19 TGO 25.3 GGT 85 DHL 120 Col 167 TG 167 HDL 45 LDL 130 Ami 36 Lip 13 Hb 14.3 Hct 42 Pla 256 Leu 4.5 Neu 65% Lin 26%. Sandra Gabriela Flores Rico