sesion terapeutica neumonía adquirida en la

SESION TERAPEUTICA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Sexo: Masculino, Edad: 32 años, Residente y originario de: México, D.F., Estado civil:
Soltero Religión: Católica, Escolaridad: Licenciatura, Ocupación: Actuario.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre vivo de 56 años, aparentemente sano.
Madre viva de 54 años, aparentemente sana.
No tiene hermanos ni hijos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y
extradomiciliarios. Higiénicos: Adecuados. Alimentación: Adecuada en cantidad y
calidad. Tabaquismo: Positivo a razón de 1 cajetilla al día por 12 años, con IT de 12 p/a
Etilismo: Cocial Toxicomanías: Negadas Tipo de sangre y RH: O+. Viajes recientes:
Negados Actividad física: Sedentario Esquema de vacunación: básico completo sin
inmunizaciones recientes.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgicos: Penicilina (angioedema) Transfusionales: Negados. Quirúrgicos: Negados
Traumáticos: Negados Médicos: Negados. Medicamentos: Ninguno
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento tres días antes de su ingreso al presentar fiebre de predominio
nocturno, de hasta 39°C, acompañada de escalofríos, malestar general e hiporexia. Se
automedica con paracetamol 500 mg, presentando mejoría parcial. Un día después
presenta tos productiva, con expectoración verdosa, así como persistencia de fiebre y
ataque al estado general. Por persistencia de la sintomatología acude al servicio de
urgencias, en donde se encuentra en las siguientes condiciones:
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, orientado en persona, tiempo y
espacio, con facies álgicas y palidez de tegumentos.
TA: 90/60 mmHg FC: 124 lpm FR: 28 rpm T: 39°C SO2: 86% AA
Peso: 78 kg Talla: 1.72 m IMC: 26.3
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas
y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas.
Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin
alteraciones, no IY. Tiroides de tamaño normal, consistencia adecuada, central y sin
masas palpables.
Cardiopulmonar: Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con estertores
crepitantes basales derechos, aumento de ruidos respiratorios basales derechos, matidez
a la percusión en base derecha, se integra síndrome de consolidación. Ruidos Cardiacos,
rítmicos y regulares, aumentados en frecuencia e intensidad. S1 único, S2 con
desdoblamiento fisiológico. No S3 ni S4.
Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis presente normoactiva en los 4
cuadrantes, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias o
masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
Extremidades: Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos
homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal,
con llenado capilar inmediato.
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
1. ESTADO DE ALERTA: Alerta, Glasgow 15 (O: 4 V: 5 M: 6)
2. FUNCIONES MENTALES: Orientación (0), Registro (4), Atención y cálculo (3),
Memoria (2), Lenguaje (9), repite, emite y entiende, 3. NERVIOS CRANEALES: I.- No
explorado, II.- Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal. Campimetría por
confrontación normal, III, IV y VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos
oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus, V.Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada, VII.- Mímica facial simétrica,
VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada, IX y X.- Úvula central con elevación
simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado, XI.- Fuerza de trapecio y
esternocleoidomastoideo simétrica 5/5, XII.- Trofismo y movimientos linguales
conservados.
4. TONO MUSCULAR: Adecuado, FUERZA MUSCULAR: 5/5 en las cuatro extremidades
5. REMs: 2/4 en las cuatro extremidades.
6. SENSIBILIDAD: Conservada
7. FUNCION CEREBELOSA: No valorada
8. REFLEJOS PATOLÓGICOS: Reflejo plantar flexor bilateral
9. DATOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA: Rigidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning
negativos.
10. MOVIMIENTOS ANORMALES: Ninguno.
11. FUNCIÓN AUTONÓMICA: Normal.
LABORATORIOS
Hb 16.4 Hto 48.9 Leucocitos 22.1 90 / 8 Plaquetas: 342 Gluc 119 Urea 28 BUN 13 Creat
0.90 Na 139, K 3.46 Cl 107 P 2.81 Ca 9.1
GABINETE
Radiografía de tórax: Infiltrado basal derecho, con broncograma aéreo.
Diagnósticos
Neumonía adquirida en la comunidad
Presenta: Dra. Pamela Salcido de Pablo RMI
Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
CURB 0