TDAH en adultos - Una guia psicologica para la practica

TDAH en adultos
Una guía psicológica para la práctica
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TDAH en adultos
Una guía psicológica para la práctica
Susan Young
Institute of Psychiatry, UK
Jessica Bramhan
Institute of Psychiatry, UK
ERRNVPHGLFRVRUJ
Traducido por:
Lic. Miroslava Guerra Frías
Universidad Nacional Autónoma de México
Editor responsable:
Lic. Santiago Viveros Fuentes
Editorial El Manual Moderno
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Título original de la obra:
ADHD in adults: A psychological guide to practice
Copyright © 2007 by John Wiley & Sons Ltd
The Atrium, Southern Gate, Chichester,
West Sussex PO19 8SQ, England
“All rights reserved. This translation was published under license.”
This EBook published under license with the original Publisher John
Wiley & Sons, Inc.”
ISBN-13: 978-0-470-01231-4
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
D.R. © 2009 por Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
ISBN: 978-970-729-364-9
ISBN: 978-607-448-192-1 (Versión electrónica)
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Young, Susan
TDAH en adultos : una guía psicológica para la práctica /
Susan Young, Jessica Bramhan ; tr. por Miroslava Guerra
Frías -- México : Editorial El Manual Moderno, 2009.
xxvi, 282 : dibs. ; 23 cm.
Traducción de: ADHD in adults : a psychological guide to
practice.
Incluye índice. Disponible en versión electrónica
Material de apoyo publicado en Sitio Web
ISBN 978-970-729-364
ISBN 978-607-448-192-1 (Versión electrónica)
1. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad Tratamiento. 2. Trastorno por déficit de atención en
adultos. I. Bramhan, Jessica. II. Guerra Frías, Miroslava,
tr. III. t.
618.928589 YOU.t.
Biblioteca Nacional de México
Director editorial:
Dr. Marco Antonio Tovar Sosa
Editora Asociada:
LCC Tania Uriza Gómez
Coordinador de diseño:
Ramiro Alvarado Esquivel
Programación de apoyo electrónico:
ISC Ricardo Pacheco Ramírez
Diseño de portada:
Sr. Sergio Alejandro Pérez Colín
Contenido
Lista de figuras y cuadros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Acerca de las autoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII
Agradecimientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXV
Sección I: Antecedentes, evaluación y tratamiento
1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Evaluación del TDAH en adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3. Tratamiento del TDAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Sección II: Síntomas principales
4. Problemas de atención y de memoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5. Administración del tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6. Resolución de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7. Impulsividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Sección III: Problemas comórbidos y otros problemas relacionados
8. Relaciones sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
9. Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
V
10. Frustración y enojo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
11. Estado anímico y depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
12. Trastornos del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
13. Abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Sección IV: El futuro
14. Preparándose para el futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
VI
LISTA DE FIGURAS Y CUADROS
Figuras
1-1 Un modelo cognitivo conductual del TDAH en los adultos . . . . . . . . . . . . . . . 10
2-1 Prueba de cancelación de letras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3-1 Etapas de cambio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4-1 La espiral de la ansiedad y el control atencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4-2 Sistemas de la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
4-3 Modelo de la memoria operativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5-1 Ejemplo de la división de metas en pasos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
5-2 Métodos para priorizar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6-1 Ejemplo de lluvia de ideas de soluciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
8-1 Cómo lograr una comunicación efectiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
9-1 Espiral de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
9-2 Globo de diálogo de la espiral de ansiedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
9-3 La mesa de tres patas de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
9-4 La mesa de tres patas de la ansiedad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
enfrentamiento con los pensamientos negativos
9-5 Reacciones corporales ante la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
9-6 La mesa de tres patas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
control de los sentimientos de ansiedad
9-7 La mesa de tres patas: cambio de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
VII
10-1 Aspectos físicos, cognitivos y conductuales de la ira. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
10-2 Cómo enfrentar los insultos y la crítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
11-1 Modelo cognitivo de la depresión en el TDAH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
12-1 Ciclo del sueño disfuncional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
12-2 El círculo del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13-1 Contexto del abuso de sustancias para las personas con TDAH. . . . . . . . . . . 226
13-2 La secuencia de pensamientos y creencias durante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
las ansias y los impulsos
13-3 Creencias disfuncionales que pueden mantener el abuso de sustancias . . . . . 242
14-1 Pasos hacia las metas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Cuadros
1-1 Estructura del Programa Young-Bramham. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2-1 Clasificación de los síntomas del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH. . . . 22
2-2 Lista de control del DSM-IV de síntomas para el terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . 24
2-3 Características sintomáticas del TDAH en la adultez. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3-1 Consejos de medicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3-2 Métodos para contrarrestar los efectos secundarios de los medicamentos . . . . 41
4-1 Ejemplos de discapacidades atencionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4-2 Estrategias externas para mejorar el control atencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4-3 Estrategias internas para mejorar el control atencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4-4 Estrategias externas para mejorar la memoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4-5 Estrategias internas para mejorar la memoria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5-1 Evaluación de la administración del tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5-2 Diario de actividades cotidianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5-3 Seis pasos para hacer un plande organización de tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
5-4 Componentes de la lista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
5-5 Lista de tareas prioritarias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
5-6 Ejercicio de cálculo de tiempo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
5-7 Plan de organización del tiempo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
5-8 Ejemplo de un plan de actividades diarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
VIII
5-9 Evaluación de la importancia de la puntualidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
6-1 Áreas comunes de problemas en el TDAH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
6-2 Cómo entender el problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
6-3 Ejemplo de una lista de pros y contras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7-1 Problemas típicos de control de impulsos que experimentan. . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
las personas con TDAH
7-2 Método IMPULSE para identificar y monitorear conductas . . . . . . . . . . . . . 117
7-3 El proceso de CONTROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
7-4 Preguntas de doble verificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
7-5 Técnicas de distracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
8-1 Cuestionario de habilidades sociales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
8-2 Características del discurso con TDAH y sugerencias para mejorarlo . . . . . . 129
8-3 Habilidades conversacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
8-4 Habilidades de escucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
8-5 Emociones y expresiones faciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
8-6 Reconocimiento de las emociones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
9-1 Lista de control de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
9-2 Tabla de la ansiedad: ¿qué pasa cuando estás ansioso?. . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
9-3 Ejemplo de un diario de pensamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
9-4 Ejemplo de desafíos negativos en un diario de pensamientos. . . . . . . . . . . . . 156
9-5 Técnicas cognitivas y el proceso de la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
9-6 Errores de pensamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
9-7 Ejemplos de pensamientos negativos y desafíos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
9-8 Autoenunciados positivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
9-9 Diez reglas para enfrentar el pánico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
9-10 Ejercicios de respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
9-11 Relajación muscular progresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
9-12 Superación de la evitación e incrementar la confianza . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
9-13 Ejemplo de la etapa uno: lista de situaciones que se evitan. . . . . . . . . . . . . . 168
9-14 Ejemplo de la etapa dos: evaluación de la lista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
de las situaciones evitadas (0-10)
Lista de figuras y cuadros
IX
9-15 Ejemplo de la etapa tres: lista de clasificación de las situaciones . . . . . . . . . 169
evitadas (0 al 10) y recoger los premios
10-1 La fórmula ADHD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
10-2 Medición de la asertividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
11-1 Errores de pensamiento típicos de las personas con ADHD. . . . . . . . . . . . . . 196
11-2 Ejercicio de errores de pensamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
11-3 Ejercicio: cómo desafiar los pensamientos negativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
11-4 Cómo remplazar los pensamientos negativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
11-5 Ejemplos de pensamientos negativos y desafíos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
11-6 Cómo hacer una lista de tareas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
11-7 Ejemplo de una lista de tareas para la programación de actividades . . . . . . . 201
11-8 Plan de actividades diarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
12-1 Etapas del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
12-2 Factores que pueden afectar el sueño en los adultos con TDAH . . . . . . . . . . 214
12-3 Diario del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
12-4 Estrategias conductuales del sueño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
12-5 Estrategias del sueño relacionadas con el estado de ánimo. . . . . . . . . . . . . . . 223
13-1 Las cinco etapas del consumo de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
13-2 Problemas asociados con el abuso de sustancias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
13-3 Sustancias, etapa y motivación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
13-4 Ejercicio de áreas de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
13-5 Cinco etapas de la búsqueda de ayuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
13-6 El problema de cambiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
13-7 Hoja de balance decisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
13-8 Hoja de trabajo ventajas/desventajas ponderadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
13-9 Técnicas de distracción y reemplazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
13-10 Técnicas de distracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
13-11 Creencias adictivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
13-12 Tarjetas ilustrativas de autorrefuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
14-1 Diez logros principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
14-2 Metas futuras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
14-3 Revisión de las estrategias de éxito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
X
ACERCA DE LAS AUTORAS
La doctora Susan Young es profesora titular en el Institute of Psychiatry, del King’s College de
Londres. Es psicóloga clínica y forense colegiada y neuropsicóloga clínica. Tiene, además,
un doctorado en Psicología Clínica del University College de Londres y un PhD del King’s
College de Londres, University of London. Cuenta con muchos años de experiencia trabajando en el reconocido Maudsley Hospital del Reino Unido, donde desarrolló y fundó el servicio de neuropsicología para el primer Servicio Nacional para Adultos con TDAH en Reino
Unido. Young posee una vasta experiencia en la evaluación y el tratamiento psicológico de
jóvenes y adultos con TDAH, tanto hombres como mujeres. Tiene varias publicaciones
sobre el tema, en particular, en torno a la epidemiología, el funcionamiento neuropsicológico, el funcionamiento psicosocial, la comorbilidad y el tratamiento psicológico.
La doctora Jessica Bramham es profesora clínica en el Institute of Psychiatry, del King’s
College de Londres. Tiene un doctorado en Psicología Clínica del Institute of Psychiatry y un
MA de la Cambridge University. Es psicóloga clínica colegiada y neuropsicóloga clínica. Fue
la sucesora de la doctora Young en el Servicio para Adultos con TDAH en el Maudsley
Hospital y actualmente es la jefa de Psicología Clínica del Servicio. Ha participado en la
expansión de esta institución con el fin de satisfacer las crecientes necesidades de la población adulta con TDAH en el Reino Unido. La evaluación neuropsicológica es un tema de
interés particular para Bramham. Se dedica a la investigación sobre el funcionamiento cognitivo en los adultos con TDAH y a la implementación y evaluación de intervenciones psicológicas grupales e individuales.
XI
PRÓLOGO
Durante muchos años, la creencia en que los problemas causados por el TDAH sólo representaban un ajuste deficiente entre algunos niños y su entorno tranquilizaba a los profesionales de la salud y a los padres. Era un consuelo asegurar a éstos que el problema se
solucionaría con el tiempo y que, con paciencia y tratamiento, el TDAH no causaría una
adversidad permanente significativa para los pequeños. En los últimos 15 años se ha cuestionado, cada vez más, la creencia de que el TDAH es sólo una enfermedad infantil que
pronto sanaría con la llegada de la adolescencia tardía. Una gran cantidad de individuos,
tanto hombres como mujeres, que padecieron TDAH en su infancia, continúan sufriendo y
realizando menos actividades de las que son capaces, a menudo, hasta su vejez. A pesar de que
muchos pioneros sugirieron a los profesionales que consideraban la difícil situación de muchos adultos con un historial de TDAH, no fue sino hasta que el concepto de TDAH se popularizó en la prensa y los medios de comunicación seculares que comenzó a prestarse
atención seria a esa enfermedad. Aunque algunos podrían afirmar que el trastorno y su tratamiento son controversiales, dentro de la comunidad científica y del campo de la salud
mental la polémica casi ha desaparecido. El conjunto de literatura que fundamenta los riesgos emocionales, cognitivos, vocacionales, académicos, de consumo de sustancias y criminales del trastorno va en aumento. Como editor en jefe del Journal of Attention Disorders, he
observado que en los últimos dos años hemos recibido un número creciente de artículos que
investigan el problema del TDAH en la edad adulta, además de que hemos dedicado cada
vez más páginas de nuestra publicación a ese trastorno.
Aunque un tercio de los adultos con TDAH pueden tener un progreso satisfactorio en
su adultez, otro tercio continúa experimentando cierto nivel de problemas. Mientras, el último
tercio sigue experimentando y, a menudo, desarrolla problemas significativos relacionados
con el TDAH, así como con otros padecimientos comórbidos. Al combinar varios estudios de
resultados es razonable concluir que entre 10 y 20% de los adultos con antecedentes de TDAH
experimentan pocos problemas; 60% sigue manifestando síntomas del TDAH y experimenta problemas sociales, académicos y emocionales en un grado de leve a moderado, y entre
10 y 30% desarrolla problemas antisociales además de sus continuas dificultades con el
XIII
TDAH y otras comorbilidades. Muchos de estos resultados negativos se vinculan con la
continuidad, gravedad y persistencia de síntomas del TDAH. Aunque los hombres pueden
experimentar más problemas de conducta disruptiva y agresiva, las mujeres con TDAH
parecen sufrir, del mismo modo, en otras áreas de la vida.
En el año 2002, la doctora Ann Teeter-Ellison y yo tuvimos el placer de editar el primer libro clínico integral sobre TDAH en los adultos, Clinician’s Guide to Adult ADHD:
Assesment and Intervention (Goldstein & Teeter-Ellison, 2002). En ese momento existía un
número limitado de estudios de investigación revisados por pares acerca de los adultos y
todavía menos métodos probados de investigación para evaluar y, lo que es más importante, tratar a los adultos con TDAH mediante intervenciones médicas y psicológicas combinadas. En esta obra, nuestro objetivo es comenzar por abordar este tema y ofrecer a los
autores con ideas prometedoras pero que no se han examinado, en particular con respecto
al tratamiento psicológico y psicosocial, la oportunidad de contribuir en nuestro libro. Hace
varios años tuve la oportunidad de conocer y convivir con Susan Young en Londres. Susan
se encontraba enfocando sus esfuerzos de tratamiento al desarrollo de un modelo de
psicoterapia para adultos con TDAH. Ella aceptó escribir una contribución para nuestro
texto. Su capítulo (Young, 2002) proporcionó una de las primeras aproximaciones extensas
publicadas hacia el tratamiento del TDAH en los adultos mediante un modelo de terapia
cognitivo conductual. En su capítulo, Susan revisó las discapacidades típicas que enfrentan
los adultos con TDAH, presentó cuatro amplios ejemplos de casos y después se propuso
esbozar una aproximación terapéutica cognitiva conductual para tratar a los adultos con
TDAH sobre la base de su obra. Uno de los aspectos que atrajo mi atención acerca de la
aproximación de Susan fue que enfatizó que los psicoterapeutas y los profesionales de la salud mental deben identificar y ayudar a los adultos con TDAH para que aprovechen sus fortalezas como un medio de crear un equilibrio en sus vidas y aprender a enfrentar sus síntomas
y discapacidades. Susan observó en la conclusión de su capítulo que, con la ayuda de profesionales comprometidos, los adultos con TDAH “tienen la opción y la oportunidad de
desarrollar estos talentos y adaptarse al entorno para satisfacer sus necesidades personales.
Lo que a menudo les falta es la visión y el valor de hacerlo” (p. 158).
En los siguientes años, Susan y Jessica Bramham unieron fuerzas. Juntas han trabajado con diligencia para crear un modelo psicosocial con el fin de tratar a los adultos con
TDAH por medio de utilizar un marco cognitivo conductual. Este libro es un paso precursor para estandarizar el tratamiento psicosocial de los adultos con TDAH. Aunque el programa Young-Bramham todavía no se ha validado empíricamente, la obra de los investigadores estadounidenses Safren, Otto, Sprich, Perlman, Wilens & Biederman (en prensa) y
Safren, Perlman, Sprich & Otto (2005), ha comenzado el importante proceso de validar la
aproximación cognitiva conductual para el tratamiento de los adultos con TDAH. Se ha
descubierto que esta aproximación no sólo ofrece un insight personal y un alivio psicológico, sino que también reduce la gravedad de los síntomas y de las discapacidades diarias.
La hipótesis de que el TDAH representa un padecimiento permanente se ha examinado y verificado. La teoría actual para la etiología del TDAH concuerda con una presentación permanente que refleja diferencias evolutivas más que patológicas entre los individuos
afectados y la población general. Las consecuencias de vivir con la carga de un padecimiento que causa discapacidades significativas y conduce a una autodisciplina deteriorada han
causado problemas demostrados en todas las áreas de la vida para los adultos con TDAH.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
XIV
El padecimiento funciona como un factor de riesgo que limita el potencial de los logros académicos y vocacionales, y actúa como un catalizador para los problemas psiquiátricos y
cotidianos comórbidos.
Aunque todavía queda mucho trabajo por hacer para entender el curso evolutivo, así
como los factores de riesgo y de protección implicados en el resultado adulto del TDAH, el
presente libro servirá como una brillante luz que guíe a los profesionales en su tratamiento
de los adultos con TDAH en lo que con frecuencia ha sido un viaje oscuro y lóbrego.
Sam Goldstein, PhD
Salt Lake City, UTA
REFERENCIAS
Goldstein, S. & Teeter-Ellison, P.A. (2002). Clinician’s Guide to Adult ADHD: Assessment and
Intervention, New York, NY: Academic Press.
Safren, S. A., Otto, M. W., Sprich, S., Perlman, C. L., Wilens, T.E. y Biederman, J. (en
prensa). Cognitive behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behavior Research and Therapy.
Safren, S.A., Perlman C.A., Sprich S. & Otto M.W. (2005). Mastering your Adult ADHD: A
cognitive-behavioral treatment program, New York: Oxford University Press.
Young S.J. (2002). A model for psychotherapy for adults with ADHD. En S. Goldstein &
R. Brooks /Eds.). A Clinician’s Guide to Adult ADHD: Assessment and Intervention. New
York, NY: Academic Press.
Prólogo
XV
PRÓLOGO
“Tal vez el viaje haya empezado con la frase: ‘Usted tiene TDAH’. Para el paciente, estas
palabras no fueron sólo un diagnóstico, sino un marco para entenderse a sí mismo”. Esta
cita, tomada del módulo del autor sobre la terminación, es la declaración de la tesis central
de este libro. Este manual tiene propósitos clínicos para entender y ayudar a los adultos con
TDAH. Su fortaleza radica en que tiene propósitos clínicos. Las autoras no están limitadas
por una perspectiva particular de cómo ocurre el cambio, las estructuras del DSM o del
ICD, la ideología de un método particular de terapia, o un área reducida de discapacidad
funcional.
Young y Bramham definen tres formas en las que el cambio puede ocurrir. El cambio
biológico puede darse ya sea por maduración o como resultado de consumir medicamentos, en cuyo caso observamos una mejoría directa en los síntomas per se. Los cambios
ambientales pueden suceder cuando el entorno del paciente se modifica de tal modo que se
minimiza el impacto de los síntomas o se optimiza la visibilidad de las fortalezas. El cambio psicológico tiene lugar mediante el uso de técnicas cognitivas, conductuales, psicoeducativas e interpersonales que proporcionen un cimiento para construir habilidades que
antes no existían. Las autoras simplifican todavía más este esquema para entender el cambio al notar que puede suceder desde el exterior hacia el interior y viceversa.
Los psiquiatras que recetan medicamentos y los terapeutas cognitivo-conductuales son
los más interesados en el cambio del interior hacia el exterior. Estos autores no se enfocan
en ninguna dirección de cambio. En cambio, se han concentrado en la dialéctica entre los
síntomas y el funcionamiento que es exclusiva de este grupo particular de pacientes. Este
libro ha sido elaborado por profesionales que han aprendido sobre el TDAH gracias a sus
pacientes. El resultado es un manual práctico que se puede consultar fácilmente en formatos individuales, grupales o de taller. Las herramientas instrumentales que acompañan a
cada módulo están a la disposición del lector en un sitio web para una presentación más
simplificada.
Lo que surge de esta perspectiva es sabiduría clínica. Podemos ver y sentir tanto al paciente como a la terapia. En ocasiones, las autoras pueden parecer casi simplistas al declarar lo obvio. “Los logros son un refuerzo poderoso”. “El automonitoreo puede aumentar
XVI
una habilidad”. “Reconocer y prepararse para las tareas problemáticas hace la diferencia”.
Sin embargo, cada una de estas afirmaciones representa un rico condimento terapéutico.
El tratamiento descrito en este libro ayudará a algunas personas, algunas veces, con
algunos de sus problemas. El cambio que podría surgir de esta terapia sería significativo y
duradero.
Nuestra explicación sobre la forma en que los pacientes con TDAH mejoran se ha
caracterizado, en ocasiones, por tener errores cognitivos. Mejorar no es negro (ningún cambio) ni blanco (remisión). Para la vasta mayoría de los pacientes el cambio es posible.
Mejorar no es una carrera hacia la meta en la que la rapidez con la que se mejora es más
importante que el tiempo durante el cual se mantiene esa mejoría. Se trata de una lucha o
de un viaje, como lo describen las autoras, en el que el tiempo, la persistencia, la creatividad, la resilencia y el insight posibilitan el cambio más grande con beneficios evolutivos a
largo plazo. Estos autores tienen una perspectiva evolutiva sobre el TDAH, pero también
poseen una perspectiva evolutiva acerca de cómo optimizar un cambio funcional duradero
y de la calidad de vida.
El DSM y el ICD definen el paradigma que permitió que el TDAH estuviera a la vista
de todos. Como resultado de las investigaciones subyacentes en los sistemas de diagnóstico
para el TDAH pudimos pasar de una perspectiva moral de pereza a un entendimiento neuropsicológicamente informado de la función ejecutiva y la inhibición. Sin embargo, el DSM
y el ICD han sido tanto positivos como negativos. La historia del TDAH se define por una
tensión crónica y esencial entre una definición limitada de los síntomas principales y los
esquemas más amplios de los síntomas asociados que presenta esta población. Las investigaciones contemporáneas sobre el TDAH se han beneficiado profundamente con el uso de
una definición limitada del TDAH. Por otro lado, terapeutas como Rosemary Tannock,
Tom Brown y Paul Wender a menudo abandonan la comodidad de este nido-investigación
a causa de las exigencias clínicas de los pacientes que tienen otros padecimientos y otros
déficits neuropsicológicos complejos. Este libro existe a causa de esa tensión. Se dirige a
una población diagnosticada por los síntomas y aborda los déficits clínicos en un amplio
rango de áreas sintomáticas asociadas.
Los adultos con TDAH pueden estar ansiosos, incluso si su ansiedad no es lo suficientemente específica o grave como para cumplir con los criterios de un trastorno por ansiedad. Young y Bramham observaron que los síntomas del TDAH conducen a dificultades
con la ansiedad y la depresión, mientras que éstas desvían la energía de la maquinaria de la
memoria operativa que moviliza la atención y la inhibición. No es posible divorciarse de
síntomas de internalización y externalización y entonces comprometer y llevar a un paciente con TDAH hacia el cambio terapéutico. Cuando alguien con TDAH tiene que hacer algo
para lo que no está preparado (tareas escolares, impuestos, labores domésticas, presentar un
examen, conducir, llegar a tiempo), percibirá peligro y recordará sus propios defectos.
Una de las controversias más decisivas de los recientes foros académicos y clínicos es
la diferencia entre el trastorno bipolar y el TDAH. Tenemos que preguntarnos: ¿a qué se
debe que este problema, en particular, continúe generando tal interés? Por lo tanto, me dio
gusto observar que estas dos psicólogas lucharon contra ese demonio. Describieron a los
pacientes con TDAH como “apasionados” (una palabra que no corresponde al DSM), de
modo que, cuando se deprimen, se encuentran “apasionadamente deprimidos”.
Advirtieron que el TDAH a menudo se asocia con cambios drásticos en el estado anímico
en cuestión de horas más que en cuestión de semanas. Incluso podría decirse que tienen
Prólogo
XVII
cambios anímicos impulsivos. La realidad clínica para quienes trabajan con el TDAH es
que estos pacientes con frecuencia sufren discapacidades a causa de síntomas anímicos y
ansiógenos. Estos síntomas se traslapan con —pero no son idénticos a— los trastornos que
el DSM y el ICD describen.
El tratamiento del TDAH se ha enfocado en los síntomas más que en el funcionamiento. Esto en realidad pone “la carreta delante del caballo”. La evaluación basada en los síntomas sólo es una compuerta conceptual para saber cómo ayudar a que alguien mejore en
su vida diaria. El truco para auxiliar a los pacientes es atacar las áreas en las que tienen problemas. Ésta es la estructura subyacente que define los módulos del programa Young y
Bramham. Muchos pacientes no necesitan (o no podrían manejar) el programa completo,
pero cualquier paciente se beneficiaría con una parte de él.
Los módulos que se presentan incluyen muchos de los problemas más comunes de los
que estos pacientes se quejan: administración del tiempo, procrastinación, manejo de la ira,
problemas interpersonales. Las autoras siempre comienzan con los síntomas y terminan
con el funcionamiento. Por ejemplo, el módulo sobre la atención comienza con una discusión de las variedades de los déficits de atención y cómo se manifiestan clínicamente. Lo
que sigue es una descripción de cómo apoyar el desarrollo de habilidades de funcionamiento ejecutivo. El módulo sobre el sueño comienza con la descripción del sueño mismo y de
sus trastornos en los pacientes con TDAH, y termina con una descripción de la higiene del
sueño lógica y comprobada durante años. Esto resulta muy original, pues mientras los adultos con TDAH suelen quejarse de trastornos del sueño, casi no existen investigaciones sobre
los trastornos del sueño específicos del TDAH en la edad adulta.
Los módulos tratan sobre muchos problemas diferentes. Las autoras observan que,
aunque las circunstancias dicten la utilidad de uno u otro módulo, las habilidades que se
desarrollan son acumulativas. Cuando los pacientes abordan un problema, obtienen un
marco para establecer cambios que les permitan retrabajar las mismas habilidades en otra
área de discapacidad. Los módulos básicos sobre evaluación, tratamiento, atención, impulsividad y terminación pueden ser relevantes para cualquier paciente.
La sección sobre impulsividad empieza con una descripción de la conducta, afectos y
cogniciones impulsivas y finaliza con estrategias prácticas. Si el paciente no puede ver las
consecuencias, hay que reforzar la inmediatez y la importancia de las recompensas. Si el
paciente toma decisiones impulsivas, haga que escriba los pros y los contras de las decisiones antes de actuar. Si el paciente saca conclusiones precipitadas, se le tiene que enseñar a
revisar las pruebas. Los pacientes con TDAH no pudieron aprender estas habilidades cuando eran sintomáticas, aunque tampoco revierten toda una vida de hábitos cuando el potencial neuropsiquiátrico para el cambio está disponible. Para alguien con TDAH, superar los
síntomas tiene que ser posible, las expectativas deben coincidir con el potencial, y el paciente tiene que compensar muchos años perdidos de desarrollo de habilidades potenciales. Las
discapacidades que acompañan al TDAH son lo suficientemente variadas como para dejar
lugar a múltiples opciones de tratamiento.
El módulo que más me gustó fue el de la descripción de las decisiones sociales. Ésta es
una descripción de los síntomas del TDAH vistos a través de la lente distorsionada de quien
no padece TDAH. Si el paciente se distrae, es que no se interesa. Si el paciente se queda
mirando fijamente, es agresivo. Si el paciente está inquieto, está tratando de molestar. Si el
paciente olvida llamarnos, es que no nos quiere. Esta es una descripción de los profundos
impedimentos sociales que los síntomas del TDAH engendran, como relacionarse con las
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
XVIII
personas equivocadas, promiscuidad, dificultades con el lenguaje pragmático o problemas
al escuchar. Este constituye uno de los primeros intentos por describir las formas en las que
podríamos ayudar a los adultos con TDAH con sus dificultades interpersonales.
Aprecié la sensibilidad de las autoras hacia lo que es una de las mayores fuentes de
lesiones psicológicas en el TDAH: el aislamiento. Los pacientes con trastorno de Asperger
llegan como adultos y hablan de su deseo de tener un amigo, aunque en realidad no sean
so-litarios. Se han dado cuenta de que existe un aspecto de la sociabilidad humana al que
no pertenecen, aunque sí sienten qué es lo que les falta. En cambio, los pacientes con
TDAH son intensamente sociales, y lo que ven se les niega. Las autoras han hecho un
comienzo importante para convertir la experiencia de rechazo social del paciente en el enfoque del tratamiento.
Existen muchos aspectos del TDAH que no entendemos. Por naturaleza, un buen libro
clínico desafiará las categorías. También estará enriquecido por explicaciones carentes de
sentido teórico. Por ejemplo, las autoras notan que los pacientes con TDAH pueden disculparse por delitos menores que no han procesado ni entendido. Me recuerda al esposo que
olvida lo que le dijo a su esposa, o al niño que le dice al director que él “no fue” y no está
mintiendo, ya que no sabe en qué momento en realidad sí fue él.
De toda la sabiduría clínica que contiene este libro, la principal es que las autoras predican con el ejemplo. Las entrevistas motivacionales y la terapia cognitivo-conductual se
dirigen a ayudar a que el paciente vea el vaso medio lleno. Y, sin embargo, como terapeutas, ¿con qué frecuencia enfocamos nuestra entrevista en lo que está mal en lugar de en lo
que está bien? Young y Bramham aprovechan la principal fortaleza de los pacientes con
TDAH: su valor y su resistencia. Las autoras observan que se trata de pacientes que intentan una y otra vez. Algunos pacientes con TDAH tienen grandes éxitos que adjudicarse.
Otros tienen pocos. Todos ellos han intentado una y otra vez, éste es un nicho terapéutico
poderoso. Young y Bramham usan una metáfora para describir esto: dicen que los pacientes con TDAH son “los verdaderos empresarios de la vida”. Eso es cierto, y, como todos los
empresarios, se arriesgan a la bancarrota al igual que a la riqueza.
Las autoras notan que los adultos con TDAH “a menudo sienten que son ‘sobrevivientes’ de un síndrome que les ha dejado consecuencias personales, sociales y ocupacionales
significativas. Esto se conoce, a manera de anécdota, como la ‘resaca’ del TDAH”. Hay un
daño a largo plazo a la autoestima que resulta de un niño corrompido por la inatención, la
hiperactividad y la impulsividad motora, cognitiva y conductual. El enfoque en las fortalezas aprovecha la oportunidad de reescribir una historia de vida de lesiones y discapacidad
como una historia de recuperación. Los pacientes con TDAH pueden sentirse orgullosos de
su resilencia.
El constante estribillo en las conferencias sobre TDAH ha sido destacar la discapacidad con el fin de volver transparente una discapacidad invisible y de abrir el camino para
proporcionar tanto la credibilidad como el ambiente y el servicio. Esto ha sido importante
y ha tenido éxito. Sin embargo, destacar la discapacidad funcional asociada con el TDAH
también ha tenido consecuencias peligrosas. En primer lugar, ha llevado a la confusión
entre las consecuencias del TDAH y el trastorno conductual. En segundo lugar, ha provocado en los terapeutas la sensación de nihilismo terapéutico y, por ende, ha aumentado de
forma indirecta el estigma asociado con el trastorno. En tercer lugar, ha conducido a una
iniciativa reactiva en la que el TDAH es visto como un don y “tener” el TDAH sea ha vuelto una cultura por derecho propio.
Prólogo
XIX
Las personas con TDAH tienen una discapacidad, pero son humanos y reaccionan
ante la discapacidad con plasticidad. Ésta no es una fortaleza del TDAH, sino una fortaleza del ser humano. Los ciegos pueden tener aptitudes musicales, pero ser musical no hace
que la ceguera sea un don. La lucha contra el TDAH es larga y solitaria. El último módulo del libro ayuda al terapeuta a recapitular con el paciente en dónde se encuentran en el
tiempo y el espacio del desarrollo, y el significado de la relación que se ha generado. El término es un momento difícil y significativo en cualquier terapia a corto plazo, pero es mucho
más relevante para los pacientes enjaulados, por los síntomas, en una celda de asilamiento
social. Las autoras saben cómo enfrentar los aspectos agridulces de un éxito terapéutico que
pronostica la dificultad de dejar que alguien se vaya cuando la vida nunca será fácil.
Existen muchos tipos de terapia en la antesala de los manuales de psicología. Esto se
basa en la psicoeducación, la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, la terapia conductual, el entrenamiento en habilidades sociales, el manejo de la ira, la entrevista
motivacional, la resolución de problemas, la remediación cognitiva, la terapia de relajación,
la higiene del sueño y el coaching. Tal vez por la época, la única intervención psicológica
importante que yo no vi fue la psicoterapia dinámicamente orientada. El TDAH no garantiza ser inmune a los conflictos. Aunque la psicoterapia psicodinámica puede no ser un tratamiento efectivo para los síntomas del TDAH, éste no impide que los pacientes se beneficien
de la psicoterapia para sus problemas cotidianos.
Los pacientes con TDAH entrarán a terapia pensando en la medicación, en tomar los
medicamentos o en haber dejado de tomarlos. Cualquier tratamiento psicológico tiene que
ayudarlos a integrar la experiencia de ingerir una píldora para concentrarse y controlarse.
Un tratamiento efectivo necesita aprovechar las fortalezas y las limitaciones del contexto de
las imputaciones en torno a la medicación. Los pacientes pueden usar la medicación y la
psicoeducación con el fin de evitarles el esfuerzo obligado que se requiere para el cambio.
Un buen tratamiento psicológico es el antídoto. Este libro se basa en las preguntas que
formulan los pacientes: “¿Qué es el TDAH y qué soy yo?” “¿Le digo a los demás o lo mantengo en secreto?” El tratamiento con medicación es un área en rápido desarrollo y ningún
libro puede hacer justicia a las innovaciones más recientes. Si el paciente no toma una píldora, tiene expectativas erróneas o cree que está en competencia con la píldora, la medicación no será muy efectiva. Las autoras han tratado de plantear una forma de ofrecer una
alianza farmacoterapéutica.
Las investigaciones sobre el tratamiento psicológico del TDAH están en vías de desarrollo. Sin embargo, los primeros estudios metodológicamente limitados del tratamiento
psicológico muestran, de manera constante, una mejoría de los síntomas, una mejora en las
habilidades y un deterioro en la autoestima. El insight trajo sus recompensas, pero también
provocó efectos secundarios. Uno de ellos, relacionado con la evaluación realista de uno
mismo, es la grandiosidad disminuida. Reducir el narcisismo es bueno para el alma si lo
soportamos, pero si la única fortaleza del paciente es la capacidad de intentar una y otra
vez, entonces no está libre de peligros. Young y Bramham lo saben muy bien. No se puede
mejorar si no hay retroceso. A lo largo de cada módulo escuchamos que el terapeuta negocia entre los peligros gemelos de la grandiosidad irreal que conduce al fracaso repetido y a
la desesperación que evita el esfuerzo continuo.
Nuestro programa para el TDAH comenzó a tratar adultos desde hace dos años.
Tenemos una lista de espera de un año. Todos los días nos enfrentamos con la imposibilidad de compensar las diferencias entre las esperanzas y los sueños de nuestros pacientes y
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
XX
lo que en realidad podemos proporcionarles. Por lo tanto, es con miedo y temor que ahora
iniciamos un programa terapéutico. Desde esta perspectiva estratégica, alguna terapia es
mejor que ninguna. Tenemos que encontrar una forma de brindar educación, habilidades y
estrategias de enfrentamiento para muchas personas, con muchos problemas y distintos
niveles de funcionamiento. Este es un manual adecuado para que se administre en modalidad grupal o de taller. Con una fuerza de trabajo limitada y una demanda explosiva, nos
permite encontrar una manera de comenzar a proporcionar lo esencial a nuestros pacientes
de forma redituable.
El foro grupal tiene el potencial de manejar el aquí y el ahora de la interacción social.
El tratamiento grupal aprovecha el apoyo de los pares. Resulta más fácil ilustrar cómo los
síntomas ponen un sello en la historia de vida cuando más de un ejemplo es objeto de discusión. Sobre todo, si una de las marcas de la discapacidad es el aislamiento; entonces, el
valor de la marca de un buen tratamiento es el compañerismo. La parte más difícil de terminar un grupo para los pacientes con TDAH es que, para muchos de ellos, ese grupo
podría haber sido su primera experiencia de sentirse comprendidos y temen que sea la última. Este es el primer manual que conozco que está dedicado a ofrecer una guía para el tratamiento psicológico que pueda adaptarse a formatos grupales y de taller.
La única tarea más difícil para un paciente con TDAH es priorizar. Los pacientes se
quejan de que procrastinan, carecen de motivación, se distraen con facilidad y no pueden
concentrarse en las tareas. Existen muchas estrategias de enfrentamiento que sirven para
afrontar estos problemas. Sin embargo, al ponerse en marcha, lo más difícil de explicarle a
un paciente es cómo saber lo que importa más. Las primeras formulaciones de la conducta cognitivo-conductual describían los errores cognitivos. No enseñaban los talentos cognitivos. Preocuparse por los detalles sin tomar en cuenta el conjunto es un talento que subyace
tanto en las fortalezas como en las debilidades de la cognición ante un déficit de atención.
Las secciones de resolución de problemas, de TCC y motivacionales de este manual intentan
trazar maniobras terapéuticas no sólo para hacerlo bien, sino para conseguir lo que sea más
importante.
Este libro está abierto a las interpretaciones de cada terapeuta y es lo suficientemente
flexible como para ayudar a muchos pacientes. La aproximación terapéutica es multifacético y refleja de manera apropiada la complejidad de los individuos con TDAH. Lo que el
programa Young y Bramham ofrece es una perspectiva. Ellas supusieron qué es lo más
esencial y por qué es importante. De este modo nos ayudaron a comenzar a plantearnos
cómo incentivar a los pacientes a que también desarrollen esa habilidad.
Margaret Weiss, MD, PhD
Directora de Investigación, División de Psiquiatría Infantil
y
Candice Murray, PhD
Directora de Tratamiento Psicológico, Programa Provincial TDAH
Children and Women’s Health Centre, Vanconves, Canadá
Prólogo
XXI
PREFACIO
A menudo recibimos peticiones y sugerencias de los terapeutas que trabajan con pacientes
adultos con TDAH en contextos distintos, como los servicios generales de salud mental
para adultos, los servicios de discapacidades de aprendizaje, los servicios para los niños en
su paso a la edad adulta, los servicios forenses y los servicios de neuropsiquiatría y de neuropsicología. Una y otra vez también se nos han acercado para preguntarnos cuál es la
mejor forma para dar apoyo o tratar a la gente o ambas, con TDAH por parte de quienes
trabajan con otros contextos educativos y ocupacionales, servicios penitenciarios y de libertad condicional. En respuesta escribimos el Programa Young-Bramham para desarrollar un
marco conceptual y una aproximación única para evaluar y tratar a los adultos con TDAH
y otros problemas asociados. El propósito del Programa Young-Bramham es ayudar a los
terapeutas con conocimientos de aproximaciones psicológicas o de terapia cognitivo-conductual con pacientes que presentan dificultades de salud mental, pero que tal vez no han
trabajado con muchos adultos que padecen TDAH. También será útil para los terapeutas
con ciertos conocimientos de TDAH en niños, y que se interesen en la forma en que el trastorno progresa y en estrategias de tratamiento potenciales para los “graduados” en TDAH
o adultos jóvenes. También esperamos que el libro sea útil para los pacientes que estén
motivados por saber más acerca de su condición y que deseen desarrollar técnicas para
afrontar sus propias dificultades.
Desde su infancia, es común que muchos de nuestros pacientes hayan acudido varias
veces a servicios educativos y de salud mental en sus intentos por tener acceso a la ayuda,
al apoyo y al tratamiento. Con frecuencia reportan que los han malinterpretado y que no
los han tomado en serio. A pesar de que en la actualidad el TDAH es más conocido, parece que todavía hay muchas personas que no obtienen la ayuda que necesitan. Además, una
vez realizado el diagnóstico, muchos terapeutas parecen sentir aprehensión hacia ofrecer
tratamiento para los pacientes con TDAH, quienes requieren los servicios de un “especialista”. Nosotras somos psicólogas clínicas y neuropsicólogas clínicas, y hemos pasado
muchos años trabajando en un servicio nacional de derivación a un médico especialista
para adultos con TDAH en el Maudsley Hospital en Londres. Entre nosotras, hemos evaluado
XXIII
y tratado a cientos de personas con TDAH adulto; hemos obtenido un entendimiento considerable acerca de sus problemas y hemos desarrollado habilidades al trabajar con este tipo
de pacientes. Para escribir este libro, recurrimos a nuestros conocimientos y experiencias.
Además, hemos proporcionado ejemplos de casos para su ilustración. Todos esos ejemplos
que aparecen en el libro han sido adaptados con el fin de que los pacientes permanezcan en
el anonimato. El libro se acompaña del sitio web Young-Bramham Programme Companion
Website, www.wiley.com/go/adhdadults. Esta página contiene todos los materiales esbozados en los capítulos. Los materiales que ahí se muestran pueden descargarse para usarlos
en las sesiones y los pacientes pueden utilizarlos fuera de las sesiones.
El Programa Young-Bramham puede ser administrado en una base individual o grupal.
Hemos estado administrando un programa básico para nuestros pacientes en un formato de
taller grupal en el Maudsley Hospital. Nos encontramos en el proceso de evaluar la efectividad del programa y los datos resultantes sugirieron una mejoría marcada en la medición de
los resultados primarios de la autoeficacia en comparación con los individuos que reciben
sólo medicamentos. Hemos aprendido mucho de nuestros pacientes y, al escribir este libro,
esperamos transmitir muchas de nuestras experiencias positivas en el trabajo con los adultos
con TDAH. Para nosotras, su determinación a tener acceso a los servicios, su motivación
para cambiar y recibir terapia psicológica nos ha brindado un incentivo constante para compartir nuestros conocimientos y experiencia.
Susan Young
Jessica Bramham
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
XXIV
AGRADECIMIENTOS
En primer lugar, y sobre todo, queremos dar las gracias a nuestros pacientes que han compartido con nosotras sus experiencias, esperanzas y desafíos. En segundo lugar, agradecemos
a Charlotte Young por su paciencia y sus tazas de té. También le estamos muy agradecidas
al profesor Gisli Gudjonsson por leer y hacer comentarios acerca del borrador del libro; a
Phillipa Gramham, por revisar el manuscrito; a Josip Lizatovic, por darnos algunas de las
ilustraciones, y a Helen Fleck, por ayudarnos con la administración. Por último, nos gustaría agradecer a nuestros amigos y familia, en particular a Séamus O’Ceallaigh y Jane
Adams, por su aliciente y apoyo durante la preparación de este texto.
XXV
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
SECCIÓN I
I
Antecedentes, evaluación
y tratamiento
1
C
I
apítulo 1
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
INTRODUCCIÓN
El objetivo de este libro es proporcionar a los terapeutas una guía psicológica integral para
la práctica en el trabajo con adultos que padecen TDAH; desde la etapa de evaluación diagnóstico hasta el tratamiento tanto de los síntomas principales como de los problemas asociados. Debido a que el TDAH es un trastorno heterogéneo, es posible que cada individuo
presente una constelación diferente de síntomas que cubren un amplio rango de fortalezas
y debilidades psicológicas. Por ello, este libro contiene varios módulos autónomos que se
han diseñado y correlacionado para formar el Programa Young-Bramham. Éste brinda una
aproximación práctica innovadora e intensiva hacia la presentación del TDAH en los adultos
usando técnicas cognitivo-conductuales y de entrevista motivacional, las cuales se describen a detalle mediante ejemplos de casos. Cada módulo se presenta en un capítulo separado
de este libro y puede usarse de forma independiente o junto con otros módulos.
Los terapeutas suelen reportar que no se sienten preparados para tratar a este grupo de
pacientes y que existe una literatura limitada en torno al tratamiento psicológico. Esto sucede a pesar de que cada vez más adultos con TDAH solicitan evaluación, tratamiento o
ambos para sus padecimientos. Aproximadamente, un tercio de los niños con TDAH continúan siendo por completo sintomáticos al llegar a la edad adulta y el resto, a menudo, conserva algunos problemas residuales que requieren tratamiento. Además, a pesar de que el
diagnóstico del TDAH se basa en una perspectiva categórica, muchas de las principales dificultades atencionales y de impulsividad se distribuyen de manera continua en la población
normal. Por lo tanto, existen muchos individuos con problemas de atención, impulsividad
e hiperactividad que se encuentran por debajo del umbral para el diagnóstico formal, pero que
también pueden beneficiarse con el tratamiento de sus discapacidades funcionales. De este
modo, el Programa Young-Bramham es apropiado para los individuos que tienen un diagnóstico formal de TDAH; los que ya habían recibido un diagnóstico y siguen presentando
síntomas o problemas residuales, y los que manifiestan una constelación no diagnosticada
de síntomas impulsivos de atención, hiperactividad o ambos y problemas relacionados.
3
I
La literatura sobre el tratamiento farmacológico del trastorno se ha desarrollado junto
con un creciente reconocimiento de su naturaleza permanente (p. ej. Horrigan, 2001). Sin
embargo, los medicamentos estimulantes no son efectivos para entre 20 y 50% de los adultos con TDAH, ya que puede ser que no experimenten una reducción de sus síntomas o que
no sean capaces de tolerar la medicación (Spencer et al., 1995; Wender, 1998; Wilens,
Spencer & Biederman, 2002). Además, es posible que los adultos que se han beneficiado de
la intervención farmacológica no experimenten una reducción considerable de sus síntomas
principales (Weiss et al., 1999) y pueden seguir experimentando muchos síntomas, problemas asociados o ambos que son más propios para el tratamiento con intervenciones psicológicas. Se ha demostrado que las técnicas de remediación cognitiva que se dirigen a los
problemas asociados con los adultos que tienen TDAH, como dificultades atencionales,
motivación insuficiente, habilidades organizacionales insuficientes y problemas de impulsividad y de manejo de la ira, sirven para mejorar las habilidades de funcionamiento cotidianas
(Stevenson et al., 2002).
Las personas con TDAH suelen desarrollar enfermedades secundarias tras una vida de
fracasos y frustraciones relacionadas con el trastorno (Murphy, 1995; Young, 2002). Ciertamente, varios estudios de resultados han mostrado un amplio rango de estados comórbidos
asociados con el TDAH, como el trastorno por ansiedad, la depresión, el abuso de sustancias y la ira disfuncional (para revisiones, véase Brassett-Grundy & Butler, 2004a; Murphy
& Barkley, 1996; Shekim et al., 1990). Aunque estas enfermedades reciban un tratamiento
efectivo mediante intervenciones psicológicas para los individuos sin TDAH, a menudo los
terapeutas no quieren intervenir de la misma forma con pacientes que padecen TDAH, ya
que temen a la existencia de factores que causen complicaciones. Por eso decidimos escribir este libro: para compartir nuestros conocimientos y ofrecer una guía destinada a los terapeutas que trabajan con adultos con TDAH.
Una segunda razón para redactar este libro fue que hemos hablado con nuestros
pacientes y hemos escuchado sus historias de vida. Esto nos condujo a realizar investigaciones sobre sus pensamientos y sentimientos al recibir un diagnóstico de TDAH y su experiencia de tratamiento con la medicación (Young et al., inédito). Los resultados del estudio
formaron la base teórica del Programa Young-Bramham (véase capítulo tres).
SITIO WEB DE APOYO
El Programa Young-Bramham es apoyado con un sitio web. Éste incluye ejercicios prácticos y pragmáticos que permiten al paciente identificar sus problemas personales específicos
y los métodos para abordarlos. Las estrategias que implica escribir las ideas o redactar listas
de consecuencias potenciales se dirigen a las dificultades en las habilidades organizacionales
y los problemas de memoria que son inherentes al TDAH en la edad adulta. Por lo tanto,
el terapeuta necesita maximizar las oportunidades para crear listas y estructurar planes
durante las sesiones. Tanto en el libro como en el sitio web de apoyo (en este último, en un
formato apropiado para su uso en las sesiones) se presentan ejemplos, cuadros, diarios, figuras, diagramas e ilustraciones para aclarar la información, para mejorar la accesibilidad o
ambas y la comprensión de los conceptos y temas presentados. El sitio web proporciona folletos psicoeducativos y copias en blanco de materiales relevantes introducidos en el programa.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
4
Los materiales pueden descargarse, copiarse y usarse en las sesiones de tratamiento para
determinar, evaluar y tratar síntomas específicos, problemas y estrategias. Los materiales
ayudarán al terapeuta y al paciente a colaborar para diseñar las intervenciones del
Programa Young-Bramham, de acuerdo con las necesidades específicas del paciente. El
sitio es www.manualmoderno.com/tdah
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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD EN LA EDAD ADULTA
En un principio, se pensó que el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad era un
trastorno de la infancia en el que se consideraba que los síntomas principales de hiperactividad, impulsividad y dificultades atencionales se disipaban durante la adolescencia. Sin
embargo, los estudios prospectivos que examinan los resultados a largo plazo del TDAH en
la infancia indican que la enfermedad puede persistir en la adultez (Brassett-Bundler &
Butler, 2004a; Mannuzza et al., 1993; Taylor et al., 1996; Weiss et al., 1985). Los cálculos de
la prevalencia varían mucho y van de 3 a 9% de los jóvenes y es posible que 2% de los adultos cumplan con los criterios diagnósticos del DSM IV (Shaffer, 1994). Una alta proporción
de jóvenes puede mantener menos síntomas residuales cuando se conviertan en adultos
jóvenes. Un estudio de seguimiento longitudinal canadiense sugiere que hasta dos tercios
de los jóvenes adultos conservan, por lo menos, un síntoma discapacitante del TDAH
(Weiss, ob. cit.). La expresión de los síntomas en la edad adulta parece cambiar conforme
el trastorno avanza (Bramham et al., 2005a, 2005b; Weiss y Hachtman, 1993). En nuestras
investigaciones acerca de la derivación clínica al Maudsley Hospital, Londres, encontramos
que la impulsividad y la hiperactividad parecen disminuir con la edad, pero los problemas
atencionales persisten en la mitad de la adultez y aún más (Bramham, 2005a, 2005b).
Se ha establecido que el TDAH tiene un fuerte componente genético, con cálculos de
heredabilidad de 60 a 90%; es decir, gemelos idénticos muestran una mayor concordancia
de síntomas de inatención e hiperactividad en comparación con gemelos no idénticos (p. ej.,
Thapar et al., 1999). Los estudios familiares también han proporcionado fundamentos para
la heredabilidad del TDAH; el riesgo de que un padre con TDAH tenga un hijo con el trastorno es de 57% (Biederman et al., 1995) y el índice de TDAH entre los padres de propositus
con TDAH se encuentra en un 20% (p. ej., Faraone et al., 2000a). Sin embargo, ahora el
desafío para los investigadores es determinar, mediante el examen de la relación entre los
genes y los riesgos ambientales, cómo la susceptibilidad genética se traduce en el trastorno
(Asherson et al., 2005). Los factores de riesgo ambientales incluyen acontecimientos prenatales y perinatales (p. ej., prematuridad, problemas natales, consumo de tabaco y alcohol
durante el embarazo) así como factores psicosociales (p. ej., negligencia, manejo parental
deficiente, discordia familiar, etc.). Además, los factores de riesgo neurobiológicos también
pueden contribuir a la manifestación del TDAH, como un traumatismo craneoencefálico y
la exposición al plomo (Asherson, ob. cit.).
Diferencias de sexo y el TDAH
Los estudios de prevalencia del TDAH en la infancia sugieren una amplia variabilidad entre
el grado al que el número de hombres excede al de mujeres, con proporciones que van del
Introducción
5
I
I
1.5:1 al 12:1 (Heptinstall & Taylor, 2002). Las diferencias de sexo pueden estar relacionadas
con factores biológicos subyacentes, pues los hombres, en general, parecen ser más susceptibles a las anormalidades de neurodesarrollo (Gualtieri & Hicks, 1995). Un apoyo mucho
mayor proviene de los estudios de neuroimágenes, como los de Ernst et al. (1994), quienes
descubrieron que el metabolismo cerebral de la glucosa global de las niñas con TDAH fue
20% menor que en los niños con TDAH, aunque este estudio tuvo tamaños de muestras
muy pequeños. Además, Castellanos et al. (2001), encontraron menos anormalidades
estructurales en los cerebros de las niñas con TDAH en comparación con los de los niños.
Al contrario de la hipótesis de la predisposición biológica se encuentra el hallazgo de
que las niñas con TDAH tienen índices de parientes afectados similares a los de los niños
con TDAH (Faraone et al., 2000b). Además, no hay diferencias entre los sexos en cuanto a
la respuesta al tratamiento con metilfenidato y dexanfetamina (Sharp et al., 1999). Podría
ser que las mujeres no reciben un diagnóstico adecuado como resultado de los sesgos en la
derivación por parte de los padres, profesores y profesionales de la salud (es decir, más
niños que niñas son enviados a valoración clínica del TDAH) (Gaub & Carlson, 1997;
Taylor, 1994). Los niños pueden estar sobrerepresentados en las clínicas a causa de sus
mayores índices de conducta comórbida y disruptiva que los conducen a atraer más atención de los profesionales de la salud y de la educación, y, como resultado, son enviados a
tratamiento con más frecuencia (Biederman et al., 1999; Gaub & Carlson, ob. cit.).
Cualquiera que sea la diferencia, la proporción de sexo parece reequilibrarse con la
edad. Cohen et al. (1993), descubrieron que el índice de prevalencia para los niños se reduce 20% en las edades de 10 a 20 años, mientras que permanece relativamente constante en
las niñas. Los datos del servicio Mausley Adult ADHD NHS apoyan esta afirmación, ya que
en ellos encontramos que la proporción de adultos hombres/mujeres con TDAH cae de
1:43 en la adolescencia a 1:15 hacia los 30 años (Bramham et al., 2005a). Un estudio de
cohorte realizado en Gran Bretaña también reportó una proporción similar de 1:17 para
un seguimiento longitudinal de 30 años de niños nacidos en 1970 (Brassett-Grundy &
Butler, 2004b).
Se ha demostrado que existen diferencias de sexo en varios terrenos clave del funcionamiento para los individuos con TDAH. En grupos sin TDAH, las mujeres tienen menos
problemas atencionales y menos hiperactividad que los hombres (Bauermeister, 1992). Sin
embargo, en la población con TDAH, se reporta que las mujeres presentan mayor inatención y tienen una mayor discapacidad cognitiva general y disfunción del lenguaje. En cambio,
los hombres mostraron una mayor actividad motora y una conducta agresiva y antisocial
(Gaub & Carlson, ob. cit.).
También parece haber diferencias en las dificultades psicológicas comórbidas. Los estudios epidemiológicos sugieren resultados para las adolescentes y se relacionan con problemas
psicosociales, en especial, con las perturbaciones en las relaciones de pares, mientras que
los adolescentes varones parecen tener una alta comorbilidad psiquiátrica y problemas de
conducta antisocial (Taylor et al., 1996; Young et al., 2005a; Young et al., 2005b). Carlson,
Tamm y Gaub (1997) apoyan estos descubrimientos al reportar que las chicas con TDAH
recibían puntajes más altos de rechazo por parte de sus pares que los chicos. Con el paso de
los años, las adolescentes eran rechazadas con más frecuencia por sus pares. Las relaciones
de pares de los chicos, en cambio, no cambiaron con el tiempo y parecían ser más estables.
Se ha reportado que, en la adolescencia, las chicas con TDAH tienen más discapacidades
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
6
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
que los varones de su edad con TDAH con respecto a la ansiedad, angustia y depresión
autoinformadas y al locus de control (Rucklidge & Tannock, 2001), y tienen un riesgo más
alto de consumo excesivo de sustancias que los chicos (Disney et al., 1999). En un estudio
epidemiológico de seguimiento de ocho años de chicas se encontró que entre los 14 y los
16 años de edad, ellas tienen una mayor ansiedad de estado y ambivalencia acerca de su
futuro (Young et al., 2005a, 2005b).
En la adultez, estos problemas parecen volverse más arraigados, pues se reporta que los
hombres con TDAH se involucran en conductas antisociales y criminales y que las mujeres
obtienen índices más altos de admisión psiquiátrica que los hombres entre 10 y 30 años después (Dalsgaard et al., 2002). Puede existir un riesgo particular para las mujeres con un subtipo de hiperactividad y con trastorno conductual comórbido ya que 60% de este grupo fue
hospitalizado a causa de sus problemas.
Existe un creciente cuerpo de pruebas que documentan las diferencias de sexo en la
expresión del TDAH y sus problemas asociados que apoya firmemente los tratamientos
específicos al género. Las mujeres parecen experimentar mayor inestabilidad anímica,
ansiedad y problemas interpersonales, mientras que los hombres parecen presentar problemas conductuales antisociales, como agresión física y verbal. La aproximación modular del
Programa Young-Bramham es, por lo tanto, útil para los terapeutas que pueden seleccionar
las intervenciones adecuadas para las mujeres (p. ej., relaciones sociales, ansiedad) y para
los hombres (p. ej., técnicas de manejo de la ira y de control de impulsos). Resulta muy sorprendente para las personas con TDAH que las fortalezas y debilidades en las habilidades
de enfrentamiento puedan ser opuestas a las que suelen reportarse (p. ej., casi siempre las
mujeres son más propensas a usar estrategias emocionales de enfrentamiento, mientras que
los hombres tienden a ser más adeptos a las estrategias de enfoque en los problemas). Se ha
reportado que las adolescentes adoptan varias estrategias de enfrentamiento inefectivas
(Young et al., 2005a). De este modo, el tratamiento psicológico necesita permitir que los
pacientes seleccionen, desarrollen y apliquen estrategias funcionales para superar sus
problemas.
Dificultades de aprendizaje, discapacidades
de aprendizaje y TDAH
Muchas personas en todo el espectro intelectual experimentan TDAH. Sin embargo, pueden surgir confusiones con respecto a la comorbilidad de las discapacidades de aprendizaje y
el TDAH debido a las diferencias en la terminología que se emplea en América del Norte
y Europa. En Europa, el término “discapacidad de aprendizaje” se usa como sinónimo del
término “retraso mental”, empleado en América del Norte, mientras que en este continente el término “discapacidad de aprendizaje” concuerda más con la idea europea de una
“dificultad de aprendizaje” específica. Las dificultades de aprendizaje específicas se caracterizan por una habilidad, como la lectura, la ortografía y la escritura o la aritmética, que
está afectada de manera diferencial en el contexto de un funcionamiento mental que de otro
modo sería adecuado, por ejemplo, el funcionamiento general del individuo no es bajo en
general.
Algunos terapeutas sugieren que no se puede distinguir entre el TDAH y las discapacidades de aprendizaje (p. ej., Prior & Sanson, 1986) y que las características principales del
Introducción
7
I
I
TDAH se expresan como una particularidad de las discapacidades del aprendizaje. Aunque
se ha sugerido que el trastorno es más prevalente en individuos con una discapacidad de
aprendizaje, incluso quienes tienen niveles elevados de discapacidad intelectual (Fox &
Wade, 1998), los criterios del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) pueden ser
más fiables para las personas con discapacidades de aprendizaje leves en comparación con
los individuos que se encuentran en los rangos de discapacidades del aprendizaje de moderados a severos (Seager & O’Brien, 2003). Otros advierten que el TDAH es difícil de diagnosticar en los niños o adultos con una discapacidad de aprendizaje debido a que un IQ
bajo es un factor confuso además de los mayores índices de conducta desafiante (Young &
Newland, 2002).
El tratamiento psicoestimulante para los adultos con discapacidades del aprendizaje y
con TDAH parece ser efectivo y tener un buen nivel de tolerancia (Jou et al., 2004), aunque
se necesitan más estudios para determinar su eficacia total. La orientación con respecto a
la intervención psicológica en los pacientes con TDAH comórbido y discapacidades del
aprendizaje es muy limitada en la literatura actual. Mientras que el Programa YoungBramham está diseñado principalmente para usarlo con individuos con discapacidades del
aprendizaje, esto no impide que se emplee para los pacientes con discapacidades del aprendizaje y TDAH, aunque sería necesario realizar varias adaptaciones.
En primer lugar, las dificultades atencionales podrían ser más pronunciadas para las
personas con discapacidades del aprendizaje (Fox & Wade, ob. cit.), las cuales limitarán
aún más su habilidad para mantener la atención en las sesiones. De este modo, si es posible, es necesario que las sesiones tengan lugar “dosificada y habitualmente”; es decir, periodos frecuentes y breves, como de media hora, dos veces a la semana. En segundo lugar, la
aproximación terapéutica primaria debe ser conductual, ya que muchos individuos con discapacidades del aprendizaje tienen dificultades para acceder a las estrategias cognitivas y a
su aplicación. Los experimentos conductuales en las sesiones, ejemplos prácticos y explicaciones sencillas, son particularmente importantes para una intervención exitosa con este
grupo de pacientes. El terapeuta también puede aprovechar la ayuda de un familiar o cuidador que pueda reforzar lo que se aprende fuera de la sesión, así como tareas de apoyo
para realizarlas en casa.
También se ha reportado que los problemas de aprendizaje específicos como la dislexia y la discalculia son más prevalentes en los individuos con TDAH (p. ej., Rabiner &
Cole, 2000). Como resultado de ello, es posible evaluar a algunos individuos con miras a
determinar sus dificultades de aprendizaje específicas, aunque sus síntomas subyacentes de
TDAH sigan sin ser reconocidos durante algún tiempo. A pesar de que haya comorbilidad
entre el TDAH y una dificultad de aprendizaje específica, algunas personas encuentran que
sus problemas de aprendizaje parecen deberse a esta última, pero la evaluación clínica y las
pruebas formales indican que un déficit de atención es el principal problema.
Existen tres explicaciones posibles para la asociación entre el TDAH y una dificultad
de aprendizaje específica: 1) las discapacidades del aprendizaje impiden el aprendizaje; 2)
las dificultades de la memoria operativa pueden afectar la habilidad de aclarar una gramática compleja, o 3) ambos estados comparten fundamentos neurobiológicos similares, en
particular, aquellos que se relacionan con la disfunción ejecutiva (p. ej., Denkla, 1996) o
todas las anteriores. Es probable que los sistemas del lóbulo frontal que involucran el control cognitivo estén afectados, lo cual puede dar como resultado dificultades atencionales y
de procesamiento de información comunes en ambos trastornos (Duncan et al., 1994).
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
8
Los individuos con TDAH comórbido y dislexia pueden no tener la representación
suficiente en los servicios clínicos, ya que tienen problemas para completar cuestionarios
tamiz y esto les impide proceder a las derivaciones con un especialista. Es posible ayudar a
esas personas si se les presentan materiales escritos relacionados con el diagnóstico y con el
proceso de tratamiento, o ambos de forma apropiada y de acuerdo con sus necesidades, por
ejemplo, un texto ampliado con caracteres sencillos en blanco y negro. Algunos ejercicios
de tratamiento pueden adaptarse de la forma escrita a audiograbaciones por medio de un
dictáfono y las sesiones pueden gravarse de manera similar.
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MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL
DEL TDAH EN LOS ADULTOS
De acuerdo con nuestras investigaciones y experiencia en el trabajo terapéutico con adultos
que padecen TDAH, hemos creado un modelo cognitivo-conductual para formular su presentación (figura 1-1). Esta figura se incluye en el sitio web de apoyo. Sería de gran utilidad
examinarla y “personalizar” la formulación con el paciente.
A causa de sus discapacidades neuropsicológicas permanentes, como una concentración deficiente, olvido, dificultades de resolución de problemas y la necesidad de una gratificación inmediata, es probable que los adultos con TDAH hayan experimentado varios
sucesos de vida negativos. Dichas experiencias incluyen un bajo aprovechamiento académico,
dificultades ocupacionales, problemas para crear y mantener tanto amistades como relaciones
íntimas, así como experiencias asociadas con la búsqueda de novedad y conductas de riesgo.
Al enfrentarse a ciertas situaciones o tareas, como encuentros sociales, afrontar el conflicto o tener una entrevista, las personas con TDAH pueden encontrarse con que sus
discapacidades neuropsicológicas obstaculizan su desempeño. Debido a un historial de fracasos, estos individuos pueden ser propensos a apreciar de manera negativa una situación
con un sesgo pesimista. Es posible que el fracaso afecte su autoestima; es probable que
empiecen a dudar de sus propias habilidades y, como en una profecía ineluctable, esperen
el fracaso en un futuro. Tras una apreciación negativa, un individuo puede involucrarse en
conductas negativas, como la agresión física y verbal o puede aislarse o involucrarse en un
enfrentamiento maladaptativo, como el abuso de sustancias. Es probable que tengan pensamientos y creencias negativos acerca de sus habilidades y enfocarse en sus debilidades. La
combinación de la conducta negativa y las creencias o pensamientos negativos puede inducir
o empeorar una etapa anímica negativa como la ansiedad, la frustración o la ira. Encontrarse en un estado anímico negativo significa que un individuo tiene más probabilidades
de valorar una situación subsiguiente de manera negativa, y entonces el ciclo continúa.
Sin embargo, existen evidencias tanto anecdóticas como de investigación que sugieren
que los adultos con TDAH tienen capacidades para la revaloración o la reestructuración
cognitiva de situaciones estresantes (Young, 2005).
Es posible que el ciclo negativo mismo se convierta en una fuerza motivacional que
impulse el cambio en una situación. En 1943, Hull propuso por primera vez una Teoría del
impulso. De acuerdo con ésta, los humanos están impulsados a reducir la excitación o la
tensión de tal modo que puedan mantener un sentido de comodidad y equilibrio (Hull,
1943). Aunque los adultos con TDAH pueden involucrarse en un proceso espontáneo de
revaloración, es posible que esto reciba influencias negativas a causa de sus discapacidades
Introducción
9
I
Déficits neuropsicológicos
Concentración insuficiente
Desorganización
Olvido
Dificultades de resolución de problemas
Inhibición deficiente de respuestas
Problemas con la autorregulación
Necesidad de gratificación inmediata
Aversión a la demora
I
Sucesos/experiencias de vida
Fracaso académico
Fracaso ocupacional
Dificultades en las relaciones
Rechazo social
Conducta de riesgo
Situación/Tarea/Estímulo
p. ej. Situación social
Confrontación
Examen
Entrevista
Resilencia
Intentar una y otra vez
No desistir
Creer en sí
mismo
Impulsividad
p. ej., falta de planeación
Conclusiones
precipitadas
Apreciación positiva
Optimismo
Autoeficacia
Conducta positiva
Creatividad
Islas de excelencia
Fracaso
Éxito
Revaloración
Reestructuración
cognitiva
Sentimientos
positivos
Entusiasmo
Optimismo
Apreciación negativa
Pesimismo
Autoduda
Indefensión aprendida
Baja autoestima
Sentimientos negativos
Ansiedad
Estado anímico bajo
y labilidad
Frustración e ira
Pensamientos/creencias
positivos
Puedo hacerlo
No está fuera de mi alcance
Al final lo lograré
Puedo manejar esto
Inatención
p. ej., distracción
Conducta negativa
Agresión verbal y física
Aislamiento
Evitación
Abuso de sustancias
Pensamientos/creencias
negativos
Nunca lo terminaré
Nada me sale bien
Nadie me quiere
Figura 1-1. Un modelo cognitivo conductual del TDAH en los adultos.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
10
cognitivas, lo cual daría como resultado que el proceso se volviera disfuncional o que fracasara. Sin embargo, un ciclo es reintroducido por el individuo con TDAH para reestructurar de manera positiva el resultado negativo, lo cual lo conduce a intentar una vez más con
la esperanza de alcanzar el éxito. Esto explica la resilencia que suele encontrarse en las personas con TDAH y que sugiere que están apoyadas por una creencia en la autoeficacia. Por
lo tanto, la forma en la que interactúan se asocia con su habilidad para compensar y adaptarse continuamente. Este aspecto adaptativo del síndrome también puede expresarse como
características de personalidad, creativas y emprendedoras (Young, ob. cit.).
ESTRUCTURA Y CONTENIDO
DEL PROGRAMA YOUNG-BRAMHAM
El Programa Young-Bramham se divide en cuatro secciones: 1) antecedentes, evaluación y
tratamiento; 2) síntomas principales; 3) problemas comórbidos y asociados, y 4) el futuro
(cuadro 1-1). La primera sección cubre los antecedentes con relación al TDAH en la adultez, un esbozo del Programa Young-Bramham, así como los métodos de evaluación y tratamiento. La segunda sección se enfoca en los síntomas principales relacionados con el
TDAH de inatención, problemas de memoria, administración del tiempo, resolución de
problemas e impulsividad. La tercera sección presenta dificultades comórbidas comunes
que pueden desarrollarse como resultado de los síntomas principales, como conflictos en las
relaciones sociales, ansiedad, problemas de manejo de la ira, depresión, trastornos del sueño y abuso de sustancias. Por último, los temas en torno a las expectativas y planes del individuo para el futuro se presentan en el capítulo concluyente.
Cuadro 1-1. Estructura del Programa Young-Bramham
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Sección I: Antecedentes, evaluación y tratamiento
Capítulo 1
Capítulo 2
Capítulo 3
Introducción al Programa Young-Bramham y al TDAH en la adultez
Evaluación
Tratamiento
Sección II: Síntomas principales
Capítulo 4
Capítulo 5
Capítulo 6
Capítulo 7
Problemas de inatención y de memoria
Administración del tiempo
Resolución de problemas
Impulsividad
Sección III: Comorbilidad y problemas asociados
Capítulo 8
Capítulo 9
Capítulo 10
Capítulo 11
Capítulo 12
Capítulo 13
Relaciones sociales
Ansiedad
Frustración e ira
Estado anímico bajo y depresión
Trastornos del sueño
Abuso de sustancias
Sección IV: El futuro
Capítulo 14
Preparación para el futuro
Introducción
11
I
Evaluación y tratamiento del TDAH en adultos
El Programa Young-Bramham incluye normas para aplicar la clasificación diagnóstica del
I TDAH a un grupo de adultos, ya que la mayoría de los criterios de diagnóstico se escribieron respecto a los problemas de la infancia. Sin embargo, dado que muchos síntomas del
TDAH son típicos de la conducta normal y se presentan en mayor o menor grado en la
población general, puede ser difícil asegurar qué constituye un síntoma. Es posible considerar
que el TDAH representa el extremo de un continuum, por ejemplo, una categoría de discapacidad o disfunción. Como tal, la identificación del TDAH implica un elemento de juicio
subjetivo para determinar si alguien se encuentra en el área definida como “anormal”.
Como resultado de nuestra experiencia al evaluar a los adultos con TDAH, nos hemos concentrado en cómo cada síntoma puede presentarse en la edad adulta. También esbozamos
distintivos comunes o características sintomáticas de los adultos con TDAH que puedan ser
de ayuda para los terapeutas al realizar su diagnóstico.
Debido a que los individuos con TDAH son propensos a desarrollar un amplio rango
de enfermedades comórbidas, el diagnóstico diferencial y la comorbilidad pueden hacer
que la evaluación sea particularmente compleja en la edad adulta, en especial porque los
síntomas del TDAH también están presentes en muchos otros trastornos psiquiátricos.
Ciertamente, algunos de esos trastornos pueden imitar los síntomas principales del TDAH
y, en el capítulo 2, dedicado a la evaluación, sugerimos cómo éstos pueden excluirse antes
de que se realice un diagnóstico.
El diagnóstico del TDAH adulto se refuerza si se obtiene un historial preciso e integral
del funcionamiento durante la infancia. Por desgracia, los terapeutas a menudo tienen que
confiar en la memoria del paciente o en la de los familiares o ambas para obtener esta información, y la información retrospectiva suele verse afectada por la distorsión. Algunos
padres, por ejemplo, pueden minimizar las dificultades o los síntomas de sus hijos, mientras que otros pueden sobreestimarlos, ya que su memoria sólo ha conservado los sucesos
más graves y significativos. Así, la fiabilidad y la validez de tales datos son inciertas. Por
ello, en el capítulo 2 se ofrecen recomendaciones prácticas de fuentes informativas útiles
para realizar el diagnóstico. En particular, se evalúa el uso y las limitaciones de las escalas
de evaluación psicométrica y la contribución de las pruebas neuropsicológicas en los procesos de evaluación. Además, se proporciona una guía sobre la administración y la interpretación de los resultados.
El objetivo principal del Programa Young-Bramham es impartir el tratamiento psicológico esbozado en el capítulo 3, el cual puede combinarse con o usarse en lugar de una terapia farmacológica. El Programa tiene dos objetivos principales:
1. Cambio del exterior hacia el interior: proporcionar a los terapeutas formas de alentar a los adultos con TDAH a cambiar su entorno y a optimizar su funcionamiento.
2. Cambio del interior hacia el exterior: brindar a los terapeutas formas de alentar a
los pacientes con el fin de que desarrollen estrategias psicológicas para el funcionamiento adaptativo.
El terapeuta necesita imbuir con esperanza y confianza al individuo con miras a que pueda
progresar con un tratamiento apropiado, en combinación con trabajo duro y apoyo. Es
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
12
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necesario ofrecer esta perspectiva ante la información acerca de que no existe una “cura
mágica” para el TDAH. No obstante, es posible cambiar la forma en que el paciente enfrenta
el trastorno y maximizar sus fortalezas. Eso es lo que hacemos en los siguientes capítulos
al basarnos en varias técnicas, como un proceso psicoeducativo para informar al individuo
acerca de la historia, el tratamiento y la prognosis del trastorno; la entrevista motivacional
para superar la ambivalencia hacia el tratamiento; remediación cognitiva para ayuda a controlar los síntomas principales, y la terapia cognitivo-conductual para los problemas comórbidos o asociados.
La psicoeducación es una aproximación terapéutica específica que puede usarse desde
el principio del proceso de diagnóstico (Jackson & Farrugia, 1997). La forma en que el diagnóstico se le comunica al paciente es vital para su comprensión del trastorno y su futura
adaptación al diagnóstico (Murphy & Levert, 1995; Young et al., inédito). Durante sus
vidas, los pacientes tal vez hayan oído decir que son estúpidos, perezosos y desmotivados.
Por lo tanto, puede resultar extremadamente terapéutico y proporcionarles un sentimiento
de alivio entender que el TDAH tiene una base neurológica y que sus problemas no se
deben a un defecto de carácter.
Presentamos la forma en que se pueden adaptar técnicas aplicadas en los paradigmas
de la remediación cognitiva, en la terapia cognitivo-conductual y en la entrevista motivacional para las personas que son impulsivas o distraídas, por ejemplo, al introducir la variedad
en las sesiones de tratamiento para mantener el enfoque y el interés (p. ej., distintos temas,
apoyos visuales, dramatización, etc.), al incluir recesos frecuentes en las sesiones y al generar un sistema de recompensas. Los individuos con TDAH están motivados para satisfacer
una necesidad de gratificación inmediata y es importante que el tratamiento esté estructurado para incluir este tipo de recompensas, que sean regulares, además de las recompensas
demoradas. Las herramientas específicas como las hojas de trabajo, las dramatizaciones y
los ejercicios se emplean para mantener la motivación y la atención. Los cambios en los
temas y la incorporación de una gran variedad de técnicas didácticas (como ejercicios prácticos) son atractivos para los individuos que tienen déficits cognitivos significativos, un alto
grado de intolerancia y un umbral de aburrimiento bajo. Una característica del Programa
Young-Bramham es la incorporación de ejercicios prácticos que ayudarán a que los individuos y los terapeutas identifiquen y traten los problemas pertinentes, ya sea los síntomas
principales o los problemas asociados.
Síntomas principales
La inatención, la impulsividad y la hiperactividad son los distintivos del TDAH. En la adultez estos síntomas se asocian íntimamente con la desorganización, una mala administración del tiempo y habilidades de resolución de problemas inadecuadas. Por lo tanto, el
Programa Young Bramham incluye módulos sobre estos temas.
Problemas de inatención y memoria
Los problemas atencionales tienden a ser la queja principal de los adultos con TDAH, pues
dicen experimentar dificultades para enfocarse en una tarea y cambiar el foco cuando es
necesario. Algunas personas desarrollan habilidades compensatorias para enfrentar su falta
de atención, como sólo obtener un empleo que no requiera una atención prolongada
Introducción
13
I
I
(Wender, 2000). Para quienes no han desarrollado dichas estrategias, la inatención puede
afectar su habilidad para tener éxito en su vida adulta.
Existen cuatro facetas de la atención que suelen verse afectadas en el TDAH (selectiva,
dividida, cambiante, sostenida) y en el capítulo 4 se brindan ejemplos de éstas en la vida
diaria. La discapacidad atencional puede conducir a muchos problemas en el funcionamiento cotidiano, como a dificultades para escuchar, incapacidad para terminar y distraerse con facilidad. En particular, podemos observar dos tipos de distracción en los individuos
con TDAH:
1. Distracción externa (p. ej., notar detalles irrelevantes).
2. Distracción interna (p. ej., tener la necesidad de hacer algo más estimulante).
Para los adultos con TDAH, la dificultad para mantener la atención puede ser el problema
más discapacitante, ya que luchan por involucrarse en actividades que son prolongadas,
aburridas, repetitivas o tediosas. En cambio, cuando las actividades son particularmente
interesantes o motivadoras o implican o ambas una gratificación inmediata (como juegos
para computadora), las personas con TDAH son capaces de concentrarse. Tales incongruencias pueden ser difíciles de entender para las personas que los rodean y pueden convertirse en una fuente de tensión y de frustración.
En el capítulo 4 también se habla de cómo los pacientes necesitan ser capaces de reconocer las tareas que pueden ser problemáticas y responder apropiada y adaptativamente. Se
esbozan los métodos de adaptación del ambiente para minimizar la distracción; esto suele
implicar la selección del entorno más apropiado para el éxito. Dicho capítulo plantea estrategias para que el individuo alcance su potencial dentro de las limitaciones del ambiente,
por ejemplo, por medio de maximizar su habilidad para mantener la atención al establecer
pequeñas metas que puedan alcanzarse y de introducir un sistema de recompensas “inmediatas” y recesos regulares dentro de una estructura de administración del tiempo. En vista
de que los problemas de memoria son otra queja común en el contexto de la falta de atención, también se plantean estrategias para mejorar el olvido y los recuerdos imprecisos.
Administración del tiempo
Debido a sus dificultades atencionales, una administración deficiente del tiempo y habilidades organizacionales caóticas pueden ser particularmente prominentes para las personas
con TDAH. Estos problemas pueden hacerse más marcados en la vida adulta. La habilidad
para organizar y priorizar constituye un desafío particular para las personas que tienden a
revolotear como mariposas de una tarea a otra, en especial cuando una actividad es trivial
o cuando se sienten atraídos hacia una tarea que parece ser más importante. Las tareas
inconclusas son una fuente de frustración y dejan al individuo con un sentimiento de fracaso. Las personas con TDAH responden bien a una estructura impuesta, particularmente en
términos de una programación de horarios. Así, el capítulo 5, que habla acerca de la administración del tiempo, presenta formas de aplicar una aproximación metodológica para realizar planes por medio de revisar las metas para un periodo establecido (a corto y a largo
plazo), listar actividades, crear un horario, secuenciar y priorizar actividades, así como planear recesos y recompensas. También incluimos métodos para evitar baches como formas
para mantener la atención en una tarea, formas de adherirse a un plan, consejos sobre la
revisión de prioridades y maneras de evitar la procrastinación.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
14
Resolución de problemas
Las personas con TDAH pueden tener dificultades para resolver problemas por muchas
razones. Tal vez respondan de manera impulsiva, lo cual conduce a una toma de decisiones arrebatada que no permite evaluar una situación en su totalidad. Generar opciones
alternas múltiples les resulta difícil y se enfocan en —o esperan— resultados negativos.
Además, pueden preocuparse, sin necesidad, por problemas menores más inmediatos y perder de vista el panorama completo. Asimismo, las limitaciones con el control atencional
pueden obstaculizar una resolución efectiva de problemas debido a la falta de concentración y a la distracción. Por lo tanto, incluimos en el capítulo 6 la resolución de problemas
para mostrar cómo, por medio de una aproximación metodológica, es posible guiar a los
pacientes para que alcancen mejores resultados. El capítulo ofrece métodos para distinguir
entre “problemas” y “preocupaciones”, y generar soluciones, considerar alternativas, realizar una apreciación precisa y evitar así los procesos de toma de decisiones imprecisos y
rápidos. Se presenta una metodología para elegir soluciones por medio del ensayo de las
mismas y evaluar así las consecuencias, dramatizar escenarios apropiados y desafiar las distorsiones cognitivas. Además, proporcionamos consejos prácticos para establecer objetivos
y metas con el fin de evaluar el éxito.
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Impulsividad e hiperactividad
La impulsividad en el TDAH parece estar ligada a una baja tolerancia a la frustración. Esta
característica parece ser una particularidad estable y perdurable del TDAH así como del
TDAH infantil. Los individuos con este trastorno parecen preferir las recompensas a corto
plazo y tener una incapacidad de demorar la gratificación, lo cual puede conducir a problemas con la espera. Esto significa que las personas con TDAH pueden parecer exigentes o
egocéntricas. Además, para los individuos con TDAH resulta difícil considerar las consecuencias de su conducta antes de actuar. Existen consecuencias sociales obvias cuando los
individuos se presentan de esta manera y puede parecer que carecen de consideración hacia
los sentimientos y las necesidades de los demás. Las consecuencias de su impulsividad parecen agravarse en la adultez, ya que el control deficiente de impulsos, junto con un “mal
genio”, puede llevar a una conducta antisocial, una conducta violenta o agresiva o ambas, a
multas por exceso de velocidad, violencia vial, accidentes de tránsito y actos criminales. En
muchos aspectos, el TDAH puede considerarse como un trastorno en potencia amenazante para la vida, como resultado de una conducta violenta hacia los demás, de lesiones accidentales (p. ej., accidentes de tránsito) y de un daño deliberado hacia uno mismo.
El capítulo 7 introduce técnicas de automonitoreo para identificar las situaciones en las
que los pacientes son vulnerables al responder de forma impulsiva, y determinar las estrategias de autodisciplina que pueden aplicar en estas circunstancias. Se presentan técnicas de
“detenerse a pensar” para maximizar el autocontrol, como el entrenamiento autoinstruccional, el uso de auto-enunciados y las dramatizaciones que incluyen la consideración de
consecuencias sociales y personales de la conducta.
La hiperactividad es el síntoma que, como se reporta con más frecuencia, disminuye
con el tiempo a medida de que el TDAH progresa en la vida. Hacia la edad adulta, la hiperactividad se ha reducido de manera considerable y se percibe objetiva y subjetivamente
como un sentimiento objetivo o subjetivo de inquietud. Al parecer, a los pacientes les disgusta permanecer sentados y relajados. Weiss et al. (1999) han sugerido que la inquietud
Introducción
15
I
I
puede ser intencional y adaptativa para los adultos con TDAH por tener una función motivadora, es decir, podría motivar la habilidad de lograr más tareas de mayor complejidad física.
Sin embargo, los sentimientos de inquietud interna también pueden conducir a problemas
en las relaciones, ya que los amigos y la familia pueden sentirse exhaustos ante la incapacidad del paciente para relajarse. En el capítulo 7 presentamos métodos para estructurar y
organizar el día de manera que el paciente se anticipe y esté preparado para las dificultades
de la hiperactividad.
Problemas comórbidos y asociados
Existen varias características adicionales del TDAH en los adultos que a menudo se presentan junto con los síntomas principales, pero que no son necesarios para el diagnóstico
(p. ej., Nadeau, 1995; Ratey et al., 1992; Weiss & Hechtman, 1993; Wender, 2000; Young,
2000). A menudo, es posible considerar que son consecuencias de los síntomas principales
del TDAH y se les describe como las características secundarias o secuelas sociales y emocionales del TDAH en la adultez (Young, ob. cit.). Estas secuelas incluyen: discapacidad de
las habilidades sociales y relaciones interpersonales deficientes; ansiedad; labilidad anímica, en especial frustración y control insuficiente de la ira; un sentimiento de fracaso y baja
autoestima; trastornos del sueño y abuso de sustancias. Por lo tanto, hemos creado estrategias
de tratamiento que puedan aplicarse para abordar las áreas de dificultad comórbida. Sin
embargo, el problema de la baja autoestima es tan común y debilitante para las personas
con TDAH que lo hemos incluido como una amenaza común que aparece de manera
implícita en cada uno de los módulos del Programa Young-Bramham.
Relaciones sociales
La disrupción de las relaciones interpersonales está bien documentada en la literatura sobre
el TDAH. Es posible que los pacientes hayan experimentado toda una vida de interacciones
adversas con otras personas y falta de oportunidades para desarrollar habilidades sociales
efectivas. Los demás pueden malinterpretar los síntomas principales del TDAH, por ejemplo,
la dificultad para sostener una conversación puede considerarse como una falta de interés
o comportamiento inconstante. La impulsividad puede aparecer como un impedimento
para la interacción social recíproca. Algunos pacientes reportan una consciencia permanente de que son “diferentes” de los demás de alguna manera, lo cual los conduce a sentirse
rechazados y al aislamiento social (Young et al., inédito).
Es importante que los pacientes entiendan la relación entre los síntomas y los problemas
en las relaciones interpersonales. En el capítulo 8, enfatizamos una necesidad de desarrollar capacidades y actitudes positivas encaminadas a optimizar las habilidades sociales.
Introducimos técnicas para mejorar las macrohabilidades, por ejemplo, para aumentar la
autoconciencia, desarrollar la habilidad para adoptar la perspectiva de otra persona y percibir con exactitud las emociones de los demás. Esto se logra al desarrollar microhabilidades, por ejemplo, la evaluación de expresiones faciales, la postura, la cualidad de la voz, los
gestos, la comunicación no verbal, la comunicación verbal, las habilidades conversacionales y las habilidades para escuchar. Un dilema social decisivo para las personas con TDAH
es si deben revelarle a los demás que tienen ese trastorno, además de enfrentan un rechazo,
percibido o real, así que exploramos este tema a detalle.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
16
Ansiedad
Debido a un historial de problemas académicos, fracaso escolar y dificultades en las relaciones interpersonales, los problemas de ansiedad generalizada se presentan con frecuencia
en los adultos con TDAH. También es posible que se desarrolle una ansiedad social, ya que
una de las fuentes de ansiedad más comunes que nuestros pacientes reportan se da cuando
se encuentran en situaciones grupales (ya sea en contextos desconocidos o íntimos). Debido
a su incertidumbre en esos contextos, tienen problemas para adherirse a las normas sociales o para inhibir las conductas inapropiadas o ambos. Algunos pacientes tienen tan poca
confianza en esas situaciones que las evitan por completo. Esto parece paradójico en vista
de su presentación, a menudo gregaria, pero pueden estar usando este hecho para enmascarar la ansiedad y falta de confianza subyacentes.
En el capítulo 9, esbozamos cómo las técnicas convencionales de la Terapia CognitivoConductual (TCC) pueden aplicarse y adaptarse para los pacientes con TDAH, con el fin
de maximizar los resultados exitosos. Para abordar la ansiedad social y la evitación, explicamos de qué manera modificar la conducta en distintas situaciones sociales, como controlar
el impulso de sobrecompensar los sentimientos de inadecuación mediante una conducta de
“hacerse el tonto” y de búsqueda de atención. También mostramos métodos para reinterpretar las reacciones/respuestas comunes ante la ansiedad, por medio de evaluar pensamientos, sentimientos, conductas y reacciones corporales. Una versión del modelo cognitivo
conductual del pánico de Clark (1986) se presenta con las estrategias de enfrentamiento
apropiadas para la intervención. Se revisan y diseñan ejercicios de relajación y respiración
para usarlos en distintos contextos. Sugerimos formas para superar la evitación y aumentar
la confianza gracias a la aplicación de técnicas de exposición gradual, desensibilización sistemática y experimentos conductuales. También esbozamos métodos para evaluar el éxito.
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Frustración e ira
Es probable que las personas con TDAH experimenten ira tanto de rasgo como de estado.
La ira-rasgo puede expresarse por medio de sentimientos de insatisfacción generales e irritabilidad hacia los amigos, la familia, los empleados y los terapeutas, en especial si creen
que se les malinterpreta o se les evalúa de forma negativa. Los individuos sintomáticos pueden tener una predisposición particular a manifestar un temperamento explosivo y a expresar sus sentimientos en arranques emocionales. Los pacientes pueden haber desarrollado
formas maladaptativas para enfrentar sus sentimientos de frustración e irritación. Es más
probable que la ira se externe a que se suprima internamente, tal vez debido a un control
deficiente de los impulsos, a la labilidad emocional y a un bajo umbral de aburrimiento.
Esta conducta puede llevar a resultados negativos como crisis en las relaciones, pérdida del
empleo y problemas con las autoridades. Es posible que los demás la perciban como un
rasgo de carácter negativo; tal vez se piense que los pacientes son impredecibles y, en algunos casos, incluso peligrosos.
Para efectuar el cambio, el paciente necesita entender la función de la ira. Las razones
para enojarse a menudo se deben a un deseo no satisfecho por una gratificación inmediata
y esto puede aumentar a causa de sentimientos de frustración e inquietud interna, los cuales,
entonces, se expresan de forma inapropiada e impulsiva. El capítulo 10 examina las etapas
de la ira desde una perspectiva cognitivo conductual y se enfoca, en especial, en enseñar al
individuo a reconocer los indicios físicos de la ira y a aprender cuándo y cómo interrumpir
Introducción
17
I
I
los procesos relacionados con ella. Además, brindamos a los pacientes maneras para manejar los insultos y la crítica, como sesiones para ayudar al paciente a reconocer la diferencia
entre los insultos y la crítica, a apreciar la crítica constructiva y a aprender a aceptar la crítica de manera apropiada.
Estado anímico bajo y depresión
Algunas personas con TDAH pueden estar predispuestas a experimentar síntomas depresivos causados por su historial de sucesos negativos y de baja autoestima, como fracaso académico, dificultades en las relaciones y conflictos financieros. Sus problemas cognitivos
pueden aumentar el desarrollo de la depresión. Debido a que muchos individuos con
TDAH carecen de la habilidad para planear, no poseen la motivación suficiente para iniciar
proyectos y tienen problemas para concluir las tareas. Esto significa que pueden carecer de
la oportunidad de experimentar un sentimiento de logro y dominio, y cuando las cosas
salen mal, se precipitan a la depresión. Es necesario tomar en serio la depresión en las personas con TDAH, debido a su falta de control conductual, lo cual puede hacer que actúen
siguiendo una idea o un impulso de causarse daño. Una vez medicados, estos pacientes
pueden desarrollar un mejor insight de sus problemas del pasado, pero pueden cavilar más,
por ejemplo, con menos distracción, sobre fracasos del pasado y relaciones interpersonales
maladaptativas con personas importantes en sus vidas. Su riesgo de deprimirse puede
aumentar poco después del diagnóstico y del tratamiento (Young, Bramham, et al., inédito). Por ello, los terapeutas necesitan estar al tanto del grave riesgo de daño hacia ellos mismos y de suicidio de esta población, a causa de un control deficiente de impulsos.
El capítulo 11 enfatiza la necesidad de evaluar los riesgos además de la necesidad de
un monitoreo regular del estado anímico bajo y el impacto de la medicación en el control
de los impulsos.
En dicho apartado, hemos adaptado en modelo cognitivo conductual de depresión de
Beck (1976) para incorporar el pensamiento negativo y los errores de pensamiento comunes a las personas con TDAH. Proporcionamos sugerencias de cómo romper el ciclo negativo e introducir las técnicas para desafiar sus pensamientos automáticos negativos, reducir
el diálogo interno que perpetúa el estado anímico bajo y desarrollar autoenunciados positivos de acuerdo con las fortalezas del TDAH.
Trastornos del sueño
Las personas con TDAH a menudo se quejan por tener trastornos del sueño cuando se presentan a consulta. Es posible explicar algunos problemas de este tipo por medio de los síntomas principales del TDAH, ya que un sentimiento incesante de inquietud interna puede
evitar que las personas logren dormir. Otros trastornos del sueño pueden ser más similares
a la alteración asociada con los trastornos afectivos, como desvelarse cuando se está deprimido. Los trastornos del sueño también pueden relacionarse con la medicación para el
tratamiento del TDAH, en particular tras una abstinencia de medicamentos estimulantes,
vacaciones farmacológicas o cambios en la dosis.
En el capítulo 12 revisamos la función del sueño, describimos sus distintas etapas y
consideramos cómo los síntomas principales del TDAH pueden exacerbar los trastornos del
sueño, como el hiperinsomnio y el insomnio. Detallamos el manejo de los trastornos del sueño
y esbozamos programas de higiene del sueño y técnicas de relajación adaptadas para los
individuos con TDAH.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
18
Abuso de sustancias
Las personas con TDAH pueden verse involucradas en el consumo de sustancias por medio
de dos mecanismos. El control deficiente de impulsos puede conducir a un aumento en las
conductas de riesgo, a la experimentación con las drogas y a una subsiguiente adicción.
Una segunda forma tiene lugar cuando los individuos con TDAH no diagnosticado o tratado consumen sustancias ilícitas para automedicarse. En estas circunstancias, por razones
farmacológicas, es probable que el fármaco elegido tenga una base de anfetaminas, aunque
los adultos con TDAH también consumen alcohol y marihuana, porque, afirman, inducen
una sensación de calma y relajación. El capítulo 13 describe las diferentes categorías de
abuso de sustancias y su relación con el TDAH. Se aborda la dependencia psicológica al
sugerir técnicas de entrevista motivacional para incentivar al paciente a que se involucre en
un proceso de cambio. Presentamos el círculo vicioso del abuso de sustancias y discutimos
las creencias disfuncionales que pudieron haberse desarrollado en los adultos con TDAH
en torno al abuso de sustancias. El capítulo también esboza técnicas para construir la autoconfianza y para enfrentar los deseos e impulsos de consumo por medio de aplicar técnicas
de distracción, programación de actividades y apoyo motivador.
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Preparación para el futuro
Muchas personas con TDAH tienen ideas negativas acerca de sí mismos y expectativas de
fracaso, por lo que resulta útil explorar la manera en que las expectativas del sí mismo influyen en los resultados futuros. Así, en el transcurso del Programa Young-Bramham y, en
particular, en nuestra conclusión del capítulo 14, se discuten la influencia de las profecías
ineluctables sobre la autoestima. Se enfatizan, además, los aspectos creativos, resilentes y
flexibles de la personalidad con TDAH y se explica cómo los pacientes pudieron aplicar con
éxito estas características para alcanzar sus metas personales. Mediante la revaloración de
las capacidades personales y de la aplicación de técnicas y habilidades desarrolladas a lo
largo del Programa Young-Bramham, es posible alentar a las personas con TDAH para que
desarrollen un sentido de autoeficacia y propósito.
Es importante transmitir cómo las personas con TDAH pueden aplicar las características de forma adaptativa para lograr el éxito en los desafíos cotidianos, así como para trabajar
en planes a mediano y largo plazo. A menos de que esta perspectiva se incluya en las sesiones, es posible que resulte difícil para el terapeuta fomentar la participación y el desarrollo
de una alianza terapéutica. Por ello, el último módulo resume las técnicas presentadas en
módulos anteriores con miras a determinar o reiterar o ambas los que han sido de provecho para el paciente. El módulo sigue a una aproximación de la prevención de la recaída a
partir de la cual se desarrolla un plan para identificar y manejar las situaciones de riesgo;
esto con el fin de apoyar al individuo y tener a qué recurrir cuando los pacientes se sientan
vulnerables y sean más propensos a reincidir en los viejos hábitos. La identificación de los
periodos de vulnerabilidad y un plan de manejo prepararán al paciente para su eventualidad y aumentarán la probabilidad de que responda al aplicar estrategias de enfrentamiento
útiles y evitar patrones de respuesta impulsivos o disfuncionales. Es importante que estos
planes de prevención de la recaída incluyan varias opciones que puedan aplicarse adecuadamente en una amplia gama de situaciones, por ejemplo, técnicas cognitivas, evitación de
Introducción
19
I
situaciones/personas problemáticas, búsqueda del apoyo de la familia/amigos, búsqueda
de ayuda profesional.
I
CONCLUSIONES
La intervención principal para el TDAH es el tratamiento con medicación y se ha demostrado fiablemente que esto reduce los síntomas para muchos individuos con el trastorno.
Sin embargo, la reducción de los síntomas es sólo uno de los objetivos del tratamiento de
los adultos con TDAH, quienes han acumulado una serie de dificultades concurrentes.
Nuestros pacientes en el Servicio Nacional para Adultos con TDAH en Reino Unido muestran una actitud positiva hacia el tratamiento farmacológico, el cual, dicen, les da un sentido
de “normalidad” y los ayuda a alcanzar su potencial (Young, Bramham et al., inédito). Sin
embargo, el nivel de satisfacción es variable y los pacientes han afirmado que los medicamentos no resuelven todas sus dificultades. Además, ya que los efectos de la medicación
desaparecen, el rápido surgimiento de los síntomas hace que los pacientes se den cuenta de
que esto no es una “cura milagrosa” para sus problemas. El tratamiento con medicación
parece ayudar a que los pacientes distingan entre los problemas que están íntimamente asociados con sus síntomas y los que están menos influenciados por la presencia de éstos. Ello
significa que los pacientes adquieren una motivación personal para involucrarse en un proceso de cambio, en especial con respecto a los problemas, a los síntomas o ambos que consideran resistentes al tratamiento con medicación.
Es claro que la intervención psicológica es relevante para las personas a quienes se les
ha diagnosticado TDAH en la edad adulta; tiene la finalidad de facilitar su adaptación al
trastorno, así como su aceptación. Estos individuos, y quienes tuvieron la suerte de recibir
diagnóstico y tratamiento en la infancia, también requieren intervenciones psicológicas que
los ayuden a enfrentar las exigencias psicológicas, sociales y ocupacionales que deben cumplir como adultos. El Programa Young-Bramham proporciona estrategias de tratamiento
para abordar estas necesidades por medio de técnicas, basadas en la psicoeducación, para
involucrar al paciente en un proceso de aprendizaje; entrevistas motivacionales para impulsar el cambio; remediación cognitiva y tratamientos cognitivo conductuales para enseñar
estrategias de enfrentamiento, y desarrollar habilidades.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
20
C
I
apítulo 2
EVALUACIÓN DEL TDAH
EN LOS ADULTOS
Aunque ahora se reconoce que el TDAH es un trastorno que se presenta en la vida adulta,
muchos médicos no tienen la confianza suficiente para diagnosticarlo. La tesis central al
realizar la evaluación es que los adultos con TDAH habrán tenido síntomas desde la niñez.
Por lo tanto, cuando se realice una evaluación de TDAH en la vida adulta, hay dos preguntas
fundamentales que se deben responder:
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1. ¿El paciente tuvo TDAH cuando niño?
2. Si fue así, ¿a qué grado el paciente todavía presenta los síntomas?
Este capitulo proporciona una guía para que los terapeutas recopilen suficiente información
con el fin de contestar estas preguntas y hacer una evaluación integral. Se presentan los
sistemas de clasificación de diagnósticos y la manifestación de los síntomas en los adultos,
junto con la consideración de las características adicionales típicas. Se discuten las enfermedades comórbidas comúnmente asociadas con el trastorno, además de los diagnósticos
diferenciales. También se revisan las fortalezas y las limitaciones con respecto a las fuentes
de información, como la entrevista clínica estructurada, la evaluación neuropsicológica, las
escalas de clasificación y documentación corroborativa.
CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DEL TDAH
Hay tres síntomas reconocidos del TDAH —inatención, hiperactividad e impulsividad— y
dos clasificaciones diagnósticas formales en las cuales basarse, el Diagnostic and Statistical
Manual (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) y la Clasificación Estadística
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) (Organización mundial de la Salud, 1992). Es probable que los diferentes índices de prevalencia
21
I
reciban la influencia, por lo menos en parte, de la adopción de estos diferentes sistemas de
clasificación. Se requieren 18 elementos para hacer un diagnóstico de TDAH. Estos elementos son los mismos en el CIE-10 que en DSM-IV. Ambos sistemas de clasificación
demandan que los síntomas sean maladaptativos, no coincidan con el nivel del desarrollo
y hayan estado presentes en los últimos seis meses. En conjunto, debe haber evidencias claras de una discapacidad clínicamente significativa en el funcionamiento social, académico u
ocupacional; esto es, que sea generalizada en distintos ambientes. Sin embargo, el CIE-10
adopta una definición más estricta de “síndrome hipercinético” que el DSM-IV, y requiere
que los tres síntomas estén presentes de manera independiente.
Los estudios longitudinales de seguimiento han establecido que aproximadamente un
cuarto de los niños a quienes se les da seguimiento hasta los primeros años de la edad adulta continuarán cumpliendo los criterios del TDAH (Mannuzza et al., 1993; Taylor et al.,
1996). Sin embargo, la naturaleza heterogénea y la trayectoria del síndrome del TDAH
implican que la experiencia del trastorno y la respuesta al tratamiento son diferentes para
cada individuo. Los síntomas no disminuyen de manera conveniente ni uniforme; algunos
pacientes conservarán un control de impulsos predominantemente deficiente y otros un
control atencional deficiente. Aunque es posible que la hiperactividad motora no se encuentre en los adultos, esto puede adquirir una forma diferente y presentarse como un sentimiento
de inquietud interna. Los niños con TDAH luchan en ambientes coercitivos en los que tienen que conformarse y quedarse quietos, ya sea por el ambiente educativo (p. ej., asistir a
clases en la escuela) o por un contexto social (p. ej., ver una película en el cine). No obstante, sería poco común evaluar a un adulto para determinar si tiene o no TDAH, por ejemplo, que se levanta de la silla, rueda por el piso, pica la cerradura del escritorio, juega con
los interruptores de luz y pone todos los papeles en el escritorio en completo desorden. Lo
que resulta más probable es que los adultos hablen de sus sentimientos de inquietud interna, actividad mental incesante o ambos.
Por lo tanto, aunque la clasificación del CIE-10 puede ser útil para el diagnóstico de los
niños con TDAH, no lo es tanto para los síntomas de los adultos. El seguimiento longitudinal de niños tanto normales como hiperactivos sugiere que la probabilidad de concentración
mejore con la edad y los niveles de actividad disminuyan (Biggs, 1995; Fischer et al., 1993;
Taylor, ob. cit.). Marsh y Williams (2004) encontraron que los problemas de hiperactividadimpulsividad disminuyeron más rápido con la edad que los problemas de atención.
Por estas razones, los criterios del DSM-IV son más flexibles y con mejor capacidad de
adaptarse a los síntomas residuales a medida que remiten. Usando estos criterios, el TDAH
puede ser diagnosticado como tres diferentes tipologías que se muestran en el cuadro 2-1.
Cuadro 2-1. Clasificación de lo síntomas del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH
Tipo con inatención predominante
Seis de los nueve síntomas de inatención marcados como “frecuentemente”
Tipo predominantemente
hiperactivo-impulsivo
Seis de los nueve síntomas de hiperactividad/impulsividad marcados como “frecuentemente”
Tipo combinado
Seis de los nueve síntomas de distracción marcados como “frecuentemente” y seis de los nueve síntomas de hiperactividad/impulsividad marcados como “frecuentemente”
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
22
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El tipo combinado de TDAH representa la forma más grave, y el tipo de inatención
predominante o el tipo impulsivo predominantemente hiperactivo pueden explicar la heterogeneidad o los síntomas remitentes. Además, hay una categoría para los trastornos con
síntomas prominentes de inatención o hiperactividad-impulsividad que no cumplen con los
estrictos criterios anteriores, conocido como “TDAH no especificado de otra manera”.
Por lo tanto, cuando se apliquen los criterios del DSM-IV, una evaluación del TDAH
necesita asegurar que seis de los nueve síntomas de inatención se presentan “con frecuencia”, y/o seis de los nueves síntomas de hiperactividad/impulsividad se presentan “con frecuencia”. Es posible evaluarlos por medio de una lista de control de síntomas en un formato
de entrevista semi estructurado (véase cuadro 2-2, el cual muestra la forma en que debe
completarse la lista para un paciente con síntomas de inatención predominante). Se recomienda que cada autocalificación positiva sea avalada por un asesor sobre la base de un
cuestionamiento suplementario u otra información (p. ej. documentación independiente o
información de diferentes fuentes). El sitio web de apoyo incluye dos versiones del cuadro
2-2: una para que el paciente la complete (cuadro 2-2a) y otra que usará el terapeuta para
indicar los puntajes y lineamientos para el diagnóstico (cuadro 2-2b).
Sin embargo, sigue habiendo varias dificultades con los criterios del DSM-IV. Al examinar los criterios anteriores, se puede ver que hay un problema inmediato cuando se diagnostica el trastorno en adultos, ya que existe una ponderación desigual entre los síntomas
de impulsividad y los de hiperactividad. Si es más probable conservar los síntomas impulsivos que los síntomas hiperactivos en los primeros años de la adultez, entonces es claro que
los individuos no logran cumplir estos estrictos criterios. Téngase en mente también que los
pacientes podrían no tener estos problemas “con frecuencia” o todo el tiempo. Los adultos,
a diferencia de los niños, pueden tener más control sobre sus impulsos al ser capaces de elegir sobre su entorno. Pueden seleccionar su ambiente de trabajo, por ejemplo, manejar
camiones de carga a grandes distancias podría ser un trabajo más atractivo que un trabajo
de oficina de 09:00 a 17:00 horas. Otros tal vez prefieran ser autoempleados. Las profesiones relacionadas con la tecnología de la información parecen ser las preferidas quizá porque esto satisface una sed de gratificación inmediata, ya que el trabajo con computadoras
da a los individuos la oportunidad de realizar múltiples tareas en muchas ventanas diferentes, etc. Por lo tanto, a pesar de que dichos adultos bien podrían ser sintomáticos, tal vez sus
síntomas no impidan su funcionamiento.
Aunque no es formalmente parte de los criterios diagnósticos, hay otras dificultades
que se presentan en los adultos con TDAH, tales como procrastinación, baja tolerancia a la
frustración, labilidad anímica, baja autoestima, desorganización, problemas de actitud,
desinhibición y actividad mental incesante. Las formas en que estos problemas suelen presentarse en los adultos con TDAH aparecen en el cuadro 2-3.
El estudio de seguimiento longitudinal canadiense realizado por Weiss et al., (1985)
descubrió que dos tercios de los niños hiperactivos conservaron, por lo menos, un síntoma
discapacitante del TDAH en los primeros años de la adultez. ¿Qué significa esto para el
individuo? ¿Significa que ya no tiene TDAH y por lo tanto no se le dará acceso al tratamiento
a pesar de conservar un síntoma que podría causarle problemas de ajuste significativos? La
prevalencia del TDAH disminuye con la edad. No obstante, la impulsividad, la desorganización, los problemas de concentración y una capacidad deficiente de planeación pueden
seguir siendo síntomas disruptivos y, para los individuos que actualmente tienen síntomas
Evaluación del TDAH en los adultos
23
I
Cuadro 2-2. Lista de control del DSM-IV de síntomas para el terapeuta
I
En los últimos seis meses, piensa que usted:
¿No pudo poner atención a los detalles o cometió errores por descuido
en el estudio, trabajo u otras actividades?
¿Tuvo dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de
recreo?
¿No escuchó cuando se le hablaba directamente?
¿No siguió instrucciones y no terminó los estudios, tareas o deberes en
el lugar de trabajo (no por conducta oposicional o incapacidad de
entender las instrucciones)?
¿Tuvo dificultad para organizar tareas y actividades?
¿Evitó, le disgustó o se resistió a participar en tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (p. ej., estudiar, tarea, actividades de recreo)?
¿Perder cosas necesarias para las tareas o actividades (p. ej., plumas,
libros, herramientas, papeles de estudio)?
¿Se distrajo fácilmente por sucesos o estímulos externos?
¿Se mostró olvidadizo en las actividades diarias?
1 ¿Cumple con los criterios de distracción? (p. ej., seis o más ítems marcados
como “frecuentemente”)
¿Ha movido las manos o los pies de forma inquieta o se ha retorcido en
el asiento?
¿Se levantó de su asiento en situaciones en las que se esperaba que
permaneciera sentado (p. ej., en clases, en la iglesia, en el cine)?
¿Experimentó sentimientos de inquietud, en especial en situaciones en
las que no era apropiado?
¿Tuvo problemas para participar en actividades recreativas en silencio?
¿Se sintió “en movimiento” o como si fuera impulsado por un motor?
2
A
B
C
D
E
¿Habló en exceso?
¿Contestó de forma abrupta antes de que se terminara la pregunta?
¿Tuvo dificultades para esperar su turno?
¿Interrumpió o se interpuso a otros (p. ej., meterse en conversaciones)?
¿Cumple con los criterios de hiperactividad/impulsividad? (p. ej., seis o más
ítems marcados cómo “frecuentemente”)
1 o 2 (o ambos se marcaron con sí)
¿Hubo síntomas de hiperactividad-impulsividad o inatención antes de
los siete años de edad?
¿Algunas discapacidades a causa de los síntomas se presentan en dos o
más contextos (p. ej., en el contexto educativo, laboral, doméstico)?
¿Hay pruebas claras de una discapacidad clínicamente significativa en
el funcionamiento social, académico u ocupacional?
Los síntomas no aparecen exclusivamente durante el desarrollo de
enfermedades psiquiátricas graves (p. ej., esquizofrenia) y no se
relacionan con ningún otro trastorno mental (p. ej., trastornos del
estado de ánimo, trastorno por ansiedad, trastorno disociativo o un
trastorno de personalidad)?
Nunca
Algunas
veces
Frecuentemente
0
1
2
Sí/No
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
24
Sí/No
Cuadro 2-2. (continuación)
Combinado (A-E y los ítems 1y 2 se marcaron con sí)
Tipo con inatención predominante (A-E y el ítem 1 se marcó con sí)
Tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo (A-E y el ítem 2 se marcó con sí)
Puntaje total obtenido para los síntomas aplicando las calificaciones de 0 = nunca, 1 = algunas veces,
2 = frecuentemente
7 ¿En remisión parcial de los síntomas? Si (3), (4) y (5) anteriores se marcaron con “no” y si el
puntaje obtenido para (6) es de 17 o más
3
4
5
6
Sí / No
Sí / No
Sí / No
26
Sí / No
N/A
que ya no cumplen con todos los criterios, “en remisión parcial” deben especificarse. Sin
embargo, no hay un lineamiento diagnóstico formal para ayudar a identificar a este importante grupo, el cual, como resultado, podría encontrar impedimentos para tener acceso a
los servicios apropiados. Los estudios genéticos apoyan la idea de que el TDAH representa un rasgo dimensional más que una categoría patológica (Levy et al., 1997) y los criterios
del DSM-IV podrían aplicarse de esta forma por medio asignar los siguientes puntajes a las
respuestas:
0 = nunca
1 = algunas veces
2 = frecuentemente
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Un puntaje de 17 en la lista de control del DSM-IV de los síntomas representan una desviación estándar por arriba del puntaje promedio obtenido en un grupo de control normal
(Young, 1999); esto es, corresponde al percentil 84. Así, usando este método, es posible
identificar a los individuos que no cumplen con el diagnóstico categórico que se emplea con
frecuencia, y que están en una remisión parcial de sus síntomas (véase la sección siete del
cuadro 2-2).
DIAGNOSIS DIFERENCIAL Y COMORBIDAD
Sólo un profesional con experiencia en diagnóstico diferencial de trastornos psiquiátricos
de los adultos, por ejemplo los psiquiatras, neurólogos o psicólogos clínicos, debe realizar
la evaluación clínica de los adultos con TDAH. Se recomienda una evaluación multidisciplinaria. Es importante que los profesionales recuerden que podría parecer que los adultos
con otros problemas psiquiátricos tienen síntomas de TDAH. Muchos trastornos psiquiátricos comparten una dificultad con el control atencional, pero esto por lo general se excluye de un diagnóstico alterno cuando involucra una patología muy grave. Un control de
impulsos deficiente suele asociarse con trastornos de conducta y conductas antisociales.
Podría parecer que los trastornos de conducta socializados del inicio de la adolescencia o
la hipomanía son similares a nivel superficial. El criterio de edad es crucial para distinguir
el TDAH de otras enfermedades que se desarrollan después, por lo que se debe tener cuidado al diagnosticar los subtipos (ya sea de inatención predominante o de hiperactividadimpulsividad predominante) o, a menos que dicho cuidado se tome para excluir la existencia
Evaluación del TDAH en los adultos
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I
Cuadro 2-3. Características sintomáticas del TDAH en la adultez
Procrastinación
Los individuos con TDAH no posponen las cosas por horas o días, sino por semanas o
meses. Tienen grandes cantidades de proyectos a medio empezar pero no los terminan.
Pueden llegar a endeudarse porque no pagan las cuentas a tiempo o no cumplen con
las fechas límite. Si cumplen el plazo, es solamente porque se colmó de información en
el último minuto o se desveló por hacerlo. Siempre llegan tarde y tienen muchas excusas del porqué no fueron capaces de terminar una tarea a tiempo
Baja tolerancia a
la frustración
En apariencia, son irritables o “quisquillosos”. Con frecuencia son impacientes y se enojan con rapidez, en especial cuando los otros no parecen entenderlos o seguir lo que
están diciendo
Labilidad anímica
Los estados de ánimo pueden cambiar rápidamente y tal vez sin detonantes aparentes.
Estos síntomas podrían diagnosticarse erróneamente como trastorno bipolar, pero la
diferencia es que, para el TDAH, la labilidad sucede en cuestión de horas mientras que
en los casos de trastorno bipolar sucedería en semanas
Baja autoestima
Los individuos que tiene un historial de fallas (las cuales podrían percibirse cómo no
finalizar proyectos). Comúnmente sienten que están rindiendo menos de lo esperado de
acuerdo con su potencial y la búsqueda constante de tranquilidad y aprobación. Son
muy sensibles a la crítica y motivados a buscar el reconocimiento y aprobación social.
Al mismo tiempo, frecuentemente tienen un sentido de autoeficacia y resiliencia, la cual
los lleva a una búsqueda constante de nuevas oportunidades y éxito. Su naturaleza
empresarial podría parecer incompatible con una falta de auto estima
Desorganización
Suele presentarse como una planeación y secuenciación deficientes. Podrían tener dificultad para organizar y priorizar la información, así como para imponer orden y estructura en su mundo. Esto puede aplicar a tareas particulares, por ejemplo, quehaceres del
hogar que dan como resultado desorden y caos en su ambiente de vida, o más funcional, por ejemplo, llegar tarde al trabajo, tomarse mucho tiempo en preparar la comida.
Este problema puede presentarse como una falta de coordinación y una tendencia a
adoptar una aproximación fortuita y caótica a las tareas
Problemas de
actitud
Los individuos pueden parecer irritables y oposicionales, discuten por el simple hecho
de discutir. Podrían buscar excitación y estímulo de esta manera, por lo que parecen ser
“individuos difíciles” que no toman la crítica de buena manera. Podrían ser malos trabajadores, que no aceptan la estructura jerárquica. Los problemas de actitud podrían
provocar peleas con amigos y colegas. Podrían cambiar de trabajo con mucha frecuencia
Desinhibición
Esto podría expresarse como conductas desinhibidas tanto verbales como físicas. Tal
vez los individuos no sean capaces de inhibir el impulso de hablar y decir lo primero
que les venga a la mente, lo cual ocasiona que sean hirientes e insensibles hacia los
demás. Su impropiedad tal vez podría meterlos en problema en sus relaciones interpersonales con amigos, colegas y con la ley. Podrían ser incapaces de inhibir el impulso de
expresar enojo físicamente, ya sea golpeando a otros y/o destruyendo objetos. Es probable que la actitud antisocial sea oportunista y no planeada. Si se sienten deprimidos,
un control de impulsos deficiente puede ser un riesgo para actuar una ideación suicida
Conducta de
búsqueda de
sensaciones
Una necesidad de una alta estimulación y de gratificación inmediata llevará a los individuos a involucrarse en conductas de riesgo. Esto puede expresarse como una ansiedad obsesiva por explorar nuevas ideas y tener nuevas experiencias. La búsqueda de
esparcimiento puede contener un sentido de peligro e imprudencia, por ejemplo, montañismo, salto de bungee. Los individuos podrían intensificar de forma deliberada la
excitación incrementando las probabilidades o los riesgos. Tienden a vivir la vida en
exceso y al extremo. Este síntoma podría expresarse en una conducta de consumo de
drogas ilegales; podrían ser propensos a accidentes y/o involucrarse prácticas sexuales
de riesgo
Actividad mental
Los individuos dirán que su cerebro trabaja con mucha velocidad y que sus ideas cambian rápidamente. Son incapaces de dar seguimiento a estos pensamientos o escribirlos,
ya que podrían sentirse totalmente abrumados y exhaustos por esta experiencia. Otras
personas se presentan con la capacidad de relajarse y parecen calmados, pero siguen
reportando pensamientos a gran velocidad. Si un paciente se presenta con pensamientos/ideas acelerados a diferencia de un cúmulo de pensamientos/ideas entonces podríamos considerar que la hipermanía es el principal problema
I
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
26
de otras condiciones, podría haber un mayor índice de diagnósticos falsos positivos (Weiss
et al., 1999).
Hay una comorbidad considerable con el TDAH en la infancia, como el trastorno de
conducta, el trastorno desafiante oposicional, el trastorno de ansiedad, el trastorno depresivo, el trastorno generalizado del desarrollo, el síndrome de Tourette y el abuso de sustancias.
También es común que se reporte los retrasos en el desarrollo del lenguaje, el aprendizaje
y motores. En la vida adulta, los problemas comórbidos incluyen los trastornos de personalidad (en particular la antisocial), el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo-compulsivo y, en
menor grado, trastornos psicóticos. Los adultos con enfermedades mentales graves, como
la esquizofrenia o discapacidades del aprendizaje graves, con frecuencia tienen problemas
con los niveles de atención y de actividad, aunque estos trastornos no sean más frecuentes
en las personas con TDAH que en la población normal (Manuzza et al., 1998).
Una evaluación competente del TDAH en los adultos requiere un registro detallado
que incluya un historial de desarrollo mucho más minucioso que el que se hace como parte
de una entrevista psiquiátrica general y convencional para adultos. Cuando se considera si
un diagnóstico es diferencial o comórbido, es útil tener en mente la edad de inicio. Los
niños con TDAH a menudo tienen problemas comórbidos, ya sea ansiedad, depresión, labilidad emocional o abuso de sustancias. Sin embargo, es probable que el inicio de la mayoría de estas dificultades haya sido posterior al TDAH.
Por lo tanto, para resumir, cuando se evalúa a un adulto con TDAH se necesita tener
la siguiente lista de control en mente:
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1. Obtenga un historial integral de la infancia en particular con respecto a la presencia
de los síntomas del TDAH.
2. Evalúe la presencia de síntomas actuales del TDAH.
3. Demuestre que estos síntomas están causando al individuo una discapacidad significativa en su vida diaria (p. ej., relaciones, trabajo, ajuste emocional).
4. Evalúe para establecer diagnósticos diferenciales —evalúe para determinar la existencia de enfermedades comórbidas—. Bien podría ser que la(s) condición(es)
comórbida(s) afecte(n) más la vida del individuo que el TDAH y, como tal, este sería
el objetivo primario del tratamiento.
La persistencia del síndrome del TDAH, más allá de la infancia y la complejidad de su evaluación como un trastorno de la edad adulta, da pie a la necesidad de desarrollar procedimientos de evaluación fiables y válidos en la adolescencia y en la adultez. Esto se ve
obstaculizado por los criterios diagnósticos que no explican la heterogeneidad, la remisión
de los síntomas en la vida adulta o ambos. También es importante tamizar para encontrar
problemas comórbidos y descartar los diagnósticos diferenciales. En el caso de síntomas
comórbidos graves, como el abuso de sustancias, sería importante tratarlos antes de la reevaluación formal.
FUENTES DE LOS REPORTES
Los estudios sugieren que los niños con TDAH no son informantes confiables de los síntomas del TDAH (Danckaerts et al., 1998; Smith et al., 2000), y se ha demostrado que los
Evaluación del TDAH en los adultos
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I
I
padres son informantes más confiables que sus hijos adultos al predecir la respuesta al tratamiento (Wender et al., 1981). Sin embargo, los estudios en la edad adulta también han
reportado que los adultos con TDAH son capaces de proporcionar descripciones confiables
y válidas de los síntomas del TDAH (Murphy & Schachar, 2000; Young & Gudjonsson,
2005). Así, la confiabilidad y validez en el reporte de los síntomas del TDAH por parte de
los pacientes adultos y sus padres podrían depender del contexto de lo que se reporta y si
se refiere a una evaluación prospectiva o retrospectiva. Por ejemplo, un padre podría saber
menos acerca de la gravedad y la frecuencia de los síntomas del TDAH que experimenta un
hijo adulto que podría trabajar y vivir independientemente. La información por parte de los
padres podría no ser muy confiable para la conducta antisocial (Young, 2004; Young &
Gudjonsson, ob. cit; Young & Gudjonsson, en prensa).
Podría resultar útil alentar al paciente a pensar acerca de sus experiencias pasadas de
una manera estructurada e identificar los vacíos importantes en su conocimiento con respecto a su historial. En tales casos, el terapeuta podría proporcionar el ejercicio 2-1 (esbozado en el sitio web de apoyo), el cual intenta facilitar la obtención de un historial de
desarrollo.
Los terapeutas necesitan tener cuidado al enfrentar una sintomatología del TDAH
“auto-diagnosticada” (en particular porque lo pacientes podrían acudir a un profesional por
decisión propia anticipándose a que se les recete un medicamento que podrían consumir en
exceso). Aunque la “primera cuestión” identificada antes con respecto a si el paciente tenía
TDAH de niño requiere una evaluación de un historial de hiperactividad en la infancia, esto
podría no ser fácil de conocer en retrospectiva o la confiabilidad podría ser cuestionable o
ambas. Se ha encontrado que los recuerdos de los pacientes muestran una concordancia
insuficiente con los recuerdos de los padres, aunque los últimos parecen ser un mejor pronosticador de la respuesta al tratamiento (Wender et al., 1981). Para hacer un diagnóstico
con confianza, siempre que sea posible, es necesario que una evaluación incluya información de distintas fuentes, como las mediciones psicométricas.
Hay pocas mediciones validadas apropiadas para los adultos que distinguen el TDAH
adulto de otros trastornos. Esto es un marcado contraste con respecto al TDAH en la infancia, cuando es posible implementar muchas mediciones bien validadas de la atención y de
la impulsividad, así como tener acceso a otros informantes además del paciente que podrían
dar información histórica confiable y observaciones conductuales. Los padres y maestros
podrían ser fuentes útiles de información para los adolescentes, pero tal vez los terapeutas
necesiten recurrir a otras fuentes, como la pareja (Young, 2004) o dar más peso a otras fuentes, como las mediciones observacionales, cognitivas o neuropsicológicas. Las discapacidades
cognitivas pueden evaluarse a través de mediciones neuropsicológicas, y las discapacidades de
moderadas a graves tendrán una influencia negativa sobre el funcionamiento académico y
social del individuo.
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Se ha documentado que diferentes áreas de la disfunción neuropsicológica se asocian con
el TDAH en la infancia (p. ej., Barkley, 1998). No obstante, hay una relativa escasez de literatura con respecto al perfil neuropsicológico del trastorno en la vida adulta. Los estudios
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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que han intentado investigar las diferentes funciones cognitivas casi siempre incluyen sólo
tamaños pequeños de muestras con una capacidad limitada para detectar incluso los tamaños del efecto moderados y proporcionan poca información acerca de la forma en que los
pacientes con este trastorno podrían diferir de los pacientes clínicamente similares pero sin
TDAH, como quienes padecen trastornos por ansiedad. Los investigadores también suelen
centrarse en emplear tareas experimentales basadas en el laboratorio más que en pruebas
estandarizadas, las cuales están disponibles.
Sin embargo, cuando se evalúa a un individuo para determinar si tiene TDAH en la
edad adulta es importante efectuar una evaluación neuropsicológica por tres razones.
Primero, podría contribuir a la evaluación diagnóstica de los adultos con TDAH, puesto
que suelen manifestar discapacidades en las áreas de la función cognitiva. Aun así, una evaluación neuropsicológica nunca debe usarse solamente para determinar un diagnóstico,
como generalmente se acepta que ninguna prueba individual o una batería de pruebas tienen
especificidad suficiente para diagnosticar el TDAH de manera fiable (Barkley, ob. cit.). No
obstante, una evaluación neuropsicológica puede usarse para apoyar un diagnóstico junto
con la información obtenida en torno a la infancia, así como con las fuentes actuales relacionadas a la conducta y una entrevista clínica integral.
La segunda razón para realizar una evaluación neuropsicológica es que puede usarse
para excluir otros diagnósticos, como las discapacidades del aprendizaje o la lesión cerebral
difusa que conduce a una discapacidad general, más que dificultades especificas atencionales y/o de control de impulsos. En tercer lugar, puede usarse para proporcionar una expectativa funcional o hipótesis con respecto a la habilidad del paciente para desempeñarse en
las áreas de la vida diaria, por ejemplo, logros académicos, actividades ocupacionales o
domésticas, a partir de las cuales podrían identificarse las discrepancias.
Al llevar a cabo una evaluación neuropsicológica del TDAH en los adultos es necesario evaluar las siguientes áreas del funcionamiento cognitivo: inteligencia; atención; funciones ejecutivas, como la respuesta a la inhibición; las habilidades de planeación; la memoria
operativa y la velocidad de procesamiento. La observación conductual es un aspecto extremadamente importante de la evaluación pero que podría pasarse por alto. Las características
conductuales comunes de una evaluación de un adulto con TDAH incluyen la inatención
(p. ej., repetición de instrucciones, distracción, soñar despierto), la hiperactividad (p. ej.,
impaciencia, inquietud, golpetear con los pies, agitar la pierna, jugar con papel) y la impulsividad (p. ej., dar vuelta a las páginas de un examen antes de lo indicado, hacer preguntas
o dar respuestas irrelevantes de forma abrupta, cambios rápidos en el tema de conversación). El deterioro en el desempeño puede explicarse por la incapacidad del paciente para
mantener la atención, como lo demuestran las quejas acerca de la duración de la evaluación, las peticiones de salir de la habitación para tomar descansos (para fumar, tomar café
o ir al baño) y una renuencia general a realizar tareas.
Inteligencia
Se pueden usar pruebas de funcionamiento intelectual tanto como una medida de referencia a partir de la cual se predice un nivel calculado de funcionamiento de un paciente en
otras áreas o como herramientas discriminatorias; esto es, para identificar a los pacientes
que podrían tener TDAH.
Evaluación del TDAH en los adultos
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I
I
Las predicciones intelectuales de referencia podrían hacerse a partir de tareas que no se
basen totalmente en las funciones cognitivas casi siempre discapacitadas en el TDAH. Por
ejemplo, subpruebas de amplitud de dígitos y de aritmética de la Escala Wechsler de
Inteligencia para Adultos (WAIS-III) (Wechsler, 1997a) se basan en las funciones atencionales y ejecutivas mientras que las tareas de comprensión verbal, como las de vocabulario
e información, podrían ser mejores indicadores del potencial intelectual. Las tareas no verbales, como la Prueba Breve de Inteligencia de Kaufman (Kaufman & Kaufman, 1990) y la
subprueba de Razonamiento de Matriz del WAIS-III (Wechsler, ob. cit.), no tienen límite
de tiempo y poseen la ventaja de ser culturalmente menos específicas que la mayoría de las
tareas neuropsicológicas. También son menos sensibles a los efectos del aprovechamiento
académicos y a problemas como las inasistencias injustificadas. Por lo tanto, si un niño con
TDAH abandona la escuela debido a dificultades atencionales o problemas de conducta, es
menos probable que realizar tareas intelectuales subestime su IQ debido a la falta de exposición a materiales similares. Sin embargo, las observaciones conductuales durante estas
tareas a veces pueden indicar un desempeño insuficiente a causa de estilos de respuesta
impulsivos o adoptar una aproximación de “adivinar por equivocación” o conjeturar cuándo el paciente ha perdido la concentración.
Ciertas tareas verbales también podrían usarse para calcular la línea basal del funcionamiento intelectual. Las tareas de lectura se usan con frecuencia en la neuropsicología clínica para predecir el funcionamiento intelectual premórbido, por ejemplo, la National Adult
Reading Test (Prueba Nacional de Lectura para Adultos) (Nelson, 1992; Nelson & Willison,
1991) y la Prueba de Lectura para Adultos de Wechsler (WTAR) (Wechsler, 2001). Estas
pruebas a menudo se usan para evaluar el deterioro intelectual, ya que las habilidades de
lectura son relativamente resistentes a muchas formas de daño cerebral, enfermedades o
trastornos mentales y, por lo tanto, podría emplearse para calcular un nivel general previo
de habilidad (también llamado nivel de funcionamiento premórbido o “anterior”). Sin
embargo, para los adultos con TDAH, la investigación de la función intelectual premorbida no es particularmente relevante puesto que el objetivo del terapeuta no es identificar el
deterioro intelectual. El propósito de una evaluación intelectual es determinar las discrepancias entre las áreas de funcionamiento cognitivo, por ejemplo, las discapacidades específicas de atención, en comparación con los niveles promedio de inteligencia. Las pruebas
de lectura pueden usarse para hacer esto, aunque se tienen dos limitaciones importantes.
Primero, la lectura es una habilidad que casi siempre se adquiere en la escuela primaria y
en los primeros años de la secundaria; en esas etapas se ubican las edades en las cuales los
niños con TDAH podrían mostrar alguna dificultad particular para permanecer sentados y
aprender, debido a la hiperactividad y a la poca atención. Por lo tanto, podría privárseles de
la oportunidad de sentarse en silencio con los adultos para aprender habilidades de lectura
de manera apropiada. La segunda limitación es que hay una alta comorbidad del TDAH
con la dislexia (p. ej., Semrud-Clikeman et al., 1992) y, por lo tanto, la habilidad de lectura
de un adulto puede estar comprometida por razones debidas a una dificultad de aprendizaje especifica más que a un funcionamiento intelectual general reducido.
Un método alternativo para calcular el funcionamiento intelectual verbal con el fin de
proporcionar una evaluación intelectual de referencia se da mediante el uso de la subprueba de Vocabulario de la WAIS-III o de la Escala Abreviada de Inteligencia de Wechsler
(WASI) (Wechsler, 1999). Esto reduce los problemas antes descritos que se asocian con las
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
30
pruebas de lectura y la dislexia, pues se le pide al individuo que dé significados de palabras
y no que lea la palabra. Sin embargo, la discontinuidad educativa y la falta de exposición a
materiales escritos también podrían limitar el conocimiento del paciente de los significados
de las palabras, aunque esta tarea, de cierto modo, depende menos del logro académico que
la habilidad de lectura, ya que los pacientes pueden estar expuestos a las palabras auricularmente en contextos en los que han sido capaces de abstraer un significado.
Las mediciones intelectuales que, como se ha demostrado, discriminan el TDAH en los
adultos de los controles normales incluyen las subpruebas de las escalas de Wechsler:
Codificación Dígito-Símbolo, Aritmética, Diseño de Bloques; Amplitud de dígitos (Hervey
et al., 2004; Quinlan, 2001). Esto puede ser el resultado de que dichas tareas se basan en las
habilidades de la memoria operativa y de velocidad de procesamiento. Hasta ahora no se
ha publicado ninguna investigación con respecto a los índices de Memoria Operativa
(WMI) y de Velocidad de Procesamiento (PSI) de la WAIS-III (Wechsler, 1997a), pero es
probable que éstos sean más sensibles a los síntomas del TDAH en comparación con otros
índices.
Aparte de examinar el desempeño intelectual formal y la comparación de los puntajes
de la subprueba, es importante tener en mente que los individuos con TDAH tienen menos
posibilidades de alcanzar su potencial intelectual. Por lo tanto, es útil comparar los logros
ocupacionales y académicos con las expectativas de la familia y los logros de los familiares.
Por ejemplo, es común encontrar a un joven de inteligencia promedio trabajando en una
fábrica como empleado subcalificado o realizando valores manuales, pero cuyos familiares
están en la universidad o en trabajos especializados o profesionales.
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Atención
La atención afecta todos los aspectos de las pruebas, ya que la habilidad de enfocarse en
cualquier tarea requiere funciones atencionales. Por lo tanto, podría decirse que una atención deficiente tal vez contamine todos los resultados de las pruebas, incluso para las pruebas que no están diseñadas específicamente para evaluar el funcionamiento atencional
(p. ej., los puntajes de IQ podrían reducirse). Por lo tanto, es aconsejable evaluar la atención de manera independiente usando mediciones apropiadas.
Las funciones atencionales pueden dividirse en diferentes áreas. Las cuatro áreas más
reconocidas son: la atención selectiva; la atención dividida; la alternancia de la atención y
la atención sostenida.
1. La atención selectiva es la habilidad de enfocar la atención en una fuente de estímulo y filtrar los estímulos distractores irrelevantes.
2. La atención divida es la habilidad de prestar atención a dos o más estímulos simultáneamente.
3. La alternancia de la atención es la habilidad de cambiar la atención entre dos o más
fuentes de información.
4. La atención sostenida es la habilidad de mantener la atención por un largo periodo,
con sólo una frecuencia limitada de refuerzo.
Las pruebas que evalúan la atención selectiva incluyen la Prueba de Cancelación de Letras
(p. ej., Lezak et al., 2004) (véase la figura 2-1), la Prueba del Trazo (Trail Making Test)
Evaluación del TDAH en los adultos
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I
I
Instrucciones
En esta página, usted verá líneas de letras. Quiero que examine estas letras y ponga una diagonal en
todas las letras “e”. Trabaje lo más rápido posible pero sin omitir ninguna “e”.
Ejemplo
1. plmkoijuhubgyvftgbhfdcdscczvatwabfhsyxmjewqpoiuytredfrtgvcxzswqaszxcfrtgvbjrmc
2. plokmjiikmchtsgbxvzfatagsfxcsdweqwqsaczdsewfcvctdhnvjlkomjhdngtsgbcvpoiuytlmikm
Figura 2-1. Prueba de cancelación de letras.
(Reitan, 1958; Spreen & Strauss, 1998) y las Tareas de Stroop (Stroop, 1935; Trenerry et al.,
1989). Se ha demostrado que el control atencional se basa en ciertas subpruebas de la
Prueba de Atención Diaria (Robertson et al., 1994), como las tareas Map Search (Búsqueda
en Mapas) y Telephone Search (Búsqueda Telefónica). Por lo general, un paciente con TDAH
pasará por pruebas de atención selectiva, completará las tareas rápidamente pero cometerá
errores al perder de vista los ítems objetivo. Sin embargo, conforme maduran, parece que
los individuos aprenden de las experiencias pasadas y reconocen que al precipitarse en las
tareas son propensos a cometer errores y, por lo tanto, aplicarán una estrategia para realizar la tarea con una lentitud extrema con miras a asegurarse de hacerlo con exactitud.
La atención dividida se puede evaluar por la TEA: la tarea de Telephone Search Whilst
Counting (Búsqueda Telefónica Mientras se Cuenta) (Robertson et al., ob. cit.). En ella, se le
pide al paciente que escuche y cuente una serie de tonos en series reproducidos en una grabadora. El decremento de la tarea dual, (p. ej., el deterioro en el desempeño cuando se
requiere hacer dos tareas simultáneamente) es una medición de atención dividida.
Hay muchas mediciones neuropsicológicas para la alternancia de la atención. La más
popular es la parte B de la Prueba del Trazo (Reitan, 1958; Spreen & Strauss, 1998), la cual
requiere alternar la atención entre secuencias numéricas y alfabéticas. Otras pruebas de
alternancia de la atención incluyen la subprueba Elevador Visual de la batería de la Prueba
de Atención Diaria (Robertson et al., ob. cit.), la cual ofrece mediciones tanto de velocidad
como de exactitud. Las pruebas de laboratorio de la alternancia de la atención se pueden
encontrar en la batería CANTAB, como el cambio intradimensional-extradimensional
(cambio ID-ED), aunque esta tarea también es una prueba de aprendizaje de reglas y flexibilidad mental (MacLean et al., 2004). Los pacientes con TDAH son propensos a tener índices de error más altos en esas tareas, aunque no se ha determinado que esto sea confiable
(Hervey et al., ob. cit.).
La atención sostenida puede evaluarse usando diferentes versiones de la Prueba de
Rendimiento Continuo (p. ej., Lezak et al., 2004). Implica prestar atención a un estímulo
computarizado que se presenta a un ritmo lento con una frecuencia baja de objetivos. Un
paciente con TDAH normalmente podría perder la concentración al principio de la tarea y, por
lo tanto, perder de vista muchos objetivos. Una tarea atencional sostenida ecológicamente
válida es la subprueba de Lotería de la Prueba de Atención Diaria (Robertson et al., ob. cit.),
la cual requiere escuchar números objetivo de lotería en un periodo de 10 minutos. Sin
embargo, ésta tiene relativamente pocos ítems objetivo de elementos y por ello puede ser
menos sensible a los déficits.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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Inhibición de la respuesta y funcionamiento ejecutivo
La inhibición de la respuesta es una función ejecutiva o un proceso cognitivo de orden superior, la cual participa cuando las situaciones requieren control voluntario sobre las respuestas,
con frecuencia, cuando hay un cambio de contexto. Las tareas que evalúan la inhibición de
la respuesta para los niños incluyen tareas de inhibición go-no-go y stop, pero se ha demostrado que éstas son menos sensibles en el TDAH adulto (Lovejoy et al., 1999). Una tarea
que ha demostrado sus capacidades de discriminación entre los individuos con TDAH y los
pacientes control es la prueba Emparejamiento de Figuras Familiares (Cairnes &
Cammock, 1978; Young & Gudjonsson, 2005; Young et al., 2000). Esta tarea requiere identificar un objetivo entre cinco ítems distractores. Una respuesta típica del TDAH implica
puntos por rapidez en la respuesta, aunque hay un mayor número de errores en comparación con los sujetos control. Otras tareas de inhibición de la respuesta incluyen la prueba
de Stroop (Tenerry et al., 1989), en la cual la versión de color-palabra requiere inhibir la respuesta predominante de leer el nombre del color en lugar de identificar el color de la tinta.
Un estudio realizado por Young, Morris, Bramham y Tyson (en prensa) mostró que hubo
un déficit en la inhibición de la respuesta incluso cuando se controlaba la velocidad para
nombrar el color; esto es, la resta del tiempo en que se efectuó la tarea básica de lectura de
palabras que se basa en la atención selectiva.
La atención y la inhibición de la respuesta son dos aspectos de una constelación más
generalizada de síntomas que manifiestan los pacientes con TDAH que forman un síndrome disejecutivo. Tal vez esto no resulte sorprendente en vista de la gran cantidad de literatura en la que se implica que la corteza prefrontal en los estudios de neuroimagen es mucho
más pequeña y menos activa para los individuos con TDAH que para los controles emparejados (p. ej., Rubia et al., 1999; Rubia et al., 2000).
Se ha identificado una disfunción ejecutiva más allá del núcleo de los déficits cognitivos
principales en el TDAH por medio de tareas que evalúan la producción verbal espontánea
(pruebas FAS/COWAT, p. ej., Lovejoy et al., ob. cit.) y la flexibilidad cognitiva (p. ej., la
Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin; Milner, 1963). En un estudio de Young
et al., (2006), se usó una versión computarizada de la prueba de la Torre de Londres para
investigar tanto la planeación como la resolución de problemas en un grupo de adultos con
TDAH. Se encontró que los sujetos control incrementaron su tiempo de planeación como
una función de la dificultad de la tarea, mientras que el grupo con TDAH usó el mismo
tiempo de planeación a pesar de la dificultad. En cambio, el grupo con TDAH aumentó
su tiempo para completar la resolución de problemas en proporción a la dificultad, mientras que los controles no siguieron el mismo patrón. Se concluyó que los adultos normales
planean y piensan la solución para la tarea antes de comenzar, mientras que los pacientes
con TDAH pensaron durante la tarea. Es obvio que este estilo de desempeño tiene implicaciones importantes para un grupo de pacientes que son propensos a distraerse durante la
planeación cotidiana “en el momento”.
Encontramos que la Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo es menos sensible al TDAH adulto que las pruebas neuropsicológicas más tradicionales de funcionamiento ejecutivo, aunque podría proporcionar más detalles cualitativos valiosos. Por
ejemplo, algunos pacientes podrían tener dificultades para desarrollar una estrategia de búsqueda en la subprueba de la Búsqueda de Claves. Otros podrían ser incapaces de planear la
Evaluación del TDAH en los adultos
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ruta de la subprueba del Mapa del Zoológico o secuenciar y organizar su tiempo para la
subprueba de Seis Elementos Modificados. Otra vez, las observaciones conductuales son
particularmente cruciales en la evaluación del funcionamiento ejecutivo.
Memoria
Diversos estudios han investigado el funcionamiento de la memoria en los adultos con
TDAH, tal vez porque el olvido o “perder el contacto” de los pensamientos es una de las
dificultades experimentadas en la vida diaria que se reportan con más frecuencia en este
grupo de pacientes. Sin embargo, las mediciones de los déficits de la memoria parecen
variar en función de las pruebas que las miden. Ha habido descubrimientos constantes de
las dificultades con la memoria operativa, del modo en que las miden las tareas como las
subpruebas de Amplitud de dígitos o de Series espaciales de la Escala de Memoria de
Wechsler, tercera edición (WMS-III) (Wechsler, 1997b). Se han reportado déficits en la
memoria a corto plazo, por ejemplo, al usar las subpruebas de Recuerdo de Figuras y
Memoria Lógica. No obstante, la naturaleza de la discapacidad no es clara, ya que es posible
que la retención se vea afectada por la atención deficiente en el registro de la información
más que por un almacenamiento disfuncional como tal. Además, los estudios (p. ej.
Dowson et al., 2004; Young et al., 2006) han mostrado que los déficits en la memoria operativa a corto plazo también están presentes en los adultos con TDAH.
También se ha demostrado que los adultos con TDAH tienen un desempeño deficiente en las pruebas de aprendizaje verbal (Hervey et al., ob. cit.). Una vez más, esto podría
deberse en parte a la atención deficiente y por lo tanto fallas en la codificación inicial.
Además, se ha demostrado que los adultos con TDAH presentan una habilidad reducida
para usar la estrategia óptima de organización de su aprendizaje de acuerdo con los grupos
semánticos y, en cambio, tratan de aprender listas de acuerdo con agrupaciones seriales;
esto es, no agrupan la lista en categorías como fruta, vegetales, etc., sino que aprenden la
lista justo en la forma como se les leyó.
Velocidad de procesamiento
Los estudios de las diferencias en el procesamiento y los puntajes de velocidad motora entre
los adultos con TDAH y los controles saludables reportan tamaños del efecto más pequeños
que los que se observan en otras áreas cognitivas. Sin embargo, parece haber una fuerte relación entre el tiempo de respuesta y las exigencias de procesamiento cognitivo, por lo que si
el procesamiento cognitivo coexiste con la actividad motora, hay un incremento relativo en
el tiempo de respuesta. Las pruebas que pueden usarse para evaluar la velocidad de procesamiento incluyen las subpruebas de Procesamiento de Información de la Adult Memory and
Information Processing Battery (Batería de la Memoria Adulta y Procesamiento de la
Información) (AMIPB) (Coughlan & Hollows, 1985) y las subpruebas de la WAIS-III
(Wechsler, 1997a) que se basan el Índice de Velocidad de Procesamiento (p. ej.,
Codificación de Dígito-Símbolo; Búsqueda de Símbolo).
Las diferencias en la velocidad motora podría no ser significativas para algunos estudios, aunque cuando éstas se ha controlado, entonces la discapacidad sigue siendo visible
en otras áreas (p. ej., Young Morris et al., en prensa; Young, Morris, Toone & Tyson, 2006).
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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Limitación en la evaluación neuropsicológica
La investigación clínica ha mostrado que, mientras que los puntajes anormales son buenos
pronosticadores del TDAH, los puntajes normales son malos vaticinadores de la ausencia
de TDAH; es decir, hay un incremento en los errores falsos negativos. Esto sugiere que es
posible que un paciente reciba un diagnóstico de TDAH ya que no hubo resultados de discapacidad en la prueba.
Una limitación importante en el uso de la evaluación neuropsicológica con propósitos
de diagnóstico o para evaluar la habilidad funcional es el contexto artificial de una sesión
típica de prueba. Las evaluaciones normalmente se llevan a cabo de manera individual en
un ambiente silencioso con distracciones limitadas. Sin embargo, las situaciones en las que
los síntomas del TDAH podrían suponer la mayoría de las dificultades para el paciente son
aquellas en las que hay exigencias múltiples contrarias que requieren la priorización y la
planeación en el contexto de muchas distracciones. En el ambiente clínico, el examinador
actúa efectivamente como los lóbulos frontales del paciente al organizar la secuencia de las
pruebas, lo cual minimiza la distracción. La importancia de una evaluación de alguna
manera obliga al paciente a permanecer sentado y motivado para tener un desempeño óptimo. Se ha demostrado que este último aspecto es importante en el TDAH infantil, en el que
la disfunción cognitiva está mediada por la motivación; esto es, los niños con TDAH fueron capaces de realizar una tarea dentro de los límites normales cuando se los motivó con
recompensas, pero no podían hacerlo si no había un refuerzo. Por lo tanto, es probable que
la presencia del examinador brinde cierta forma de refuerzo, y así inducirá la motivación.
Es posible que más pruebas neuropsicológicas ecológicamente válidas proporcionen una
evaluación más realista del verdadero nivel de funcionamiento atencional y ejecutivo, y esto
también puede darle al individuo la oportunidad de demostrar estrategias adaptativas que
podría emplear para superar las dificultades.
En cambio, los pacientes que no tienen TDAH también pueden manifestar discapacidades en las pruebas de atención, memoria operativa y función ejecutiva. Por ejemplo, la
Prueba de Stroop ha resultado ser sensible a la depresión (Katz et al., 1998). Se ha demostrado que los trastornos del estado de ánimo, como la ansiedad y la depresión, están asociados con un funcionamiento atencional deficiente, lo cual podría contaminar los resultados
en otras pruebas, como las evaluaciones de la memoria (p. ej., Elliot, 2002). Por desgracia,
estos trastornos podrían estar disfrazados de TDAH adulto debido a sus síntomas atencionales similares o podrían coexistir con el trastorno. Por lo tanto, es crucial que se obtenga
un historial tan detallado como sea posible con respecto a la periodicidad y la longevidad
de todos los síntomas cognitivos.
ESCALAS DE CALIFICACIÓN
La evaluación de los síntomas conductuales puede realizarse al usar varias escalas de calificación estandarizadas para determinar el grado al que difieren de la conducta aceptada. Las ventajas de usar escalas de calificación consisten en ofrecer un método para una
aproximación constante hacia la evaluación y que pueden usarse para monitorear de forma
cuantitativa el avance del trastorno y la respuesta al tratamiento. Las escalas de calificación
Evaluación del TDAH en los adultos
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también pueden usarse como una medición de tamiz ya que, si las calificaciones retrospectivas de los síntomas del TDAH en la infancia son bajas, es poco probable que un individuo
tenga TDAH en la adultez. Sin embargo, es importante enfatizar que los puntajes por encima de un puntaje umbral en una escala de calificación no constituyen un diagnóstico, pero
sí puede proporcionar apoyo para la información clínica sobre los síntomas.
Es recomendable usar las escalas de calificación para obtener información de la conducta tanto en la infancia como en la actualidad por parte de los pacientes y de alguien que
los haya conocido cuando eran niños. Muchas mediciones del TDAH en la infancia y la
adultez están disponibles con este propósito y pueden seleccionarse de acuerdo con su velocidad y amplitud. La escala más directa es la lista de control de síntomas del DSM-IV
(véase cuadro 2-2), en la que se pide a los pacientes que califiquen cada síntoma de acuerdo
con su frecuencia del 0 = nunca al 1 = a veces y 2 = frecuentemente. Un puntaje de 17 o
más es un indicador de síntomas moderados del TDAH (Young, 1999). Tanto los pacientes
como su informante (p. ej., uno de los padres) pueden realizarlo para los síntomas actuales
y de la infancia con el fin de determinar la presencia y magnitud de las dificultades. No
obstante, esta escala no permite la evaluación de conductas que por lo general se asocian
con, pero que no forman parte de, los criterios de diagnóstico del TDAH, como la labilidad
emocional.
Escalas de calificación del TDAH infantil
Las mediciones infantiles integrales y bien establecidas incluyen las Escalas de Calificación
Conners—Revisadas, disponibles en formatos cortos y largos para padres y maestros
(Conners, 2000). El formato largo incluye la evaluación de las subescalas de síntomas del
DSM-IV y de los trastornos comórbidos. El formato corto puede calificarse de acuerdo con
un conteo de síntomas o en comparación con las normas. El Índice Global de Conners brinda además información relacionada con los factores de inquietud e impulsividad y de la
labilidad emocional en la infancia.
La Escala de Calificación de Wender-Utha (Ward et al., 1993) es una escala de calificación retrospectiva con un subconjunto de 25 ítems que se califican en una escala del cero al
cuatro. Se ha demostrado su validez para diferenciar a los adultos con TDAH de los que no
lo tienen y de quienes tienen una psicopatología más ambigua (Ward et al., ob. cit.). Sin
embargo, esto no se ha estandarizado en una población británica, y su redacción puede
tener un sesgo estadounidense.
Escalas de calificación del TDAH adulto
Una Escala de Calificación del TDAH Adulto de Conners (CAARS) (Conners et al., 1998)
puede evaluarse mediante un autoinforme y por medio de un observador de forma paralela.
Las versiones más largas tienen 66 ítems, las cuales forman nueve subescalas de conductas
problema. Las versiones cortas tienen 26 ítems con subescalas abreviadas y por ello pueden
usarse con propósitos de tamiz.
Aunque las Escalas de Trastorno por Déficit de Atención de Brown (BADDS) (Brown,
1996) no evalúan a profundidad el control de impulsos y la hiperactividad, sí son particularmente útiles para evaluar los déficits de funcionamiento ejecutivo que se asocian con el
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
36
TDAH en sus versiones de la infancia y la adultez. Es posible identificar las calificaciones
de seis áreas de funciones: 1) organización, procrastinación y activación del trabajo; 2) concentración, mantenimiento y cambio de atención a las tareas; 3) regulación del estado de
alterta, mantener el esfuerzo y velocidad de procesamiento; 4) manejo de la frustración y
modulación de las emociones; 5) utilización de la memoria operativa y tener acceso a los
recuerdos, y 6) monitoreo y acción de autorregulación.
Limitaciones de las escalas de calificación
Existen desventajas al usar las escalas de calificación; las más obvias son que las preguntas
se contestan de manera subjetiva. Ya que muchos pacientes que se presentan a una evaluación para el TDAH están motivados a recibir un diagnóstico (Van der Linden et al., 2000),
es posible que los sesgos que sobreestiman los síntomas puedan aparecer. En cambio, los
pacientes que han sido alentados a asistir a la clínica por sus padres u otras personas decisivas pueden tener sólo una idea limitada de sus problemas. Por lo tanto, es recomendable
que se obtenga calificaciones corroborativas siempre que sea posible. Éste es el caso particular para las calificaciones retrospectivas sobre la conducta infantil puesto que los reportes pueden no ser fiables (p. ej. Mannuzza et al., 2002) aunque otros estudios han mostrado
una mayor fiabilidad (p. ej., Murphy & Schachar, 2000).
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CONCLUSIONES
La evaluación del TDAH en la edad adulta requiere considerar un amplio rango de fuentes
de información para hacer un diagnóstico. La existencia del trastorno en la infancia es necesaria para que diagnosticar el TDAH a un adulto; por lo tanto, es necesario determinar la
presencia de síntomas que cumplan con los criterios de diagnóstico dentro de las áreas de
inatención y/o hiperactividad/impulsividad, tanto en la infancia como en la actualidad. Ya
que las dificultades atencionales y de control de impulsos son comunes en otros trastornos
psiquiátricos, se debe aplicar una consideración cuidadosa a los diagnósticos diferenciales
y comórbidos. Es posible obtener la información requerida a partir de varias fuentes subjetivas y objetivas, las cuales varían de acuerdo con la sensibilidad y la fiabilidad. Las fuentes
subjetivas incluyen la entrevista y las escalas de calificación con el paciente y los informantes, como los padres, para conocer el historial de la infancia, o a la pareja para conocer las
dificultades actuales. Las fuentes más objetivas que considerar incluyen los informes escolares y los documentos actuales en relación con el funcionamiento, además de las evaluaciones neuropsicológicas formales. El cuadro 2-4 en el sitio web de apoyo brinda una Lista
de Evaluación, la cual resume la información que se recopilará con el propósit de llevar a
cabo una evaluación integral del TDAH en la adultez.
Evaluación del TDAH en los adultos
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apítulo 3
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TRATAMIENTO DEL TDAH
Existe un amplio rango de aproximaciones clínicas para trabajar con los adultos que padecen TDAH. En este capítulo se revisarán las diferentes terapias recomendadas para el tratamiento del TDAH y se esbozan los principios del Programa Young-Bramham, el cual se
basa en paradigmas terapéuticos cognitivo-conductuales, psicoeducativos y de entrevista
motivacional.
Como en el caso del manejo del TDAH en la infancia, la farmacoterapia ocupa un
lugar esencial en el tratamiento del TDAH. Cuando toma los medicamentos adecuados, un
individuo está mejor preparado para someterse a un tratamiento psicológico, ya que puede
estar más concentrado, menos distraído, inquieto o ambos. Para el TDAH en la infancia,
no se ha demostrado que la combinación de tratamientos farmacológicos y conductuales
sea más eficaz que los medicamentos por sí solos (MTA Cooperative Group, 1999), pero es
menos probable que esto suceda en el tratamiento del TDAH en la adolescencia y la edad
adulta (Wilens et al., 1999). A pesar de que la medicación ayuda a disminuir los síntomas
principales del TDAH, es posible abordar con éxito los problemas psiquiátricos comórbidos adicionales, los problemas psicosociales y los déficits en las habilidades que se han
desarrollado en toda una vida con TDAH por medio de las intervenciones psicológicas que
se presentan en el Programa Young-Bramham.
MEDICACIÓN
Los medicamentos estimulantes (casi siempre metilfenidato o dexanfetamina) constituyen
el apoyo principal del tratamiento durante el curso del TDAH (Spencer et al., 1996). Sin
embargo, la eficacia es heterogénea, pues su índice de éxito va de 25 a 78% (Spencer et al.,
1995). De este modo, algunas personas obtienen menos beneficios de los medicamentos
que otras.
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La medicación puede prepararse en formas de liberación inmediata (p. ej., Ritalin) y de
liberación lenta (p. ej., Concerta). Las formas de liberación inmediata actúan en un periodo de 20 a 30 minutos, alcanzan su nivel más alto luego de aproximadamente una a dos
horas y desaparecen después de tres o cuatro horas. Algunos pacientes reportan un efecto
de “rebote”, cuando se sienten más irritables y experimentan síntomas más pronunciados
a medida de que los efectos de los medicamentos disminuyen. Las preparaciones de liberación lenta pueden ser provechosas, ya que reducen la necesidad de que el paciente recuerde tomar los medicamentos y se ha reportado que tienen una acción más suave, aunque
algunos pacientes siguen experimentando un rebote. El cuadro 3-1 presenta consejos de
medicación, los cuales también aparecen en el sitio web de apoyo en un formato que puede
usarse como folleto.
Otros medicamentos estimulantes no cerebrales también pueden servir, aunque algunos estudios comparan directamente sus efectos con aquellos de los medicamentos estimulantes. Los medicamentos antidepresivos, como la desipramina y la venlafaxina, pueden ser
efectivos y, más recientemente, se ha comercializado la atomoxetina como una alternativa
a los estimulantes. Dichas preparaciones pueden ser preferibles para los pacientes con
depresión comórbida o para los que presentan reacciones adversas a los estimulantes.
Los efectos secundarios que se reportan con más frecuencia son insomnio, náuseas,
dolores de cabeza, pérdida de peso y ansiedad. Los efectos secundarios menos comunes son
la psicosis y los tics. La caída de cabello se ha reportado en muy pocos casos. Algunas de
las técnicas presentadas en el Programa Young-Bramham ayudarán a los pacientes para
manejar los efectos secundarios de los medicamentos (véase cuadro 3-2). Sin embargo, es
necesario consultar al médico sobre cualquier efecto secundario antes de intentar cualquiera de las técnicas descritas.
Cuadro 3-1. Consejos de medicación
1.
Las preparaciones de liberación lenta reducen la necesidad de que el paciente recuerde tomar los medicamentos con tanta frecuencia como las preparaciones de liberación inmediata
2.
Decida el mejor momento para tomar tabletas con el fin de optimizar el sueño —los medicamentos
ayudan a dormir a algunas personas, pero pueden causarles insomnio a otras y por lo tanto la última
dosis debe ingerirse a media tarde—
3.
Programe un recordatorio para tomar los medicamentos en teléfonos celulares o relojes; o bien, establezca señales en otros momentos del día, por ejemplo, cuando comiencen ciertos programas de televisión o a la hora de la comida. Es importante tomar los medicamentos con regularidad
4.
Organice bien las prescripciones repetidas antes de que se terminen los medicamentos. Esto es posible si se planea varias citas por adelantado con el paciente
5.
Las “vacaciones farmacológicas” planeadas son una buena idea, de vez en cuando, con el fin de establecer el grado al que los síntomas siguen siendo problemáticos. Sin embargo, es necesario planearlas
con cuidado y no sólo tomarlas cuando los medicamentos se terminen
6.
Aliente a los pacientes para que no consideren que los medicamentos son una “píldora mágica” sino
una de muchas estrategias para mejorar su funcionamiento
7.
Al principio, los pacientes que responden bien a los medicamentos pueden deprimirse después de un
tiempo de tratamiento. Esto puede deberse a que el mejoramiento de su funcionamiento cognitivo les
permite reflexionar y, por lo tanto, puede aumentar el estado anímico bajo al pensar acerca de los arrepentimientos en su vida pasada y presente. Es necesario mencionar esta posibilidad cuando los
pacientes inicien el tratamiento
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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Cuadro 3-2. Métodos para contrarrestar los efectos secundarios de los medicamentos
Efectos secundarios
Recomendaciones
Insomnio
Véase capítulo 12 sobre la higiene del sueño
Náuseas
Para reducirla, tome los medicamentos con las comidas
Dolor de cabeza
Técnicas de relajación (véase capítulo 9) y medicamentos analgésicos
Pérdida de peso
Tome los medicamentos con la comida o enseguida de los alimentos
Ansiedad/nerviosismo
Psicoeducación. Véase capítulo 9 sobre la ansiedad
Síntomas psicóticos,
p. ej. paranoia, alucinaciones
Suspenda los medicamentos inmediatamente y consulte a su médico
Tics
Suspenda los medicamentos inmediatamente y consulte a su médico
EL PROGRAMA YOUNG-BRAMHAM
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Hemos realizado entrevistas a profundidad con nuestros pacientes para conocer sus creencias y sentimientos en torno a recibir un diagnóstico y a someterse a un tratamiento de
medicación (Young, Bramham et al., inédito). A partir de estas entrevistas, han surgido tres
temas:
1. Revisión del pasado — sentirse diferente de los demás. Los pacientes reportaron que siempre se habían sentido distintos a sus pares y familiares. Los comparaban de manera
desfavorable con sus hermanos y, con frecuencia, les decían que eran estúpidos,
perezosos o destructivos. Esto provocó que algunos individuos internalizaran la
retroalimentación negativa, lo que a su vez tuvo un impacto perjudicial en su autoestima. No obstante, otros individuos dicen ser relativamente resistentes a la crítica
de los demás. Esto puede deberse, en parte, al papel protectivo de su inatención e
impulsividad, lo cual les impidió reflexionar sobre sus dificultades. Negaron tener la
habilidad de concentrarse en un problema durante el tiempo suficiente como para
que se vuelva angustiante o problemático. Además, algunos individuos afirman
repasar su propia infancia cuando observan a sus hijos con TDAH y reflexionan
sobre cómo el trastorno los afectó en su juventud.
2. Impacto emocional del diagnóstico. Cuando se les diagnosticó TDAH, los pacientes sintieron, con frecuencia, alivio y regocijo, ya que había una explicación para sus dificultades. Esto precedió un inmediato disturbio y confusión, puesto que trataron de
dar sentido a sus experiencias pasadas en relación con el diagnóstico. Empezaron a
considerar lo que podría haber sido, cómo sus vidas pudieron mejorar si su trastorno
se hubiera diagnosticado y hubieran recibido tratamiento antes. Por ejemplo, habrían
podido tener éxito académico en vez de experimentar problemas de concentración
en la clase, lo cual impidió que obtuvieran las calificaciones correspondientes a su
potencial. También se sintieron molestos por no haber recibido el apoyo y la guía
adecuada durante su infancia y adolescencia. Los pacientes sintieron tristeza y arrepentimiento por haber esperado siempre el fracaso. Hubo un periodo de adaptación
durante el cual se dieron cuenta de que podían tener un trastorno crónico de por
Tratamiento del TDAH
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vida y esto provocó cierta ansiedad. Sin embargo, en las últimas etapas de la adaptación, los individuos llegaron a aceptar el diagnóstico y la necesidad de tomar
medicamentos.
3. Consideraciones del futuro. Los pacientes fueron capaces de reconocer cómo los medicamentos habían mejorado su motivación y habilidad para funcionar en sus vidas
diarias, en particular con respecto a sus relaciones interpersonales. También les permitió reconocer la diferencia entre sus síntomas cuando habían consumido medicamentos y cuando el efecto de éstos desaparecía. Sin embargo, fueron conscientes de
que todas sus dificultades no se desvanecían con el tratamiento farmacológico y que
ciertos problemas requerían que ellos hicieran cambios en sus conductas. Esta distinción fue importante para que los pacientes distinguieran las características de su
propia presentación. A algunos les preocupó que otros pensaran que usaban el
TDAH como una excusa para todos sus problemas y, por lo tanto, fue útil para ellos
el entender lo que era posible atribuir al trastorno y lo que no. También hubo preocupación por el estigma ligado al TDAH y esto influyó para que revelaran o no el
diagnóstico.
Estos descubrimientos pusieron de manifiesto la importancia del tratamiento psicológico
en tres áreas. En primer lugar es necesario ayudar a los pacientes mediante el proceso de
adaptación y a entender el pasado. En segundo lugar, con el propósito de reducir la ansiedad por el futuro, los terapeutas deben enfatizar las fortalezas y las características positivas
de los pacientes que les permitirán realizar cambios en el futuro. Por último, es necesario
desarrollar habilidades, en particular en los terrenos que no mejoran con la medicación
para permitir que los individuos funcionen de manera más exitosa.
METAS Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA YOUNG-BRAMHAM
El Programa Young-Bramham promueve dos metas principales para el tratamiento psicológico:
1. Cambio del exterior hacia el interior: el propósito es ofrecer a los terapeutas maneras de
alentar y ayudar al individuo a cambiar el entorno para optimizar su funcionamiento personal, ocupacional y social.
2. Cambio del interior hacia el exterior: el propósito es ofrecer a los terapeutas maneras de
alentar al individuo a desarrollar estrategias psicológicas para lograr un funcionamiento adaptativo en distintos entornos. Esto se logra al amalgamar los aspectos de
los tratamientos psicológicos independientes basados en la evidencia, usando un
paradigma cognitivo conductual, motivacional y psicoeducativo y aplicando técnicas para satisfacer las necesidades de los adultos con TDAH.
Sin embargo, el estado neuropsicológico de los pacientes con TDAH no es exclusivo de este
trastorno. Ciertamente, los déficits de control atencional subyacen en muchas enfermedades psicológicas y ciertos módulos del Programa Young-Bramham pueden ser útiles en términos más generales para los individuos con déficits cognitivos de su tipo (p. ej., quienes
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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sufren un traumatismo craneoencefálico, esquizofrenia y discapacidades de aprendizaje
leves, etc.). Los objetivos del Programa Young-Bramham son:
1. Proporcionar información sobre el TDAH.
2. Proporcionar estrategias psicológicas para enfrentar los síntomas y los problemas
asociados.
Si el programa se administra en un formato de grupo, entonces un tercer objetivo sería:
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1. Que los adultos con TDAH conozcan a otros con dificultades y experiencias similares.
El Programa Young-Bramham se basa en tres técnicas psicológicas principales: la Terapia
Cognitivo Conductual, la Psicoeducación y la Entrevista Motivacional. Su objetivo es
permitir que el individuo desarrolle autoeficacia y la confianza en que el cambio es posible, desarrollar estrategias para efectuar cambios positivos en sus vidas y enfrentar los desafíos. Esto implica educar acerca del trastorno, adoptar técnicas psicoeducativas, superar la
ambivalencia sobre la base de un balance decisional en una entrevista motivacional, la reestructuración cognitiva y la reorganización del pasado a través de desafiar los pensamientos
automáticos negativos, el automonitoreo, el reconocimiento de errores al pensar y evaluar
las distorsiones y falsas atribuciones cognitivas. Siempre que sea posible, también será
importante elicitar las creencias principales que los individuos tienen acerca de sí mismos,
de otras personas y del mundo. Las técnicas conductuales, como la asignación de tareas
graduadas, el modelado y la dramatización se emplean para desarrollar y enseñar nuevas
habilidades.
Describimos la manera de adaptar estas técnicas principales para las personas con déficits cognitivos de impulsividad e inatención, por ejemplo, al aplicar varias técnicas en las
sesiones (cambio de temas, apoyos visuales, dramatizaciones, etc.) y al introducir pausas
frecuentes. En particular, los individuos con TDAH están motivados para satisfacer una
necesidad de gratificación inmediata, y es necesario que el tratamiento esté estructurado
para incluir sistemas regulares de recompensa demorada e inmediata. Se presentan herramientas específicas como hojas de trabajo, dramatizaciones y ejercicios como formas de
mantener la atención y la motivación y reducir la impulsividad. Una estructura acelerada
que incorpore varias técnicas cognitivo-conductuales (como los ejercicios prácticos) será
atractiva para los individuos con déficits cognitivos significativos, una alta intolerancia y un
bajo umbral del aburrimiento.
ALIANZA TERAPÉUTICA Y PARTICIPACIÓN
EN EL TRATAMIENTO
Una tesis central del programa terapéutico es la colaboración. Es vital involucrar y motivar
a un individuo por medio de establecer programas y metas de terapia juntos. Es probable
que esta aproximación tenga validez aparente para los individuos que sientan ambigüedad
hacia participar con un terapeuta. Es importante que el paciente confíe en el terapeuta y
que perciba que éste entiende sus problemas y la prognosis del TDAH en la edad adulta.
Tratamiento del TDAH
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En la adultez, los individuos con TDAH a menudo han tenido varios encuentros con
servicios educativos y de salud mental (Young et al., 2003). Sin embargo, por lo general no
se les ha diagnosticado TDAH o el paciente pudo haber dado información contradictoria.
Las personas a quienes se diagnostica por primera vez en la edad adulta pueden desconfiar
de los servicios y sentir que reciben un trato injusto por parte de un sistema que no ha logrado identificar sus problemas. Los pacientes con TDAH también pueden tener más dificultades para enfrentar la espera por una cita y frustrarse ante cualquier demora entes de la
evaluación. Una vez diagnosticados, pueden sentir enojo y resentimiento porque su enfermedad no haya sido identificada antes. Es importante que desarrollen confianza en quien,
inicialmente, pueden pensar que es sólo otro terapeuta frente a ellos. Una relación de
colaboración y apoyo es crucial para el éxito de la terapia para los adultos que tal vez tuvieron dificultades para establecer relaciones saludables a largo plazo y experimentaron rechazo. Las relaciones anteriores pudieron haber sido intensas pero duraron muy poco.
Nadeau (1995) identifica varios papeles que el terapeuta debe desempeñar al tratar a un
individuo con TDAH:
1. Apoyo: esto implica apoyar al paciente para que deje de ser una víctima y se empodere.
2. Intérprete: aquí el terapeuta debe facilitar la interpretación de la constelación de dificultades que constituyen el TDAH del individuo. Esta información puede comunicarse a quienes estén en contacto con el paciente para ayudarlos a entender el
trastorno.
3. Estructurador: con el fin de proporcionar una base para quien tenga dificultades de
planeación y organización, el terapeuta debe ser más activo y estructurador.
4. Educador: se puede educar a través de la lectura, la escritura compartida de notas
sobre la sesión o la discusión en el momento como parte del proceso terapéutico.
Proponemos un quinto papel adicional que tal vez sea el más importante:
5. Entrenador: la función predominante del terapeuta es, a través del descubrimiento
guiado, ayudar al individuo a construir un puente entre su mundo interno y externo. El individuo necesita identificar y desarrollar estrategias de enfrentamiento apropiadas para superar las situaciones difíciles y los obstáculos para progresar.
El desarrollo de una relación terapéutica exitosa es crucial, independientemente del modelo de tratamiento. Esto es esencial en las primeras etapas de la terapia, en particular si se
trata del momento en el que el paciente está adaptándose al diagnóstico.
EL IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO
El tratamiento para los adultos empieza en el momento en que el terapeuta los diagnostica. Luego del diagnóstico, encontramos que un adulto pasa por seis etapas: 1) alivio inicial
y regocijo; 2) confusión y disturbio emocional; 3) ira; 4) tristeza y dolor; 5) ansiedad y, finalmente, 6) acomodación y aceptación (Young et al., inédito). De este modo, la forma en que
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
44
se comunica el diagnóstico al paciente para que entienda el trastorno y para su adaptación
futura al diagnóstico es crucial. Nuestras investigaciones han apoyado esta propuesta, ya
que encontramos que muchos individuos no absorben gran parte de la información cuando se les dan resultados positivos con respecto al diagnóstico. No es sino hasta una segunda cita que los pacientes son capaces de procesar la experiencia de que se les diagnostique
TDAH, asimilan información relevante y hacen preguntas. Así, la información factual respecto al diagnóstico y al tratamiento debe presentarse en forma escrita y reforzarse en una
cita posterior.
Muchas personas sienten alivio cuando se les ha diagnosticado TDAH. Dicen que
siempre supieron que algo andaba mal y los tranquiliza saber que no es su culpa. Aunque
las personas ya habían pensado en el TDAH antes de recibir el diagnóstico, escuchar las
palabras “usted tiene TDAH” puede seguir siendo una conmoción que requiera adaptación
emocional. Muchas personas responden que, después del diagnóstico, experimentan una
reacción emocional, como sentimientos de arrepentimiento, culpa y tristeza, que son naturales y forman parte de un proceso de aceptación. Entonces intentan reestructurar sucesos
del pasado: ¿qué puede atribuirse al TDAH y qué no? ¿Cómo pudieron haber sido las cosas?
Después del tratamiento con medicación reportan una sensación de cambio de identidad al
decir que se ven a sí mismos como más serios y menos “estrafalarios”.
Por lo tanto, es importante alentar al paciente para que hable con quienes lo conocen
bien y esté seguro de que es el mismo de siempre. Además, ayudar a estas personas para
que se informen más acerca de su enfermedad les permitirá entenderse mejor y optimizar
sus habilidades. Repasar las estrategias de enfrentamiento útiles les dará seguridad. Sin
duda, ya habrán desarrollado muchas formas para ayudarse a sí mismos sin un input terapéutico y esto debe ser explorado, ya que dará pistas sobre lo que servirá en el tratamiento
y lo que no.
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PSICOEDUCACIÓN
La psicoeducación debe aplicarse desde el principio del proceso de diagnóstico (Jackson &
Farrugia, 1997). El propósito es promover el conocimiento acerca del trastorno, el significado del diagnóstico y el impacto que ha tenido en el individuo (Weiss et al., 1999). La
primera parte del proceso de educación es proporcionar información fundamental acerca
del TDAH, y sigue existiendo una cantidad sorprendente de información “laica” errónea
que es engañosa y confunde al paciente. Murphy (1998) sugiere que el terapeuta debe explicar la razón por la que el individuo cumple los criterios para un diagnóstico de TDAH con
el fin de enriquecer su comprensión del trastorno. La educación en torno a los métodos de
tratamiento es importante en esta etapa, ya que muchos individuos pueden tener preconcepciones acerca del impacto del tratamiento estimulante y la utilidad de las aproximaciones psicológicas. Un folleto escrito es de mucha utilidad.
Después de las sesiones que promueven la psicoeducación, hemos descubierto que hay
un cambio mayor hacia una definición biológica y una comprensión del trastorno. Por
ejemplo, un paciente que antes pensaba que el TDAH era “un trastorno de la personalidad
que afecta tu rango de atención y procesos de pensamiento”, después de la psicoeducación
lo describió como “una enfermedad que afecta la química cerebral y los mecanismos de
Tratamiento del TDAH
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contacto en el cerebro”. Además, luego de las sesiones de psicoeducación, los individuos
reconocieron cómo los problemas emocionales y de autoestima también se relacionan con
el trastorno principal, mientras que antes pensaban que el trastorno se restringía a los síntomas principales de inatención, hiperactividad e impulsividad.
Hemos examinado cómo los individuos tienden a pensar sobre el tratamiento para el
TDAH y descubrimos cómo los individuos se enfocan de manera decisiva en la medicación
por ser el único tratamiento disponible. Por ejemplo, cuando preguntamos cómo se podía
superar el TDAH, las respuestas fueron “drogas”, “medicamentos” y “la muerte”. Sin
embargo, después de las sesiones de psicoeducación, los individuos tendieron a abarcar un
mayor rango de posibilidades y a reconocer un modelo biospsicosocial, por ejemplo, “la
medicación, las estrategias psicológicas, los cambios ambientales en la casa/el trabajo de
tal modo que ya no afecte la vida”.
A través de un modelo de tratamiento basado en la psicoeducación, el terapeuta debe
informarle al individuo acerca de la etiología del TDAH, su prognosis, problemas comórbidos, déficits cognitivos y su expresión en la vida diaria. También debe explicar los factores
asociados del síndrome del TDAH, como los déficits en las habilidades y la probabilidad de
estrategias de enfrentamiento maladaptativas. No obstante, esto debe expresarse de manera constructiva, con un énfasis en los objetivos del tratamiento.
Entender que sus problemas se originan en una base neuroevolutiva subyacente será un
paso importante para reparar la autoestima de las personas que por mucho tiempo han pensado que son estúpidas y/o que han sido clasificadas como tales o perezosas. Además, al
reconocer y comprender sus limitaciones, los individuos pueden desarrollar expectativas
realistas de desempeño. Esto será especialmente importante cuando se aplique a la terapia
psicológica, por ejemplo, el ensayo de nuevas habilidades requiere repetición y paciencia.
Estas son características improbables de los adultos que tienden a buscar la novedad y la
estimulación. Reconocer que a veces el Programa Young-Bramham será un desafío, y proporcionar información acerca del trastorno, ayudará a los individuos a apreciar que el
aprendizaje de nuevas estrategias requiere una práctica continua hasta que una nueva habilidad se vuelva automática y rutinaria. Por medio de realizar un trabajo conjunto, se debe
motivar a los individuos a completar el Programa Young-Bramham para que no lo abandonen a la mitad del camino.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Las técnicas de la entrevista motivacional, basadas en el modelo de Prochaska y
DiClemente (1982), son útiles porque se basan en antecedentes teóricos en los que el cambio se considera un ciclo de etapas (véase figura 3-1). El modelo transaccional de cambio
es un paradigma que concibe el cambio como un proceso dinámico en el que las primeras
etapas requieren un mayor apoyo por parte de los demás (p. ej., terapeuta, familia) y, en etapas posteriores, el individuo adquiere autorefuerzo y autonomía. Es posible que las personas con TDAH no confíen en la habilidad de efectuar un cambio, así que la ambivalencia
y la resistencia a él pueden superarse si se introducen técnicas de entrevista motivacional en
el tratamiento.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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Precontemplación
El paciente no está considerando el cambio
Contemplación
El cambio se evalúa seriamente
Preparación
Planeación y compromiso con el cambio
Acción
Realizar un cambio conductual específico
Mantenimiento
Trabajar para mantener el cambio
Figura 3-1. Etapas del cambio.
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La entrevista motivacional se centra en el paciente y, por ende, se enfoca en sus preocupaciones y perspectivas actuales. Es directiva, pues se dirige a resolver la ambivalencia
mediante el refuerzo de la charla que implica un cambio y, por lo tanto, disminuye la resistencia. Más que dar a conocer un conjunto de técnicas, la entrevista motivacional es un
medio de comunicación que facilita el cambio. Miller & Rollinck (2002) afirman que existen cuatro principios generales de la entrevista motivacional:
1. Expresar empatía; es decir, usar técnicas de escucha reflexiva para entender los sentimientos del paciente y aceptarlos, mientras que se reconoce que la ambivalencia es
normal. Esto será particularmente importante en el tratamiento de adultos con
TDAH, ya que ellos pueden sentirse reconvenidos o ridiculizados por los demás al
momento de expresar cualquier interés en hacer cambios en sus vidas.
2. Desarrollar la discrepancia; es decir, motivar el cambio por medio de destacar la discrepancia entre su conducta actual y sus metas o valores importantes. Por ejemplo, ayudar a un paciente a reconocer que su desorganización significa que tiene problemas
ocupacionales, como puede ser la incapacidad de obtener o conservar un empleo, lo
cual, a su vez, afecta la percepción que tiene de su propio valor.
3. Trabajar la resistencia; esto es, no discutir con el paciente acerca del cambio y usar la
resistencia como una señal para responder de manera distinta, pero introducir nuevas perspectivas sin imponerlas. Esto es particularmente apropiado en el trabajo con
los pacientes que se vuelven defensivos o rivalizantes, ya que es menos desafiante
para ellos adoptar la perspectiva de un “espectador”.
4. Apoyar la autoeficacia; es decir, al comunicar la idea de que el terapeuta puede facilitar el cambio pero no puede cambiar al paciente. El objetivo es promover la creencia del paciente en la posibilidad de efectuar el cambio y aumentar la confianza del
paciente en la capacidad de enfrentar obstáculos y lograr el éxito.
Tratamiento del TDAH
47
I
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL (TCC)
I Los adultos con TDAH presentan múltiples problemas e historias complejas. Sus fortalezas
podrían estar enterradas en una montaña de pensamientos y experiencias negativos. Por
ello, es importante identificar las metas del tratamiento. Éstas pueden ser:
• generales: p. ej., motivación para comprometerse con el tratamiento
• modulares: p. ej., reducir la ansiedad social
• específicas: p. ej., completar las tareas en casa.
Los individuos con TDAH requieren estructura en términos de organización personal, límites
sociales y ayuda práctica para enfrentar los problemas cotidianos. Tienen mejores resultados en un entorno en el que existen reglas y expectativas claras de conducta. Por lo tanto,
una aproximación cognitivo-conductual resulta efectiva para los adultos con TDAH, ya sea
que se aplique de manera individual o grupal, pues está estructurada y tiene una fuerte base
de evidencias para los trastornos relacionados con el estado de ánimo. La terapia cognitivo
conductual se ha empleado con éxito a este grupo de pacientes incluso con un contacto
mínimo (Stevenson et al., 2002; Wilens et al., 1999). La TCC enfatiza la acción como un
medio para abordar el cambio, de modo que los individuos que adoptan un papel de “receptor pasivo” carecen de posibilidades de tener éxito y requieren un tratamiento con entrevistas motivacionales más intensivo, como se describió.
Existen varios desafíos en la adaptación de la TCC para este grupo de pacientes. Éstos
van desde dificultades pragmáticas, por ejemplo, la resistencia a completar tareas “en casa”,
hasta problemas genéricos, como los síntomas principales. En lo siguientes capítulos, se
presentan módulos específicos del Programa Young-Bramham y se esbozan las técnicas de
la TCC, las cuales son útiles en el tratamiento de los adultos con TDAH. En términos más
generales, el tratamiento cognitivo-conductual está encaminado a proporcionar una remediación cognitiva, una reestructuración cognitiva del pasado, estrategias de replanteamiento
cognitivo y razonamiento cognitivo, racionalización, desarrollo de estrategias compensatorias internas y externas, además de que se basa en técnicas conductuales.
Estrategias de remediación cognitiva
Las estrategias de remediación cognitiva son un método importante para el tratamiento de
los síntomas principales del TDAH adulto, ya que pueden usarse para mejorar la memoria,
la atención y la organización en la vida diaria. Weinstein (1994) sugiere que son un complemento activo importante para otras intervenciones de tratamiento psicológico. Aprender
a aplicar las estrategias que abordan y/o compensan directamente los síntomas principales
puede ayudar a los individuos a que sientan que tienen un mayor autocontrol y reduzcan
sus sentimientos de indefensión aprendida.
La evaluación neuropisoclógica de los pacientes es útil para establecer un perfil de fortalezas y debilidades cognitivas. Por ejemplo, los individuos que tienen déficits en la atención selectiva se beneficiarán del aprendizaje de estrategias de mejoramiento atencional y
de la memoria. Aprender a ignorar los distractores externos y a desarrollar técnicas de concentración en las tareas será importante para los individuos que tienen problemas para
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
48
mantener la atención. Otros pueden tener problemas con el control de los impulsos y tal vez
requieran input en esta área.
Reestructuración cognitiva del pasado
Los adultos con TDAH habrán experimentado un historial de fracasos en muchos aspectos
de sus vidas. A menudo, les habrán transmitido el mensaje de que eran estúpidos, perezosos
y desmotivados. El efecto acumulativo de esto suele ser una baja autoestima y una creencia
en que la situación nunca cambiará (Murphy, 1998). Ayudar a que el paciente entienda que
el TDAH tiene una base neurológica y que no es “un defecto de carácter o una debilidad
moral” debe empezar a darle a la persona cierta esperanza en el futuro (Murphy, 1995).
Cuando los individuos reciben el diagnóstico de TDAH por primera vez en la edad
adulta, es posible que pasen por un periodo de ajuste para aceptar el diagnóstico y el impacto del trastorno en sus vidas. Pueden reflexionar acerca de las experiencias del pasado y
cavilar respecto a ellas desde una perspectiva diferente. Algunos individuos pueden sentir
alivio de que haya una explicación para la forma en que los acontecimientos se desarrollaron, pero otros pueden sentir resentimiento y/o arrepentimiento ante la idea de que su
situación pudo haber sido diferente. Hay un riesgo de que los individuos se depriman si
reflexionan sobre los fracasos del pasado y las oportunidades perdidas. El terapeuta debe
reconocer los sentimientos de angustia y confusión y normalizar estos pensamientos y sentimientos. El terapeuta debe entonces tratar de obtener ejemplos de aspectos positivos de
tener el trastorno y dirigir al individuo a aprender del pasado y a enfocarse en el futuro
de manera constructiva.
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Reestructuración cognitiva y estrategias de razonamiento
Algunas personas con TDAH son creativas y no tienen problemas para aplicar las estrategias útiles de la TCC, como monitorear pensamientos, desafiar los pensamientos y las suposiciones negativas y generar cogniciones alternas. Otros manifiestan dificultades específicas
en el razonamiento abstracto. En este último caso, los pacientes requerirán más apoyo y
práctica para dominar las técnicas. En particular, la impulsividad puede impedir el desarrollo de las estrategias de razonamiento, pues los pacientes no piensan durante el desarrollo
de la acción ni desarrollan una idea de manera secuencial, por ejemplo, lo que les causa
problemas para aplicar técnicas de toma de perspectiva social y/o para la resolución de problemas interpersonales. Estos temas se abordan en el capítulo 8.
Racionalización
Los adultos con TDAH pueden concentrarse en exceso en pensamientos actuales, y por ello
su preocupación puede significar que tienen problemas para separarse de las cogniciones
distorsionadas con el fin de desafiarlas y reemplazarlas. Tal puede ser el caso especialmente
después del tratamiento con medicamentos estimulantes, cuando los individuos (que tienen
menos probabilidades de distraerse) pueden preocuparse por creencias negativas mientras
reestructuran el pasado. Es importante instruir a los pacientes por medio de usar un marco
de “descubrimiento guiado” para alentarlos a razonar de forma crítica, involucrarse en el
pensamiento consecuencial y racionalizar las creencias.
Tratamiento del TDAH
49
I
Desarrollo de estrategias compensatorias internas/externas
Ya que los adultos con TDAH habrán experimentado los síntomas del TDAH durante toda
I su vida, es posible que hayan desarrollado un extenso repertorio de estrategias compensatorias, tanto adaptativas como maladaptativas. Las estrategias compensatorias se pueden
dividir en aquéllas que:
• Requieren un cambio desde el interior (estrategias internas como las técnicas de
“detenerse y pensar”.
• Implican la adaptación al entorno para satisfacer al individuo (p. ej. estrategias externas como eliminar los distractores potenciales).
Muchos problemas pueden solucionarse con una combinación de ambas aproximaciones
compensatorias. Presentar las estrategias en este formato de dos líneas de actuación le dará
al individuo la posibilidad de abordar problemas futuros por medio de buscar maneras de
lograr cambios en ellos mismos y cambiar los aspectos de su medio ambiente. Es importante enfatizar estos dos métodos por medio del Programa Young-Bramham ya que adoptar
una aproximación dual optimizará su éxito.
Técnicas conductuales
Al tratar a los pacientes con discapacidades del aprendizaje y TDAH, éstos necesitarán apoyarse mucho más en las técnicas conductuales. Aunque gran parte del Programa YoungBramham se apuntala en técnicas cognitivas, cambiar la conducta requiere el ensayo de
nuevas acciones que se modifican, al apoyar refuerzos positivos y negativos y técnicas de castigo. Será necesario que el individuo observe y registre las conductas identificadas, y que
monitoree el cambio en las tareas en casa. Sin embargo, algunos adultos con TDAH pueden tener dificultades para organizarse y seguir un Programa Conductual y hacer observaciones acerca de sí mismos. Del mismo modo, algunos adultos con TDAH pueden tener
problemas para aplicar un sistema de recompensas de manera apropiada. La impulsividad
significaría que buscan la recompensa aun si no tienen el derecho a ella o pueden frustrarse con facilidad si sienten que se les ha privado de algo. Es importante que el terapeuta sea
consciente de que puede haber dificultades en el mantenimiento de un Programa
Conductual y que evite un refuerzo intermitente de conductas maladaptativas. Weiss et al.,
(ob. cit.) sugiere que todas esas dificultades necesitan tenerse en cuenta al diseñar un
programa y discutirse a fondo con el individuo en cuestión. Los métodos respecto a la organización del tiempo y la introducción de un sistema de recompensas en un horario o programa semanal aparecen en el capítulo 5.
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA YOUNG-BRAMHAM
El papel del terapeuta en las primeras etapas es explicar y aclarar las reglas y los límites terapéuticos. Esto significa asegurar que el tratamiento sea un proceso de colaboración y desplazar las luchas de poder potenciales. Muchos individuos con TDAH tienen problemas de
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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personalidad, por ejemplo, pueden ser pedantes, retadores y rivalizantes en apariencia. Una
tendencia a procrastinar será un impedimento particular para el progreso. Aunque muchos
pacientes con TDAH estarán motivados, interesados y creativos, es importante reconocer
que otros serán terapéuticamente más exigentes.
Los problemas de concentración pueden significar que los individuos tienen problemas
para seguir una línea de pensamiento o para desarrollar un tema usando técnicas cognitivas. Pueden tener dificultades para obedecer los límites de tiempo y/o luchar por enfrentar
la duración de una sesión de 50 minutos. Las adaptaciones al proceso terapéutico necesitarán tomar en cuenta estos problemas por medio de presentar sesiones más cortas, recesos
programados, cambios estructurados en el tema y/o variedad en los métodos de tratamiento (p. ej., cambios entre los apoyos visuales, ejercicios de escritura y dramatizaciones dentro de las sesiones).
La terapia cognitivo conductual suele tener un límite de tiempo, que va de 8 a 12 sesiones o a veces más. Sin embargo, los individuos con TDAH pueden requerir un tratamiento
a largo plazo para abordar sus múltiples problemas. Se recomienda que las sesiones se realicen a una hora y un día específicos cada semana, pues establecer distintas horas para las
citas puede aumentar la probabilidad de inasistencia. No obstante, el terapeuta debe esperar que los pacientes lleguen tarde a las sesiones, pero no debe tratar de adecuar esto prolongando la sesión. En cambio, es necesario identificar las técnicas que puedan evitarlo y
establecer tareas en casa para abordar este problema. Telefonear al paciente un día antes de
la sesión puede mejorar la asistencia y el cumplimiento de los horarios o pedirle a aquél que
identifique a una persona o método (p. ej., alarma telefónica) que le sirva como recordatorio. El terapeuta no debe instigar al paciente durante el desarrollo del tratamiento.
Como se dijo en el capítulo uno, el Programa Young-Bramham es modular, así que se
puede elegir temas específicos como resulte conveniente. Por otro lado, el terapeuta puede
trabajar con cada módulo hasta que se complete el Programa (véase capítulos 4 a 14 en el
cuadro 1-1).
Si los módulos van a ser seleccionados, recomendamos que se elijan de manera conjunta de modo que el proceso habilite al paciente. A causa de los déficits atencionales y de
memoria operativa se recomienda que las sesiones permitan un tiempo adicional para consolidar la información y que se ensaye el nuevo material. Se recomienda dedicar tres o cuatro
sesiones a cada módulo, aunque pueden ser más o menos, si se necesita. No obstante, debido
al deseo subyacente de gratificación inmediata, sugerimos que no se dediquen más de seis
sesiones en un módulo. Si el material no se cubre en su totalidad o necesita repetirse, sugerimos que se vuelva a presentar en una etapa posterior y que se continúe con módulos alternativos para evitar el aburrimiento y la falta de participación. Debido al diseño modular del
Programa Young-Bramham, la adquisición de habilidades es acumulativa. Así, si un
paciente tiene problemas con un módulo presentado al principio del programa, éste puede
revisarse en una etapa posterior cuando se el individuo haya adquirido nuevas habilidades;
esto puede ayudar a que ese módulo sea más fácil de entender.
Terapia de grupo
El Programa Young-Bramham puede aplicarse en sesiones individuales o en formato de
grupo. El trabajo en grupo proporciona normalización, entendimiento mutuo y apoyo de los
Tratamiento del TDAH
51
I
I
pares; se considera que éstos son factores importantes, ya que los adultos con TDAH pueden sentirse socialmente aislados e incomprendidos por los demás. Un foro grupal brinda
la oportunidad de conocer personas con problemas similares y compartir estrategias al
compartir sus pensamientos con otros adultos con TDAH (Hallowell, 1995). Además, proporciona oportunidades para adquirir y ensayar habilidades clave dentro de un ambiente de
apoyo no crítico.
Hemos administrado con éxito los aspectos principales del Programa Young-Bramham
en un formato de “taller de fundamento grupal” de un día. En la terapia de grupo tradicional,
los pacientes se reúnen cada semana durante una o dos horas durante un periodo establecido, pero hemos encontrado que un paradigma de taller también sirve para los individuos
con TDAH, ya que responden positivamente a la “inmediatez” de los talleres, por ejemplo,
al presentar un tema por la mañana y un tema distinto por la tarde. También significa que
es posible proporcionar tratamiento a los individuos que no son capaces de cumplir con reuniones semanales. Sin embargo, al administrar el Programa Young-Bramham en un formato de taller intensivo, es esencial presentar técnicas y apoyos didácticos para cambiar el
objeto de la atención y mantener el interés y la motivación; por ejemplo, incluir dramatizaciones grupales, trabajo en parejas y/o grupos reducidos, discusiones grupales, etc. Recomendamos que haya recesos frecuentes en los Talleres del Programa (p. ej., 10 minutos
cada hora y media) y que se proporcionen, a los participantes, hojas detalladas que contengan
ejercicios para completar durante el taller y/o después, en casa, para reforzar las técnicas
presentadas.
Programa
Los programas son un método de proporcionar estructura en cada sesión y debe acordarse
de manera conjunta. El terapeuta necesita adherirse con exactitud al programa y no distraerse con las “crisis” que el paciente puede presentar semana a semana. Esto brindará un
modelo para los pacientes acerca de cómo enfrentar situaciones difíciles de forma racional
y no catastrófica. Por ejemplo, un problema que surja una semana puede ponerse en el programa para la siguiente sesión; para entonces, puede ser que ya no se interprete como una
dificultad.
Establecimiento de metas
El terapeuta debe introducir el concepto de aproximación modular al aclararle al paciente
que el tratamiento no puede abordar todo a la vez. Por mucho que el individuo quiera abordar
múltiples problemas en una sesión desorganizada, esto es inútil y puede causar un sentimiento de insatisfacción tanto en el terapeuta como en el paciente. Es necesario establecer
metas específicas y claras en conjunto al inicio de la terapia, las cuales se dividirán con todo
cuidado en etapas. Es posible que se requiera que el cliente coopere con esta última tarea,
ya que tal vez sea difícil que el paciente vea más allá de una meta predominante, como:
“Deseo que los demás me quieran”, o “Quiero tener éxito”. Las metas tienen que revisarse
con regularidad con el fin de mantener la concentración y evitar la tentación de distraerse,
por ejemplo, al tambalearse de una crisis a otra. La estructura modular del Programa
Young-Bramham será útil en este aspecto.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
52
Recompensas
Las recompensas son importantes para los individuos con TDAH, ya que les resulta difícil
demorar la gratificación y tienden a optar por una recompensa más pequeña a corto plazo
más que esperar por un refuerzo mayor a largo plazo. Esta característica del TDAH necesita incorporarse al tratamiento de tal modo que los individuos reciban recompensas
con regularidad por sus logros; de otra manera, podrían perder el interés en la terapia y
distraerse.
Tarea en casa
Las tareas en casa se establecen al final de cada sesión. Es importante que los pacientes
aprendan a responsabilizarse de ensayar y refrendar, en un contexto aplicado, las técnicas
aprendidas en las sesiones. Es necesario abordar la resistencia a las tareas en casa, identificar los obstáculos, anticiparlos y superarlos por medio de planear estrategias alternativas.
Terminación del tratamiento
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Ya que el TDAH es un trastorno crónico, podría ser difícil identificar un punto para terminar la terapia. Por lo tanto, es importante especificar las metas tangibles al inicio de la terapia y revisar el progreso con regularidad. Sin embargo, puede ser necesario ofrecer más
sesiones que las que otros pacientes requieren, ya que, tal vez, a un paciente le lleve más
tiempo adquirir habilidades. Esto puede dar como resultado la dependencia en el terapeuta y el concepto de terminación debe introducirse al principio del tratamiento para evitar
una situación en la que el paciente se sienta aislado, abandonado y sin la confianza de aplicar la estructura y las técnicas aprendidas en el Programa. La transición del tratamiento a
la autonomía necesita planearse con cuidado y ayuda, por ejemplo, al reducir la frecuencia
de las sesiones y/o efectuar seguimientos breves y planeados en persona o por teléfono.
Prevención de la recaída
Los adultos con TDAH tienen el potencial de catastrofizar cuando enfrentan dificultades
en el futuro. Las técnicas de entrevista motivacional son, por lo tanto, útiles para reestructurar problemas como resbalones y recaídas momentáneas. Las sesiones de impulso
previamente planeadas son una forma coherente de apoyar al paciente por medio de la terminación de la terapia y prevenir así la recaída. El tratamiento necesita incorporar un plan
de situaciones “de riesgo” y/o momentos en los que el paciente pueda sentirse vulnerable.
Por medio de identificar esos momentos/situaciones el paciente puede considerar los mecanismos de enfrentamiento apropiados y evitar responder de manera impulsiva. Al prever
y pensar en las consecuencias de la conducta establecida, el individuo puede aprender a
evitar las situaciones desafiantes y/o enfrentarlas mejor cuando se tope con ellas. Los
planes de recaída necesitan ser multifacéticos; por ejemplo, deben incluir la búsqueda de
apoyo y/o consejo social, aplicar técnicas cognitivas y evitar las situaciones/personas problemáticas.
Tratamiento del TDAH
53
I
CONCLUSIONES
I El TDAH es un trastorno que presenta una sintomatología principal, problemas comórbi-
dos y déficits en las habilidades. El tratamiento para los adultos con TDAH casi siempre
sigue una ruta farmacológica, la cual ayuda a aliviar los síntomas principales en los adultos con TDAH y da como resultado que los pacientes se encuentren en una mejor postura
para alcanzar el éxito en las intervenciones psicológicas. El Programa Young-Bramham,
con su adquisición de habilidades acumulativas y modulares, brinda un tratamiento que va
de acuerdo con las necesidades de los pacientes.
Este Programa proporciona un marco integrado para entender el TDAH, ajustarse a los
diagnósticos y desarrollar técnicas para enfrentar la sintomatología y los problemas asociados por medio de: proporcionar información psicoeducativa, apoyarse en técnicas de entrevista motivacional y el uso de la terapia cognitivo conductual. Los siguientes capítulos
introducen los módulos del Programa Young-Bramham y describe las técnicas de tratamiento detalladamente.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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SECCIÓN II
Síntomas principales
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II
C
apítulo 4
II
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INATENCIÓN Y PROBLEMAS
DE MEMORIA
Este es el primero de cuatro capítulos de la sección que esboza los tratamientos para los
síntomas principales del TDAH. Comienza con el distintivo del TDAH: los problemas
atencionales. Los siguientes capítulos de esta sección incluyen métodos para evaluar y
tratar la administración del tiempo, resolución de problemas e impulsividad en los adultos
con TDAH.
Las personas con TDAH tienen discapacidades atencionales que pueden ponerlos en
desventaja en una sociedad agitada con una alta exigencia de realización de tareas múltiples. La discapacidad atencional puede causar muchos problemas en el funcionamiento
cotidiano, dificultades para escuchar, incapacidad para terminar las tareas y distraerse con
facilidad. Esto significa que completar las tareas de manera simultánea y en un estándar
aceptable y satisfactorio es difícil para las personas con TDAH. La habilidad para prestar
atención y concentrarse comprende varias etapas de variedad mental requerida para el funcionamiento adaptativo personal, social y ocupacional. El cerebro humano cuenta con
muchos sistemas atencionales que cumplen con distintas funciones en la conducta diaria,
y la discapacidad en el componente ejecutivo central de la memoria operativa puede llevar
a la ineficiencia en la asignación de las fuentes atencionales (Baddeley, 1986; Baddeley &
Wilson, 1988).
Este capítulo describirá las áreas de atención con más probabilidades de verse afectadas por el TDAH, la relación entre la motivación y la atención, el impacto de la ansiedad
y del estrés sobre la atención, los métodos para enseñar a los individuos a reconocer las tareas que tienden a ser problemáticas y estrategias para ayudar a los pacientes a enfrentarlas
de manera más apropiada y adaptativa. Estas últimas incluyen formas en las que el paciente puede adaptar su entorno para minimizar la distracción y así maximizar su habilidad
para concentrarse, es decir, estrategias externas que implican la selección de los contextos
más apropiados en los que el paciente tiene más probabilidades de alcanzar el éxito.
También se sugieren estrategias internas para mantener la atención y la motivación y la
57
forma en la que éstas pueden practicarse en las sesiones con el terapeuta. El capítulo describe, además, cómo el TDAH afecta los procesos de memoria de un individuo y presenta
estrategias que éste puede adaptar para alcanzar su potencial dentro de los límites de un
ambiente. También se esbozan técnicas específicas para mejorar la memoria, una vez más,
por medio de aplicar estrategias tanto externas como internas.
I I ATENCIÓN Y CONTROL ATENCIONAL
La atención es el proceso que nos permite enfocarnos en características particulares de
nuestro medio ambiente, de tal modo que somos conscientes de ellas en un momento particular. Los procesos de control de la atención determinan en un momento dado dónde
priorizar los esfuerzos y a qué estímulos prestar atención. Estos procesos de control son funciones cognitivas complejas de “orden superior” que permiten que la atención sea selectiva
hacia un estímulo, se divida entre muchos estímulos y se cambie de un estímulo a otro. De
alguna forma, podría pensarse que las dificultades en el control atencional son la esencia de
los déficits cognitivos que sustentan todos los aspectos de la discapacidad atencional en el
TDAH. Si un individuo es incapaz de controlar lo que va a escuchar o mirar o en lo que va
a concentrarse, entonces ha perdido el control atencional y es posible que manifieste los
problemas que presentan las personas con TDAH. Norman & Shallice (1986) y Shallice &
Burgess (1996) sugieren que el control atencional se logra mediante la organización de un
“sistema atencional supervisor”, el cual es similar al concepto de Baddeley (ob. cit.) del ejecutivo central (que se describe más adelante en este capítulo). Estos modelos proponen que
el sistema atencional supervisor/ejecutivo central es una función cognitiva de “orden superior” que determina qué estímulos se priorizan con respecto al foco de atención, en particular en situaciones nuevas. Ciertas actividades presentar mayores exigencias para el
sistema atencional supervisor que otras, por ejemplo, la planeación por adelantado, la
respuesta a la retroalimentación y el automonitoreo. En cambio, los problemas dentro del
sistema atencional supervisor/ejecutivo central pueden conducir a varios déficits atencionales y a la larga pueden afectar el funcionamiento de la memoria. Para las personas con
TDAH, estos tipos de déficit atencional pueden subdividirse en cuatro áreas.
Áreas de la atención afectadas por el TDAH
Existen distintas áreas o tipos de atención, pero las cuatro principales son: atención selectiva, atención dividida, atención alternante y atención sostenida. En el cuadro 4-1 aparecen
los ejemplos de discapacidades atencionales en cada una de estas áreas de funcionamiento
atencional. También se brinda una descripción de los distintos tipos de atención que pueden
verse afectados por el trastorno en un formato de hoja suelta en el sitio web de apoyo, ya
que, en nuestra experiencia, las personas con TDAH quieren desarrollar sus conocimientos
y comprensión en torno a los procesos atencionales, y esto los ayudará a identificar, aplicar
o adaptar estrategias para superar sus problemas, o ambas.
La atención selectiva implica la habilidad de enfocarse en una tarea específica. Por
ejemplo, ser capaz de leer mientras se viaja en el transporte público e ignorar otras distracciones. Sin embargo, en algunas situaciones es necesario poder prestar atención a dos o más
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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Cuadro 4-1. Ejemplo de discapacidades atencionales
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Área de atención
Problemas asociados
Selectiva
Ser incapaz de ver los detalles
Ser “descuidado”
Cometer errores al leer o llenar formas
Saltarse líneas en cuestionarios
Dividida
Ser incapaz de enfocarse en una conversación o tarea cuando hay
ruido de fondo
Ser incapaz de hacer dos cosas a la vez en un estándar aceptable
Alternante
Estancarse en un tema y no poder cambiar el curso
Siempre empezar tareas pero nunca terminarlas porque es difícil reanudar una tarea original
Sostenida
Perder la continuidad de una conversación, película, libro, etc.
Distraerse a causa de los pensamientos propios (interna) o de algo
más que suceda alrededor (externa)
fuentes de información o “atención dividida”. Esta es una exigencia común de la vida diaria, por ejemplo, conversar mientras se conduce un auto. Una habilidad similar es la de la
“atención alternante”, en la que se presentan exigencias contrarias en las funciones cognitivas, y es necesario cambiar la atención de una fuente a otra, por ejemplo, usar una receta
para cocinar un platillo.
Un ejemplo de los tipos de problemas atencionales que experimentan los pacientes con
TDAH puede verse en su desempeño en la Prueba de Atención Cotidiana (Test of Everyday
Attention) (Robertson et al., 1994). Como una medición de atención selectiva y dividida, se
pide al participante que realice una tarea que requiera la identificación de estímulos en
serie, en otras palabras, se les presenta una página de la Sección Amarilla y se les pide identificar a los plomeros que estén marcados con dos cruces, una estrella, un círculo o un cuadrado. Entonces se les pide que realicen la misma tarea, pero esta vez se hace de manera
simultánea con una tarea igualmente importante de contar tonos grabados en una cinta de
audio. Para las personas sin TDAH, su velocidad y precisión al realizar la tarea original se
reduce al realizar una segunda tarea. Sin embargo, los adultos con TDAH son propensos a
cometer cada vez más errores y se vuelven incapaces de hacer ambas tareas simultáneamente. Esto significa que a menudo dejan de hacer una tarea para concentrarse en la otra. Esta
tarea conduce a una velocidad subóptima. Para poner esto en el contexto de la vida diaria,
esto significa que las personas con TDAH tienen mayor dificultad para realizar tareas múltiples. Para llevar a cabo una tarea de manera satisfactoria, y sin cometer errores, tienen que
aplicar todos sus recursos para enfocarse en la tarea. Esto es difícil por tres razones:
1. Les es difícil mantener el grado de control atencional.
2. Se distraen con facilidad de la tarea.
3. Abandonan la tarea porque no están alcanzando su meta (es decir, falta de refuerzo
positivo).
Para los adultos con TDAH, las dificultades con la atención sostenida tal vez sean el problema atencional más pronunciado y discapacitante, ya que los individuos suelen luchar
Inatención y problemas de memoria
59
II
II
para involucrarse en actividades extensas, sin importar si son repetitivas o tediosas. Si una
tarea es larga y además tediosa, es posible que el paciente con TDAH abandone por completo la tarea. Las labores que tenemos que hacer en nuestra vida diaria son por definición
rutinarias y muchas son aburridas y repetitivas. No es posible tener una rutina diaria que
esté constantemente llena de emoción y un alto grado de estimulación. Cuando las personas con TDAH enfrentan tareas triviales responden con irritación, la cual es una fuente de
frustración para el individuo con TDAH así como para quienes viven y trabajan con ellos.
Estos sentimientos, junto con muchas tareas inconclusas, pueden dejar en el individuo una
sensación de fracaso o baja autoestima. En cambio, cuando las actividades son particularmente interesantes o motivantes e implican satisfacciones inmediatas, o ambas (como una
retroalimentación y un refuerzo rápidos que aparecen en muchos juegos de video populares), las personas con TDAH son capaces de concentrarse en términos generales. Dicha
incongruencia puede ser difícil de entender para las personas que los rodean. Hemos oído
muchas quejas de las parejas acerca de labores domésticas del tipo “hágalo usted mismo”
que quedan a medio terminar. Uno de los pacientes tenía un salón a medio pintar, una lavadora a medio arreglar, el armazón de un guardarropa construido en la habitación y azulejos
para el baño que había comprado seis meses antes pero que seguían apiladas en el piso del
baño. Puede resultar confuso observar que el individuo con TDAH puede ser competente
en un área (p. ej., navegar en Internet), pero ser incapaces de tener logros en otras áreas que
se consideran más importantes (p. ej., escribir un CV). La principal diferencia entre las tareas es fluctuar los niveles de motivación, lo cual no siempre está bajo el control de la persona con TDAH.
Motivación y atención
Existen dos formas de motivación: motivación extrínseca y motivación intrínseca (Deci et
al., 1999). Ambas pueden verse afectadas por el TDAH y pueden fluctuar considerablemente en cualquier momento dado:
1. La motivación extrínseca se refiere a recompensas o incentivos para las personas por
tener un buen desempeño o evitar las consecuencias negativas.
2. La motivación intrínseca está determinada por el interés en una actividad.
En relación con la motivación extrínseca, la persona debe tener ciertas expectativas de que
pueden alcanzar las metas deseadas, de otro modo, se sentirán desmotivada independientemente de la recompensa o el incentivo. Sin embargo, las personas con TDAH a menudo se
sienten desmotivadas porque han experimentado años de logros insuficientes. Cuando la
motivación cae, la atención y el esfuerzo también caen. Puede surgir una condición de indefensión aprendida. Un individuo puede cambiar la forma en la que ve una tarea y su habilidad para lograrla por medio de establecer metas claras y recompensar su atención hacia
la tarea con incentivos. Los sistemas de recompensa externa necesitan ser realistas, apropiados y realizables. El establecimiento de metas es una estrategia emocional que, como se ha
demostrado, aumenta el desempeño atencional cuando se establecen metas difíciles pero
alcanzables (Deci et al., ob. cit.). Si las metas no se logran, el fracaso reforzará la indefensión aprendida y el paciente con TDAH “se desconectará”. Describimos las técnicas que
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
60
ayudarán a establecer y a lograr las metas en el capítulo 5 (Administración del tiempo) y en
el capítulo 6 (Resolución de problemas).
La retroalimentación es un componente crucial de la motivación intrínseca, ya que
ayuda a la persona a determinar la discrepancia entre el desempeño deseado y el real. Si un
individuo tiene una sensación de autoeficacia y cree que puede hacer algo, sentirá que tiene
control. Una sensación de control mejorará su motivación y optimizará su atención hacia
la tarea. Sin embargo, si se considera que una tarea está fuera del control de una persona,
ésta puede perder el interés y dejar de prestar atención. Esto significa que la tarea estará
inconclusa, lo cual reforzará una sensación de fracaso. Un bucle de retroalimentación negativa podría desarrollarse a causa de fracasos repetidos e indefensión aprendida. En cambio,
una sensación de autoeficacia se asociará con un desempeño exitoso y persistente.
Identificación de déficits atencionales y sus funciones
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Las discapacidades atencionales asociadas con el TDAH afectan a diferentes personas de
distintas maneras. A continuación, se describen algunas de las dificultades atencionales
reportadas:
1. Pierden la continuidad de sus pensamientos. Esto es particularmente irritante si olvidan lo que quieren decir a la mitad de su discurso.
2. Cuando hay muchas personas alrededor o mucho ruido de fondo, les es difícil mantener una conversación.
3. Les resulta difícil sostener una conversación a profundidad acerca de un solo tema.
Otros pensamientos inundan su mente y no pueden suprimirlos. En las fiestas, la
gente se molesta con ellos porque los ven como inconstantes mientras revolotean por
el lugar, hablando con distintas personas o cambiando los temas de conversación.
4. Su mente vaga y se “desvían” o empiezan a soñar despiertos cuando ven televisión,
leen un libro o estudian en clase.
5. Empiezan muchas tareas pero nunca las terminan. Se distraen con algo diferente.
6. Tienen dificultades para realizar más de una tarea a la vez, como conducir un auto
mientras conversan con un pasajero.
Desde luego, hay diferencias individuales en todo lo que hacemos, y esto no es distinto en
términos de fortalezas y debilidades del control atencional. Por ejemplo, algunas personas
tienen más dificultades para mantener la atención, mientras que otros tienen más dificultades para dividir la atención. Distintas tareas presentan diferentes retos. Algunas personas
descubren que son más productivas con muchas actividades ininterrumpidas; es decir, se
brindan distracciones “constructivas” para reducir la posibilidad de aburrirse con una tarea
primaria. Otros descubren que esto obstaculiza su desempeño. Los procesos anímicos y
motivacionales también pueden afectar el desempeño. La meta del terapeuta es identificar
las áreas específicas de debilidad y ayudar al individuo a desarrollar estrategias compensatorias para facilitar los logros. Es necesario enseñar al paciente a reconocer las tareas que
pueden ser problemáticas y responder de manera apropiada y adaptativa. Se afectará esta
meta si existe un síntoma dominante del TDAH (p. ej., tipo inatención predominante o tipo
predominantemente hiperactivo/impulsivo), lo que la persona quiere lograr y el apoyo con
Inatención y problemas de memoria
61
II
II
el que cuenta. En muchos aspectos, “es mejor prevenir que lamentar”, así que reconocer y
prepararse para las tareas que pueden ser problemáticas es el primer paso importante para
mejorar las dificultades atencionales. Una vez que se han detectado las tareas específicas,
en las que el individuo tiene dificultades de control atencional, entonces es necesario identificarlas para mejorarlas por medio de aplicar tanto estrategias externas como estrategias
internas.
Las estrategias externas incluyen la adaptación del ambiente y las estrategias internas
comprenden un proceso de automonitoreo.
Aplicación de estrategias externas
para enfrentar los problemas atencionales
La distracción externa se refiere a toda la información sensorial externa (tanto auditiva
como visual) que se procesa a expensas de la tarea requerida. Reducir la distracción irrelevante puede ayudar a que el individuo se enfoque en la materia de interés. La aplicación de
estrategias externas requiere que el individuo efectúe adaptaciones en su medio ambiente
con el fin de maximizar la probabilidad de que logren el éxito de manera óptima.
Describimos esto a los pacientes como “hacer un cambio del exterior al interior”, así como
algunas técnicas en el cuadro 4-2 que pueden discutirse en las sesiones. Es necesario alentar al paciente para que establezca “miniexperimentos” entre sesiones para examinar cuáles técnicas son más apropiadas para ellos y cuáles funcionan mejor.
Existen muchas posibilidades y los mismos pacientes tienen muchas ideas para tratar o
establecer estrategias útiles. Al darle seguimiento a la eficacia de una estrategia es importante determinar si el paciente la está aplicando correcta y adecuadamente. A veces las distracciones son bienvenidas, en especial si el paciente está participando en una tarea tediosa.
Aplicación de estrategias internas
para enfrentar los problemas atencionales
La aplicación de estrategias internas para optimizar el desempeño o cambiar “de adentro
hacia fuera” requiere que el individuo aprenda a persistir en los esfuerzos y a suprimir las
necesidades urgentes internas. Resulta importante alentar al paciente con el fin de que
maximice su habilidad para mantener la atención por medio de aumentar el interés y la
motivación. Es posible lograr esto si se establecen pequeñas metas alcanzables y se presenta un sistema de recompensas “inmediatas” o recesos o ambos regulares. Ciertamente, una
diferencia importante entre tratar a las personas con TDAH y a otros pacientes es la introducción de sistemas de recompensa sistemática en el tratamiento, pues los individuos con
TDAH son incapaces de demorar la gratificación y se oponen a la demora. Esto significa
que favorecen pequeñas recompensas regulares a diferencia de obtener grandes recompensas que están diseminadas en un periodo más extenso. Sin embargo, es necesario alentar al
paciente para que se enfoque en completar una tarea en un periodo largo, así que se recomienda presentar muchas recompensas pequeñas “inmediatas” o regulares y una recompensa más grande para que se complete la meta o la tarea general. Además de establecer
recompensas por terminar la tarea, el hecho mismo de completarla es una recompensa, ya
que le da al paciente una sensación de logro. El logro es un refuerzo muy fuerte.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
62
Cuadro 4-2. Estrategias externas para mejorar el control atencional
Fuente de distracción
Auditiva
Técnicas propuestas
Escuchar música instrumental a volumen bajo puede ser útil para enmascarar
otros ruidos más intermitentes. En general, se recomienda evitar la música con
letra, ya que puede interferir con los pensamientos y conducir a más distracciones
Aunque puede parecer embarazoso pedir a los demás que traten de reducir su
ruido, esta estrategia puede practicarse en las sesiones. El paciente puede
entonces desarrollar una forma de hacer esta petición que pudiera ser ofensiva. A menudo, las personas se sienten aliviadas cuando el ambiente es más
tranquilo, así que es posible que apoyen y aprecien sus esfuerzos
La sencilla estrategia de usar tapones en los oídos puede ser efectiva para bloquear los ruidos, excepto los más altos, sin que el individuo necesite hacer su
propia filtración
Las llamadas telefónicas pueden interrumpir la concentración y los resultados.
Aunque admitimos que algunas llamadas pueden ser esenciales, éste no suele
ser el caso de todas las llamadas. Los teléfonos pueden programarse a la modalidad de silencio, y los mensajes pueden revisarse en un momento conveniente, a intervalos regulares o cuando la tarea se haya terminado
Si una tarea es portátil, puede ser útil que el paciente se aleje de un ambiente
ruidoso, por ejemplo, en casa donde la televisión o la radio están a todo volumen. Si no pueden encontrar una habitación más silenciosa en su casa, entonces podrían negociar con un amigo para usar una habitación silenciosa en
algún otro lugar o trabajar en una biblioteca
Visual
El material visual distractor, como un tablón de anuncios, imágenes, etc., deben colocarse fuera de la línea de visión cuando o donde un individuo trabaja
Ver a través de la ventana puede causar distracción incluso si no pasa nada en
el exterior, ya que es una tentación para las personas con TDAH mirar hacia
fuera y soñar despiertos. Sin embargo, mirar una pared puede conducir a una
sensación de inquietud. A menudo, ver hacia una habitación puede proporcionar el mejor compromiso para limitar la distracción y reducir la inquietud
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Usar colores brillantes para atraer la atención a la tarea puede ser útil. Por
ejemplo, usar notas autoadheribles (post-it) y marcadores
Puede ser útil colocar una tarjeta clave (p. ej., una fotografía, un recorte de una
revista, una nota) en lugares “de riesgo” para recordarle a la persona que debe
prestar atención. Por ejemplo, se puede escribir “¡Deja de soñar! ¡Concéntrate!”
en notas pegadas en la parte superior del monitor de una computadora
El cuadro 4-3 esboza varias sugerencias que pueden explorarse en las sesiones que permiten ayudar al paciente a mejorar su control atencional. Éstas incluyen la introducción de
un sistema de recompensas, la competencia con otros o con ellos mismos, la maximización
de la novedad, el arousal fisiológico, los desafíos cognitivos, la repetición, el establecimiento de metas y la designación de recesos. Desde luego, no todas las estrategias serán apropiadas para todos los pacientes y algunos se beneficiarán más con algunas que otros, así que
se trata de discutir técnicas potenciales de beneficio en la sesión, establecer tareas para
determinar lo que funciona por medio de investigar “miniexperimentos” y evaluar los resultados. El paciente desarrollará sus propias ideas y estrategias, y éstas serán un indicador útil
de aquello que les sea más provechoso.
Inatención y problemas de memoria
63
II
Cuadro 4-3. Estrategias internas para mejorar el control atencional
Recompensa
El desarrollo de un programa de incentivos y recompensas es una prioridad. Debe
introducirse cuando se establezcan metas pequeñas así como grandes, ya que aprovecha la necesidad de las personas con TDAH por gratificación inmediata. Las respuestas pueden ser actividades simples, como tener un descanso para tomar té o dar
la vuelta por el vecindario
Competencia
Es posible alentar a las personas con TDAH para que aumenten su interés y estimulación en una actividad por medio de introducir un elemento competitivo (p. ej.,
veamos si esto puede terminarse en una hora) o incorporar un interés preexistente
(p. ej., si a un paciente le gusta trabajar con computadoras, aliéntelo a pagar sus
cuentas por Internet)
Novedad
Las personas con TDAH pueden estar más motivadas en una situación nueva, así que
debe alentárselas a aprovechas el “factor novedad” por medio de aceptar nuevas
tareas a cambio de las viejas y menos interesantes (p. ej., adoptar nuevos roles con
entusiasmo)
Chasquido
Alentar a los clientes a usar una banda elástica alrededor de la muñeca. Ésta puede
hacerse chasquear con el fin de reorientar la atención en los momentos en los que se
ha desviado y aumentar el nivel general de alerta
Desafíos cognitivos
Desarrollar estrategias para enfrentar los momentos en los que un paciente pierde la
continuidad de sus ideas, por ejemplo, no deben sentir vergüenza de decirle a otra
persona “Lo siento, pero he olvidado lo que iba a decir”. Esto puede ensayarse en
una dramatización. Los pensamientos disfuncionales acerca de lo que significa perder la atención y cómo los demás pueden percibir esto puede desafiarse de manera
cognitiva en las sesiones
Repetición
En los casos en los que el paciente tiene dificultades para seguir y retener la información (p. ej., cuando reciben instrucciones), es necesario alentarlos a que pidan que se
les repita. Esto también puede ensayarse en las dramatizaciones de tal modo que el
paciente supere los sentimientos de vergüenza y/o humillación
Establecimiento
de metas
Ayudar al paciente a establecer metas alcanzables y a evitar metas intangibles
generales que puedan ser difíciles de operacionalizar. Es necesario alentarlo para que
reflexione sobre cómo se siente terminar una tarea y obtener una sensación de logro.
Pueden incorporarse los principios de placer y dominio (véase el capítulo 11, sobre
el estado anímico bajo)
Recesos
Es importante interrumpir las actividades. El paciente debe entrenarse a sí mismo a
asignar recesos obligatorios en las tareas, en especial cuando son triviales o tediosas.
El paciente además debe asignar recesos inmediatamente después de un “periodo de
riesgo” en el que puede perder la concentración o el interés, por ejemplo, si se pueden concentrar por 30 minutos, deben tener un receso después de 25 minutos
II
Distracción e inquietud
Un problema particular para las personas con TDAH es que se distraen de la tarea que realizan. Les es difícil concentrarse en la tarea por dos razones:
1. Distracción externa: es decir, notan detalles irrelevantes (p. ej., ven por la ventana a
alguien que pasa caminando).
2. Distracción interna: es decir, tener la necesidad urgente de hacer algo más estimulante (p. ej., conversar cuando se supone que se debe trabajar en silencio).
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
64
La sobreactividad motora con frecuencia es un síntoma discapacitante en la infancia, pero
lo es menos en la edad adulta. No hemos conocido a muchos adultos con TDAH que
corran por todo el consultorio, brinquen por las ventanas, trepen árboles o vayan en patineta por el corredor del hospital. Aunque los adultos con TDAH hayan desarrollado un mejor
control sobre su conducta hiperactiva, a menudo reportan un sentimiento de inquietud
“interna”. Para algunas personas es casi imposible permanecer sentados o tienen una sensación de “estar impulsados por un motor”. Sin embargo, en la adultez, la forma más
común para expresar la inquietud es por medio de caminar de un lado a otro, golpetear con
los dedos, mover los pies de manera inquieta, cambiar de postura, juguetear con las cosas,
balancearse, tararear y hablar en exceso o todo ello. Tales dificultades suelen confundirse o
diagnosticarse erróneamente como una ansiedad generalizada o una depresión maníaca.
Es necesario alentar a los pacientes para que aprovechen esta energía por medio de realizar tareas que impliquen esfuerzo. De ser apropiado, esto puede introducirse como parte
del sistema de recompensas, de manera que el día se organice para incluir periodos regulares
para que puedan moverse y se disipe la inquietud y energía contenidas. Al mismo tiempo,
resulta útil identificar las situaciones que el paciente encuentra más relajantes y apacibles,
y estructurar éstas en su día como parte de un programa de actividades (véase capítulo 5
sobre la Administración del Tiempo). Dichos momentos pueden ser organizados en un
horario útil después de completar tareas que representan un reto cognitivo y son emocionalmente exigentes.
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Ansiedad, estrés y atención
El control atencional disminuye cuando una persona está fatigada, estresada, preocupada
o ambas. Si la persona se automonitorea y piensa: “No puedo hacerlo, fracasaré”, entonces
es probable que su habilidad atencional tenga una discapacidad mayor debido a las exigencias contrarias de preocuparse acerca de qué tan bien lo harán y su desempeño real en la
tarea. La discapacidad entonces se exacerba y se vuelve una función del estrés y de la ansiedad. El círculo vicioso y la profecía ineluctable del estrés y la ansiedad aparecen en la figura 4-1 con un ejemplo de alguien que se pone ansioso en una situación social (también en
el sitio web de apoyo en formato de folleto). Cuando esto ocurre, los pacientes tienen un
alto grado de distracción. Es lo sumamente difícil para ellos estar motivados y concentrarse en las tareas, pero si sienten una ansiedad aguda acerca de su desempeño o pierden su
confianza para hacerlo bien, o ambos se desmotivarán aún más, tendrán muchas tareas
inconclusas (tanto importante como menos importantes) y se sentirán aun más estresados
y angustiados. El capítulo 9 esboza características especiales de las personas con TDAH que
tienen ansiedad comórbida y las técnicas para ayudarlos.
PROBLEMAS DE MEMORIA
Los problemas de memoria están presentes en muchos trastornos psiquiátricos, con y sin
una base orgánica. En las personas con TDAH, los problemas de memoria suelen asociarse con sus problemas atencionales. Los problemas de memoria también son el problema
Inatención y problemas de memoria
65
II
Estoy muy nervioso.
Perderé la continuidad
de mis pensamientos
II
Ansiedad
Distracción
externa del
otro lado de
la habitación
Discapacidad atencional
Distracción interna
de pensamientos
ansiosos
Discapacidad atencional
Ansiedad
No puedo recordar
lo que estaba diciendo
Figura 4-1. La espiral de la ansiedad y el control atencional.
más obvio para la persona misma y para quienes la rodean, ya que con frecuencia una
memoria deficiente es más obvia que una atención deficiente.
Problemas comunes de la memoria en el TDAH
Los tipos de problemas de memoria que reportan los individuos con TDAH incluyen:
1. Perder cosas, por ejemplo, olvidar dónde dejaron sus lentes o sus llaves.
2. Olvidar las citas, fechas límite y actividades que necesitan hacerse en el futuro, como
olvidar pagar la renta.
3. “Perder el tiempo”, es decir, no prestar atención al paso del tiempo o tener un sentido distorsionado del mismo, lo cual ocasiona que lleguen tarde y no sepan cuánto
tiempo ha pasado.
4. Olvidar instrucciones; si alguien trata de explicar cómo realizar una tarea, debe
hacerlo más despacio y repetirlo varias veces.
5. Procesos mentales, por ejemplo, aritmética mental.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
66
Tales problemas surgen a causa de las alteraciones en los procesos de la memoria en tres
sistemas importantes de ésta que aparecen en la figura 4-2: memoria inmediata (p. ej., un
almacenamiento muy breve para todas las sensaciones); memoria a corto plazo/operativa
(p. ej., almacenamiento temporal en el que es posible manipular la información), y memoria a largo plazo (p. ej., almacenamiento por periodos más extensos).
Los déficits de la memoria a corto plazo así como los de la memoria a largo plazo pueden encontrarse en los pacientes con TDAH, aunque los déficits de la “memoria operativa”
o memoria a corto plazo se identifican con mayor frecuencia (Malean et al., 2004a; Young
et al., 2006). Una representación figurativa de los procesos de la memoria se presenta en el
sitio web de apoyo, la cual puede usarse en las sesiones para explicar los problemas que las
personas con TDAH experimentan frecuentemente, con el fin de ayudar a los pacientes a
entender sus dificultades.
Memoria inmediata
La memoria inmediata suele considerarse como una memoria “sensorial”, ya que brinda
un almacenamiento breve para todos los sentidos, como la vista, el oído, el olfato, las emociones, el tacto y el gusto. Es como un bloc de notas o una foto instantánea de información,
que se sobrescribe rápido por nuevas sensaciones que llegan. Algunas personas con TDAH
pueden tener dificultades particulares si su memoria inmediata se sobrecarga con demasiada estimulación proveniente de fuentes distintas, y esto las conduce a distraerse con mucha
facilidad. También es probable que los procesos atencionales determinen la cualidad de la
información que entra a la memoria inmediata. Cuando la información en la memoria
inmediata necesita usarse, entonces se transfiere a la memoria “a corto plazo” u “operativa”, en donde puede repasarse o manipularse.
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Visio
n
Sonidos
Memoria
inmediata
Olores
Memoria
a corto plazo
Memoria a
largo plazo
Emociones
Tacto
Expulsar
to
Gus
Figura 4-2. Sistemas de la memoria. Adaptado y reproducido con autorización de Head Injury
© Trevor Powell, 2004, peechmark Publishing Ltd, Milton Keynes.
Inatención y problemas de memoria
67
II
Memoria a corto plazo/memoria operativa
II
Después de que la información se recibe en el sistema de la memoria inmediata, entonces
se mantiene durante un periodo breve en un sistema de memoria “a corto plazo” u “operativa”. Este es un almacenamiento temporal para la información, como una cinta de audio
o video regrabable, antes de que entre a la memoria a largo plazo o sea “expulsada” y
entonces se vuelva irrecuperable. Se ha demostrado que la memoria operativa se encuentra
deteriorada en las personas con TDAH, quizá por una atención deficiente o una interferencia a causa de la distracción. La figura 4-3 muestra los tres componentes que constituyen la
memoria operativa (Baddeley, ob. cit.).
El ejecutivo central determina a qué información sensorial se le presta atención o proporciona un sistema de control atencional, como ya se mencionó, tanto para los subsistemas
de la memoria operativa como para otras funciones cognitivas. Éste puede verse especialmente afectado en el TDAH a causa de la propensión a la distracción. El bucle fonológico es
un sistema de memoria auditiva que almacena un patrimonio de información de pocos
segundos, como una audiocinta corta circular. Es posible repasar la información almacenada en la cinta después de que se ha grabado o bien borrarla para sobrescribirla con nueva
información. La agenda visoespacial es un análogo visual y puede asemejarse a un juguete llamado etch a sketch (o “pantalla mágica”), en el que las imágenes pueden almacenarse y después borrarse por otra información. En el TDAH es posible que la información no entre en
la memoria operativa de forma adecuada y que la misma longitud de material no pueda
almacenarse igual que para las personas sin TDAH. Además, los problemas con el “ejecutivo central” pueden conducir a dificultades para prestar atención al material apropiado con
el fin de que la memoria operativa lo procese.
Memoria a largo plazo
La información se transfiere de la memoria operativa a la memoria a largo plazo, la cual
examina, de manera más bien confusa, toda la información, desde sólo unos cuantos minutos a años de haber ocurrido un suceso. Existen tres etapas de este sistema de memoria:
codificación, almacenamiento y recuperación. La codificación implica registrar y procesar la
información, y depende, en grado sumo, de los procesos atencionales y, por lo tanto, puede
verse afectada en las personas con TDAH. El almacenamiento de la información aprendida está afectado por un amplio rango de factores que interfieren con el funcionamiento
Control atencional
Agenda atencional
Ejecutivo central
Bucle fonológico
Figura 4-3. Modelo de la memoria operativa. De Baddeley (1986) Working Memory. larendon/Oxford University Press.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
68
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Cuadro 4-4. Estrategias externas para mejorar la memoria
Diario
Un diario es útil para los planes a corto plazo. Un diario de “una página al día” es
más útil, ya que las citas pueden registrarse así como notas adicionales. Por ejemplo,
tareas que completar, elementos necesarios, etc. Tener esta información en formato de
un día sirve como una clave y un recordatorio de las tareas (o pasos) que necesitan
llevarse a cabo para lograr metas a largo plazo
Calendario semanal
Un calendario semanal permite que los familiares escriban recordatorios e instrucciones que puedan ayudar al individuo. Por ejemplo, para una fiesta de cumpleaños
familiar, otro miembro de la familia puede crear un plan de acción que divida las responsabilidades por medio de anotar “reservar un taxi”, “comprar un pastel”, “hacer
reservaciones en el restaurante”, etc. También es útil para la persona con TDAH ver
cómo se integran sus actividades con las de su familia
Agenda de pared
anual
Ésta puede usarse para los planes a largo plazo y a futuro, p. ej., para marcar las vacaciones escolares, las vacaciones familiares, los cumpleaños y aniversarios
Grabadora/
dictáfono portátil
Éstos pueden usarse para hacer listas y recordatorios verbales para la información
que puede olvidarse con facilidad. Para algunas personas es útil llevar un dictáfono con ellos para poder registrar con rapidez ideas y recordatorias. Las listas de tareas
o recordatorios pueden entonces revisarse de manera sistemática en un momento
posterior
Contestadora
telefónica
Algunos sistemas telefónicos, incluso los teléfonos celulares, dan la oportunidad de
que los individuos se dejen mensajes en la contestadora. Esto puede ayudar a reducir la necesidad de recordar información en el futuro.
Listas
Sería útil fomentar en la persona con TDAH el hábito de hacer listas. Éstas incluirán
listas diarias de “cosas por hacer”, listas de compras y de labores domésticas.
Organizar las ideas en listas y categorías también puede ayudar a alguien con TDAH
a desarrollar una sensación de control. Marcar los elementos que se han completado
sirve como retroalimentación y puede ser una motivación hacia el refuerzo positivo
Tarjetas de ayuda
Formas resumidas de información como las “tarjetas de ayuda” pueden servir para
las actividades que no se realizan regularmente, como programar la videograbadora
o archivar formatos de devolución de impuestos
Relojes
Los relojes pueden colocarse en lugares obvios, incluso en cada habitación de la casa,
para recordarle a la persona con TDAH del paso del tiempo. Los relojes con campanas y los relojes de pulsera con sonido de alarma pueden usarse para recordar la hora
a alguien cuando se distrae
Alarmas y/o
recordatorios
computarizados
Éstos pueden servir como recordatorios en distintos momentos, desde una alarma cada tres horas para tomar medicamentos hasta programar un recordatorio anual
para recordarle a un individuo el cumpleaños de un amigo
Organizadores
personales y
teléfonos
celulares
Los organizadores personales y los teléfonos celulares pueden realizar muchas de las
tareas anteriores. Sin embargo, si sus funciones organizacionales son nuevas para el
paciente, entonces éstas deben introducirse y desarrollarse gradualmente en una rutina, con metas establecidas y acordadas con el terapeuta para asegurarse de que esto
no es sino otra estrategia que se ha empezado y abandonado de forma inmediata. El
objetivo es que estos elementos sean funcionales y no distractores. El organizador
sólo debe tenerse en ciertos lugares y respaldarse, ya que puede ser aún más discapacitante para una persona con TDAH perder el organizador y/o sistema de memoria en el organizador
cerebral y se manifiesta mediante el olvido. La recuperación de la información almacenada implica el recuerdo explícito o el conocimiento implícito que se revela en el desempeño
posterior.
Inatención y problemas de memoria
69
II
Cuadro 4-5. Estrategias internas para mejorar la memoria
Repetición y ensayo
II
Repetir y practicar para recordar la información, por ejemplo, mediante el monólogo, puede mejorar la posibilidad de que la información sea procesada con éxito por
la memoria operativa y después sea codificada para el recuerdo a largo plazo
Creación de una clave Asociar una tarea verbal con una imagen visual puede mejorar la retención verbal, ya
visual
que permite codificar la información de forma tanto visual como verbal. Esto mejora
el rastreo de la memoria y aumenta la posibilidad de recuperación posterior. Cuanto
más extraña y exagerada sea la imagen, será más fácil recordarla. Por ejemplo, si se
quiere recordar la cuenta del agua, ¡piense en agua blanca que corre hacia el banco!
Mnemotecnia
Aprender claves o mnemotecnia puede ser un método útil de condensar información
para recordarla posteriormente y puede parecer menos abrumadora para alguien con
TDAH. A.L.T.O.= Avena, leche, tomates y ostras
Recuperación
espaciada
Las investigaciones sobre la memoria han demostrado que aumentar de manera gradual el intervalo entre las ocasiones de recuperación incrementa la posibilidad de que
se recupere en el futuro y, así, mejora el almacenamiento por medio del refuerzo de
un rastreo de la memoria (Ebbinghaus, 1885). La información debe practicarse con
espacios cada vez más prolongados, por ejemplo, cinco minutos, 30 minutos, una
hora, al día siguiente, etc. Realizar este ejercicio durante una sesión y más allá puede
permitir que alguien con TDAH mejore su autoeficacia
Resolución de
problemas
Un buen método para encontrar los objetos perdidos o mal colocados es reconstruye
mentalmente los pasos de forma sistemática. Esto puede hacerse al formularle al
paciente una secuencia de preguntas como “¿cuándo tuve mis llaves por última
vez?” “¿A dónde me dirigí cuando entré?” o “¿A dónde pondría esa llave ahora?
Mantener la calma
Un alto arousal emocional y sentimientos de estrés pueden interferir tanto con la
atención como con el funcionamiento de la memoria. Por lo tanto, es importante alentar al paciente a que reduzca la ansiedad y el enojo antes de intentar recordar. Véase
los capítulos 9 y 10 para estrategias específicas, como las técnicas de relajación
La recuperación puede depender de estrategias para tener acceso a la información,
como tratar de reconstruir nuestros pasos con el fin de encontrar un objeto perdido. En el
TDAH, este proceso puede ser más fortuito sin una estrategia. La recuperación también
puede verse afectada por la forma en que la información se ha codificado. Por ejemplo, se
ha demostrado que los pacientes con TDAH manifiestan dificultades para organizar la
información en la etapa de codificación, como organizar material en categorías y, por lo
tanto, tienen dificultades resultantes para una recuperación óptima.
Aplicación de estrategias externas para mejorar la memoria
Existen varias estrategias que el paciente puede adaptar para tratar de ayudarlos a mejorar
su memoria. Por lo general, aquéllas incluyen la introducción de apoyos externos, es decir,
usan sistemas de apoyo para minimizar los problemas que surgen de la memoria deficiente,
como el uso de diarios, agendas, etc., y estrategias específicas que se enlistan en el cuadro
4-4. Los organizadores electrónicos son invaluables. Sin embargo, ya que nos dirigimos
cada vez más hacia una avanzada tecnología de la información, es importante que los
pacientes se aseguren de que los organizadores electrónicos sean servidores del individuo y
no que se conviertan en su amo y proporcionen una oportunidad para la distracción y la
pérdida de tiempo. Además, también hay estrategias internas que pueden aplicarse y, para
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
70
obtener óptimos resultados, es necesario alentar al paciente a que desarrolle métodos tanto
internos como externos para mejorar la memoria. Como ya se mencionó, con el propósito
de desarrollar el control atencional, el terapeuta debe investigar lo que el paciente ha aplicado con éxito en el pasado, identificar nuevas posibilidades, establecer tareas en casa para
evaluar su eficacia y revisar con el paciente las mejores técnicas y las más apropiadas.
Aplicación de estrategias internas para mejorar la memoria
Aparte de la plétora de estrategias externas, las estrategias internas de la memoria también
pueden usarse junto con las estrategias de memoria externas con el fin de mejorar los procesos de codificación y recuperación de la memoria. Las estrategias específicas se esbozan
en el cuadro 4-5. Si el paciente desarrolla estrategias internas para mejorar su memoria,
entonces esto mejorará su confianza y autoeficacia, más que depender por completo en los
apoyos externos.
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CONCLUSIONES
Las dificultades atencionales y de la memoria son déficits cognitivos comunes para los adultos con TDAH. Sin embargo, existe mucha variación en las dificultades que surgen a causa
de la variación individual en el trastorno, los factores motivacionales y el arousal. Además,
los factores ambientales también ocupan un lugar importante en el control atencional. Este
capítulo ha explicado las formas en las que la atención se afecta en el TDAH. Es importante que los pacientes desarrollen una conciencia de las situaciones en las que su atención se
deteriora. Una vez que éstas se han reconocido y establecido, la persona puede entonces
desarrollar estrategias para mejorar el control atencional y reducir los distractores tanto
internos como externos. Los déficits atencionales también pueden afectar el funcionamiento de la memoria y las estrategias internas/externas pueden adoptarse para mejorarla. En
el tratamiento, el terapeuta, por lo tanto, adopta una aproximación de dos líneas para superar los problemas atencionales y de la memoria, por medio de introducir la noción de “cambio del exterior al interior” y de “cambio del interior al exterior”.
Inatención y problemas de memoria
71
II
C
apítulo 5
II
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ADMINISTRACIÓN DEL TIEMPO
La “administración del tiempo” es el talón de Aquiles de los adultos con TDAH. Es más
difícil para la gente con TDAH que para los demás administrar el tiempo debido a que sus
problemas atencionales los inducen a una falta de concentración en la tarea en cuestión. Se
distraen más fácil con otras actividades en apariencia más importantes o interesantes. La
priorización posee una dificultad particular debido a que la gente con TDAH tiende a pasar
de una tarea a otra, independientemente de su importancia. Con frecuencia, tienen muchos
proyectos constantes, todos en diferentes etapas de conclusión. Las personas con TDAH
son muy espontáneas e inician muchos proyectos con buenas intenciones, pero su estilo personal desorganizado y caótico significa que no los llevarán a cabo. A menudo, existen dificultades para cumplir plazos y mantener el interés para terminar un trabajo. Esto puede ser
un problema en particular para las tareas más triviales, que son necesarias, pero aburridas.
Debido a su inhabilidad para organizar el tiempo de forma efectiva y la tendencia de caer
dentro de las “trampas de pérdida de tiempo” son considerados como “empresarios sin
éxito”. Una analogía es que las personas con TDAH tratan de mantener muchas pelotas en
el aire al mismo tiempo pero terminan tirando la mayoría.
La gente con TDAH obtiene más logros cuando se les organiza una estructura temporal. Su dificultad es establecerla y administrarla para sí mismos. Por lo tanto, la meta de las
sesiones de administración del tiempo es entrenar al individuo para que estructure su tiempo apropiadamente, priorice tareas y se recompense a sí mismo por el éxito. El “éxito” se
vuelve un refuerzo positivo de logros. La mejor manera de hacer esto es mediante una aproximación metódica y asegurarse de que el paciente se adhiera a ella. Este capítulo esboza
los métodos para enseñar a los pacientes a estructurar su tiempo y ayudarlos a sentir que
están tomando el control de sus vidas. Esto refuerza un sentido de propósito y deseo de
logro. El capítulo también proporciona métodos para reconceptuar el tiempo y establecer
un plan de horarios. También se discuten los obstáculos potenciales para el éxito, como las
“trampas de la pérdida de tiempo”.
73
RECONCEPTUACIÓN DEL TIEMPO
II
Podría parecer que el tiempo siempre está en contra de las personas con TDAH. Puede ser
que transcurra con demasiada lentitud cuando se sienten aburridos y frustrados, o desaparecer con rapidez cuando concentran su interés en algo interesante o que les brinda una gratificación inmediata. El tiempo pasa rápido cuando su atención se desliza, esto significa que
se distraen con facilidad y podrían comenzar a soñar despiertos. El resultado final es que a
menudo llegan tarde, no logran o no completan las tareas y pierden oportunidades. Por lo
tanto, es importante que el terapeuta establezca un concepto compartido con el paciente
acerca de cómo percibe el tiempo. El tiempo debería ser visto cómo un “recurso”, el cual
se aplica para lograr metas establecidas. El tiempo es una herramienta. Si los pacientes
están satisfechos o felices con la forma en que emplean su tiempo y lo que logran en él,
entonces esto reforzará la necesidad de una estructura. Por lo tanto, es importante alentar
a los pacientes a encontrar algo que disfruten en cualquier cosa que hagan. Esto podría
implicar que “el tiempo se libere” para integrar actividades placenteras y tareas triviales.
El cuadro 5-1 esboza una medición: la Evaluación de la Administración del Tiempo, la
cual presenta un ejemplo de la percepción de un paciente de su administración del tiempo
por medio de medir la frecuencia con la que experimenta problemas con esa administración. En el caso que se muestra, el individuo estaba particularmente preocupado por sus
problemas de memoria. Esta medición puede repetirse en diferentes etapas durante el tratamiento para evaluar el cambio en las habilidades del paciente para administrar el tiempo
y causar alguna mejoría. En el cuadro, los puntajes van desde “0”, que representa la ausencia
de problemas, hasta el “4”, que representa experimentar problemas con una alta frecuencia. Sin embargo, los puntajes numéricos que se muestra en el cuadro 5-1 no se presentan
en el cuestionario administrado al paciente. No obstante, el sistema de calificación ilustrado en el cuadro 5-1 puede aplicarse para medir la dificultad base, así como el progreso en
el tratamiento. (Nótese que los puntajes en los ítems 4, 5, 6 y 9 están invertidos). Por lo
tanto, una reducción del puntaje total indica una mejoría.
Además de la evaluación de la administración del tiempo esbozada en el cuadro anterior sería útil determinar cómo la persona emplea su tiempo en realidad antes de que
comience a aprender las estrategias de administración del tiempo. Esto se logra siguiendo
un diario de actividades en el que se registra lo hecho día a día durante una semana (véase
el cuadro 5-2). Esto debe introducirse pidiéndole al paciente que describa en la sesión lo que ha
hecho en el pasado reciente, por ejemplo, en los dos últimos días. Entones se le pide que
complete el resto de la semana anterior a la siguiente sesión y que lo lleve a la siguiente cita.
Esto ayudará a determinar qué proporción de su tiempo se empela de forma útil y constructiva en tareas, así como a destacar los momentos problema en los que el paciente se encuentra
vulnerable a las trampas de pérdida de tiempo, por ejemplo, al leer correo basura, platicar
por mucho tiempo por el teléfono, buscar cosas extraviadas, perder el tren, navegar en
Internet. La hora en la que el paciente suele tomar sus medicamentos también debe registrarse, pues es importante establecer la relación entre tomar los medicamentos y su efecto
sobre la concentración; esto es, la habilidad de concentrarse y los periodos de tiempo “perdido” o desperdiciado. El cuadro 5-2 muestra el diario de actividades completo de David,
un pintor decorador, que estuvo tomando medicamentos estimulantes de liberación lenta
por la mañana.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
74
Cuadro 5-1. Evaluación de la administración del tiempo
Con qué frecuencia
Nunca
Casi
nunca
A veces
4
4
4
0
3
3
3
1
2
2
2
2
1
1
1
3
0
0
0
4
0
0
4
4
0
1
1
3
3
1
2
2
2
2
2
3
3
1
1
3
4
4
0
0
4
1. ¿Hace planes para su tiempo?
2. ¿Escribe sus planes?
3. ¿Termina todo lo que ha planeado para el día?
4. ¿Algunas tareas aparentemente urgentes lo
interrumpen?
5. ¿Deja cosas sin terminar?
6. ¿Olvida lo que supuestamente tenía que hacer?
7. ¿Llega a tiempo y preparado a sus citas?
8. ¿Apenas sabe qué hora es?
9. ¿Siente que ha desperdiciado su tiempo?
Con
frecuencia Siempre
Puntaje final = 26
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
El diario de actividades guiará al terapeuta con respecto a la forma en que el paciente
emplea su tiempo en realidad y esto debe usarse como una base para la discusión. El paciente podría sorprenderse al ver cuánto tiempo emplea en actividades ajenas a la tarea. Es
fácil olvidar cuánto tiempo se emplea en leer el correo basura, buscar cosas extraviadas, perder el tren, etc. Al examinar su diario de actividades, David pudo ver que su organización
del tiempo era más bien caótica. Él no había sido puntual ni confiable en su asistencia al
trabajo y cuando recibía críticas por ello, había reaccionado de manera impulsiva saliendo
del lugar y perdiendo dinero. Se dio cuenta de que se distraía por largos periodos y no
empleaba el tiempo eficientemente. Pasaba largos periodos en el bar, llegaba tarde a casa y
no dormía lo suficiente. Su organización de comidas era fortuita y solía ayunar por largos
periodos. Con respecto a los horarios de medicación, David se dio cuenta de que la frecuencia con la que tomaba sus medicamentos era más bien irregular. Esto significaba que las
horas óptimas para que David se concentrara variaban de un día a otro. La ocasión en que
se salió de su trabajo enojado, había olvidado tomar sus medicamentos.
PLANES DE ORGANIZACIÓN DE TIEMPO
Para administrar el tiempo de manera más efectiva, es necesario ayudar al paciente a que
lo planee por adelantado y elabore un método de organización. Esto implica seguir los seis
pasos que se esbozan en el cuadro 5-3.
Se debe alentar al paciente para que determine metas establecidas dentro de cierto periodo. En la sesión, debe enlistar las actividades que necesite realizar en la semana, así como las
que le gustaría hacer. El siguiente paso es priorizar las tareas. Es probable que, al principio,
priorizar las actividades requiera la ayuda de un terapeuta, hasta que el paciente desarrolle o
mejore estas habilidades. Esto se puede lograr pidiéndole al paciente que asigne un calificación de importancia, por ejemplo qué tan vital es pagar una cuenta esta semana del 0,
“para nada”, al 4, “esencial”. Después el paciente debe calcular la cantidad de tiempo que se
tomará en cada tarea. Esto podría ser cuestión de un poco de práctica, ya que el paciente y
el terapeuta necesitarán determinar juntos si quien está siendo tratado tiene una tendencia
Administración del tiempo
75
II
76
Levantarse
Miércoles
Levantarse
Dormir
Encontré la revista
que estaba
buscando
Navegué en Internet Regresé al trabajo
para buscar cosas
en una revista
2-3 pm
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
3-4 pm
Me encontré a un
viejo compañero de
trabajo y fuimos
a tomar un café
Fui al almacén por
más pintura
Comencé a buscar
la forma del
impuesto del auto
1-2 pm
Compré la pintura
equivocada
Comencé a
preparar las
paredes
Llegué tarde al
trabajo
Me puse al día
con algunas
tareas
Se supone que
tenía otra cita,
pero la perdí por
ir a comer
Llegué tarde para
a reunión para
otro trabajo
Pinté
Pinté
Tomé
medicamentos.
Compré café y leí
el periódico
Tomé
Desayuné y salí
medicamentos. No temprano al
hay comida en la
trabajo
casa. Compré el
desayuno de camino
al trabajo
Llamé a mi mamá
Vi televisión por
la mañana
11-12 am
Martes
Dormir
12-1 pm
Tomé
medicamentos. Vi
la TV por la mañana
Me sentí muy
cansado como
para ir a trabajar.
Desayuné
9-10 am
10-11 am
Dormir
8-9 am
Lunes
Dormir
Hora
7-8 am
Viernes
Comida
Pinté
Pinté
Pinté
Sábado
Dormir
Dormir
Llegué al trabajo
pero no había
nadie que abriera
Perdí £50 en los
caballos
Di una vuelta por
la librería
Fui al bar
Llegaron los
dueños y dijeron
que me reducirían
la paga, les dije que
se fueran al diablo
y renuncié a mi
trabajo
Vi televisión
Vi televisión
Me levanté y vi
televisión
Me quedé
en cama
Me quedé en
la cama
Me quedé en
la cama
Resaca, así que
Me quedé en cama
fui al café cercano
por un desayuno
grande
Dormir
Dormir
Tomé medicamentos. Esperé a que los
Pinté de forma
dueños llegaran
intensiva pues
necesitaba terminarlo para al final
del día
Fui al almacén
por más pintura
Dormí demasiado
Dormir
Dormir
Jueves
Cuadro 5-2. Diario de actividades cotidianas
II
Domingo
Me senté a
platicar
Llegué tarde con
mis padres, ya
habían terminado
la comida
Me levanté. Pánico
porque se supone
que debería estar
con mis padres
para comer
Me quedé en
la cama
Me quedé en cama
Dormir
Dormir
Me encontré a un
amigo y fuimos
a beber
Me quedé afuera
bebiendo
Me quedé afuera
bebiendo
Me quedé afuera
bebiendo
Me quedé afuera
bebiendo
Me quedé afuera
bebiendo
Me fui a casa y vi
televisión
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
6-7 pm
7-8 pm
8-9 pm
9-10 pm
77
10-11 pm
11-12 pm
1-2 pm
2-3 am
3-4 am
4-5 am
5-6 am
6-7 am
Vi un DVD
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Me quedé despierto Dormir
Me fui a la cama
Salí con amigos
Salí con amigos
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Vi televisión
Dormir
Dormir
Desperté y me fui
a casa
Dormir
Dormí en casa de
mis amigos
Salí con amigos
Perdí el último
Salí con amigos
tren, así que tuve
que tomar un taxi
Restaurante
Fui a un restaurante por comida
Salí con amigos
Salí con amigos
Llegué al gimnasio Salí con mis
pero había olvidado amigos
el equipo
Tuve que comenzar Salí al bar
a cocinar otra vez
Vi un DVD
Fui al bar
Noté que era
Llegaron unos
imposible termiamigos
narlo así que lo
dejé y salí del trabajo temprano para
ir al gimnasio
Traté de terminar
economizando
esfuerzos
Comencé a cocinar Salí con un amigo
pero olvidé lo que para ir al gimnasio
estaba en el horno
por ver una
película
Vi telenovelas
Me fui a casa
temprano
Se terminó
la pintura
Aún en el teléfono Cama
Llamada telefónica
de mi hermana
Vi televisión
Vi televisión
Comida de microondas y después
vi televisión
Fui al supermercado antes de que
lo cerraran
Vi que un nuevo
Me distraje y
disco acababa de
quité demasiada
salir, lo busqué en pintura
las tiendas
5-6 pm
Quitar la pintura
de las paredes
Sentí hambre, no
había comida en la
casa, así que fui
de compras
4-5 pm
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Administración del tiempo
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Cama
Vi televisión
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Me quedé dormido
en el sillón
Vi televisión
Vi televisión
Comí algo y después fui a casa
Vi televisión
Vi televisión
Vi televisión
Vi televisión
Cine, bar
Cine
Cine
No hay comida en
la casa, así que
compré comida
para llevar
Perdí el camión a
casa así que mi
papá me llevó
Preparé la comida
Llegué tarde con
mis amigos
Me senté a platicar
Vi televisión
II
Cuadro 5-3. Seis pasos para hacer un plan de organización de tiempo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Establecer metas
Hacer listas
Priorizar actividades
Calcular el tiempo para completar las tareas
Programar tareas
Incorporar un sistema de recompensa
II
constante a sobreestimar o subestimar el tiempo. En esta etapa, esta persona debe estar lista
para crear un horario de tareas a completar en cierto tiempo. Cuando se haga un plan de
organización de tiempo, será importante explorar “planes de contingencia”, pues algunas
tareas importantes podrían sobrepasar el límite. Un paso final es incorporar un sistema de
recompensas para cuando el paciente complete con éxito fragmentos de tiempo. Esto podría
tomar un descanso de una tarea desafiante o cambiar a una tarea que se disfrute más y cuya
prioridad sea menor, por un tiempo establecido. Así, hay seis etapas para diseñar y lograr
un plan de organización de tiempo efectivo y estas técnicas se describen más detalladamente en las siguientes secciones.
Paso 1: Establecer metas
El terapeuta debe alentar al paciente a establecer y revisar las metas de manera rutinaria,
pues esto ayudará al segundo a lograr lo que quiere hacer en la vida. Los pacientes deben
considerar sus metas a gran escala y a largo plazo. Éstas incluyen propósitos en su carrera
profesional, educación, familia, finanzas, condición física y satisfacción. Sin embargo, el
paciente debe aprender a dividir estas metas generales en “minimetas” más pequeñas y más
fáciles de lograr que representen un trampolín para alcanzar el objetivo general (véase figura 5-1). Esto proporcionará enfoque y motivación a corto plazo, además de alentar al
paciente a tener los ojos puestos en la perspectiva a largo plazo. Es importante enfocarse en
tareas específicas, pues esto ayudará al paciente a organizar sus recursos. Por ejemplo, la figura 5-1 describe a David, el pintor y decorador, que deseaba reemplazar su camioneta.
Una vez que las metas y los pasos se han establecido, es necesario alentar a paciente a
hacer un plan de organización de tiempo para la semana con el fin de coordinar el logro de los
primeros pasos. En este momento, el enfoque se concentra en las etapas y trabaja desde
abajo hacia arriba.
David quería reemplazar la camioneta que usaba para trabajar. Antes, él habría ido al
lote de autos y comprado una, a crédito, al día siguiente. Sin embargo, era consciente de
que esta conducta impulsiva lo habría llevado a gastar mucho más a largo plazo. Por lo
tanto, necesitaba calcular una estrategia financiera que le permitiera ahorrar. También necesitaba determinar cuánto dinero podría obtener con la venta de su vieja camioneta.
Finalmente, en lugar de comprar la primera camioneta que vio, necesitó tomarse un poco
más de tiempo para buscar opciones y encontrar una buena oferta.
Es importante que las tareas se definan de forma precisa, de tal modo que sea claro
cuando se logren. Por ejemplo, “ahorrar $1000” se puede medir, pero es menos obvio cuando se haya logrado “gastar menos”. Cuando sea posible, las tareas deben estar relacionadas
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
78
META
Nueva camioneta
ORGANIZAR
LAS FINANZAS
VENDER LA
CAMIONETA VIEJA
ENCONTRAR
NUEVA CAMIONETA
Calcular presupuesto
para los siguientes
tres meses
Encontrar qué
camioneta vale la pena
en los lotes de autos
Revisar los anuncios
para buscar
la mejor oferta
Calcular
los ingresos
Anunciar en el
periódico local
Visitar los lotes
de autos
y negociar precios
Figura 5-1. Ejemplo de la división de metas en pasos.
con el desempeño más que con los resultados, en particular para las actividades sobre las
que el paciente no tiene control absoluto. Por ejemplo, “encontrar cinco camionetas posibles para escoger” es una meta preferible (y más fácil de lograr) que “comprar una camioneta”. Las tareas que parecen ser muy grandes o abrumadoras necesitan dividirse en
muchas etapas. Si aún parecen grandes, entonces hay que dividirlas más. La clave es lograr
expectativas realistas. Es más fácil y rápido lograr un pequeño paso que un gran paso.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Paso 2: Hacer listas
Después, el paciente y el terapeuta deben hacer una lista integral de lo que es necesario
lograr, por ejemplo, la siguiente semana. Esto debe incluir todos los componentes esbozados en el cuadro 5-4.
Sin embargo, aunque los pacientes piensen que son capaces de recordar la lista, quizá
no será así. Es necesario escribir las listas siempre que sea posible para no dedicar energía
mental valiosa a repasar y recordar las tareas. Esto en sí mismo pude ser una distracción.
Segundo, es mucho más eficaz hacer un documento escrito con el que el paciente se “comprometa”. Esto es mucho más motivador, pues el individuo tratado puede usarlo tanto dentro
de las sesiones como por su cuenta fuera de éstas.
Es muy importante incluir en la lista actividades que el paciente disfrute. ¡Éstas no
necesitan ser obligaciones! Listar tareas triviales o poco interesantes que tienen que realizarse será aburrido y desagradable. El paciente no estaría motivado y no cumpliría su objetivo
general.
Redactar una “lista de cosas por hacer” tiene el propósito adicional de inducir un sentido de control y satisfacción, ya que las actividades están coordinadas en un solo lugar.
Administración del tiempo
79
II
Cuadro 5-4. Componentes de la lista
1. Cosas que el paciente necesita hacer para lograr el/los paso/s en los que se está enfocando
2. Cosas que el paciente realmente quiere hacer
3. Cosas que tiene que hacer
4. Cosas que podría hacer si tuviera tiempo
5. Cosas que odia hacer pero son necesarias en algún momento cercano
II
Esto evita una sensación de estar abrumado o de que hay exigencias interminables sobre lo
que el paciente hace con su tiempo. También es particularmente útil para dedicarse a varios
compromisos juntos. Al imponer estructura y orden, el paciente puede asociar tareas de
manera lógica, ver cómo contribuyen a una meta central e integrarlas en las actividades
deseadas. Esto reducirá los sentimientos de pánico y ansiedad.
Por ejemplo, si el objetivo es solicitar un empleo, los pasos podarían incluir:
1.
2.
3.
4.
5.
Lunes, ir a la oficina de empleo.
Martes, obtener solicitudes de empleo relevantes por teléfono o por escrito.
Miércoles, llenar las solicitudes de empleo con detalles personales.
Jueves, llenar las solicitudes de empleo con el historial de puestos anteriores.
Viernes, llenar las solicitudes de empleo con las razones del porqué quiere el trabajo respectivo.
6. Sábado, pedirle a un amigo o familiar que vea las solicitudes de empleo y les dé
retroalimentación. Encontrar un sobre y una estampilla.
7. Domingo, hacer cambios en las solicitudes de empleo, releerlas y enviarlas.
Paso 3: Priorizar actividades
Es poco probable que todo en una “lista de deseos” integral de actividades se logre en el
tiempo asignado. Por lo tanto, es importante priorizar, ya que es muy fácil dedicar mucho
tiempo a un pequeño trabajo que en realidad no ayuda al paciente a avanzar hacia una meta
o afecta su calidad de vida. Priorizar implica que el paciente haga las siguientes cuatro
preguntas:
1.
2.
3.
4.
¿Qué se debe hacer esta semana?
¿Qué es lo que puede esperar y por cuánto tiempo?
¿Qué es lo que quiero hacer esta semana?
¿Qué pasaría si no lo hago?
Usar una escala de Likert ayudará al paciente a determinar la importancia de las tareas
(véase a continuación). Para cada tarea el paciente debe evaluar qué tan vital es lograr esta
tarea dentro del periodo establecido (p. ej., día, semana, mes). Por ejemplo, si la meta del
paciente es conseguir un trabajo tan pronto como sea posible porque está desempleado,
deberían hacerse las preguntas mostradas en la figura 5-2.
Para los pacientes que consideren que la escala de Likert carece de sensibilidad al ayudar a identificar las prioridades sutiles, podría resultarles más útil asignar una calificación
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
80
¿Qué tan importante es ir a la oficina de empleo al día siguiente?
0
1
2
3
4
Esencial
II
¿Qué tan importante es jugar futbol el domingo?
0
1
2
Para nada
3
4
Esencial
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 5-2. Métodos para priorizar.
porcentual (de 0%, “para nada”, a 100%, “esencial”). Hemos incluido ambos métodos de
medición en el sitio web de apoyo.
Las características identificadas y aprendidas del diario de actividades en el cuado 5-2
obtenido al comienzo de estas sesiones y antes de la intervención deberían tenerse en
mente. Esto dará pistas esenciales sobre cómo los pacientes se aplican de forma natural, es
decir, el mejor momento del día para realizar el trabajo que requiera periodos de concentración, actividad física y descanso. También indicará los posibles distractores y obstáculos
para alcanzar las metas. Más vale prevenir que lamentar, así que las sesiones deben estar
dedicadas a prepararse para los distractores y obstáculos y a desarrollar un con el fin de
para evadir las tentaciones. Una vez que los elementos se han priorizado, deben clasificarse en orden de importancia. Estas actividades pueden programarse, entonces, para los
momentos en los que el individuo sea capaz de tener un desempeño óptimo. Por ejemplo,
David tomó sus medicamentos a media mañana, lo que significa que podría concentrarse
mejor en la mitad del día.
Aprender a priorizar es una habilidad que el paciente necesita desarrollar. Debe ser
modelada y practicada en las sesiones, por ejemplo, al usar una agenda y priorizar el trabajo
en curso. Los pacientes podrían rehusarse a priorizar tareas y considerar que esta actividad
es una pérdida de tiempo, así como preferir enfrentar las situaciones conforme se van presentando. Es necesario reconocer y hablar de esta reticencia o falta de control de impulsos
en las sesiones. No es sino hasta que el paciente se involucra en el proceso cuando aprende
que implicarse en algo similar lleva tiempo, pero es un buen uso del mismo. Cumple con
una función valiosa y conduce a resultados positivos. Como todas las habilidades nuevas,
el proceso necesita practicarse hasta que se vuelva un hábito.
Por ejemplo, tome el caso de David. En el plazo inmediato, él necesitó encontrar un
nuevo empleo. Además, pensó que si aprendía habilidades de enyesado, esto mejoraría su
potencial para obtener empleos regulares como pintor y decorador. También disfrutaba
jugar futbol e ir al bar con sus amigos. Los medicamentos de David para el TDAH se estaban agotando. Antes de dejar su trabajo, había intentado vender su vieja camioneta y
comprar una nueva, pero, como estaba desempleado, sus prioridades cambiaron. Antes de
Administración del tiempo
81
II
involucrarse en el proceso de priorización, David estaba dispuesto a seguir adelante y a
obtener un préstamo con miras a comprar una camioneta que vio un día que pasó por un
lote de autos. Sin embargo, se generó una lista de metas y prioridades en la sesión usando
las técnicas descritas y quedó claro que ahora eso era una prioridad relativamente baja.
Teniendo en cuenta sus nuevas metas de obtener un trabajo y aprender enyesado, David
calificó la importancia de las tareas por lograr y determinó su lista de tareas prioritarias
como se muestra en el cuadro 5-5.
Las prioridades son factores dinámicos, por lo que es importante permitir a los pacientes que las revisen de una forma regular y planeada. Si una lista de tareas prioritarias no se
revisa con frecuencia, entonces el paciente podría perder el tiempo en tareas que ya se habían reemplazado por actividades más importantes. También podrán distraerse y perder de
vista sus prioridades principales.
Paso 4: Calcular el tiempo para terminar las tareas
A continuación, el paciente debe calcular cuánto tiempo piensa que le llevará realizar cada
tarea. En el caso de David, su prioridad más urgente implicaba incorporar diferentes pasos
a su programa para solicitar que su médico renovara su prescripción de medicamentos de
la siguiente manera:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hablar por teléfono a la recepcionista del médico y hacer la solicitud
Manejar al consultorio del médico y estacionarse
Esperar en la recepción
Manejar a casa
Cinco minutos
20 minutos
10 minutos
15 minutos
Cuadro 5-5. Lista de tareas prioritarias
1
0
3
2
Menos importante
4
Más importante
Solicitar una nueva receta a su médico
Determinar y organizar la situación financiera
Ir a la oficina de empleo
Terminar las solicitudes de trabajo
Encontrar listas de cursos de la universidad local
Inscribirse en un curso
Jugar fútbol el sábad
Ir al bar después del fútbol
Comprar una camioneta nueva
Jugar fútbol el domingo
4
4
4
4
3
3
3
2
1
0
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
82
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Cuando estaba haciendo su plan de organización, David también necesitó programar el
tiempo para circunstancias “impredecibles”, como mucho tráfico, dificultad para encontrar
estacionamiento, llegar tarde y que el consultorio estuviera cerrado. Es mejor sobreestimar
y tener éxito que subestimar y fracasar.
La percepción del tiempo puede ser deformada por los adultos con TDAH (Young et
al., 2000). El tiempo suele pasar muy rápido para una persona con TDAH, por ejemplo: 10
minutos pueden parecer dos, entonces, resulta difícil programar un plan de organización
que refleje con exactitud todo lo que se tiene que hacer en un tiempo limitado. Es casi seguro que esto garantizará el fracaso, lo cual dejará al paciente angustiado y desinteresado,
desencantado y desesperado ante una tarea inconclusa y sin motivación para recomenzarlo
otro día. Para evitar este refuerzo negativo es muy importante calcular con precisión cuánto tiempo llevará completar la tarea. Primero, la percepción general del paciente con respecto
al tiempo puede determinarse pidiéndole que complete una serie de ejercicios, como los esbozados en el cuadro 5-6. Estos ilustran la forma en que David los completó. Claro, estos
ejercicios podrían modificarse conforme sea necesario, ya que es importante que sean relevantes para el estilo de vida de cada paciente. David calculó cuánto tiempo le tomaría
terminar una tarea y después cronometró el tiempo para ver qué tan exacto había sido su
cálculo (como una tarea para casa). Este experimento conductual puede extenderse si el
paciente mide el tiempo en que otras personas realizan ciertas tareas.
Este ejercicio ayudará al paciente a darse cuenta del grado en que constantemente
distorsiona los periodos y descubre cuánto tiempo llevan las actividades regulares en realidad, como comprar, planchar, etc. Es importante identificar el rasgo general del paciente al
calcular el tiempo (p. ej., si tiende a sobreestimar o subestimar: esto último es más probable),
de tal modo que puedan efectuarse los ajustes apropiados al plan de organización tiempo.
Sin embargo, cuando se construye un plan de esta naturaleza, es obvio que algunas
tareas serán nuevas, en cuyo caso los pacientes siempre deben estar motivados a asignar
tiempo adicional para completarlas. Los espacios vacíos no programados en el horario, por
ejemplo, el “tiempo libre”, se consideran recompensas adicionales por haber terminado las
tareas con éxito.
Paso 5: Planificación de tareas
Hacia esta etapa, los pasos o tareas se han identificado con el fin de lograr las metas, se ha determinado una lista para integrarlas con tareas para la semana, se ha priorizado y calculado
Cuadro 5-6. Ejercicio de cálculo de tiempo
Actividad: cuánto tiempo le lleva…
Tiempo calculado de David
Tiempo real de David
2 min
3 min
1 min
20 min
30 min
5 min
5 min
20 min
8 min
5 min
3 min
30 min
1 hora
15 min
15 min
40 min
Tomar una ducha y secarse
Vestirse por la mañana
Preparar una taza de té
Ir con el estilista/peluquero
Hacer las compras de la semana
Cambiar la ropa de cama
Limpiar el piso de la cocina
Leer el periódico
Administración del tiempo
83
II
II
el tiempo para completarlas. La siguiente etapa es secuenciar las tareas o actividades por
medio de establecer y organizar un plan de organización de tiempo. Irónicamente, resulta
crucial programar el tiempo para crear un plan y organizar el tiempo. Dependiendo de la
preferencia individual, las tareas prioritarias podrían organizarse de acuerdo con las inclinaciones particulares. Algunas personas prefieren hacer primero la peor tarea para deshacerse de ella, otros preferirían tomarse las cosas con calma. La hora del día también podría
ser un determinante. Muchas personas tienen sueño postprandial, por lo tanto es aconsejable que no se programe una actividad que requiera un esfuerzo mental particular durante
este periodo. El diario de actividades cotidianas previo al tratamiento será útil en relación
con esto. Es necesario advertir los regímenes de medicación del individuo, ya que una
buena hora para programar las tareas que requieren concentración podría estar dentro de
las horas siguientes a la medicación. Además, cuando se programe el plan de organización
de tiempo, es importante balancear el día con actividades placenteras y no placenteras.
Será difícil programar algunas actividades con exactitud (en particular aquellas que
resulten nuevas y cuyo tiempo de finalización sea difícil de calcular). Es necesario programar “tiempos de contingencia” para las tareas que exceden los límites o para las tareas
imprevistas que surgen a lo largo del día o ambas. Sin embargo, cuando suceden, es importante distinguir entre un “elemento inesperado” genuino que es una prioridad y una idea
que viene a la mente y que funciona como un distractor de una tarea trivial. Se debe discutir acerca de los distractores irrelevantes en las sesiones, de modo que el paciente pueda
reconocerlos, cuando surjan, y rechazarlos por ser trampas de pérdida de tiempo que representan obstáculos para que alcance su(s) meta(s) semanal(es). Sin embargo, las ideas e iniciativas no deben descartarse sino posponerlas temporalmente al tomarlas en cuenta para
programarlas en un grupo de actividades futuras o a un plan de organización de tiempo o
ambas. La creatividad no es un recurso que deba reprimirse.
El cuadro 5-7 muestra un plan de organización de tiempo diseñado en una sesión con
David. Las metas específicas de este paciente para la semana fueron organizar sus finanzas,
conseguir un empleo, obtener una prescripción renovada e inscribirse en un curso de enyesado. En la semana, David también quiso jugar futbol el sábado, visitar a sus padres y
examinar el costo de reemplazar su camioneta.
Entonces, David generó un plan de actividades diarias semanal (véase el cuadro 5-8)
para programar su tiempo de modo que pudiera completar todas sus tareas prioritarias
esenciales, así como las actividades de prioridad más baja que quería lograr. Por lo tanto, este
paciente programó su semana con miras a cumplir sus metas objetivo y sus metas deseadas,
por ejemplo, jugar futbol y explorar la posibilidad de comprar una camioneta nueva. Las
metas deseadas pueden incorporarse en un sistema de recompensas para recompensar el
logro de manera positiva.
Paso 6: Incorporar un sistema y recompensar
Los recesos planeados y las recompensas son una parte vital de la administración del tiempo
para las personas con TDAH y es muy probable que sean omitidos al programar un plan de
organización de tiempo. Es crucial planear recesos y recompensas con tanto cuidado como
se planea el tiempo para las tareas, ya que dan la oportunidad de relajarse y refrescarse para
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
84
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Cuadro 5-7. Plan de organización de tiempo
Establecer metas
Organizar finanzas
Conseguir empleo
Renovar la prescripción del médico
Inscribirse en un curso de enyesado
Hacer listas
Calcular el presupuesto para los siguientes tres meses
Pagar las cuentas más importantes
Visitar al gerente del banco
Averiguar el precio de una camioneta vieja
Visitar lotes de autos para ver las camionetas
Ir a la oficina de empleo
Buscar en el periódico ofertas de empleo
Hablarle a un viejo amigo que tal vez tenga trabajo
Llenar las solicitudes de trabajo
Pedirle a la hermana que revise las solicitudes de trabajo
Ir al correo a comprar estampillas
Hacer una cita con el médico
Ir con el médico a recoger la prescripción
Ir a la farmacia
Averiguar sobre los cursos de enyesado
Inscribirse a un curso de enyesado
Visitar a mamá y papá
Jugar fútbol
Salir con amigos
II
Priorizar actividades
Calcular el presupuesto para los siguientes tres meses
Pagar las cuentas más importantes
Ir a la oficina de empleo
Hacer una cita con el médico
Buscar en el periódico ofertas de empleo
Hablarle a un viejo amigo que tal vez tenga trabajo
Llenar las solicitudes de empleo
Pedir a la hermana que revise las solicitudes de empleo
Ir al correo a comprar estampillas
Ir con el médico a recoger la prescripción
Ir a la farmacia
Visitar al gerente del banco
Averiguar acerca de los cursos de enyesado
Inscribirse a un curso de enyesado
Visitar a mamá y papá
Jugar fútbol
Averiguar el precio de una camioneta vieja
Salir con amigos
Visitar lotes de autos para ver las camionetas
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
1
1
1
Calcular el tiempo
para completar
tareas
Calcular el presupuesto para los siguientes tres meses
Pagar las cuentas más importantes
Visitar al gerente del banco
Averiguar el precio de una camioneta vieja
Visitar los lotes de autos para ver las camionetas
Ir a la oficina de empleo
Buscar en el periódico ofertas de empleo
Hablarle a un viejo amigo que tal vez tenga trabajo
Completar las solicitudes de trabajo
Pedirle a la hermana que revise las solicitudes de empleo
Ir al correo a comprar estampillas
Hacer una cita con el médico
3h
3h
1h
5-6 h
4h
4h
6h
30 min
5h
2h
30 min
5 min
Administración del tiempo
85
Cuadro 5-7. (continuación)
Ir con el médico a recoger la prescripción
Ir a la farmacia
Averiguar acerca de los cursos de enyesado
Inscribirse a un curso de enyesado
Visitar a mamá y papá
Jugar fútbol
Salir con amigos
45 min
5 min
1h
1h
3h
3h
5h
II
reenfocar la atención. Una función adicional es que brindan al paciente un refuerzo positivo al involucrarse en una actividad placentera. Un problema común para la personas con
TDAH es que no toman suficientes descansos programados, en especial cuando las tareas
son interesantes, lo cual hace que se fatiguen. La atención declina cuando la gente se cansa, y
tareas nuevas y frívolas podrían parecer más atractivas y recompensantes. En tales circunstancias, la gente con TDAH frecuentemente se enfoca en la tarea distractora, lo cual causa
que se vuelva imposible regresar a la tarea (ahora aburrida) original.
Es necesario evaluar por cuánto tiempo el paciente puede concentrarse, lo cual variará
de acuerdo con las diferencias individuales. Como una norma general, los recesos deberían
programarse por lo menos cada hora, pero esto necesita examinarse, evaluarse y ajustarse
según sea necesario. Es mejor para los pacientes tomar un receso en un momento “muy
emocionante” a la mitad de la tarea, puesto que esto aumenta el interés y la motivación
y hace más fácil regresar a la tarea después.
Una “recompensa” podría involucrar simplemente un descanso para platicar con un
colega o pasear por la oficina (por tiendas locales o ir a caminar) por cinco minutos. El
punto es que el individuo debe estar “alejado de la tarea”. Las recompensas más tangibles
podrían ser prepararse una taza de té o café, galletas de chocolate, ver televisión, telefonear
a un amigo, ir de compras, etc. La recompensa debe ser deseada y disfrutada o se vuelve un
estímulo aversivo que se querrá evadir, por lo tanto tendría un efecto contraindicativo. Las
personas con TDAH requieren recompensas inmediatas a corto plazo en lugar de esperar
una recompensa grande luego de completar un proyecto largo. Por ejemplo, algunos preferirían recompensarse a sí mismos con pizza sobrante en lugar de celebrar la finalización del
proyecto saliendo a un gran restaurante. Una vez que las pequeñas recompensas se han
incorporado en el plan de organización de tiempo, entonces es posible introducir un sistema por medio del cual las pequeñas recompensas cuenten para obtener una recompensa
mayor a largo plazo. Por lo tanto, el paciente necesita aprender a organizar un sistema
mediante el que muchas pequeñas recompensas cuenten para obtener otra, más grande, a
largo plazo, por ejemplo: la finalización de todas las tareas durante el día (incluidas las tareas
de recompensa placenteras) da como resultado una recompensa “más grande” esa tarde,
como darse una hora “autoindulgente”.
En las sesiones, David identificó que sus recompensas a corto plazo eran telefonear a
un amigo, organizar una tarde para salir, descansos para tomar café y escuchar música. Sus recompensas a largo plazo fueron ver camionetas y jugar futbol. Por lo tanto, organizó sus
días de modo que obtuviera recompensas a corto plazo regulares y recompensas a largo
plazo más intermitentes cuando hubiese logrado ciertas tareas clave.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
86
REVISIÓN Y EVALUACIÓN
Es imperativo que las sesiones incluyan revisiones regulares del progreso y una evaluación
del éxito. Esto puede lograrse por medio de readministrar el diario de actividades cotidianas, el ejercicio de cálculo de tiempo y revisar el progreso alcanzado para conseguir las
metas. Es importante dar a los clientes una retroalimentación positiva para alentarlos
y mejorar la autoeficacia y la confianza. Es necesario alentar a los pacientes para que se
recompensen a sí mismos tachando las tareas de sus listas, puesto que esto brinda un sistema de refuerzo visual adicional.
TRAMPAS DE PÉRDIDA DE TIEMPO
Hay muchas trampas de pérdida de tiempo en las que el paciente podría caer; éstas incluyen la alternación/desviación de la atención, involucrarse en una conducta de búsqueda de
sensaciones, procrastinación y la “falsa ocupación”.
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1. Alternación de la atención
Las trampas de pérdida de tiempo no son excusas para evitar finalizar ciertas tareas. Éstas
también podrían deberse a una pérdida momentánea de concentración o distracción, lo
cual causa que el individuo pierda el enfoque y se preocupe, ya sea de forma externa (p. ej.,
con una tarea diferente) o interna (p. ej., soñar despierto). Con frecuencia, esto causa que
los adultos con TDAH salten de una tarea a otra antes de que hayan terminado la actual y
significa que se necesitará más tiempo para completarlas todas. Podría ser que la tarea no
se vuelva a retomar y se deje inconclusa. Las tareas incompletas permanecerán en la mente
del paciente y pueden causar sentimientos de enojo, ansiedad y frustración. Por esta razón,
es probable que interfieran con su concentración en la tarea nueva.
Para evitar este conjunto disfuncional, cuando los individuos tengan pensamientos o
ideas intrusivos deben ser alentados a notarlos de tal forma que pudieran regresar a ellos
más tarde y no actuar de inmediato y aventurarse en un nuevo conjunto de actividades. Por
lo general, la idea puede esperar y acomodarse en programaciones futuras.
2. Aversión al retraso
Como se menciono antes, y con respecto a la alternación de la atención y la distractibilidad, tenemos la cuestión de la aversión al retraso (p. ej., Sonunga-Barke et al., 1992). Se ha
demostrado que la gente con TDAH tiene dificultades para retrasar la gratificación y así
cumplir una meta a largo plazo. Esto significa que es más probable que opten por recompensas a corto plazo, a veces más pequeñas, y que estén motivados a esperar una recompensa a largo plazo. Estos sesgos sistemáticos en la relación entre el valor y el tiempo
de la recompensa pueden conducir a dificultades para administrar el tiempo, pues el individuo se ve tentado con facilidad a desviarse de su plan original ante la atracción de una
recompensa inmediata, aunque a expensas de lograr metas a largo plazo. Por esta razón,
Administración del tiempo
87
II
88
Comida
Ver el periódico
Telefonear a amigo
Ver el periódico
Ver el periódico
1-2 pm
3-4 pm
4-5 pm
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
5-6 pm
Ir a casa y desempacar las
compras
Comida
TIEMPO DE
CONTINGENCIA
Averiguar cómo
inscribirse, contactar a las universidades
Investigar los
cursos de enyesado
Ver el periódico
Ver el periódico
Ir al gimnasio
Ver el periódico
Solicitudes, historial de empleo
Comprar estamSolicitudes, hispillas en el correo, torial de empleos
TIEMPO DE
CONTINGENCIA
Ir al supermercado Ver el periódico
Ir a otro lote
de autos
Llevar la camioneta al lote de
autos
Comida
Comida
Solicitudes, detalles personales
Solicitudes
Telefonear a
amigo acerca del
trabajo
Comprar periódicos, Conseguir las
ir a casa
solicitudes
2-3 pm
12-1 pm
Contactar al médico, TIEMPO DE
CONTIGENCIA
11-12 am
Tomar café, calcu- Pagar las cuentas
lar el presupuesto más importantes
Viernes
Levantarse, bañarse,
desayunar
Dormir
Tiempo libre
Ir al lote de autos
a investigar las
camionetas
Solicitud, información extra
Solicitudes, información extra
Comida
TIEMPO DE
CONTINGENCIA
Visitar al gerente
del banco
Ir a la universidad
a inscribirse
Tomar medicamen- Tomar medicatos, ir a la bimentos
blioteca
Tomar una taza de
café, regresar a la
oficina de empleo
Tomar medicamentos, ir al médico a
recoger la prescripción e ir a la
farmacia
10-11 am
Tomar medicamentos, calcular el
presupuesto
Tomar medicamentos, ir a la oficina
de empleo
Jueves
Dormir
9-10 am
Miércoles
Dormir
Levantarse, bañarse, Levantarse, bañarse, Levantarse, bañarse, Levantarse, bañarse,
desayunar
desayunar
desayunar
desayunar
Martes
Dormir
8-9 am
Lunes
Dormir
7-8 am
Hora
Cuadro 5-8. Ejemplo de un plan de actividades diarias
Sábado
Fútbol
Fútbol
Fútbol
Ver a los amigos
para jugar futbol
Comida
Repasar las solicitudes con
hermana
Repasar las solicitudes con
hermana
Tomar medicamentos, visitar a
hermana
Levantarse, bañarse,
desayunar
Dormir
Dormir
II
Domingo
Hacer cambios en
las solicitudes
Hacer cambios a
las solicitudes
Ir a casa
Quedarse a conversar
Comida
Ir con padres
Limpiar el
apartamento
Tomar medicamentos
Levantarse, bañarse,
desayunar
Dormir
Dormir
89
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
3-4 am
4-5 am
5-6 am
6-7 am
Prepararse para ir
a la cama
11-12 pm
2-3 am
Ver televisión
10-11 pm
1-2 am
Ver televisión
9-10 pm
Ir a la cama
Ver televisión
8-9 pm
12-1 am
Preparar la comida
Ver televisión
6-7 pm
7-8 pm
Administración del tiempo
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Ir a la cama
Prepararse para ir
a la cama
Tiempo libre
Tiempo libre
Tiempo libre
Telefonear a amigo
Preparar la comida
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Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Ir a la cama
Prepararse para ir
a la cama
Ver televisión
Ver televisión
Ver televisión
Ver televisión
Preparar la comida
Ir con amigos
Ir con amigos
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Ir a la cama
Prepararse para ir
a la cama
Bebida rápida
Cita con amigos
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Ir a la cama
Prepararse para ir
a la cama
Ir con amigos
Ir con amigos
Preparar la comida Ir con amigos
Ir a casa por
comida
Gimnasio
Ir al bar
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Ir a la cama
Ir al bar
Ir al bar
Ir al bar
Ir al bar
Ir al bar
II
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Dormir
Ir a la cama
Prepararse para ir
a la cama
Tiempo libre
Tiempo libre
Tiempo libre
Prepara la comida
Ver DVD
II
las personas con TDAH podrían ser más propensas a darse por vencidas en una tarea, como
finalizar un trabajo más largo que lleva 10 horas por el que recibirán £100 y distraerse por
una recompensa mucho más inmediata, como que recibir £10 por tres horas de trabajo activo.
Para superar la aversión al retraso, el terapeuta necesita determinar si la recompensa es
motivadora, así como ser proporcional a la cantidad de tiempo empleado para la tarea. Por
ejemplo, necesita revisar si un receso para tomar café es una recompensa apropiada para
una hora de trabajo y si es lo suficientemente motivadora como para que el paciente continúe trabajando por el resto del día. Para algunos individuos, un receso para tomar café
podría ser una excusa para alejarse de la tarea al distraerse. La recompensa de dar un paseo
corto podría motivarlos mejor.
3. Conducta de búsqueda de sensaciones
Algunos pacientes se quejan que programar las actividades causa un día carente de espontaneidad y emoción. En tales casos, hay una necesidad aún mayor de planear recesos constructivos (ya sea para las recompensas planeadas o como tiempo libre para las actividades
“espontáneas”) en el plan de organización de tiempo. Las metas son los sirvientes de los
pacientes, no sus amos. Por lo tanto, las recompensas deben cumplir las necesidades físicas
y psicológicas del individuo. Esto significa incorporar recompensas prosociales predeterminadas, excepcionalmente creativas y estimulantes en el plan de organización de tiempo.
Esto no debe ser motivo de preocupación puesto que el paciente, por lo general, determina
las recompensas con relativa facilidad. Las recompensas a largo plazo de este tipo podrían
incluir deportes de competencia o actividades de aventura constructivas o ambos (p. ej.,
salto en bungee, carreras de karts, visitar ferias divertidas).
4. Procrastinación
Las personas con TDAH son adeptas a la procrastinación. Son expertas en racionalizar creencias disfuncionales, intelectualizar y jugar al “abogado del diablo”. Esto, con frecuencia,
cumple con un papel funcional puesto que desperdicia tiempo y sirve para evadir una tarea
no deseada. Sin embargo, también podría deberse a la falta de confianza, porque los individuos se han establecido un estándar demasiado alto o porque han sido poco realistas en
cuanto a lo que pueden lograr. Éste resulta un problema particular para los individuos perfeccionistas que nunca pueden lograr sus propias expectativas. En tales casos, la toma de
perspectiva puede ayudar, ya que los individuos rara vez esperan que los demás satisfagan
los mismos estándares que se aplican a sí mismos. Los individuos necesitan “perdonarse”
y reconocer que al establecer estándares rigurosos para sus logros se preparan a sí mismos
para el fracaso. La evasión de tareas rutinarias (aunque con frecuencia necesarias) también
puede volverse un problema, pues éstas se perciben como aburridas. El paciente debe considerar si las tareas fastidiosas, en apariencia insuperables, necesitan hacerse de una sola vez o
si es posible dividirlas en partes más pequeñas para hacerlas algo menos que una obligación.
5. Falsa ocupación
Una de las principales trampas de pérdida de tiempo es lo que se conoce como “falsa ocupación”. Esto sucede cuando una persona va de un lado a otro, casi siempre pareciendo
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
90
muy ocupada (y preocupada) cuando, de hecho, dicha “persona ocupada” está desperdiciando mucho tiempo al involucrarse en actividades no constructivas. El día entero puede
estar lleno de pláticas frente a la máquina de café, llamadas telefónicas, navegar en Internet,
responder correo basura, ver escaparates, etc. La falsa ocupación puede determinarse al
examinar el diario de actividades cotidianas registrado antes de las intervenciones de administración del tiempo esbozadas en este capítulo. Esto necesita abordarse y discutirse en las
sesiones y es necesario acordar un “plan de prevención de la recaída” para evitar caer en
esta trampa por medio de reconocer cuando el paciente se involucre en estas conductas y a
las (dis)funciones que cumplen.
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ADMINISTRACIÓN DEL TIEMPO
EN LA PRÁCTICA/REGISTRO DEL TIEMPO
Algunos de nuestros pacientes describen cómo, incluso cuando han hecho cuidadosamente sus planes con respecto a lo que intentar realizar por un día, siguen teniendo grandes dificultades para lograr esto, ya que olvidan lo que deberían hacer y terminan por llegar tarde
a las citas y olvidar las tareas. Algunos individuos sobrecompensan y llegan innecesariamente temprano a los acontecimientos importantes para estar seguros de que no se los perderán. En tales casos, es inevitable que pierdan tiempo esperando la cita, que podría haberse
usado de forma más productiva.
Estos problemas con la administración del tiempo se deben a las dificultades de la
memoria prospectiva, esto es, la habilidad de recordar hacer algo en el futuro. Esto puede
ser considerado como un déficit en el funcionamiento ejecutivo, ya que está muy ligado con
la habilidad de planear, la cual, como se ha demostrado, está afectada en los adultos con
TDAH (p. ej., Young et al., inédito). Una vez que se ha hecho un plan mental, ciertos puntos en el tiempo son “etiquetados” o marcados por un proceso de funcionamiento ejecutivo, como que la persona reciba una alerta justo en el momento preciso en el que debería
realizar cierta actividad, como retirar la leche hirviendo del fuego (p. ej., Burgess et al.,
2000). Para las personas con TDAH podría parecer que este “sistema de alerta” funciona
de forma subóptima, porque reciben un recordatorio en el momento equivocado en el que
se supone que deberían estar haciendo algo, lo que entonces se vuelve una distracción o no
reciben un recordatorio interno hasta que es muy tarde y ya han dejado pasar el acontecimiento.
El mejor método que le permite a la gente con TDAH medir el tiempo es recurrir a
ayudas externas como relojes de alarma, relojes digitales, alarmas de teléfonos celulares,
etc. Estas alarmas pueden programarse a una hora regular cada día, por ejemplo, la noche
anterior, e integrarse en una rutina. Algunos sistemas de organización personales o teléfonos celulares pueden programarse para emitir tonos diferentes de acuerdo con la actividad.
Debe alentarse a los pacientes no sólo a que programen una alarma para el comienzo de un
evento, como el inicio de una clase de manejo a las 13:00 horas, sino a que calculen también el tiempo que necesitan para comenzar a prepararse para la clase, por ejemplo, empezar a arreglar el bolso a las 12:00, tomar el autobús a las 12:30, etc. Dicho “sistema de alerta
temprana” también podría mejorar la atención, pues incrementa el arousal, que es un sistema
interrelacionado (véase el capítulo 4).
Administración del tiempo
91
II
Cuadro 5-9. Evaluación de la importancia de la puntualidad
Situación
II
Importancia de la
puntualidad (0 – 10)
Efecto/resultado potencial de llegar tarde
Llegar tarde al trabajo
8
Parece poco profesional. La gente podría pensar que
no estoy comprometida, otra persona me tendra
que cubrir hasta que llegue. Tendría más trabajo terminado y no me quedaría más tarde
Llegar tarde a la junta
de padres
9
Perderme de escuchar lo que los maestros recomiendan. Los maestros tal vez supongan que soy una mala
madre. Podría afectar la educación de los hijos
Llegar tarde a recoger a
los niños a la escuela
7
Los niños podrían preocuparse innecesariamente porque no llego. Los niños también necesitan una rutina.
Las otras madres tal vez piensen que soy descuidada
Llegar tarde a la cita
con el estilista
4
Tal vez retrase cada cita que sigue después de mí. No
me atenderían y tendría que hacer otra cita
Llegar tarde a la comida
a la casa de mis padres
2
La comida se podría arruinar. No es justo para mi
mamá que le gusta ser organizada cuando comemos.
Tal vez se enoje. Tal vez se preocupen porque piensen
que he tenido un accidente automovilístico en el
camino
Llegar tarde a la cita con
el médico para una
prescripción renovada
Tal vez pierda la cita y tenga que esperar hasta que
termine la cirugía. Otra persona más enferma podría
esperar menos tiempo al final porque todas las citas
se retrasarán. Tal vez no tenga la prescripción, así que
se terminará la medicina y entonces seré menos capaz
de administrar mi tiempo
Llegar tarde a ver a un
amigo para tomar
algo
Mi amigo se sentirá ansioso o avergonzado por estar
esperando solo. Parecería que dejé plantado a mi
amigo. Estoy desperdiciando su tiempo. Mi amigo tal
vez esté de mal humor para cuando llegue. Podría
arruinar la noche
REGISTRO DEL TIEMPO
Con frecuencia, las personas con TDAH desarrollan un sentido de “indefensión aprendida” con respecto a su registro de tiempo, ya que suponen que siempre llegarán tarde y que
los otros esperan muy poco de ellos. Un método motivador para mejorar el registro del
tiempo es pedirle al individuo que califique la importancia de la puntualidad y evalúe
el impacto de su retraso en diferentes situaciones. En el cuadro 5-9 aparece el ejemplo de
Chloe, una madre de dos niños que también tienen TDAH (se incluye una forma en blanco en el sitio web de apoyo para usarse en las sesiones).
Al realizar la evaluación en el cuadro 5-9, Chloe pudo determinar cuáles acontecimientos fueron cruciales para que llegara a tiempo y así evitar perjudicar a sus hijos y dañar su
reputación. Antes, había restado importancia a las implicaciones de llegar tarde y supuso
que los demás sólo pensarían que era “atolondrada”. Sin embargo, estuvo más motivada a
priorizar acontecimientos y llegar a tiempo cuando había pensado en las consecuencias de
su poca puntualidad.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
92
CONCLUSIONES
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
El tiempo pasa rápido para las personas con TDAH, lo que ocasiona que tengan dificultades al calcularlo. Esto, a menudo, significa que lleguen tarde a las citas y no logren sus objetivos y metas.
Si se anima a los individuos con TDAH a que hagan un plan de organización de tiempo
de pasos progresivos hacia el establecimiento de metas, aprenderán qué se siente finalizar y
completar las tareas. Esto, en sí mismo, es un refuerzo positivo pero, además, se debe incorporar un sistema de recompensas en el proceso del plan de organización del tiempo.
Las actividades que representan una pérdida de tiempo atrapan al individuo y lo involucran en actividades distractoras que funcionan como obstáculos para el éxito. El apegarse a un plan de administración de tiempo puede verse obstaculizado aún más por causa de
las dificultades del registro del tiempo y de la impuntualidad. Al desarrollar estrategias
externas para compensar los problemas de memoria prospectiva y al examinar las consecuencias de las demoras con más detalles, el individuo puede aprender a mejorar su registro de tiempo.
Para el terapeuta, la meta es ayudar al individuo a aprender que la vida no es una carrera
de obstáculos; hay que enseñarle al paciente a seguir su camino por un sendero de dificultades y desafíos que está destinado a encontrar. Aparte de la administración
Administración del tiempo
93
II
C
apítulo 6
II
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Las personas con TDAH tienen dificultades para resolver problemas por muchas razones.
Pueden responder de forma impulsiva, en vez de pensar en una solución y sus resultados
potenciales. Pueden preocuparse sin necesidad por cuestiones menores y más inmediatas y
pierden de vista el panorama completo; en otras palabras: “los árboles no las dejan ver el
bosque”. Esto significa que puede ser difícil para ellos generar opciones de soluciones. La
experiencia del pasado indica que tienden a enfocarse en resultados negativos, ya que es lo
que esperan. Sin embargo, aprender a adoptar una aproximación metodológica hacia la
resolución de problemas hace posible alcanzar más resultados óptimos.
Un problema puede definirse como cualquier situación de vida o tarea que requiere
cambiar o resolver algo para permitir que la persona funcione de forma adaptativa. El problema puede ser explícito (p. ej., necesitar adaptación) o intrínseco (p. ej., sentirse poco
atractivo). Los obstáculos como la ambigüedad, la novedad, los conflictos de interés o la
falta de recursos pueden impedir que una respuesta o solución inmediata sea efectiva. A
veces, las personas pueden empezar a notar que hay un problema sólo cuando no han alcanzado la meta deseada en repetidas ocasiones, por ejemplo, conseguir empleo.
Una solución es una respuesta o patrón de respuestas cognitivas o conductuales que
surge a través de un proceso donde ésta es el resultado final (D’Zurilla & Nezu, 1999).
Obtenida la solución, debe aplicarse al problema y, por último, es necesario evaluar el nivel
de éxito de la misma para alcanzar las metas establecidas.
Para los individuos con TDAH, las habilidades de solución de problemas a menudo se
ven afectadas por las dificultades en el funcionamiento ejecutivo, por ejemplo, dificultades
al organizar y secuenciar la información, una dificultad para inhibir una respuesta dominante o ambas. De este modo, sus habilidades de solución de problemas están obstaculizadas
por discapacidades cognitivas esenciales, como los déficits en la inhibición de la respuesta,
la memoria operativa y la atención. Es importante evaluar los estilos de enfrentamiento del
paciente, tanto adaptativos como maladaptativos, ya que éstos determinarán las técnicas
95
apropiadas de solución de problemas, las trabas que habrá al implementarlas y su éxito
potencial. Este capítulo examina las dificultades en la solución de problemas que las personas con TDAH reportan constantemente, lo que se sabe acerca de su funcionamiento adaptativo y los mecanismos de enfrentamiento, así como las etapas involucradas en la solución
exitosa de problemas.
I I DIFICULTADES EN LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Se han investigado los déficits específicos en la solución de problemas con mediciones neuropsicológicas para establecer su base cognitiva en el TDAH (p. ej., las tareas de la Torre de
Hanoi y de la Torre de Londres) (Riccio et al., 2004; Young et al., inédito). Existen varias
áreas de dificultad relevantes, como la inhibición de la respuesta, la memoria operativa y la
atención.
Las fallas en el control inhibitorio al enfrentar un problema pueden conducir a que los
adultos con TDAH respondan antes de generar la solución óptima. Una dificultad en retrasar la gratificación también puede ocasionar que los adultos con TDAH opten por un
“atajo”, es decir, una solución que dé una recompensa inmediata, en vez de implementar
una solución a largo plazo que requiera esperar y un esfuerzo mayor pero con una recompensa más grande. Young et al. (ob. cit.) exploraron estos conceptos usando la tarea de la
Torre de Londres Computarizada Tridimensional, en la que los “discos” y las “barras” se
presentan en la pantalla de una computadora. Se pide al participante que resuelva problemas con distintos grados de dificultad al reacomodar un conjunto de discos para relacionarlos con una distribución meta. Se encontró que las personas con TDAH no incrementaron
su tiempo de planeación y fueron menos precisos conforme aumentó la dificultad de la
tarea. La imposibilidad de incrementar el tiempo de planeación ante un creciente grado de
dificultad se asoció con niveles elevados de impulsividad. Esto sugiere que una discapacidad en la inhibición de la respuesta o una tendencia a actuar con una menor reflexión previa pueden llevar al fracaso de la solución de problemas.
Las dificultades de la memoria operativa y las discapacidades atencionales pueden
afectar la solución de problemas en varias etapas para los individuos con TDAH. Es posible que haya dificultades para generar soluciones, ya que el individuo puede tender a perder de vista las ideas sugeridas con anterioridad y distraerse. Puede ser difícil para él tener
en mente las ventajas y desventajas de las soluciones con el fin de ponderar cuál tiene más
posibilidades de éxito. Además, las discapacidades de la memoria operativa pueden causar
dificultades para los individuos con TDAH al implementar las soluciones, puesto que pueden dejar pasar los complementos cruciales o confundir una secuencia de hechos. Por ejemplo, al solucionar el problema de renovar una licencia de conducir, es posible que vayan a
la oficina de correos sin organizar los papeles y que se encuentren con que han olvidado un
documento importante.
Young et al. (2006) utilizaron una medición ecológicamente válida de la memoria
operativa espacial que incluyó una tarea de golf simulada computarizada: “El Golf
Ejecutivo” (Morris et al., 1988). Esto requiere que el participante prediga en qué hoyo el
“golfista” meterá la pelota. El participante recibe retroalimentación acerca de si su selección fue correcta o no. El objetivo es evitar regresar a los hoyos que ya fueron seleccionados.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
96
Es posible mejorar el desempeño si el participante desarrolla una secuencia de búsqueda,
aunque los participantes con TDAH tendieron a no adoptar ninguna estrategia, lo cual dio
como resultado un desempeño con deficiencias significativas. Además, el déficit se hizo
más evidente con la dificultad de la tarea, es decir, cuando tenían que procesar un conjunto más grande de hoyos en su memoria operativa espacial.
Es necesario tener en mente estas dificultades cognitivas específicas al desarrollar una
intervención de solución de problemas para un paciente con TDAH. Sus fortalezas y debilidades pueden guiar al terapeuta con respecto a las áreas que pueden requerir más atención.
Por ejemplo, para los individuos más impulsivos, puede ser necesario enfocarse en estrategias
que incluyan la generación de soluciones múltiples con el fin de evitar que se abalancen
hacia la primera idea que llegue a su mente para resolver la situación. Por otro lado, las personas con dificultades de inatención pueden requerir más ayuda para crear estrategias con
miras a llevar a cabo las soluciones, sin desviarse de su curso planeado y deseado.
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ESTRATEGIAS DE ENFRENTAMIENTO
EN LOS ADULTOS CON TDAH
Se ha demostrado que los adultos con TDAH emplean estrategias de enfrentamiento maladaptativas, como la confrontación, escape-evitación y una solución de problemas menos
planeada que los individuos sin este problema (Young, 2005). Dicho estudio también descubrió que la habilidad cognitiva de los adultos con TDAH determina la forma en que
enfrentaban las situaciones estresantes. Ciertamente, las discapacidades en el funcionamiento ejecutivo pueden conducir a que un individuo no tenga flexibilidad en sus habilidades
para tener acceso a utilizar un repertorio de estrategias de enfrentamiento apropiadas. Por
ejemplo, las dificultades con el control de los impulsos pueden provocar que los pacientes
enfrenten los problemas respondiendo rápidamente y sin pensar; esto puede significar que
reaccionan de forma agresiva o defensiva. Es posible que les sea difícil emplear estrategias
enfocadas en los problemas si se sienten emocionalmente abrumados por la ira y la ansiedad, lo cual, a su vez, los impulsa a volcar sus sentimientos. Por otra parte, debido a las
experiencias adversas previas y a las dificultades atencionales, algunos individuos con
TDAH pueden responder al estrés o a los problemas no reconociendo el conflicto o evitando a toda costa enfrentarlo.
Las estrategias de enfrentamiento que emplean los adultos con TDAH también pueden
verse afectadas por una falta de relaciones íntimas y confiables, ya que el apoyo social
puede actuar como un amortiguador para el estrés. Las relaciones interpersonales cercanas
y solidarias brindan la oportunidad de consultar los problemas, obtener consejos útiles,
beneficiarse de la experiencia de los demás y aprender del modelado de mecanismos de
enfrentamiento que han tenido éxito o que han fracasado. Sin embargo, las “palabras de sabiduría” y la observación de un funcionamiento adaptativo puede ser menos accesible para
los individuos que experimentan múltiples relaciones interpersonales a corto plazo, les
resulta difícil conservar sus relaciones con conocidos o viejos amigos y pueden tener relaciones tirantes con sus familiares.
El estilo de funcionamiento adaptativo del individuo determinará el resultado de una
solución de problemas, en otras palabras, su éxito y viabilidad. Un estilo de enfrentamiento
funcional proporciona el contexto para la generación e implementación de soluciones óptiSolución de problemas
97
II
II
mas. Un estilo de enfrentamiento disfuncional puede afectar de forma negativa la cualidad
e idoneidad de las soluciones generadas y puede conducir a tomar decisiones inapropiadas.
De acuerdo con el modelo de enfrentamiento de Lazarus y Folkman (1984), el estrés depende de la apreciación cognitiva que una persona hace de una situación y sus percepciones de los
recursos que posee para enfrentarla. Sugieren que es posible atenuar los sentimientos de
estrés por medio de un enfrentamiento enfocado en la emoción y de una solución instrumental de problemas. El enfrentamiento enfocado en la emoción se usa cuando el objetivo
es controlar las emociones que se generan por una situación, por ejemplo, una muerte en la
familia o el fin de una relación. La solución de problemas se usa como una estrategia de
enfrentamiento general en situaciones que se perciben como fáciles de cambiar o controlar.
La solución de problemas puede afectar el sentido de control de una persona y cambiar su
apreciación negativa de las situaciones. Una respuesta funcional al estrés incluye la habilidad de usar el enfrentamiento enfocado en las emociones y en la solución de problemas en
las situaciones apropiadas.
Existen situaciones de género en que posiblemente se empleen las estrategias de enfrentamiento enfocado en las emociones y enfocado en las soluciones. Las mujeres tienen más
probabilidades de involucrarse en el enfrentamiento enfocado en las emociones, mientras
que los hombres tienen más probabilidades de usar el enfrentamiento enfocado en la solución de problemas. No obstante, cuando las personas tienen TDAH, parece que éstas son
las áreas exactas en las que tanto los hombres como las mujeres necesitan más ayuda. Las
mujeres con TDAH suelen tener dificultades relacionadas con las emociones, como ansiedad y labilidad emocional, lo que puede afectar su habilidad para enfrentar situaciones
estresantes. Además, se ha demostrado que las adolescentes tienen menos probabilidades
de confiar en los pares y de recurrir al apoyo social, lo cual es un recurso común empleado
por los jóvenes (Young et al., 2005b). Por otro lado, los hombres con TDAH tienden más a
externalizar su angustia y a responder impulsivamente con conductas agresivas o antisociales, más que a involucrarse en la solución adaptativa de problemas. Por estas razones, resulta importante iniciar un tratamiento con psicoeducación relacionado con el momento en
que cada tipo de enfrentamiento pudiera ser más apropiado y llevar esto a cabo enseñando
habilidades y técnicas efectivas.
Si un paciente se encuentra en una situación que está más allá de su control (y el terapeuta necesita revisar si su percepción es propensa a una distorsión cognitiva, como catastrofizar el problema), entonces las estrategias enfocadas en las emociones pueden ser más
apropiadas para ayudar a que el paciente controle sus sentimientos. Tales estrategias pueden
ser una simple orientación o compartir un problema con un amigo, pero se pueden extender
a estrategias enfocadas en el estado de ánimo como las que se presentan en los capítulos 9
(Ansiedad), 10 (Frustración y enojo) y 11 (Estado anímico bajo). No obstante, es posible
abordar las situaciones que están dentro del control del individuo por medio del modelo de
las cinco etapas para la solución de problemas que aparece a continuación.
CINCO PASOS PARA LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Tanto los hombres como las mujeres pueden beneficiarse si aprenden a aplicar un método
instrumental y estructurado de analizar y resolver sus problemas. Esto requiere adoptar un
proceso de cinco etapas:
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
98
Etapa 1: Identificar y definir el problema
Los problemas pueden acechar a los individuos con TDAH o suceder de forma inesperada.
Pueden ser obstáculos externos para una meta que surge como parte de un proceso natural
(p. ej., no poder comprar materiales para completar una tarea porque están agotados); pueden ser el resultado de acciones tanto positivas como negativas (p. ej., un colega se ausentará por enfermedad y el paciente tiene que hacer su trabajo) o de la interferencia de los
demás; también pueden ser acciones autogeneradas y construirse por la culpa (p. ej., “mi
jefe me odia”, “estoy solo en las fiestas”). Las áreas comunes de problemas para las personas con TDAH aparecen en el cuadro 6-1.
Sin embargo, el paciente puede necesitar cierto impulso y ayuda para dilucidar poco a
poco el problema en cuestión. Esto se puede lograr si se formulan cuatro preguntas principales para determinar si el individuo tiene un problema “solucionable” o preocupaciones y
ansiedades más generales. Estas preguntas se incluyen en un formato de ejercicio en el sitio
web de apoyo (ejercicio 6-1).
Las preguntas ayudarán a determinar si el problema en realidad necesita abordarse. Si
el problema se deriva más de la actitud general de un paciente o de su estilo ansioso de respuesta, entonces las técnicas esbozadas en el capítulo 9 sobre el enfrentamiento de la ansiedad serán de gran utilidad.
1.
2.
3.
4.
¿Por qué es un problema?
¿Cómo afecta al paciente?
¿La situación tiene potencial de cambio?
¿Qué pasaría si no se resuelve?
Por ejemplo, tómese el caso de Alex, un paciente con TDAH. Alex empezó una nueva relación y no sabía si decirle a su novia, Joanne, que tenía TDAH.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Cuadro 6-1. Áreas comunes de problemas en el TDAH
En el trabajo
Bajo rendimiento en el trabajo, no se es considerado para un ascenso, no se
cumple con los objetivos de ventas
En el transporte
Perder trenes, autobuses, llegar tarde, pagar impuestos, asegurar y organizar
la inspección técnica para un auto
Financieros
Deudas por no pagar las cuentas a tiempo, gastar de forma impulsiva
Por falta de apoyo
Obtener el apoyo adecuado, por ejemplo: establecer arreglos para el cuidado
de los niños, no tener acceso a los beneficios apropiados
Con las labores domésticas
Tareas de bricolaje incompletas, posponer la limpieza y la lavandería
En las relaciones
Dificultades para hacer o conservar las relaciones, discutir con los amigos
Por autoestima baja
Sentirse un fracaso, esperar el fracaso
Con el sueño
Inquietud, insomnio, dificultad para levantarse a tiempo
Desorganización
Desorganización del tiempo, trampas de pérdida de tiempo, ausencia de un
horario estructurado, balance trabajo-ocio deficiente
Abuso de sustancias
Adicciones a las drogas y al alcohol, consumo de sustancias como una estrategia de enfrentamiento maladaptativa
Problemas con la policía
Crímenes oportunistas, arranques agresivos, daño a propiedad ajena
Solución de problemas
99
II
II
1. ¿Por qué era un problema? Alex tenía que tomar medicamentos con frecuencia cuando estaba con Joanne y lo hacía en secreto. Si estaban juntos cuando el efecto de sus
medicamentos desaparecía, Alex a veces se sentía un poco molesto e irritable.
2. ¿Cómo afectó al paciente? Alex se preocupaba por cómo reaccionaría Joanne si se enteraba. Él no quería mentirle porque le preocupaba que ella pensara que estaba loco o
que se sintiera incómoda porque él tomaba medicamentos.
3. ¿La situación tenía potencial de cambio? Si Joanne se enteraba de que Alex tenía TDAH
y no era un problema para ella, él se sentiría muy aliviado. Alex pensaba que tendrían cimientos más firmes y honestos sobre los cuales construir su relación. La desventaja era que podían terminar si Joanne no lo aceptaba.
4. ¿Qué habría pasado si el problema no se resolvía? La relación no tendría bases abiertas ni
honestas. Si Joanne se enteraba por alguien más, podría enojarse con Alex y sentir
que no podía confiar en él.
Este ejemplo ilustra que los problemas pueden ser complejos. No son simples ni fáciles de
resolver. ¡Si lo fueran, no serían un conflicto! Así, parte del proceso de solución de problemas es la investigación. Saber tanto como sea posible acerca del problema y cómo ha surgido, brindará al paciente los conocimientos para encontrar la solución apropiada, así como
la autoconfianza para implementarlo. Esto implica no sólo recopilar datos relacionados
con la tarea misma sino también examinar la información personal, por ejemplo, las
autoexpectativas y exigencias. Por ello, si una persona establece metas poco realistas e inalcanzables, entonces el problema no es la incapacidad para alcanzar las metas establecidas,
sino la incapacidad para reconocer de forma realista sus capacidades y habilidades, sus
problemas de administración del tiempo, su actitud perfeccionista, etc.
Se pueden formular tres preguntas para ayudar al paciente a entender el problema:
1. ¿Cuál es el problema o la situación?
2. ¿Qué quiero?
3. ¿Cuáles son los obstáculos para entender lo que quiero?
Un ejemplo aparece en el cuadro 6-2, el cual demuestra cómo al adoptar esta metodología
sistemática, los problemas se pueden definir con mayor claridad y son más fáciles de entender. En el sitio web de apoyo aparece una versión en blanco.
Etapa 2: Generar soluciones
La mejor manera de generar soluciones es hacer una lluvia de ideas de todas las formas
posibles de resolver el problema. Hay tres reglas básicas para generar soluciones alternativas por medio de la lluvia de ideas (D’Zurilla & Nezu, ob. cit.):
1. La cantidad lleva a la calidad, es decir, cuantas más soluciones se produzcan, habrá
más ideas de buena calidad.
2. Aplazamiento del juicio, es decir, la persona necesita esperar a elegir una solución
para generar soluciones de mejor calidad en esta etapa.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
100
Cuadro 6-2. Cómo entender el problema
Lista de problemas
No sé si decirle a
Suelo llegar tarde
mi novia del TDAH al trabajo
Me notificaron que Discutí con un
tengo que mudarme amigo
1. ¿Cuál es el problema/situación?
Revelarlo o no
Tengo un mes para Mi amigo dejó de
encontrar otro
hablarme desde
lugar dónde vivir
que revelé su
secreto
2. ¿Qué quiero?
Que ella sepa y se A tiempo o
sienta cómoda/
10 minutos antes
acepte mi
diagnóstico
Encontrar alojaTener contacto
miento en las pró- con mi amigo otra
ximas dos
vez
semanas
3. ¿Cuáles son los
obstáculos para
obtener lo que
quiero?
Encontrar el mo- Dificultad para
mento exacto y la
levantarme
forma correcta de
temprano
decirlo. Ella podría Retraso del
rechazarme
transporte
Salir de fin de se- Orgullo
mana la próxima Miedo al rechazo
semana
Aumento del pago
Preocupación por
tener que vivir
con extraños
Casi siempre
20-30 minutos
tarde
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3. Variedad, es decir, cuanto mayor sea el rango de soluciones, habrá más posibilidades de que se genere una buena solución. Pensar de forma más parcial puede impedir que la persona elija una aproximación probada pero poco exitosa.
Así, es necesario alentar al paciente a producir ideas que incluyan soluciones extremas que
van de lo sublime a lo ridículo. La figura 6-1 muestra las soluciones que Alex generó
cuando hizo su lluvia de ideas acerca de si decirle o no a su novia que él tenía TDAH. Un
obstáculo común para generar soluciones creativas son los “hábitos” (Parnes et al., 1977).
Dichos hábitos obstaculizan la solución de problemas al causar que los pacientes respondan automáticamente y en una forma a la que se han acostumbrado. Los individuos con
TDAH bien pueden tener una historia de respuestas habituales e impulsivas que provocan
el desarrollo de “hábitos maladaptativos”, los cuales se vuelven estrategias de enfren
tamiento maladaptativas. Por ejemplo, un paciente puede responder de forma habitual a
una situación que se percibe como amenazante de algún modo al manifestarse con violencia repentina y no poder abordar el problema.
Siempre que Alex se preparaba para decirle a su novia que tenía TDAH, se ponía ansioso y empezaba una discusión que lo distraía de seguir con su intención de revelar su condición de TDAH. Es posible identificar esos hábitos de manera conjunta en las sesiones, de
modo que el paciente pueda reconocerlos cuando ocurran y se resista al impulso de responder automáticamente en un patrón predeterminado de pensamiento y conducta.
Uno de los métodos más útiles para resolver los problemas que a menudo los adultos
con TDAH pasan por alto es revisar las soluciones previas que han aplicado a problemas
similares. Es necesario alentar al paciente para que piense acerca de la forma en la que suele
enfrentar los problemas y lo que ha funcionado (o lo que no ha funcionado) en el pasado.
También deben evaluar los métodos gracias a los que han evitado con éxito los problemas
en el pasado. Esto requerirá involucrar al paciente en un análisis de los procesos previos de
toma de decisiones (costo-beneficio). Se debe motivar a los individuos a que piensen no sólo
Solución de problemas
101
II
Decirle que tengo una
enfermedad terminal,
después decirle que sólo
es TDAH, ¡así que
no es tan malo!
Pedirle a alguien
más que
le diga
Ver si ella
puede
adivinar
¡Decirle que
estoy
loco!
II
Irme con su
mejor amiga
No contestar
sus llamadas
PROBLEMA:
decirle a Joanne
que tengo TDAH
Cambiarme el
nombre por
TDAH
No decirle
Dejar mis tabletas
a la vista para que
ella lo deduzca
Hacer bromas
de eso
Irme del país
Sentarnos y decirle
con prudencia
Figura 6-1. Ejemplo de lluvia de ideas de soluciones.
acerca de qué y quién ayudó en el pasado, sino también a recordar qué empeoró las cosas.
Necesitan identificar el proceso, cómo llegaron a esa decisión y si esto tuvo un resultado negativo o positivo. También podrían buscar el consejo de alguien que los haya conocido
cuando se encontraron en una situación similar en el pasado y que pueda ser más objetivo
con respecto a lo que funcionó y lo que no fue muy útil.
Por ejemplo, se le pidió a Alex que considerara lo que había ocurrido en el pasado
cuando les dijo a sus amigos y amigas que tiene TDAH. Cuando le dijo a su primera novia
y a sus amigos, en el bar, se rieron y le dieron las gracias por comunicárselos. Su mejor
amigo le preguntó si había algo que él pudiera hacer para ayudarlo. Su amigo le hizo
muchas preguntas acerca del trastorno. Semanas después él y su novia terminaron, ya que
ella tenía que viajar. La madre de Alex le dijo a la familia que él tenía TDAH; al parecer,
algunos de ellos no entendieron la naturaleza del trastorno. Una tía le envío una tarjeta que
decía: “Alíviate pronto”. A partir de esta experiencia, Alex decidió que sería mejor si él
daba su propia explicación.
Etapa 3: Evaluar soluciones
Hasta el momento, el paciente ha identificado y definido sus problemas; además, ha generado múltiples soluciones alternas. Una vez que se han producido ciertas soluciones, es
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
102
necesario evaluarlas de acuerdo con el grado de satisfacción que el individuo siente con el
resultado de cada una de ellas. Se recomiendan varios métodos para ayudar con este proceso, como evaluar el esfuerzo, examinar las alternativas, practicar las soluciones, participar en dramatizaciones y desafiar las distorsiones cognitivas.
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Evaluación del esfuerzo
Las personas con TDAH pueden evitar una solución de problemas adaptativa cuando el
esfuerzo implicado en llevar a cabo una solución se percibe como demasiado grande. Un
deseo por gratificación inmediata significa que un atajo podría ser una mayor recompensa
que la alternativa de hacer un esfuerzo mayor para alcanzar una meta más grande. Las técnicas de la entrevista motivacional ayudarán al individuo a enfocarse en la meta o tarea que
debe lograr y los motivará a dedicarse a la tarea y lograrla, evitando los distractores.
Por ejemplo, para que Alex alcanzara una relación exitosa, necesitaba hacer un esfuerzo con el fin de planear cómo explicarle a Joanne que tenía TDAH. El atajo alterno, que
no requería externo, era no decirle y continuar la relación sobre la base de la deshonestidad. Esta última opción podría haber brindado un alivio inmediato para la ansiedad que se
despertaba en Alex cada vez que contemplaba revelar su estado a Joanne, pero el problema
seguía sin resolverse. Ciertamente, incluso pudo haber empeorado si, por decir, Joanne
hubiera observado a Alex tomando tabletas a escondidas y entonces hubiera terminado la
relación por suponer que él consumía drogas ilícitas. Alex examinó su motivación para
cambiar la situación y lograr una mejor relación si hablaba de su disposición para involucrarse en el cambio al formular su posición en el modelo de Etapas de Cambio (Prochaska
& DiClemente, 1982). Alex identificó que había estado oscilando entre el estado de precontemplación y el de contemplación. Su ambivalencia se expresó en sus intentos por encontrar un “punto medio” al argumentar que debía esperar a decirle a Joanne de su TDAH
(“Lo haré la próxima semana”). En el caso de Alex, esto fue una táctica de demora, la cual
se cuestionó en las sesiones. Sin embargo, en algunos casos sería prudente alentar a los
pacientes a que eviten la revelación prematura en las relaciones nuevas o en las menos cercanas (p. ej., conocidos, colegas). Se trata de hacer lo correcto para el paciente y conseguir
el balance adecuado. Lo que inevitablemente implicará alentar al paciente a planear y pensar acerca de las consecuencias de sus acciones. Como terapeuta, la tarea primaria es ayudar al paciente a aprender a pensar antes de hablar y actuar de manera impulsiva. No es
muy probable que ventilar su historial de medicación en una fiesta sea muy útil para reducir el problema de Alex. Él determinó avanzar a una etapa de preparación por medio de
examinar las soluciones alternativas, practicar y dramatizar las soluciones privilegiadas
como preparación para la etapa de acción.
Examen de las alternativas
Luego de eliminar todas las opciones ridículas y menos probables, al paciente le quedarán
dos o tres posibles soluciones “realistas”. Éstas suelen tener distintos cursos de acción.
Entonces es el momento de elaborar una lista de “pros” y “contras” para cada una —a
menudo las ventajas de una solución son las ventajas de otra—. Las ponderaciones pueden
hacerse de acuerdo con la importancia de cada “pro” y “contra” para el paciente; pueden depender de la probabilidad de lograr la meta, el bienestar emocional, el tiempo y el
esfuerzo.
Solución de problemas
103
II
Cuadro 6-3. Ejemplo de una lista de pros y contras
II
Pros de decirle
Contras de decirle
Es honesto
Tal vez no le importe
Podría asustarse
Podría abandonarme
Podría descubrirlo de todas
formas, y podría enojarse
porque no le dije
No quiero preocuparla
Le ayudaría a entender por qué
soy como soy
La relación podría terminarse
Cuanto más tiempo deje pasar,
será más difícil decirle
Podría burlarse de mí y decirle a los demás
Alex decidió que debía escoger entre decirle a Joanne (“sentarse y decirle con prudencia”) y no decirle, pero continuar su relación. Los pros y contras de que Alex le dijera a
Joanne que tenía TDAH aparecen en el cuadro 6-3. Una versión en blanco se encuentra en
el sitio web de apoyo para usarla con los pacientes.
A continuación, se le pidió a Alex que jerarquizara los cinco temas más importantes
identificados en la lista de pros y contras. Él escogió:
1.
2.
3.
4.
5.
Le ayudaría a Joanne a entender por qué soy como soy (pro)
Es honesto (pro)
Podría asustarla (contra)
Podría descubrirlo de todas formas, y podría enojarse porque no le dije (pro)
Podría dejarme (contra)
Entonces, fue más claro para Alex que no sólo eligió más pros que contras en su lista de
importancia, sino también los clasificó en un orden más alto. Por lo tanto, decidió decirle
a Joanne que tenía TDAH. La siguiente etapa para él era determinar con exactitud la mejor
forma de llevarlo a cabo.
Práctica
Practicar es una forma efectiva de prepararse para una conversación o situación difícil. Se
debe conducir al paciente a un plano imaginario pidiéndole que visualice la situación anticipada y se vea actuando la solución elegida. Es posible orientar al paciente ante la situación al indicarle que imagine y describa el entorno a detalle, por ejemplo, el color de las
cortinas, el tipo de piso, el olor de la comida. Al principio, algunos pacientes pueden presentar dificultades para involucrarse en un plano imaginario, pero esto se hará más fácil con
la práctica. En esos casos, podría ser de utilidad que el analista identifique los escollos posibles para el éxito que no fueron inmediatamente obvios y que se determine en conjunto
cómo éstos pueden superarse y manejarse de forma constructiva. El paciente también debe
considerar cómo se siente durante el proceso y ante el resultado.
Por ejemplo, se le pidió a Alex que imaginara la situación con cuidado. Pensó que sería
mejor decirle a Joanne en su casa, cuando estuvieran relajados viendo televisión. Sin
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
104
embargo, cuando esto se practicó en el plano imaginario, Alex descubrió que la TV lo distraía. Alex entonces decidió decirle a Joanne en la cocina mientras tomaban una taza de
café. Alex practicó lo que le diría a Joanne y, al usar esta técnica, sintió más confianza en
su habilidad para llevar a cabo la tarea con éxito y alcanzar el resultado que él deseaba.
Antes de trabajar en un plano imaginario, es importante determinar un estado imaginario calmado y feliz con el que el paciente se relacione de manera positiva. El paciente
puede angustiarse al trabajar en un plano imaginario y puede imaginar consecuencias alternas que podrían ser negativas. En ese caso, el paciente puede manifestarle sentimientos de
angustia al terapeuta usando un código predeterminado (p. ej., levantar un dedo) y entonces el terapeuta dirigirá verbalmente al paciente para que imagine una escena tranquila y
neutral y se enfoque en ejercicios de respiración.
Dramatización de toma de perspectiva
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
La siguiente etapa requirió que Alex dramatizara el escenario con su terapeuta. Un método de dramatización es especialmente útil para practicar la solución de problemas que involucra a otras personas, como dar una noticia en el trabajo o terminar una relación. En el
caso de Alex, la dramatización se invirtió, de manera que el terapeuta fingió ser Alex (el
paciente) y Alex desempeño el papel de su novia Joanne (la persona que recibe la información). Esto ayudó a Alex a pensar en el posible impacto, sobre Joanne, de su solución del
problema y a arreglar sus planes de acuerdo con ello, como usar palabras más sensibles para
explicar a su novia lo que es el TDAH y tener información escrita para darle con el fin de
ayudarla a disipar cualquier creencia común estereotipada e inexacta que pudiera tener.
Alex fue capaz de pensar en las preguntas que Joanne podría preguntar (para las que entonces podría preparar respuestas y practicar ya sea en un plano imaginario o por medio de
dramatizaciones adicionales en las sesiones).
Practicar esas situaciones de este modo hará que los individuos se sientan menos nerviosos cuando la situación ocurra en realidad y se sentirán más preparados. Esto mejorará
su sentido de autoeficacia, así como su creencia de que los problemas pueden resolverse y
que el cambio es posible.
Desafío de las distorsiones cognitivas
Es probable que en cierta etapa, durante el tratamiento, el pensamiento distorsionado obstaculice el proceso de solución de problemas, en particular cuando se privilegian las
respuestas habituales maladaptativas (“no soy bueno para eso”, “fracasaré”, “soy estúpido”, “no me quieren”). El paciente necesita aprender cómo revisar sus ideas acerca de las
distintas soluciones que sean productivas y viables. El pensamiento cognitivo distorsionado
tal vez sabotee las soluciones útiles a favor de otras que aporten poco para resolver el
problema, y lo empeoren. En tales circunstancias, las soluciones con utilidad potencial
pueden descartarse erróneamente a causa de un proceso de “pensamiento defectuoso” que
provoca:
• Una sobregeneralización, por ejemplo: “Todo lo que hago siempre sale mal, así que
¿para qué me molesto en intentar?”
• Pensamiento extremo, por ejemplo: “Si no puedo hacerlo 100% bien, entonces no
tiene caso hacerlo
Solución de problemas
105
II
• Sacar conclusiones precipitadas, por ejemplo: “Sólo hice lo que pude para completar
la parte uno, así que nunca podré terminar la parte cuatro”
II
Alex tendía a sacar conclusiones precipitadas y a sobregeneralizar. De hecho, su primera
novia terminó su relación antes de irse a viajar por Europa con una amiga. Esto ocurrió
inmediatamente después de que Alex le revelara que padecía TDAH. Pudo haber sido un
mal momento para hacerlo. Alex se había formado la creencia de que sus futuras relaciones terminarían si les decía a sus amigos y novias que tenía TDAH. Se sentía muy ansioso
por eso. No obstante, Alex nunca había considerado posibilidades alternas, como que su ex
novia quería viajar durante años, que lo había planeado durante mucho tiempo y que no
tenía nada que ver con el hecho de que él le revelara que tenía el trastorno. De hecho, Alex
había ignorado las evidencias de lo contrario, ya que su ex novia le había dicho que quería
que fueran amigos. Ella se había mantenido en contacto y le había enviado postales de
varios países. Además, Alex tendía a no enfocarse en el hecho de que sus amigos no habían
respondido de igual manera. Seguía frecuentándolos en el bar y su mejor amigo había obtenido un folleto informativo acerca del TDAH en los adultos.
Etapa 4: Implementar la solución elegida
El paciente debe estar motivado para efectuar el cambio y resolver los problemas, además
de que habrá generado múltiples soluciones para su problema y habrá elegido las mejores.
El paciente se habrá preparado por medio de practicar en las sesiones y de dramatizar los
resultados posibles. La siguiente etapa es planear e implementar la solución. Una vez que
se ha determinado y practicado la solución apropiada, se alienta al paciente para que la
implemente, asegurándose de evitar la procrastinación y las trampas de pérdida de tiempo.
Por ejemplo, digamos que el problema es una deuda y que el objetivo es liquidar £200 del
estado de cuenta de una tarjeta de crédito para fin de año. La solución implementada es
ahorrar £5 cada semana. Esto ilustra cómo los pasos para lograr el objetivo deben planearse por medio de dividir la meta en pasos más pequeños y fáciles de lograr.
Sin embargo, el proceso suele ser más complejo, en especial cuando las dificultades de
solución de problemas involucran las relaciones interpersonales. Esto requiere pensar en el
mejor momento y situación para abordar el problema y, si es posible, “establecer el escenario”. Dependiendo del problema, los principios de administración de tiempo, también pueden ser útiles si la resolución decisiva y el logro de las metas requieren que el individuo cree
pasos o tareas pequeñas y fáciles de llevar a cabo, con el fin de que lo conduzcan al éxito.
Es necesario definir claramente las tareas y revisar que las metas sean realistas. En el caso
de Alex, se le motivó a determinar una tarde y un lugar específicos que fueran los más apropiados para revelar su TDAH a su novia.
Etapa 5: Evaluar el éxito
Después de implementar una solución, el paciente debe evaluar su éxito. ¿Obtuvo el resultado deseado? ¡La retroalimentación positiva por parte del terapeuta es una recompensa
poderosa! Es importante que el paciente esté orgulloso de sus logros y que se enfoque en
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
106
los beneficios del éxito. Debe reflexionar sobre el impacto del éxito en su autoconfianza, en
su estado de ánimo y, también, en su comprensión del problema original (¿fue tan amenazante como pensaba?). La retroalimentación positiva aumentará la posibilidad de que el
paciente se involucre en un proceso de solución de problemas sin demora en el futuro y lo
motivará a perseguir otras metas.
Por ejemplo, Alex le dijo a su novia y ella se sintió complacida de que él confiara en
ella y le contara. Joanne le dijo a Alex que ella tenía diabetes y que tenía que inyectarse
insulina todos los días. Le preocupaba cómo decírselo. En el futuro, Alex adoptó un modelo similar de revelación ante sus amigos en el momento apropiado. Tanto Alex como
Joanne sintieron más confianza en su relación.
En el caso de un éxito parcial o un fracaso, el terapeuta debe evaluar de manera sistemática todos los obstáculos y dificultades que surjan y recomenzar con el proceso de solución de problemas para explorar una mejor manera de enfrentarlos. Algunas áreas para
explorar son los sentimientos del paciente acerca de resoluciones exitosas, como temer a las
consecuencias, la ansiedad ante el cambio o la incertidumbre. Tal vez el problema necesite
ser reevaluado y resuelto de otra forma. Por ejemplo, si Alex no hubiera sido capaz de
hablar del tema del TDAH con Joanne, el terapeuta podría examinar dónde yacía el obstáculo. ¿Había una distracción externa que se lo impidiera (p. ej., otras personas a su alrededor) o Alex había estado pensando negativamente sobre su plan de solución?
Las recompensas son cruciales para alentar al paciente y brindarle motivación. El sistema de recompensas debe incluir a éstas por intentar la solución de problemas y una
recompensa más grande por resolver el problema con éxito. Alex y Joanne fueron a cenar
a un romántico restaurante.
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REEVALUACIÓN POSITIVA
A pesar de los muchos escollos que experimentan los adultos con TDAH al resolver sus problemas, se ha demostrado que reevalúan las situaciones estresantes de forma positiva
(Young, 2005). Esto podría significar que son más resilientes a las desilusiones y más capaces de “recuperarse” de las dificultades. Se ha descubierto que este rasgo se asocia de
manera positiva con la impulsividad. Esto tal vez indique que los individuos más impulsivos pueden ser menos propensos a hacer demasiado hincapié en sus dificultades e intenten
seguir con su vida. Esto puede ser muy ventajoso y puede sustentar muchas de las características de personalidad creativas y emprendedoras, así como los éxitos, de los individuos
con TDAH.
CONCLUSIONES
Las personas con TDAH a menudo se enfrentan con múltiples problemas que requieren
solución. Su dificultad radica en afrontar los problemas de manera adaptativa y encontrar
soluciones apropiadas. Con frecuencia, las personas con TDAH responden a los problemas
en sus vidas cotidianas de manera perjudicial, por ejemplo, al posponer objetivos, evitar
situaciones o personas, responder de manera irracional e impulsiva, etc. Es posible que esto
Solución de problemas
107
II
II
se deba a déficits cognitivos y estilos de enfrentamiento maladaptativos que pueden obstaculizar sus habilidades de solución de problemas. Cuando los pequeños problemas
aumentan se vuelven grandes problemas. Las personas con TDAH responden de forma
muy similar a los grandes problemas o acontecimientos de vida. Es en este punto que los
problemas psicológicos como la depresión y la ansiedad pueden desarrollarse cuando
los individuos se sienten abrumados por las situaciones problemáticas estresantes. Por lo
tanto, es importante que el individuo con TDAH aprenda a enfrentar y a resolver los problemas oportuna y apropiadamente. Sin embargo, es importante reconocer que los individuos con TDAH suelen tener una predisposición a reevaluar las situaciones estresantes de
forma positiva, lo que puede ser un factor protectivo para la solución futura de problemas
y para fortalecer su resiliencia.
Este capítulo ha revisado las principales etapas implicadas en la solución de problemas.
Éstas requieren la identificación y la definición de los problemas, así como la generación de
soluciones. La implementación de una solución siempre debe estar seguida del análisis y la
evaluación del éxito, así como de recompensas al obtenerlo. Esto brinda un bucle de retroalimentación constructiva que proporciona información acerca de las primeras etapas del
proceso de solución de problemas en el futuro.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
108
C
apítulo 7
II
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IMPULSIVIDAD
La desinhibición conductual y la cognitiva son características del TDAH asociadas con la
falta de habilidad para controlar la conducta, el habla o ciertos procesos de pensamiento.
Esto significa que es probable que personas con TDAH digan lo primero que les venga a la
mente, como expresar sentimientos, ideas y opiniones, sin ponderar las consecuencias.
También actúan sin considerar los resultados de su conducta. De cierta forma, no tienen un
“freno” interno que les permita descartar las respuestas o conductas inapropiadas. Algunas
veces esto se conoce como tener poca inhibición de la respuesta; esto es, son incapaces de
inhibir una respuesta prepotente. Un control de impulsos deficiente puede causar problemas a los individuos con TDAH en sus interacciones sociales. Podrían hacer comentarios
inapropiados y ofender a la gente sin darse cuenta. Sin embargo, en algunas circunstancias
la tendencia de actuar en la “euforia del momento” puede ser ventajosa, pues significa que
los individuos están dispuestos a correr riesgos que podrían dar resultado, mientras que alguien sin TDAH podría ser más cauteloso y tal vez pierda oportunidades. La impulsividad
o la falta de inhibición también pueden conducir al incremento del pensamiento divergente o lateral, lo que permite que las personas con TDAH sean creativas. De hecho, hay
muchos empresarios y celebridades exitosos en las industrias de las artes y la música que
han revelado su TDAH y atribuyen su éxito en parte a tener este trastorno.
No obstante, la tendencia a actuar y pensar de una forma impulsiva también puede acarrear grandes desventajas. La gente con TDAH tiende a no involucrarse en un proceso sistemático de toma de decisiones o a no considerar perspectivas alternativas. La necesidad de
gratificación inmediata podría hacer que los individuos parezcan exigentes, agotadores e
indiscretos, ya que podrían percibirse como una compañía antisocial e irritante. También
podrían parecer desconsiderados e inconstantes, pues pueden volverse impulsivamente
entusiastas por hacer algo pero después pierden el interés con mucha rapidez ante ello. Se
les podría ver cómo individuos egocéntricos que no tienen consideración hacia los sentimientos y necesidades de los demás. Es probable que esta presentación tenga consecuencias
109
II
sociales negativas que provoquen que los mismos pacientes se sientan incomprendidos y socialmente aislados.
Este capítulo examina la naturaleza del déficit que sustenta la conducta impulsiva en
los adultos con TDAH. Se discuten las explicaciones teóricas actuales junto con la descripción de los típicos problemas de control de impulsos que podrían manifestarse. Se considera la relevancia de la impulsividad para la conducta antisocial, delincuente y criminal, en
particular con respecto a la interacción del trastorno de conducta comórbido y el TDAH.
Se brindan métodos para ayudar a los individuos a identificar las situaciones en las que
podrían ser vulnerables a responder de manera impulsiva y determinar estrategias apropiadas de control y enfrentamiento. En este capítulo se presentan distintas estrategias
cognitivo-conductuales de automonitoreo y de autocontrol. Éstas incluyen técnicas para
mejorar el control, como el uso del monólogo interior, la distracción y el entrenamiento
autoinstruccional.
EXPLICACIONES TEÓRICAS
Existen dos explicaciones opuestas de por qué surge la impulsividad en el trastorno del
TDAH. Una indica que hay un déficit importante del funcionamiento ejecutivo en los
mecanismos de control inhibitorios (p. ej., Barkley & Biederman, 1997), como los mecanismos que detienen a una persona para que no cruce corriendo un camino concurrido o impiden que alguien haga un comentario indiscreto. La probabilidad de una inhibición exitosa
parece relacionares directamente con la longitud de los intervalos de “detención”, es decir,
cuando los individuos con TDAH están bajo presión para inhibir una respuesta en un lapso
breve, son más propensos a cometer errores. Sin embargo, si se les da más tiempo para inhibir la respuesta, son más precisos y, por lo tanto, menos “impulsivos”. Este concepto tiene
fuertes implicaciones para la intervención, puesto que los pacientes con TDAH deben
aprender a programar el tiempo y estar motivados a “detenerse y pensar” para reducir los
fracasos a causa de los errores impulsivos.
Una teoría alternativa es que la desinhibición o impulsividad asociada con el TDAH se
debe a la aversión a la demora (p. ej., Sonuga-Barke et al., 1992). De acuerdo con esta perspectiva, la conducta impulsiva se debe a una elección para evitar la demora, que resulta
aversiva para las personas con TDAH. La teoría considera que la impulsividad se apoya en
la preferencia por recompensas inmediatas y a corto plazo, así como en una inhabilidad
para demorar la gratificación a un plazo más largo. Esto significa que los individuos están
más motivados a recibir una recompensa presente incluso si es menos valiosa que otra
recompensa a largo plazo. Esto tiene implicaciones para el funcionamiento cotidiano, en el
que gran parte de nuestra conducta, en particular en la vida adulta, se rige por el principio
de “las cosas buenas le llegan a aquellos que esperan”. Por ejemplo, para muchas personas
el prospecto de un salario al final de la semana o del mes es suficiente para mantenerlas adecuadamente motivadas en el trabajo todos los días. Sin embargo, para alguien con TDAH,
si se siente insatisfecho o irritable en el trabajo por alguna razón (p. ej., aburrido del trabajo
o molesto con algún colega), podría inclinarse a renunciar a su empleo, pues piensa que
la recompensa a corto plazo de escapar de la situación vale más la pena que la recompensa a largo plazo de recibir una paga. Desafortunadamente, debido al prospecto de una
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
110
recompensa inmediata y la tentación, algunos individuos pueden sentirse atraídos hacia
una conducta delincuente o criminal. Las implicaciones para las estrategias de tratamiento
son trabajar con la necesidad de gratificación inmediata por medio de dividir las tareas en
etapas más pequeñas y proporcionar metas a corto plazo que puedan ser recompensadas.
NATURALEZA DEL DÉFICIT
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II
Hay muchas formas en las que la impulsividad se manifiesta en los adultos con TDAH.
Puede parecer que son muy “listos”; esto es, los individuos tienden a responder antes de que
las instrucciones se terminen o antes de que hayan adquirido toda la información necesaria
para la tarea. También hay dificultades cuando los adultos con TDAH “actúan sin pensar”
o responden sin considerar primero todas las posibles opciones de la respuesta y sus implicaciones. Por otro lado, una persona podría golpear verbal o físicamente a alguien que los
haya hecho enojar sin considerar las implicaciones sociales y legales. Se enfocan en las recompensas a corto plazo a diferencia de las recompensas a largo plazo, por ejemplo: los
estudiantes podrían tener dificultades para resistirse ante una recompensa que está fácilmente disponible, como salir por la noche, lo cual podría impedir que alcanzaran las metas
a largo plazo, como entregar sus trabajos escolares a tiempo.
La impulsividad puede conceptuarse de dos maneras: “impulsividad conductual” e
“impulsividad cognitiva”. La impulsividad conductual se refiere a la incapacidad de inhibir
las acciones físicas o verbales debido a una respuesta prematura o demasiado rápida. Esto
se manifiesta como una incapacidad para resistirse a hacer o a decir cosas inapropiadas, por
ejemplo: los individuos con TDAH podrían golpear a alguien o algo en un arrebato de furia
o hacer comentarios hirientes. La impulsividad conductual se asocia con la atracción excesiva hacia la recompensa inmediata.
La impulsividad cognitiva se relaciona con una conducta desorganizada asociada con
los problemas de la función ejecutiva. Esto sustenta el olvido, la planeación deficiente y la
mala administración del tiempo. Por ejemplo, los pacientes podrían evaluar erróneamente
una situación o las intenciones de otros y tomar decisiones importantes de forma impulsiva, con base en información inadecuada.
Las mediciones neuropsicológicas ayudan a distinguir entre los dos conceptos. La
impulsividad conductual suele medirse usando tareas que evalúan la inhibición de la respuesta, es decir, la habilidad de inhibir una respuesta notable cuando es inapropiada. Se ha
demostrado que la gente con TDAH presenta un desempeño deficiente en dichas tareas, por
ejemplo en las tareas stop y go-no-go (Rubia et al., 1998; Rubia et al., 1999, 2000). Las tareas
stop, por lo general, involucran una respuesta de acuerdo con ciertas contingencias, por
ejemplo: presionar una tecla de la computadora en respuesta a la identificación de ítems
objetivo señalados. Por lo tanto, se le pide al individuo que oprima un botón cada vez que
ve un objetivo en la pantalla. Sin embargo, en ocasiones el examinado recibe instrucciones
para hacer lo contrario, en otras palabras: dejar de responder de esta forma (contener su respuesta), y esto puede ser un reto para una persona con TDAH que es propensa a responder
en la forma señalada y a cometer muchos errores. De igual forma, para las tareas go-no-go,
por lo general se le pide al individuo que responda a ciertos objetivos (p. ej. go [“empieza”]),
pero que no responda si éstos están precedidos o seguidos de otro objetivo no-go [“no
Impulsividad
111
II
proceder”). Por ejemplo, se le pide al individuo que presione un botón cada vez que vea el
objetivo en la pantalla, pero si el objetivo se presenta con una señal auditiva o visual (p. ej.,
un sonido agudo o que el objetivo sea de diferente color), entonces se le pide que suspenda
su respuesta. En tales casos, los individuos con TDAH tienen una dificultad particular para
coordinar su patrón de respuesta y cometen errores “de tiro” en el momento incorrecto
(p. ej., tienen dificultad para contener su respuesta). No obstante, el desempeño podría
mejorarse si se da más tiempo entre los estímulos, pues esto les da a los paciente más tiempo para responder.
La impulsividad conductual también se evalúa usando una tarea llamada Prueba de
Emparejamiento de Figuras Familiares (Cairnes & Cammock, 1978), la cual evalúa la
impulsividad contra la reflexividad en el estilo cognitivo. La prueba requiere identificar
imágenes objetivo entre cinco distractores, tanto con velocidad como con certeza. Es similar a jugar “encuentra la diferencia” entre imágenes. En comparación con las personas sin
TDAH, los individuos con este trastorno tienden a responder con rapidez y a cometer un
mayor número de errores por seleccionar las respuestas incorrectas. Esto significa que tienden a privilegiar la velocidad sobre la certeza y a adoptar una aproximación de “ensayo y
error” hacia la solución de problemas.
La impulsividad cognitiva puede evaluarse neuropsicológicamente con distintos paradigmas de funcionamiento ejecutivo, así como con observaciones cuidadosas y reportes
anecdóticos de la conducta. La habilidad para coordinar una serie de tareas y formar una
estrategia puede evaluarse por medio de la subprueba Seis Elementos Modificados de la
Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo (Wilson et al., 1996). Los individuos con
TDAH son más propensos a romper las reglas al cambiar impulsivamente la tarea sin planear una secuencia. Otra prueba de la misma batería que puede usarse para evaluar las
habilidades de planeación es la tarea Mapa del Zoológico. Ella requiere que el individuo
asimile información a partir de las reglas e instrucciones sobre cómo debe organizar una
visita al zoológico y formar un plan antes de trazar una ruta en un mapa. La gente con
TDAH, por lo general, no se toma el tiempo para planear y comienza de manera impulsiva la ruta sin formular una secuencia efectiva. Young et al., (inédito) también encontraron
esta dificultad con la planeación en la que los participantes con TDAH tuvieron menos probabilidades de ajustar su tiempo de planeación de acuerdo con la dificultad de la tarea de
la Torre de Londres, una prueba de solución de problemas.
Es importante tener en mente que, mientras los déficits de la impulsividad cognitiva
pueden manifestarse en las mediciones neuropsicológicas, es muy probable que sean extremadamente debilitantes en la vida diaria. Por lo tanto, es muy importante preguntarle al
paciente con sumo cuidado cómo enfrenta tener que completar las labores y las tareas cada
día, en especial aquéllas que requieren un esfuerzo y concentración sostenidos o aquéllas
en las cuales los pacientes no tienen interés o motivación para completarlas. Ciertamente,
una ventaja de la Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo (Wilson et al., ob. cit.)
es que se trata de una batería ecológicamente válida de las pruebas de funcionamiento
ejecutivo que se traduce con una exactitud relativa de una habitación de pruebas artificial
a la vida real. Sin embargo, algunos individuos siguen siendo capaces de actuar en un contexto de evaluación; en otras palabras, de controlar su impulsividad cognitiva cuando son
forzados efectivamente a hacerlo, pero tienen una dificultad extrema para efectuar esto a
diario.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
112
El cuadro 7-1 presenta un resumen de las conductas típicas de control de impulsos (y
problemas asociados) que la gente con TDAH o sus amigos y familiares suelen reportar.
El tema común para todas estas conductas es que dichos individuos no anticipan o consideran las consecuencias de sus acciones. No es que no adviertan la diferencia entre la conducta apropiada y la inapropiada o que una solución-respuesta a un problema sea mejor
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Cuadro 7-1. Problemas típicos de control de impulsos
que experimentan las personas con TDAH
“Ceguera” de las
consecuencias
Para la gente con TDAH es difícil considerar las consecuencias de su conducta antes de actuar. Por ejemplo, la consecuencia social de decir una indiscreción o interrumpir a la gente
Dificultad para esperar
El TDAH puede afectar en gran medida la habilidad de alguien para formarse o esperar su turno. Esto es particularmente notorio en las filas de las compras cuando hay una demora
Motivación por una
gratificación inmediata
La gente con TDAH es más propensa a optar por recompensas a corto plazo
que requieran menos esfuerzo que trabajar por largos periodos y aplicar más
esfuerzo para una recompensa mayor
Tomar atajos
Los individuos con TDAH destacan por tomar “atajos”, los cuales podrían
provocar una menor exactitud o calidad del resultado
Conducta exigente
Las personas con TDAH podrían parecer exigentes y egocéntricas si alguien
más les impide obtener lo que quieren
Falta de insight
Las situaciones en las que suele ser impulsivo podrían no ser inmediatamente obvias para alguien con TDAH
Movimientos abruptos
Los movimientos motores pueden verse afectados por la impulsividad, como
levantarse de repente de la silla o arrebatar objetos a otra persona
Imprudencia al conducir
Conducir puede causar problemas para un individuo con TDAH que tenga
dificultades para esperar el cambio de luces del semáforo o seguir pacientemente a conductores más lentos. El poco control de impulsos al conducir
puede ocasionar muchas violaciones de tránsito, como ir a exceso de velocidad, no obedecer los semáforos, aunque también podría ser más grave cuando se corren riesgos más grandes, como rebasar cuando es no es seguro hacerlo
Romper las reglas
La impulsividad conductual con frecuencia se presenta como desobediencia o
violación deliberada de las instrucciones
Imprudencia
La impulsividad también pude manifestarse como imprudencia debido a la
tendencia a engancharse en actividades peligrosas sin considerar las posibles
consecuencias
Sacar conclusiones
precipitadas
Sacar conclusiones precipitadas es un problema general para los individuos
con TDAH. Podría ser más probable que malinterpreten situaciones ambiguas, que hagan suposiciones basados en muy poca información y también
que sean catastrofistas
Endeudamiento
El gasto impulsivo puede llevar a los individuos a comprar cosas sin considerar si lo pueden solventar o si son necesarias
Conducta de búsqueda
de la novedad
Una búsqueda de emociones y novedades puede surgir de una atracción excesiva hacia la recompensa inmediata
Ansiedad
La ansiedad podría llevar a la evasión impulsiva de situaciones aversivas o
dificultades de control de impulsos exacerbados
Impulsividad
113
II
II
que la otra. La dificultad surge porque no piensan ni consideran todas las opciones. El proceso de toma de decisiones podría deberse a un impulso, lo cual provoca una tendencia a
hacer elecciones importantes con rapidez y sin una consideración o planeación cuidadosa
(véase también el capítulo 6 acerca de la solución de problemas). Un modelo de terapia, por
lo tanto, debe estar encaminado a enseñar habilidades de automonitoreo y autorregulación
(p. ej., “detenerse y pensar”), entrenar al individuo para que considere las consecuencias de las
acciones y generar alternativas apropiadas y constructivas.
CONDUCTA ANTISOCIAL, DELINCUENTE Y CRIMINAL
El TDAH en la infancia a menudo se asocia con problemas de conducta y así como es
heterogénea la trayectoria del desarrollo de la sintomatología del TDAH, también lo es la
trayectoria del desarrollo de los niños con TDAH y Trastorno de Conducta. Moffitt (1993)
planteó que hay dos categorías fundamentalmente divergentes de los adolescentes delincuentes. El grupo “limitado a la adolescencia” se caracteriza por la notable actividad criminal que surge a principios o hacia la mitad de la adolescencia y presenta una conducta no
agresiva que por lo general, desiste en la adolescencia tardía. El grupo antisocial “persistente
a través de la vida” se caracteriza por una agresión abierta en la adolescencia, tipificada por
una marcada conducta desafiante y agresiva desde temprana edad. Moffitt sugiere que la
delincuencia de este grupo se asocia con déficits cognitivos y conductuales preexistentes,
como la disfunción neuropsicológica, la discordia familiar y los déficits de atención/hiperactividad. De hecho, un estudio epidemiológico longitudinal de jóvenes hiperactivos hasta
los primeros años de la edad adulta mostró que la hiperactividad era un factor de riesgo en
los hombres jóvenes para presentar problemas antisociales posteriores como la violencia,
incluso después de que se tuviera en cuenta la coexistencia de problemas conductuales iniciales (Taylor et al., 1996). Esto podría reflejar que los niños crecen con una “doble dosis” de
riesgo, caracterizado por problemas tanto cognitivos como conductuales. Sin duda, existen
algunas evidencias de que la co-ocurrencia del TDAH y el trastorno de conducta son una
variante clínicamente y genéticamente más grave de los trastornos independientes (Thapar
et al., 2001).
Independientemente del riesgo adicional de TDAH, el examen de la “ruta de problemas conductuales” hacia las conductas criminales retrata un camino que suele comenzar
con el ausentismo, la intimidación, el vandalismo y la agresión verbal y física. Los problemas de conducta pueden aumentar en la adolescencia y volverse un problema de desafío
oposicional, delincuencia juvenil y conducta criminal. Para los adultos con TDAH esta vía de
delincuencia podría complicarse aún más debido al desarrollo de problemas de personalidad.
Los déficits cognitivos de los jóvenes con TDAH, por lo tanto, puede llevarlos a avanzar
en una trayectoria cada vez más antisocial. Los síntomas podrían disminuir demasiado
tarde como para que los jóvenes escapen del adoctrinamiento en el grupo de pares y cultura antisociales, o rompan a propósito con los patrones de conducta antisocial establecidos.
Los archivos judiciales sugieren que el TDAH es un gran riesgo para el contacto juvenil con
el sistema de justicia criminal (Satterfiled et al., 1994) y los estudios penitenciarios sugieren
que cerca de dos tercios de los internos tuvieron TDAH en la infancia y más de 30% de ellos
continúa con la sintomatología en la vida adulta (Eyestone & Howell, 1994; Dalteg et al.,
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
114
1999; Rasmussen et al., 2001; Retz et al., 2004; Rosler et al., 2004). Esta asociación podría
explicarse por la inhibición deficiente de la respuesta en los individuos con TDAH, lo cual
da como resultado la falta de autocontrol. Por lo tanto, es probable que la reincidencia sea
alta y que su conducta criminal sea tipificada por la conducta impetuosa y de búsqueda de
novedades, lo cual conduce a crímenes oportunistas por los que son arrestados.
Esos individuos requieren programas de tratamiento grupales especializados que se
enfoquen en sus necesidades criminogénicas y en su temperamento inestable. Sin embargo,
hay una falta de programas estructurados y manualizados disponibles para un grupo de
pacientes con TDAH. El R&R2 para Jóvenes y Adultos con TDAH (Young & Ross, 2007),
que es una nueva edición del Programa de Razonamiento y Rehabilitación (Ross et al.,
1986), está diseñado con el fin de producir programas que tengan una base evidencial para
la reducción de la conducta antisocial de jóvenes, delincuentes juveniles y criminales adultos.
El programa R&R2 para los Jóvenes y Adultos con TDAH no solamente enseña el control
de los síntomas o el desarrollo de habilidades y actitudes prosociales, sino que involucra el
entrenamiento de los procesos cognitivos implicados en la solución de problemas. Este programa grupal brinda la oportunidad de evaluar si un individuo tiene déficits de habilidades
específicos o necesidades que se beneficien de la atención individual, tales como las intervenciones esbozadas en los módulos del Programa Young-Branham.
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IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
Hasta el momento se han descrito los dos aspectos principales de la impulsividad: la impulsividad cognitiva y conductual. Los pacientes se relacionarán fácilmente con la impulsividad
conductual, pues perciben que esto es lo que impide su desempeño diario, como “dejar la
tarea” y nunca terminar nada; además, sacan conclusiones precipitadas erróneas y se enfadan. El terapeuta debe dirigir al paciente para que identifique situaciones específicas en las
que son propensos a responder de forma impulsiva. Esto no debería representar ningún problema, pero si parece difícil, el paciente debe empezar considerando momentos o conductas del pasado de las que se arrepienta en retrospectiva. En particular, debe identificar los
problemas que han ocurrido con regularidad, pues los mismos se pueden usar para monitorear el progreso en el tratamiento. Mediante la discusión, la exploración y el cuestionamiento socrático relacionados con estas situaciones (así como la observación de la conducta
del paciente en las sesiones), pueden determinarse las conductas objetivo que son adecuadas
para el tratamiento. Sin embargo, así como con todas las mediciones conductuales, la conducta objetivo debe ser específica y estar claramente definida por el paciente y por el terapeuta. El paciente, un amigo de éste, la pareja o un familiar, pueden, entonces, medir la
frecuencia de la conducta objetivo en el transcurso de la sesión (p. ej., el número de interrupciones) o fuera de ésta (p. ej., gritarles a los conductores mientras se maneja) o gracias
una medición objetivo (p. ej., un registro semanal de las compras).
El último objetivo es que el paciente asuma la responsabilidad de monitorear sus
propias conductas impulsivas. Conforme los individuos desarrollan una mayor autoconsciencia de su conducta, aprender a automonitorearse; esto podría funcionar como una reducción
de la estrategia. Es necesario discutir de manera conjunta las intervenciones específicas,
Impulsividad
115
II
II
implementar, revisar y evaluar estrategias seleccionadas. Este proceso se llama el método
IMPULSE [acrónimo en inglés cuyo significado en español es “IMPULSO”] de automonitoreo y de regulación de un control de impulsos deficiente. El cuadro 7-2 describe el
método IMPULSE aplicado al problema que tuvo un paciente con compras impulsivas.
Esto sucedía con tanta frecuencia que el paciente se estaba endeudando. Una versión del
cuadro 7-2 adecuada para el uso en las sesiones aparece en la página web de apoyo. Una
vez que los pacientes dominan con éxito el sistema IMPULSE, es necesario alentarlos a que
lo apliquen a distintas conductas problema (como las que los demás identifican).
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
COGNITIVAS CONDUCTUALES
Aunque los planes de manejo conductual sirven para adaptar conductas especificas que
ocurren con frecuencia, el objetivo principal del tratamiento es que el individuo desarrolle
y mantenga un plan de manejo para que, con el tiempo, esto se vuelva más generalizado.
El objetivo es que el paciente comience a enfrentar de manera más general la respuesta
impulsiva. Esto requiere técnicas de aprendizaje para monitorear y controlar la conducta
impulsiva. Hay muchas técnicas y todas alientan al paciente a “detenerse y pensar”; incluyen aprender a aplicar las estrategias cognitivas, como el monólogo interior, el entrenamiento autoinstruccional, la doble verificación y las técnicas de distracción. No todas las
estrategias serán de utilidad, pero es probable que algunos de estos métodos resulten beneficiosos para el paciente. Esto solamente puede determinarse si se intenta emplearlas y se
evalúa el progreso.
Siempre que sea posible, la conducta apropiada debe modelarse. Además, algunos individuos podrían beneficiarse si observan las grabaciones en las que ellos actúan, dramatizaciones que requieren que se comporten de una forma apropiada e inapropiada. Cuando la
grabación se reproduce es necesario alentar al paciente para que tome una perspectiva diferente de su conducta al imaginar a un amigo o familiar que los observa. ¿Qué pensarían?
Por otro lado, se le podría pedir al paciente que imagine que está observando la conducta
de un amigo o de un familiar ¿Qué pensaría? ¿Verían la interacción de manera diferente?
Las dramatizaciones son particularmente útiles para la toma de perspectiva, ya que esto
brinda al individuo la oportunidad de considerar las consecuencias personales y sociales de
la conducta.
Tenga cuidado con la evitación cognitiva, la cual puede presentarse como una falta de
motivación. Bien podría ser inquietante para el individuo el desarrollar un mejor insight de su
propia conducta y de su impacto sobre los demás. Esto podría causar que los pacientes eviten
enfrentarse a los errores del pasado: recuerdos que han sido costosos financiera o emocionalmente y dolorosos. Si eso sucede, podría obstaculizar el progreso en el tratamiento. En
algunos casos, los pacientes podrían intentar, de forma deliberada, sabotear el tratamiento
al dejar de involucrarse (lo cual representa una “ganancia secundaria”, pues ofrece una
recompensa a corto plazo de retirarse de un tratamiento que les provoca ansiedad). Es probable que resulte de utilidad ser sensibles ante los sentimientos del paciente y admitir su
dificultad para adoptar una aproximación no crítica y abierta.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
116
Cuadro 7-2. Método IMPULSE para identificar y monitorear conductas
I
: identificar la conducta.
Por ejemplo:
Gastos impulsivos en
tarjetas de crédito
M
: Conducta explícita.
Por ejemplo:
Comprar discos compactos
y ropa cuando el paciente
no tiene dinero
P
: Monitoreo de pares/
pareja. Por ejemplo:
Facturas de tarjetas de
crédito llevadas a la sesión.
La pareja puede monitorear
las nuevas compras que se
llevan a casa
El paciente debe elegir la conducta objetivo. No toda la impulsividad es problemática para el paciente. Es importante que identifique y se concentre en las
áreas que está motivado a cambiar. Por ejemplo, interrumpir a otros y no
tomar turnos de forma apropiada en la conversación podría llevar a problemas en las relaciones y al aislamiento
Desarrollar una definición clara del problema es crucial si el cambio va a ser
medido de manera útil. Los objetivos vagos como “dejar de ser impulsivo”
son difíciles de medir y difíciles de lograr. Es más sensato usar conductas operacionalizadas como “manejar sobre el límite de velocidad” o “interrumpir
a otros”
Es posible que el terapeuta monitoree ciertas conductas tales como las interrupciones en la sesión terapéutica. Sin embargo, podría ser más difícil evaluar otras conductas. Las cámaras de video podrían servir para monitorear
ciertas acciones. En algunas situaciones podría ser posible requerir la ayuda
de la pareja, de un amigo o de un miembro de la familia que pueda hacer un
recuento de las conductas como cambiar el canal de televisión o quedarse sentado a la hora de la comida
U
: entendimiento y
Si el método IMPULSE ha sido monitoreado por una persona que no sea el
automonitoreo.
paciente, la responsabilidad de monitorear debe, a continuación, pasarse al
Por ejemplo:
paciente. Podría ser útil comparar informes de conducta para revisar que el
Para todos los artículos
paciente sea capaz de reconocer las conductas objetivo de forma apropiada.
adquiridos, evaluar si
El automonitoreo mismo puede funcionar como una intervención, pues
fueron planeados y si el
podría alentar al reconocimiento de los detonadores o de los antecedentes de
paciente puede solventarlos la conducta
L
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: listar planes para
abordar el problema.
Por ejemplo:
Planear un presupuesto
semanal
S
: implementación
estratégica.
Por ejemplo:
Cumplir con el
presupuesto
E
: evaluación de la
estrategia.
Por ejemplo:
1. Obtener la retroalimentación del paciente, en particular con respecto a los
momentos cuando se resistieron a la tentación
2. Contar el número de
compras no planeadas
Una vez que la conducta se ha monitoreado y se ha establecido un índice base,
el paciente y el terapeuta colaboran para formar un plan de intervención
(véase la sección de estrategias a continuación)
El paciente aplica la estrategia acordada
La evaluación del éxito de la estrategia se realiza con dos métodos: 1) se debe
invitar al paciente a que dé una retroalimentación acerca de la estrategia —lo
que ha sido útil/inútil, etc.— y 2) hay un periodo de monitoreo repetido para
establecer la frecuencia de las conductas objetivo. Esto se compara con la
medición base original
Impulsividad
117
II
Monólogo interior
II
El monólogo interior es, en esencia, pensamiento proactivo. Hasta cierto punto, cada uno
se involucra en ese monólogo, algunas ocasiones en voz alta. La gente, a menudo, desarrolla planes en sus cabezas para obtener distintos resultados situacionales y para practicar las
respuestas potenciales. Se le puede enseñar al paciente a aplicar el monólogo interior como
una técnica cognitiva para interrumpir un proceso de pensamiento disfuncional automático,
por ejemplo: diciendo palabras como “detente”, “control”, “mira antes de saltar”, “piensa antes
de hablar”. Si el paciente se encuentra en un estado de alta excitación emocional, entonces
esto exacerbará los déficits cognitivos, lo cual provocará que se sientan abrumados y confundidos. Es probable que el monólogo interior, como “conserva la calma”, “puedo hacerlo”,
al mismo tiempo que visualizar imágenes calmantes (predeterminadas), ayude al individuo
a sentir que tiene más control. Las imágenes calmantes potenciales deben discutirse y practicarse en las sesiones para que el paciente pueda desarrollar un repertorio de imágenes útiles y apacibles a las que se pueda tener acceso y señalar cuando sea necesario (p. ej., una
playa del Caribe, sentarse en la cima de una montaña, un jardín inglés, una puesta de sol).
Una vez que el pensamiento se ha interrumpido de esta forma, el paciente debe ser alentado a que dé un paso atrás y tome una perspectiva diferente, como: “¿Hay alguna otra forma
en la que pueda pensar sobre esto y resolver el problema?” “¿Qué sería lo que mi madre, mi
hermano o mis amigos dirían?”
El monólogo interno se debe adaptar a las necesidades del individuo al identificar qué
resulta útil para el paciente. Esto debe lograrse de forma conjunta en las sesiones y examinarse y evaluarse en los contextos de la “vida real”, como por medio de preparar “miniexperimentos”. Una vez que se ha identificado un monólogo interior útil, éste debe practicarse
cuando un individuo no está actuando por impulso, sino que lleva a cabo actividades cotidianas que no requieren tomar decisiones. Por ejemplo, el monólogo interior puede ensayarse mientras se conduce en un camino despejado. Cuanta más experiencia adquiera el
individuo al usar el monólogo interior, habrá más probabilidades de que lo aplique al calor
del momento.
Entrenamiento autoinstruccional
Un segundo paso hacia “sacar el calor de un impulso” es el entrenamiento autoinstruccional. El monólogo interior interrumpe un proceso de pensamiento disfuncional, una vez que
se ha logrado, el individuo debe aprender entonces a dirigirse hacia un pensamiento funcional. El entrenamiento autoinstruccional ayuda al paciente a apartarse de una situación, evaluarla desde diferentes perspectivas, valorar las respuestas y los resultados posibles, así
como reevaluar y seleccionar una respuesta apropiada. Esto se logra por medio de enseñarle a que se involucre en instrucciones con sentido y autodirigidas. Hasta que se acostumbra
a este proceso, se debe decretar en voz alta en las sesiones. Por ejemplo, Julie, una paciente con TDAH, tiene dificultades para formarse en la fila del supermercado y pagar los
comestibles. Si la fila es muy larga, casi siempre se enoja, se inquieta y se sale de la tienda
dejando sus compras. En este caso, el terapeuta y la paciente crearon el siguiente plan de
manejo:
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
118
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1. Siempre que fue posible, Julie realizó las compras en periodos más tranquilos durante en día.
2. Cuando tenía que esperar y empezaba a sentirse inquieta e irritada y pensaba en salir
de la tienda, Julie empleaba el monólogo interior y se decía a sí misma: “Detente”,
“cálmate”.
3. Después, Julie evaluó sus opiniones en un proceso de pensamiento autodirigido, por
ejemplo: “Si salgo de la tienda no habré logrado mi meta de hacer las compras; eso
significa que tendré que buscar un momento para regresar a la tienda más tarde y
habré cambiado mis planes para esta noche; la tienda podrá estar ocupada después
y tal vez no haga las compras hoy; se terminó el cereal, así que tendré que irme a
trabajar sin desayunar. Si me quedo, puedo enfrentar los sentimientos de irritación
si ocupo mis pensamientos usando una técnica de distracción; haré mis compras y
puedo tener lo que quiero para desayunar; puedo ir con mis amigos esta noche”.
4. A continuación, Julie aplicó las técnicas de distracción seleccionadas (véase cuadro 7-4).
5. Una vez que terminó las compras, Julie se recompensó a sí misma por haber logrado
su meta, por ejemplo: comió una barra de chocolate cuando se fue del supermercado.
El obstáculo más común para el éxito es el deseo y la motivación de una gratificación inmediata del individuo con TDAH. Una recompensa inmediata o a corto plazo, como abandonar la tienda y evitar los sentimientos de irritabilidad e inquietud, se prefiere en lugar de la
recompensa a largo plazo de hacer las compras. Por lo tanto, el pensamiento consecuencial
(p. ej., evaluar los resultados potenciales, sus méritos y desventajas) es un componente
importante para cualquier plan de manejo. Es posible presentarle esto al paciente al impulsarlo para que ensaye una estrategia en las sesiones llamadas CONTROL [acrónimo en
inglés] (véase cuadro 7-3). El CONTROL es un proceso en el que el paciente se involucra
en el monólogo interior, con el fin de parar el pensamiento disfuncional, al pronunciar
enunciados o instrucciones autodirigidos y considerar opciones y alternativas.
El proceso de CONTROL se logra enseñando al paciente a que interrumpa sus pensamientos disfuncionales (que lo impulsan a estar “desconectado”) y se involucre en un
proceso de pensamiento secuencial en el cual utilice técnicas que le permitan disminuir la
excitación emocional, generar opciones alternativas y evaluar estas opciones antes de estar
otra vez “conectado” para llevar a cabo una solución. El pensamiento consecuencial es una
herramienta especialmente poderosa si el paciente es capaz de escribir las ventajas y
desventajas de los resultados potenciales, aunque en algunas situaciones esto no sería posible. Sin embargo, el aspecto más importante de esta técnica es que el paciente aprenda a
introducir un bucle de retroalimentación o circuito adicional en su proceso de pensamiento, por ejemplo: la etapa de “desconexión”. Para facilitar la presentación del proceso de
CONTROL al paciente podría dotársele de tarjetas con indicaciones para que las lleve en
su cartera o bolso y las use con el objetivo de recordar los componentes individuales del proceso. Esta información se ha incluido en la página web de apoyo en un formato que se
puede usar con este propósito. El proceso CONTROL también aparece en la página web de
apoyo en un formato para usarse en las sesiones, por lo que el paciente puede escribir y
examinar los métodos para interrumpir los pensamientos disfuncionales. Con la práctica,
el paciente será capaz de involucrarse en este proceso con éxito, sin necesidad de recordatorios.
Impulsividad
119
II
Cuadro 7-3. El proceso de CONTROL
C
Para interrumpir un proceso de pensamiento disfuncional la persona debe
decir (ya sea en voz alta o para sí misma): “CONTROL”, como una técnica
para detener dicho pensamiento. Además, podría beneficiarse al apartarse
temporalmente de la situación
: control
II
O
El monólogo interior y las autoinstrucciones se aplican para anclar la atención
en imágenes más calmadas y a un estado emocionalmente neutral
: procesamiento de
“desconexión”
N
Se generan soluciones alternativas usando enunciados autodirigidos. Las técnicas de racionalización y de solución de problemas también serán útiles
(véase capítulo 6)
: nuevas soluciones
T
Las soluciones pueden someterse a pruebas por medio de ensayos mentales y
de predecir los resultados, por ejemplo: puedo 1) comprar una nueva televisión ahora a crédito pero tendré menos dinero cada mes por un año, 2) ahorrar para comprar la televisión y tenerla en seis meses, 3) comprar una más
barata, etc.
: soluciones de las
pruebas
R
Una vez que se han considerado las opciones, se puede escoger la más factible
revisando las metas del paciente
: reevaluación
O
Cuando se ha tomado una decisión, ésta debe llevarse a cabo, por ejemplo: la
decisión está “conectada”. Determinar e incluir una recompensa por el compromiso exitoso con el proceso de CONTROL
: procesamiento de
“conexión”
L
: búsqueda de beneficios Para obtener más refuerzos positivos para el proceso de CONTROL hay que
evaluar el resultado por medio del examen de ventajas y resultados positivos
Doble verificación
Conforme las técnicas de monólogo interior y de entrenamiento instruccional se vuelvan
un proceso más automático, se debe alentar al paciente a que incorpore un sistema de
“doble verificación” de la información, supuestos, creencias, etc. Esto implica un proceso
de toma de decisiones por el cual es posible alentar a los pacientes a que hagan “dobles verificaciones” o revisen las decisiones al formularse las cinco preguntas del cuadro 7-4.
Es importante que el individuo tenga en mente el objetivo o la meta que se ha de lograr. Por ejemplo: un problema común de las personas con TDAH es que hacen compras
Cuadro 7-4. Preguntas de doble verificación
1. ¿Es esto lo que realmente quiero que suceda?
2. ¿Por cuánto tiempo he querido hacer esto?
3. ¿Qué pasará si hago esto?
4. ¿Qué pasará si no hago esto?
5. ¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo?
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
120
compulsivas. Esta inclinación no se beneficia con la práctica de las tiendas de alentar, activamente, compras compulsivas al exhibir productos de “lujo” relativamente pequeños y
baratos cerca del área de las cajas registradoras. Sin embargo, numerosos pacientes han
hecho, además, compras relativamente grandes por impulso; muchas de ellas fueron errores costosos. No es raro que los adultos con TDAH reporten la presencia de varias prendas
de vestir que no usan o que no les quedan bien y/o accesorios para bricolaje en sus casas.
Aprender a posponer la toma de decisiones aunque sea brevemente, es, por lo tanto, un
buen “escudo” para los adultos con TDAH. El tratamiento debe enfocarse en conseguir que
la persona se “detenga y piense”. Los individuos deben practicar el sistema de “doble verificación” ya delineado además, podría resultarles útil escribir estas preguntas en una tarjeta pequeña que porten en su bolsa o cartera (las mismas aparecen en la página web de
apoyo en un formato adecuado). El paciente también debe determinar un plan de manejo
en las sesiones para que después puedan aplicarlo “en vivo”, por ejemplo: salir de la tienda
sin comprar, dar una vuelta por cinco minutos y leer las preguntas en la tarjeta antes de
decidir si regresa a la tienda a hacer la compra o no. Es importante medir y evaluar el resultado para demostrar éxito. En este caso, mantener un registro de las compras y de las “casi
compras” reforzará el éxito al destacar los ahorros potenciales gracias a estas últimas en un
periodo establecido.
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Técnicas de distracción
Uno de los momentos más comunes en que las personas con TDAH expresan una conducta
impulsiva sucede en las situaciones que requieren que esperen o se formen en una fila. Una
aversión a la demora y la falta de tolerancia causa que los individuos se sientan aburridos,
frustrados o irritados. Cada minuto parece como diez y estos pacientes, a menudo, privilegiarán la recompensa a corto plazo de darse por vencidos y salirse de la fila o decidirán no
esperar y exigirán atención instantánea. El problema con el escenario anterior es que significa que no lograrán su objetivo y las probabilidades de provocar una confrontación son
altas. En tales situaciones, el individuo podría aplicar técnicas de distracción para desarrollar un mejor autocontrol (al dejar de concentrarse en sus pensamientos y sentimientos
negativos acerca de la situación). Estas técnicas se pueden practicar antes de una circunstancia difícil que se anticipa o practica en la imaginación. En el cuadro 7-5 se esboza una
serie de técnicas de distracción que podrían ser útiles. Este cuadro también se encuentra en
forma de folleto en el sitio web de apoyo.
Estrategias externas
Puede ser útil que el paciente invite a sus padres, a su pareja y/o amigos cercanos a que
asistan a algunas de las sesiones (si es apropiado), pues esto brinda una oportunidad para
que observen las técnicas y las refuercen fuera de la sesión. Los amigos o familiares pueden
apoyar al paciente al recordarle las técnicas aprendidas en la sesión, practicarlas y darle
señales cuando sea apropiado para que éstas se apliquen “en vivo”, por ejemplo: al indicarle que se involucre en el proceso de CONTROL y/o monitoree el progreso y cambio en la
conducta. La retroalimentación positiva de los demás también puede ser un componente
importante de un “sistema de recompensas”, ya que los elogios reforzarán la conducta
Impulsividad
121
II
Cuadro 7-5. Técnicas de distracción
II
Enfoque un objeto
Enfóquese en un objeto y descríbalo a detalle
Enfoque una persona
Vea a la persona que está antes que usted en la fila e imagine cómo se llama,
dónde vive, qué tipo de personaje podría tener en una película, etc.
(Cerciórese de no verla fijamente, pues esto puede percibirse como una confrontación o provocación)
Consciencia sensorial
Enfóquese en cada sentido en cuestión y haga una lista mental usando la
visión, el oído, el gusto, el tacto y el olfato
Contar
Tareas de conteo complicadas, tales como un conteo regresivo de 7 en 7, puede
ser una buena distracción
Generación de palabras
Trate de pensar en tantos animales/países/pueblos/nombres de chicas/nombres de chicos que comiencen con cada letra del alfabeto
Fantasías
Imagine dónde le gustaría estar: una playa, las montañas, nadando…
Ganar la lotería
¿Cómo gastaría un millón de dólares?
Rompecabezas
Crucigramas, sopa de letras, etc., pueden ayudar con la espera, aunque los
problemas atencionales pueden causar la distracción
exitosa y/o apropiada. La conducta inapropiada o inaceptable nunca debe ser reforzada. Las
excepciones o las concesiones, como “así es Steve, está un poco loco”, deben evitarse. Es
muy importante que la retroalimentación sea coherente y constructiva y que el individuo
no sienta que se critica a su persona.
CONCLUSIONES
Aprender a desarrollar un mejor control de impulsos requiere que se reconozcan las situaciones en las que una persona es vulnerable a actuar sin pensar, que se apliquen varias técnicas cognitivas conductuales para enfrentar la situación y que se obtenga y recompense un
resultado exitoso. Cuando un proceso de pensamiento disfuncional se ha interrumpido, otras
creencias más positivas o neutrales se pueden seleccionar y revisar con miras a desarrollar
una visión más balanceada de una situación y los métodos potenciales para enfrentarse a
ella. Las situaciones se pueden ensayar para que el paciente se acostumbre a utilizar las técnicas de autocontrol y los resultados potenciales puedan evaluarse.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
122
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SECCIÓN III
Problemas comórbidos
y asociados
123
III
C
apítulo 8
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RELACIONES SOCIALES
Es común que las personas con TDAH sientan que tienen dificultades en sus relaciones
interpersonales, ya sean amistosas, románticas, laborales o familiares. Negociar en las relaciones interpersonales puede ser igualmente difícil con las personas que conocen bien, con
los conocidos cercanos o con los extraños. La mayoría de los adolescentes forman y desarrollan relaciones sociales a partir de su entorno inmediato, como en la escuela o en la
universidad. Sin embargo, los jóvenes con TDAH tienden a establecer relaciones en su
vecindario, por ejemplo: por medio de asociaciones de padres de familia o al “dar la vuelta” por las calles. Esto tal vez refleje la necesidad de los individuos de recurrir a redes sociales
más amplias, ya que en ocasiones hacen amistad con pares que han sido expulsados de la
escuela o están desempleados (Young et al., 2005a).
Los niños con TDAH a menudo crecen pensando que los demás los malinterpretan o
que de alguna forma son “diferentes” de otras personas. Sin importar cuánto lo intenten, las
relaciones que entablan con otros tienden a deteriorarse y no se desarrollan como querían
o esperaban. Los problemas de manejo de la ira y de control de impulsos pueden provocar
que las personas con TDAH tengan relaciones volátiles, que se rompen con facilidad. Al
final, dejan de intentar y carecen de la confianza para iniciar amistades y una conducta
social más general. La autoconsciencia de sus dificultades sociales causa angustia y, a veces,
una actitud defensiva. A veces estos sentimientos se reflejan en los seres queridos, como los
padres y parejas. Ellos pueden responder de forma “antinatural” o intentar una sobrecompensación. Por ejemplo: con frecuencia, las personas con TDAH reportarán que sienten la
necesidad de “hacerse los payasos” en algunas situaciones sociales para disfrazar la ansiedad o los problemas atencionales. Ser el centro de atención reduce la necesidad, en estas
personas, de enfocar su atención en los demás. También pueden sentir que, al ser graciosas
y divertidas, serán más atractivas para los otros. No obstante, a pesar de ser el “alma de la
fiesta”, muchos individuos con TDAH reportan que se sienten muy aislados en términos
generales. Les resulta difícil entablar relaciones significativas y duraderas debido a una baja
125
III
III
autoestima y a un historial de rechazos o desilusiones. Pueden pensar que los demás son
intolerantes hacia sus síntomas de TDAH. Algunos individuos podrían ser vulnerables a la
explotación por parte de los demás, debido a su motivación de ser aceptados y de congraciarse en un grupo de pares. Pueden volverse parte de un “grupo de malhechores”, pues
creerán que tener amigos malos es mejor que no tener ningún amigo. Otros pueden sentirse alentados a involucrarse en conductas antisociales para el beneficio de los demás, por
ejemplo: al distribuir drogas o al robar tiendas. Las mujeres, en particular, pueden tratar de
compensar al involucrarse en una conducta promiscua en un intento por desarrollar relaciones significativas. Algunas personas son vulnerables a un autodevelamiento inapropiado
en un intento por tener amistades “rápidas”. Tristemente, el deterioro de las relaciones
sociales es una experiencia que se aprende a temprana edad.
Es importante que los individuos con TDAH reconozcan que la forma en que se presentan ante los demás puede influir en la manera en que éstos interactúan con ellos. Tiene
que ver con el modo en que hablan y se expresan (comunicación verbal), su postura y acciones no verbales (lenguaje corporal) y la impresión general que dan de ellos mismos (expresiones emocionales, características del TDAH). Esto requiere que se despierte la consciencia
de su conducta social y se examine el efecto que algunas o todas estas conductas tienen al
influir en la percepción de otras personas. Por ejemplo: alguien puede malinterpretar la inatención en el TDAH, ya que el individuo muestra poco interés en lo que escucha. Un individuo con TDAH puede percibirse como inconstante, porque va de una persona a otra o de
un tema de conversación a otro. Los demás pueden pensar que esto es falta de sinceridad.
Debido a la impulsividad, los individuos con TDAH también pueden ser propensos a tomar
decisiones instantáneas y a sacar conclusiones precipitadas. Esto quiere decir que podrían
valorar las cosas de acuerdo con impresiones e influencias estereotipadas. Por ejemplo: si
un conocido va por el pasillo y no los reconoce, los individuos con TDAH pueden suponer
inmediatamente que la persona los rechaza y se comporta en una forma que refleja esto, lo
cual conduce entonces a una profecía ineluctable. Tal vez no consideren otras explicaciones de que la persona no los reconociera, por ejemplo que tuviera prisa o estuviera preocupada por un asunto urgente.
Las habilidades que se abordan en este capítulo se refieren a las conductas “apropiadas”
según lo determinan las reglas y normas prosociales. Es necesario adaptarlas y seleccionarlas a manera de “escoger y combinar” de acuerdo con las necesidades del paciente. Sin
embargo, vale la pena notar que distintas culturas tienen reglas sociales diferentes. Por
ejemplo: una conducta estridente y bulliciosa puede verse como un signo de ser sociable/
amigable/feliz en algunas culturas, mientras que en otras puede parecer grosero e irritante.
Por lo tanto, es necesario que el terapeuta considere los temas culturales. Del mismo modo, el
paciente debe pensar en las circunstancias sociales y en las perspectivas de quienes los rodean, ya que esto los guiará con respecto a cómo deben comportarse. Diferentes situaciones sociales tienen distintas expectativas con relación a la forma en que los individuos
deben presentarse. Por ejemplo: las exigencias sociales de una entrevista son muy distintas
de los requisitos para estar con un grupo de amigos en una fiesta. Puede ser más difícil para
las personas con TDAH adaptarse a las exigencias sociales cambiantes de las situaciones y
pueden basarse en un repertorio social que ha funcionado bien en un contexto, pero que es
totalmente inadecuado o inapropiado en otro.
Es necesario estructurar las sesiones de tratamiento con el fin de que incluyan aspectos
importantes para el desarrollo tanto de microhabilidades como de macrohabilidades. Las
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
126
primeras incluyen la adopción de técnicas de entrenamiento en habilidades sociales específicas para impulsar habilidades como el contacto visual apropiado, el volumen y tono de
voz y la postura corporal. Las macrohabilidades comprenden interacciones más complejas,
como habilidades para hacer cumplidos, dar retroalimentación constructiva, esperar turno
o escuchar.
Este capítulo describe los métodos para ayudar a que el terapeuta facilite la identificación de los déficits en las habilidades sociales en los adultos con TDAH, además de que se
esbozan técnicas de mejoramiento. Las sesiones poseen un enfoque en el desarrollo de habilidades e incluyen aspectos de comunicación verbal (p. ej., habilidades de conversación y de
escucha); comunicación no verbal (p. ej., lenguaje corporal, gestos y postura); reconocimiento de emociones, así como modificación y regulación de la conducta social en distintos
contextos sociales (p. ej., en el trabajo, en las fiestas). El capítulo presta atención particular
en las situaciones difíciles a las que el individuo puede enfrentarse. Esto incluye afrontar el
rechazo, ya que muchos individuos con TDAH lo experimentan con mucha frecuencia. Lo
encuentran desde los primeros años en la escuela, cuando los niños reportan sentirse socialmente aislados y recuerdan los momentos en que jugaban solos en el patio de juegos, ser
los últimos elegidos para las actividades en equipo, no tener a nadie con quién sentarse en
los viajes escolares y no ser invitados a las fiestas. Estas experiencias tempranas significan
que a medida que crecen y pueden ejercer mayor elección y control sobre cómo y con quién
pasan su tiempo, pueden evitar las situaciones sociales. Sin embargo, estos individuos no
son solitarios por naturaleza, ya que son entusiastas, sociables y amistosos. Así, la paradoja consiste en que ellos desean y luchan por la aceptación social, pero se sienten ansiosos
cuando están inseguros o nerviosos por revelar su condición de TDAH en las nuevas relaciones. Este último punto es uno de los temas discutidos más acaloradamente que son objeto de debate en nuestra clínica en las sesiones de tratamiento grupal.
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IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS SOCIALES
Algunos pacientes pueden reportar que tienen “cientos” de buenos amigos, pero al cuestionarlos con más detenimiento, resulta que sólo son conocidos casuales; estos “amigos” tal
vez tengan una perspectiva muy distinta de la relación. Es extremadamente importante
superar la actitud defensiva y la vergüenza con respecto a las dificultades en las relaciones
sociales, ya que resulta obvio que es difícil que el terapeuta ayude a menos de que el paciente reconozca y acepte. De este modo, el primer paso para mejorar las relaciones sociales es
mediante la autoevaluación y la identificación de las áreas objetivo para el tratamiento en
las que el paciente quiera basarse, con el fin de darle más confianza y dominio cuando interactúe con los demás. El cuadro 8-1 presenta un cuestionario de habilidades sociales que
respondió una persona que carecía de confianza para socializar en grupos grandes, como
en las fiestas. El cuestionario puede servir para una autoevaluación o ser contestado por los
amigos/familiares. El objetivo es que los pacientes identifiquen sus áreas de debilidad que
se volverán objetivos de tratamiento para el desarrollo de habilidades. Si el paciente obtiene un vasto número de respuestas “No sé”, entonces podría resultar útil que pidan a su
familia y/o amigos que contesten un cuestionario. Sin embargo, las personas con TDAH
pueden carecer de insight con respecto a sus propios problemas, en cuyo caso éste resulta un
Problemas comórbidos y asociados
127
III
Cuadro 8-1. Cuestionario de habilidades sociales
Qué tan bueno es usted para…
Nunca
soy
bueno
Rara
vez soy
bueno
A veces
soy
bueno
Casi
Siempre
siempre
soy
soy bueno bueno
1. Interactuar con los amigos
2. Interactuar con los extraños
3. Hablar con extraños en fiestas
4. Ir a fiestas
III
No sé
5. Encontrarse con un amigo en el bar
6. Escuchar a las personas
7. Iniciar la conversación
8. Hacer preguntas
9. Buscar respuestas
10. Admitir que no entendió algo
11. Mirar a las personas mientras habla con
ellas
12. No moverse nerviosamente
13. Hablar con claridad
14. Reconocer cómo se sienten los demás
15. Explicarles a los demás su diagnóstico
de TDAH
ejercicio útil con miras a que comparen su perspectiva con la de los demás. Las discrepancias pueden usarse como base para más discusiones y tratamientos para ayudar a los individuos con TDAH a que desarrollen una interpretación más exacta de las intenciones y de
las emociones que los demás señalan.
HABILIDADES DE COMUNICACIÓN VERBAL
La forma en que nos presentamos verbalmente (los aspectos de nuestra voz, habla y conversación) indica a los demás qué tan agradable o fácil es interactuar con nosotros. Hablar
mucho o muy poco puede dificultar que los demás nos escuchen o nos entiendan. A menudo, las personas con TDAH interrumpen o se entrometen en la conversación de otras personas. Pueden cambiar los temas de conversación o “salirse de la tangente” y es posible que
esto haga difícil que el receptor entienda o siga lo que están diciendo. Con frecuencia, las
personas que padecen TDAH reportan que sienten una actividad mental incesante, lo cual
puede ser agotador tanto para sí mismas como para los individuos con quienes se comunican. En particular, pueden emocionarse ante la novedad y una alta estimulación, y pueden
tener una tendencia a hablar rápidamente, demasiado fuerte y mucho, cuando se emocionan. En esos momentos, pueden experimentar un “cúmulo” de ideas y pensamientos, los
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
128
cuales, aunque expresados con entusiasmo, son difíciles de seguir para el receptor. Éste
puede sentirse abrumado o aburrido si no comparte el mismo interés. Así, es importante
que los individuos con TDAH aumenten su consciencia de los momentos en los que hablan
con demasiada rapidez y hacen que las personas con las que interactúan se sientan presionadas o apresuradas. En esos momentos, la respuesta del receptor puede ser retirarse.
Ritmo del discurso
Los pacientes pueden beneficiarse si usan el monólogo interior para alentarse a sí mismos
a “desacelerar”. Al practicar esta habilidad, pueden parecer más calmados, más ecuánimes,
seguros y en control cuando hablan con los demás. Estas personas también deben aprender
a prestar atención a los cambios fisiológicos en su cuerpo, por ejemplo, conforme se emocionan y excitan por alguien, pueden sentir calor, o notar que su corazón late más rápidamente. Identificar los cambios físicos puede permitirles considerar que tal vez estén hablando
con demasiada rapidez o con una pasión exagerada acerca de un tema. El ensayo es otro
método útil para mejorar el ritmo y el volumen de la comunicación verbal y esto puede
hacerse en un inicio al leer pasajes o repetir lo que el terapeuta dice. Después, el paciente
debe pasar a las situaciones de dramatización y resulta especialmente útil que esto se grabe
y sea discutido en las sesiones. Al oír la repetición de la grabación, el paciente se convierte
en el observador o en el escucha en la interacción y tiene mejores posibilidades de tomar
una perspectiva alterna. El desempeño puede autocalificarse (o el informante puede calificarlo) de acuerdo con cada una de las variables en los cuadros 8-2, 8-3 y 8-4 (véase también
el sitio web de apoyo).
Habilidades conversacionales
Las personas con TDAH tienden a dominar y monopolizar la conversación, sin preocuparse mucho por tomar turnos o por el nivel de interés que el receptor tiene en el tema.
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Cuadro 8-2. Características del discurso en el TDAH y sugerencias para mejorarlo
Característica Característica del TDAH
Vista por los demás
Desarrollo de la habilidad
Ritmo
Hablar con demasiada rapidez; los demás no pueden
seguir
Personalidad intensa, alguien
que es “difícil”
Desacelerar y tomar aliento
entre oraciones
Claridad
Mascullar
Falto de confianza
Hablar con claridad, articular
cada palabra
Entonación
Hablar con una inflexión de
voz alta
Personalidad sobreexcitable,
irracional, dramática
Bajar el tono de voz
Fluidez
Distraerse y salirse por la
tangente
Sin interés por los demás y
falto de sinceridad
Mantenerse al tanto y estructurar lo que se dice
Volumen
Hablar alto
Agresivo e intimidante
Bajarla a un volumen moderado
Cantidad
Hablar demasiado
Superficial y narcisista
Ser más sucinto, aprender a
resumir información o ir al
punto con más rapidez
Problemas comórbidos y asociados
129
III
Cuadro 8-3. Habilidades conversacionales
III
Característica
Característica del TDAH
Desarrollo de la habilidad
Turnarse
No dar a la otra persona la oportunidad
de hablar
Permitir tiempos iguales para hablar
Interrupciones
Irrumpir en la conversación
Cronometrar el discurso apropiadamente,
p. ej., esperar a que los otros terminen
Cuestionamiento Interrogar a los demás
múltiple
Hacer preguntas para estimular la conversación
Latencia
Detenerse hasta que alguien haga una
pregunta
Dar una respuesta pronta
Ser relevante
Salirse del tema y confundir a las
personas
Seguir una conversación relevante y al
punto
Contenido
interesante
La conversación está motivada por el
interés del individuo con TDAH
Hacerla interesante para los demás y así
mantener su atención
Enmendar
Ofenderse por errores, p. ej., si alguien
nos llama por el nombre equivocado
Corregirlos cortésmente
Sobreentusiasmo Dominar la conversación. No hacer
preguntas o pedir la opinión de los
demás. Hablar de uno mismo todo
el tiempo
Desarrollar habilidades de escucha. Hacer
preguntas
También tienen problemas para prestar atención a los que los otros dicen, divagan y pierden el hilo de la conversación. Esto puede llevarlos a entrometerse y hacer comentarios inapropiados. Las conversaciones pueden parecer muy “parciales” y el paciente debe aprender
a equilibrar las oportunidades para hablar y para escuchar. Hacerle preguntas a la otra persona indica un interés en ella, como en su vida o en lo que tiene que decir y contribuir a
una conversación.
Grabar las sesiones y/o dramatizar las interacciones son técnicas útiles para demostrar
las habilidades apropiadas y las inapropiadas. Es necesario discutirlas desde la perspectiva
Cuadro 8-4. Habilidades de escucha
Característica
Característica del TDAH
Desarrollo de la habilidad
Prestar atención
No mantener el enfoque en lo que se dice Véase capítulo 4
Reconocimiento
Parecer que no escucha
Responder como si hubiera oído lo que se
dijo, p. ej., “mmm”, “sí” o asentir con la
cabeza
Responder
No advertir la pregunta o decir “no sé”
Reconocimiento, p. ej., asentir o decir “oh,
cierto”. Compartir sus opiniones o dar
respuestas de retroalimentación como “ah,
¿en verdad?”
Autodevelamiento Miedo a que los demás se entrometan en
personal
su vida privada
Compartir información puede reconfortar a
los demás
Reflexionar
Repetir significa que hay más oportunidades de recordar y hace que la otra persona
sienta que escuchamos lo que dice
Olvidar lo que alguien dijo
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
130
de cada persona en la díada. Las mejorías en algunas área problema comunes esbozadas en
el cuadro 8-3 pueden calificarse sobre una escala de Likert (véase el sitio web de apoyo), ya
sea por medio de una autoevaluación del progreso, autocalificaciones de las grabaciones
observadas o evaluaciones de los informantes con respecto al progreso.
Habilidades de escucha
Queda claro, a partir de lo anterior, que las habilidades de escucha son un gran problema
para las personas con TDAH y un objetivo principal en la intervención. Es posible que los
pacientes no tengan habilidades de escucha adecuadas por dos razones. En primer lugar, no
les dan a las otras personas la oportunidad de hablar, por lo que parece que no les interesan sus puntos de vista. Esto sucede cuando se entusiasman demasiado (ya sea por ansiedad o por entusiasmo) y están motivados a llenar el hueco con el habla o sus pensamientos
se tambalean de forma incoherente y confusa. En segundo lugar, no prestan la atención
adecuada a lo que la persona dice, tal vez porque los distrae el ruido o las actividades que
suceden a su alrededor o porque están enfocados en lo que van a decir a continuación (o tal
vez internamente distraídos por muchos pensamientos e ideas que surgen en su mente). En
el cuadro 8-4 se presentan habilidades de escucha específicas (véase el sitio web de apoyo
para encontrar un formato adecuado para usarlo en las sesiones).
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HABILIDADES DE COMUNICACIÓN NO VERBALES
La comunicación no verbal puede expresar pensamientos e ideas sin usar el lenguaje hablado. Una gran cantidad de información se transmite de manera no verbal. Un ejercicio útil
consiste en ver un programa de televisión sin sonido y preguntarle al paciente qué piensa
que están diciendo y cómo se siente el emisor/receptor. Además, hay que pedir al paciente
que diga qué lo hace creer eso y guiarlo a pensar acerca de indicadores sutiles mediante el
lenguaje corporal. Esto aumentará la consciencia de cómo los individuos se comunican de
forma no verbal y cómo los ven los demás. Esto también mejorará su habilidad para “leer”
correctamente las señales no verbales de la conducta.
Los síntomas mismos del TDAH pueden transmitir información imprecisa acerca del
individuo, por ejemplo: es posible interpretar los déficits atencionales como una falta de
interés. El golpeteo de un pie puede malinterpretarse como impaciencia y desconsideración
más que como un síntoma de inquietud del TDAH o ansiedad. Las interrupciones impulsivas o los gestos pueden parecer descorteces o abruptos para los oyentes, quienes pueden
sentirse insultados.
Las señales no verbales cumplen con una función muy importante en la interacción
social y, si se explican las bases lógicas de ciertas señales no verbales a los pacientes, éstos se
sentirán más inclinados a introducirlas con mayor frecuencia en sus interacciones sociales.
Establecer contacto visual
Esto les indica a los demás que se les está escuchando y que son interesantes. Los pacientes deben tratar de mirar a las personas a los ojos de forma intermitente, ya que si evitan el
Problemas comórbidos y asociados
131
III
contacto visual se puede pensar que la conversación los aburre, que no les interesa y/o que
no están escuchando. Mirar a las personas directamente a los ojos sin desviar la vista puede
interpretarse como una agresión y/o intimidación.
Expresión facial
III
Las expresiones faciales indican nuestros sentimientos a los demás, como sonreír cuando
estamos felices, fruncimos el seño cuando estamos a disgusto. Algunas expresiones faciales
pueden evocar respuestas indeseables por parte de los otros, por ejemplo: no sonreír al saludar puede interpretarse como hostilidad. Puede resultar útil mirar fotografías de revistas
juntos y usar la lista de posibles sentimientos, que aparece en el cuadro 8-5, para ver qué
tanto el paciente y el terapeuta están de acuerdo con respecto a las expresiones faciales y su
representación de los sentimientos de la persona en la imagen. Es posible representar las
emociones en una dramatización usando sólo expresiones faciales. Entonces, la introducción subsiguiente de la postura y el lenguaje corporal en estas dramatizaciones ayudará al
paciente a construir un repertorio de señales sociales. El cuadro 8-5 (disponible en el sitio
web de apoyo) brinda una “lista de emociones” sugerida a partir de la cual el terapeuta y/o
el paciente pueden seleccionar una emoción para actuar una situación o adivinar la emoción
representada (por ejemplo, el terapeuta puede representar que está comiendo en la dramatización y actuar un sentimiento de satisfacción, y el paciente tiene que adivinar el sentimiento “satisfacción”).
Postura
La postura indica nuestra actitud, por ejemplo: una postura desgarbada puede interpretarse
como pereza/desinterés. Una postura corporal erguida puede indicar que estamos prestando
atención. Las fotografías de revistas también pueden discutirse desde este punto de vista.
Movimientos corporales
Los movimientos corporales añaden énfasis a lo que se dice. Sin embargo, su uso excesivo
puede molestar a los demás, como moverse inquietos y nerviosamente. Señalar a alguien
Cuadro 8-5. Emociones y expresiones faciales
Emociones positivas
Emociones negativas
Calmado
Feliz
Emocionado
Satisfecho
Relajado
Sexy
Amoroso
Orgulloso
Atento
Importante
Desilusionado
Frustrado
Avergonzado
Aburrido
Inquieto
Cansado
Triste
Enojado
Asustado
Confundido
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
132
Sí
No
Espacio personal
Postura segura
Asegúrese de no invadir el espacio personal
o que la otra persona esté demasiado distante
Párese erguido, con la cabeza en alto
y confianza en sí mismo
III
Establezca contacto visual
Expresiones faciales y gestos
Vea al otro a los ojos
con regularidad,
no evite su mirada
ni lo vea fijamente
No moverse nerviosamente.
Use lenguaje corporal
y gestos adecuados
Bla, bla
bla
Bla, bla
bla
Velocidad
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Volumen
Hablar con mucha rapidez
puede hacer que los otros se sientan
agitados o perdidos. Hablar más despacio
puede ser más relajante para ambos
Gritar puede parecer agresivo, mascullar
puede ser muy pasivo, es importante
encontrar un equilibrio
¡No olvide
sonreír!
Figura 8-1. Cómo lograr una comunicación efectiva.
Problemas comórbidos y asociados
133
con el dedo puede percibirse como intimidante o provocativo. Asentir con la cabeza cuando alguien habla muestra que hemos entendido, que estamos de acuerdo con la otra persona
y que la comprendemos.
Proximidad física
III
La proximidad física indica familiaridad e intención. La distancia y el “espacio personal”
serán distintos dependiendo de las personas, por ejemplo: nos acercamos más a un amigo
que a un extraño. Los límites personales suelen verse invadidos cuando una persona se
comporta de modo agresivo y provocativo.
La figura 8-1 resume algunos consejos útiles con respecto a qué hacer y qué no en la
comunicación social (en el sitio web de apoyo aparece la figura en formato de folleto).
RECONOCIMIENTO DE LAS EMOCIONES
Una evaluación errónea de las situaciones sociales puede ser el resultado de una interpretación incorrecta de las señales sociales. Estas habilidades básicas de percepción social son
cruciales para reconocer e involucrarse en una conducta social apropiada. Es posible practicarlas en una dramatización y modelar una respuesta pertinente. En particular, las personas con TDAH pueden tener una menor capacidad para reconocer las señales emocionales
a causa de un control atencional deficiente. Esto significa que están en desventaja por una
incapacidad para adaptar su conducta de forma apropiada en respuesta al estado anímico
de alguien más. La información social que se basa en señales verbales y no verbales requiere lectura e integración constantes. Es importante que las respuestas se modifiquen de
acuerdo con las señales cambiantes, y el reconocimiento de las emociones es un aspecto
importante del proceso. Para poder entender mejor a los demás, es necesario alentar a los
pacientes con TDAH para que busquen “señales” o indicadores (algunos de los cuales pueden ser sutiles) con respecto a cómo la persona podría sentirse, por ejemplo: cuál podría ser
su estado de ánimo. Las señales emocionales pueden percibirse desde distintas fuentes y se
presentan en el sitio web de apoyo en un formato que puede usarse como un motivo de discusión en el tratamiento, lo cual incluye las expresiones faciales, la postura, los gestos y la
calidad de la voz (véase el cuadro 8-6).
Expresión facial
La clave es enfocarse en los diferentes movimientos y patrones de las cejas, los ojos y la boca
de una persona para obtener señales de cómo se siente. Es posible que algunos individuos
con TDAH confundan un rostro feliz, con los ojos ligeramente cerrados y mostrando los
dientes, con un rostro enojado. También pueden ignorar las señales faciales a causa de una
atención deficiente y por ello no perciben el estado de ánimo alterado de alguien más.
Algunos ejemplos de los estados emocionales típicos son:
1. Feliz = cejas neutrales, ojos ligeramente cerrados, boca alargada y comisuras hacia
arriba
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
134
Cuadro 8-6. Reconocimiento de las emociones
Expresión facial
Feliz = cejas neutrales, ojos ligeramente cerrados, boca alargada y comisuras
hacia arriba
Triste = cejas hacia abajo, ojos hacia abajo, comisuras de la boca hacia abajo
Enojado = cejas hacia abajo, ojos muy abiertos, boca tensa, fosas nasales que
se dilatan y contraen
Postura
Feliz = manos en el aire, agitadas y extendidas: presentación “abierta”
Tristeza = cuerpo encorvado, cabeza hacia abajo: presentación “cerrada”
Enojado = puños hacia arriba y cerrados, inclinado hacia delante
Gestos
Feliz = agitar los brazos de un lado a otro, dar palmadas
Triste = reservado, manos en las bolsas, hombros caídos
Enojado = puño que se agita, dedo que se agita y señala, patear
Calidad de la voz
Feliz = inflexión de voz aguda, alta y variable, rápida
Triste = suave, lento y bajo
Enojado = alto, agudo y rudo
Triste = cejas hacia abajo, ojos hacia abajo, comisuras de la boca hacia abajo
Enojado = cejas hacia abajo, ojos muy abiertos, boca tensa, fosas nasales que se dilatan y contraen
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Postura
La posición de distintas partes del cuerpo produce un patrón general, el cual puede transmitir emociones a los demás. Las personas con TDAH a menudo olvidan que su postura
puede leerse y se presentan con una postura ansiosa y tensa que puede anular todos sus
esfuerzos por entablar una conversación apropiada. También pueden malinterpretar que las
posturas de los otros son agresivas si alguien se para de forma asertiva. Algunos ejemplos
de las expresiones de las emociones posturales son:
Feliz = manos en el aire, agitadas y extendidas: presentación “abierta”
Triste = cuerpo encorvado, cabeza hacia abajo: presentación “cerrada”
Enojado = puños hacia arriba y cerrados, inclinado hacia delante
Gestos
El patrón de movimiento de las manos, los brazos y los hombros de una persona puede revelar
mucho de cómo se sienten. Ya que las personas con TDAH tienden a moverse nerviosaProblemas comórbidos y asociados
135
III
mente y a hacer movimientos rápidos, los demás pueden malinterpretarlo como amenazante o distractor. Además, moverse nerviosamente puede hacer que los otros se sientan irritables y molestos, pues desearían que la persona dejara de moverse de forma inquieta y eso
puede llevarlos a terminar la conversación pronto. Las personas con TDAH también pueden percibir incorrectamente los gestos emocionales o pensar que los movimientos repentinos son perturbadores cuando han perdido la atención en una conversación, lo cual los
impulsa a reaccionar de manera inapropiada. Por ejemplo:
Feliz = agitar los brazos de un lado a otro, dar palmadas
III
Triste = reservado, manos en las bolsas, hombros caídos
Enojado = puño que se agita, dedo que se agita y señala, patear
Una forma divertida de aprender a mostrar y a leer la conducta social y las emociones es
representar sentimientos en las dramatizaciones durante la sesión. El paciente y el terapeuta se turnan para seleccionar las emociones enlistadas en el cuadro 8-5, y en lugar de sólo
basarse en las expresiones faciales como ya se describió, el hablante y el observador tienen
que adivinar la emoción expresada de acuerdo con los gestos.
Calidad de la voz
El patrón de tono, velocidad y volumen del discurso suele variar con las emociones. El estado
anímico de alguien puede ser evidente por la calidad de su voz sin que se reconozca el contenido. Si las personas con TDAH se distraen, su ruta de vuelta a la conversación puede ser
establecer el tono del tema antes de interrumpir de manera inapropiada, por ejemplo: con
un comentario animado e impertinente cuando alguien explica lo infeliz que es. Otros
ejemplos de la forma en la que la calidad de la voz puede expresar emociones son:
Feliz = inflexión de voz aguda, alta y variable, rápida
Triste = suave, lento y bajo
Enojado = alto, agudo y rudo
Un ejercicio útil con los pacientes es ver videos de conducta social (las telenovelas son especialmente buenas para este propósito) y analizar junto con ellos las emociones presentadas.
Con un refuerzo positivo de los juicios del paciente se desarrollará una mayor confianza
para interpretar las situaciones sociales correctamente. También podría ser útil desarrollar
el tema aún más al detener el video y discutir las consecuencias de la conducta/interacción;
en otras palabras, cómo creen que la otra persona responderá. Esto alentará a la persona
con TDAH a pensar en las consecuencias de la conducta y a considerar posibilidades alternas más que abalanzarse y tomar decisiones precipitadas o hacer suposiciones incorrectas
de acuerdo con información inadecuada.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
136
MODIFICACIÓN Y REGULACIÓN DE LA CONDUCTA
SOCIAL EN DIFERENTES CONTEXTOS
Hasta ahora, hemos discutido las técnicas de entrenamiento en habilidades sociales que el
individuo puede emplear para mejorar sus métodos verbales y no verbales de comunicación. Sin embargo, la interacción social es un proceso dinámico, que suele implicar cambios
rápidos en la evaluación de una situación y la habilidad para responder de forma apropiada.
Una dificultad particular de los individuos con TDAH es la autorregulación. Esto significa
que pueden no ser buenos para modificar su conducta en situaciones sociales complejas, así
como tener problemas para determinar los cambios sutiles en la actitud de los demás.
Responder a las exigencias variables en las situaciones sociales se vuelve un problema, ya
que desarrollan una forma establecida de conducta, como ser joviales, lo cual funciona en
un contexto pero tal vez no en otro. Entonces, podría resultar útil dramatizar las exigencias
sociales cambiantes y buscar modificaciones en los patrones de conducta.
Las situaciones sociales que pueden ser problemáticas para las personas con TDAH
incluyen hacer y conservar amigos, hablar con los miembros del sexo opuesto, no conocer
a muchas personas en una situación social, mantener conversaciones importantes y/o formales, rechazar peticiones irracionales, enfrentar la crítica, disculparse y/o admitir errores
y revelar su condición de TDAH.
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Hacer y conservar nuevos amigos
Aunque puede parecer que algunas personas con TDAH son el centro de atención y “el
alma de la fiesta”, en realidad pueden carecer de relaciones significativas o amistades verdaderas. Reconocer que las relaciones interpersonales requieren esfuerzo y contribuciones
mutuas es un buen punto de partida. Sin embargo, para las personas con TDAH, es mucho
más difícil mantener las amistades en la edad adulta que en la infancia. En la adultez existen pocas oportunidades sociales “forzadas” que las experimentadas en la infancia, como
los momentos de juego en la escuela. Así, los niños con TDAH tienen, al menos, un conjunto de pares al cual recurrir para obtener refuerzo (tanto positivo como negativo) de sus
conductas sociales. Sin embargo, hacer y conservar amigos es un problema perpetuo. Esto
causa que algunos adultos tengan una propensión a poner fin de forma impulsiva las relaciones en una etapa temprana, por ejemplo: cuando alguien los decepciona o cancela los
planes a último minuto. Por lo tanto, es importante reforzar la idea de que las relaciones
requieren persistencia y flexibilidad, pero los pacientes con TDAH necesitan aprender a leer
las situaciones sociales con exactitud. Los problemas atencionales pueden significar que los
individuos olvidan los planes o no se mantienen en contacto. Las estrategias de administración de tiempo (véase capítulo 5) ayudarán a los individuos a hacer planes para ver a sus
amigos, a recordar las citas y las fechas importantes, como los cumpleaños. El teléfono y la
tecnología de la información se están volviendo cada vez más sofisticados para ayudarnos
a planear y organizar nuestro tiempo, y es necesario alentar a los individuos para que incorporen estrategias como los mensajes de texto y los correos electrónicos en su rutina diaria.
Problemas comórbidos y asociados
137
III
Hablar con miembros del sexo opuesto/del mismo sexo
Los individuos con TDAH tienen un entusiasmo natural, pero esto puede hacer que se
emocionen o que se muestren demasiado efusivos cuando conocen a alguien hacia quien se
sienten atraídos. Esto puede percibirse como bullicio o “presunción”. Su frenesí puede llevarlos a exceder los límites y a buscar relaciones sexuales más rápido de lo que la otra parte
espera o acepta. Las dramatizaciones diseñadas para alentar al individuo a que note la conducta y el lenguaje corporal de la persona que le interesa, y después las reproduzca y las
refleje, podrían ser un ejercicio útil para el paciente con TDAH. Esto le enseña a enfocar su
atención y a inhibir sus respuestas y/o suposiciones impulsivas.
I I I No conocer a muchas personas en una situación social
Aunque algunas personas experimentan cierta ansiedad al participar en situaciones sociales en las que no conocen a nadie o a muy pocas personas, los individuos con TDAH a
menudo sienten una ansiedad aguda por su habilidad de enfrentamiento en ese contexto
social. Esto se debe a que, con frecuencia, recibieron una retroalimentación negativa en el
pasado cuando dijeron algo equivocado, atrajeron una atención indeseable hacia ellos, se
sintieron tontos o percibieron la falta de interés o el rechazo de los demás (véase el capítulo 9 sobre la ansiedad delante de nosotros). Las situaciones sociales pueden ser intimidantes y es necesario ayudar al paciente al planear con cuidado y ensayar la conducta social
apropiada por adelantado. El terapeuta debe revisar las estrategias que han sido útiles para
el paciente en el pasado, junto con las técnicas que han usado con éxito para resolver problemas en sesiones previas que puedan adaptarse con este fin, por ejemplo: distraer o desafiar pensamientos negativos. En la sesión, las noticias de actualidad que son de interés para
el paciente pueden practicarse en la conversación (p. ej., artículos de periódicos o revistas).
Se debe guiar al paciente para que observe las reglas de interacción, como tomar turnos,
postura corporal, etc. En la preparación de una situación social por adelantado, el paciente
puede elegir tres noticias actuales y/o elegir describir los detalles interesantes con respecto
a un suceso personal reciente. Esto “equipará” al paciente con algo de qué hablar en caso
de que se preocupen por quedarse sin nada por decir y/o por decir algo inapropiado y parecer estúpidos. Aunque este trabajo preparatorio en las sesiones pueda aumentar la confianza del paciente en los contextos sociales, debe recomendársele que no hable de sí mismo
todo el tiempo o monopolice la conversación. Una técnica importante que hay que enseñarle al paciente es hacer que otras personas hablen sobre sí mismas por medio de enseñarle a
hacer preguntas y a escuchar las respuestas. La persona objetivo no debe sentirse interrogada, sino que el individuo con quien está hablando está realmente interesado en lo que tiene
que decir. Las dramatizaciones en las sesiones servirán para que el paciente encuentre el
equilibrio correcto.
Mantener conversaciones importantes y/o formales
Las personas con TDAH a veces pueden parecer demasiado familiares debido a la falta de
formalidad, a un control de impulsos deficiente y/o a la ansiedad. Es muy probable que los
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
138
demás perciban que aquéllas no toman la situación o el asunto en serio. Por ejemplo: al
interactuar con la autoridad, como en una entrevista policiaca, es necesario hacer ver a las
personas con TDAH que ser demasiado formal es mejor recibido que la informalidad. Usar
títulos puede aumentar la sensación de respeto, así que se tiene que recomendar a los
pacientes que no usen nombres de pila. En el lugar de trabajo, necesitan adaptar un nivel
de profesionalismo al interactuar con los colegas y los jefes. El paciente tal vez necesite
desarrollar varias técnicas de manejo de las impresiones, como la forma de dirigirse a las
figuras de autoridad (p. ej., la policía o supervisores); también debe hacerlo con el fin de
revisar la aceptabilidad del uso del lenguaje coloquial o de malas palabras que emplea
comúnmente, ya que algunas palabras son inadecuadas para las situaciones formales e
incluso pueden ofender; y para cambiar el ritmo del discurso, pues las conversaciones serias
e importantes suelen tener un ritmo más lento.
Uno de los “contextos formales” que se experimenta con más frecuencia es la entrevista de trabajo. Las personas con TDAH a menudo están en desventaja en la entrevista por
sus síntomas de TDAH, los cuales se exacerban en esta situación por la ansiedad y causan
que se distraigan, no escuchen completamente las preguntas, den respuestas impulsivas y se
muevan nerviosamente en su asiento. Resulta particularmente importante para las personas
con TDAH que se preparen bien para esos momentos. El primer paso es crear una ruta
hacia el lugar de destino con un plan de administración de tiempo. ¡Llegar tarde, acalorado y
ruborizado no es un buen inicio y aumentará de manera innecesaria la ansiedad! Practicar
la formulación de preguntas que se repetirán o parafrasearlas puede ser una habilidad útil
para desarrollar y ensayar en la terapia. La introducción de técnicas de manejo de la ansiedad también pueden ayudar al empoderamiento del individuo (véase el capítulo 9 sobre la
ansiedad).
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Rechazar peticiones irracionales
Con frecuencia, las personas con TDAH están motivadas a forjar relaciones interpersonales por una necesidad de ser queridos, pues tienen dificultades para llevarse bien con los
demás por mucho tiempo. Esto significa que a veces pueden ceder a exigencias irracionales
por estar dispuestos a complacer a los demás. Algunos individuos pueden ser vulnerables a
la explotación por parte de los demás. Esto significa que se presionan para cumplir con ciertos papeles o funciones a un estándar que no pueden alcanzar y desilusionan a la persona
con la que quieren congraciarse o que desean impresionar. Pueden comportarse de una
forma que lastime a las personas que los aman. El paciente necesita reconocer este patrón
de interacción y resolverlo. Las sesiones que se enfocan en la toma de perspectiva social
(por medio de desafiar los pensamientos y suposiciones negativas, identificar las suposiciones disfuncionales acerca de la debilidad y del fracaso, y actuar diferentes papeles de una
díada) y en las que se ensayan las situaciones en las que se reconocen los errores y se ofrecen disculpas por ellos, prepararán al paciente a practicarlo “in vivo”. Tal vez se les pida a
algunos individuos que cumplan con peticiones ilegales, por ejemplo: robar objetos o distribuir drogas. Pueden estar bajo la presión de sus pares para que corran riesgos y se involucren en una conducta peligrosa o temeraria, como conducir en estado de ebriedad. Desafiar
los pensamientos negativos sobre lo que significa ser un “renegado” puede ser un ejercicio útil.
Problemas comórbidos y asociados
139
III
III
Las técnicas de asertividad, descritas en el capítulo 10, servirán a que el paciente mejore su habilidad para imponerse con seguridad, que reduzca los sentimientos de inadecuación y elija un camino de conducta prosocial. El terapeuta puede enseñarle al paciente a
evaluar la factibilidad de las respuestas por medio de crear una lista de ventajas y desventajas
de cumplir una petición. Se recomienda que en un principio éstas se plasmen por escrito.
Desde luego, esto no es posible durante una interacción social y las estrategias para posponer
las decisiones deben representarse en una dramatización con el terapeuta; por ejemplo: se
puede ayudar al paciente mediante el ensayo de hacer comentarios como “OK. Lo pensaré
y regreso” o “No puedo hablar de eso ahora porque tengo que irme, pero te llamaré después”.
Una vez que el paciente se ha acostumbrado a aplicar la técnica, es necesario alentarlo para
que aprenda a aplicarla como un proceso cognitivo, de tal modo que pueda responder inmediatamente. Sin embargo, la palabra escrita es poderosa y no debe subestimársele. Las decisiones importantes siempre deben tomarse al escribir las ventajas y las desventajas de las
opciones. El paciente y el terapeuta pueden desarrollar estrategias para negarse a asumir
responsabilidades o exigencias adicionales por medio de dramatizar escenarios en los que
el paciente practique decir “no” y negarse a cumplir una petición.
Enfrentar la crítica
Las personas con TDAH están acostumbradas a la crítica. Sus padres los critican en casa, sus
maestros en la escuela y los orientadores en los contextos sociales. Por mencionar algunos, tal
vez los hayan tachado de obstinados, hiperactivos, rebeldes, destructivos, contrarios, agresivos, descorteces, desobedientes, inútiles o perezosos. Los adultos aprenden que la crítica
siempre tiene que ser constructiva, pero esta técnica de pronunciar una crítica no siempre
se aplica. Incluso, cuando es así, lo único que el niño o el joven con TDAH escucha es la
crítica. Los niños con TDAH han tratado de superarse, han intentado mejorar y complacer
a su madre, a su profesor u orientador, a sus vecinos y amigos, pero nunca sale bien. Sus
intenciones son buenas pero casi nunca se logran porque algo las obstaculiza o las desvía
de su curso de acción. Pero sólo porque siempre se les ha criticado y están acostumbrados
a ello, no significa que ya no los lastime. Con el paso del tiempo, los individuos aprenden
a erigir un “frente” que los protege de los ataques críticos. Esto puede percibirse como una
falta de interés en el impacto de su conducta o actitud en la familia o con los amigos.
Cuantas más críticas reciban, más se protegen al hacer caso omiso de ellas. Esto significa
que la retroalimentación útil puede ser ignorada. Los pacientes conocen la crítica, pues crecieron con ella. Lo que necesitan aprender es el ciclo de la negatividad esbozada anteriormente y cómo la actitud negativa, que es su mecanismo de protección, brinda un bucle de
retroalimentación que induce la conducta negativa y las actitudes críticas de los demás.
Necesitan aprender a escuchar la parte “constructiva” de la retroalimentación, ya que ésta
puede ofrecer una recomendación importante, y a ser menos hipersensibles ante sólo una
parte del mensaje. En el capítulo 10 sobre el manejo de la ira se esbozan técnicas específicas para enfrentar la crítica.
Disculparse y/o admitir errores
Decir “lo siento” es una habilidad difícil puesto que implica admitir un error. Esto hace que
algunas personas se sientan expuestas. De niños, los individuos con TDAH sentían, con freTDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
140
cuencia, que los culpaban o los responsabilizaban sin razón. A menudo se disculpan por
delitos menores que no han entendido por completo, por ejemplo: no pueden analizar el
resultado de una situación dada y esto no les ha sido explicado explícitamente, como por
medio de atraer su atención hacia los peligros potenciales de jugar con cerillos, o jugar al
cruzar la calle o las vías férreas. En la edad adulta, algunos individuos suelen ser pedantes
y contenciosos. Están más motivados a explicar su punto y a “tener la razón” que a pensar
en un tema desde una perspectiva diferente. No es posible tener la razón todo el tiempo y
la habilidad de comprometerse es importante para negociar las relaciones interpersonales.
El terapeuta debe ayudar al paciente a encontrar un común denominador y a comprometerse, incluso si esto significa estar de acuerdo en que existe una diferencia de opinión. Sin
embargo, ya que algunos adultos con TDAH tienen una actitud defensiva y son intolerantes hacia las actitudes que no son como las suyas, pueden comportarse de una manera que
lastime a los demás. Esto significa que necesitan reconocer este patrón de interacción, reconocerlo y resolverlo. Las sesiones que se enfocan en la toma de perspectiva social (p. ej., al
desafiar los pensamientos y suposiciones negativas, lo cual puede identificar las suposiciones disfuncionales acerca de la debilidad y del fracaso, así como actuar los diferentes roles
de una díada), y en las que se ensayan las situaciones en las que se reconocen los errores y
se ofrecen disculpas por ellos, prepararán al paciente a practicarlo “in vivo”. Tal vez se presenten posibilidades que puedan modelarse en las sesiones de tratamiento. Por citar un
caso, si un paciente olvida hacer su tarea y llega tarde a las sesiones, el terapeuta debe expresar sus propios pensamientos y sentimientos, por ejemplo, al decir que están molestos porque el paciente haya llegado tarde a la sesión; que esto les hizo sentir que el tratamiento no
es su principal prioridad. Si el paciente falta a una sesión, el terapeuta debe expresar una
profunda preocupación por el bienestar del paciente, como puede ser la inquietud de que
éste hubiera tenido un accidente. Es importante que el terapeuta exprese su preocupación
y/o angustia y entonces esboce explícitamente lo que el paciente pudo haber hecho para
reducirla, como telefonear para avisar que llegarán tarde por causa del tránsito.
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Revelación de la condición de TDAH
Uno de los problemas sociales que representan un reto importante para las personas con
TDAH es revelar a sus conocidos, colegas, amigos y familiares, que tienen el trastorno. Si
deciden hacer esta confesión, necesitan evaluar en qué etapa de su relación hacerlo y/o el
momento más apropiado. Éste resulta un tema muy importante para los adultos con TDAH
y una gran fuente de ansiedad que se debate acaloradamente durante las sesiones de tratamiento grupal que tienen lugar en nuestro servicio. Por ello, se ha profundizado en este
tema en el capítulo 6 acerca de las técnicas de resolución de problemas. Algunos individuos
solucionan el problema al decírselo a todas las personas que conocen, sin importar el resultado anticipado. Otros son muy circunspectos y no se lo dicen ni siquiera a sus familiares
cercanos.
Una preocupación principal parece estar relacionada con la ansiedad por la forma en
que los demás responderán/reaccionarán si saben que tienen TDAH. Les preocupa un posible estigma o una comprensión imprecisa del trastorno y piensan que esto los afectará en el
futuro, por ejemplo: al ser discriminados en el entorno laboral. Tal era la preocupación
principal de un paciente que trabajaba como gerente en un supermercado y estaba aterrado
Problemas comórbidos y asociados
141
III
III
de que su jefe descubriera que tenía TDAH y que tomaba medicamentos. Aunque su
desempeño laboral era bueno y había sido ascendido, pensó que esto impediría futuros
ascensos, pues lo percibirían como un individuo incapaz de enfrentar una mayor responsabilidad gerencial. A este paciente también le preocupaba que el personal a su cargo descubriera que tenía TDAH, ya que pensaba que lo ridiculizarían y lo definirían como un
“chiflado” que necesitaba medicamentos psiquiátricos. Esto lo hacía sentir ansioso y estresado, pues fue difícil “esconder” el trastorno. El paciente sentía que no podía ser él mismo
y se sentía aislado, lo que reforzaba sus sentimientos infantiles de incomprensión, soledad
y aislamiento de los demás.
Otras personas con TDAH responden de forma un tanto diferente. Actúan de forma
discriminada al ser demasiado abiertos con las personas que no conocen muy bien y al darles mucha información personal y detalles innecesarios sobre sí mismos, como su condición
de TDAH. Esto hace que las personas se sientan incómodas y se retiren, lo cual las personas con TDAH perciben como rechazo. Por otro lado, algunos individuos pueden aprovecharse del paciente con TDAH al ver sus inseguridades sociales como una oportunidad
para explotarlo (p. ej., alentarlos a involucrarse en actividades antisociales y criminales).
Los individuos con TDAH reportan que pasan mucho tiempo tratando de separar “lo
que soy yo” de “lo que es el TDAH”, pero muy pocos llegan a alguna conclusión. Lo más
probable es que este proceso ocurra después de un diagnóstico y un tratamiento con medicación. De hecho, este proceso puede volverse una fuente de angustia, ya que la gente siente
que su personalidad sólo se asocia con el TDAH y no les “pertenece” como individuos.
Después del tratamiento, esta preocupación parece volverse más marcada y es útil mejorar
la autoconsciencia por medio de esbozar una historia o descripción de “lo que soy como
persona”. Desde luego, esto incluirá características que se asocian por lo general al TDAH,
pero también incluirá características específicas a cada caso que se relacionan personalmente con el individuo. Cuando se termine esta tarea, es necesario alentar al paciente a que
incluya tantos aspectos positivos sobre sí mismo como sea posible. Después, debe imaginar
que pasa seis meses en una isla desierta y considerar lo que otras personas (amigos, familia, colegas, pareja) extrañarían de él o ella durante este periodo. Al aumentar la consciencia de sí mismo, tanto lo positivo como lo negativo, el paciente será más capaz de mejorar
la forma en la que interactúa con otros. Esto significa que tendrá más seguridad acerca de
cómo explicarles a los demás su condición de TDAH, cómo los afecta personalmente, a
quién le da explicaciones y cuándo.
Muchos miembros del público tienen ideas equivocadas acerca del TDAH. El paciente mismo suele ser la mejor fuente de información acerca de qué se siente tener TDAH. Una
vez que el paciente ha decidido revelarle a alguien que tiene TDAH, podría ser útil que también le dé información por escrito sobre el TDAH y/o que le explique formas directas de
ayuda y/o cambios que se puedan hacer al entorno para optimizar el desempeño del mismo
paciente. Por ejemplo: ser precisos y sucintos en sus instrucciones e interacciones, darles
retroalimentación (constructiva) si son demasiado entusiastas, si interrumpen a los demás,
si se acercan demasiado, si hablan demasiado fuerte, etc. En vez de esperar que recuerden
mucha información, pueden escribirla, por ejemplo: tener una lista de “cosas por hacer”,
listas de compras, etc. No obstante, algunas personas prefieren no revelar su TDAH a nadie
y mantienen su diagnóstico en secreto. Buscar apoyo social es una estrategia de enfrentamiento constructiva y si los individuos no desean “salir a la luz pública”, recurrir a los serTDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
142
vicios de apoyo para el TDAH puede serles útil. A menudo, estos grupos tienen salas de
chat por Internet que son una fuente importante de información práctica y apoyo emocional y a las que es posible ingresar de forma anónima.
Una vez que han revelado que tienen TDAH, algunas personas, sin duda, sentirán que
han sido juzgadas de algún modo y tal vez experimenten rechazo (real o percibido). Es posible que esta percepción sea estable a pesar de que haya muchos factores que pudieron haber
influido en el discurso. El terapeuta puede ayudar al paciente a examinar si se trata de una
percepción exacta y a determinar las suposiciones disfuncionales que surjan (o resulten) de
sus ideas.
CONCLUSIONES
III
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Las dificultades en las relaciones sociales pueden ser el origen de muchos problemas asociados con el TDAH, como la ansiedad, la depresión, una baja autoestima y el abuso de
sustancias. Además, estas dificultades comórbidas, junto con los síntomas principales del
TDAH, pueden afectar la conducta social, mediante la inatención, el control de impulsos
deficiente y la inquietud o el nerviosismo. Un tema común para los individuos con TDAH
es sentirse aislados e incomprendidos, a pesar de que, paradójicamente, a menudo parecen
gregarios y seguros de sí mismos en las situaciones sociales. Es posible mejorar la confianza de los pacientes en sus habilidades sociales por medio de las técnicas de psicoeducación
en torno a la comunicación verbal y no verbal. En este capítulo se han sugerido varios ejercicios para ayudar a los individuos a determinar sus propias fortalezas y debilidades sociales, con estrategias para desarrollar tanto la autoconsciencia como el reconocimiento de las
intenciones sociales de los demás. En particular, este capítulo ha presentado técnicas para
mejorar la habilidad para reconocer las emociones mediante el reconocimiento preciso de
las expresiones faciales, la postura y los gestos. La naturaleza de las situaciones sociales, a
menudo, es transitoria y variable y exige respuestas prontas, así como cambios rápidos en
el discurso social. Se trata de un reto considerable para los individuos que han desarrollado un conjunto de repertorios sociales maladaptativos.
Problemas comórbidos y asociados
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C
apítulo 9
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ANSIEDAD
III
La ansiedad es un estado común en la población normal, pero su prevalencia aumenta en
los individuos con TDAH para quienes los índices de comorbilidad reportados son de alrededor de 25% (p. ej., Biederman et al., 1993). Sin embargo, estos índices sugieren que la
mayoría de los adultos con TDAH no tienen problemas comórbidos de ansiedad, mas ésta
no es nuestra impresión clínica. Los estudios normalmente aplican límites rigurosos que
colocan a un individuo dentro o fuera de cierta categoría y sirven para asegurar que tenga
un problema comórbido de ansiedad a un nivel de discapacidad funcional. Sin embargo,
hay muchos pacientes que no pertenecen formalmente a una categoría de trastorno, aunque presentan problemas de ansiedad que suelen originarse de experiencias del pasado, así
como de una falta de seguridad, que podrían obstaculizar el progreso en el tratamiento.
Sería posible argumentar que los índices de comorbilidad del TDAH y la ansiedad son
instrumentos de una similitud entre los síntomas del TDAH y los síntomas de la ansiedad
(p. ej., inquietud, inatención, energía mental incesante); sin embargo, se ha reportado una
superposición de 25% tanto en la comunidad como en los estudios clínicos (Anderson et al.,
1987; Biederman et al., 1991; Millstein et al., 1997), lo cual sugiere que es probable que los
índices de comorbilidad simplemente reflejen los síntomas que se “cuentan” dos veces en
alrededor de un cuarto de los casos. En algunos de ellos, se ha reportado que la ansiedad
es un efecto secundario de los medicamentos estimulantes y, cuando parece que esto ocurre después del tratamiento, entonces podría ser útil recomendar una revisión psiquiátrica
y un posible cambio de medicación a un tratamiento no estimulante.
Se reporta que los factores de predisposición para el TDAH y la ansiedad comórbidos
son complicaciones perinatales, como las dificultades en la última etapa del embarazo, problemas en el parto y en el periodo neonatal, en particular en aquellos sin un historial familiar de TDAH (Sprich-Buchminster et al., 1993). Por lo tanto, muchos individuos llegan al
mundo con una predisposición a desarrollar ansiedad y estrategias disfuncionales de
enfrentamiento. Por lo general, éstas se expresan luego de una desmoralización y crítica
145
III
persistentes por parte de los demás (tanto real como percibida), lo cual hace que los individuos se pongan nerviosos al realizar tareas o ante situaciones nuevas. Las desventajas con
respecto al aprovechamiento académico, la experiencia del fracaso en el trabajo y las dificultades para llevarse bien con otros conducen a los adultos con TDAH a desarrollar
“ansiedad anticipatoria” con relación a los sucesos en los que ya antes han experimentado
decepción y/o fracaso. Además de las preocupaciones por los sucesos futuros y el desempeño interpersonal, la gente con ansiedad y TDAH también podría preocuparse por su conducta y/o desempeño en el pasado. En esos casos, los individuos podrían revivir experiencias
negativas, por ejemplo, cuando creen que han tenido un mal desempeño; cuando creen que
otras personas han juzgado que están “por debajo del estándar” en comparación con lo
demás, y momentos de vergüenza a causa de los errores de juicio y/o conducta inapropiada.
Para los adultos con TDAH es probable que la ansiedad se exprese de múltiples formas.
Es factible que estas personas sufran de timidez y susceptibilidad marcadas ante la vergüenza
o la humillación que se originan en la infancia (Keller et al., 1992). Para la mayoría de la
gente con TDAH, la ansiedad comienza en la escuela como “ansiedad de ejecución”, por
ejemplo: cuando tienen que ponerse de pie en clase y leer en voz alta. Cometen errores y
omiten palabras o incluso se saltan líneas completas. Sus compañeros los molestan o los
intimidan, se ríen de ellos y les ponen sobrenombres. En tales situaciones, pueden alejarse
o atacar de manera impulsiva. De cualquier modo, esto tiene consecuencias sociales negativas y los niños con TDAH comienzan a perder la habilidad de interactuar con seguridad
ante sus pares. Algunos sobrecompensan tratando de complacer demasiado a otros o intimidando a otros niños. Otros lo compensan “haciéndose los payasos”. Podrían buscar
amistades en la escuela con niños fuera de su grupo de pares, en otras palabras, niños mayores
o menores que ellos o tal vez prefieran la compañía de los adultos. Con el paso del tiempo,
las pequeñas ansiedades se vuelven ansiedades más grandes; esto se exacerba en especial
conforme los niños progresan en los años escolares, hasta los primeros años de la edad
adulta, cuando se encuentran con mayores exigencias académicas o sociales. Antes de saber
dónde está, el niño con ansiedad y TDAH ha desarrollado una forma de interactuar con el
mundo que se basa en la incertidumbre e inseguridad. La ansiedad se vuelve generalizada,
lo que afecta sus creencias y confianza sobre si podrá lograr lo que intente hacer. Esto, con
frecuencia, da como resultado una preocupación o un interés desmedido por su nivel de
competencia para cumplir diferentes papeles y áreas de funcionamiento.
En la sociedad de hoy, las personas se evalúan por su éxito, por el trabajo que tienen,
la casa en la que viven, el auto que conducen. Estos iconos representan logros. Existen
muchas exigencias que satisfacer las cuales requieren la habilidad de realizar múltiples tareas y asumir múltiples responsabilidades y roles. Madre, padre, esposa, esposo, hija, hijo,
miembro de la congregación, líder juvenil, mentor, gerente, empleado, ejecutivo: hay que
hacer malabares con estos roles y puede parecer que hubiera muchos platos en el aire que
tienen que mantenerse girando. La sociedad es rápida y ocupada, y las personas con TDAH
privilegian la velocidad sobre la exactitud, así que cuando trabajan a un ritmo acelerado
cometen errores y fracasan.
Sentirse ansioso hace que todo lo demás que uno tiene que pensar o hacer, sea más difícil. La ansiedad afecta los procesos cognitivos al afectar la valoración y la evaluación de las
situaciones, lo cual provoca un cambio a enfocarse internamente hacia un automonitoreo
y una autorregulación exagerados.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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La ansiedad incrementa las dificultades atencionales y la impulsividad. Puede inhibir
la habilidad para pensar de una forma racional. Por lo tanto, los individuos con TDAH, que
ya presentan vulnerabilidades cognitivas, se vuelven aún más vulnerables en una situación
que provoque ansiedad al tener un desempeño menos competitivo. Una persona con un
trastorno por ansiedad generalizada tiene una “doble dosis” de discapacidades cognitivas
debidas a los síntomas del TDAH que se vuelven mucho más pronunciados cuando, tal vez,
necesite concentrarse todavía más.
Esto causa una dificultad con la evaluación neuropsicológica de los síntomas del
TDAH (atención e impulsividad), ya que los pacientes pueden sentirse muy ansiosos en el
ambiente de pruebas. Para evaluar las diferencias individuales en las fortalezas y las debilidades, muchas pruebas cognitivas comienzan con ítems muy sencillos y su dificultad
aumenta de manera progresiva. Esto significa que un individuo alcanzará de forma constante una etapa en la que será incapaz de responder una pregunta o resolver un problema o
acertijo. Esto destaca sus dificultades y el procedimiento de prueba podría reforzar las
creencias subyacentes de que son “estúpidos” y/o les recuerde experiencias escolares negativas. Si los individuos se ponen muy ansiosos, es posible que no obtengan buenos resultados y se den por vencidos con facilidad en las tareas, lo cual provoca que no alcancen su
potencial y que el examinador subestime su nivel de desempeño. Los niños con ansiedad
comórbida y TDAH han mostrado una mayor discapacidad en las tareas que imponen más
exigencias en la memoria a corto plazo o la memoria operativa (Pliszka, 1989); es decir, las
tareas que involucran tanto el procesamiento activo como el almacenamiento transitorio de
información (Baddeley, 1986). Es posible que la ansiedad desvíe algunos recursos del procesamiento y del almacenamiento dentro del sistema de la memoria operativa. Sin embargo, también se ha sugerido que la ansiedad cumple con una función motivacional ya que
incrementa la excitación, lo cual, a su vez, mejora el control atencional. Es probable
que esto ocurra en las tareas que no requieren retener información (p. ej., procesamiento de
la memoria) pero que requieren que el individuo inhiba una respuesta, por ejemplo: el
desempeño continuo o tareas de stop. En dichas tareas, los niños con TDAH y ansiedad
comórbida pueden obtener mejores resultados (Pliszka et al., 1993). Por desgracia, dichos
estudios no se han llevado a cabo con adultos con TDAH y ansiedad comórbida.
Los trastornos por ansiedad se presentan de diferentes formas, por ejemplo: la ansiedad generalizada, la fobia social, la fobia simple, la agorafobia, el trastorno por pánico, el
trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por estrés postraumático. Nuestra impresión
clínica es que hay más probabilidades de que las personas con TDAH tengan ansiedad
generalizada, aunque nuestros pacientes en la clínica también han reportado la fobia social,
el trastorno por pánico y el trastorno obsesivo compulsivo. Por supuesto, éstas no son categorías que se excluyan mutuamente y los adultos con TDAH podrían tener problemas
asociados con uno más de estos trastornos. Las dificultades podrían ser más prominentes
de acuerdo con las exigencias sociales, académicas u ocupacionales y/o el curso de su vida
en ese momento. Por ejemplo, un individuo podría tener problemas de ansiedad generalizada y fobia social dependiendo de la situación en curso y en momentos de mayor estrés
podría además experimentar síntomas de pánico.
Una disposición de ansiedad general hacia todos y todo aquello que encuentren podría
enfocarse específicamente como una ansiedad social para las personas con TDAH. Sentirse
diferente de sus pares lleva a algunos individuos a compararse regular y desfavorablemente
Ansiedad
147
III
III
con otros, lo que da como resultado que presten atención selectiva a sus propias características negativas percibidas y las características positivas de otros. Con frecuencia, algunas
personas podrían requerir seguridad en las situaciones sociales, por ejemplo: “¿Causé buena
impresión? No fui indiscreto, ¿verdad?”. Se preocupan porque van a ser observados por los
demás en las reuniones sociales y se vuelven tímidos y torpes. Algunas personas tratan de
sobrecompensarlo haciéndose los tontos y siendo el “alma de la fiesta”. En tales casos, un
objetivo de los tratamientos para la ansiedad debe enfocarse no sólo en reducir las cogniciones, sentimientos y conductas ansiógenas, sino en calmar al individuo para que así no
responda de una manera demasiado excitada, atraiga una atención indebida hacia sí y se
comporte de forma extravagante y/o inapropiada (algunas veces percibida como infantil).
Esto no desanima la creatividad natural y el entusiasmo de la gente con TDAH, sino que
alienta al individuo a comportarse con un mayor control y madurez.
El incremento de la prevalencia del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en los individuos con TDAH podrían mediarse por sus vínculos con el síndrome de Tourette (Pauls &
Leckman, 1986), puesto que el índice del TDAH es mayor entre quienes tienen el síndrome
referido y el índice de éste es elevado entre quienes padecen TDAH. También es probable
que los síntomas del TOC empeoren las dificultades atencionales desviando los recursos
funcionales a los pensamientos obsesivos. Sin embargo, los síntomas que parecen estar asociados con el TOC podrían ser estrategias desarrolladas por las personas con TDAH para
compensar un déficit de atención a través de revisar con regularidad los errores o las cosas
que pudieran haber olvidado. Sin embargo, conforme una persona se vuelve cada vez más
ansiosa, esta conducta de revisión podría hacerse más ritualista y obsesiva. Los pacientes
podrían avergonzarse por sus obsesiones privadas y/o compulsiones y esto podría causar
que eviten mencionarlas a los terapeutas, particularmente durante la evaluación. Tal vez
esperen que, con el tratamiento de su TDAH, sus síntomas del TOC también desaparezcan.
Sobreenfocarse de modo obsesivo o perseverante puede llevar a la incapacidad de finalizar
tareas, debido a que es posible concentrarse en exceso en un aspecto menor de la misma.
Algunos individuos con estas dificultades podrían preferir no realizar la tarea en lugar de
arriesgarse a hacerla incorrectamente. Explorar y desafiar los pensamientos es una estrategia de tratamiento útil, además de la desensibilización sistemática para reducir las conductas de revisión ritualistas.
Debido a la superposición entre los síntomas del TDAH y los de la ansiedad es importante llevar a cabo una evaluación minuciosa e integral del problema relacionado con la
ansiedad y verificar la relación entre los pensamientos, las creencias, los sentimientos y las
conductas del individuo acerca de su habilidad para completar una tarea o para realizarla
de manera competente en una situación. Al igual que en el tratamiento cognitivo conductual común para la ansiedad, es importante proporcionar un componente psicoeducativo y
esbozar el modelo de ansiedad y la relación entre las cogniciones y la conducta.
EVALUACIÓN
El sitio web de apoyo presenta un cuestionario, la Lista de Control de la Ansiedad, que ayudará al terapeuta a determinar y clasificar el tipo de problemas relacionados con la ansiedad que el paciente ha experimentado en la última semana. Dicha lista se presenta en el
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
148
cuadro 9-1 y se diseñó en correspondencia con los temas que regularmente discuten nuestros pacientes en la clínica como fuentes de ansiedad (p. ej., ansiedad generalizada, ansiedad social, pánico, problemas obsesivo-compulsivos), para ayudar al paciente y al terapeuta a
identificar los subtipos de problemas comórbidos de ansiedad. El cuadro 9-1 da un ejemplo
Siempre
Frecuentemente
Algunas veces
Ocasionalmente
Nunca
En la semana pasada, califique con qué frecuencia ha experimentando
los siguientes síntomas:
Muy frecuentemente
Cuadro 9-1. Lista de control de la ansiedad
Ansiedad generalizada
Me he preocupado por el dinero, p. ej., por si puedo pagar las cuentas, por
las deudas
Me he preocupado por no enfrentarme en el trabajo/escuela
Me he preocupado por mi salud
Me he preocupado por si las cosas llegan a salir mal en el futuro,
anticipando la decepción/el fracaso
Me he preocupado por no ser buen padre, empelado, hijo/hija
Ansiedad social
Sentí vergüenza
Evité los eventos sociales, p. ej., fiestas
Evité las multitudes
Me preocupó mi rendimiento
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Me preocupó conocer gente nueva
Pánico
Sentí una constricción en el pecho
Sentí las palpitaciones del corazón
Pensé que tenía un ataque al corazón
Me sentí mareado y me desmayé
Sentí la sangre precipitarse a mi cabeza
Trastorno obsesivo-compulsivo
Me sentí incómodo si la casa no estaba limpia y ordenada
Necesité revisar todo muchas veces antes de que estuviera seguro de que
estaba bien
Tuve que hacer cosas rutinariamente, de otra manera me preocupaba
Tuve pensamientos intrusivos
Tendí a sobreenfocarme
Ansiedad
149
III
III
de la Lista de Control de la Ansiedad completada por un paciente con ansiedad generalizada
que ha experimentado un ataque de pánico agudo al sentirse abrumado por la presión de
cumplir con una fecha límite en el trabajo. Por lo tanto, la Lista de Control de la Ansiedad
ofrece una guía útil para identificar si los problemas de ansiedad son generales o más específicos en cada paciente y formar una base para la discusión y exploración, esto con el fin
de que el terapeuta pueda adoptar una aproximación adaptativa hacia el tratamiento, así
como planearlo y estructurarlo de manera conceptual, aunque debería tenerse en mente que
las categorías de la ansiedad no son mutuamente exclusivas.
La Lista de Control de la Ansiedad que aparece en la página web de apoyo excluye deliberadamente los nombres de las categorías (p. ej., trastorno por ansiedad generalizada,
ansiedad social, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo) para que las respuestas
del paciente no presenten sesgos. Estas categorías se incluyen en el cuadro 9-1 solamente
con propósitos ilustrativos.
TRATAMIENTO
Hay dos diferencias primarias en el tratamiento para adultos con TDAH y ansiedad comórbidas, en comparación con el tratamiento para adultos sin TDAH que tienen ansiedad:
1. Es importante reconocer la superposición en la ansiedad y los síntomas del TDAH
e intentar desenredar aquellos síntomas que se abordan mejor por medio de las técnicas discutidas en las sesiones; esto con miras a relajar la tensión y reducir la impulsividad (p. ej., en los capítulos 4 y 7).
2. Puesto que los adultos con TDAH tienen dificultades para retrasar la gratificación,
es importante introducir un sistema de recompensas inmediatas para reforzar el
éxito y los logros de manera positiva, con más frecuencia que la aplicada normalmente.
El modelo TCC de tratamiento propuesto se adapta a partir de cuatro etapas fundamentales del proceso de tratamiento: la psicoeducación acerca del modelo de la ansiedad, desde
una perspectiva cognitivo conductual; el aprendizaje para enfrentar los pensamientos negativos; el desarrollo del autocontrol, y la conducta cambiante.
Psicoeducación
La psicoeducación es una parte importante para el proceso de tratamiento. Es importante
explicar al paciente lo que le pasa cuando está ansioso o preocupado y aplicar esto a las
experiencias que le provocan ansiedad. Esto incluye enseñarle cómo la ansiedad afecta sus
pensamientos, sentimientos y conductas, y dejarle en claro que hay una interrelación entre
estos factores. Hasta cierto punto, esto también significa normalizar la ansiedad como un
proceso funcional. Todos se sienten ansiosos o preocupados en algún momento de la vida.
Es una reacción normal y saludable. La ansiedad o preocupación normalmente surge
durante los momentos de estrés o peligro. Permite prepararse para la lucha o fuga, en otras
palabras: si uno se queda o si escapa. Las personas entienden que si estuvieran dentro de
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
150
una jaula con tigres entonces se sentirían ansiosos; esto causaría que tuvieran una consciencia agudizada del peligro latente y se prepararan para protegerse. La ansiedad causa que los
sistemas del cuerpo se aceleren, lo que afecta emociones, pensamientos, sentimientos y conducta. La ansiedad es disfuncional si el proceso se activa cuando la persona no está en la
jaula de los tigres, sino cuando no va a cumplir con la fecha límite, porque no ha terminado una tarea o porque tiene que ir a la fiesta de cumpleaños de la hermana. Esta explicación suele tener una lógica perfecta para el paciente.
La página web de apoyo contiene una Tabla de Ansiedad llamada ¿Qué te pasa cuando
estás ansioso? Esto presenta al paciente los componentes centrales que desarrollan y mantienen la ansiedad, como pensamientos, sentimientos, reacciones físicas y conducta. Alentar
al paciente para que complete la tabla y separe estos factores será de gran utilidad cuando
se introduzca el modelo de ansiedad, ya que aquél será capaz de relacionarlo teóricamente
con su experiencia personal. En el cuadro 9-2 se presenta un ejemplo de una Tabla de
Ansiedad completada para una persona con ansiedad por terminar un proyecto, a tiempo,
para el trabajo. Se proporciona una copia en blanco en la página web de apoyo.
Explicar el modelo cognitivo conductual de la ansiedad (esto es: la interrelación entre
pensamientos, sentimientos y conducta en el desarrollo con el mantenimiento de la ansiedad), suele tener una lógica total para el paciente a un nivel intelectual. Por ejemplo: explicar que sentirse ansioso por no cumplir con una fecha limite pendiente establecida por su
gerente en el trabajo podría influir en los pensamientos (p. ej., pensar “soy inútil, nunca lo
hago bien, no me ascenderán”), lo cual podría llevar a reacciones físicas o nerviosismo (p. ej.,
náuseas, resequedad en la boca, sentimientos de irritabilidad y surgimiento de pánico). Esto, a
la vez, influye en la conducta (p. ej., dejar de intentar, dar excusas, evitar la situación y quedarse en casa).
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Cuadro 9-2. Tabla de la ansiedad: ¿Qué te pasa cuando estás ansioso?
Ideas
Sentimientos
• No me puedo enfocar
• Voy a perder la concentración
• Debe de haber algo muy malo en mí si no
puedo hacer esto
• Todos me criticarán
• Me estoy volviendo loco
• No puedo manejar esto
• Soy inútil
•
•
•
•
•
•
Reacciones físicas
Conducta
•
•
•
•
•
•
•
•
Más movimientos nerviosos
Manos sudorosas
Aumenta mi ritmo cardiaco
Palidezco conforme la sangre se precipita
a órganos más importantes
• Tartamudeo
• Ritmo inquieto
• “Mariposas” en el estómago
Tengo miedo
Siento pánico
Siento que he perdido el control
Siento que el miedo me dominará
Me siento nervioso e irritable
Me siento incómodo
No querer salir
Evito las situaciones sociales
Doy excusas para no hacer las cosas
Consumo tabaco, alcohol, drogas, comida
reconfortante, etc., para calmar los nervios
• Sólo salgo cuando alguien más está ahí
• Sobrecompenso siendo extrovertido y/o
abrumador
• Me hago el tonto o me comporto de forma
imprudente
Ansiedad
151
III
III
Aparte de aprender acerca de las interrelaciones entre pensamientos, sentimientos y
conducta, el paciente también debe entender cómo estos factores son dinámicos y cómo trabajan juntos para causar un deterioro en el funcionamiento. Esto se vuelve un ciclo o una
espiral descendente negativa de una ansiedad mayor, en donde pensamientos, sentimientos
y conductas se alimentan mutuamente conforme se vuelven más graves. La figura 9-1 ofrece una representación visual de la “espiral de la ansiedad” y también se incluye en el sitio
web de apoyo en un formato de folleto. La figura 9-2 muestra una “espiral de ansiedad con
globos de diálogo” completada; una versión en blanco de ésta se encuentra en el sitio web
de apoyo, que puede completarse en las sesiones con el paciente.
La ansiedad se puede describir como una mesa de tres patas (véase la figura 9-3). Si una
de las patas se estropea, entonces la mesa será inestable, se caerá y se eliminará. La ansiedad exacerba los déficits cognitivos y si el paciente puede aprender a reducirla entonces es
más probable que enfrente ambientes y situaciones percibidos como causantes de ansiedad.
Las “patas” de la tabla son pensamientos, sentimientos y conductas, y éstos se discutirán
en las siguientes secciones. Se le debe advertir al individuo que se le van a enseñar formas
de derribar cada una de estas patas, esto es: a usar un “ataque triple”.
Enfrentamiento con ideas negativas
La ansiedad está asociada con ideas negativas y desagradables, las cuales son automáticas
y pasan por la mente, de pronto, en situaciones que provocan ansiedad. Por ejemplo, si un
individuo se preocupa por lo que otras personas piensan de él, entonces podría sentirse
ansioso cuando está hablando con gente a quien desearía impresionar, pero no conoce bien.
Esto podría significar que el individuo alterará su conducta para reducir los sentimientos de
ansiedad, como al no participar en la conversación para evitar que los demás lo evalúen.
Las ideas comunes expresadas por los pacientes incluyen:
•
•
•
•
•
•
•
Pensar que hay algo muy malo en ellos
Pensar que son tontos
Pensar que los demás los critican
Pensar que no están bien mentalmente
Pensar mal acerca de sí mismos
Menospreciarse
Pensar que son un fracaso
Los pacientes necesitan aprender cómo lo que piensan y creen afecta sus sentimientos y
conducta. Por ejemplo: si una persona se despierta escuchando un fuerte golpe en la mitad
de la noche y cree que se trata de un ladrón, podría sentir miedo y llamar a la policía. Si
cree que se debe a que dejó la ventana abierta y que el viento ha derribado algo que produjo el ruido, podría sentirse menos asustada, ir, recoger el objeto y regresar a dormir. Por lo
tanto, las diferentes ideas en una misma situación conducen a experimentar diferentes sentimientos y a realizar conductas diferentes.
Los pensamientos negativos que provocan ansiedad son difíciles de identificar por
varias razones. Son comunes y cruzan por la mente de forma inadvertida. Son automáticos,
aparecen sin esfuerzo y algunos de ellos perpetúan la ansiedad aún más, por ejemplo:
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
152
Escape
Huida
Miedo, pánico
“Me siento
terrible, tal vez
me voy a desmayar”
Los síntomas
de la ansiedad se
intensifican
III
“Tengo miedo.
¿Qué pasaría si
pierdo el control?”
La reacción
corporal aumenta
“Sólo puedo
hacerlo si me
siento bien. Si me
apresuro podría
terminarlo”
“¿Cómo puedo enfrentar
esta situación cuando sólo
pensar en eso me molesta?”
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Las reacciones de
ansiedad en el
cuerpo comienzan
Decepción
Frustración
Alivio
Figura 9-1. Espiral de la ansiedad.
• “Me voy a poner en ridículo” (anticipación)
• “Ya no puedo enfrentar esto más” (baja tolerancia a la frustración o no soportable)
Ansiedad
153
COMIENZO
Tengo que
salir de
aquí
SITUACIÓN
“Estoy en una situación en la que
suelo preocuparme y molestarme,
(p. ej., entrevista de trabajo, presentación
con los colegas, socializar en una fiesta).”
CONDUCTA.
PÁNICO, HUIDA, ESCAPE,
¡AYUDA!
III
Comienzan los
primeros síntomas de ansiedad,
(p. ej., malestar estomacal, boca seca)
¡ATAQUE
DE PÁNICO!
PENSAMIENTOS
“Es justo como pensé, estoy comenzando
a sentirme ansioso. No seré capaz de hacer
esto apropiadamente. La gente pensará
que soy tonto”
SENTIMIENTOS/SÍNTOMAS
FÍSICOS
“Ay, me siento terrible ahora. Me siento
enfermo, voy a desmayarme, a enfermarme,
voy a tener un ataque al corazón.
Esto causará un escándalo”
Más síntomas de
ansiedad, p. ej., palmas
frías y húmedas, se
acelera el corazón
PENSAMIENTOS
“No puedo enfrentar nada
cuando estoy nervioso
No sé que decir. Nunca
me sale bien
Figura 9-2. Globo de diálogo de la espiral de ansiedad.
Ansiedad
Pensamientos
Sentimientos
Figura 9-3. La mesa de tres patas de ansiedad.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
154
Conducta
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• “No puedo respirar, me estoy ahogando” (interpretación equivocada de las reacciones
corporales)
• “Tengo que salir de aquí” (pensamientos de escape).
Una técnica común que ha dado resultado para ayudar a los pacientes a identificar los pensamientos negativos es mantener un “diario de pensamientos”. Esto es un registro de la
situación en la que estaban, lo que pasaba por su mente en ese momento y cómo se sintieron. Entonces, estos sentimientos pueden calificarse de acuerdo con la magnitud en la que
los individuos creen en ellos. Se da un ejemplo en el cuadro 9-3 acerca de un individuo que ha
tenido dificultades en el trabajo, que se siente bajo presión del jefe para cumplir con la fecha
límite y que también tiene una ansiedad social con respecto a socializar con sus colegas. Se
brinda una versión en blanco en el sitio web de apoyo.
Una vez que el individuo ha aprendido a aplicar las técnicas cognitivas para desafiar
los pensamientos negativos, el diario también se puede usar para registrar los desafíos y,
entonces, volver a calificar cuánto cree en ellos. Al usar este método, el paciente será capaz
de evaluar el éxito de sus desafíos cognitivos y demostrar y despertar en su sistema de creencias. El cuadro 9-4 presenta un ejemplo de los desafíos negativos y una versión en blanco
de esto aparece en el sitio web de apoyo.
La figura 9-4 muestra las tres técnicas que se pueden usar para enfrentar los pensamientos negativos: 1) Desafiar los pensamientos negativos, martes 5; 2) sustituir los pensamientos
negativos con pensamientos más positivos, lunes 4, y 3) distraerse de los pensamientos negativos, miércoles 6. En la práctica, las técnicas aplicadas por el paciente dependerán
mucho del contexto y de su preferencia personal. La figura 9-4 se incluye en el sitio web de
apoyo en un formato de folleto.
En las sesiones, el terapeuta necesitará enseñar las técnicas, ensayarlas con el paciente
y determinar qué funciona mejor y cuándo. Por ejemplo: los pensamientos reflexivos acerca del rendimiento futuro se enfrentarían mejor con los desafíos cognitivos; sustituir los
pensamientos negativos con los pensamientos positivos podría ser útil para motivar al paciente a terminar una tarea; distraerse de las cogniciones negativas podría ser más útil al
enfrentar la ansiedad social. Por lo tanto, experimentar la ansiedad es un proceso y la eficacia de las técnicas variará dependiendo de en qué punto del proceso se apliquen. En
Cuadro 9-3. Ejemplo de un diario de pensamientos
Hora y fecha
Situación
Sentimientos
Pensamientos
¿Cuánto creo en esto?
Lunes 4, 8:15 am
Prepararse para ir
a trabajar
Me siento nervioso y un poco
enfermo
No sobreviviré
esta semana
40%
Lunes 4, 10:15 am
El jefe me pide
que lo vea en su
oficina
Aterrado
Me van a despedir
50%
Martes 5, 6:15 pm
Ir al bar con los
colegas
Me siento fuera
de lugar
No tengo nada
que decir
70%
Miércoles 6,
12:00 pm
La fecha límite
es al final del día
Pánico completo
No puedo hacer
esto. Todo se
acabó
50%
Ansiedad
155
III
156
Pánico completo
La fecha límite
es al final del día
Miércoles 6,
12:00 pm
Aterrado
Ir al bar con los Me siento fuera
colegas
de lugar
El jefe me pide
que lo vea en su
oficina
Lunes 4, 10:15 am
Me siento nervioso y un poco
enfermo
Sentimientos
Martes 5, 6:15 pm
Prepararse para
ir a trabajar
Situación
Lunes 4, 8:15 am
Hora y fecha
No puedo hacer
esto. Todo se
acabó
No tengo nada
que decir
Me van a despedir
No sobreviviré
esta semana
Pensamientos
50%
70%
50%
40%
¿Cuánto creo
en esto?
Puedo hacer esto. Estoy
catastrofizando. Debo de
relajarme y calmarme. He
trabajado bajo presión antes
Claro que tenía algo que decir.
No soy mudo… todo lo que
tenía que hacer era peguntarle
a la gente acerca de ellos
mismos. Preguntaré qué es lo
que van a hacer el fin de
semana
No estoy seguro de que me
despedirían. Me llamaron el
pasado viernes cuando el jefe
me dijo que mi proyecto se
había implementado y estaba
funcionando muy bien
Me sentí así el lunes pasado
y terminé la semana
Desafío cognitivo
Cuadro 9-4. Ejemplo de desafíos negativos en un diario de pensamientos
III
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
40%
20%
20%
¿Cuánto creo
en estos
pensamientos
ahora?
Ansiedad
Pensamientos
desafiantes
Pensamientos
superpuestos
Pensamientos
distractores
Pensamientos
Sentimientos
Conducta
III
Figura 9-4. La mesa de tres patas de la ansiedad: enfrentamiento con los pensamientos negativos.
cuadro 9-5 delinea algunas sugerencias para las técnicas que son apropiadas a las diferentes etapas de la ansiedad.
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Desafío de los pensamientos negativos
Así como los pensamientos pueden incrementar la ansiedad y el estado anímico bajo, también pueden disminuirlos. Diferentes pensamientos en la misma situación hacen que la
gente experimente distintos sentimientos y manifieste diferentes conductas. Esta habilidad
es difícil de perfeccionar. El terapeuta deber comenzar por explicarle al paciente que cuando
se siente ansioso o angustiado, entonces es particularmente vulnerable a “los errores de pensamiento”. Esto significa, en esencia, que el paciente está viendo el mundo a través de lentes que distorsionan lo que ven. Los errores de pensamiento comunes para la gente con
TDAH son que un individuo vuelve una catastrofe y/o saca conclusiones precipitadas (“es
inútil, nunca funcionará y estaré arruinado, nadie me volverá a hablar otra vez”). El cuadro 9-6 describe algunos errores de pensamiento comunes, que también aparecen en el sitio
web de apoyo en el cuadro 9-6a, junto con un ejercicio en un formato que puede darse al
paciente y usarse como base para la discusión. Las categorías más probables para los errores de pensamiento aparecen en el cuadro 9-6, pero nótese que las categorías de los errores
Cuadro 9-5. Técnicas cognitivas y el proceso de la ansiedad
Comienzo de la ansiedad
Identificar pensamientos negativos automáticos
Desafíos cognitivos
Identificar los errores de pensamiento
Punto medio de la ansiedad
Autoenunciados de enfrentamiento
Autoinstrucciones
Tarjetas didácticas
Disminución de la ansiedad
Técnicas de distracción
Autoelogio
Recompensa
Ansiedad
157
de pensamiento no son mutuamente exclusivas. Por lo general, al usar estos materiales y al
ver en retrospectiva los errores de pensamiento que han registrado en sus diarios de pensamientos, los pacientes reconocerán los errores de ese tipo que son comunes en ellos.
Para romper el ciclo, el paciente debe aprender a cambiar las viejas formas de pensar,
esto significa desafiar sus pensamientos y suposiciones. Las suposiciones son enunciados
del tipo “si… entonces…” como “si no hago este reporte a tiempo para la junta, entonces
soy un completo fracaso”.
Una manera de alentar al individuo a desafiar sus pensamientos es hacer que imagine
que es un abogado experto que está “interrogando” un pensamiento. Por ejemplo: podría
hacerse las siguientes preguntas:
III
Cuadro 9-6. Errores de pensamiento
Deberes
Definición
Errores de pensamiento
El paciente ve todo en blanco y negro y no puede apreciar que hay un punto
medio o “zonas grises”, p. ej., “nunca me puedo concentrar en nada”
Todo o nada
El paciente saca conclusiones precipitadas de acuerdo con un solo hecho. A
menudo supone que algo siempre sucederá aun cuando sólo ha sucedido en
una ocasión, p. ej., “lo voy a arruinar la próxima vez”
Sobregeneralizar
El exagerar o sobreestimar la probabilidad de los eventos puede deberse a la
catastrofización. El paciente suele pensar que cualquier cosa que puede salir
mal saldrá mal, p. ej., “por no haber pagado el recibo del gas a tiempo, me van
a desalojar”
Catastrofizar
El paciente se culpa por cualquier cosa desagradable. Cree que todo lo que la
gente hace o dice es una reacción hacia ellos. Suponen que todo es su culpa, p.
ej., “se fue de la habitación porque la molesté”
Personalizar
Los aspectos positivos de una situación son ignorados o malinterpretados, por
lo que tiende a ver el “lado oscuro” y es pesimista, p. ej., “en la evaluación de
mi trabajo, dijeron que necesitaba aprender una nueva habilidad, así que debo
de ser inútil en mi trabajo”
Enfoque negativo
El paciente hace una interpretación negativa automática de los sucesos, incluso en ausencia de los hechos. Esto podría significar que tiende a predecir el
futuro o leer las mentes, cuando hay pocas evidencias para apoyar estas predicciones, p. ej., “he sido muy lento, ella piensa que no puedo hacerlo”
Conclusiones precipitadas
El paciente cree que no cumple con los estándares o expectativas, sin considerar si son razonables o realistas. Podría creer que siempre debe hacer todo
bien, p. ej., “siempre debo llegar a tiempo”
Ejercicio
¿Cuáles son los siguientes errores de pensamiento?
1. “Lo hice mal. ¿Qué caso tiene hacerlo otra vez?”
Respuesta: Enfoque negativo
2. “Se enojó porque se me salió un chisme. Soy una persona terrible.”
Respuesta: Sobregeneralizar
3. “Debí haber terminado todo lo que planeé hacer.”
Respuesta: Deberes
4. “Todo sale mal.”
Respuesta: Catastrofizar
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
158
1. ¿Qué evidencia tengo para pensar de esta forma?
2. ¿Cuál es la evidencia a la que no puedo enfrentarme? Pensar en momentos que he
enfrentado con éxito en el pasado.
3. ¿Estoy sobreestimando la probabilidad de que este hecho suceda?
4. ¿Qué es lo peor que pude pasar?
5. ¿Qué puedo hacer al respecto?
Estas preguntas se presentan en un formato de “folleto” en el sitio web de apoyo (véase el
cuadro 9-6b), junto con el ejemplo de los desafíos cognitivos que pueden aplicarse para
desafiar los pensamientos negativos comunes mostrados en el cuadro 9-7.
Afortunadamente, la personalidad con TDAH parece estar predispuesta a involucrarse
en un “proceso de desafío cognitivo”, pues los individuos con TDAH tienen una tendencia
a revalorar positivamente las situaciones estresantes (Young, 2005). Esto significa que buscan reconstruir cognitivamente las situaciones y son receptivos a pensar en sus problemas
de una forma diferente. Esta característica tal vez lleve a la gente con TDAH a enfrentar
decepciones con la resiliencia y les da la determinación de intentarlo otra vez.
Una segunda forma de inducir a los pacientes para que desafíen los pensamientos es
enseñarles a adoptar la perspectiva de otra persona. La toma de perspectiva social es una
técnica muy útil, ya que a menudo los pacientes esperan algo de sí mismos que no espera-
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Cuadro 9-7. Ejemplos de pensamientos negativos y desafíos
Pensamientos negativos
Ejemplos de desafíos cognitivos
Solamente no soy lo suficientemente
bueno
No soy perfecto. Como todos, soy bueno en algunas cosas y no tan
bueno en otras
¿Tiene caso intentarlo?
Si no lo intento, no lo sabré. El mismo hecho de intentar ampliará
mi experiencia y habilidad. Nadie está esperando que lo haga a
la perfección
¿Qué pasaría si cometo un error?
Sería terrible
Todos comenten errores. Es bueno cometer errores porque es la
mejor forma de aprender
No tengo nada que decir. Estoy
aburrido
Tengo opiniones, pensamientos y sentimientos. Me gusta leer y
salir. Tal vez necesite mejorar mi habilidad para expresarme.
Puedo practicar
Nadie me quiere
Hay gente que me quiere. He tenido mejores relaciones en el pasado y las tendré en el futuro
Todos se la pasan mejor que yo;
ellos son felices
No estoy seguro de esto. Sólo porque parecen estar más ocupados
no significa que estén más satisfechos
Sería mejor si me alejo de la gente,
porque no soy tan bueno en las
relaciones
Si me alejo, no me doy una oportunidad. Tal vez estaré bien si
puedo relajarme
Podría desmoronarme emocionalmente
frente de los demás y sentirme
ridículo
Tengo una buena razón para estar molesto. La gente es más comprensible de lo que creo. No sería el fin del mundo. ¿Qué está
mal con mostrar emociones?
Perdí la esperanza en todo.
Nunca me voy a decidir
Dar un paso a la vez. Condenarme por completo no tiene sentido.
He superado problemas más difíciles que éste
Ansiedad
159
III
rían de los demás. El terapeuta debe invitar al paciente a que imagine que un amigo acude
a ellos con el mismo problema. ¿Qué le dirían? ¿Lo verían de la misma forma?, en otras
palabras, ¿creerían que no hay soluciones y que fracasarían? Las técnicas que buscan interpretaciones alternas o resultados alternos podrían funcionar, por ejemplo: reemplazar pensamientos como “no puedo enfrentarlo”, por “es difícil, pero puedo hacerlo si doy un paso
a la vez”.
Superposición de los pensamientos positivos
III
Un problema para las personas con TDAH es que no suelen tener una plétora de experiencias
“exitosas” para contrabalancear las decepciones de la vida. Las escalas parecen inclinarse
en su contra y cada idea que tienen o cada proyecto que comienzan se vuelve nada: normalmente porque los individuos con TDAH no se apegan a dichos planes, se distraen con
algo más que atraiga su interés y se dan por vencidos cuando las tareas se vuelven más difíciles o terminarlas lleva más tiempo de lo anticipado. Esto significa que sus pensamientos
negativos automáticos podrían tener alguna base evidencial y esto tal vez haga que desafiarlos como “errores de pensamiento” sea una tarea más difícil para el paciente. Una solución
es sustituir las suposiciones y los pensamientos negativos por cogniciones y creencias positivas, tales como hacer autoenunciados positivos y motivantes.
La identificación y el desafío de los pensamientos negativos es útil para reducir el
comienzo y la escalada de la ansiedad. Sin embargo, una vez que una persona se involucra
en un ataque completo de ansiedad, no siempre es fácil para ella aplicar los desafíos cognitivos. En tales casos, es necesario alentar al paciente a que haga una lista de los desafíos
cognitivos que le han resultado particularmente apropiados y eficaces y los ponga en pequeñas “tarjetas didácticas” que guardará en su cartera o bolsa. Entonces, si se siente muy
ansioso y no puede involucrarse en un proceso de pensamiento alternativo, todo lo que
tiene que recordar es ver la tarjeta, que lo empujará a participar en el proceso.
El sobreponer pensamientos positivos en lugar de desafiar pensamientos negativos
podría ser una técnica más útil para los pacientes con TDAH por su resiliencia y tendencia
a no darse por vencidos. Esto podría ser una forma más “natural” para que enfrenten los
pensamientos negativos, los identifiquen y los superpongan inmediatamente con un pensamiento más positivo y motivador. Por ejemplo: si el paciente piensa “No puedo enfrentar
esta situación, voy a perder el control”, que reemplace el pensamiento con “Puedo enfrentarlo, estoy en control de esta situación”.
El “diálogo interno de enfrentamiento”, en forma de autoenunciados positivos, y dar
autoinstrucciones para hablarse a sí mismo durante el proceso de la ansiedad, podrían ser
estrategias útiles más accesibles para el individuo en la etapa de ansiedad avanzada. Sin
embargo, reemplazar pensamientos negativos también es un proceso que requiere práctica
y paciencia; con el tiempo se va facilitando conforme se vuelve tan automático como las
“viejas formas” de pensar.
Hay muchos enunciados positivos diferentes que ayudarán a reemplazar los pensamientos negativos. Se muestran algunos ejemplos en el cuadro 9-8 (y también aparecen en
la página web de apoyo en forma de folleto “tamaño cartera”); el paciente debe observar
que algunos indican la aplicación de otras técnicas que ayudarán a “derribar” otras patas
de la mesa de la ansiedad.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
160
Cuadro 9-8. Autoenunciados positivos
La ansiedad no es dañina, es una respuesta humana normal
Puedo enfrentar estos sentimientos
No hay necesidad de escapar o evitar esta situación, si continúo, la ansiedad disminuirá
Conforme me relaje la ansiedad comenzará a disminuir
Relájate, respira suavemente y trata liberar ir la tensión
Distracción de los pensamientos negativos
Otra técnica cognitiva que podría aplicarse cuando el individuo se encuentre en medio de
un sentimiento de ansiedad aguda, son las distracciones cognitivas. Esto implica enseñar al
paciente a distraerse de los pensamientos negativos y dañinos que incrementan la ansiedad.
Para que funcione, esto debe incluir un proceso activo específico y dirigido, como practicar
aritmética mental o contar objetos, a diferencia de leer un periódico y relajarse. En este último
caso, es probable que el paciente descubra que ha leído todo un artículo pero no ha asimilado ninguna información. El proceso activo podría ser cognitivo o físico. Si los pacientes
se distraen del pensamiento negativo participando en periodos de actividad física intensa
(p. ej., correr, deportes de equipo), es probable que esto no sólo reduzca el pensamiento
negativo sino que alivie también los sentimientos de agitación e inquietud.
Control de los sentimientos de ansiedad
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Para entender cómo nos afecta la ansiedad es necesario estar consciente de las sensaciones
físicas que produce. Éstas incluyen falta de aliento, náuseas, palpitaciones, mareo, sudoración
y dolores en el pecho. Los individuos con ansiedad extrema podrían creer, o haber creído
en el pasado, que hay algo muy malo con su salud. Por ejemplo: podrían haber interpretado estos síntomas físicos o señales como una insuficiencia coronaria y creer que tienen un
ataque al corazón. Los sentimientos que el paciente con TDAH suele expresar incluyen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sentir miedo y pánico
Sentir que está perdiendo el control
Sentirse confundido y tener dificultad para enfocarse en una tarea o en pensamientos
“Inundación” de pensamientos e ideas
Energía mental incesante
Sentirse irritable y/o agresivo
Sentirse irritable y nervioso
Sentirse infeliz
Sentirse muy sensible y lábil
La figura 9-5 puede usarse para discutir las expresiones físicas comunes de la ansiedad. Una
copia aparece en la página web de apoyo y podría servir para que el individuo determine
los síntomas somáticos que ha experimentado y así autorregule estos signos tempranos de
ansiedad. Si el paciente puede identificar los indicadores tempranos de la ansiedad, puede
aplicar técnicas para manejar dicha ansiedad en una etapa temprana e incrementar la probabilidad de hacerlo con éxito.
Ansiedad
161
III
Cambios fisiológicos
Síntomas resultantes
Cambios en la presión
arterial
Desmayo y mareo
La sangre de la piel
se desvía a los órganos
principales
Palidez
Falta de aliento o sensación
de ahogo
El funcionamiento de los
pulmones aumenta
III
Palpitaciones
El ritmo cardiaco
aumenta
Sudor en manos
o frente
El sudor aumenta
El sistema digestivo
se hace lento
Mariposas en el estómago
y náuseas
Carne de gallina
El vello se eriza
Micción y defecación
involuntaria
Deseo frecuente de ir al baño
Temblores en las extremidades
Los músculos se tensan
listos para la acción
Figura 9-5. Reacciones corporales ante la ansiedad.
Las reacciones corporales ante la ansiedad pueden entenderse como un problema de
salud física y no reconocerse como síntomas de un problema psicológico o trastorno subyacente. En algunos casos, la ansiedad aguda lleva a ataques de pánico; incluso algunos
pacientes han sido admitidos en el hospital en los departamentos de accidentes y urgencias,
pues creen que están teniendo un ataque al corazón. Esto podría suceder en especial si los
problemas del paciente están asociados con el trabajo, el estrés y la ansiedad de ejecución
(como no terminar las tareas a tiempo y no cumplir con las fechas límites). Las reacciones
corporales ante la ansiedad, o los síntomas somáticos, son relativamente fáciles de identifiTDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
162
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
car; es necesario enseñar a los pacientes a usar los indicadores somáticos para disparar el
uso de opciones de tratamiento esbozados en este capítulo.
En el cuadro 9-9 se presenta un método para enfrentar estos sentimientos de pánico y
también se incluye en el sitio web de apoyo.
Una técnica de tratamiento paradójico ayudará al paciente a aprender que puede controlar los sentimientos de pánico si aplica las técnicas para enfrentarlos de manera efectiva.
Esto se logra al inducir la hiperventilación al pedirle al paciente que haga respiraciones
rápidas y superficiales. Después de algunos minutos, el rostro del paciente se pondrá rojo,
sentirá calor y se ruborizará; el corazón del paciente comenzará a palpitar y se sentirá mareado y sudoroso. Reconocerá estos síntomas como los que ha experimentado cuando se
encuentra en un estado de pánico. Una vez que esto se ha logrado, es necesario revertir el
estado por medio de pedirle al paciente que respire lenta y profundamente, que cierre los
ojos y se concentre en su respiración y en el aire que entra en sus pulmones. Entonces el
terapeuta puede introducir un monólogo interno para calmarlo pidiéndole que se diga a sí
mismo autoenunciados de enfrentamiento ya identificados en sesiones pasadas; además,
puede señalar que si fue posible inducir ese estado a voluntad, entonces podrá reducirse, lo
cual resulta una lección importante en el autocontrol.
Es útil que el paciente entienda cómo siente su cuerpo cuando está relajado, ya que esto
significa que desarrollará una mejor consciencia de los signos de la tensión (p. ej., que él y
el terapeuta marcarán cambios en el cuerpo e indicarán la presencia de un problema que
pueden tratar). Cuando alguien se encuentra en un estado de relajación, el cuerpo tiene un
ritmo cardiaco bajo, la respiración es lenta y regular y la tensión en los músculos es reducida. El paciente debe clamarse y su cuerpo debe sentirse “quieto” como si estuviera en marcha suavemente en lugar de sentirse acelerado y activo.
Controlar los “sentimientos” de ansiedad significa derribar una “pata” de la mesa
usando las técnicas que inducen una sensación de calma y bienestar (véase la figura 9-6).
Esto puede lograrse por medio de las técnicas de relajación para reducir la tensión muscular y crear un estado de clama física. Cuando los pacientes aprenden a manejar y a reducir
los sentimientos desagradables, pueden adaptar el método para que los ayude a sentirse más
relajados en una situación que provoca ansiedad. Eso significa que sentirán que ejercen un
mayor control. Sin embargo, las técnicas de relajación necesitan practicarse hasta que se
vuelven un proceso automático. Para hacer esto, el paciente necesita ensayar las técnicas de
relajación por la mañana y por la tarde, de preferencia antes de ir a la cama. Se recomienda
Cuadro 9-9. 10 reglas para enfrentar el pánico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Los sentimientos de pánico son exageraciones de la reacción normal del cuerpo al estrés.
Son incómodas, pero no dañinas o peligrosas. Nada peor sucederá.
Deje de aumentar el pánico con pensamientos atemorizantes acerca de lo que va a pasar.
Concéntrese en lo que realmente está sucediendo en su cuerpo, no en lo que tema que podría suceder.
Espere a que pase el miedo. Acéptelo. No luche o escape de eso.
Advierta que una vez que deje de tener pensamientos de miedo, éste comenzará a desvanecerse por sí
solo.
El objetivo de la práctica es aprender a enfrentar el miedo, sin evitarlo. Ésta resulta una oportunidad para
lograr un progreso.
Piense en el progreso que ha hecho. Está avanzando hacia el éxito.
Cuando se sienta mejor, comience a planear qué hacer después.
Cuando esté listo, comience lentamente de una forma suave y relajada. No hay necesidad de esforzarse
o apurarse.
Ansiedad
163
III
Ansiedad
Relajación por
respiración
Pensamientos
Relajación
muscular
progresiva
Sentimientos
Conducta
III
Figura 9-6. La mesa de tres patas: control de los sentimientos de ansiedad.
que encuentre un espacio tranquilo, tal vez después de un baño caliente, para maximizar la
eficacia de las técnicas. Gradualmente, las técnicas deben introducirse con mayor brevedad
en momentos del día cuando el paciente se sienta ansioso, de ser necesario.
Existen diferentes tipos de ejercicios de relajación, de los cuales, los más útiles para la
gente con TDAH son los de respiración y técnicas de relajación muscular progresiva. Se
debe presentar ambos al paciente en las sesiones y practicarse en casa. Al principio, la práctica debe establecerse como una tarea específica para realizarse en el hogar, pero la meta es
que los pacientes hagan que la relajación sea parte de su rutina diaria. Las técnicas de relajación muscular progresiva son particularmente buenas para la relajación “preventiva”, con
el fin de ayudar al paciente inducir y mantener una estructura mental relajada. Su aplicación también es útil en las situaciones que provocan ansiedad, pero pueden ser inapropiadas
en ciertas situaciones, como las juntas de personal, pues los colegas podrían preguntarse
qué están haciendo. Los ejercicios de respiración pueden aplicarse con más sutileza en
dichas situaciones y con la misma efectividad. Los ejercicios esbozados en este capítulo
también se presentan en el sitio web de apoyo para que el paciente practique fuera de las
sesiones.
Estrategias de relajación: ejercicios de respiración
Estos ejercicios pueden ayudar a realizar una respiración correcta. Para aprender la técnica, la práctica de la respiración necesita ocurrir al principio, cuando el paciente se sienta
razonablemente calmado y relajado. El cuadro 9-10 presenta dos ejercicios que pueden
usarse en las sesiones de tratamiento; además, en el sitio web de apoyo se da un folleto con
instrucciones para que el paciente las aplique en casa.
Se le debe recordar al individuo que está aprendiendo una habilidad nueva, por lo que
al principio puede resultar extraño, o difícil, respirar de esta forma. Es importante continuar
con la práctica, a pesar de estos sentimientos, ya que gradualmente notarán una mejoría.
Estrategias de relajación: relajación muscular progresiva
Por otro lado, el terapeuta puede ayudar al paciente a inducir un estado de relajación total
de mente y cuerpo al enseñarle técnicas de relajación muscular progresiva, técnicas de resTDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
164
Cuadro 9-10. Ejercicios de respiración
Ejercicio 1
1. Comience por recostarse tranquilamente sobre su espalda, ponga una mano sobre su estómago y la otra
en la parte superior del pecho.
2. Respire suavemente. Dígase a usted mismo ADENTRO y AFUERA, suave y rítmicamente, haciendo siete
u ocho respiraciones por minuto. No mantenga la respiración por mucho tiempo, solamente despacio
ADENTRO y AFUERA. Concéntrese en la respiración que llena sus pulmones y en cómo sale de ellos.
3. Conforme exhale imagine que su cuerpo se relaja, más y más profundamente. Con cada exhalación, su
cuerpo se esta hundiendo más y más dentro de un estado de relajación.
4. Practique esto por diez minutos todos los días y, una vez que se sienta cómodo y natural al respirar de
esta forma, pase al Ejercicio 2.
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Ejercicio 2
1. Repita los pasos del Ejercicio 1 pero, esta vez, sentado, hasta llegar a ponerse de pie. Por lo menos durante tres semanas, trate de ser consciente de su respiración en diferentes momentos durante el día y corríjalo si es necesario.
piración e imágenes mentales. Las investigaciones han mostrado que, además de tratar la
ansiedad, las técnicas de relajación muscular progresiva reducen la tensión, los dolores de
cabeza y la migraña; disminuyen la presión arterial; alivian el dolor crónico y/o los síntomas menstruales, y mejoran el sueño (Roth & Fonagy, 1996).
El cuadro 9-11 (también publicado en el sitio web de apoyo) esboza las instrucciones
para las técnicas de relajación muscular progresiva, las cuales requieren que el individuo se
involucre en un conjunto de procesos de relajación muscular profunda, mientras se trabaja
mediante conjuntos musculares del cuerpo. El ejercicio puede completarse en 10 minutos o
extenderse por mucho más tiempo.
El paciente puede recostarse en una cama o sentarse en una silla con respaldo recto.
Podría comenzar con las técnicas de respiración aprendidas en los ejercicios del cuadro
9-10, seguir con el procedimiento de Relajación Muscular Progresiva, después, incorporar
la relajación mental, en la que debe enfocarse mentalmente en diferentes partes del cuerpo
e imaginarlas “desenrolladas”. También puede usar imágenes visuales relajantes, por ejemplo, que se encuentra en un lugar tranquilo. Los pacientes, a menudo, imaginan estar en una
hermosa playa con arena blanca y palmeras. Se debe señalar al paciente que vea los colores, escuche el viento susurrar y vea el sol destellar en el agua.
Para los pacientes puede ser difícil, al principio, practicar la técnica de relajación
muscular progresiva por sí solos, pues tienen que aprender una secuencia y recordar qué
hacer. Esto significa detenerse y comenzar, ya que tienen que leer las instrucciones, lo cual
interfiere con el proceso de relajación. Es extremadamente útil grabar una cinta con el proceso en la sesión para que el paciente la guarde y la use en casa. Esto también significa que
puede adaptarse con fines personales, por ejemplo: introducir, al final, una imagen visual
que se haya discutido y usado con éxito en las sesiones.
Cambio de conducta
La tercera pata de la mesa involucra el tratamiento de la evitación conductual (véase la figura 9-7). La evitación tal vez sea la implicación conductual más grande y negativa de la
Ansiedad
165
III
Cuadro 9-11. Relajación muscular progresiva
Para cada ejercicio, tense sus músculos por alrededor de cinco a siete segundos. Relájese por alrededor de 30 segundos
entre cada ejercicio. Practique en un ambiente tranquilo y confortable mientras está sentado en una silla.
III
1. Apriete su puño derecho, después relaje
2. Presione su codo derecho en la silla mientras que al mismo tiempo jala su brazo hacia su pecho. Después
relaje
3. Apriete su puño izquierdo, después relaje
4. Presione su codo izquierdo en la silla mientras que, al mismo tiempo, jala su brazo hacia su pecho.
Después relaje
5. Arquee sus cejas tan alto como pueda, después relaje
6. Entrecierre los ojos con fuerza mientras arruga la nariz, después relaje
7. Presione los dientes con fuerza mientras jala las comisuras de su boca en una sonrisa exagerada. Después
relaje
8. Con los dientes separados, presione los labios mientras presiona la lengua contra el paladar. Después
relaje
9. Jale su barbilla hacia abajo como si tratara de tocarse el pecho mientras que, al mismo tiempo, jala su
cabeza hacia atrás. Después relaje
10. Después de respirar profundamente, presione sus escápulas juntas por detrás como si tratara de que se
juntaran. Después relaje
11. Después de respirar profundamente, tense con fuerza los músculos de su estómago (o tense los músculos de su estomago hacia dentro o hacia fuera). Después relaje
12. Presione sus talones en el suelo, después relaje
13. Apunte los dedos de los pies hacia la cabeza, después relaje
14. Apunte sus pies hacia abajo, mientras gira sus pies hacia adentro y flexiona sus dedos hacia abajo.
Después relaje
ansiedad. Cuando nos sentimos ansiosos, tendemos a querer evitar lo que percibimos como
amenazas psicológicas. Nuestra respuesta natural es evitar las situaciones incómodas.
Sentimientos comunes expresados por nuestros pacientes incluyen:
•
•
•
•
•
No querer salir
Distraerse, perder la concentración y alejarse de la tarea
Evitar situaciones sociales
Dar excusas para no hacer las cosas
No defenderse cuando deberían
Ansiedad
Exposición
graduada
Pensamientos
Sentimientos
Figura 9-7. La mesa de tres patas: cambio de conducta.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
166
Conducta
•
•
•
•
Calmar sus nervios fumando, bebiendo alcohol, consumiendo drogas, comiendo
Salir sólo cuando hay alguien con ellos
Agotamiento, sobreactividad, energía “alta”
Preocupación por pensamientos, ideas e inquietudes
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A corto plazo, la evitación es útil, pues es la forma más rápida para que los pacientes se
protejan y alivien la ansiedad. Sin embargo, desde luego que esto no es funcional, ya que
significa que el paciente aprende a enfrentarse evitando las situaciones que provocan ansiedad, como ir a trabajar, asistir a fiestas, terminar tareas importantes. Esto aumenta el círculo vicioso de pensamientos negativos (véase la espiral de la ansiedad en la figura 9-1). Por
desgracia, esto se vuelve habitual y el paciente se involucra en un proceso de evasión cuando
enfrenta situaciones que provocan ansiedad, como pensar: “No puedo hacer esto; la última
vez que lo intenté no lo pude hacer y me di por vencido; me di por vencido y no lo hice.”
Por lo tanto, este proceso cognitivo y conductual se refuerza a sí mismo. En lugar de enfrentar y resolver el problema el paciente lo evita y hace que el problema sea más atemorizante
para enfrentarlo la próxima vez. El miedo lleva a la evasión, lo que lleva a más miedo, lo
cual conduce a más evasión, y así sucesivamente. Cuanto más evada el paciente una situación, la ansiedad empeora. Empeora gradualmente y la ansiedad se generaliza a otras situaciones y circunstancias. Con el tiempo, la conducta de evitación reduce la confianza y
la autoestima. La confianza se desarrolla mediante logros y una parte importante de manejar
la ansiedad es comenzar a enfrentar los miedos y dejar de evitar las situaciones que provoquen ansiedad. Esto es algo muy difícil de hacer, así que es importante que el paciente (y el
terapeuta) no esperen mucho muy pronto, o que establezcan objetivos irreales. Saborear
el éxito implicará que el terapeuta estructure un horario jerárquico de exposición graduada
de tareas que se han vuelto desafiantes para el paciente. Usando esta aproximación, éste
aprenderá a planear una forma gradual de desarrollar confianza, así como de reintroducir
actividades que ha evitado y llevarlas a cabo. El cuadro 9-12 describe un conjunto de etapas
crecientes para que el paciente las siga, construya confianza y lleve a cabo las tareas. Esto
también se incluye en el sitio web de apoyo, en un formato de folleto para los pacientes.
Cuadro 9-12. Superación de la evitación e incrementar la confianza
1. Haga una lista de las situaciones que evita debido a sus sentimientos
2. Evalúe cada situación, usando una escala del 0 al 10 (0 = sin ansiedad, 10 = ansiedad grave)
3. Enliste las situaciones en orden de dificultad; ponga la menos difícil al principio de la lista y la más difícil al final
4. Emprenda una acción: afronte cada situación en turno y comience con la menos difícil. Recompénsese por
finalizar cada etapa. Si finaliza la tarea más difícil en la lista será más fácil enfrentar otros miedos y ayudará a prepararse para la más difícil
5. Mantenga un registro de lo que pasa y del progreso que logre, p. ej., use un diario
6. Evalúe cómo lo ha enfrentado. Felicítese a sí mismo por lo que ha logrado. Al principio, el aspecto más
importante de éxito será solamente “enfrentar” las situaciones. Poco a poco, usted será capaz de evaluar
qué tan bien está manejando sus sentimientos
7. Recompénsese con pequeños premios por cada paso y un premio más grande por la finalización del programa
8. Practique, SIGA PRACTICANDO, cuanto más afronte una situación será mejor y su confianza crecerá
más. Si enfrentamos nuestros miedos paso a paso, gradualmente podemos recobrar la confianza y la
autoestima
Recuerde: no espere demasiado muy pronto y siéntase orgulloso de cualquier progreso que logre
Ansiedad
167
III
Cuadro 9-13. Ejemplo de la etapa uno: lista de las situaciones que se evitan
1. Hacer una lista de cosas que evita por sus sentimientos:
Entrar al supermercado y pasar frente a los guardias de seguridad
Caminar por el supermercado con una canasta
Pagar en la caja
Ir a los quioscos de periódicos cercanos
Ir con la peinadora en el local siguiente
Pasar frente al supermercado
Ir a la farmacia
Por ejemplo, una de nuestros pacientes, Sarah, se sentía extremadamente ansiosa por
I I I ir a las tiendas locales, pues en una ocasión había salido distraídamente del supermercado,
con su canasta, sin pagar. Los guardias de seguridad la detuvieron y la llevaron para interrogarla, pero no se presentaron cargos. Sarah se mostraba ansiosa ante la posibilidad de
que la gente la reconociera y la avergonzara escoltándola fuera del local. Las situaciones
que evitó son las que se muestran en el cuadro 9-13. Esta paciente calificó qué tan difícil
pensaba que sería cada situación en una escala del 0 al 10 (véase el cuadro 9-14). Estas
situaciones se reorganizaron por orden de dificultad como se muestra en el cuadro 9-15.
(Las versiones en blanco de los cuadros 9-13, 9-14 y 9-15 se encuentran en el sitio web de
apoyo).
Entonces Sarah y el terapeuta planearon cada paso de la jerarquía. Discutieron cuidadosamente qué podría salir mal y qué hacer ante estas dificultades. Dramatizaron lo que
Sarah diría a los guardias de seguridad, si la detuvieran. Decidió que después de cada etapa
se recompensaría comiendo una barra de chocolate del quiosco de periódicos, un nuevo
shampoo de la farmacia, un corte de cabello y un CD del supermercado. Los pacientes con
Cuadro 9-14. Ejemplo de la etapa dos: evaluación de la lista de situaciones evitadas (0 – 10)
2. Clasifique cada situación usando una escala del 0 al 10 (0 = sin ansiedad, 10 = ansiedad severa)
Entrar a un supermercado pasando frente a los guardias de seguridad
(porque, tal vez, me detengan o llame la atención impulsivamente hacia mí)
10
Caminar por el supermercado con una canasta
(porque me pueden localizar en cualquier momento)
8
Pagar a la cajera
(porque tal vez ella me reconozca y le diga a las otras personas en la fila)
9
Ir al quiosco de periódicos cercano
(porque les podrían haber dicho acerca de mí, pero conozco al tendero
desde antes)
2
Ir al salón de belleza que está a lado
(porque el personal del supermercado pudo haberme visto a través de la ventana)
6
Caminar y pasar por el supermercado
(porque los guardias de seguridad podrían pensar que robé algo y seguirme)
5
Ir a la farmacia
(porque tal vez tengan una lista de “se busca” para los ladrones potenciales
de tiendas)
3
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
168
Cuadro 9-15. Ejemplo de la etapa tres: lista de clasificación de las situaciones
evitadas (0 al 10) y escoger los premios
3. Lista de situaciones en orden de dificultad: ponga la menos difícil
al principio de la lista y la más difícil al final:
Ir al quiosco de periódicos cercano
Ir a la farmacia
Pasar frente al supermercado
Ir al salón de belleza de al lado
Caminar por el supermercado con una canasta
Pagarle a la cajera
Entrar al supermercado y pasar frente a los guardias de seguridad
Clasificación
2
3
5
6
8
9
10
Recompensa
Chocolate
Shampoo
Revista
Corte de cabello
Un largo baño
Pastel
CD
TDAH tienen una motivación particular para trabajar por recompensas a corto plazo y,
aunque la reducción de la ansiedad en sí misma puede ser una recompensa interna, la motivación puede aumentar si además se usan recompensas externas. Sarah descubrió que progresaba rápidamente y una vez que caminó hacia el supermercado, su ansiedad ya no era
tan severa como lo había anticipado.
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CONCLUSIONES
Muchos individuos con TDAH presentan ciertas dificultades de ansiedad, incluso si no
cumplen con todos los criterios de un diagnóstico formal. La ansiedad puede desarrollarse
de muchas maneras distintas conforme a las categorías principales del trastorno, como el
trastorno por pánico, la ansiedad social, la ansiedad generalizada y el trastorno obsesivocompulsivo. Sin embargo, podría haber cierta superposición en la fenomenología de los síntomas de la ansiedad y los síntomas principales del TDAH, como los sentimientos de
inquietud y la distracción. Por consiguiente, es importante evaluar con cuidado dichas dificultades e intervenir como sea necesario usando las técnicas apropiadas. Se da una aproximación de TCC, la cual comienza con una psicoeducación relativa al trastorno que emplea
la “analogía de la mesa de tres patas”. Para afrontar las dificultades de la ansiedad, el
paciente y el terapeuta pueden decidir “derribar” cada una de las patas (pensamientos, sentimientos, conductas) en cuestión. Los pensamientos se abordan por medio de estrategias
de desafío y de superponer pensamientos positivos o desarrollar técnicas de distracción. Los
sentimientos de ansiedad pueden modificarse mediante una gama de técnicas de relajación,
y las conductas de evitación pueden beneficiarse al usar exposiciones graduadas. Aunque
los terapeutas que trabajan con los individuos que padecen trastornos por ansiedad conocen bien estas estrategias, se recomienda que se adapten para ajustarse a las idiosincrasias
de la gente con TDAH y los ejemplos que hay a lo largo del capítulo ilustran cómo esto se
puede lograr.
Ansiedad
169
III
C
apítulo 10
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FRUSTRACIÓN Y ENOJO
Todos nos enojamos a veces, pues resulta una emoción natural. La mayoría de las personas
se enojan cuando sienten que se comete alguna injusticia en su contra o que sus derechos
han sido violados. Sin embargo, debido a sus síntomas, los individuos con TDAH pueden
estar predispuestos a tener un temperamento lábil o explosivo. Tal vez hayan desarrollado
formas maladaptativas para enfrentar los sentimientos de ira y los expresan de forma inapropiada. Estas personas tienen más probabilidades de manifestar los sentimientos de enojo
hacia el exterior, que suprimirlos hacia el interior, debido a su incapacidad de inhibir una
respuesta y a su bajo umbral de irritabilidad y aburrimiento. No obstante, la negación de la
ira y la supresión de los sentimientos de enojo no son poco comunes, en especial en los individuos dóciles. Cuando el enojo se expresa abiertamente, es probable que otras personas lo
perciban como un rasgo de carácter negativo y que consideren que la persona con TDAH
es impredecible, a veces atemorizante y peligrosa. Tolerar la frustración puede ser difícil
para los individuos con TDAH y, en particular, pueden molestarse por su falta de logros y
su incapacidad para realizar tareas. También pueden molestarse con sus amigos y familiares que, con buenas intenciones, empiezan a decirles qué hacer, les organizan la vida y se
quejan de su falta de compromiso y de motivación. Esto se percibe como “fastidioso”. Es
común que se reporte un ciclo de negatividad entre los padres (especialmente las madres) y
los niños con TDAH (Barkley, 1998). Las investigaciones en torno al TDAH en la infancia
han mostrado que las interacciones negativas son procesos recíprocos, en los que este trastorno afecta la manera en la que el niño responde a sus padres y, por lo tanto, la forma en
la que los padres se comportan con sus hijos. Estos ciclos aprendidos de respuesta bien pueden extenderse a las amistades cercanas y a las relaciones cercanas en la edad adulta. Las
personas con TDAH pueden experimentar resentimientos hacia otros individuos que no tienen ese trastorno y que parecen tener menos dificultades y más éxito en la vida. Así, las
dificultades de manejo de la ira pueden conducir a varios resultados negativos, como la ruptura de relaciones, el fin de un empleo y problemas con la policía.
171
III
III
No es raro que las personas con TDAH hayan acumulado sentimientos de ira hacia los
servicios psiquiátricos. Con frecuencia, esto se expresa, luego del diagnóstico y del tratamiento, como una insatisfacción con los servicios por no cubrir sus necesidades.
Las personas con TDAH suelen tener un largo historial de presentaciones a los servicios psiquiátricos tanto para niños como para adultos (Young et al., 2003). Pueden sentir
que los terapeutas no toman en serio sus problemas, además de percibir que sus compañeros y amigos los malinterpretan. Algunos pueden ser propensos a culpar a los demás por no
identificar el trastorno desde el principio y por no brindarles el apoyo adecuado. Pueden
sentirse frustrados y enojados si creen que han sido mal diagnosticados o clasificados, o mal
juzgados. No será fácil para los individuos con este tipo de experiencias establecer una
alianza terapéutica. Los terapeutas necesitan ser conscientes de estos temas y tal vez necesiten introducir técnicas de manejo de la ira en las primeras etapas de la terapia, con el fin
de desarrollar rapport y obtener confianza.
Este capítulo explica cómo, para entender su enojo, las personas con TDAH requieren
educarse con respecto a aquél como una emoción normal. Se revisan las razones del enojo
para los individuos con TDAH como la necesidad de gratificación inmediata. Se discuten
las formas disfuncionales para manejar la ira que son comunes en el TDAH, como tener
demasiado control y tener muy poco control. El tratamiento incluye la psicoeducación relativa a las etapas de la ira de acuerdo con un modelo cognitivo conductual, y se enfoca, en
particular, en la observación de los signos físicos de la ira, como el lenguaje corporal. Se
abordan las formas de enfrentar los insultos y la crítica, como reconocer las diferencias y
apreciar la crítica constructiva. De igual modo, se describe cómo desarrollar una expresión
asertiva en el contexto de un control de impulsos deficiente y así reconocer la diferencia
entre la conducta agresiva y la conducta asertiva.
¿QUÉ ES EL ENOJO?
El enojo es una emoción normal que todos experimentamos. El objetivo del tratamiento,
entonces, no es “detener” el enojo, sino mejorar su control y su uso de manera adaptativa.
Puede ser muy útil para motivar el cambio. El enojo es una emoción saludable que permite
que los individuos resuelvan problemas, que impongan control y/o cambien una situación.
Un segundo aspecto del enojo es que tiene una función de alerta. Señala un peligro potencial y protege del daño. No es raro que el enojo se detone en situaciones en las que otras
emociones se activan, como el miedo y la tristeza. Las situaciones en las que existe una
injusticia percibida o real pueden propiciar la ira y representa una respuesta adaptativa
hacia la insatisfacción con el entorno. El manejo de la ira consiste en identificar las formas
efectivas para que el paciente muestre su descontento sin causar angustia a sí mismo o a los
demás.
Obviamente, existen muchas razones por las que las personas se enojan. Al parecer,
muchos individuos con TDAH parecen compartir los siguientes temas:
1. Tomar las cosas personales. Las personas con TDAH pueden tener más probabilidades
de interpretar cualquier amenaza o culpa como una afrenta personal, y se enojan
como resultado de estos sentimientos. Por ejemplo, si un familiar ha colocado un
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
172
2.
3.
4.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
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6.
7.
objeto personal en un lugar equivocado y pregunta si otros familiares lo han visto o
usado, las personas con TDAH pueden suponer que los están acusando de algo
(tomarlo sin permiso, robarlo). Ya que la persona siente que los están culpando
(injustificadamente) por algo, se siente molesta y enojada.
Perder el control de una situación. Si alguien con TDAH siente que no tiene éxito, tiende a darse por vencido con facilidad. Para esa persona es mejor rendirse que esforzarse en una tarea, batallar solo con ella y sentirse desesperanzado y estúpido. Su
incapacidad para obtener logros puede hacerlo sentir enojo por dentro y darse por
vencido puede complicar la frustración. También puede hacer que otras personas se
molesten con ella y la lleve la confrontación. Sentir enojo en esas circunstancias
tiene una función secundaria, ya que una excitación emocional alta causa distracción. El individuo se enfoca en sus sentimientos, lo que le permite escapar de o evitar la situación, como una tarea inconclusa.
Sentirse amenazados. Las situaciones en las que el individuo encuentra una amenaza
o un desafío directos pueden ser difíciles de manejar para todos. Sin embargo, los
individuos con TDAH son más propensos a catastrofizar y a reaccionar con exageración a la crítica, incluso si es constructiva, debido a su sentido aprendido de logros
insuficientes. Si se encuentran en una situación provocativa cuando alguien los amedrenta o intimida, pueden actuar por impulso y responder agresivamente sin pensar
en las consecuencias de su conducta.
Conducta aprendida. Tal vez las personas con TDAH hayan desarrollado patrones de
respuesta maladaptativos durante años de enfrentarse con la frustración y la ira.
Puede ser que no estén especialmente enojados, pero se comportan de un modo que
sugiere que sí lo están, porque así aprendieron a comportarse. Esto dará una impresión errónea a otras personas que los perciben como “delicados” y demasiado
sensibles.
Control de impulsos deficiente. Este síntoma principal puede conducir por sí solo a un
aumento en los sentimientos de enojo, por lo que es más probable que un individuo
actúe por enojo de forma agresiva o violenta hacia los demás, hacia sí mismos o
hacia la propiedad privada. Así, es menos probable que estas personas se alejen de
una confrontación verbal grave y es más probable que respondan con agresión física. Esto significa que, tal vez, participen en muchas peleas o destruyan propiedad
privada. Algunos pueden lastimarse impulsivamente y consumir sustancias en exceso.
Experimentar resentimiento. Los sentimientos de enojo pueden acumularse poco a
poco, en especial si la persona siente que los demás la juzgan o la estigmatizan.
También puede experimentar resentimiento hacia quienes parecen tener una vida
más fácil.
Frustración con las dificultades atencionales. Puede ser obvio al evaluar a alguien con
TDAH cuando se molesta consigo mismo por no ser capaz de enfocarse o mantener
la atención. Estas personas se molestan cuando cometen errores, olvidan instrucciones, o son lentas para terminar. Los adultos con TDAH tienen un insight de sus dificultades y se observa que, a menudo, dan una respuesta incorrecta y después se
corrigen a sí mismos al darse cuenta de su error. Sin embargo, la ira puede complicar los problemas atencionales, ya que los individuos pueden distraerse a causa de
sus pensamientos de enojo y perder la concentración en la tarea en cuestión.
Frustración y enojo
173
III
III
8. Frustración por la falta de servicios. Es probable que los adultos con TDAH hayan tenido experiencias con profesionales que descartan que ese trastorno sea clínicamente
válido y/o que les falten conocimientos o comprensión del mismo y sus necesidades
especiales. Esto ocurre en los servicios educativos, sociales y de salud. A menudo, el
individuo se ha presentado a múltiples servicios tanto infantiles como para adultos
y ha contado su historia una y otra vez. Esto podría ser un obstáculo que el terapeuta tiene que sortear y que puede entorpecer el proceso.
9. El enojo como mecanismo de evitación para procesar otras emociones. Es posible que se prefiera expresar sentimientos de ira sobre otras emociones, como la angustia y el llanto, para evitar la expresión de lo que podría considerarse como emociones “más
débiles”. Es más probable que esto ocurra en los hombres con TDAH.
10. Estímulos para la emoción. Desplazarse a un estado de excitación alto ofrece un estado de alta estimulación y, para algunos individuos, emoción. Esto puede satisfacer
un deseo de buscar “emociones” o “sensaciones” y disminuir los sentimientos de
aburrimiento y de monotonía. Por ejemplo: una discusión agresiva muy melodramática, gritar, gesticular, azotar puertas y golpear, puede proporcionar al individuo una
corriente de adrenalina. Esto actúa como un refuerzo positivo de la conducta, pues
la corriente de adrenalina es la “recompensa”, lo cual incrementa las posibilidades
de que repita la conducta. El enojo también puede ser una recompensa si la persona enojada es capaz de evitar una situación incómoda o aburrida.
11. Una fuente de comunicación. Muchos individuos tienen habilidades sociales deficientes y presentan dificultades para comunicar y expresar sus pensamientos y sentimientos. Esto puede deberse a un déficit específico de las habilidades y/o a una falta
de confianza que se ha reforzado de forma negativa por un historial de interacciones sociales disfuncionales con los pares y hermanos. Los individuos pueden responder con ira por dos razones: por evaluar erróneamente las situaciones sociales y las
intenciones de los demás y responder con agresividad (déficit en las habilidades
sociales) y/o experimentar resentimiento o enojo hacia las personas con las que interactúan en un mundo al que perciben como hostil y con prejuicios en su contra.
12. Establecimiento de superioridad. Las personas con TDAH suelen desarrollar una baja
autoestima y, tal vez, ésta se haya establecido desde los primeros años de la infancia. Se refuerza con los años y los fracasos se vuelven una profecía ineluctable. Para
defenderse de los sentimientos de vulnerabilidad y encubrirlos, pueden usar la agresión para transmitir el mensaje “soy mejor que tú”. Como el terapeuta se lo demostrará al paciente en el tratamiento, simplemente involucrarse en este proceso (incluso
si los sentimientos de ira no están presentes en realidad) tendría un efecto iatrogénico
que daría como resultado un sentimiento “real” de enojo.
13. Violencia vial. Existen muchas oportunidades en las carreteras para que los conductores acumulen sentimientos de ira: gente que maneja a exceso de velocidad, con
demasiada lentitud, que cierra el paso, no hace indicaciones, no cede el paso, se
detiene abruptamente, enciende y apaga sus luces, toca sus cláxones o hace gestos.
Conducir en vías concurridas y a horas pico es estresante, por decir lo menos, y es
sabido lo que se siente conducir cuando hay irritación y frustración. Sin embargo,
hay un riesgo creciente de que las personas con TDAH experimenten violencia vial
y también de que tengan accidentes viales (Barkley, 2002; Barkley et, al., 1993). Éstos
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
174
ocurren porque los individuos conducen sin el cuidado y la atención debidos; pueden distraerse al manejar si hablan con los pasajeros o por el paisaje; pueden conducir con imprudencia. Una posibilidad alterna o adicional es que se pongan tensos en
situaciones que son comunes a la mayoría de las personas, pero en las que no son
capaces de autorregular sus sentimientos de enojo e inhibir sus respuestas. Las personas con TDAH, por lo tanto, tienen más probabilidades de actuar de manera provocativa al conducir, a salir de sus autos durante la señales de alto y a amenazar a
otros conductores.
MANEJO DISFUNCIONAL DE LA IRA
Hay dos formas principales en las que las personas con TDAH pueden manejar su ira maladaptativamente. La primera es mediante el escalamiento de una situación al expresar
abiertamente la agresión; la segunda es por medio de la supresión de los sentimientos de
enojo.
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Escalamiento
Es probable que una persona predispuesta al “escalamiento” exprese de manera explícita
sus sentimientos de ira y se los haga saber a las personas que la rodean. Su umbral para
revelar la molestia es mucho más bajo y puede ser que tenga un temperamento lábil. Es probable que esos individuos muestren síntomas impulsivos y su control conductual deficiente
y sus dificultades de regulación emocional provoquen que tengan más posibilidades de responder explosivamente en situaciones estresantes y desafiantes. Por ejemplo, si alguien los
empuja mientras están formados o si alguien hace algún comentario personal, es posible
que no inhiban el impulso a responder de forma agresiva, ya sea haciendo un comentario
verbal o por medio de una expresión no verbal (p. ej., mirar con furia o acercarse demasiado
a la persona). Esto puede conducir a un escalamiento sutil de la agresión o a un escalamiento
rápido, lo que depende de la gravedad de la respuesta, de la manera en que sus sentimientos se comunicaron y de la respuesta del receptor. Algunas personas obtienen una sensación
de poder y emoción por medio de la provocación e intimidación deliberadas hacia otras
personas, lo cual tiene una propiedad reforzadora al proporcionar una recompensa inmediata. También puede ser funcional, ya que esto significa que los individuos evitan mostrar
otras emociones, como su propio miedo y ansiedad y/o revelar sus sentimientos de vulnerabilidad. También puede haber un refuerzo positivo por parte del receptor al retroceder.
Aunque a menudo ésta puede ser una forma “normal” de responder a la amenaza y a la
provocación abiertas, la conducta se percibirá como sumisa y reforzará el hecho de que pueden alcanzar ese estatus mediante la intimidación. Desde luego, el impacto a largo plazo de
este tipo de conducta incluye perder amistades, destruir objetos, lesiones físicas y obtener
condenas criminales.
Supresión
Este segundo tipo de ira es latente o suprimida. Cuando se les pregunta, los individuos con
TDAH a menudo niegan sentir enojo y no aceptan las situaciones que los hacen sentirse
Frustración y enojo
175
III
III
enojados o molestos. Alguien con una disposición a suprimir sentimientos de ira los expresa de manera encubierta. Pueden ser pasivos-agresivos y dóciles. Posiblemente parezca que
enfrenta bien las situaciones estresantes, pero acumula, todo el tiempo, resentimiento e ira.
En todo caso, estos individuos pueden explotar de pronto, aunque el detonador parezca ser
algo inocente. Los demás comentarán que su respuesta es desproporcionada en relación
con el detonador. Pueden tener la reputación de ser impredecibles, un “irresponsable”. Otra
forma en la que la ira suprimida puede liberarse sucede en las circunstancias en las que ésta
se ha desarrollado a partir de las experiencias que siguen sin resolverse, es decir, que no fueron enfrentadas en su momento. La ira que se ha contenido puede salir a la superficie en
situaciones sin una relación aparente y que le recuerdan al individuo una experiencia anterior
y los sentimientos relacionados. De este modo, se trata de ira colocada en un lugar erróneo
y puede causar una gran confusión a los demás. Con el fin de evitar la expresión inapropiada de este tipo de ira, el paciente necesita desarrollar un concepto de las situaciones difíciles
que ha experimentado en su vida, relacionarlas con sus sentimientos, aprender a expresarse de forma apropiada y a seguir adelante.
TRATAMIENTO DE LA IRA
Al tratar a los individuos con problemas de ira, el terapeuta necesita comenzar con psicoeducación. Esto se logra en un marco de TCC en el que se enseña al individuo a reconocer
sentimientos de ira, respuestas fisiológicas, pensamientos y conductas. Entonces se le
anima a determinar las etapas de la ira, los antecedentes, las conductas y las consecuencias
de la ira. Después, se presentan técnicas específicas de manejo de la ira, como las de distracción, el monólogo interno y los métodos de relajación.
Psicoeducación
Reconocimiento de la ira. Así como con otras emociones, es posible conceptuar que la ira
tiene tres componentes que se interrelacionan: físico, cognitivo y conductual (véase la figura 10-1, que también aparece en el sitio web de apoyo en formato de folleto). Los pacientes
deben pensar en la última vez que se enojaron. ¿En qué partes del cuerpo notaron cambios
cuando lo hicieron? Esos cambios son resultado de un aumento de adrenalina, ya que el
cuerpo se prepara para enfrentar la amenaza. Después de los síntomas físicos, aparecen
pensamientos negativos y agresivos automáticamente y pueden servir para incrementar los
síntomas físicos de la ira. Los pensamientos negativos pueden ser “odio a este hombre”, “lo
voy a matar”. Los pensamientos negativos pueden conducir a una conducta de ira, como
apretar los puños, ponerse en guardia, invadir el espacio personal, lo cual puede pasar inadvertido para el individuo. Grabar en video las dramatizaciones puede ser un método útil
para identificar estas conductas que necesitan ser el punto focal de la intervención. Sin
embargo, los pensamientos negativos ocurren con tanta rapidez cuando hay enojo que sólo
es posible la identificación de los sentimientos o de las “reacciones viscerales” iniciales. Es
necesario alentar al paciente, en esas circunstancias, a detenerse y a no responder automáticamente. El simple hecho de alentar al individuo a detenerse y a reflexionar; es decir, a
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
176
FÍSICOS
• Aumento del ritmo cardíaco
• Tensión
• Sudoración
• Aumento de la inflexión
y el volumen de la voz
III
COGNITIVOS
• Me estoy volviendo loco
• Estoy furioso
• ¡Lo voy a matar!
• ¡Cómo se atreve!
CONDUCTUALES
• Señalar con el dedo
• Mirar fijamente
• Acercarse
• Vociferar
Figura 10-1. Aspectos físicos, cognitivos y conductuales de la ira.
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hacer una pausa antes de actuar, puede ser suficiente para evitar el escalamiento de la ira y
que no se convierta en violencia.
Lenguaje corporal
Se debe alentar a los pacientes para que presten particular atención al lenguaje corporal, ya
que es un indicador importante y primario de la ira. Se les debe pedir que identifiquen los
signos físicos de la ira, tanto sus propios signos no verbales como los de otras personas. Si
los individuos son más conscientes de sus propios signos de ira, también hay más posibilidades de que los identifiquen en los demás. La identificación temprana de una situación
que sale de control significa que el paciente tiene un periodo más largo para pensar de
forma racional antes de que los altos niveles de excitación hagan que reaccione. Esto también brinda la oportunidad de introducir técnicas para manejar la situación y alejarse.
Tres etapas de la expresión de la ira
La ira puede entenderse como un proceso “ABC” de tres etapas, que incluye los antecedentes,
la conducta durante (expresión) y las consecuencias de la ira. Por lo tanto, es útil establecer
Frustración y enojo
177
un patrón personal o “heliografía” para la expresión de ira inapropiada. Para algunas personas, más que comenzar con un examen de la conducta de ira del paciente, sería útil y
menos amenazante para ellas pensar en otras personas cuya ira hayan observado recientemente o, incluso, una confrontación por televisión. Siguiendo este ejemplo, pueden sentirse más cómodos al hablar de las etapas de su propia ira.
1. Antecedentes
III
A menudo existen detonadores comunes de la ira, como es el caso de estar con ciertas personas en ciertos lugares (p. ej., celebraciones familiares, evaluaciones laborales). Es necesario alentar a los pacientes a que busquen comunes denominadores en situaciones en las que
se enojan. Entonces pueden desarrollar estrategias para evitar dichas situaciones o para prepararse con el fin de manejar las situaciones de manera más apropiada. Esto puede incluir
la preparación de autoenunciados con miras a mantener la calma, practicar por adelantado
lo que podrían decir y también determinar qué compromisos están dispuestos a hacer para
disipar la situación.
Por ejemplo: Jonathan, un programador de tecnologías de la información, descubrió
que sus probabilidades de enojarse eran mayores cuando estaba concentrándose y alguien
lo interrumpía en el trabajo. Tenía una tendencia a agredir verbalmente a las personas que
lo molestaban. A menudo se arrepentía por ser grosero con sus colegas inmediatamente
después, pasaba el resto del día preocupándose por lo que pensarían de él y no lograba terminar su trabajo. Gracias al uso de técnicas de solución de problemas, Jonathan desarrolló
un sistema para comunicar a sus colegas que no lo molestaran en ciertos momentos y estaba dispuesto a actuar como help-desk a ciertas horas del día.
2. Conducta
El paciente debe aprender a reconocer sus signos físicos de ira y a desarrollar formas de
conducta que le permitan mostrar su enojo de forma apropiada, de tal modo que no pierda
el control. Las técnicas se discuten en la sección de manejo de la ira para abordar este tema.
Por citar un caso: Jonathan aprendió que un indicador temprano de su enojo era cuando se impacientaba con los acercamientos y las peticiones de los demás. A menudo, él era
muy solícito y se preocupaba por explicar un concepto. También notó que su rostro comenzaba a sentirse caliente y en su mente empezaba a maldecir a las personas que le pedían
ayuda. Al identificar estos indicadores, Jonathan pudo reconocer sus propios signos que le
advertían su enojo, evitar perder el control y molestar a sus colegas.
3. Consecuencias
Se debe pedir al paciente que reflexione sobre cómo se comportó y enfrentó esta situación.
Puede examinar las consecuencias tanto positivas como negativas. Por ejemplo: María solía
enojarse en los embotellamientos y, en lugar de esperar, respondía al transitar por caminos
aledaños que, con frecuencia, no sabía a dónde conducían. Esto aliviaba sus sentimientos
de tensión pero, a menudo, terminaba perdiéndose y tardaba más en llegar a su destino. Al
registrar el tiempo que le llevaba hacer ambos viajes (tomar opciones alternativas), durante
dos semanas, María descubrió que en realidad ahorraba tiempo y llegaba a su destino más
temprano si seguía la ruta principal (a pesar de los embotellamientos), que si transitaba por
otros caminos para evitar las filas. Las sesiones se enfocaron en establecer métodos para
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
178
apoyar a María con el fin de que siguiera en la ruta principal, haciendo que las otras fueran
menos atractivas y encontrando una forma para ocupar el tiempo mientras se encontraba
en el atrapada en el tráfico (véanse las técnicas a continuación).
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MANEJO DE LA IRA
No es fácil aprender a manejar los sentimientos de ira, en especial cuando los individuos
están predispuestos a responder de forma impulsiva, lo cual podría significar que tienen
explosiones iracundas y no pueden inhibirse de atacar. Una cosa es practicar las técnicas de
manejo de la ira dentro de las sesiones y otra muy distinta es aplicarlas cuando el individuo
se molesta e irrita. Junto con un temperamento lábil, esto puede significar que los pacientes tienen una dificultad considerable con el control de la ira.
Es importante alejarse de la percepción según la cual la persona es el problema. Así
como un individuo puede enojarse en su interior si piensa en situaciones y personas que lo
han molestado en el pasado, es posible hacer que se sientan menos enojados. Se trata de un
asunto de control de la ira y el paciente necesita sentirse con poder para hacerlo. Podría ser
útil demostrar realmente este proceso en las sesiones por medio de pedirle al paciente que
“reviva” y describa un escenario causante de ira en un modo imaginario. Cuando comience a enojarse, es necesario recordarle que él mismo ha inducido este sentimiento y que su
estado físico y cognitivo ha sufrido algunos cambios fundamentales. El terapeuta debe señalar los cambios en el cuerpo, pedirle al paciente que escriba lo que le pasa (manos sudorosas, corazón palpitante, rostro que se siente caliente). También debe pedírsele al paciente
que se mire al espejo y describa lo que ve (rostro enrojecido, ceño fruncido).
Si el paciente no puede revivir una experiencia previa causante de ira o puede hacerlo
sin inducir síntomas físicos iracundos, entonces serviría dramatizar un escenario que sea
significativo y relevante para él. Por ejemplo: Mick se molestaba mucho con su compañero
de casa, Dave, que constantemente “tomaba prestado” su reproductor de discos compactos
(CD) para llevarlo al trabajo. Dave era mecánico de autos y su reproductor de CD se había
descompuesto. En tres ocasiones, Dave había devuelto ese aparato con baterías bajas. Mick
le había puesto baterías nuevas, pero Dave no hizo ningún comentario. A Mick le gustaba
escuchar su reproductor de CD mientras se duchaba por la tarde, pues descubrió que lo
ayudaba a relajarse y desconectarse. Mick estaba hartándose de la falta de consideración de
Dave y sentía que éste no lo tomaba en serio. En la sesión de tratamiento, el terapeuta interpretó el papel de Dave mientras que Mick se interpretó a sí mismo en una situación en la
que se enfurecía en extremo con el primero y le decía que era desconsiderado y se aprovechaba de él. El terapeuta intensificó la situación al gritarle a Mick diciéndole que era
mezquino e infantil. El terapeuta usó un lenguaje corporal negativo, al acercarse a Mick y
señalarlo. Entonces, el terapeuta dijo “alto” y des-escaló la situación, recordándole a Mick
que se trataba de una dramatización y que se encontraban en el consultorio. Pidió al paciente que dijera cómo se sentía, que pensara en su propia excitación fisiológica, se mirara al
espejo y describiera lo que veía. Se le pidió que hablara de sus pensamientos, lo que pasaba por su mente mientras que el terapeuta le respondió con gritos. Se le pidió que pensara
en lo que podría hacer después. ¿Luchar o huir? Entonces se practicó en Mick una técnica
de relajación que requería que imaginara una imagen tranquilizante y positiva (véase capítulo nueve).
Frustración y enojo
179
III
III
Al involucrarse en el proceso anterior, los pacientes pueden aprender a reconocer cómo
se comportan cuando sienten enojo y cómo otras personas perciben su lenguaje corporal. Se
puede examinar la dramatización o la “experiencia de recreación” cuadro por cuadro,
como si viéramos un video y, paciente y terapeuta, pueden discutir los factores de escalamiento y des-escalamiento. Por ejemplo: ¿Cómo se sintió el paciente cuando el terapeuta lo
señaló o se acercó a él? ¿Notaron cambios faciales y/o corporales en el terapeuta? Sin
embargo, lo más importante es la lección de que si la ira se induce deliberadamente dentro
de la sesión, entonces ésta se encuentra bajo el control del paciente quien, por lo tanto, también tiene la habilidad de controlarla fuera de la sesión.
Desde luego, el terapeuta necesita ejercitar su juicio antes de dramatizar escenarios
causantes de ira dentro de las sesiones. En algunos casos convendría acordar con el paciente que una tercera persona esté presente para que también participe en la dramatización.
Una vez que el individuo ha aprendido a reconocer sus sentimientos de ira, y que puede
ejercer control sobre ellos, la siguiente etapa es enseñarle estrategias que lo ayuden a manejar sus sentimientos de ira. Existen tres técnicas básicas que pueden servir: la distracción, el
monólogo interno y la relajación.
Técnicas de distracción
Reconocer que una situación se intensifica y que se vuelve confrontacional a menudo significa que el individuo tiene una opción: elegir abandonar la situación al apartarse de la
misma. Si el individuo nota signos tempranos de ira entonces pueden distraerse alejándose
de la situación y ocupándose en una tarea neutral no relacionada. Sin embargo, no ayuda
alejarse de la situación y luego terminar hablándolo con mucha gente. Buscar apoyo social
y pedir a los amigos su opinión es diferente a quejarse con muchas personas y dirigir el
enojo hacia ellas.
Por ejemplo: si Mick se hubiera involucrado en una discusión y quisiera golpear a
Dave, pero en lugar de eso se hubiera alejado, ésta sería una respuesta positiva. Sin embargo, si después él hubiera telefoneado a todos sus amigos para despotricar contra Dave,
habría continuado enojándose y angustiándose cada vez más. Pudo haber regresado y
actuado de manera provocativa hacia Dave e intensificado la situación aún más. Además,
pudo haber molestado e incomodado a sus amigos. Así, al alejarse, la atención debe desviarse a una ocupación positiva o neutral y no a una que alimente la ira de las personas aún
más o que se dirija a otros. Esto es destructivo, así que el terapeuta debe alentar al individuo a que sea contractivo cuando se aparte de una situación causante de ira.
Esto ocurre, en especial, en los casos en que el individuo es incapaz de alejarse de las
situaciones indefinidamente, como en las laborales. Al distraerse de la situación, la respuesta fisiológica disminuirá y la persona podrá pensar de forma más racional y calmada. El
paciente entonces puede crear una respuesta constructiva y regresar a la situación en un
mejor estado mental.
Monólogo interno
Un monólogo interno tranquilizante consiste en desarrollar la habilidad de hablar positivamente con nosotros mismos. Esto se logra por medio de diseñar, de manera conjunta, frases
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
180
que el paciente puede decirse a sí mismo para ayudar a controlar los sentimientos de ira.
Algunas personas llaman a esto “pensamiento positivo”, pero no sólo se trata de pensar, es
un ensayo cognitivo deliberado de autoenunciados positivos que alientan y reafirman la
habilidad del individuo para superar la situación y ejercer el autocontrol. Para cada persona los enunciados serán diferentes, pero pueden incluir enunciados como “puedo superar
esto”, “no voy a mostrarle a esta persona que estoy enojado”, “soy mejor que esto”. Lo
anterior puede practicarse al revivir la experiencia de enojo o al dramatizarla una vez más
e incluir enunciados de monólogo interno tranquilizantes.
Cuando se trabaja en una modalidad imaginaria, el paciente debe pensar en una situación pasada que lo haya hecho enojar y después imaginar que se habla y se alienta a sí
mismo para enfrentar mejor la situación y así tener un final más positivo. El terapeuta
puede señalar los enunciados para el monólogo interno, pero es necesario practicarlos
varias veces hasta que el paciente sea capaz de aplicar la técnica por sí solo. Es muy importante que el individuo pueda imaginarse a sí mismo enfrentándose de manera constructiva con
la situación, que imagine que controla sus sentimientos y determina un resultado positivo.
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Relajación
Las técnicas de relajación se describen a detalle en el capítulo nueve, dedicado al manejo
de la ansiedad. Sine embargo, estas técnicas son muy útiles para enfrentar los sentimientos
tanto de ira como de ansiedad, ya que las técnicas hacen que el individuo se enfoque en sí
mismo. Esto no sólo significa que el paciente aprende a regular su respiración, sino que se
concentra en su estado interno y se aparta de las preocupaciones externas. Varias culturas
en todo el mundo lo han practicado durante muchos años en forma de meditación. Desde
luego, las técnicas de relajación no son muy útiles para controlar una respuesta reactiva ante
una situación provocativa por parte de una persona con un temperamento lábil in vivo. Sin
embargo, estas técnicas ayudarán a que las personas controlen sus sentimientos del resentimiento que bulle bajo la superficie y sean suprimidos. Al aplicar los ejercicios de respiración, inducir un estado de relajación, alternar la tensión y la relajación en los músculos del
cuerpo y usar imágenes mentales tranquilizantes, el paciente puede manejar los sentimientos “generalizados” de ira, como el resentimiento y la insatisfacción, que están presentes la
mayor parte del tiempo, pero de los cuales no está seguro por qué o de dónde vienen. Es
necesario alentar al individuo para que practique las técnicas de relajación con regularidad
y las haga parte de su rutina diaria/semanal, según sea necesario. Podría ser útil que el
paciente escuche música que le resulte particularmente tranquilizante.
Reestructurar la situación
El paciente aprenderá a reconocer los sentimientos de ira en sí mismo y en los demás, a
identificar los signos o detonadores que indican que un conflicto o una confrontación se
están saliendo de control, a imponer un autocontrol, a manejar los sentimientos de excitación y a manejar la situación. Una forma adicional de manejar el conflicto y la confrontación
es enseñarle a que reduzca la posibilidad de que una situación difícil se vuelva amenazante
o provoque ira. Esto requiere una reestructuración cognitiva de una situación y controlar a
la misma mediante la mejora del modo que el paciente emplea para comunicarse. Esto sigFrustración y enojo
181
III
nifica enseñarle al individuo a aplicar la “Fórmula del ADHD [Siglas en inglés para
TDAH]” (véase cuadro 10-1).
A = Aborde la situación
En primer lugar, el paciente debe establecer los hechos de la situación, mediante una simple valoración del problema planteada con brevedad y neutralidad.
Mick: Dave, esta tarde, cuando devolviste mi reproductor de CD, las baterías estaban bajas.
D = Describa sus sentimientos
I I I Entonces el paciente describe cómo se siente. Una vez más, esto debe ser objetivo y el
paciente sólo debe usar enunciados del tipo “Me siento…”, más que enunciados del tipo
“Me haces sentir…”, que pueden enojar y atribuir culpa.
Mick: Me siento muy enfadado por eso.
H = Ayúdelos a entender
La tercera etapa consiste en que el paciente ayude a que la persona (objetivo) entienda
cómo pueden mejorar la situación. Una vez más, esto se afirma explícitamente al proporcionar un enunciado de la resolución o del resultado deseado. Esto constituye una etapa
muy importante que a menudo se omite en un proceso de resolución. Es muy importante
hacer saber a la persona objetivo qué es lo que se quiere, él o ella no puede “leer la mente”.
Mick: En el futuro apreciaría que reemplazaras las baterías cuando estén bajas.
D = Defina las consecuencias
Por último, el paciente define las consecuencias si la conducta especificada no se cumple.
Una vez más, esto debe ser pragmático y explícito.
Mick: Si no estás de acuerdo, entonces en el futuro no te prestaré mi reproductor
de CD.
Al adoptar la fórmula ADHD, Dave aprendió cómo se sentía Mick, por qué se sentía así,
cómo podría arreglarse y que pasaría si no estaba de acuerdo. La explicación era sencilla
pero explícita. Dave había estado ocupado en el trabajo. Se había distraído mucho y su
intención sí fue reemplazar las baterías, pero lo había olvidado. Dave se dio cuenta de que
Cuadro 10-1. La fórmula ADHD
A Aborde la situación
D Describa sus sentimientos
H Ayúdelos a entender
D Defina las consecuencias
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
182
no había pensado en la situación desde la perspectiva de Mick ni se había dado cuenta de
que esta conducta había causado rencor. La postura era clara y Dave aplacó la situación
inmediatamente al ofrecer disculpas y reemplazar las baterías. Mick obtuvo el resultado que
quería, no se alteró al acumular resentimiento e ideas de que su amigo se estaba aprovechando de él.
CÓMO ENFRENTAR LOS INSULTOS Y LA CRÍTICA
Las personas con TDAH son particularmente susceptibles a la ira después de recibir insultos y críticas. Esto es posible porque tienen más posibilidades de ser defensivos por haber
recibido un cúmulo de comentarios y retroalimentación críticos durante toda su vida ya sea
de parte de sus padres, maestros, amigos y hermanos y ahora desean proteger su autoestima. También es más probable que respondan de forma impulsiva a la crítica sin escuchar a
la persona y sin entender por completo lo que se ha dicho, sin valorar con exactitud la intención de la otra persona y suponer una intención maliciosa. Sin embargo, si los pacientes son
capaces de aprender a distinguir entre los insultos y la crítica, tienen más posibilidades de
responder de manera apropiada a ambos tipos de enunciados.
Insultos
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Un insulto es algo que se dice para causar molestia, mientras que una crítica es algo que se
dice acerca de la conducta. Los insultos están diseñados inherentemente para hacer que una
persona se sienta mal y/o enojada. Con el fin de prepararse para afrontar los insultos, debe
pedirse al paciente que piense en el peor insulto que alguien le haya dicho y que lo haya
hecho enojar. Se les debe preguntar lo siguiente:
• ¿Por qué hizo que se sintiera mal? (p. ej., fue amenazante para su familia, masculinidad, etc.)
• ¿Qué tenía esa afirmación que lo molestó? (p. ej., ¿fue sólo lo que se dijo o la forma
en la que se dijo también lo molestó? ¿Fue el tono de voz? ¿Fue el comportamiento de
la persona? ¿Fue un lenguaje corporal específico?)
• ¿Por qué cree que la persona dijo esas cosas?
Al dar un paso atrás y ser capaz de revisar un insulto como un comentario con la intención
de molestar, el paciente puede aprender por qué lo hizo enojar. Sin embargo, lo que es más
importante, podrán especular sobre a motivación detrás de comentario. Esto lo ayudará a
reacomodar la ira al entender que ésta es una emoción dentro de la otra persona que se
expresa de forma inapropiada y dura hacia los demás. Esto debe ayudar a los pacientes a
ver los insultos como lo que son y rechazarlos como una verdad acerca de ellos mismos. Si
un paciente siente que lo están insultando, el monólogo interno en forma de enunciados
tranquilizantes lo ayudará a controlar sus sentimientos y a controlar el impulso de replicar
agresivamente, por ejemplo:
Frustración y enojo
183
III
• “Sé que sólo está diciendo eso para molestarme, no le daré el gusto.”
• “¿Qué saben ellos de mi familia?”
• “Sé que soy una persona decente, así que eso es lo que me importa.”
Críticas
La crítica es una forma necesaria y, a veces, útil de retroalimentación. Es mucho mejor si
se presenta de forma constructiva. Sin embargo, recibirla puede ser difícil para cualquiera,
en particular si se estructura negativamente. Un ejemplo de la diferencia entre la crítica
positiva o constructiva y la crítica negativa aparece a continuación:
III
• Negativa: Éste es un informe muy difícil de leer. Está tan mal estructurado que es difícil seguir lo que tratas de decir. Necesitas aprender cómo estructurar informes o nunca
lograrás explicar tu punto.
• Positiva: Has escrito un buen informe y haces muchos comentarios interesantes.
Podría mejorar si lo estructuras más al usar subtítulos. Aquí hay un ejemplo de un
informe muy bueno que puede ayudarte si lo revisas.
Debido a su historia de fracasos y/o a que no alcanzaron su potencial, las personas con
TDAH están acostumbradas a las críticas y, por desgracia, a los insultos. Esto significa que
les resulta difícil aceptar la retroalimentación no positiva y las recompensas, porque son
hipersensibles ante la crítica percibida, incluso cuando ésta se pronuncia de manera sensible y constructiva. Tan pronto como captan cualquier forma de retroalimentación crítica,
se sienten amenazadas y se irritan y/o enojan. Esto significa que pueden hacer caso omiso
de lo que se dice o interpretar el comentario de un modo sobregeneralizado (a menudo sin
escuchar o discutir el comentario en su totalidad y apropiadamente). Pueden responder a
la crítica percibida en una de dos maneras, las cuales implican una reacción exagerada: al
enojarse y tornarse agresivo o al sentirse lastimado y herido en exceso. En este último caso,
puede internalizar el comentario como un defecto inmutable de la personalidad, en lugar
de percibir que la crítica se relaciona con una conducta que puede cambiarse.
Para enfrentar la crítica, los individuos con TDAH necesitan escuchar con cuidado lo
que se les dice y asegurarse de que entienden por completo el problema. Los déficits atencionales pueden conducirlos a omitir la primera parte de un enunciado y sólo captar el
final, lo que significa que su reacción se basará en información faltante y harán una valoración y una interpretación inexactas de lo que se ha dicho. La crítica constructiva, a menudo, comienza con un comentario positivo y, si éste no se ha escuchado, hay más posibilidades
de que los pacientes interpreten el comentario o la retroalimentación como un insulto personal. En este momento, ellos deben automonitorear sus sentimientos y ser más capaces de
reconocer los signos de sentimientos crecientes de irritabilidad e ira que puedan detonar
una respuesta inapropiada y/o una de la que tal vez se arrepientan. Así, reconocerán los
“signos de alerta” dentro de ellos mismos cuando reciban retroalimentación, comentarios
y/o críticas que perciban como negativas y/o amenazantes. En este punto, necesitan interrumpir el proceso de la ira por medio de pedirle a la persona que explique el problema o
comentario más detalladamente. Durante la repetición del comentario pueden oír las partes que antes omitieron. Desde luego, puede resultar claro que la persona estaba insultando
pero, de la misma forma, puede aclararse que la persona que está criticando al paciente
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
184
trata de ayudar al ofrecer buenos consejos y retroalimentación constructiva. Anime al
paciente a que los acepte con elegancia incluso si sigue levemente molesto e irritado. Las
dramatizaciones en las sesiones deben incluir una crítica constructiva a los demás (no dar
información de forma rápida y brusca) y también recibirla. Es importante dramatizar
ambos aspectos porque dar y recibir la crítica constructiva es un proceso mutuo, y entender
la dinámica de ambas partes ayudará al individuo a aceptar mejor la retroalimentación crítica en el futuro.
Hacer crítica constructiva significa expresar una crítica de forma útil, al enfatizar los
aspectos positivos, ofrecer sugerencias para lograr mejorías y apoyar al individuo para que
efectúe cambios y correcciones. Recibir crítica constructiva apropiadamente significa hacer
una afirmación en la que se reconoce el problema, aclarar cualquier malentendido, esbozar
una idea y un plan compartidos para resolver el conflicto. En algunas circunstancias, puede
ser apropiado disculparse por errores o fallas.
La figura 10-2 es un diagrama de flujo que resume las formas de enfrentar los insultos
y la crítica. Aparece en el sitio web de apoyo en formato de folleto.
ASERTIVIDAD
Ya se ha sugerido que algunas personas con TDAH suprimen su ira. Pueden ser dóciles en
su comportamiento y seguir los deseos y/o sugerencias de los demás que normalmente
rechazarían. Esto significa que con el tiempo podrían acumular fuertes resentimientos en
Entender el problema
¿Qué es lo que la persona trata de decir?
¿Cuál es la motivación de la persona?
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¿Hay algo de verdad en eso?
Si NO
Si SÍ
1. ¿Es un insulto? En ese caso, use enunciados
en un monólogo interno
1. Reconozca la dificultad
2. Discúlpese si es necesario
2. Tome un instante para explicar su punto
de vista
3. Pida sugerencias sobre cómo mejorar
3. No regrese la crítica
Figura 10-2. Cómo enfrentar los insultos y la crítica.
Frustración y enojo
185
III
III
su interior. Para estos individuos, sería útil aprender a ser más asertivos y a expresar sus propios deseos y necesidades, más que seguir una actitud o conducta con la que están en desacuerdo y que más tarde los hará enojar.
Podría parecer extraño que las personas que tienen problemas de ira también pueden
tener dificultades para hacer valer sus derechos, pero ambas cosas no son incompatibles. Ya
que su autoestima es baja, algunas personas tienen más probabilidades de aceptar una situación que de quejarse o tratar de efectuar cambios. Su ira se acumula en su interior porque
se sienten enojados consigo mismos por no defender sus derechos, y porque se sienten enojados con otras personas que, desde su punto de vista, se aprovechan de ellos. Estos sentimientos aumentan poco a poco hasta que, en el caso de algunos individuos, explotan de
manera impredecible.
Ser asertivo no es lo mismo que ser agresivo o pasivo. Las personas que son agresivas
tienden a ser demasiado enérgicas al comunicarse con los demás, mientras que quienes son
pasivos tienden a ser sumisos. Sus necesidades subyacentes no se satisfacen, lo que les causa
resentimiento y/o ira. Un individuo asertivo es capaz de expresar cómo se siente de forma
directa y honesta sin lastimar o humillar a otros (como en la agresión) o sentirse lastimado
o humillado (como en la conducta pasiva).
El cuadro 10-2 proporciona una lista de atributos asertivos elaborada por un hombre
que tenía dificultades para decirle a las personas lo que realmente quería y sentía. El cuadro puede revisarse con el paciente para ayudarlo a identificar las fortalezas y debilidades
particulares. La tabla puede usarse antes, durante y después del tratamiento con el fin de
medir el progreso y los resultados. (Ésta aparece en el sitio web de apoyo en el cuadro 10-2a
para la versión de autoinforme y en el cuadro 10-2b, que ofrece una versión para el informante.)
Al inicio, las sesiones de tratamiento deben ser psicoeducativas y permitir que el individuo entienda la diferencia entre la asertividad y la agresión. La asertividad implica defender
derechos, al mismo tiempo que se mantiene la calma y la decencia. Requiere actuar según
lo que más convenga pero sin inducir la ira o la agresión en los demás. Tanto la asertividad
como la agresión pueden implicar sentir enojo, pero ser asertivo requiere la habilidad de
expresar la ira o la angustia sin lastimar o hacer enojar a los demás. Por ejemplo: alguien
que es asertivo puede comunicar su enojo, pero sin amenazar a las otras personas o insultarlas o ser castigador y sarcástico. La forma de transmitir esto al paciente es por medio de
alentarlo a que piense en el resultado que desea obtener y entender qué es lo que en realidad quiere conseguir en la interacción. Entonces, debe enseñársele la forma de conseguirlo
usando los pasos esbozados anteriormente en la fórmula ADHD, esto es: decirle a la persona cómo se siente, qué quiere y el resultado. Esto debe expresarse con calma y afirmarse
de forma factual y explícita. Entonces, pídale al paciente que determine el resultado de no
hacer valer sus derechos. Esto significa que es poco probable que consiga lo que en realidad
quiere y no logre el resultado deseado.
La forma de expresión es importante. Es necesario alentar a los pacientes a que se
expresen usando la primera persona, porque los mensajes con el pronombre “Yo” son asertivos y comunican sentimientos, por ejemplo: “Yo estoy muy enojado en este momento”. En
cambio, los mensajes con el pronombre “Tú” tienen más posibilidades de ser considerados
como agresivos y castigadores, por ejemplo: “Tú me haces enojar mucho”.
Es posible dramatizar el tono y la forma de expresión en las sesiones. El terapeuta también
debe buscar oportunidades durante el tratamiento para reconocer y reforzar positivamente
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
186
Cuadro 10-2. Medición de la asertividad
Qué tan bien puede usted…
Nunca
1. Defender sus derechos si siente que alguien
se aprovecha de usted
Rara
vez
A veces
Casi
siempre
Siempre
No sé
2. Hacer sugerencias alternas para las ideas
de los demás
3. Decir “No” a los demás
4. Decirle a alguien que no está de acuerdo
con él
5. Resistir la presión de hacer algo que usted
no quiere
6. Pedir una explicación si algo no le queda
claro
7. Expresar sus sentimientos de insatisfacción
8. Decirle a alguien que cometió un error
9. Afrontar situaciones difíciles o desafiantes
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la conducta asertiva. En dichas situaciones, y en las dramatizaciones, la atención debe dirigirse a las características funcionales del discurso y del lenguaje corporal que enfaticen la
aserción en vez de la agresión. Éstas son:
1. Dé un paso atrás: no se acerque demasiado, pues invadir el espacio personal del otro
podría percibirse como amenazador e inducir una respuesta de “lucha o fuga”. Es
probable que esto intensifique una situación y maximice la posibilidad de que tenga
un resultado negativo, ya que posiblemente el receptor responda con enojo, lo cual,
a su vez, aumentará la ira del paciente.
2. Mantenga el contacto visual y una expresión facial firme: esto permite que la otra
persona vea que el paciente habla en serio. Ayude al paciente a practicar las expresiones faciales y evite las “miradas amenazantes” al hacer que practiquen con un
espejo. Ínstelos a que hagan esto en las sesiones y en casa.
3. Mantenga el volumen y el ritmo de la voz en un nivel constante: sin gritar ni susurrar. Subir el volumen y aumentar la velocidad del habla puede resultar amenazante
para la otra persona, lo cual incrementaría la posibilidad de que se enoje y la situación se intensifique. Si la otra persona ya está molesta, usar un volumen normal de
voz también puede ayudarlos a calmarse. En cambio, hablar en voz muy baja o no
hablar, puede irritar a la otra persona por parecer “pasivos-agresivos” y/o le niega
al individuo la oportunidad de que lo escuchen y lo entiendan.
4. Use la fórmula ADHD descrita anteriormente.
CONCLUSIONES
Este capítulo ha destacado la naturaleza de la ira y sus funciones adaptativas. Ha identificado la forma en que las personas con TDAH pueden responder ante la ira y cuáles son las
Frustración y enojo
187
III
áreas sensibles para ellos. Las habilidades de manejo de la ira exigen la destreza de identificar las señales iracundas dentro de un marco de TCC, así como despertar la consciencia
de los antecedentes, conductas y consecuencias de ser irascible. El capítulo también discute la diferencia entre los insultos y la crítica, y presenta técnicas para enfrentar cada uno de
ellos. Por último, el tema de la asertividad, a diferencia de la agresión, se explora con estrategias para aumentar la conducta asertiva. Es importante que el terapeuta esté al tanto de
las experiencias previas causantes de ira con otros servicios que pudieran bloquear la alianza terapéutica. Además, también es necesario que el terapeuta asegure su propia seguridad al
abordar los temas que podrían despertar la ira del paciente.
III
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
188
C
apítulo 11
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ESTADO ANÍMICO BAJO Y DEPRESIÓN
La depresión es una enfermedad comórbida común en los adultos con TDAH. En las muestras clínicas de este trastorno, de 16 a 31% de los adultos tienen depresión mayor
(Biederman et al., 1993; Murphy & Barkley, 1996). Además, de 19 a 37% de los adultos con
TDAH tienen distimia, una forma de depresión leve pero persistente, cuya característica
principal es el estado anímico bajo. Por lo tanto, es muy probable que los pacientes con
TDAH experimenten depresiones en el estado anímico y bien vale la pena explorar los síntomas relacionados para determinar la presencia del TDAH. También es útil establecer si
los pacientes han experimentado tales depresiones en el pasado y, de ser así, enseñarles las
técnicas para evitar que su estado anímico descienda a una depresión más afianzada en el
futuro.
Las personas con depresión tienen síntomas de estado anímico bajo, pérdida de energía y motivación, y un sentido de desesperanza por el futuro. Cuando estos síntomas son
comórbidos con el TDAH, el individuo también presenta síntomas adicionales, como
mayores problemas de concentración y sentimientos de letargo. Aunque se siente inquieto
por dentro, su falta de motivación y energía significa que su optimismo y creatividad naturales están atrapados en un ciclo negativo de reflexión depresiva.
En un estudio de individuos diagnosticados con TDAH por primera vez en la edad
adulta, que compara la gravedad de la depresión en diferentes grupos de edad, (Bramham
et al., 2005b), se encontró una asociación positiva entre la edad y los índices de depresión.
Esto significa que cuanto más tarde el diagnóstico, mayor es la gravedad de los síntomas
depresivos. Así, es necesario que los terapeutas sean sensibles ante la posibilidad de que se
presenten síntomas depresivos subyacentes en los adultos diagnosticados con TDAH, en
especial cuando este diagnóstico se hace en edad madura. Las investigaciones cualitativas
enfocadas en la experiencia de obtener un diagnóstico de TDAH, así como en su tratamiento, han encontrado una mayor probabilidad de que, después del diagnóstico, tratamiento y
mejoría de los síntomas del TDAH, las personas con este trastorno se involucren en reflexiones depresivas. Incluso, la depresión leve debe tomarse en serio y tratarse como una prio189
III
III
ridad, en particular debido a que los individuos con TDAH tienen más probabilidades de
intentar suicidarse en el contexto de una enfermedad depresiva (Weiss et al., 1985). Si tienen pensamientos suicidas, pueden actuar su ideación impulsivamente.
Existen muchas explicaciones posibles de por qué los individuos con TDAH estén en
mayor riesgo de depresión. Por ejemplo: es más probable que hayan experimentado situaciones adversas desde los primeros años de la infancia. No es fácil ser padre en el mejor de
los casos, pero serlo de un niño con TDAH que desafía la autoridad, rompe las reglas y altera una vida familiar estable, resulta difícil de manejar. Además, muchos padres tienen
TDAH no diagnosticado, lo que significa que ellos mismos pueden ser desorganizados y
caóticos en su estilo de criar a sus hijos e incapaces de proporcionar la estructura y la estabilidad adecuadas para sus descendientes. Tanto en la escuela como en el hogar es probable que un niño con TDAH haya sido criticado en exceso. Con frecuencia, no se reconoce
desde el principio que un aprovechamiento académico bajo se relaciona con los síntomas
del TDAH, sino que otros lo consideran como “pereza”. Las dificultades en las relaciones
parecen ser un problema constante; en la infancia, pudieron haber tenido dificultades para
desarrollar relaciones de apoyo y volverse poco populares con sus pares; en la adultez, tienen dificultades para mantener las amistades y carecen de relaciones cercanas. Pueden
tener una autoestima baja. No es de sorprenderse que estas experiencias predispongan a un
individuo a que se sienta triste y desarrolle depresión en algún momento de su vida.
Las personas con TDAH pueden descubrir que, junto con el estado anímico bajo, se
sienten particularmente irritados e intolerantes. Es posible que asuman culpas motivadas
por las cosas hirientes que dicen y hacen, de manera impulsiva, a las personas que aman y
que les interesan. Los déficits atencionales también pueden exacerbarse y llevar a la persona a tener menos posibilidades de terminar las tareas, lo que podría privarlas de experimentar una sensación de logro. Los pacientes pueden distraerse de actividades constructivas y
preocuparse por sus propios pensamientos automáticos negativos internos, lo cual caracteriza a la depresión. Esto conduce a alteraciones del sueño con insomnio y desvelos. El conflicto interno entre los sentimientos de inquietud y la falta de motivación pueden ser una
fuente de incomodidad y de fatiga emocional. Ver el mundo a través de lentes oscuros y
observar la desesperanza alrededor conduce a algunas personas a enfrentar esa situación
aumentando su ingesta de alcohol o consumir drogas. Dichos mecanismos de enfrentamiento sólo sirven temporalmente. El alcohol “ahoga sus penas” y las drogas brindan un
alivio breve (y tal vez una mejoría temporal de los síntomas, dependiendo de la sustancia
utilizada). Sin embargo, la secuela a corto plazo es resaca y síntomas de abstinencia, como
el estado anímico bajo. A largo plazo, estas estrategias tienen el elevado precio de la dependencia psicológica y física. Estos temas se discuten en el capítulo 13.
La regulación en el estado de ánimo es un problema considerable para los adultos con
TDAH y su capacidad para regularlo empeora cuando están deprimidos o en un estado anímico bajo, debido a un aumento en la labilidad emocional. Estos individuos pueden descubrir que sienten temor rápidamente y sin una razón aparente. También es más probable que
sean “susceptibles” o “irritables”. En los pacientes el estado anímico bajo a menudo se
manifiesta como ira y los demás consideran que es mal genio. Esto podría reflejar una necesidad de ocultar sus sentimientos de desesperación y futilidad ante los demás.
La labilidad emocional ha sido mal diagnosticada en las personas con TDAH como
trastorno bipolar. La manía se caracteriza por la excitabilidad, hablar en demasía, pensaTDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
190
mientos acelerados, euforia y una mayor energía. Los adultos con TDAH exhiben todos
estos síntomas y, a veces, puede resultar difícil distinguir los trastornos fenomenológicamente. Una manera para determinar las diferencias entre ellos consiste en establecer el
ritmo de inicio del estado de ánimo exaltado y su persistencia. Los cambios drásticos de ese
estado en el TDAH pueden suceder y disiparse con mucha rapidez, por ejemplo, en una hora
o en un día, mientras que es más probable que los episodios maníacos tengan una etapa
prodrómica, aumenten de forma gradual y sean más persistentes con el tiempo, como en
semanas o meses. La edad de inicio también es un indicador útil, ya que la mayoría de las
enfermedades bipolares no aparecen hasta la adolescencia tardía o la adultez temprana,
mientras que el TDAH inicia en la infancia temprana. Es poco común que a un niño de
siete años o menos se le diagnostique trastorno bipolar.
Cuando los terapeutas se encuentran frente a individuos que padecen TDAH y depresión grave, se recomienda que los traten con medicamentos antidepresivos e intervenciones
psicológicas. Se ha demostrado que los psicoestimulantes tradicionales (p. ej., metilfenidato) son benéficos para la depresión y, por lo tanto, pueden actuar como una intervención
dual. Sin embargo, un efecto secundario de este tratamiento es que puede inducir ansiedad
(Vance et al., 1999). Se ha mostrado que los inhibidores de la recaptación de norepinefrina,
como la atomoxetina, tratan el TDAH (Pliszka, 2003), pero también pueden usarse como
antidepresivos y ser un tratamiento de elección para los individuos con ambos diagnósticos.
Las sugerencias de tratamiento psicológico para las personas con TDAH y los problemas comórbidos del estado anímico se presentan en este capítulo. Un modelo cognitivo de
la depresión puede adaptarse para los individuos con TDAH acompañado de una intervención que aborde los estilos de pensamiento depresivos y de TDAH. Este capítulo examinará los pensamientos negativos y los errores de pensamiento comunes de los adultos con el
trastorno referido. Se sugieren intervenciones cognitivas y conductuales que incluyan el desafío de los pensamientos negativos y la programación de actividades.
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MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN
El modelo cognitivo de la depresión de Beck (1976) puede adaptarse para describir la experiencia de los adultos con TDAH que exhiben síntomas depresivos. Es probable que estas
personas sean capaces de dar muchos detalles acerca de múltiples experiencias de vida,
tempranas y negativas. Por lo general, tienen un historial de críticas recibidas de padres y
maestros que les han dicho que son perezosos, estúpidos o incapaces de aprender. En comparación con sus pares, incluso puede haber evidencias objetivas, por ejemplo: calificaciones
en las pruebas, que pudieron haberlos hecho sentir menos capaces que los demás y llevarlos a internalizar la idea de su condición limitada. Debido a esta experiencia, típica de la
infancia con TDAH, los pacientes pueden haber generado esquemas de sí mismos que se
relacionan con los sentimientos de inferioridad. En nuestra experiencia, un esquema
común es que el individuo es “diferente” de los demás de cierta forma única y que los otros
son más capaces, exitosos, agradables, etc. Dichos esquemas llevan a la formación de suposiciones disfuncionales que suelen ser enunciados del tipo “si…entonces”, y sirven para
mantener un sentido de valor propio y de autoestima bajos. Por ejemplo: “Si no me hago
el payaso y entretengo a la gente, entonces no querrán pasar tiempo conmigo”; “si no conEstado anímico bajo y depresión
191
III
III
sigo una nueva cuenta esta semana, mi jefe pensará que no soy bueno y me despedirá”.
Estas suposiciones no están disponibles a un nivel consciente, pero pueden haber influido
en la manera en que los individuos que tienen TDAH interactúan con los demás y sus
expectativas sobre ellos mismos. Éstas, poco realistas y demasiado elevadas, provocan que
los pacientes sean perfeccionistas y pedantes en sus intentos por lograrlas. Esto es estresante y, con el fin de reducir el estrés, algunas personas con TDAH eligen realizar actividades
poco exigentes en las que sus posibilidades de tener éxito son mayores. Sin embargo, en su
interior, saben que sus logros son insuficientes y que carecen de la confianza para esforzarse y alcanzar su potencial, lo cual hace que se sientan infelices y profundamente insatisfechas. Para los demás, sus esquemas significan que aceptan la crítica de otros sin criterio y
pueden enredarse en una relación abusiva.
Debido a sus síntomas de inatención e impulsividad, los individuos con TDAH tienen
más probabilidades de incurrir en situaciones de vida cruciales, como perder su empleo (ya
sea porque salieron del lugar por impulso o son despedidos), divorciarse o estar implicado
en accidentes, etc. Cuando dichos sucesos ocurren, esto precipita la activación de esquemas
funcionales previamente desarrollados y conduce a un aumento en los pensamientos automáticos negativos sobre sí mismos (figura 11-1 adaptada de Beck, ob. cit.; también en el
sitio web de apoyo en un formato para usarlo en la sesión como figura 11-1a). A diferencia
de la anterior, en esta etapa del proceso las suposiciones individuales son conscientes y las
personas se sienten abrumadas por completo y metafóricamente golpeadas por ellas. Una
incapacidad de modular las cogniciones y emociones significa que el individuo puede desarrollar síntomas como: cambios drásticos lábiles de estado anímico bajo y enojo; desesperanza y una sensación de pérdida de control en el futuro; distracción y preocupación y una
pérdida de los recursos creativos, del interés y de la energía, los cuales, en otro contexto,
suelen estar a disposición. No es fácil que una persona con TDAH permanezca en una
tarea, en el mejor de los casos, pero en especial, cuando sus pensamientos y sentimientos
se vuelven “distractores internos” o un impedimento u obstáculo adicional por superar. Si
el estado anímico bajo desciende en espiral aún más hacia la depresión, la persona puede
aislarse, volverse indecisa y darse totalmente por vencida. A su vez, esto confirmará un
esquema subyacente y se activará las suposiciones disfuncionales que tiene acerca de sí
misma. Esto refuerza la conducta y mantiene a la persona envuelta en un círculo vicioso de
depresión.
Sin embargo, parece haber un aspecto positivo en la personalidad con TDAH que
puede evitar que los individuos caigan en la depresión clínica: la “resilencia” y la habilidad
de reestructurar cognitivamente los problemas y las desilusiones sociales. De hecho, al
entrevistar a los individuos con TDAH, parece que una característica común es su habilidad para recuperarse e intentar otra vez. Esta labilidad en el ánimo significa que su estado
anímico está cambiando (a veces rápidamente) y estas fluctuaciones pueden impulsar su
creatividad y entusiasmo hacia la vida. Una explicación alternativa sería que tienen la incapacidad de resistir el impulso de darse otra oportunidad cuando los demás pueden concluir
que no hay otra opción viable.
Los problemas atencionales también pueden alimentar la resilencia al limitar la habilidad de razonar acerca de las implicaciones de las consecuencias negativas y predecir y anticipar los problemas futuros. Sin embargo, es necesario advertir que mientras en algunos
individuos esta característica puede servir como un factor protectivo, en otros podría preTDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
192
Experiencia temprana
p. ej., comparación con los hermanos en la infancia
pocos logros educativos
crítica de los adultos importantes
conducta impulsiva
Esquemas/creencias incondicionales sobre sí mismos
p. j. “Soy un perdedor”
“No soy bueno en nada”
“Soy diferente de los demás”
Formación de suposiciones disfuncionales sobre sí mismo
p. j. “Si no triunfo siempre, entonces seré un fracaso”
“Si no hago nada realmente bien, entonces las personas pensarán que no soy bueno”
“Si no intento encajar, entonces todos sabrán que soy diferente”
Incidente estresante
p. j. reprobar exámenes
perder el empleo
ser rechazado en una relación
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Suposiciones activadas
p. j. “Fracasé otra vez”
“No soy tan bueno como los demás”
“Los demás son mejores que yo”
Pensamientos automáticos negativos
p. j. “Soy un fracaso”
“No valgo nada”
“Nadie me quiere”
“Es inútil intentar”
Motivacionales
energía e interés reducidos
falta de entusiasmo y creatividad
Somáticos
cansado
distraído
El ciclo vicioso
de los síntomas
Conducta negativa
p. ej. aislamiento
evitación de actividades
pérdida de motivación
Afectivos
tristeza
llanto
labilidad
Cognitivos
desesperanza
sesgos negativos
Figura 11-1. Modelo cognitivo de la depresión en el TDAH. Adaptado de Beck (1976).
Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. International University Press.
Estado anímico bajo y depresión
193
III
disponer a la depresión, pues los conduce a experimentar un mayor número de sucesos
negativos o fracasos. Éstos podrían aumentar una masa crucial cuando la resilencia ya no
puede regresarlos a un estado positivo y se quedan con un legado de fracasos y resentimientos que parecen insuperables.
ESTILOS DE PENSAMIENTO NEGATIVO EN EL TDAH
III
Los estilos de pensamiento negativo se relacionan directamente con el estado de ánimo.
Cuando éste fluctúa, como es común en las personas con TDAH, las cogniciones fluctúan
y esto puede causar que la persona sienta confusión, incertidumbre y angustia. Además, los
individuos con TDAH deprimidos tienen más posibilidades de ser más irascibles o irritables, lo cual puede incrementar la frecuencia de los encuentros sociales negativos. Es posible que esto conduzca a un aislamiento social para reducir los sentimientos de irritación al
evitar a las personas o situaciones que, como los individuos lo perciben, harán que se sientan así. Sin embargo, esto puede significar que se conceptúan a ellos mismos como personas “desagradables”. La “triada cognitiva” se enfoca en los aspectos negativos del self, del
mundo y del futuro (Beck, ob. cit). Es fácil ver cómo esta postura puede desarrollarse cuando una persona tiene un esquema subyacente que indica que es estúpida e inútil (self), que
otros piensan que son inútiles e irritables (el mundo), y que el mañana es sombrío e inmutable (el futuro). Tal vez sea este último aspecto lo que evita que las personas con TDAH
cedan por completo ante la depresión clínica, ya que fundamentalmente ven el mundo
como un desafío que puede cambiarse. Piensan que un mejor resultado es posible porque
sienten que no han alcanzado su potencial por completo. Esto significa que tienen potencial, incluso si no lo aprecian en toda su extensión. Dichas creencias son el “alimento” de
los desafíos cognitivos y del pensamiento alterno, lo cual puede lograrse al desarrollar el
interés y curiosidad natural de quienes tienen TDAH hacia las tareas nuevas. Sus talentos
deben identificarse y explotarse.
El estilo de pensamiento en el TDAH está impulsado por la velocidad, ya que las personas que lo experimentan reaccionan involuntariamente de forma tanto conductual como
cognitiva. Ellas describen que, con frecuencia, se distraen por causa de pensamientos que
“vienen de la nada” y van de una idea a la siguiente cuando tratan de enfocarse en una
cosa. Cuando estos pensamientos son negativos, son muy angustiantes. Los pensamientos
negativos se caracterizan por ser:
•
•
•
•
•
Automáticos: simplemente aparecen en la cabeza y no se generan de manera consciente
Distorsionado: sólo consideran lo negativo
Inútiles: mantener el ciclo vicioso del estado anímico bajo
Plausibles: no se les cuestiona porque parecen “verdaderos”
Involuntarios: no suceden por elección y es difícil desactivarlos
Es más probable que los individuos con TDAH acepten la plausibilidad de los pensamientos automáticos negativos (PANs) porque tienen dificultades para pensar en las consecuencias y evaluar los pensamientos, de modo que, con frecuencia, aceptan erróneamente los
pensamientos negativos como verdaderos. La psicoeducación con respecto a la naturaleza
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
194
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de los PANs es importante en cualquier terapia contra la depresión. No obstante, esto será
muy relevante para los individuos con TDAH, ya que su familiaridad con dichos pensamientos puede ser excepcionalmente fuerte. Quienes presentan un TDAH son apasionadas
y cuando se sienten tristes experimentan una tristeza apasionada. No es fácil aprender a
identificar los PANs y esto requerirá práctica y guía en las sesiones.
A menudo, los pacientes con TDAH han estado buscando explicaciones de sus experiencias de vida negativas y sus problemas. El modelo cognitivo es algo que entienden y
reconocen. Al ver el modelo esbozado en la figura 11-1 y completar las categorías con su
propia experiencia, los pacientes darán pasos importantes para dotar de sentido a cualquier
confusión y agitación interna. Aunque parecería que el reconocimiento, el insight y la comprensión de los problemas del pasado y las necesidades actuales son como “encender una
luz”, el problema permanece, por ejemplo: los sentimientos de inadecuación y ansiedad por
pensar que no cumplirán con sus propias expectativas y con las de los demás. Estas preocupaciones sustentan las suposiciones y creencias principales sobre sí mismos según las
cuales son seres humanos inferiores. Los errores de pensamiento también pueden relacionarse con la tendencia de los adultos con TDAH a hacer atribuciones rápidas y erróneas
debido a su inhabilidad para “detenerse” e involucrarse en un proceso de pensamiento
secuencial. Esta aproximación casual “al azar” hacia la vida significa que los adultos con
TDAH no desarrollan la habilidad para razonar en un proceso racional por etapas. El error
de pensamiento más común para las personas con TDAH es la tendencia a sacar conclusiones precipitadas, lo cual se origina en su deficiente control de impulsos. Por ejemplo: Pete,
un paciente con TDAH, pensaba que su supervisor lo detestaba. Un día se le pidió que fuera
a hablar con éste, por lo que concluyó que iban a despedirlo de su empleo. Actuando según
esta idea, se dirigió a la oficina general, le gritó a su supervisor, renunció y se marchó. Esto
sucedió en ausencia de información que sugiriera que iban a despedirlo. Después se enteró
de que iban a ascenderlo. Los errores de pensamiento comunes a las personas con TDAH
se presentan en el cuadro 11-1 (también en el sitio web de apoyo).
El terapeuta puede realizar un ejercicio junto (cuadro 11-2) con su paciente para enseñarle cómo identificar y evaluar los errores de pensamiento, antes de continuar alentándolos, para que identifiquen los propios (es decir, sin el apoyo del terapeuta). Una versión en
blanco se incluye en el sitio web de apoyo. Sin embargo, las categorías no son excluyentes
y puede presentarse más de un error de pensamiento. En realidad no importa si el paciente identifica las categorías de forma correcta, el punto es: hacer que reconozca que está
cometiendo errores de pensamiento. Si se detiene y evalúa sus pensamientos, tal vez no
cometa los mismos errores.
CÓMO DESAFIAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS
Los individuos con TDAH necesitan más práctica y ensayo en desafiar los pensamientos
negativos debido a sus problemas atencionales y a sus dificultades para asimilar conceptos.
También es más probable que se den por vencidos de forma impulsiva y decidan rápidamente que no pueden hacerlo.
Por lo tanto, es crucial hacer que la tarea sea manejable. Los primeros fracasos reforzarán el esquema negativo y conducirán a romper el compromiso. Es necesario hacer adaptaEstado anímico bajo y depresión
195
III
Cuadro 11-1. Errores de pensamiento típicos de las personas con TDAH
Tipo de error
III
Conclusiones precipitadas
Interpretaciones negativas en ausencia de los hechos
Ejemplo: Predecir el futuro o leer la mente de alguien
Todo o nada
Parece no haber punto medio y todo se clasifica como “blanco” o “negro”
Ejemplo: No hay forma de que me concentre
Sobregeneralizar
Sacar conclusiones extremas de un solo hecho
Ejemplo; Siempre me falta tacto y ofendo a las personas cuando les hablo
Catastrofizar
Exagerar y sobreestimar los resultados
Ejemplo: No cumplí con una fecha límite y por lo tanto me van a despedir
Personalizar
Asumir la culpa por todo lo que sale mal o es desagradable, creyendo que
todo lo que la gente hace o dice es una reacción personal hacia el paciente
Ejemplo: Todo es culpa mía
Enfoque negativo
Ignorar o malinterpretar los aspectos positivos debido a una indefensión
aprendida. Siempre suponer lo peor
Ejemplo: El vaso está medio vacío más que medio lleno
Deberes
Una sensación de incapacidad para cumplir con los estándares o expectativas, sin considerar si son razonables o realistas
Ejemplo: Siempre debo hacerlo bien
ciones para mejorar la posibilidad de que los pacientes completen los registros de los pensamientos, por ejemplo: hacer que dejen un mensaje en la contestadora para grabar el
pensamiento o registrarlo en un dispositivo de grabación (este último artículo suele estar
incorporado en los teléfonos móviles, lo cual significa que puede ser un recurso de fácil
acceso).
Así como los pensamientos pueden exacerbar el estado anímico bajo, también pueden
explotarse para mejorar los estados de ánimo. Explicar cómo es posible revertir la espiral
viciosa puede ser una fuerte motivación y dar una sensación de esperanza. Reconocer que
pensamientos negativos diferentes en la misma situación pueden conducir a la experiencia
Cuadro 11-2. Ejercicio de errores de pensamiento
¿Cuáles son los siguientes errores de pensamiento?
1. Lo hice mal y lo arruiné todo por completo
Respuesta: Catastrofizar
2. La molesté al revelar un chisme. Soy una persona terrible
Respuesta: Personalización
3. Debí haber terminado todo lo que planeé hacer
Respuesta: Deberes
4. Todo sale mal
Respuesta: Todo o nada
5. No me dio la mano. Definitivamente no obtendré el trabajo
Respuesta: Conclusiones precipitadas
6. No me regresó la llamada. Ninguna mujer me encuentra atractivo
Respuesta: Sobregeneralizar
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
196
de sentimientos positivos y dar como resultado conductas positivas, puede mejorar el estado de ánimo. Esta habilidad es difícil de dominar, ya que el paciente debe aprender a imponer control sobre una labilidad que durante mucho tiempo creyó que no podía controlar.
Se debe alentar al individuo a que considere interpretaciones alternas o resultados alternos, por ejemplo: reemplazar los pensamientos del tipo “no puedo enfrentarlo” por “es difícil, pero puedo hacerlo, si voy paso a paso”. Sin embargo, es probable que sea difícil para
las personas con TDAH considerar alternativas a los pensamientos originales a causa de sus
problemas de funcionamiento ejecutivo y a su relativa inflexibilidad. Esto resulta irónico,
dado que suelen tener un fuerte talento creativo. El punto aquí es que tienen la habilidad
para generar muchas ideas originales, pero no lo hacen de forma espontánea, ya que se apegan con rigidez a un aspecto por algún tiempo y no consideran ideas ni soluciones alternativas, o se dan por vencidos y pasan a un tema completamente diferente dejando una tarea
inconclusa o un problema sin resolver. Esta rigidez necesita superarse por medio de enseñarle al paciente a que se relaje y que deje fluir las nuevas ideas. Las técnicas de lluvia de
ideas son útiles y podrían incluir pedirle al paciente que:
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1. Piense en muchas soluciones distintas al problema, incluso si son tontas.
2. Descarte todas las soluciones que no sean pragmáticas.
3. Considere el resultado de las soluciones restantes y califique qué tan útiles serían en
una escala del 0 = inútil, al 10 = muy útil: problema que puede resolverse.
4. Seleccione una solución
Además de las técnicas de lluvia de ideas ya esbozadas (y que se presenta para el uso del
paciente en el sitio web de apoyo en el cuadro 11-2b), tal vez sea útil desarrollar en las sesiones, junto con el paciente, una serie de preguntas estándar que puedan hacerse con el fin de
ayudarse a desafiar la creencia de que no pueden enfrentar sus pensamientos negativos,
generar pensamientos alternos o comenzar un proceso de pensamiento creativo (cuadro 11-3).
El cuadro 11-5 proporciona ejemplos de cómo desafiar los pensamientos negativos de las
personas con TDAH (ambos cuadros se presentan en el sitio web de apoyo).
Un aspecto positivo de trabajar con personas que presentan TDAH es que, una vez que
han procurado las habilidades de lluvia de ideas y toma de perspectiva, parecen desarrollar
rápidamente estas habilidades y adoptarlas en su vida diaria. Lo que refleja el hecho de que
estas técnicas aprovechan la creatividad y el ingenio de esos pacientes y, una vez que éstos
han aprendido la habilidad del pensamiento alterno, no tienen dificultades para aplicar el
proceso. La clave está en detener su aceptación automática de un pensamiento o idea original e involucrarse en un proceso de pensamiento consecuencial o alternativo. Tal vez el
terapeuta tenga que animar al paciente muchas veces para que haga esto. Puede resultar útil
alentarlo a que escriba las preguntas de estímulo esbozadas en el ejercicio en el cuadro 11-4 y
llevarlas en una tarjeta (el sito web de apoyo contiene esta lista en un formato que puede
Cuadro 11-3. Ejercicio: cómo desafiar los pensamientos negativos
1. ¿Cuáles son las evidencias de que usted no puede enfrentarlo? Escriba las veces en que lo ha enfrentado
con éxito en el pasado
2. Imagine que su amigo acude a usted con este problema, ¿qué le diría? ¿Lo vería de la misma manera, es
decir, creería que no hay soluciones?
3. ¿Qué sería lo peor que podría pasar? ¿Estoy sobreestimando la probabilidad de que esto suceda?
Estado anímico bajo y depresión
197
III
III
ser copiado con este propósito). En un nivel más fundamental, se podría alentar al paciente para que interrumpa sus respuestas automáticas por medio de vincular el proceso con
una imagen visual, por ejemplo: una nueva idea, destello rojo, signo de “alto”.
Una vez que se han determinado los pensamientos negativos y se ha puesto un alto al
proceso de pensamiento, es posible ayudar al paciente al enseñarle a reemplazar el pensamiento negativo con uno más positivo. Esto podría resultar tanto una motivación como una
respuesta. Sería útil elaborar una lista de pensamientos negativos y positivos posibles en un
lado de la página y después una lista de autoenunciados positivos en el otro lado. Hay que
asegurarse de que los ítems no son pensamientos abstractos “globales” o esquemas, sino
que se refieran a pensamientos relacionados con el momento. Con un impulso cuidadoso,
el terapeuta puede asegurar que los pensamientos y resultados positivos sobrepasen los
resultados negativos. Si la página se dobla de manera que sólo el lado positivo sea visible,
se tiene una lista de enunciados positivos autogenerador que pueden servir para emplearse
en el tratamiento. En el cuadro 11-5 se presentan ejemplos de pensamientos negativos y
desafíos cognitivos.
PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES
Como ya se dijo, los individuos con TDAH se sienten, a menudo, abrumados por lo que
perciben como problemas insuperables y, por ende, se dan por vencidos muy pronto y con
mucha facilidad. Puede ser difícil saber por dónde empezar, en especial si la motivación es
baja y la tarea no es de interés particular. Esto puede hacer que el paciente se sienta peor,
porque tiene menos posibilidades de realizar las tareas y pierde la atención antes de terminarlas. Cuando esto sucede, es necesario impulsar este sistema. La actividad hace que las
personas se sientan mejor y estén más alertas, lo que motiva una mayor actividad; es decir:
cuanto más hacen, más quieren hacer. Sin embargo, esto puede ser ilógico, ya que muchas
personas no realizan actividades porque “no les da la gana”.
Es necesario alentar al paciente a que entienda la demora conducta-motivación, en la
que empezar una actividad (incluso si en un principio no quiere hacerla) puede animarlo a
realizarla. No obstante, un déficit de atención significa que las personas tienen dificultades
para concluir las tareas de por sí, sin mencionar cuando su estado anímico es bajo. Así, es
necesario dividir las tareas en etapas más pequeñas, para que el objetivo del paciente sea
empezar en un punto predeterminado de una tarea y la termine. Al aprender a aplicar esta
metodología, los pacientes que se sienten desmotivados y con un estado anímico bajo pueden
descubrir no sólo que sí logran su objetivo, sino también que con el paso del tiempo pueden desarrollar motivación para completar muchas otras partes, si no es que la tarea en su
totalidad.
Cuadro 11-4. Cómo reemplazar los pensamientos negativos
Ejercicio
Piense en un pensamiento negativo:
“No puedo completar esta forma; es demasiado difícil y extensa”
Ahora contrarreste con un autoenunciado positivo:
“He podido terminar muchas más formas antes y algunas eran más extensas”
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
198
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Cuadro 11-5. Ejemplos de pensamientos negativos y desafíos
Pensamientos negativos
Desafíos
No soy tan capaz como los demás
No soy bueno en todo. Como todos, soy bueno en unas cosas,
pero no lo soy tanto en otras
No hay forma de completar esa tarea.
¿Qué caso tiene intentar?
Si no intento, no lo sabré. Si la divido en secciones más pequeñas,
podré terminarla. Intentarlo ampliará mi experiencia y habilidades. Nadie espera que lo haga todo de una vez
Estoy destinado a perder algo o
a cometer un error
Todos cometemos errores, incluso las personas sin TDAH. Sé
cómo revisar si lo que hice no tiene equivocaciones y puedo
pedirle a otros que me ayuden. A veces es bueno cometer errores porque es la mejor forma de aprender
Termino diciendo tonterías y nadie
quiere escucharme
Tengo opiniones, pensamientos y sentimientos. Para muchas personas es muy difícil hablar en público y yo puedo hacer que
se sientan a gusto. Puedo asegurarme de decir cosas que les
interesen
Todos me odian y piensan que soy
voluble
Hay personas que me quieren por lo que soy. Todos podemos
tener malos momentos
Las personas sin TDAH son más
felices que yo
No estoy seguro de que sea así. Algunos pueden ser felices y otros
no. Sólo porque alguien simule mantener el control, no significa
que esté más satisfecho
Sería mejor si evitara a las personas,
porque termino siendo grosero y
ofendiéndolas
Si me alejo, no me doy la oportunidad. Hay muchas más ocasiones en las que me llevo bien con las personas que ocasiones en
que las ofendo
Mi estado de ánimo es tan cambiante;
puedo empezar a llorar frente a
todos
A veces es aceptable molestarse. Cuando veo que otros lloran, soy
comprensivo y no pienso mal de la persona. No sería el fin del
mundo. ¿Qué hay de malo en mostrar emociones?
Perdí la esperanza en todo y siempre
ha sido así. Toda mi vida he tratado
de resolver mis problemas y eso no
me ha llevado a ninguna parte
Hay muchas cosas que puedo hacer muy bien. He mejorado
mucho en muchas áreas de mi vida y este aspecto no es más
importante
La primera tarea para el terapeuta es involucrar al paciente en un proceso de categorización de lo que tiene que hacer. Para ello, se elabora una lista de tareas que son obligatorias, importantes, necesarias y, por último, deseables (cuadro 11-6, que también aparece en
el sitio web de apoyo). Esto resultará intuitivamente interesante para el paciente, ya que
verá desplegados frente a él un marco o un plan que estructura sus logros. Por lo general,
las personas con TDAH son activas y por eso aceptan los programas y los planes de actividades. Sin embargo, debido a que los pacientes pueden ser caóticos y desorganizados en su
aproximación general a la vida, usar dichos planes y esbozos sería inusual. Si han tratado
de seguir técnicas similares y no lo han logrado, esto tal vez se deba a una o dos razones:
(1) ya sea que no han dividido las tareas en pasos lo suficientemente pequeños, o bien, (2)
porque no han incorporado un sistema de recompensas en su programa.
Por definición, una recompensa es algo que resulta placentero para el individuo y elevará su estado de ánimo. No obstante, si una persona es muy depresiva, su evitación de las
tareas o su aislamiento social puede representar una “recompensa” para el individuo y
reforzar su estado depresivo. En esos casos, el terapeuta debe guiar al paciente para que
Estado anímico bajo y depresión
199
III
Cuadro 11-6. Cómo hacer una lista de tareas
III
1.
Tareas que deben hacerse
Ir por los niños a la escuela
Ir de compras
Renovar el pasaje del autobús
2.
Tareas que el paciente quiere hacer
Ver una nueva película en el cine
Ir al peluquero
Salir con un amigo
3.
Recompensas
Leer revistas
Salir a correr
Ver televisión
seleccione recompensas que actúen como refuerzos positivos. Desde luego, las recompensas variarán de un individuo a otro. ¡Lo que es alimento para un hombre puede ser veneno
para otro! Si el paciente se siente particularmente triste puede ser difícil pensar en cosas que
le den placer, así que podría ser útil alentarlo a que piense qué le sugeriría a otra persona.
Si le fuera difícil definir las recompensas que le gustaría obtener en ese momento, hay que
preguntarle por actividades y obsequios que solían resultarle placenteros. Es necesario, también, identificar las recompensas pequeñas y las grandes. Una recompensa sería darse un
baño, ver un programa de televisión, ir a nadar, al cine, al gimnasio, salir con un amigo, dar
un paseo, telefonear a un conocido, un trozo de pastel, escuchar música, tomar vacaciones… las posibilidades son ilimitadas.
Una vez que se han establecido las tareas y las recompensas se puede guiar al paciente
para que planee por medio de escribir un Plan de Actividades Diarias, en el que divida cada
día en horas (cuadro 5-2 en el sitio web de apoyo). Hay que alentarlo para que evite la tentación de hacer demasiado en una sola ocasión. Las actividades tienen que programarse en
pequeñas cantidades para que se vuelvan manejables. Al inicio, la fase de planeación puede
parecer una tarea abrumadora para alguien con TDAH, así que es necesario alentar al
paciente a que se recompense a sí mismo una vez que se haya completado la planeación. El
programa debe incluir descansos regulares, por ejemplo: hacer un alto para beber algo o dar
un paseo rápido. La duración de los descansos debe ser determinada por el rango de concentración. Tal vez esto se determine mediante ensayos y errores; sin embargo, es necesario asegurar que el programa no conste de demasiadas recompensas a cambio de muy pocos
logros. El resto del tiempo puede ocuparse, desde la mañana hasta la tarde, en las actividades ya identificadas en la Lista de Tareas (cuadro 11-7, que también aparece en formato de
folleto en el sitio web de apoyo). Las personas con TDAH tienen dificultades con la “gratificación demorada”, es decir, les resulta difícil esperar por la recompensa, así que no deben
programarse periodos extensos entre recompensas. La realización de las tareas o la actividad estructurada tienen que asociarse con la recompensa, la cual puede consistir en periodos breves de relajación o una alta estimulación. Las recompensas que implican cierta
forma de actividad pueden ser particularmente estimulantes, como el ejercicio físico, ya que
esto puede ayudar a disminuir los sentimientos de inquietud.
El objetivo es crear un sistema por medio del que se incorporen recompensas frecuentes para premiar la conclusión de las tareas pospuestas o aquellas que se han evitado. Las
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
200
Cuadro 11-7. Ejemplo de una lista de tareas para la programación de actividades
Tareas que John debe hacer
Completar la forma de devolución de impuestos
Cortar el césped
Comprar un regalo de cumpleaños para mi hija
Comprar los víveres para la semana
Labores domésticas
Preparar facturas y estados de cuenta para terminar el trabajo
Visitar a un cliente potencial y preparar un cálculo
Terminar el trabajo actual ajustando una fuente arquitectónica
Ir al banco
Regresar una película al videoclub
Tareas que John quiere hacer
Ir al cine
Terminar de leer el libro
Preguntar cómo inscribirse al gimnasio local
Visitar a un amigo en el hospital
Ir al oculista por un examen de la vista
Preguntar cómo inscribirse en el próximo maratón
Recompensas
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Salir a correr
Leer el periódico
Ver el futbol por televisión
Ver una película
Salir con un amigo para tomar un trago
Comprar comida para llevar
recompensas pueden relacionarse de acuerdo con la exigencia y la complejidad de la tarea,
por ejemplo: si el paciente está trabajando en una tarea que requiere una gran cantidad de
reflexión y una concentración sostenida (como completar un informe), entonces hay que
programar descansos breves y frecuentes para beber y/o comer algo. Cuando se haya terminado el informe, por decir, al final del día, se puede programar una recompensa más
grande, como ir al cine o salir a correr. La meta es maximizar los niveles de actividad y
aumentar el nivel de satisfacción, así como los sentimientos de logro.
Los pacientes deben recordar los pensamientos, sentimientos y el ciclo de conducta
mientras completan las tareas y aumentan la productividad. Al estar más activos, el ciclo
puede revertirse al usar una conducta positiva para mejorar el estado de ánimo. Para el
paciente, esto también aumentará un sentido de control sobre su vida y lo que puede lograr.
El objetivo es reducir una masa insuperable de tareas que no se han comenzado, o que están
a medio terminar, a una lista manejable y priorizada: que se complete y tenga un fin. Una
vez que las tareas se concluyan, hay que alentar al paciente para que tenga una imagen
visual de esto y aumente los sentimientos de satisfacción y logro al marcar los ítems en su
lista o tacharlos. Un paciente nos dijo que solía usar un marcador para señalar las tareas
hechas, pues quería destacar sus logros. Dijo que era una recompensa el hecho mismo de
ver un bloque de tareas con tinta amarilla fluorescente.
Es importante revisar lo que se ha logrado al final de cada día y pensar en los días por
venir. Es necesario alentar al paciente para que se enfoque en lo que ha logrado hacer y que
Estado anímico bajo y depresión
201
III
202
Ir a casa
Descanso
Comida para
llevar
5-6 PM
6-7 pm
7-12 pm
Descanso
Trabajo
Descanso
Trabajo
3.15-4 pm
4.15-5 pm
Trabajo
Trabajo
2-3 pm
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
Fútbol en TV
Descanso
Ir a casa
Trabajo
Trabajo
Almuerzo
Almuerzo
Trabajo
1-2 pm
Trabajo
12-1 pm
Trabajo
Descanso
Descanso
Trabajo
Trabajo
Trabajo
Martes
Trabajo
Trabajo
11.15-12 am
10-11 am
9-10 am
Lunes
Descanso
Enviar el
cálculo. Ir
al hospital
Preparar
cálculo
Almuerzo
Aspirar
Llamadas
telefónicas
Descanso
Facturas y
estados de
cuenta
Facturas y
estados de
cuenta
Jueves
TV
Descanso
Ir a casa
Ver película
Descanso
Ir a casa
Visitar al nuevo Visita al
cliente
hospital
Descanso
Enviar la forma
de impuestos
y ver al cliente
Limpiar casa
Almuerzo
Salir a correr
Forma de
impuestos
Descanso
Forma de
impuestos
Forma de
impuestos
Miércoles
Inicio de la semana…
Ir a las
tiendas
Descanso
Leer un libro
Dormir
Sábado
Ir al cine
Descanso
Ir a casa
Oftalmólogo
Descanso
Ir al banco
Ir a las
compras
Almuerzo
Descanso
Leer un libro
Ver el futbol
en la TV
Descanso
Ver el futbol
en la TV
Salir a correr
Almuerzo
Planchar
Planchar
Descanso
Aspirar
Dormir
Domingo
Salir con Visitar familia
amigo
Descanso
Dar un paseo
Leer un libro
Descanso
Ir a casa
Visitar
gimnasio
Almuerzo
Escribir y enviar Comprar regalo
cartas
Papeleo y
correspondencia
Descanso
Cortar el
césped
Cortar el
césped
Viernes
Cuadro 11-8. Plan de Actividades Diarias
III
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no se castigue por lo que no hizo: después de todo, pudo quedarse en cama y no hacer nada.
Será inevitable realizar algunos ajustes al plan, dependiendo de qué tan bien el individuo
haya sobreestimado o subestimado el tiempo que necesita para completar sus tareas. Como
ya se mencionó, en las etapas iniciales da mejores resultados el hecho de programar tareas
muy cortas en un periodo más largo, con el fin de maximizar la probabilidad de éxito. Si
no se ha seguido el plan, entonces hay que identificar qué salió mal y en qué momento. Será
útil anotar esta información en el Plan de Actividades Diarias en el lugar apropiado. Podría
ser, por ejemplo, que el paciente fue capaz de apegarse al plan por la mañana pero no después del almuerzo, en cuyo caso en terapeuta debe adaptar el programa para empezar en la
tarde con una actividad “deseable” antes de pasar a otra de la lista de “lo que se debe
hacer”. Es importante incluir tareas que sean placenteras, y no sólo una lista de labores.
Un ejemplo de un plan de actividades diarias aparece en el cuadro 11-8 (véase la versión en blanco para usarla en las sesiones en el cuadro 5-2 en el sitio web de apoyo). Se trata
del programa de una semana para un paciente, John, que es un jardinero paisajista independiente que vive solo.
Antes de que John hiciera su Plan de Actividades Diarias, tenía que dividir algunos de
los ítems que deseaba realizar (cuadro 11-7). Por ejemplo, en la lista de “lo que debe hacer”,
escribió “labores domésticas”. Lo que John tenía que hacer era aspirar, limpiar, lavar y
planchar. Estas tareas necesitan enlistarse por separado. Del mismo modo, algunas tareas
requerían que John hiciera llamadas telefónicas, por ejemplo: preguntar por el gimnasio
local y el maratón, y preguntar por el costo de los materiales requeridos para su siguiente
empleo.
John podía trabajar por un rango de dos horas antes de perder la concentración, así que
su Plan de Actividades Diarias se organizó en torno a este rango temporal para optimizar
la realización de las tareas. En los descansos regulares designados, John almorzó o cenó o
durante los descansos de 15 minutos tomaba una taza de té o café o daba un paseo. A
menudo se relajaba durante los descansos más largos y leía el periódico o veía algo por televisión.
Un ejemplo del programa de John aparece en el cuadro 11-8. El texto en negritas representa los periodos de descanso y recompensas.
CONCLUSIONES
Este capítulo ha discutido las razones por las que muchos individuos con TDAH también
pueden experimentar un estado anímico bajo comórbido o depresión. Ha explorado el
modelo cognitivo tradicional para elucidar cómo las características particulares del TDAH
pueden exacerbar el estado anímico bajo y/o la depresión típica. Podría haber un periodo
de riesgo potencial después del diagnóstico y el tratamiento de los síntomas del TDAH
cuando el individuo parece involucrarse en reflexiones depresivas y análisis del pasado. Se
presentan ejemplos de patrones de pensamientos y errores de pensamiento junto con ejercicios para que el paciente y el terapeuta los realicen en las sesiones. Se explican, además, sugerencias para la planeación de actividades con un énfasis particular en cómo las recompensas
a corto plazo son cruciales para mantener la motivación en los individuos con TDAH deprimidos.
Estado anímico bajo y depresión
203
III
C
apítulo 12
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PROBLEMAS DEL SUEÑO
Mucha gente que padece TDAH reporta tener problemas para conciliar y mantener el
sueño, sin embargo, la naturaleza de la relación entre el TDAH y los trastornos del sueño
no es clara. Tales trastornos, en sí mismos, pueden originar disfunción en la corteza prefrontal y provocar síntomas como un rango de atención corto e impulsividad en la gente
que no padece TDAH. De esta manera, es probable que los trastornos del sueño puedan
exacerbar los déficits cognitivos existentes del TDAH. Las dificultades para conciliar y
mantener el sueño pueden originarse por un trastorno comórbido que coincida con el
TDAH, como la depresión, ansiedad, o el consumo indebido de alguna sustancia. También
es posible experimentar algunos problemas de sueño como un síntoma del síndrome de
TDAH, pues éste se caracteriza por una regulación deficiente en el sistema de excitación, lo
cual causa dificultades atencionales e hiperactividad. Así, algunos individuos reportan sentirse demasiado inquietos para poder conciliar el sueño, ya que constantemente están “en
movimiento” y no pueden relajarse. Estos problemas de sueño pueden estar relacionadas
con alteraciones en el sistema de excitación, así que la base neurobiológica del TDAH es
también responsable de producir alteraciones del sueño.
Algunas pruebas sugieren que existe una relación específica entre los problemas atencionales y los trastornos del sueño, debido a un vínculo cercano entre los sistemas cerebrales involucrados en la regulación de los dominios del sueño/excitación y de los involucrados
en la regulación de la atención y el afecto (Owens, 2005). El sueño (durante la noche) y la
atención/vigilia (durante el día) pueden conceptuarse como extremos opuestos del mismo
continuum. La alteración en la atención y la vigilia durante el día pueden afectar el sueño
durante la noche y viceversa.
Es posible que un problema con la regulación de la excitación haga que los individuos
con TDAH no sean capaces de alcanzar tanto un estado de alerta completo como un sueño
profundo, y que sólo les permita funcionar en grados de semivigilia durante el día y la
noche.
205
III
III
El nerviosismo es uno de los síntomas principales del TDAH y esto puede impedir que
los individuos se relajen y alcancen un nivel de sueño adecuado. Se ha demostrado que los
niños con TDAH presentan un mayor nivel de actividad nocturna (medida por los movimientos de sus miembros superiores e inferiores durante la noche) que los niños sanos
(Kkonofal et al., 2001). Sin embargo, no se ha demostrado que esta actividad afecte la continuidad del sueño de una forma significativa; en otras palabras, esto no los hace despertar.
No obstante, por lo general, los pacientes adultos han reportado experimentar problemas
con la actividad mental incesante y esto bien puede persistir durante la noche e impedir que
concilien el sueño. Es posible que lo anterior tenga un efecto colateral en su habilidad para
actuar durante el día, cuando están más propensos a “soñar despiertos”, debido a la privación del sueño. Además, los problemas de los individuos que padecen TDAH con la organización y la priorización pueden provocar que traten de completar ciertas tareas a altas
horas de la noche, lo cual interrumpe sus horas de sueño. Es posible que cuando vayan a la
cama estén preocupados por las tareas que no terminaron. Una explicación adicional puede
ser que los problemas de sueño se presenten como un efecto secundario de la medicación
usada para tratar los síntomas del TDAH, pues tales medicamentos son, generalmente, estimulantes cerebrales que pueden causar que la persona tenga dificultades para conciliar el
sueño.
Este capítulo describe los trastornos del sueño que comúnmente experimentan las personas con TDAH, como el insomnio, la apnea del sueño, las pesadillas, la narcolepsia y el
síndrome de piernas inquietas. Con el fin de tratar los problemas del sueño, es necesario
brindar a los pacientes información psicoeducativa con respecto a los procesos y las funciones del sueño, así como las maneras en las que éste puede alterarse. Las estrategias para el
monitoreo y el manejo de los problemas de sueño también se esbozan en este capítulo.
Además, se considera la relación entre el estado de ánimo y el sueño, pues las alteraciones
afectivas pueden alimentar las dificultades para conciliarlo y mantenerlo.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Muchos estudios con niños que padecen TDAH prueban que ellos, en comparación con los
niños sin TDAH, tienen más probabilidades de sufrir insomnio, ronquidos y el síndrome de
piernas inquietas, así como somnolencia durante el día (Owens, ob. cit.). Aún no es claro
hasta qué punto estos problemas persisten durante la edad adulta, pues se han llevado a
cabo muy pocas investigaciones con respecto al tema. Esta sección describe cómo las dificultades del sueño pueden afectar a los adultos con TDAH y las características de cada uno
de los siguientes trastornos: insomnio, apnea, pesadillas, narcolepsia y el síndrome de piernas inquietas.
Insomnio
Los pacientes con TDAH suelen reportar problemas para conciliar y mantener el sueño que
se pueden agrupar en una o más de las tres siguientes categorías (Brown & McMullen,
2001):
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
206
1. Dificultad para conciliar el sueño: no poder dormir y permanecer recostado, pero
despierto, durante muchas horas.
2. No poder despertarse por la mañana: imposibilidad de encontrar el momento preciso para levantarse de la cama.
3. Dificultad para permanecer alerta durante el día: sentirse adormilado, en particular
cuando hay poca estimulación.
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Muchos individuos con TDAH experimentan los tres problemas de sueño (conciliar el
sueño, despertar y mantenerse alerta), porque éstos están interrelacionados. Los pacientes
tienen dificultades para conciliar el sueño, porque están completamente despiertos durante
las noches y tienden a realizar actividades estimulantes, como trabajar o socializar de manera intensa. Les puede ser difícil conciliarlo, alcanzan a hacerlo caprichosamente con el
tiempo y, entonces, les será difícil despertar al día siguiente, ya que siguen cansados. Debido
a que no han tenido el suficiente descanso durante la noche, se sienten somnolientos y les
resulta complicado mantenerse alerta durante el día. Sin embargo, en el transcurso de éste,
tales individuos gradualmente se sienten más despiertos y están listos para realizar más actividades. Los logros alcanzados por la tarde, cuando creen que están más alerta, parecen
reforzar de manera negativa este horario. Con el tiempo, este ciclo de refuerzo negativo se
transformará en un patrón disfuncional; en otras palabras, en un trastorno del sueño (figura 12-1, que también se encuentra en el sitio web de apoyo, en un formato de folleto).
Las personas con TDAH a menudo reportan dificultades para conciliar y mantener el
sueño. Sus problemas pueden incluir una o más de las siguientes características: demora
para conciliar el sueño, duración insuficiente del mismo, despertarse con frecuencia, despertarse temprano, finalmente. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que se quejan de
insomnio sobreestimarán el tiempo que les tomará conciliar el sueño y subestimarán el lapso
en que han dormido realmente.
Dificultad
para dormir
Dificultad
para despertar
Hiperactividad
en la tarde
Dificultad para
mantenerse alerta
Estar más despierto
durante el día
Figura 12-1. Ciclo del sueño disfuncional.
Problemas del sueño
207
III
III
Algunas personas con TDAH pueden descubrir que, durante la tarde, se hallan más
inquietos y, como resultado, al caer la noche, se involucran en actividades que son incompatibles con el sueño, como los deportes, los juegos de computadoras, o navegar en internet. Para otras personas con ese trastorno, la hiperactividad durante el atardecer puede estar
relacionada con el hecho de que les resulta más fácil concentrarse en dicho horario, quizá
porque el ambiente es más tranquilo y la oportunidad de distracción se minimiza, por ejemplo: cuando los hijos se han ido a dormir. También algunas actividades vespertinas pueden
volverse necesarias para los individuos con TDAH, pues su tendencia a procrastinar durante el día significa que tienen que compensar el tiempo y terminar las tareas trabajando hasta
bien entrada la noche. Otros pacientes describen que, poco a poco, se sienten adormilados
durante la mañana, pero su estado de alerta y su energía se incrementan a medida que avanza el día. Por ejemplo: Jane, una estudiante universitaria, sentía que sólo tenía motivación
para realizar sus tareas justo un día antes de la fecha límite y usualmente se desvelaba para
terminar sus trabajos.
Los problemas para despertarse por la mañana a menudo se relacionan con el hecho
de no dormir a una hora temprana durante la noche. Para muchos individuos con TDAH
resulta extremadamente difícil prepararse para dormir, hasta pasada la media noche, incluso cuando necesitan levantarse temprano para asistir al trabajo o a la escuela. Este problema, por lo tanto, puede ser una acción demorada hacia un inicio tardío del sueño. Algunos
“desvelados” pueden adaptar su horario a su ciclo de sueño-vigilia y tener la posibilidad de
organizarse para que su día comience más tarde si fuera necesario. Esto funcionará particularmente para quienes trabajan por su cuenta, aunque podría alimentar una falta de
estructura y causar más problemas con la administración del tiempo durante el día.
Quienes no puedan ser tan flexibles, se hallarán a sí mismos tratando de funcionar aun
cuando hayan tenido pocas horas de sueño. Terminan por sentirse aturdidas e irritables, en
particular por la mañana. Esto puede conducir a una exacerbación de los déficits cognitivos relacionados con el TDAH, debido al cansancio. Por supuesto, los retrasos y la fatiga
influirán de manera negativa en el progreso del individuo en los estudios y el trabajo. Los
trastornos del sueño también pueden causar problemas para las familias, si las responsabilidades matutinas no se comparten de manera apropiada, por ejemplo: las parejas de los
pacientes han reportado cierto resentimiento si tienen que despertar y alistar a los niños
para la escuela mientras la persona con TDAH continúa durmiendo toda la mañana. Por
ejemplo: James trabaja por su cuenta, se dedica a la instalación de alfombras y siempre
había tenido problemas para levantarse temprano. Como consecuencia, a menudo programaba sus primeras citas a las 12 del día y para terminar sus tareas tenía que laborar hasta
las ocho de la noche o más tarde. Esto significaba que pasaba muy poco tiempo con sus
hijos pequeños, pues casi siempre ya se habían dormido cuando él llegaba a casa, y él dormía mientras los niños se alistaban en la mañana. La mayor parte del cuidado de los hijos
estaba a cargo de su pareja.
La mayoría de la gente con TDAH tiene dificultades para mantener la atención. Sin
embargo, algunos pacientes también experimentan dificultades para sostener el nivel suficiente de excitación o alerta, cuando no están realizando actividades estimulantes o una actividad física. Pueden sentirse somnolientos y bostezar constantemente; quedarse dormidos
en las clases o en las juntas, en algunos casos a pesar de haber dormido bien durante la
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
208
noche. Una vez más, esto puede afectar su educación o carrera profesional, así como sus
relaciones sociales. Por ejemplo: Simón se deprimió cuando su compañía se fue a la quiebra. Pronto se terminó el dinero y estaba extremadamente preocupado por no saber si
podría esperar hasta el próximo cheque del seguro social. A menudo, permanecía despierto durante la noche pensando en qué pasaría en el futuro. Como resultado, no podía dormir y durante el día se encontraba somnoliento y bostezando todo el tiempo. Logró muchas
entrevistas, pero nunca le ofrecieron ningún puesto, pues le decían que lucía desinteresado
y aletargado.
Apnea del sueño
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La apnea del sueño es un trastorno en el que la respiración se interrumpe mientras la persona duerme. Una forma común es la apnea obstructiva sueño; durante ella, la tráquea se
colapsa al respirar, cuando los músculos se relajan durante el sueño. El cerebro responde
despertando a la persona para que la tráquea se abra, lo cual suele dar como resultado un
ronquido o un jadeo. Esto puede pasar cientos de veces en una sola noche. La apnea del
sueño se asocia con la obesidad o con la pérdida del tono muscular y puede llegar a producir
ronquidos muy fuertes. A menudo, se asocia con la somnolencia excesiva durante el día, la
fatiga, la atención alterada y, en particular, con el nivel de vigilancia (Mazza et al., 2005).
En un estudio realizado a niños con trastornos del sueño y/o TDAH, Chervin, Dillon,
Bassetti, Ganoczy y Pituch (1997) encontraron que el ronquido habitual era más común en
ellos y que, en general, roncar se asociaba con niveles de inatención e hiperactividad más
altos. Los autores sugieren que los trastornos respiratorios relacionados con el sueño pueden ser una causa de los síntomas del TDAH y que estos problemas podrían mejorar si el
trastorno del sueño recibe tratamiento. Se han reportado mejorías en los síntomas de
TDAH en tres adultos que habían recibido tratamiento para su apnea del sueño (Naseem et
al., 2001).
Pesadillas/terrores nocturnos
Los terrores nocturnos son versiones extremas y vívidas de las pesadillas. El durmiente
experimenta una sensación de peligros terribles y, tal vez, parezca estar angustiado tanto
física como vocalmente, al igual que si tratara de defenderse. Los terrores pueden diferir de
las pesadillas debido a que es menos probable que la gente los recuerde. Esto puede resultar
sumamente aterrador para el individuo, ya que podría despertar durante la noche con palpitaciones y otros síntomas similares a un ataque de pánico, y aun así no reconocer los detonadores. Esto puede llevarlo a una interpretación catastrófica en términos de su salud, por
ejemplo: tal vez piense que está sufriendo un ataque cardíaco. Se ha descubierto que, para
los niños, algunos medicamentos, en particular las preparaciones basadas en dexanfetaminas, pueden incrementar la frecuencia de las pesadillas (Efron et al., 1997). En el caso de los
pacientes adultos, las pesadillas tienden a ocurrir en el contexto de las ansiedades diurnas,
cuando la angustia o las preocupaciones pueden afectar de manera adversa el sueño y el
contenido onírico.
Problemas del sueño
209
III
Narcolepsia
III
Las personas con narcolepsia pueden quedarse dormidas en cualquier momento del día,
incluso si han tenido una cantidad normal de sueño nocturno. Los narcolépticos no pasan
por las cuatro primeras etapas de sueño, y van directamente al sueño MOR (el sueño MOR
se explica en la siguiente sección sobre la psicoeducación). Estos ataques duran desde algunos
segundos hasta más de 20 minutos. Cuando las personas con narcolepsia despiertan, pueden experimentar también catalepsia (pérdida de control muscular, durante situaciones
muy emotivas), alucinaciones y parálisis temporal.
Se ha demostrado que los adultos y los niños con TDAH se encuentran significativamente más adormilados durante el día. Sin embargo, no queda claro hasta qué punto los
individuos con TDAH sufren de una narcolepsia verdadera o si sus dificultades atencionales los conducen a la ensoñación y, posteriormente, a un estado semejante al sueño.
Síndrome de piernas inquietas
El síndrome de piernas inquietas (SPI) es un trastorno que causa sensaciones desagradables
en las piernas y los pies, como hormigueo, ardor y cosquilleo, así como una necesidad de
moverlos para sentir alivio. El SPI puede llevar a mover las piernas constantemente durante el día y a despertar en repetidas ocasiones durante la noche. En un estudio llevado a cabo
con adultos con SPI, Wagner, Walters y Fisher (2004) descubrieron que más de un cuarto
de los participantes presentaban síntomas de TDAH. No queda claro si la incomodidad que
causa el SPI conlleva a una baja calidad de sueño, lo cual por ende afecta la concentración
y la hiperactividad, o si, por otro lado, el SPI y el TDAH son parte de un complejo de síntomas con una deficiencia dopaminérgica que se presenta en ambos trastornos.
PSICOEDUCACIÓN
Es importante que los individuos entiendan el proceso y las funciones del sueño con el fin
de que identifiquen de dónde provienen sus problemas para dormir y, en consecuencia,
sepan cómo resolverlos. El ciclo del sueño es un buen punto de partida, pues permite que
el paciente reconozca que no sólo se trata de un simple estado constante, sino que atraviesa varias fases y que, de hecho, a veces es normal despertar durante la noche. Revisar las
funciones del sueño con un paciente puede ser un ejercicio útil para identificar cualquier
concepto erróneo acerca de lo que pasa si no se obtiene el suficiente sueño o si éste tiene
una baja calidad. Además, es necesario explicar al paciente las causas de los trastornos del
sueño con el objetivo de que pueda reconocer rápidamente algún patrón en sus dificultades
para dormir, y le ayude a generar estrategias enfocadas a mejorar su sueño.
El ciclo del sueño
Para aliviar los trastornos del sueño, puede ser útil que la gente con TDAH entienda las
características y los ciclos del sueño normal. Alguna vez se pensó que el sueño era un proTDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
210
ceso pasivo en el cual el cerebro “se desconectaba” y no pasaba nada. No obstante, hoy se
sabe, y ha quedado establecido, que el sueño es un estado con un alto grado de actividad.
Se da en ciclos, que se desplazan con rapidez hacia el sueño reparador profundo; después
regresan y ascienden a un estado de vigilia y de nueva cuenta descienden. Se piensa que este
patrón cíclico existe por razones evolutivas, ya que puede ser peligroso, debido a una mayor
vulnerabilidad, “desconectarse” por completo. El regreso intermitente a un estado del cual
es fácil despertar cumple, por lo tanto, una función importante que permite que el individuo entre en un estado de semivigilia del que puede despertar si percibe algún peligro.
Existen dos estados diferentes de sueño: el sueño no MOR y el MOR. MOR significa
movimiento ocular rápido, puesto que los ojos se mueven rápidamente durante esta etapa
del sueño, pero no así en el sueño no MOR. Durante el sueño, un individuo pasa por cuatro fases de sueño no MOR y después regresa por ellas, en orden inverso, antes de entrar al
sueño MOR (cuadro 12-1). Cada etapa puede caracterizarse por patrones diversos de actividad cerebral, como lo muestran las mediciones de los registros de la EEG. El cuadro 12-1
también se encuentra en el sitio web de apoyo en un formato de folleto para usarse en las
sesiones.
El sueño no MOR está asociado con ondas electrofisiológicas más lentas que las que
ocurren durante el despertar; esto es, la actividad eléctrica del cerebro se vuelve menos pronunciada. Puesto que los músculos del cuerpo se relajan, la persona entra en un sueño
profundo del cual es difícil despertar. Si alguien se despierta en ese momento, podría reportar imágenes visuales fragmentadas y/o estáticas. Es usual que durante el sueño no MOR
se presente el sonambulismo y los terrores nocturnos.
Después de la etapa cuatro, el durmiente regresa a través de las etapas tres y dos hasta
que alcanza la uno, otra vez. Esta frase se conoce como “la fase uno emergente”, pero, más
comúnmente, se llama sueño MOR. Cuando el durmiente cambia del sueño no MOR al
MOR, su respiración se vuelve más rápida, irregular y superficial; sus ojos se mueven con
Cuadro 12-1. Etapas del sueño
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Etapa
Descripción
Etapa uno
Esta etapa se caracteriza por la somnolencia y “el dormir a medias”, con un patrón de
alerta moderada pero ondas cerebrales relajadas. Esto ocurre cuando se entra y sale del
sueño por un lapso de entre cinco y 10 minutos, pero es posible despertar con facilidad
Etapa dos
Las ondas cerebrales disminuyen de casi ocho, por segundo, a cinco, por segundo, y el
movimiento ocular se detiene. El ritmo cardíaco también se desacelera y la temperatura corporal desciende
Etapa tres
Comienzan a aparecer ondas delta, extremadamente lentas, intercaladas con algunas
ondas pequeñas más rápidas
Etapa cuatro
Durante esta etapa, el cerebro produce casi exclusivamente ondas delta. Es muy difícil
despertar a alguien durante las etapas tres y cuatro, que juntas constituyen lo que se
denomina sueño profundo. No hay movimiento ocular ni actividad muscular
MOR
El sueño MOR está asociado con ondas cerebrales más cortas. Esto ocurre después de
que el durmiente ha regresado a través de una reversión de las etapas cuatro a la tres,
a la dos, a la uno. En el sueño MOR, la respiración, las pulsaciones y los músculos oculares, se mueven erráticamente; mientras que el resto de los músculos, además de los
involucrados en la respiración y la circulación, se paralizan
Problemas del sueño
211
III
III
rapidez en varías direcciones, y los músculos de las extremidades se paralizan temporalmente. El ritmo cardíaco y la presión arterial aumentan. El sueño MOR también se asocia
con ondas electrofisiológicas más cortas. El sistema respiratorio, el pulso y los músculos
oculares se mueven erráticamente. Por otro lado, los músculos del resto del cuerpo, además
de los involucrados en la respiración y la circulación, se paralizan. Un durmiente que despierta durante el sueño MOR tendrá 80% de posibilidades de recordar lo que soñó.
Estas etapas del sueño progresan en un ciclo que desciende a un sueño profundo, y se
eleva a la etapa uno y hacia el sueño MOR. Entonces, el ciclo comienza otra vez y regresa
a un sueño más profundo (figura 12-2, que también se proporciona en el sitio web de apoyo
en formato de folleto para utilizarlo en la sesión).
Por lo general, los adultos atraviesan cuatro o cinco ciclos de sueño, cada uno de los
cuales dura alrededor de 90 minutos. Cada ciclo se vuelve cada vez menos profundo, de tal
manera que la mayor parte del sueño profundo de la etapa cuatro ocurre en la primera
mitad de la noche. Casi 50% del tiempo total de sueño se ocupa en el sueño de la etapa dos,
aproximadamente 20% en el sueño MOR y el 30% restante en las otras etapas. Sin embargo, los bebés ocupan cerca de la mitad de su tiempo de sueño en el sueño MOR y, por lo
regular, duermen 16 horas al día. Los requerimientos del sueño disminuyen en la infancia,
aunque los adolescentes aún necesitan más de nueve horas por noche. Esto se debe a que
durante este periodo se suscita un crecimiento considerable. La mayoría de los adultos
necesitan aproximadamente de siete a ocho horas de sueño por noche, aunque esto varía de
un individuo a otro. La gente que duerme más o menos de esta cantidad de tiempo puede
encontrarse en mayor riesgo de contraer enfermedades, pues el sueño no puede llevar a
cabo sus funciones usuales, como la reparación del sistema inmunitario.
Sueño MOR
Despertar
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
1
2
3
4
Horas
5
6
7
Figura 12-2. El ciclo del sueño.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
212
8
Funciones del sueño
El sueño ocupa una proporción significativa de nuestras vidas y aún no se sabe a ciencia
cierta por qué es tan necesario. Sus funciones pueden deducirse de lo que le sucede a una
persona que no ha dormido adecuadamente. La privación del sueño afecta al sistema nervioso, al inmunitario, la reparación y el crecimiento celular. Sin no dormimos, las neuronas
carecen de energía o podrían contaminarse con los productos derivados de la actividad
celular normal. Necesitan del sueño para repararse y así tener un desempeño efectivo
durante el día. Además, el sueño permite al cerebro codificar y almacenar información
nueva. El sueño profundo coincide con la liberación de la hormona del crecimiento en los
niños y en los adultos jóvenes. Hay también un aumento en la producción y una descomposición reducida de proteínas durante el sueño, las cuales fungen como los “ladrillos” del
cuerpo que se necesitan para el crecimiento y la reparación celular. La privación del sueño
puede deteriorar el juicio, los tiempos de reacción (p. ej., en un simulador de manejo), y
magnificar los efectos del alcohol. En casos extremos, puede llevar a alucinaciones y cambios bruscos en el estado de ánimo.
El sueño puede tener una mayor importancia en el TDAH porque muchos individuos
tienen niveles elevados de actividad durante el día, y de ahí que tal vez requieran dormir
más que la gente que no padece TDAH para recobrar por completo la energía que gastaron
durante el día.
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Causas de los problemas de sueño
Muchos factores distintos pueden influir en el sueño, como los psicológicos, conductuales,
ambientales o biológicos. Los factores psicológicos incluyen síntomas relacionados con el
TDAH, como la inquietud y otros trastornos del estado de ánimo. Las dificultades conductuales, en particular los patrones de sueño maladaptativos, pueden afectar el sueño durante la noche. Aunque a menudo resulta muy obvio, los detonadores externos del ambiente
pueden ser la causa de las dificultades del sueño, ya que despiertan al individuo. Los factores biológicos pueden tener una trascendencia especial para la gente con TDAH, pues no
sólo sus medicamentos tienen la capacidad de influir en la calidad del sueño, sino que también otras características del estilo de vida pueden tener un papel destacado. Los diferentes
factores se explican en el cuadro 12-2 (que también se encuentra en el sitio web de apoyo
en formato de folleto).
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
La intervención en los trastornos del sueño inicialmente requiere un monitoreo cercano del
problema para obtener una base desde la cual se medirá el cambio. Al hacer esto, deben
considerarse los múltiples factores que afectan el sueño, como los niveles de actividad, la
dieta, la cafeína, el alcohol, los medicamentos, etc. También es importante explorar a fondo
las expectativas de sueño de la persona, por ejemplo, al determinar cuánto cree que necesita y qué le pasaría si no lo logra. Gran parte de la literatura en torno al insomnio siguiere
Problemas del sueño
213
III
Cuadro 12-2. Factores que pueden afectar el sueño en los adultos con TDAH
Factores psicológicos/conductuales
Inquietud/actividad mental incesante
Este síntoma principal del TDAH puede afectar los patrones de sueño normales porque el individuo aún se
siente “en movimiento” a la hora de dormir y le es muy difícil estar quieto y relajarse
Preocupación específica por el sueño
Las preocupaciones por dormir lo suficiente o estar cansado por la mañana si no se logra dormir pueden afectar de forma adversa la probabilidad de conciliar el sueño
III
Actividades incompatibles con la hora de dormir
Jugar videojuegos en la cama puede hacer que el individuo esté más alerta y es más difícil que concilie el
sueño. Trabajar en el dormitorio también puede tener un efecto similar, p. ej., distrae al individuo de la función de la habitación, que es dormir y descansar
Ansiedad crónica y/o depresión
Cavilar sobre cuestiones como los sucesos del día o una autoestima baja, puede mantener a los individuos en
vela, ya que están más alerta debido a un aumento en la actividad mental
Alteración de los ciclos actividad-descanso
Los patrones de sueño irregulares pueden ser el resultado de horarios irregulares para dormir y despertar.
Para las personas con TDAH, esto puede ocurrir debido a una desorganización que causará que dejen las
tareas para el último minuto y se desvelen para terminarlas. Otras influencias incluyen el cambio del turno
nocturno por el matutino o la disitmia circadiana
Dormir demasiado durante el día
Un problema común para los individuos con TDAH consiste en no levantarse por la mañana y quedarse en
cama hasta la hora del almuerzo o más tarde. Esto afecta su habilidad para dormir por la noche. Del mismo
modo, tomar siestas durante el día puede ser una solución a corto plazo, pero no facilita un buen sueño nocturno
Pánicos nocturnos
Las personas con TDAH suelen procrastinar y dejar las cosas hasta el último minuto. Esto puede causarles
pánico durante la noche hacia la tarea que no han realizado para la fecha límite del día siguiente. También
pueden optar por desvelarse trabajando en esa actividad o bien decidir no respetar la fecha límite, lo cual
después podría afectar su sueño debido a preocupaciones o pesadillas
Factores ambientales
Estimulación sensorial impredecible (ruido, luz, etc.)
Debido a su distracción, las personas con TDAH son más sensibles a los ruidos externos cuando están tratando de dormir, p. ej., las voces al otro lado de su ventana, el ruido del tráfico, el sonido al encender y apagar
un interruptor fuera de su habitación o incluso si se han dormido con el televisor encendido
Señales significativas
A causa de su distracción, los individuos con TDAH pueden ser más sensibles a las señales significativas predecibles, como la luz por la mañana o cuando sus hijos se despiertan. Los niños con TDAH tienen más probabilidades de presentar trastornos del sueño, lo cual afectará, obviamente, la calidad del sueño de sus
padres
Estimulación sensorial intensa
Por ejemplo: las temperaturas altas o bajas pueden afectar el sueño excesivamente, al igual que la humedad, etc.
Factores biológicos
Medicamentos estimulantes
Para algunos adultos con TDAH, los medicamentos estimulantes cerebrales como el metilfenidato pueden
aliviar los síntomas del TDAH y revertir la inquietud. Sin embargo, los medicamentos estimulantes también
pueden causar insomnio
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
214
Cuadro 12-2. Continuación
Efectos secundarios de los medicamentos para problemas de salud y trastornos psiquiátricos
Otros tratamientos, como los antidepresivos, pueden afectar el sueño
Ingesta excesiva de cafeína
Algunos individuos con TDAH optan por consumir grandes cantidades de cafeína durante el día, ya sea para
automedicar sus síntomas del TDAH o para mantenerse despiertos y más alerta. Ya que la cafeína tiene una
vida media larga (es decir, permanece en el sistema por varias horas), la ingesta de esta sustancia por la tarde
o por la noche puede alterar el sueño
Comidas pesadas poco antes de la hora de dormir
La digestión no conduce al sueño, ya que el cuerpo está más activo. Muchas personas con TDAH descubren
que olvidan comer durante el día, tal vez porque los medicamentos inhiben su apetito, y después están increíblemente hambrientos en la noche, justo antes de ir a la cama
Ejercicio físico vigoroso poco antes de ir a la cama
Debido a su hiperactividad, algunas personas con TDAH descubren que al final del día necesitan “quemar”
el exceso de energía, p. ej., saliendo a correr o jugando squash. Esa actividad física sirve para despertar el
cuerpo y les dificulta aún más dormir de manera adecuada inmediatamente después. Sin embargo, el ejercicio en las primeras horas del día suele ser benéfico para conciliar el sueño
Problemas físicos de salud
Los problemas comórbidos de salud, particularmente el dolor, pueden evitar que los individuos con TDAH
concilien el sueño, p. ej., podrían sufrir por dolores dentales crónicos debido a que no han organizado su vida
lo suficiente para ir al dentista en varias semanas
Necesidad de orinar
Si ingiere líquidos por la noche, el individuo se despertará con necesidad de orinar
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Dificultades respiratorias
Problemas como la apnea obstructiva del sueño pueden conducir a un sueño alterado y a déficits cognitivos, los
cuales pueden disfrazarse como síntomas del TDAH, o exacerbar las dificultades atencionales preexistentes
que la gente con dificultades para conciliar y mantener el sueño espera dormir más de lo
necesario; tal es el caso de suponer que si alguien no duerme durante un periodo de ocho
horas, entonces no será capaz de realizar actividades al día siguiente. Las necesidades de
sueño varían entre los individuos y también se reducen con la edad. Puede ser que un
paciente de 40 años crea que debe dormir las mismas horas que cuando tenía 18 años. El
terapeuta, por lo tanto, puede educar al paciente con respecto a este tema y ayudarlo a establecer su cantidad óptima de sueño.
Los métodos para manejar las dificultades que se tienen cuando se intenta conciliar y
mantener el sueño pueden basarse, de manera práctica, en el monitoreo de los trastornos
del sueño y en el cambio de patrones conductuales y/o incluir un enfoque más cognitivo.
Ésta segunda técnica es más efectiva si los factores anímicos influyen en la calidad. Ambas
aproximaciones se describen en las siguientes secciones.
MONITOREO DE LAS DIFICULTADES DEL SUEÑO
La primera etapa en el tratamiento de los trastornos del sueño consiste en monitorear el
sueño, cuidadosamente, con el fin de identificar las características que puedan contribuir a
Problemas del sueño
215
III
III
las dificultades del paciente al intentar conciliarlo. El diario de sueño que aparece en el cuadro 12-3 (y también en el sitio web de apoyo en un formato para usarlo en la sesión) ofrece una estrategia para registrar esas características, a las que es necesario investigar antes de
la intervención.
Irónicamente, el proceso de monitoreo puede exacerbar las dificultades del sueño, ya
que son éstas el sujeto de estudio. Así, el proceso de monitoreo debe aplicarse por un periodo de varios días o semanas con miras a obtener una línea base fiable. El cuadro 12-3 muestra el diario de sueño de Jane, una estudiante de los últimos años de universidad, con fechas
de entrega para trabajos y exámenes pendientes. Ella tenía problemas para organizar su trabajo. Algunas noches trabajó hasta tarde y estaba muy ansiosa por pasar sus exámenes.
El diario de sueño registra información relacionada con 13 áreas de interés, como se
muestra a continuación:
1. Dormir durante el día: El sueño extra durante el día puede afectar el sueño por la
noche y alterar los ritmos circadianos. Por eso, debe evitarse dormir siestas diurnas
siempre que sea posible.
2. Ingesta de cafeína. La cafeína estimula el sistema nervioso central y conduce a un
aumento en el ritmo cardiaco y del estado de alerta. Muchas personas que consumen cafeína experimentan un aumento temporal de energía y una elevación en el
estado de ánimo. La sensibilidad a la cafeína puede variar y depende, hasta cierto
punto, de la masa corporal (p. ej., una persona de baja estatura requeriría menos
cafeína para producir el mismo efecto que una persona más alta). Sin embargo, la
sensibilidad a esa sustancia se ve particularmente afectada por el consumo de la misma, así que las personas que la beben con regularidad desarrollan una sensibilidad
reducida a ella. Sin embargo, la cafeína tiene una vida media larga y permanece en
el sistema de alguien hasta por 16 horas después de la ingesta, antes de que sea eliminada en la orina. Por lo tanto, incluso beber una taza de café por la tarde puede
afectar los patrones de sueño más tarde, cuando los efectos notorios se hayan desvanecido. Las personas que han experimentado dificultades del sueño pueden aumentar
su ingesta de cafeína durante el día para mantenerse en alerta. Esto, a su vez, tiene
un efecto demorado en su sueño.
3. Ingesta de alcohol. Aunque algunos individuos pueden tomar una copa para ayudarse
a dormir, esto en realidad puede perpetuar las dificultades del sueño. Es posible que
el alcohol lleve a la somnolencia, pero, paradójicamente, evita que el individuo entre
en las etapas de sueño más profundas y reparadoras. Así, las personas que han estado ingiriendo alcohol y después duermen toda la noche pueden seguir quejándose
de cansancio por la mañana, ya que, posiblemente, la mayor parte de su sueño haya
estado en las etapas uno y dos del sueño, en las que disminuye la velocidad de las
ondas cerebrales, en vez de en las etapas tres y cuatro, más restauradoras (cuadro 12-1).
4. Ingesta de alimentos. Distintos tipos de alimentos pueden afectar el sueño de diferentes
maneras. Las comidas pesadas, que son ricas en proteínas o altas en azúcares, pueden
conducir a un aumento en los niveles totales de alerta y activar el sistema digestivo
por más tiempo. Sin embargo, la comida que es alta en carbohidratos pero baja en
proteínas y en azúcares (p. ej., cereales, pasta) puede estimular la liberación de neurotransmisores, lo cual induce a la relajación, como la serotonina y la melatonina.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
216
217
Dom
Sáb
Vie
Jue
Miér
Mar
Curry
a las
10:30 pm
Sándwich
tostado
a las
10 pm
Pasta a
la 1 am
Empanada
a las
6:30 pm
No dormí Café a
Dos
Pizza
las 4 pm botellas para llevar
de vino a la 1 am
Siesta
Nada
Nada
Sopa
toda la
a las
tarde
6 pm
No
Café a
Botella Sándwich
la 1 am
de vino a la 1 am
No dormí Té a las Nada
4:30 pm
No dormí Café
Whisky a
a las
la 1:15 am,
10:30 pm antes de
dormir
Siesta de Té a las Botella de
2 a 3:30 6 pm
vino,
pm
brandy
Siesta a Café a
Nada
las 3 pm, las 11 pm
en conferencia
Cuadro 12-3. Diario del sueño
Tableta
a las
5 pm
Tableta
a las
11 pm
Tableta
a las
4 pm
Lo
olvidé
Tableta
a las
9 pm
Lo
olvidé
Tableta
a las
6 pm
1.30
am
Salí con 1.00
amigos
am
Terminé
tarea
Estresado
Triste
Ebrio
Preparé
presentación
para el
lunes
Charlé
con
amigos
Vi un
DVD
3.20
am
11:00
pm
3.00
am
Traté de 11.45
leer para
pm
el seminario de
mañana
Cansado Vi tele- 10.15
novelas
pm
Preocupado
por el
curso
Agitado
Estresado
¿Cuánto ¿Qué fue ¿A qué ¿Cómo se ¿Qué hizo Hora a la
alcohol
lo último hora tomó
sentía
antes de que fue a
bebió y que comió sus medi- antes de ir
ir a la
la cama
cuándo? y cuándo? camentos? a la cama? cama?
Lun
¿Cuánta
cafeína
bebió y
cuándo?
¿Durmió
durane
el día
¿Cuánto?
Noche de
la semana
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Problemas del sueño
6.30
am
2.00
am
3.05
am
10.30
pm
3.00
am
2.45
am
3.45
am
Hora a
la que se
durmió
aprox.
noche
3 3/4
3 1/2
9.30
am
6.30
am
4.30,
5.10,
6.00
4.00,
4.30,
5.00
10.00- 6 3/4
am
3.154.30
4
2
8
30
0
mins
3
6.00
am
6.00
Ningu- 7.00
no
am
12
Ningu- 10.30
no
am
2
3
4
8.15
am
5.105.55
4 1/2
Hora en Horas Calidad
que des- totales
del
pertó por de
sueño
la ma- sueño (0-10)
ñana
Horas en
que se
despertó
durante
la noche
y por
cuánto
tiempo
III
III
5. Medicamentos. Tanto los medicamentos prescritos como los no prescritos pueden
tener efectos secundarios de dificultades del sueño. Los estimulantes cerebrales son
el tratamiento fundamental para el TDAH y funcionan en el sistema de activación
reticular, el cual influye en el estado de excitación. A veces, las personas con TDAH
descubren que si han tomado sus medicamentos por la tarde o la noche, tienen dificultades para conciliar el sueño, tal vez porque el medicamento sigue actuando en
su nivel de excitación.
6. Estado afectivo. La felicidad, la emoción, la tristeza, el estrés y la ansiedad pueden
desempeñar un papel importante para impedir el sueño. El individuo debe tratar de
registrar sus sentimientos y pensamientos para identificar aquello que podría mantenerlo despierto, como preocupaciones recurrentes. Este tema se aborda más adelante en este capítulo.
7. Actividad antes de ir a la cama. El paciente debe evitar realizar actividades que contrarrestan este proceso, como el ejercicio, el trabajo mental estimulante o las conversaciones que induzcan el estrés. Es probable que las personas con TDAH sean activas
durante el día, y la tarde no es la excepción. Si se ocupan realizando tareas de último minuto hasta poco antes de ir a la cama, pueden afectar su sueño. Es preferible
usar actividades para “desacelerarse”, como escuchar música relajante, tomar una
bebida sin cafeína y leer una revista.
8. Hora de dormir. Es importante registrar los límites básicos del sueño, ya que un individuo con TDAH puede carecer de una rutina y su hora de dormir puede variar de
acuerdo con las actividades del día y si de pronto recuerdan hacer algo justo antes
de ir a la cama. Tener una hora fija para dormir ayuda a inducir un patrón regular
de sueño y puede reducir las dificultades para conciliarlo. Por ejemplo: si alguien no
suele irse a la cama sino hasta después de las 2 am, y después trata de “recuperar”
algo de sueño al irse a dormir a las 9:30 am, puede tener dificultades para conciliar
el sueño.
9. Hora en la que se concilió el sueño. Aunque sea difícil registrarlo directamente, las personas tienen, por lo general, una sensación del momento aproximado en el que se
durmieron, debido a que no recuerdan haber visto el reloj después de cierta hora.
10. Horas en las que se despertó durante la noche. Las personas con TDAH pueden tener más
probabilidades de levantarse de la cama debido a sentimientos de inquietud e involucrarse (de forma impulsiva) en actividades como ver el televisor y jugar juegos de
computadora. Éstos proporcionan estimulación y hacen más difícil que se regrese a
dormir de forma natural. Sin embargo, otras personas pueden permanecer despiertas y tener pensamientos inquietos que les impiden volver a dormir.
11. Hora de despertarse por la mañana. Tal vez el individuo no tenga un patrón constante
de cuándo dormir y cuándo despertar, así que esto puede hacer que duerma mucho
o que despierte muy temprano. Despertarse demasiado temprano y permanecer despierto cavilando puede asociarse con el estado anímico bajo y la depresión. Sin
embargo, a veces las personas sienten que si estuvieron despiertas gran parte de la
noche, estarán muy cansadas para levantarse por la mañana, así que se quedan en
cama.
12. Horas totales de sueño. Es una útil forma cuantitativa de medir cualquier mejoría (o
deterioro) en el sueño. También le permitirá al terapeuta explorar expectativas del
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
218
individuo con respecto al número de horas de sueño que, cree, debe tener por noche.
Como ya se describió, a veces las expectativas pueden ser demasiado altas y cierta
normalización de lo que es usual ayudaría a que un paciente se dé cuenta de que tal
vez esté durmiendo demasiado.
13. Calidad del sueño. El paciente debe calificar la calidad del sueño de cada noche sobre
una escala de Likert del 0 (el peor sueño posible de una noche) al 10 (que le haga
sentir totalmente relajado y renovado por la mañana). En esta área es en la que
puede presentarse la gran mayoría de las quejas de las personas. En cambio, es el
área en la que los pacientes tienen más probabilidades de ver mejorías durante la
terapia.
El ejemplo que se presenta en el cuadro 12-3 ilustra cómo las siestas de Jane, durante el día,
influyeron en la tardanza de su hora de dormir por la noche y la cantidad de tiempo que
durmió. El consumo de cafeína y de alcohol también afectó la hora en la que pudo conciliar el sueño y la calidad del sueño que obtuvo. Por ejemplo: el viernes, cuando salió por la
noche a beber vino con sus amigos, sólo consiguió dormir tres horas con una calidad de
sueño muy deficiente. Comer a altas horas de la noche también pareció afectar su sueño.
Sin embargo, hubo una fuerte relación entre su cantidad y calidad de sueño con su actividad antes de ir a dormir, como una preparación de último minuto de un trabajo escolar y
las ansiedades que esto le causó. La noche en que tuvo la mayor y la mejor calidad de sueño
fue el jueves, cuando se fue a la cama temprano, aunque entonces durmió demasiado. Esto
muestra cuán importante puede ser tener horarios regulares para ir a la cama y levantarse
por la mañana, de modo que se logre un ritmo para dormir y para despertar.
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CÓMO MANEJAR LAS DIFICULTADES DEL SUEÑO
Si al paciente le lleva más de 30 minutos conciliar el sueño en la mayoría de las noches,
entonces el primer paso es revisar sus rutinas para dormir. La “higiene del sueño” se refiere a establecer factores ambientales y conductuales que propicien el sueño. Para las personas con insomnio, la cama y sus alrededores pueden volverse una señal de incapacidad para
conciliar el sueño y de la preocupación y frustración asociadas con ese estado. Es posible
“deshacer” esta asociación de tal modo que el cuerpo aprenda a dormir en la cama y a ver
el sueño como una recompensa.
Para lograrlo, es necesario suspender todas las actividades en el dormitorio, excepto el
sueño y la intimidad. Debe evitarse el contacto visual o físico con la cama, excepto al ir a
dormir. Por ejemplo: hay actividades que no deben realizarse en la habitación, como trabajar, leer, ver el televisor o jugar juegos de computadora. A veces, reorganizar el mobiliario
puede ayudar a crear una nueva condición que no esté asociada con el insomnio.
Paradójicamente, la mejor manera de manejar las dificultades del sueño, a menudo, es
hacer ajustes durante el día a las actividades y al consumo de alimentos, cigarros y alcohol.
Prepararse para ir a la cama también es crucial con el fin de que el individuo desarrolle una
rutina, de tal forma que su cuerpo esté esperando el sueño a partir de señales regulares.
Mientras está en la cama, el objetivo del paciente tiene que ser relajarse, incluso si está
despierto, y debe levantarse de la cama si se siente incómodo o incapaz de dormir. Las
Problemas del sueño
219
III
III
estrategias para señalar el momento para despertar pueden completar una intervención, ya
que, en ocasiones, los individuos pueden sentirse ansiosos por ir a dormir y no despertar a
tiempo. El cuadro 12-4 brinda una selección de estrategias conductuales que pueden intentarse en los momentos apropiados. El sitio web de apoyo incluye una versión de las estrategias que podrían ser útiles para los pacientes.
Para mejorar el sueño de Jane, la universitaria (descrita en el cuadro 12-3), el terapeuta sugirió evitar dormir durante el día. Jane también desarrolló una rutina en la que no
bebía ningún té o café después de las 4 pm, cenaba a las 7 pm, y no bebía alcohol durante
la semana. A las 11 pm, se ponía su ropa de dormir, cepillaba sus dientes y se sentaba
durante 30 minutos en la sala a escuchar música relajante y a leer una revista. Después, se
iba a la cama a las 11:30 pm Durante las primeras noches, Jane descubrió que seguía sin
poder dormir, así que se le recomendó regresar a la sala y continuar leyendo, o sólo permanecer sentada, antes de volver a la cama.
Programó su alarma a las 7:30 am., cada mañana y tomaba sus medicamentos y escuchaba la radio antes de que una segunda alarma la levantara a las 8 am, cuando salía de la
cama. El número total de horas que pasaba dormida aumentó de forma gradual de siete a
ocho horas más regulares por noche y su calidad de sueño mejoró. También reportó sentirse menos preocupada por la cantidad de sueño que tenía, pues esto la había estado preocupando durante el día.
SUEÑO Y RUMINACIÓN
Irónicamente, las personas con TDAH suelen reportar que permanecen recostados y despiertos, inquietos por no poder dormir. La preocupación y la ansiedad crónica pueden afectar la cantidad y la calidad del sueño en todas las etapas del proceso:
• Antes de dormir: los pensamientos de preocupación pueden causar y mantener el
insomnio.
• Durante el sueño: el estrés durante el día y la ansiedad crónica pueden asociarse con
dar vueltas en la cama o, incluso, tener pesadillas.
• Después de despertar: los pensamientos preocupantes y la ansiedad pueden ocurrir
después de las pesadillas/terrores nocturnos e impedir el sueño. Además, cuando los
individuos con TDAH experimentan estado anímico bajo, su sueño puede verse afectado y conducir a una calidad reducida de sueño durante la noche y a un despertar
precoz. Sin embargo, también puede serles muy difícil despertarse y enfrentar el día.
Para los individuos con TDAH, la alteración en el estado de ánimo también podría exacerbarse a causa de una falta de sueño, de modo que la irritabilidad, los “nervios alterados” y
la irascibilidad pueden causar problemas sociales. Estas dificultades pueden ser autoperpetuantes si los demás comienzan a responder de forma negativa hacia el individuo y provocar
así que éste tenga más sentimientos negativos con respecto a sí mismo. Las técnicas de
higiene del sueño descritas anteriormente pueden ser muy útiles para tratar el estado anímico bajo comórbido y la ansiedad.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
220
Cuadro 12-4. Estrategias conductuales del sueño
Durante el día
Evite tomar siestas y recostarse
Cuando el paciente se sienta cansado, puede sentirse tentado a tomar una siesta. Aunque esto es una solución rápida con una ganancia a corto plazo (y, por lo tanto, atractiva para los individuos con TDAH), es probable que altere el sueño durante la noche. Si el paciente está muy cansado durante el día, puede tomar
descansos sin recostarse o tratar de distraerse involucrándose en una tarea más estimulante
Relájese leyendo/escuchando música, si es necesario
En vez de dormir durante el día, se debe alentar al paciente a que lea o escuche música (pero no en el dormitorio). Si realiza estas actividades cuando sienta cansancio, puede asociarlas condicionalmente con este sentimiento, y así inducir este estado por la noche cuando el individuo necesita dormir
Haga una lista de actividades para el día siguiente
Esto evita el ensayo mental por la noche, cuando el paciente trata de dormir pero también intenta no olvidar
ciertas cosas que necesita hacer al día siguiente
Comer y beber
El paciente debe evitar comidas pesadas justo antes de ir a la cama, ya que esto puede causar un mayor estado de alerta. Los alimentos condimentados y ácidos pueden causar indigestión, lo cual afectará el sueño. Sin
embargo, los bocadillos ligeros altos en carbohidratos, pero bajos en azúcares, pueden ayudar antes de ir a la
cama. Además, beber demasiados líquidos pocas horas antes de dormir puede originar que el sueño se vea
alterado por una necesidad de ir al baño en la noche, así que los pacientes deben limitar su ingesta de líquidos en la segunda mitad de la tarde
Fumar
La nicotina es un estimulante, que actúa de forma similar a la cafeína y los medicamentos estimulantes y por
lo tanto debe evitarse antes de dormir. Por lo tanto, los fumadores pueden tener un sueño MOR reducido y
tal vez sólo duerman ligeramente. Algunos fumadores consuetudinarios pueden despertarse pocas horas
después de ir a dormir debido a la abstinencia de nicotina. Se recomienda que las personas eviten fumar si
se despiertan por la noche
Alcohol
Los efectos del alcohol en el sueño son contrarios a lo que se espera. Aunque esa sustancia puede hacer que
los bebedores se sientan somnolientos, en realidad impide que la gente logre un sueño MOR, así como dormir profundamente. El alcohol induce sólo un sueño ligero y, por lo tanto, los procesos restauradores no
pueden ocurrir y los individuos pueden despertar con más facilidad. El consumo de alcohol debe evitarse o
mantenerse en un mínimo al tratar un trastorno del sueño
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Antes de dormir
Mantenga un horario constante para dormir
Las irregularidades en los horarios de sueño para las personas con TDAH a menudo están determinadas por
lo que pasa a su alrededor, p. ej., empezar a ver una película a altas horas de la noche o recibir una invitación
para ir a beber unos tragos al final del día. Esto debe minimizarse en la medida de lo posible durante la intervención del sueño, ya que tener un horario constante para dormir permite que se desarrolle una rutina en la
que el sueño se espera a ciertas horas
Cambie la hora de dormir a cuando normalmente concilia el sueño
Por ejemplo: si un paciente sólo tiene cuatro horas de sueño por noche, entonces sólo debe permitírsele cuatro horas en la cama, pero esto puede aumentarse de forma gradual de 15 a 30 minutos por noche
Siga una rutina
Una hora o más antes de ir a la cama, el paciente debe permitir un periodo de “desaceleración” que puede
organizarse dentro de una rutina, p. ej., leer revistas o libros agradables, escuchar música, tomar un baño
Prepárese para ir a la cama
Esto debe hacerse antes de que el paciente se canse o comience la rutina de relajación para evitar que la costumbre lo despierte, p. ej., cepillarse los dientes y lavarse o darse un baño puede despertar al individuo, pues
estas actividades también se asocian con la mañana
Problemas del sueño
221
III
Cuadro 12-4 . Continuación
Sólo vaya a la cama cuando esté cansado
El objetivo es asociar el dormitorio con un inicio rápido del sueño
En la cama
Evite las actividades incompatibles con el sueño
Por ejemplo: debe evitarse ver TV o escuchar la radio, comer y leer en la cama. La cama debe asociarse con
el sueño y la intimidad, y con nada más
III
No permanezca recostado y despierto por mucho tiempo
Si el paciente no puede conciliar el sueño en 30 minutos, debe levantarse de la cama, irse a otra habitación y
sólo regresar a la cama cuando esté listo para dormir. Debe asegurarse de que esa habitación no esté a una
temperatura notablemente diferente de la que hay en su dormitorio. Si regresa a la cama y aun así no puede
dormir, esta etapa debe repetirse. La meta es minimizar la cantidad de tiempo que se pasa en cama pensando en la falta de sueño
Despertar
Alarma regular
Se debe alentar al paciente a que trate de despertar con una alarma y levantarse a la misma hora todos los
días, incluso los fines de semana
Dos relojes de alarma
Podría ser útil programar dos relojes de alarma. El paciente puede tomar sus medicamentos cuando la primera alarma los despierte para mejorar su concentración y enfocarse en su rutina matutina. También debe
programar un segundo reloj de alarma a la hora en que sus medicamentos deben empezar a actuar. El despertador debe colocarse a una distancia que requiera que el paciente se levante de la cama para apagarlo
Oculte el reloj de alarma
La exposición a la luz brillante o a la luz solar poco después de despertar puede ayudar al paciente a despertar de forma natural y a sentirse más renovado por el sueño. Esto puede hacerse usando lámparas, que se
enciendan automáticamente. Un compañero que se despierte más temprano que el individuo puede ayudar
al correr completamente las cortinas, lo que puede estimular la regulación natural del cuerpo
En cuanto a los otros síntomas afectivos, un ciclo entre pensamientos, sentimientos y
conductas puede mantener las dificultades del sueño. Por ejemplo: un paciente que no es
capaz de dormir tal vez empiece a pensar que no podrá rendir al día siguiente, pero esto los
pone más alerta e incluso le da menos posibilidades de dormir durante la noche.
Algunos ejemplos de los pensamientos, sentimientos y las conductas que median el
insomnio aparecen a continuación:
• Pensamientos:
“Si no duermo siete u ocho horas, no he dormido lo suficiente”
“Si no duermo, no podré levantarme”
“No podré concentrarme mañana y olvidaré las cosas”
“Recostarme con los ojos cerrados me ayuda a descansar más que estar sentado”
• Sentimientos:
Ansiedad, frustración, preocupación
• Conductas:
Incapaz de dormir
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
222
Navegar en la red
Tomar una copa antes de dormir
Levantarse y dar un paseo
Levantarse y realizar actividades por si no se recuerda hacerlas al día siguiente
Levantarse y buscar algo que se haya perdido.
Por ejemplo, la paciente Jane reportó que cuando se despertó en la mañana, ya había estado planeando cómo podía ajustar horas de sueño extra a su día para compensar el sueño
perdido durante la noche. Antes de irse a la cama, le preocupaba que tal vez no iba a poder
dormir y entonces revisaba su reloj de alarma con frecuencia y calculaba el número máximo de horas más que podría dormir antes de que tuviera que levantarse.
Las estrategias conductuales para superar los trastornos del sueño se esbozaron anteriormente en el cuadro 12-4. Si estos problemas se asocian con el pensamiento rumiativo,
entonces también sería útil para el paciente involucrarse en las técnicas de reducción de la
ansiedad que aparecen en el capítulo nueve. También podrían tener un estado de ánimo
bajo y beneficiarse si se enfocan en el problema, como se sugiere en el capítulo 11. Sin
embargo, también existen varias técnicas simples que pueden ser útiles al trabajar con los
pacientes que tienen preocupaciones específicas por su habilidad para dormir, las cuales se
concentran en los pensamientos, sentimientos y conductas antes mencionadas (cuadro 12-5
que también se presenta en el sitio web de apoyo).
CONCLUSIONES
Las técnicas ya descritas pueden ser útiles para las personas con TDAH, independientemente de si el sueño es su queja principal o si sus trastornos del mismo se asocian con otros
síntomas. Comprender la naturaleza de un trastorno del sueño y un monitoreo cuidadoso
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Cuadro 12-5. Estrategias de sueño relacionadas con el estado de ánimo
Pensamientos
Designe una “hora de preocupación” antes de relajarse. Es posible escribir las preocupaciones de modo que
no necesiten ensayarse o recordarse hasta el día siguiente. Un monólogo interno tranquilizante también
podría servir si se ensayan enunciados como “pocas horas de sueño es mejor que no dormir nada”
Sentimientos
Las técnicas de relajación pueden ayudar a reducir los sentimientos ansiógenos. Por ejemplo, el paciente
podría imaginar que desconecta sus pensamientos o realiza una de varias técnicas simples:
1. Contar del 1 al 10 constantemente pero haciendo una pausa después de uno de los números, p. ej.
1 (pausa) 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
1– 2 (pausa) 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10
2. Relajación muscular progresiva
3. Respiración profunda
4. Imágenes guiadas/distracción: imagine una escena placentera ¿qué puede ver?, ¿qué puede oír?, ¿qué
puede oler?, ¿qué puede sentir?
Conducta
Las estrategias conductuales ya se esbozaron en el Cuadro 12-4. Si la ansiedad está impulsando la alteración
del sueño, entonces los componentes de “pensamientos” y “sentimientos” también deben abordarse
Problemas del sueño
223
III
de las dificultades usando un Diario del sueño proporcionará claves útiles sobre la mejor
forma de intervenir. Es posible implementar las estrategias durante el día, antes de la hora
de ir a la cama, durante la noche y la mañana. A menudo, el paciente monitorea el cambio
de forma espontánea y notará rápidamente cualquier mejoría en la calidad y la cantidad de
sueño. No obstante, también es útil repetir el ejercicio de monitoreo del sueño en el cuadro
12-3, con el fin de demostrar objetivamente las mejorías y los cambios que las sustentan.
III
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
224
C
apítulo 13
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ABUSO DE SUSTANCIAS
Cuando los terapeutas evalúen por primera vez a personas con TDAH, se recomienda que
la evaluación incluya una investigación exhaustiva de un historial pasado y actual de abuso
de sustancias. En casos de abuso grave y/o dependencia de drogas, el paciente debe tratarse
en el servicio apropiado (p. ej., servicio de rehabilitación de drogadictos) antes del tratamiento de su TDAH.
A menudo, las personas con TDAH experimentan diferentes rutas en el abuso de sustancias a las empleadas por otras personas. El consumo o el abuso de sustancias (como
nicotina, alcohol, cannabis, anfetaminas y cocaína) son más comunes en los adolescentes y
en los adultos con TDAH que en la población general, ya que, tal vez, hayan abusado de
las sustancias para automedicarse. En tales casos, los adolescentes y los adultos jóvenes
reportan un efecto contraproducente de ciertas sustancias que alteran su funcionamiento, por
ejemplo: al tomar anfetaminas pueden descubrir que no experimentan el mismo entusiasmo que otras personas y reportan que son más capaces de enfocarse y concentrarse. Pueden
fumar un número considerablemente mayor de cigarrillos, pues la nicotina, al igual que las
anfetaminas, es un agonista de dopamina que induce la secreción de dopamina en el cerebro. Esto puede tener un efecto similar a la medicación psicoestimulante y puede mejorar
sus síntomas de TDAH. Otras sustancias, como el alcohol y el cannabis, no suelen tener el
mismo refuerzo en términos de reducción de síntomas, pero los adultos con TDAH los consumen para apaciguar los sentimientos de inquietud y ayudarse a estar más tranquilos.
Cuando los profesionales de la salud tratan a pacientes con TDAH y con adicciones, a
menudo expresan su preocupación acerca de la prescripción de medicina psicoestimulante
para tratar el TDAH. Esto causa ansiedad con respecto al potencial de abuso, por ejemplo:
que aquella será tomada con irregularidad y en grandes dosis; que sea triturada, inhalada e
inyectada por la vía intravenosa debido a sus propiedades eufóricas; tomarla para que los
pacientes se mantengan despiertos por largos períodos; ingerirla con el fin de perder peso o que
se venda para las necesidades recreativas de otros. Aunque, desde luego, es difícil generalizar
225
III
III
y se debe tener precaución, los estudios han sugerido que el tratamiento con medicamentos
estimulantes para el TDAH en la infancia no aumenta las probabilidades de que los jóvenes abusen de sustancias posteriormente en su vida (Brasset-Grundy & Butler, 2004a;
Wilens et al., 2003).
El abuso de sustancias rara vez ocurre aislado de otras dificultades o de estrés que afecten al individuo. La figura 13-1 muestra cuántas de las características que a menudo se asocian con el TDAH, y que se han discutido en capítulos anteriores, pueden desempeñar un
papel importante en el abuso de medicaciones.
Las personas que se vuelven adictas a sustancias se encuentran experimentando un
círculo vicioso en el que la labilidad emocional y/o el estado anímico bajo exacerban los
síntomas del TDAH y viceversa. Ambos problemas pueden incrementar de manera independiente o acumulativa el riesgo de que una persona consuma sustancias para aliviar
(temporalmente) sus síntomas y/o emociones fluctuantes. A su vez, y con un aumento en
el consumo de sustancias, esto puede provocar problemas financieros y sociales, y/o complicaciones médicas. Tales problemas pueden abrumar a un individuo que no tiene necesariamente estrategias adaptativas de enfrentamiento, lo cual causará que se sienta ansioso
y/o con un estado de ánimo bajo. Este estado puede exacerbar los síntomas, ocasionando
que el individuo busque alivio para su malestar y que entre en el ciclo una vez más.
Este capítulo revisará cada sustancia de abuso potencial que las personas con TDAH
podrían preferir. Se introducirán formas en que el terapeuta puede apoyar y tratar de la
mejor manera al paciente con TDAH que incurre en el abuso de sustancias, sobre la base
de la psicoeducación y las técnicas de entrevista motivacional para alentar al individuo a
que se involucre en un proceso de cambio. Se proponen técnicas psicológicas específicas de
Ansiedad/Estado anímico bajo
Consumo
de sustancias
Problemas financieros,
sociales, médicos
Empeoramiento
de los síntomas
del TDAH
Figura 13-1. Contexto del abuso de sustancias para las personas con TDAH.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
226
manejo para el tratamiento e inclusión en un plan de prevención de la recaída. Aquí no se
perfila cabalmente un plan de tratamiento exhaustivo que se requeriría para individuos que
tienen problemas de abuso de sustancias crónicos y a largo plazo, ya que esto requeriría una
rehabilitación especializada. Sin embargo, el capítulo proporciona una breve intervención
con el objetivo de motivar el cambio en los individuos que incurren en el consumo intermitente de drogas y de alcohol.
SUSTANCIAS QUE CONSUMEN
LOS INDIVIDUOS CON TDAH
III
Nicotina
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La nicotina se deriva principalmente de los cigarrillos y del tabaco, aunque algunos individuos utilizan parches o gomas de mascar con nicotina cuando tratan de dejar de fumar.
Muchas personas con TDAH fuman más de 20 cigarrillos al día y resulta extremadamente
difícil que lo dejen. La nicotina es una de las sustancias de abuso más adictivas. Es una
droga estimulante cerebral y, por ello, proporciona cierto efecto para reducir los síntomas
del TDAH por medio de su impacto en el sistema de dopamina. En individuos sin TDAH
se ha demostrado que aumenta la atención sostenida, dividida y enfocada (Kassel, 1997).
De hecho, hay investigaciones que sugieren que los parches de nicotina pueden ser un tratamiento efectivo para el TDAH sintomático (Levin et al., 1996). Los riesgos de salud que
se sufren por las consecuencias a largo plazo de fumar ahora están bien establecidos en la
investigación médica e incluyen el cáncer y las enfermedades del pulmón y cardíacas. Sin
embargo, los fumadores con TDAH pueden estar expuestos a un riesgo mayor que sus pares
sin TDAH debido a sus problemas de inatención. Esto no se ve desde una perspectiva de
salud, sino desde una perspectiva de riesgos. Por ejemplo: los pacientes con TDAH se distraen con facilidad o son olvidadizos; pueden no apagar por completo un cigarrillo o ponerlo cerca de material inflamable o dejar cerillos al alcance de niños pequeños y curiosos.
Alcohol
El alcohol es la droga de la que se abusa más comúnmente en el mundo y, aun así, con frecuencia no se le reconoce como una sustancia de abuso potencial, lo cual, tal vez, refleje
su aceptación social en muchas culturas. Sin embargo, el alcohol tiene un efecto sedante y
las personas con TDAH reportan consumir alcohol para calmarse, hecho que reduce los
sentimientos de agitación e inquietud. En situaciones sociales, pueden consumir alcohol
para superar las inhibiciones o la ansiedad que surgen de un historial de errores sociales y/o
un control deficiente de impulsos. No obstante, debido a este control deficiente de impulsos, puede ser difícil para las personas con TDAH regular su ingesta de alcohol y, debido a
ello, tomar con rapidez y en exceso. Cuando se intoxican, será incluso menos probable que
regulen su humor, lo que aumenta el riesgo de que se vuelvan imprudentes e incurran en
una conducta de riesgo, como conducir de manera peligrosa o cometer actos criminales.
Aunque la sensación de intoxicación puede proporcionar recompensas iniciales en términos
Abuso de sustancias
227
de un alivio de síntomas aparente, un efecto secundario contraproducente es que puede exacerbar los déficits cognitivos subyacentes asociados con el TDAH. En un estudio de población
general, el consumo consuetudinario de alcohol se ha asociado con una disfunción ejecutiva, así como con un aprendizaje y una memoria a corto plazo deficientes, en particular en
el terreno visual (Powell, 2004). Otros riesgos de salud incluyen insuficiencia hepática crónica, enfermedad renal y problemas gastrointestinales, además de una intoxicación alcohólica aguda que lleva a la muerte accidental.
Tranquilizantes
I I I Al igual que con el alcohol, los tranquilizantes se consumen, a menudo, por sus efectos
sedantes para calmar al individuo. Las benzodiazepinas, que se prescriben para la ansiedad,
están disponibles fácilmente en muchos hogares y se ha reportado que se abusa del Tamazepam con mucha frecuencia. Los barbitúricos se consumen hoy en día en raras ocasiones
en el Reino Unido. A los individuos con TDAH que tienen dificultades para dormir se les
pueden prescribir medicamentos tranquilizantes, que son altamente adictivos (capítulo 12
para el tratamiento psicológico con el objetivo de ayudar a reducir los problemas de sueño).
Solventes (p. ej., gas butano, líquido
para encendedores, pegamento)
El consumo de solventes es más común en niños y adolescentes debido, tal vez, a su relativa disponibilidad para estos grupos de edad (Uzun & Kendirli, 2005). Matsumoto, Kamijo,
Yamaguchi, Iseki & Hirayasu (2005), encontraron que los adictos a los inhalantes tienen
una mayor incidencia de TDAH infantil que los adictos a la metanfetamina. Al principio,
la inhalación despierta una reacción placentera, pero el consumo frecuente lleva a problemas tales como una mala coordinación, confusión y alucinaciones. Es más probable que los
adolescentes que usan inhalantes desarrollen problemas de abuso de sustancias con el alcohol y los opiáceos (Wu et al., 2005). Las implicaciones de salud a largo plazo incluyen la
neurotoxicidad, además de alteraciones en el funcionamiento gastrointestinal, respiratorio
y cardiovascular.
Cannabis
Si las personas jóvenes van a consumir drogas ilegales, el cannabis parece ser la droga elegida. Los informes anecdóticos de los pacientes sugieren que ellos empezaron a consumir
cannabis en la adolescencia y han continuado consumiéndolo a mediana edad y posteriormente. Reportan que “suaviza” sus síntomas de TDAH, en particular los sentimientos de
inquietud y la incapacidad para relajarse. Afirman sentir que el cannabis provoca una sensación de control y bienestar al fumarlo en pequeñas cantidades durante el día para reducir
los síntomas, aunque mantienen un grado adecuado de funcionamiento cotidiano. Esto
contrasta con el abuso del alcohol, el cual puede perjudicar ese funcionamiento. La principal
desventaja del cannabis para las personas con TDAH es que exacerba los déficits cognitivos
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
228
existentes asociados al trastorno, por ejemplo: tiene un efecto adverso sobre la atención, la
memoria operativa y la estimación temporal. El consumo excesivo puede inducir sentimientos de paranoia y deterioro del estado mental.
Estimulantes (anfetaminas, cocaína, crack, etc.)
El consumo de psicoestimulantes en los individuos sin TDAH puede producir una elevación del estado de ánimo y una sensación de incremento de energía con una reducción del
apetito y el sueño. Sin embargo, las dosis más bajas pueden “normalizar” la conducta de las
personas con TDAH, ya que este grupo de drogas afecta el sistema dopaminérgico, lo que
conduce a una mejor atención y a una reducción en las dificultades del control de impulsos. Algunos individuos con TDAH reportan haber consumido anfetaminas con regularidad
durante años antes de recibir su diagnóstico y un tratamiento prescrito con psicoestimulantes. No obstante, y a pesar de la enorme variabilidad en la calidad y pureza de la sustancia,
las desventajas de la automedicación (ya sea consciente o inconscientemente) al consumir
drogas recreativas son que las altas dosis de estimulantes pueden hacer que las personas se
sientan ansiosas o irritables. Además, los estimulantes ilícitos pueden ser altamente adictivos y los individuos pueden desarrollar una dependencia con mucha rapidez. La abstinencia y el ansia de consumo pueden llevar a cambios en su conducta, de manera que pueden
pasar de parlanchines y demasiado amistosos a agitados e irritables. En algunos casos, los
pacientes han informado estar profundamente preocupados por sentimientos de paranoia,
por ejemplo, alucinaciones visuales o auditivas, en el contexto de un consumo consuetudinario de estimulantes. En tales casos, los individuos requerirán un monitoreo cuidadoso y
regular si se les va a prescribir medicación psicoestimulante, de preferencia cuando estén
hospitalizados.
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Alucinógenos
Los alucinógenos incluyen el éxtasis y el LSD. Las personas con TDAH pueden consumir
estas drogas en su búsqueda de estimulación y sensaciones. El éxtasis se asocia con una sensación de euforia, bienestar, incremento en la actividad, así como con una reducción de la
necesidad de sueño. La deshidratación es un efecto secundario muy común y es extremadamente importante que los consumidores beban fluidos, como el agua, de manera constante. Sin embargo, el éxtasis se consume comúnmente de manera recreativa en “antros” o
clubes donde la ingesta de fluidos puede darse con alcohol en exceso. Las dosis altas pueden originar psicosis paranoides, depresión, ansiedad e ideas suicidas. El éxtasis también se
asocia con un rápido desarrollo de la tolerancia.
El LSD es otro alucinógeno. Esta droga crea el efecto de distorsión visual, alteración
del sentido del tiempo e incremento en la sensibilidad a los colores y al sonido. Estas sensaciones pueden ser atractivas para las personas con TDAH, cuya naturaleza es experimental y no le temen a los riesgos. No obstante, los consumidores son muy sensibles a su
ambiente y una atmósfera amenazante puede producir un “mal viaje”. Los efectos adversos incluyen flashbacks [visiones retrospectivas] y ataques de pánico.
Abuso de sustancias
229
III
Opiáceos (heroína, metadona, codeína, etc.)
III
Algunos adultos con TDAH han experimentado con drogas más duras como la heroína. El
consumo regular de éstas da como resultado una alta tolerancia a los opiáceos que lleva a
la dependencia y a la adicción. Los síntomas de abstinencia se presentan de ocho a 12 horas
después de la última dosis, lo que provoca síntomas de ansia intensa por la droga, inquietud, irritabilidad, aumento en la actividad intestinal, náusea y vómito. La abstinencia y el
ansia, combinados con un temperamento impulsivo, pueden incrementar la posibilidad de
que los individuos cometan robos y violencia oportunistas para costear su hábito. La prescripción de metadona oral es la aproximación más común hacia el manejo de la abstinencia
de opiáceos. Si los individuos presentan este nivel de dependencia, entonces se recomienda
que la persona sea enviada a desintoxicación. Sólo después de que ésta se ha llevado a cabo
con éxito y la persona ha estado libre de drogas por un período de al menos seis meses, se
debe comenzar un tratamiento psicológico para el TDAH. Antes de esto, sería difícil determinar si los síntomas se relacionan con el abuso de drogas o con el TDAH.
PSICOEDUCACIÓN
La psicoeducación es un componente vital del proceso de cambio. Es importante que los
pacientes tomen decisiones informadas para así tener la capacidad de elegir. Esto lo logra
el terapeuta al esbozar el modelo de las etapas del abuso de sustancias. Este aplica técnicas
para evaluar la posición del paciente dentro del modelo y evalúa el riesgo de su conducta.
Las Cinco Etapas del Consumo de Sustancias
El consumo de sustancias, por lo general, puede clasificarse en una de cinco etapas diferentes de consumo. Los individuos pueden consumir varias de ellas, cada una en diferentes etapas. El cuadro 13-1 muestra las diferentes etapas y describe la función o la motivación que
cada una proporciona a un individuo con TDAH (también se incluye en el sitio web de
apoyo en forma de folleto).
Cuadro 13-1. Las cinco etapas del consumo de sustancias
Etapa de consumo
Motivación para el consumo
1. Experimental
Curiosidad; búsqueda de placer; correr riesgos; búsqueda de sensaciones; control
de impulsos deficiente
2. Social
Necesidad de ser apreciado; afectado por la influencia social de su grupo de pares;
actitud social; depende de la disponibilidad
3. Instrumental
Consumo con el propósito de crear ciertas conductas como buscar "un pasón " o
para "enfrentar" el estrés y los sentimientos negativos
4. Habitual
La "necesidad" de consumo se vuelve más regular y frecuente
5. Dependiente
La sustancia se "necesita" de manera constante y el abuso se considera "normal" a
pesar de sus consecuencias negativas
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
230
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Una característica del TDAH es la conducta de búsqueda de sensaciones y una necesidad de estímulos. La primera etapa de la experimentación con drogas puede satisfacer estas
necesidades, ya que proporciona satisfacción personal en forma de emociones y entusiasmo. Por ejemplo: un paciente llamado Craig describió cómo empezó a abusar de los solventes
cuando escapaba de clases. Esto se originó en parte porque, al no asistir a la escuela, disponía de más tiempo poco estructurado, se aburría y quería sensaciones y emociones fuertes.
Pensó que podría lograr esto si experimentaba algo nuevo. Hizo amistad con un grupo de
adolescentes que pasaba el tiempo en un parque local bebiendo alcohol e inhalando pegamento. Él también empezó a robar artículos de las tiendas. Es improbable que las personas
con TDAH consideren los riesgos que conlleva tomar una sustancia que altere la mente porque ellos no piensan en las consecuencias potenciales. Además de dañar su salud, Craig
corrió el riesgo de ser detenido y procesado, pero él no consideró esa posibilidad.
Es posible que la segunda etapa del consumo de sustancias, la etapa social, sea particularmente relevante para las personas con TDAH, ya que ellas pueden percibirla como
una manera de hacer amigos y aumentar su popularidad. El abuso de drogas puede ser un
medio de integración con sus pares y no resultarles un extraño. El individuo con TDAH
puede creer que si consume drogas será aceptado por su grupo de pares (incluso si es un
grupo anómalo de pares), que es una posición a la que había aspirado desde hacía mucho
tiempo. Por ejemplo: Craig se veía mayor que sus amigos y se las arreglaba para comprar
alcohol cuando tenía 15 años de edad. Por un corto tiempo descubrió que era muy popular
con sus nuevos aliados, quienes le pedían que comprara alcohol para ellos. Él creyó que era
aceptado socialmente y convivió con esas amistades en el parque bebiendo en exceso.
Cuando sus nuevos amigos tuvieron la edad para comprar alcohol, ya no estaban interesados en Craig.
Una vez que el individuo entra en la etapa instrumental, la droga proporciona un
“refuerzo positivo”. Esto significa que la persona se siente recompensada por la experiencia de tomar la droga y esto incrementa la probabilidad de que la tome de nuevo. Es el caso
de muchos jóvenes que toman éxtasis para permanecer despiertos y bailar toda la noche. Se
la pasan bien y no se sienten cansados, así que la próxima vez que salgan de noche tomarán esa sustancia nuevamente. Esto comienza a volverse un problema cuando la persona
cree que ya no puede divertirse ni disfrutar sin tomar la droga. Irónicamente, para individuos con TDAH, el refuerzo positivo puede consistir en que son más capaces de concentrarse y terminar las tareas. Sus habilidades sociales pueden mejorar, ya que se involucran
mejor en situaciones sociales al resistir la necesidad de ir y venir cuando están con otras personas o cambiar el tema de conversación con frecuencia. Por ejemplo: después de probar
speed (anfetaminas), Craig se sintió más seguro de sí mismo y se sintió más capaz de interactuar socialmente. Creyó que era más ingenioso y que su relación con sus nuevos amigos
era más significativa.
Sin embargo, cuando una persona siente la necesidad de consumir sustancias diariamente para cumplir sus funciones de rutina, pasa a la “etapa habitual”. Ésta puede ser un
hábito costoso y, para algunos, ser el detonador que los involucre en una conducta criminal
con el fin de costear la adicción. Esto puede comenzar con poco y de una manera en que
no siempre se consideraría “criminal”, como tomar dinero del bolso de su madre. No obstante, con el tiempo, estas conductas pueden aumentar e incluir delitos menores como asalto o robo a tiendas. Cuando era joven, Craig solía dar excusas y posponía el pago de su
Abuso de sustancias
231
III
III
renta para permitirse comprar más cannabis y speed, ya que creía que no podría funcionar
sin ellas. Cuando las deudas se acumularon, pidió dinero prestado a sus amigos, a sus
padres y su novia con la intención de devolvérselos en su siguiente día de pago, pero nunca
pudo lograrlo.
El estado de “dependencia” surge cuando un individuo continúa consumiendo sustancias, a pesar de sus consecuencias negativas, y siente que no puede vivir sin ellas. Por ejemplo: Craig encontró que no era capaz de levantarse por la mañana para ir a trabajar después
de una noche de juerga y de consumo de múltiples sustancias. Evitaba ver a su novia, porque ella se enojaba con él por desperdiciar su dinero y estar irritable.
El cuadro 13-2 proporciona una lista que permite que el terapeuta y el paciente identifiquen los problemas que éste puede experimentar debido al consumo de drogas. Los ítems
marcados deben utilizarse como base para su posterior discusión y exploración en las sesiones. En el sitio web de apoyo se proporciona una copia en blanco para usarla en las sesiones.
Con el tiempo, la tolerancia psicológica a las sustancias significa que el individuo debe
aumentar su dosis para obtener el mismo efecto o estimulación. La dependencia se caracteriza por un estado en que la droga/alcohol se vuelve una prioridad para el paciente y ya
no produce el efecto deseado, pero la abstinencia causa efectos indeseables. Los beneficios
a corto plazo (p. ej., la capacidad para concentrarse) son reemplazados por una necesidad
de droga cada vez mayor.
La preferencia por una droga a menudo aumenta por el consumo de sustancias alternas
o adicionales, como un “buscador” de alcohol que bebe cerveza fuerte con licor o el consumo de drogas múltiples. En tales circunstancias, el individuo se puede encontrar operando
en diferentes fases del ciclo (esbozadas en el cuadro 13-3) para sustancias diferentes. Así,
cuando un paciente con TDAH está abusando de sustancias, es muy importante identificar
cuáles consume, la etapa de consumo para cada sustancia, separar el propósito que tiene
cada una y las consecuencias del consumo. El cuadro 13-3 muestra un ejemplo de cómo el
terapeuta y el paciente logran esto para identificar las áreas potenciales que requieren un
tratamiento intensivo (véase el sitio web de apoyo que contiene una copia adecuada para
utilizarse en las sesiones).
Un ejercicio para ayudar al paciente a identificar tanto sus metas de mejora como sus
vulnerabilidades actuales es pedirle que imagine a una persona con una adicción a las drogas y que califique la conducta de la misma en las áreas de riesgo. Después debe imaginar
a un individuo sin adicciones y predecir su conducta en las mismas áreas. Véase el cuadro
13-4 para un ejemplo del ejercicio que completó Craig (en el sitio web de apoyo aparece una
versión en blanco para utilizarla en las sesiones).
A él se le pidió que mirara las calificaciones de cada persona y pensara en lo que le dijeron. Craig decidió que el mejor resultado fue para los no consumidores y esto le permitió
reflexionar sobre su consumo de drogas y hacia dónde lo estaba llevando. Este proceso fue
un factor esencial en su decisión de dejar de consumir drogas y hacer cambios en su vida.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
Alentar a un individuo a hacer cambios importantes en su vida implica que él mismo reconozca que está insatisfecho con aspectos de su vida y que acepte que se pueden lograr posibilidades alternas. Para hacer esto, el terapeuta debe alentar al paciente a pensar en el cambio
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
232
Cuadro 13-2. Problemas asociados con el abuso de sustancias
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Como resultado de tomar... usted:
Circule S/N
Se involucra en una conducta verbalmente agresiva
S/N
Se involucra en conductas físicamente agresivas o violentas
S/N
A menudo se siente irritable
S/N
A menudo se siente temperamental
S/N
A menudo se siente frustrado
S/N
Se siente deprimido/infeliz
S/N
Se siente ansioso
S/N
Se siente inadaptado
S/N
Le falta autocontrol
S/N
Tiene dificultades para comunicarse con las personas (p. ej., siente que la gente
no lo entiende)
S/N
Discute con la gente
S/N
No se cuida bien, p. ej., higiene personal, cuidado del aspecto personal
S/N
Se involucra en conductas delictivas y/o criminales
S/N
Tiene dificultades para estudiar o trabajar
S/N
Tiene prácticas sexuales de riesgo
S/N
Se hace daño (ideas o conducta)
S/N
Tiene mayores problemas de concentración
S/N
Tiene mayores problemas de memoria
S/N
Le falta motivación para hacer algo
S/N
No tiene apetito
S/N
Tiene sentimientos de paranoia
S/N
Tiene experiencias inusuales, p. ej., alucinaciones visuales, regresiones
S/N
Se involucra en conductas imprudentes o de riesgo
S/N
Experimenta problemas en su empleo
S/N
Siente inseguridad
S/N
No está satisfecho con su vida
S/N
PUNTAJE TOTAL
15
como un proceso. Esto puede compararse con un viaje que requiere organización y preparación. En estas sesiones el paciente aprenderá acerca de las etapas del viaje, en otras palabras, las etapas del cambio y las razones para emprender el viaje. Se espera que reconozca
que su meta es lograr una mejor calidad de vida.
Cómo hacer un cambio
La disposición del individuo para afrontar sus adicciones dependerá de muchos factores,
tanto ambientales (p. ej., que todos sus amigos consuman drogas; tener que pasar todos los
Abuso de sustancias
233
III
Cuadro 13-3. Sustancia, etapa y motivación
Sustancia
III
Etapa de consumo
Razón de consumo
Alcohol
Habitual
Sin ella no puedo en- Tengo resaca y me
frentar las situaciones siento desanimado
sociales
Consecuencia de consumo
Nicotina
Dependiente
Sin ella no me puedo
concentrar
Tengo dificultades
respiratorias
Cannabis
Habitual
Tiene un efecto calmante. Me permite
pasar el día
Me siento tenso y
paranoico
Cocaína
Social
Me vuelvo más diverti- Cada vez que la condo y tengo más energía sumo necesito más
LSD
Experimental
Me gusta la sensación Tengo ataques de
de tener un viaje. Es
pánico
emocionante
Speed
Instrumental
Me tranquiliza
Me siento nervioso
cuando pasa el efecto
días por un lugar donde los traficantes le ofrecen estupefacientes) como psicológicas (p. ej.,
entender su problema; creer que puede funcionar adecuadamente sin la sustancia). Las
investigaciones han mostrado que las personas con problemas de abuso de sustancias pueden
clasificarse en varios puntos en un “modelo transteórico de cambio” (Miller & Rollnick, 2002;
Prochaska & DiClemente, 1982). En este modelo, los individuos pasan sistemáticamente
por una serie de cinco etapas, a medida de que resuelven sus problemas: precontemplación,
contemplación, preparación, acción y mantenimiento.
La entrevista motivacional es una técnica basada en el modelo transteórico de cambio.
Está diseñada para apoyar a los individuos a explorar y resolver la ambivalencia al cambio y
es particularmente útil a las personas en la etapa de contemplación del cambio, en la que la
tarea del terapeuta es ayudar a “inclinar la balanza” de la ambivalencia para favorecer el
cambio. La entrevista motivacional involucra al paciente en una conversación empática de
apoyo, pero dirigida estratégicamente en torno a su abuso de sustancias, y ha recibido
apoyo empírico en el tratamiento del abuso de alcohol y drogas (Van Horn & Bux, 2001).
El cuadro 13-5 resume estas etapas, las cuales también se presentan en forma de folleto
en el sitio web de apoyo. Es probable que el paciente reconozca las etapas, particularmente
en las que se “atora” durante el proceso y le impiden que siga adelante. Esto ayuda a determinar los obstáculos hacia el progreso.
Una alternativa a la etapa de mantenimiento es la recaída, cuando el individuo empieza otro ciclo. La mayoría de las personas experimenta resbalones o recaídas y tienen que
pasar por el ciclo de cambio otra vez antes de mantener el cambio con éxito.
Es importante recordar que estas etapas pueden ser “cíclicas”, así que el paciente oscilará entre una etapa y otra (y esto puede suceder por algún tiempo). Por ejemplo: el paciente puede dar un paso atrás y vacilar entre etapas anteriores al involucrarse en una etapa de
“acción”, para luego recaer y abusar de sustancias otra vez. Esto puede significar que vuelve a una etapa de preparación o, incluso, de contemplación, antes de avanzar en el ciclo.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
234
Cuadro 13-4. Ejercicio de área de riesgo
Imagine que está observando a dos personas diferentes, uno es consumidor dependiente de sustancias y el
otro es una persona normal que no consume sustancias: digamos que un hombre/mujer exitoso en un
empleo de tiempo completo y con familia. ¿Cómo son? ¿Cuáles son sus probabilidades de tener los siguientes problemas? Califíquelos en una escala de 0 a 4.
0
Ninguna
probabilidad
1
2
3
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Consumidor
de sustancias
Se involucra en conductas verbalmente agresivas
Se involucra en conductas físicamente agresivas o violentas
A menudo se siente irritable
A menudo se siente temperamental
A menudo se siente frustrado
Se siente deprimido/infeliz
Se siente ansioso
Se siente inadaptado
Le falta autocontrol
Tiene dificultades para comunicarse con las personas
Discute con la gente
No se cuida bien, p. ej., higiene personal, cuidado del aspecto
personal
Se involucra en conductas delictivas y/o criminales
Tiene dificultades para estudiar o trabajar
Tiene prácticas sexuales de riesgo
Se hace daño (ideas o conducta)
Tiene mayores problemas de concentración
Tiene mayores problemas de memoria
Le falta motivación para hacer algo
No tiene apetito
Tiene sentimientos de paranoia
Tiene experiencias inusuales, p. ej. alucinaciones visuales,
regresiones
Se involucra en conductas imprudentes o de riesgo
CALIFICACION TOTAL DE PROBLEMAS
4
Probabilidad alta
No consumidor
3
4
4
4
4
4
3
3
4
3
2
3
1
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
0
3
3
3
4
3
4
4
4
4
4
0
1
1
2
1
1
0
1
1
2
4
81
1
19
Observe las calificaciones para cada persona. ¿Qué le dice esto? ¿Quién preferiría ser?
Ser capaz de detener el abuso de sustancias lleva tiempo, valor y motivación, antes de que
una persona pueda tener éxito. No es nada fácil y trabajar durante el proceso de etapas
implicará el apoyo y el estímulo de la familia y los amigos, así como del terapeuta.
Es importante introducir el concepto de cambio al paciente. Tal vez esto parezca obvio,
pero para un individuo con una dependencia fisiológica y/o psicológica, además de un control de impulsos deficiente, esto no puede parecer un fenómeno “obvio”. Para alentar el
“cambio”, el paciente y el terapeuta necesitan identificar las metas futuras del primero, por
ejemplo: lo que desea y lo que planeará para lograrlo. En el capítulo 11, se introdujo la
importancia de dividir las metas en pasos alcanzables más pequeños como, en el caso de
conseguir un empleo, comprar todos los días los periódicos con el fin de seguir un plan de
acción, ir a un centro de trabajo, registrarse en agencias de colocación, informarse acerca
Abuso de sustancias
235
III
Cuadro 13-5. Cinco etapas de búsqueda de ayuda
Etapa uno: Etapa precontemplativa
La característica esencial de la etapa precontemplativa es que no se reconoce el problema de abuso de sustancias y el consumo se considera más importante que los problemas que causa. En esta etapa, los individuos
no planean cambiar su comportamiento, ya que no aceptan que tienen un problema. Para las personas con
TDAH puede ser difícil cambiar de una etapa precontemplativa a una contemplativa, pues esto implica un
proceso de autoanálisis y, también, porque sus pensamientos están adelantados, así que no son capaces de
detenerse y considerar su situación o necesidades
Etapa dos: Etapa contemplativa
III
En esta etapa, el individuo empieza a reconocer que tiene un problema y considera hacer un cambio, pero
encuentra razones para justificar el consumo y/o no se considera capaz de cambiar. Esta etapa se caracteriza por la ambivalencia
Etapa tres: Etapa de determinación (conocida como la etapa de "preparación" o de "toma de decisiones")
El individuo toma la decisión de cambiar la conducta problema. En esta etapa, la persona tiene la intención
de emprender acciones para detener el abuso de sustancias pero, tal vez, no esté seguro de cómo hacerlo
Etapa cuatro: Etapa de acción
En la etapa de acción, el individuo detendrá el abuso de sustancias y mostrará un cambio en su sistema de
creencias con respecto al abuso de las mismas. Aquí empieza a modificar la conducta problema
Etapa cinco: Etapa de mantenimiento
Después de negociar con éxito la etapa de acción, los individuos pasan al mantenimiento o cambio sostenido durante el cual trabajan activamente para abstenerse de consumir sustancias durante un período de meses
y años
del trabajo voluntario, averiguar acerca de cursos de capacitación locales organizados por
el centro de empleo o cursos de estudios superiores, etc. El paciente que abusa de sustancias no solamente debe determinar cómo motivarse y lograr estos pasos, sino también cómo
hacerlo sin consumir alcohol o drogas. A menudo, esto significa trabajar con el paciente
para mejorar su autoeficacia y elevar su autoestima. Esto implicará determinar las estructuras de apoyo social que rodean al individuo (como las que puedan ser indeseables y negativas), los problemas que pueden encontrarse durante el logro de metas y cómo superarlos. El
cuadro 13-6 proporciona una estructura para ayudar al paciente a identificar las razones
para involucrarse en un proceso de cambio, quién tal vez que lo ayude, así como los obstáculos potenciales. El cuadro muestra la información que Craig completó (en el sitio web de
apoyo aparece el formato para utilizar en las sesiones).
Es necesario reconocer siempre que una de las razones principales para que los individuos continúen consumiendo sustancias es que perciben en ellas cierta ventaja, a pesar de las
desventajas. Miller & Rollnick (2002) subrayan que la naturaleza de la ambivalencia de un
paciente puede ser compleja y así comprender una serie de pros y contras para cada una de
las opciones disponibles. De esta manera, para explorar la ambivalencia al cambio, se le
debe pedir al paciente que discuta los aspectos positivos y negativos de su abuso de sustancias y que genere una lista de ventajas y desventajas de continuar consumiendo sustancias.
Por lo tanto, Craig llenó una “hoja de balance decisional” en una matriz de cuatro por cuatro
(cuadro 13-7; en el sitio web de apoyo se proporciona una versión en blanco del mismo ejercicio), la cual comprende los costos y beneficios de continuar consumiendo drogas y de
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
236
Cuadro 13-6. El problema de cambiar
¿Por qué quieres dejar de hacerlo? Quiero dejar de consumir porque:
Consumir speed me hace sentir nervioso y desanimado.
Ya no termino nada.
Perdí mi trabajo
¿Qué es lo que quieres? Mis metas principales para hacer este cambio son:
Me han desalojado de mi departamento y necesito encontrar otro para mejorar mi relación con
Sarah
¿Qué puedes hacer al respecto? Esto es lo que planeo hacer para lograr mis metas:
Acción
¿Cuándo?
Buscar en el periódico local
Los jueves
Registrarse con los agentes de bienes raíces
El sábado
locales
Concertar una cita especial con Sarah
El sábado
No ir donde los traficantes se reúnen
Toda la semana
¿Quién te puede ayudar? Otras personas me podrían ayudar con el cambio:
Persona
Formas posibles
Mamá
Puede guardar mis muebles, darme alojamiento
por un corto tiempo
Sarah
Hacer cosas juntos, lejos de los lugares
donde haya drogas
Steve y Jan
Pasar una tarde con los amigos de Sarah
Dave
Ir al gimnasio
¿Qué puede detenerte para tener éxito? Preveo obstáculos posibles para cambiar:
Obstáculos posibles
Cómo responder
Ir a un club o a una fiesta donde haya
Dejar el lugar. Decirle a Sarah o un amigo
drogas
cómo me siento
Que Sarah no confíe en mí
Tranquilizarla lo mejor que pueda y alejarme
de las drogas. Pedirle ayuda
Mal historial crediticio
Ahorrar y ofrecer un pago anticipado en
efectivo
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Sabré que mi plan está funcionando cuando vea estos resultados
Me mudo a un nuevo departamento
No debo rentas atrasadas
Administro mi dinero
La relación parece mejor con Sarah y nos vemos con más frecuencia
efectuar un cambio. Es imprescindible que el paciente piense con cuidado acerca del impacto de la sustancia en su salud, en su funcionamiento personal, en sus relaciones interpersonales, en su capacidad para estudiar o trabajar y en su conducta. De hecho, el terapeuta
debe guiar al paciente y asegurarse de que reconoce que los costos, a menudo, sobrepasan
a los beneficios. En el ejemplo de Craig, con orientación, él generó muchas más razones
para detener el consumo de anfetaminas que para continuarlo. Aunque estas técnicas pueden parecer un tanto repetitivas, cuando se introduce el concepto de cambio la repetición
de las ventajas es un refuerzo positivo importante que debe emplearse en las sesiones.
Miller & Rollnick (ob. cit.) argumentan que no es una simple cuestión de la cantidad
de factores positivos versus los factores negativos lo que influye en la motivación, sino la
importancia de cada uno de ellos. En algunos casos, el paciente insistirá en destacar las cualidades positivas de consumir una sustancia y se resistirá a reconocer las cualidades negativas. Esto puede dar como resultado que identifique tantas razones para consumirla como
Abuso de sustancias
237
III
Cuadro 13-7. Hoja de balance decisional
Continuar el consumo de anfetaminas
III
Hacer un cambio y dejar las anfetaminas
Beneficios
Beneficios
Evita que beba
Me gusta
Pierdo los estribos con menos frecuencia
Me siento relajado
Tengo nuevos amigos con quienes las consumo
Ahorraré dinero
Menos problemas con la policía
Seré capaz de concentrarme
Influencia más positiva para mi hermano
Tendré más motivación
Costos
Costos
Es difícil levantarme por la mañana para ir a
trabajar
No me puedo concentrar
Me siento tenso y ansioso
Pienso que la gente me mira
Sarah dijo que me abandonaría
Mi mamá no me deja quedarme con ella
Podría perder a mis amigos drogadictos
para no hacerlo. En esos casos se debe invitar al individuo a que sopese sus razones en términos de importancia. Esto se ilustra en el cuadro 13-8, cuando se le pidió a Craig que asignara un puntaje de importancia (entre cero y cinco) a cada una de las ventajas y desventajas
de continuar tomando anfetaminas (en el sitio web de apoyo aparece una versión en blanco para utilizarla en las sesiones). Craig asignó un valor de importancia total de 15 puntos
a los beneficios de tomar anfetaminas y un valor de importancia total de 25 a los costos.
Calificó con un valor de 21 puntos a los beneficios de dejar las anfetaminas y uno de sólo
cuatro al costo de dejarlas. De esta manera, el resultado ilustró claramente que las desventajas sobrepasaron en mucho a las ventajas tanto en términos de cantidad de positivas como
negativas y su importancia ponderada.
ESTRATEGIAS DE MANEJO
Bellack y DiClemente (1999) recomiendan que una vez que el paciente esté en tratamiento
se le deben enseñar las habilidades necesarias para abstenerse y permanecer así. En esta
etapa, las sesiones de terapia deben incluir habilidades conductuales para rechazar sustancias, enfatizando los elementos conductuales simples, como hacer contacto visual, no sonreír y decir “no” claramente. La dramatización ayuda en las sesiones de tratamiento, ya que
se ha demostrado que el ensayo manifiesto de las habilidades, por lo general, aumenta los
efectos del tratamiento (p. ej., Kazdin & Mascitelli, 1982). El objetivo es que el paciente
aprenda unas cuantas habilidades específicas que se pueden utilizar de manera automática,
minimizando de esa manera la carga cognitiva por la toma de decisiones durante las interacciones estresantes.
Una vez que el paciente ha entrado en la etapa de acción, se le apoyará para mantener
esta posición y desarrollar las habilidades para resistir la tentación. Esto implica que desarrolle la confianza para aplicar estrategias exitosas con el fin de superar el ansia física y la
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
238
Cuadro 13-8. Hoja de trabajo de ventajas/desventajas ponderadas
0
Sin importancia
1
2
3
Continuar tomando anfetaminas
Beneficios
5
Extremadamente
importante
Hacer un cambio y dejar las anfetaminas
Valor Beneficios
Evita que beba
5
Me gusta
5
Pierdo los estribos con menos frecuencia 3
Me siento relajado
1
Tengo nuevos amigos con quienes las
consumo
1
PUNTAJE PONDERADO TOTAL
15
Costos
4
5
4
4
4
4
PUNTAJE PONDERADO TOTAL
21
Valor Costos
Es difícil levantarme por la mañana
para ir a trabajar
No me puedo concentrar
Me siento tenso y ansioso
Pienso que la gente me mira
Sarah dijo que me abandonaría
Mi mamá no me deja quedarme con ella
4
PUNTAJE PONDERADO TOTAL
25
Valor
Ahorraré dinero
Menos problemas con la policía
Seré capaz de concentrarme
Influencia más positiva para mi hermano
Tendré más motivación
Valor
Podría perder a mis amigos drogadictos
4
PUNTAJE PONDERADO TOTAL
4
4
5
4
5
3
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
psicológica. Esto se puede lograrse al emplear métodos como la distracción y las imágenes;
al desafiar y controlar creencias disfuncionales; el llegar al autoempoderamiento por medio
de la capacidad de adoptar el concepto de “elección”; aumentar la autoestima; emplear la
aplicación de técnicas de autorrefuerzo; programar actividades y motivar el apoyo social,
las recompensas y la retroalimentación positiva.
Control del ansia y los impulsos físicos
Un ansia de consumo sucede cuando alguien en realidad “quiere” algo y un impulso es
dónde ese alguien “hace” algo. Por ejemplo: pueden suscitarse ansias por ciertos alimentos
debido a que queremos comerlos, pero podemos tener impulsos de comer ciertos alimentos porque sentimos que “debemos” comerlos. Las personas que tienen impulsos se sienten
incómodas a menos de que mitiguen la sensación de querer algo. Las ansias y los impulsos
físicos están ligados al estado anímico negativo y/o a la baja autoestima. Es conveniente
utilizar técnicas de distracción, como hablar con alguien o escuchar música. Los impulsos
pueden mitigarse si se reemplaza lo que se quiere con otra cosa que sea menos dañina. Tal
es el caso de la metadona que se suministra generalmente en lugar de la heroína en los programas de rehabilitación de drogodependencia; los parches de nicotina pueden ser un sustituto efectivo de los cigarrillos; mascar goma e ingerir bebidas gaseosas también puede ayudar
a aliviar los impulsos de abusar de las drogas y el alcohol. El paciente puede ya haber idenAbuso de sustancias
239
III
III
tificado las técnicas que funcionan; el cuadro 13-9 muestra las técnicas de distracción y
reemplazo que, como Craig lo identificó, funcionaron para él en el pasado. También añadió a la lista algunas técnicas posibles que podría intentar (véase el sitio web de apoyo para
una versión que puede utilizarse en las sesiones).
Las técnicas de distracción resumidas en el cuadro 13-10 pueden darle algunas ideas al
paciente para que intente llevaras a cabo. El sitio web de apoyo incluye este cuadro en
forma de folleto y como tarjeta didáctica que el paciente puede guardar en su cartera y utilizarla para recordar una técnica que pueda aplicar cuando lo necesite. Por ejemplo, un
método cognitivo para ayudarle al paciente a sobrellevar el ansia de consumo es enseñarle
a decirse a sí mismo “¡detente!”. Para ello, es necesario entrenarlo con miras a que emplee
imágenes visuales e imagine una señal de alto o una pared de ladrillos. Entonces deberá
enfocarse en su entorno y describir con detalle los artículos de la habitación. Una vez que
esté menos tenso y más relajado, hay que alentarlo para que evoque una imagen en su cabeza. Puede querer pensar en una imagen positiva, como es el caso de un lugar donde se haya
sentido seguro y feliz alguna vez, como la playa, y enfocarse en pequeños detalles, tal vez
el ruido de las gaviotas, el romper de las olas, la arena entre los dedos de los pies, etc. Por
otro lado, puede querer utilizar una imagen negativa, por ejemplo: imaginar cómo sería perder la casa, la familia, los amigos, la salud, lastimar a las personas que ama y hacer que se
enojen con él, etc. También puede ayudar el remitirse al ejercicio del cuadro 13-4, en el cual
el paciente imaginó a un consumidor de sustancias y comparó su vida con la de un no consumidor e incluir aspectos del ejercicio al modo imaginario.
Creencias disfuncionales
Las creencias disfuncionales y adictivas son de muy poca ayuda y contribuyen, en gran
medida, a la generación de impulsos incontrolables con respecto a las sustancias. La figura
13-2 demuestra la relación cíclica negativa entre tales pensamientos, ansias de consumo e
impulsos.
Esta figura se puede utilizar en el tratamiento con el paciente al pedirle que complete
los pensamientos y conductas, como crea que es apropiado, utilizando la copia en blanco
en el sitio web de apoyo. Esto identificará pensamientos y creencias que pueden desafiarse
cognitivamente en puntos relevantes del proceso. Las creencias disfuncionales desempeñan un
papel importante en el mantenimiento del abuso de sustancias. Por ejemplo: Katherine, una
paciente, creía que ella sólo agradaba cuando era sociable e ingeniosa. Ella formó la creencia disfuncional de que beber alcohol la hacía más divertida. Esto reforzó el impulso de
beber y creó una creencia adictiva de que el alcohol la hacía más agradable. La relación entre
Cuadro 13-9. Técnicas de distracción y reemplazo
Sustancia: anfetaminas
Técnicas de distracción que le funcionan
Técnicas de reemplazo para manejar los impulsos
Ir al gimnasio
Tocar la guitarra
Hablar con Sarah y pedirle ayuda
Ir a correr
Tomar té con cafeína/café
Mascar una goma de nicotina
Tomar una tableta de cafeína
Tomar una bebida energética con glucosa
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
240
Cuadro 13-10. Técnicas de distracción
Enfóquese en el ambiente exterior para distraer los pensamientos del ansia interna : concéntrese en los árboles, el césped, la gente, las tiendas, etc.
Ocúpese en alguna forma de actividad mental, p. ej., aritmética mental, crucigramas, lectura
Hable con alguien que no tenga conexión con la sustancia
Ejercicio físico, salga a dar un paseo, p. ej., dé una caminata vigorosa, visite a un amigo, dé un paseo en auto
para escapar del ansia de consumo
Realice labores domésticas para mantenerse ocupado
Dedique tiempo a juegos como baraja, juegos de computadora, juegos de mesa, etc.
las creencias disfuncionales de Katherine y el comportamiento adictivo se muestran en la
figura 13-3. En el sitio web de apoyo se proporciona una versión en blanco para utilizarla
en las sesiones.
El cuadro 13-11 da ejemplos de otras creencias adictivas que los pacientes con TDAH
reportan con frecuencia.
Elección y autoestima
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Los individuos que han ido lejos en la jerarquía del abuso de sustancias pueden perder de
vista el concepto de elección y voluntad. A los pacientes se les debe pedir que recuerden la
vez que eligieron no consumir esas sustancias y tuvieron un resultado y una autoestima
positivos. Después, deben describir cómo se sintieron. El terapeuta tiene que explorar lo que
pueden hacer para ayudarse a volver a esta etapa de nuevo. Es necesario que se enfoquen
Situación
activadora
Sentirse triste,
solo, inquieto
y aburrido
Consumo
continuo
o recaída
Fumarse
varios cigarrillos
Creencia
adictiva
“Si me fumo
un cigarrillo
me sentiré mejor”
Pensamiento
automático
“¿Por qué no?
No puedo esperar,
lo necesito ahora”
Control de
impulsos
deficiente
“Lo encontré, así
que lo fumaré ahora”
Enfoque en
estrategias
instrumentales
(acción)
Buscar algo
de cannabis
Ansias
e impulsos
Creencias
facilitadoras
(permiso) “Unas
cuantas fumadas
no harán daño”
Figura 13-2. Secuencia de pensamientos y creencias durante las ansias y los impulsos.
Abuso de sustancias
241
III
Creencia
disfuncional
“No soy agradable.
A la gente sólo le
agrado si la
entretengo”
Creencia
adictiva
“El alcohol
me hará
más agradable”
Emoción
Triste,
ansioso.
Conducta
adictiva
Beber
más alcohol
Figura 13-3. Creencias disfuncionales que pueden mantener el abuso de sustancias.
III
en las cualidades buenas tales como sentimientos, experiencias y conductas positivas que
han ocurrido durante su esfuerzo por dejar el abuso de sustancias. Esta técnica puede empoderar a las personas con TDAH que se encuentran a merced de sus impulsos y que creen
que su falta de autocontrol significa que no tienen elección. Esta creencia es un error de
pensamiento.
Técnicas de autorrefuerzo
Los carteles pueden ser recordatorios útiles de metas como reducir y dejar el consumo de
una sustancia. También es útil tener un cuadro de ventajas/desventajas en la pared o una
lista de técnicas de distracción que el individuo puede utilizar como aviso cuando surja un
impulso o ansia de consumo. Una tarjeta ilustrativa, guardada en la cartera, por ejemplo,
puede utilizarse para recordarle al individuo las ventajas de suspender el consumo de sustancias. El paciente debe llevar la tarjeta todo el tiempo y leerla cuando se sienta débil y
Cuadro 13-11. Creencias adictivas
Consumir drogas...
Ejemplo de creencia adictiva
Mejora la concentración
Reduce la inquietud interna
Mejora la confianza
Aumenta el funcionamiento social
Mejora la autoeficacia
Aumenta el placer y la emoción
Aumenta la energía y la motivación
Mitiga el aburrimiento
No me puedo enfocar sin ella
No me puedo sentir tranquilo sin ella
No puedo actuar sin ella
Seré ingenioso y pareceré aburrido sin ella
No puedo lograr nada sin ella
La vida es aburrida sin ella
Es lo único que me motiva
La situación no será tan mala si la tomo con
antelación
No me las puedo arreglar sin ella: es lo único que
me hace sentir mejor conmigo mismo
Perderé el control sin ella
Me comunico mejor y me vuelvo más extrovertido
Si no se aplaca el ansia me pondré peor
Soy adicto, así que no tengo opción
Mitiga la tensión, la ansiedad y la depresión
Mantiene un equilibrio psicológico y emocional
Mejora las habilidades sociales
Mitiga el ansia de consumo
Justifica la dependencia
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
242
vulnerable (cuadro 13-12). En el sitio web de apoyo se proporciona un ejemplo que se
puede utilizar para este propósito.
Puede ser útil hacer una lista al reverso de la tarjeta ilustrativa de cualquier estrategia
y técnica de enfrentamiento, determinadas en el curso del tratamiento, que ayude al paciente a superar el “período de riesgo” cuando se sienta vulnerable.
Programación de actividades
La programación de actividades implica hacer un plan estructurado para eliminar períodos
de riesgo cuando el paciente reconoce que puede ser vulnerable al abuso de sustancias y así
prestar atención particular a las veces en que es más probable que sea sensible al ansia de
consumo, a los impulsos y la abstinencia. Véanse los capítulos 4 y 11 para encontrar información adicional acerca de la programación de actividades.
Apoyo social
Es indispensable que el paciente no pase por esto solo. Es muy importante que tenga apoyo
y que incluya la ayuda de amigos y familiares. También existen servicios de atención que
proporcionan apoyo y/o un tratamiento más formal para ayudar a reducir las reacciones
emocionales excesivas, modificar el comportamiento de autoderrota y ayudar a cambiar las
creencias y actitudes con respecto a los aspectos más problemáticos del consumo de sustancias. Algunos son servicios locales de atención, que no necesitan cita previa, en los que el
paciente puede obtener apoyo y consejo confidencial. Otros ofrecen una rehabilitación más
formal para adicciones. Sin embargo, el paciente requerirá apoyo continuo, no sólo fuera
del tratamiento, sino también al seguir el procedimiento para prevenir recaídas. Los grupos
de apoyo por Internet también se han convertido en una fuente importante de ese tipo.
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Recompensas y retroalimentación positiva
Las recompensas son una parte muy importante de cualquier programa de tratamiento para
personas con TDAH. Las recompensas inmediatas por el éxito incluyen darse una palmada en la espalda, un cumplido y/o una recompensa más tangible para los períodos en los
que han logrado reducir o rechazar el consumo de sustancias. El paciente debe informar a
otros acerca de su progreso, de manera que ellos también puedan darle apoyo y aliento.
Esto ayudará a impulsar su confianza y autoestima. Regalos, recompensas, preciarse y
decirle a otros lo bien que lo ha hecho, impulsará su confianza.
Cuadro 13-12. Tarjetas ilustrativas de autorrefuerzo
Tengo más control sin ella
Soy menos agresivo sin ella
No quiero lastimar a mi familia o a mis amigos
Me veo más sano sin ella
No la quiero: quiero parar AHORA.
Abuso de sustancias
243
III
CONCLUSIONES
III
El proceso de cambio requiere aceptación personal y una vez que ésta se ha logrado, la abstinencia y un estilo de vida más saludable se pueden mantener si se aplican técnicas específicas de tratamiento. El abuso de sustancias es complejo y los individuos con TDAH que
practican un consumo sostenido y prolongado en un nivel de dependencia requerirán intervención y rehabilitación especializadas. Este capítulo ha proporcionado una intervención
más breve y adecuada para los individuos que probablemente tengan un consumo prolongado, pero intermitente. Éstos serán aptos para un tratamiento que utilice la técnica de
entrevista motivacional, esbozada en este capítulo, para quitarles la costumbre del consumo excesivo de drogas y alcohol como una muleta social, y/o el riesgo de dañar su salud
con fármacos no prescritos.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
244
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SECCIÓN IV
El futuro
IV
245
C
apítulo 14
PREPARÁNDOSE PARA EL FUTURO
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IV
Este es el último capítulo en el programa Young-Bramhan. Para cuando se haya llegado a
los últimos módulos del tratamiento, el terapeuta deberá sentir que ha compartido un viaje
de autodesarrollo con el paciente. Dicho viaje pudo haber empezado con las palabras
“usted padece TDAH”. Para el paciente, estas palabras no sólo fueron un diagnóstico, sino
el marco para comprenderse a sí mismo. Es muy probable que el paciente sienta que han
emprendido un proceso emocionalmente exigente que culmina en el autoajuste, la adaptación y, finalmente, en la aceptación de su condición.
Para el terapeuta, el transcurso del viaje ha requerido impartir nuevas técnicas psicológicas para desarrollar o realzar las habilidades del paciente. El diseño modular del programa
Young-Bramham ha proporcionado la estructura para confeccionar la intervención psicológica de acuerdo con las necesidades del paciente. Esto comenzó en la Sección I de este
libro, la cual describe los antecedentes del programa y brinda consejos acerca del tratamiento psicológico de los síntomas principales del TDAH, en otras palabras, la inatención y los
problemas de memoria, la administración del tiempo, las dificultades de solución de problemas, así como del control de impulsos deficiente. Los módulos del tratamiento para
manejar estos problemas se esbozaron en la segunda Sección del libro. La Sección III ofrece módulos de tratamiento que proporcionan algunas intervenciones para las enfermedades
comórbidas y los problemas asociados que la gente con TDAH suele experimentar.
Este último módulo —Preparándose para el futuro— es muy importante, ya que exige
un cambio de la resolución de problemas basado en una posición más positiva que incluya
la optimización de las fortalezas del paciente y sus futuras aplicaciones. Es importante tener
en mente, no obstante, que la terminación de un tratamiento siempre es difícil. Esto es muy
cierto para los individuos con TDAH, pues a lo largo de su vida han estado contando su
historia aunque sientan que nadie la escucha o muestra interés hacia ella. El terapeuta que
ha llevado a cabo el Programa Young- Bramham no sólo ha escuchado a su paciente, sino
que también le ha brindado un programa que se amolda a sus necesidades y a su desarro247
IV
llo personal. Este nivel de apoyo o entendimiento puede ser nuevo para el paciente y, por
ello, la terminación de un tratamiento debe manejarse con cuidado.
Se sugiere que en las sesiones finales del tratamiento se ofrezca una revisión pragmática de lo que se ha aprendido, pero también que se reconozca y se procese el viaje emocional que el paciente emprendió. Esto incluirá el hecho de reflexionar sobre el futuro, elevar
la autoestima, revisar los logros y considerar cómo maximizar estas características en el
futuro para promover un funcionamiento mental sano, así como el éxito instrumental.
De acuerdo con el formato general de los módulos del Programa Young-Bramham, el
último de ellos comienza con un aspecto psicoeducativo en la forma de una discusión centrada en la progresión heterogénea del TDAH. Después sigue una disertación sobre lo que
el paciente espera en el futuro y una revisión del progreso logrado hasta el momento. El
objetivo es incrementar la conciencia de cómo el TDAH puede afectar a los individuos en
los años por venir, hacer planes para el futuro, así hallar como la mejor manera de enlistar
el apoyo en futuros esfuerzos. Es importante enfatizar los aspectos positivos de padecer
TDAH, como la creatividad y la resiliencia, y discutir cómo el paciente puede aplicar estas
características de manera adaptativa para alcanzar el éxito en los retos cotidianos, así como
en los planes a mediano y corto plazo. En particular, es importante considerar cómo las
expectativas de sí mismo pueden influir en los resultados futuros y transformarse en profecías ineluctables. Muchas personas con TDAH tienen suposiciones negativas acerca de sí
mismas y esperan el fracaso. Aun así, mediante la revaloración de sus capacidades, esos individuos pueden motivarse para desarrollar un mayor sentido de autoeficacia y resolución.
De esta manera, las últimas sesiones del Programa Young-Bramham revisan el progreso
potencial y las secuelas del TDAH; además, resumen los temas más sobresalientes que han
surgido durante el tratamiento. Las técnicas cognitivo-conductuales que han sido efectivas
en módulos previos deberán ser enfatizadas y reforzadas. El incremento de la autoestima es
un tema implícito en cada módulo del Programa Young Bramham, pero hacia la terminación del tratamiento esto se vuelve más explícito con la introducción de técnicas específicas
para enfocar la atención en los éxitos y logros del pasado, así como para aumentar la confianza en un desempeño y una autoeficacia futuros. Finalmente, el terapeuta debe involucrar al paciente en un proceso de transferencia del apoyo emocional y práctico que ha sido
proporcionado en las sesiones del tratamiento a recursos externos. Esto pude incluir un listado de la ayuda de amigos, familiares y, a veces, los servicios de otros profesionales.
Así, la terminación del tratamiento incluye un proceso tripartito:
1. Revisar el progreso del TDAH y de las expectativas del paciente con relación al futuro.
2. Revisar los logros y éxitos pasados durante el tratamiento, con el objetivo de mejorar la autoestima.
3. Presentar métodos para obtener apoyo social, fuera del ambiente terapéutico.
EL PROGRESO DEL TDAH
Ciertos síntomas disminuyen en distintos niveles del TDAH. El desarrollo del trastorno
suele incluir, en primer lugar, la disminución de la hiperactividad, seguido de la impulsividad. La inatención parece ser el síntoma más prominente que se prolonga hasta la adultez
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
248
(Bramham et al., 2005a). Sin embrago, aun cuando ya no presenten todos los síntomas o no
cumplan con los criterios de diagnóstico, muchos pacientes permanecen parcialmente sintomáticos. Esto se conoce como “TDAH en remisión parcial” y, para algunos, los síntomas
pueden continuar después de la madurez. De esta manera, algunos individuos requieren
tratamiento farmacológico si sus síntomas residuales continúan causándoles problemas
funcionales en algunos contextos o circunstancias.
Existen tres factores principales que determinan el grado el que los síntomas causarán
problemas funcionales:
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1. El cambio biológico afecta los síntomas directamente, por ejemplo: la maduración
cerebral.
2. El cambio ambiental, por ejemplo: la habilidad de cambiar de su ambiente para que
los problemas que emergen de los síntomas se reduzcan.
3. Las estrategias de enfrentamiento psicológico, por ejemplo: que el individuo reconozca
cómo los síntomas lo afectan y desarrolle técnicas internas para manejar sus propios
síntomas y problemas.
No hay mucho que el paciente pueda hacer con el fin de apresurar el cambio biológico. Los
medicamentos sirven para aliviar los síntomas, pero no tratan las causas subyacentes de
éstos. Una analogía es que los anteojos nos ayudan a ver mejor, pero no cambian la vista
en general. De manera similar, se ha demostrado que los medicamentos mejoran la concentración y el control de los impulsos (en grados distintos), pero una vez que los efectos del
medicamento hayan pasado, hay un rebote de los síntomas. Sin embargo, existen métodos
que uno puede aplicar para cambiar los factores ambientales y psicológicos; muchos de
éstos se han introducido en los módulos del Programa Young-Bramham.
Aunque la mayoría de las personas experimentan una mejoría en algunos síntomas con
la madurez, otras encuentran que, aunque sus síntomas de TDAH ya no les causen problemas, tienen dificultades debido a la “herencia” de ese trastorno. Por ejemplo: algunas personas
tienen problemas relacionados con el estado anímico debido a una baja autoestima. Quizás
estas personas piensen que, a pesar de la mejoría de sus síntomas, permanecen atrapados
en un ciclo negativo de degradación y autoexpectativas bajas. En otras palabras, anticipan
al fracaso. De hecho, a pesar de que el TDAH es un síndrome heterogéneo, muchos pacientes reportan que, constantemente, piensan que no están alcanzando su potencial. Sienten
que se han decepcionado a sí mismos y/o que han decepcionado a sus seres queridos. En
nuestra sociedad orientada al logro, la baja autoestima y la autoeficacia deficiente obstaculizarán, sin lugar a dudas, la habilidad del individuo para alcanzar el éxito. En otras palabras, debido a que las personas con TDAH han intentado y fracasado en muchos proyectos
en el pasado, pueden comenzar a perder la fe en ellas mimas y creer que definitivamente
nunca tendrán éxito. En tales casos, el fracaso se refuerza en repetidas ocasiones por otros
fracasos. Los éxitos son, a menudo, minimizados, si acaso se reconocen, y las personas con
TDAH ya no creen en sí mismas. Esto es un ciclo negativo en el que un individuo fracasa
porque espera fracasar, y esto se convierte en una profecía ineluctable.
Las secuelas de un diagnóstico tardío en la edad adulta consisten en que el individuo
ha vivido y enfrentado (ya sea funcional o disfuncionalmente) sus síntomas y los problemas
asociados a éstos por mucho tiempo. Así, es posible que los adultos que viven con TDAH
Preparándose para el futuro
249
IV
IV
tengan una gama diferente de problemas en comparación con quienes han recibido diagnóstico y tratamiento desde la infancia. Aun cuando los síntomas remiten, el fracaso internalizado y la indefensión aprendida pueden estar “arraigados” de manera interpersonal y
social. La imputación errónea de las intenciones y la conducta de los demás, junto con la
propia conducta maladaptativa, puede volverse parte de un ciclo que difícilmente se rompe.
Por lo general, no se ha considerado el proceso de ajuste psicosocial de “graduación” del
TDAH infantil. Estos individuos suelen pensar que son “sobrevivientes” de un síndrome
que les ha traído consecuencias personales, sociales y ocupacionales significativas. Esto se
conoce anecdóticamente como la “resaca” del TDAH. Una vez que el individuo ya no sea
formalmente clasificado como alguien que padece este trastorno, la familia y los amigos
pueden no mostrarse tan comprensivos y atribuir las dificultades actuales a problemas motivacionales y de actitud, sin considerar que esas dificultades se originan en una sensación de
inseguridad y falta de confianza. Los graduados de TDAH a menudo necesitan ayuda para
revalorar su lugar en la vida, sus habilidades, capacidades y oportunidades. Una vez que
han identificado lo que quieren hacer, necesitarán motivación para poner un pie frente al
otro y dar los primeros pasos hacia sus metas.
ELEVACIÓN DE LA AUTOESTIMA
Las personas con TDAH frecuentemente ingresan al tratamiento con una sensación crónica de fracaso que surge de una incompatibilidad entre el logro real y el potencial, así como
de la creencia de que tienen que trabajar más que otros para alcanzar el mismo resultado
(Ramsey & Rostain, 2005). Pueden haber desarrollado un estilo de enfrentamiento que las
hace reaccionar ante las situaciones difíciles con evitación o procrastinación y, a menudo,
esperan que los problemas desaparezcan o que se resuelvan por sí solos. Al involucrarse en
la terapia, esto pudo haber sido más obvio para ellos, así como ocasionar que obtuvieran
un reconocimiento más completo de la gravedad de sus problemas y que se arrepintieran
de haber perdido oportunidades. Por lo tanto, resulta crucial que, al trabajar con un individuo con TDAH, el terapeuta esté consciente de las vulnerabilidades en la autoestima.
Es probable que las suposiciones y las expectativas negativas sobre la habilidad para
alcanzar el éxito o simplemente enfrentarse a ciertas circunstancias provoquen que el
paciente evite algunas situaciones y ejercicios, en particular cuando percibe que éstos le
generan ansiedad o le son imposibles de manejar. Uno de los desafíos más difíciles que
encaran las personas con TDAH (así como también los “graduados” de TDAH) es mejorar
la autoestima, dado que las experiencias negativas de los adultos con este trastorno (ya sean
sintomáticos o no) han estado presentes por mucho tiempo y se encuentran muy arraigadas. Esto puede sonar muy sombrío y, de hecho, el futuro no siempre será color de rosa para
las personas que siguen el tratamiento, ya que es probable que continúen hallando varios
obstáculos sociales y personales. Irónicamente, la autoeficacia no parece ser problema y es
más probable que una creencia subyacente en su potencial (aunque no siempre lo alcancen)
constituya la base del aspecto resiliente de su personalidad (figura 1-1).
Así, la experiencia de las personas con TDAH podría caracterizarse como “la buena, la
mala y la fea”. Hasta ahora las experiencias “malas” y “feas” se han descrito a fondo, pero
es esencial enfocarse en las características positivas del TDAH y en cómo éstas pueden
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
250
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
influir en los planes futuros del paciente con TDAH. De hecho, la gente con este trastorno
posee muchas fortalezas para aprovechar. Suelen ser individuos creativos, artísticos, ingeniosos y entretenidos. La mejor manera de avanzar es establecer un área de especialización
en la cual ellos puedan conseguir logros por medio recurrir a sus habilidades especializadas. Esto se da, a menudo, en forma de aficiones creativas como el arte, el diseño y/o la
música, aunque también puede basarse en medios más prácticos, como las habilidades
computacionales. Tales fortalezas del TDAH pueden considerarse como “islas de excelencia” que forman la base de un optimismo fundamental y una creencia en ellos mismos.
Tales características son catalizadores esenciales en el proceso de resiliencia esbozado en el
modelo cognitivo-conductual del TDAH, presentado en el capítulo 1.
La resiliencia es el factor que ayuda a los individuos con TDAH a concentrarse. De
hecho, el lema o la regla de la gente que padece TDAH es: “Si en la primera no tienes éxito,
trata y trata de nuevo”. Las personas que no tratan nunca tendrán la oportunidad de alcanzar el éxito. Una profecía negativa ineluctable puede funcionar por un tiempo, mientras la
vida parece ser mala y parece que nada sale bien, pero entonces aparece la resiliencia. Esto
puede ocurrir debido a una obstinación rígida a negarse a caer en la desesperación y/o el
fracaso. Por otra parte (y quizá sea lo más probable), esto puede ser el resultado de un proceso de pensamiento alterno generado por una creatividad, optimismo e interés naturales
en oportunidades nuevas y desafiantes. La generación de múltiples soluciones y/o posibilidades alternativas a un problema puede significar que un individuo tiene acceso a múltiples
oportunidades de éxito. Así, las personas con TDAH son verdaderos emprendedores de la
vida, pero, con el fin de obtener éxito, deben encontrar una manera de definir sus propias
estructuras y fronteras.
El tema de la baja autoestima se ha discutido a fondo en el Programa Young-Bramham
y se ha enfatizado la importancia de la mejoría en la autoestima. Sin embrago, no se ha
incluido un módulo por separado para abordar este tema debido a que mejorar la autoestima es tan importante que este concepto ha sido integrado en cada módulo del programa.
Elevar la autoestima incluye una revisión de los logros del paciente a lo largo de su vida y
atraer su atención a los logros alcanzados en el tratamiento, así como evaluar el progreso y el
éxito. El viaje comenzará, no obstante, con la creencia de que ellos son capaces de lograrlo.
Esto significa mejorar la autoeficacia.
Revisión de los logros en la vida
Con el fin de motivar al paciente con TDAH para que determine los objetivos y se esfuerce en alcanzar su potencial futuro, será necesario revisar los logros pasados y los éxitos que
se han obtenido hasta el momento. Es importante destacar las fortalezas del individuo y
enfatizar lo que hace bien. A menudo, la gente con TDAH está más familiarizada con sus
debilidades y con lo que no hace muy bien. El ejercicio de “los diez logros principales” en
el cuadro 14-1 puede utilizarse para llamar la atención de los pacientes hacia los logros previos que los hagan sentir orgullosos. El que aquí se muestra corresponde a Rebecca, una
paciente de 32 años que tiene un hijo llamado Daniel a quien también se le diagnosticó
TDAH. Este ejemplo se incluye en el sitio web de apoyo en un formato para usarlo en las
sesiones.
Preparándose para el futuro
251
IV
Cuadro 14-1 Diez logros principales
Ejercicio. Enliste sus 10 logros principales a la fecha
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
IV
Tener a Daniel y educarlo siendo madre soltera
Entrenarme como supervisora de jardín de niños
Ser reconocida en un periódico local como recaudadora de fondos
Pasar el examen de manejo
Comprar un carro
Ganar el concurso de natación en la escuela
Que mi trabajo artístico se haya presentado en una exhibición escolar
Dejar de fumar
Renovar la casa poco a poco
Presentar exámenes en la escuela y certificarse
El paciente debe estar motivado a determinar sus metas para el futuro. El papeleo, a
menudo, ofrece validación externa del éxito, así que los objetivos futuros para enrolarse o
involucrarse en proyectos que proporcionarán un resultado tangible son muy útiles, pues
brindan un claro refuerzo positivo. En las sesiones, Rebecca redactó una lista de metas que
deseaba alcanzar en el futuro (véase cuadro 14-2). Este cuadro también aparece en el sitio
web de apoyo en un formato para usarlo en las sesiones.
Una vez que los objetivos de Rebecca fueron identificados, se le pidió que sugiriera
cómo iba a alcanzarlos, tomando en cuenta lo que había aprendido en el Programa YoungBramham. Esto requirió considerar que podría ser necesario que cada meta se dividiera en
pequeños pasos posibles de lograr, como se señaló ya en el capítulo 5, sobre la administración del tiempo (figura 5-1). La figura 14-1 muestra la lista de los pasos que Rebecca determinó como necesarios para lograr tres de sus metas (véase figura 5-1 en el sitio web de
apoyo).
Completar este ejercicio, “pasos hacia las metas”, ayudó a Rebecca a prepararse para la
separación del tratamiento, ya que cambió su enfoque de la terapia que la apoyaba para planear su tiempo y administrarlo hacia el automanejo y la planeación de sus metas futuras.
Además, las sesiones le ofrecieron una perspectiva más amplia al darle una visión tanto del
pasado como del futuro. Al revisar algunos logros anteriores, el terapeuta enfatizó lo bien
que Rebecca se había enfrentado en el pasado, a pesar de sus muchas dificultades, y motivó sus futuros logro basados en lo que ella había aprendido en el curso del tratamiento. A
Rebecca también se le motivó para incluir recompensas por sus logros a nivel de “pasos”,
con el fin de incentivar su progreso hacia las metas deseadas. En el caso de esta paciente,
no transcurrió mucho tiempo para que las recompensas que se había dado en el pasado
(como una taza de té y un pastelillo, darse tiempo libre o una caminata) se aplicaran con
Cuadro 14-2 Metas futuras
Enliste cinco objetivos que desee alcanzar el próximo año
1.
2.
3.
4.
5.
Convertirme en una profesora de jardín de niños calificada
Asistir a clases de arte
Comprar un auto nuevo
Renovar la cocina
Retomar las clases de natación y obtener un certificado de salvavidas
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
252
META
Profesora de
jardín de niños
Clases de arte
Cocina nueva
Organizar recolección
de fondos
Averiguar cuándo
comienzan los cursos
Organizar el cuidado
después de las clases
Inscribirse
en clases vespertinas
Revisar las exhibiciones
durante la venta
Registrarse para
un curso
de medio tiempo
Pedirle a una amiga
que cuide a mi hijo
Contactar a alguien
que coloque la cocina
Leer revistas
Figura 14-1. Pasos hacia las metas.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
menos frecuencia en favor de recompensas más orientadas al proceso (como ir a nadar, buscar
clases locales de arte). Estas últimas recompensas fueron un refuerzo mayor, pues contribuyeron más para que alcanzara sus metas.
Revisión de estrategias de éxito
Durante el curso de la terapia, el paciente habrá probado varias estrategias con el fin de
mejorar los síntomas en diversos terrenos de funcionamiento. Estas estrategias se habrán
llevado a cabo con un amplio rango de grados de éxito. El terapeuta debe revisar las técnicas que se han implementado durante el tratamiento y calificar su utilidad. Esto, por
supuesto, puede incluir estrategias que los pacientes hayan desarrollado y que hayan dado
resultados positivos o negativos. El ejercicio que aparece en el cuadro 14-3 está diseñado
para que tanto el terapeuta como el paciente recuerden las técnicas que se han probado y si
funcionaron o no. También le ofrece al paciente una lista de estrategias útiles, para que las
use cuando la intervención haya terminado. Hay que asignar una calificación a estas estrategias del 0 (nada útiles) al 10 (extremadamente útiles). El cuadro 14-3 muestra la revisión
generada por Graham, un paciente que tenía un TDAH tipo combinado y que presentaba
habilidades deficientes de administración del tiempo, dificultades para controlar su tempePreparándose para el futuro
253
IV
ramento, consumo moderado de cannabis y trastornos del sueño. (El cuadro 14-3 también
aparece en el sitio web de apoyo).
Al trabajar con los módulos del Programa Young-Bramham fue posible que el terapeuta y Graham revisaran cuáles estrategias se habían usado para enfrentar cada una de sus
dificultades. Para Graham, el tratamiento comenzó con un enfoque en sus síntomas principales, incluidas las dificultades de atención y memoria, su impulsividad y su deficiente
administración del tiempo. El paciente había descubierto que las técnicas prácticas y las
estrategias externas parecían ser más efectivas que usar estrategias internas, como la distracción. Para las dificultades de manejo de la ira, la “fórmula ADHD” le resultó muy útil;
mientras que aplicar el control de volumen a su voz había sido más difícil para él, aunque
había mostrado una eficacia sorprendente en los ejercicios experimentales. Muchas estrategias
Cuadro 14-3 Revisión de las estrategias de éxito
IV
Para mejorar mi…
Yo puedo…
¿Qué tan útil es esta
estrategia? 0-10
Atención
Asegurarme de que la habitación esté en silencio
Usar tapones para los oídos
Desconectar el teléfono
Usar tarjetas con indicaciones
Tomar descansos regulares
8
6
4
5
7
Memoria
Escribir una lista de cosas que necesito hacer
Siempre guardar mi diario en el bolsillo
Programar una alarma en mi celular para las citas
7
4
9
Administración del tiempo
Dividir las actividades en pasos
Hacer un plan diario de actividades
Establecer las recompensas
6
8
5
Solución de problemas
Módulo no administrado
Impulsividad
Usar el método de CONTROL DE IMPULSOS
Usar las preguntas de verificación
Conteo regresivo
Relaciones sociales
Módulo no administrado
Ansiedad
Módulo no administrado
Ira
Monitorear cómo me siento
Usar la fórmula ADHD
Escuchar la crítica
Mantener un volumen de voz bajo
7
9
3
4
8
5
5
Estado anímico bajo
Módulo no administrado
Sueño
Dejar de dormir durante el día
Regular la hora de dormir
Dejar de ver televisión en la cama
Hacer una lista de pendientes
Programar dos alarmas
Dejar las cortinas abiertas
5
8
8
4
9
7
Abuso de sustancias
Usar hojas de balance decisional
Usar técnicas de distracción y reemplazo
Desafiar las creencias disfuncionales
7
5
6
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
254
conductuales habían sido efectivas para mejorar su sueño y una aproximación de entrevista motivacional hacia su abuso de sustancias le había ayudado a reducir el consumo de cannabis. Graham descubrió que redactar la lista le permitió revisar sistemáticamente lo que
había logrado durante la terapia y, además, le proporcionó una lista de varias estrategias
que podría usar en el futuro. Al principio, los módulos que no se completaron se dejaron en
blanco para este ejercicio, aunque, en el curso de la revisión, Graham encontró que había
aspectos de aprendido que podía aplicar para hacer más mejoras generales tanto a nivel
intrapersonal como interpersonal.
CÓMO OBTENER APOYO
Un problema a largo plazo para la gente con TDAH es que se ha enfrentado a numerosas
dificultades para desarrollar y mantener relaciones. A estas personas les resulta difícil descifrar claves sutiles que les indican que deben modificar su conducta. Desafortunadamente,
cuando se señalan las dificultades interpersonales, es probable que los individuos con
TDAH las reciban de manera negativa, pues son susceptibles ante la crítica. Al involucrarse en la terapia, un paciente puede encontrar por primera vez una relación en la cual siente que ha recibido ayuda constructiva. De esta manera, la autoestima puede fomentarse. Por
lo tanto, es probable que terminar esta relación terapéutica sea difícil y conduzca a una
deflación inicial en la autoestima, acompañada de sentimientos de una incapacidad de
enfrentamiento. De esta manera, es importante que se dedique tiempo a preparar al individuo
para el final del tratamiento al crear un plan incluyente de “prevención de la recaída”, que
dotará al paciente de varias opciones de enfrentamiento cuando la terapia haya concluido.
Hasta ahora, esto se ha logrado por medio de revisar lo que ha funcionado durante la intervención, lo que ha facilitado el éxito para ellos en el pasado y enfatizar las características
positivas del TDAH. El paso final es discutir las formas de enlistar la ayuda y el apoyo por
parte de la familia, los amigos y/u otros profesionales.
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El apoyo de la familia y los amigos
A lo largo de este libro se ha enfatizado lo importante que resulta para los pacientes con
TDAH recibir educación acerca de su trastorno y, por ende, conocer de antemano los desafíos personales que podrían enfrentar en consecuencia. La premisa subyacente para esto es
“hombre prevenido es hombre precavido”, lo que significa que, al ser consciente y entender
sus dificultades, el paciente está mejor preparado para anticipar las situaciones cuando tal
vez requieran ayuda o apoyo extra. Una razón paralela para la importancia de la psicoeducación es que el individuo esté preparado para educar a su familia y a sus amigos con respecto a cómo podría comportarse y reaccionar. Aunque el TDAH no debe ser una excusa
para una conducta inapropiada, es útil que los familiares y amigos entiendan que, en ocasiones, tal conducta no se debe a una falta de interés en las relaciones por parte de los individuos con TDAH.
Al identificar las formas específicas en las que la familia y los amigos pueden brindar
ayuda, y también al dar una explicación de por qué es probable que esto funcione, el individuo con TDAH y la gente que lo apoya pueden beneficiarse mutuamente. Por ejemplo:
Preparándose para el futuro
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IV
IV
antes de que se le diagnosticara TDAH, un paciente, Nick, recibía críticas frecuentes de su
pareja, ya que no la ayudaba a los quehaceres domésticos. Nick insistía en que no se trataba de pereza de su parte, sino que se debía a su falta de organización y, a menudo, le pedía
a su compañera que le hiciera una lista de tareas. Esta petición irritaba aún más a la mujer,
pues sentía que él debía saber y reconocer lo que se necesitaba realizar en casa, sin que
nadie tuviera que decirle. Después de que se le diagnosticara TDAH, Nick se volvió más
consciente de sus dificultades de inatención y, en consecuencia, de su necesidad de estructura. Con esta explicación, su pareja pudo entender mejor el origen de los problemas de
Nick y comenzó a hacer listas de trabajos domésticos específicos para él. Los fines de semana, Nick revisaba su lista e iba tachando cada tarea conforme la realizaba. La casa lucía
más limpia y Nick tuvo menos peleas con su pareja.
No es raro que los amigos y la familia, que han conocido a la persona con TDAH por
años, sobrelleven algunos de los problemas de estas personas, aunque de mala gana. Sin
embargo, no siempre resulta necesariamente útil hacer concesiones. La familia y los amigos están en una buena posición para ayudar al individuo con TDAH con el objetivo de que
observe la situación de una manera constructiva. Ellos pueden recordarle al paciente cómo
enfrentaron juntos algún problema similar en el pasado y ayudarle a prepararse para el futuro, al hablar acerca de cómo podrían superarse y/o evitarse nuevos conflictos.
Un tema que los pacientes suelen mencionar es que no están seguros de hasta qué
punto los demás aprecian el esfuerzo que realizan para intentar hacer lo correcto o complacerlos. Frecuentemente, a pesar de realizar un gran esfuerzo, el paciente no logra exactamente lo que esperaba. Lo que es peor: sus esfuerzos terminan causándole malestar y
angustia. En tales circunstancias, el paciente se sentirá enojado (con él mismo y con los
demás) y con un estado anímico bajo, lo que, a su vez, puede conducirlo a más dificultades
para alcanzar el éxito. Si la familia y los amigos entienden que a las personas con TDAH
no les causa placer llegar tarde, comportarse irresponsablemente o actuar de manera inapropiada, entonces es probable que el paciente se sienta mucho mejor apoyado y con más
capacidades para enfrentar los desaires que recibirá, inevitablemente, de la gente que no
comprende su situación.
Siempre que sea posible, es importante que la familia y los amigos se embarquen en un
programa de un tratamiento, ya que ellos pueden ayudar al paciente a que extienda fuera
de las sesiones lo que ha aprendido en la terapia. Ellos pueden continuar apoyándolo cuando la terapia haya terminado. Además, los familiares y amigos pueden ayudarlo a monitorear los efectos del tratamiento y dar una retroalimentación positiva. Ésta formará parte de
un “sistema de recompensas”, al ofrecer un refuerzo positivo. Por otro lado, pueden identificar los momentos en que el paciente olvide tomar sus medicamentos y ayudar a que éste
recuerde que debe tomarlos.
Ayuda profesional
Para cuando la mayoría de los adultos buscan tratamiento, es muy poco probable que los
síntomas del TDAH sean su única razón que los lleve a solicitar ayuda. Mucha gente con
TDAH tiene un historial de asistencia a más de un centro de salud, tanto en la infancia
como en la edad adulta (Young et al., 2003), así que, tal vez, ya estén acostumbrados a un
modelo de búsqueda de ayuda para enfrentar sus problemas. Esto necesita cambiarse por
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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un modelo que dependa menos de los servicios de salud mental y más de la autoayuda y/o
del apoyo comunitario.
Por supuesto, podría ser necesario enviar a muchos individuos a un tratamiento más
especializado, como la desintoxicación o la rehabilitación de adicciones, o bien un régimen
farmacológico más complejo. Así, al prepararse para la terminación de la terapia, es recomendable que el terapeuta describa la variedad de servicios disponibles, los terrenos para
ser enviado con otro especialista, y que establezca con claridad cómo se puede acceder a
estos servicios. Las listas de espera son un punto vulnerable obvio para las personas con
TDAH. Los pacientes necesitan reconocer que, aunque es clara la importancia que tiene
para ellos saber cuáles son los tiempos de espera y divulgar sus preocupaciones o quejas si
están esperando más de los que desearían, su deseo por una gratificación inmediata puede
causar que parezcan irrazonables y/o rivalizantes. Además, responder a sus peticiones
puede causar una mayor demora en la provisión del servicio.
También es posible que los individuos con TDAH tengan grandes expectativas de los
resultados del tratamiento, pues esperan una panacea que requiera el mínimo esfuerzo, pero
que les proporcione una gratificación inmediata. Cuando un tratamiento no satisface estas
expectativas, el individuo puede sentir que se ha convertido (una vez más) en una “víctima”
de las deficiencias de las instituciones, y expresar sus sentimientos ya sea como una procrastinación general o al pronunciar quejas explícitas acerca de los servicios o de la gente que
los proporciona. Dichas conductas funcionan como una proyección o una transferencia de
sus sentimientos subyacentes de ira, frustración y rechazo. Esta propensión debe contratransferirse por medio de reconfortar a los pacientes acerca del futuro al prepararlos para
anticipar y enfrentar las dificultades y los retos. Si se desarrollan estas habilidades, se espera que el paciente no antagonice con las personas que pueden estar mejor preparadas para
ayudarlo.
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Servicios de apoyo
Un componente importante de cualquier plan de prevención de la recaída es determinar las
fuentes disponibles de apoyo relevante (p. ej., apoyo al aprendizaje, orientación vocacional,
servicios sociales, vivienda, etc.). Los pacientes con TDAH pueden tener dificultades para
saber por dónde comenzar a buscar información acerca de tales apoyos, así que el terapeuta necesitará preparar una lista de los recursos locales disponibles, como Internet, bibliotecas, oficinas del concejo local, etc.
Los recursos que pueden beneficiar a los pacientes con TDAH que se encuentran estudiando incluyen el apoyo al aprendizaje y la aplicación de tareas y exámenes. Esto puede
ser particularmente relevante para los pacientes con dislexia comórbida. Algunas estructuras de apoyo similares pueden estar disponibles en las oficinas de las grandes organizaciones. Los pacientes con problemas laborales pueden aprovechar los servicios de orientación
vocacional. En algunas sesiones, el terapeuta puede preparar al paciente para esto por
medio de la elaboración de una lista de lo que le gustó y lo que no le agradó de sus empleos previos y determinar un repertorio de habilidades. Esto ayudará al paciente a reflexionar
sobre lo que le gustaría hacer y en qué podría destacar.
Antes de intentar tener acceso a los servicios de apoyo locales, los pacientes necesitan
comunicarse y averiguar los servicios que éstos ofrecen. Sin embargo, los individuos con
Preparándose para el futuro
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IV
TDAH pueden esperar respuestas inmediatas a sus peticiones y si esto no se cumple se irritarán y menospreciarán el servicio de apoyo que se les proporcione. Esto puede alimentar
sus suposiciones disfuncionales negativas de que nadie se preocupa por ellos en realidad.
Es probable que los pacientes dejen de buscar ayuda. En particular, los adultos con TDAH
pueden enfurecerse por culpa de cierto tipo de servicios que no cuentan con información
sobre el trastorno. De esta manera, el terapeuta necesita revisar ciertas secciones del módulo de relaciones sociales y dramatizar las respuestas apropiadas a sus requerimientos de
información que pueden irritarlos y/o causarles demoras prolongadas.
Grupos de apoyo
IV
Actualmente hay varios tipos de grupos de apoyo para el TDAH, desde las reuniones del
contacto cara a cara, hasta las salas de chat y las redes de Internet. Obtener apoyo por parte
de otros que también padezcan el trastorno resulta benéfico por muchas razones; la más
importante y quizá la más obvia para unirse a un grupo de apoyo es tener acceso al apoyo
de los pares. La gente con TDAH es más susceptible a entender la experiencia de sus pares
y descubre que ofrecer consejos a los demás le brinda tanto tranquilidad como empoderamiento. A menudo, para los individuos con TDAH es un alivio encontrar a otras personas
que comparten historias y experiencias similares a las suyas. Puede ser útil también compartir estrategias para enfrentar los síntomas de ese trastorno. Con frecuencia, la gente que
lo padece ha desarrollado una sabiduría específica para sobrellevar sus dificultades y puede
ofrecer consejos con respecto a sus estrategias compensatorias a los demás.
Algunas personas reportan sentirse nerviosas, en primer lugar, por unirse a un grupo
que requiere un contacto personal. Les preocupa que no tengan nada que decir o que estén
demasiado apenados para hablar. Asimismo, pueden sentir temor de no ser capaces de concentrarse. Sin embargo, al llevar el Programa Young-Braham en un formato de taller, estas
aprehensiones parecen disiparse rápidamente cuando se encuentran con ideas y experiencias compartidas. Un resultado es que los grupos, a menudo, se convierten en un apoyo
mutuo entre las sesiones y los miembros pueden intercambiar su información de contacto si
así lo desean. En algunos casos, algunos pacientes se han hecho amigos para darse apoyo
mutuo con más regularidad.
CONCLUSIONES
Este capítulo ha descrito el último módulo del Programa Young-Bramham. En estas sesiones, el paciente revisará el pasado y mirará hacia el futuro. Para quienes se encuentren en
la remisión de los síntomas, el legado del TDAH puede durar más que el trastorno y manifestarse como una baja autoestima y un fracaso anticipado. El Programa Young–Braham
ha esbozado los módulos y las técnicas para abordar estos problemas. La efervescencia
natural y la resistencia de los pacientes con TDAH enriquecerán de manera considerable
los esfuerzos del terapeuta. Es interesante tratar a las personas con TDAH, a pesar de su
tendencia a procrastinar. Tienen un gran potencial para hacer cambios positivos y, cuando
esto ocurre, es una experiencia satisfactoria, tanto para el paciente como para el terapeuta.
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
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269
cERRNVPHGLFRVRUJ
Índice
NOTA: Los números de página en negritas indican cuadros
y en cursivas corresponden a figuras
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
A
Amistades verdaderas, 137
Anfetaminas, 225, 229, 238
Angustia, 7, 125
Anormalidades de neurodesarrollo, 6
Ansia, control del, 239
Ansiedad, 7, 17, 57, 65, 87, 113, 145, 205,
229
control de, 149
sentimientos de, 161
de ejecución, 146
enfrentamiento con ideas negativas, 152
espiral de, 66, 153
generalizada, 149
mesa de tres patas de, 154
proceso de la, 157
reacciones corporales ante, 162
social, 17, 149
tabla de, 151
Ansiedad/nerviosismo, 41
Antidepresivos, 191
Antinatural, 125
Apnea
del sueño, 206, 209
obstructiva, 209
Apoyo, 44
social, 243
Abuso de sustancias, 19, 225
Actividad(es)
cotidianas, 76
enlistar las, 75
espontáneas, 90
mental, 26
priorizar, 75, 80
programación de, 198
Administración del tiempo, 14
Adolescencia, 5, 114
Adultez, 5
Adultos con TDAH, 97
Agenda
de pared, 69
visoespacial, 68
Agorafobia, 147
Aislamiento social, 16
Alcohol, 221, 225, 227
Almacenamiento, 68
Alteración de ciclos actividad-descanso,
214
Alucinaciones, 210
Alucinógenos, 229
Amenaza, 173
Amigos hacer y conservar nuevos, 137
271
Cambio
del exterior hacia el interior, 42
del interior hacia el exterior, 42
etapas del, 47
Cannabis, 225, 228
Cerebro humano, 57
Chasquido, 64
Ciclo
de negatividad, 171
del sueño, 210
disfuncional, 207
Cocaína, 225, 229
Codeína, 230
Codificación, 68
Competencia, 64
Comunicación
fuente de, 174
no verbal, 16, 131
verbal, 16, 126
Concentración, 15
Conclusiones precipitadas, 106
Conducta, 178
agresiva, 15
antisocial, 6, 15, 114
aprendida, 173
asertiva, 187
cambio de, 165
criminal, 114
de búsqueda, 113
de sensaciones, 90
delincuente, 114
desafiante, 8
exigente, 113
impetuosa, 115
inaceptable, 122
inapropiada, 122, 146
maladaptativa, 250
social, 125
en diferentes contextos sociales, 137
modificación y regulación, 137
violenta, 15
Confiabilidad, 28
Confianza, 87, 167
incrementar la, 167
Confrontación, 97
Aprendizaje
dificultades de, 7
discapacidades del, 7
Áreas comunes de problemas en el TDAH,
99
Asertividad, 185
medición de, 187
Ataques de pánico, 229
Atención, 31, 58, 147
alternación de la, 87
alternante, 58, 59
dividida, 58, 59
selectiva, 31, 58
sostenida, 31, 58
Atención/vigilia, 205
Atomoxetina, 191
Autoconsciencia, 125
Autodevelamiento inapropiado, 126
Autoeficacia, 47, 87
Autoempoderamiento, 239
Autoenunciados positivos, 161
Autoestima, 19, 41, 126, 241
baja, 26, 190
elevación de, 250
Autoindulgente, 86
Automanejo, 252
Autonomía, 46
Autorrefuerzo, 46
tarjetas ilustrativas de, 243
Aversión al retraso, 87
Ayuda profesional, 256
B
Baja
autoestima, 26
tolerancia, 26
Batería de Memoria Adulta y Procesamiento de Información, 34
Bucle fonológico, 68
C
Cafeína, 215
Calendario semanal, 69
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
272
Diagnóstico
impacto del, 44
impacto emocional del, 41
Diario, 69
de actividades cotidianas, 76
de sueño, 216
Dictáfono, 9
portátil, 69
Discalculia, 8
Discapacidad(es)
atencional, 14, 57, 59, 61
cognitivas, 147
del aprendizaje, 7
graves, 27
leves, 43
intelectuales, 8
neuropsicológicas, 9
Discrepancia, 47
Disculparse, 140
Discurso
en el TDAH, 129
ritmo del, 129
Dislexia, 8, 30
Distimia, 189
Distorsiones cognitivas, 105
Distracción, 64, 180
constructiva, 61
externa, 14, 64
interna, 14, 64
Distractibilidad, 87
Distractores internos, 192
Droga, 46, 232
Drogodependencia, 239
Consecuencias, 178
Contacto visual, 131
Contemplación, 47
Contestadora, 69
Continuum, 12, 205
Control atencional, 58
espiral de la, 66
estrategias internas para, 64
Conversaciones
formales, 138
importantes, 138
Crack, 229
Creencias
adictivas, 242
disfuncionales y adictivas, 240
Crítica, 183, 184
cómo enfrentar la, 183
constructiva, 184
enfrentar la, 140
negativa, 184
positiva, 184
Cuestionario de habilidades sociales, 128
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D
Déficit
atencional, 61, 190
cognitivo, 114
Depresión, 7, 18, 189, 205, 229
mayor, 189
Desafíos
cognitivos, 64, 159
de pensamientos negativos, 157
Desempeño, deterioro en, 29
Desilusiones, 126
Desinhibición, 26
conductual, 109
Desintoxicación, 230
Desipramina, 40
Desorganización, 26
Desvelados, 208
Deterioro intelectual, 30
Dexanfetamina, 6, 39
Diagnostic and Statistical Manual (DSM-IV),
21
E
Educación, 45
Educador, 44
Ejecutivo central, 68
Ejercicio
de área de riesgo, 235
de cálculo de tiempo, 83
de respiración, 164
físico vigoroso, 215
Índice
273
Estimulantes, 229
Estímulos para la emoción, 174
Estrategias
compensatorias internas/externas, 50
conductuales del sueño, 221
de enfrentamiento, 97
maladaptativas, 97
psicológico, 249
de éxito, 253
de razonamiento, 49
de relajación, 164
de remediación cognitiva, 48
externas, 121
Estrés, 57, 65
postraumático, 147
Estructurador, 44
Estúpidos, 147
Etch a sketch, 68
Euforia del momento, 109
Evaluación
conductual del síndrome disejecutivo,
33, 112
de la administración del tiempo, 74, 75
de la puntualidad, 92
del esfuerzo, 103
del TDAH en adultos, 12, 21
intelectual, 30
neuropsicológica, 28
limitación en, 35
Evitación, superación de, 167
Examen de las alternativas, 103
Excitación, 205
Éxito, 73, 106
evaluar el, 106
Expresión facial, 132, 133
Éxtasis, 229
Emociones, 132
estímulos para, 174
reconocimiento de, 133, 135
Empatía, 47
Endeudamiento, 113
Enfermedades mentales graves, 27
Enfrentamiento
disfuncional, 98
funcional, 97
Enojo, 87, 171, 172
como mecanismo de evitación, 174
Entrenador, 44
Entrenamiento autoinstruccional, 118
Entrevista motivacional, 13, 43, 46, 232
Errores
admitir, 140
de pensamiento, 158, 195
impulsivos, 110
Escala
de calificación, 35
de Conners-Revisadas, 36
de Wender-Utha, 36
del TDAH adulto, 36
del TDAH infantil, 36
limitaciones, 37
de Likert, 80, 219
de memoria de Wechsler, 34
de trastorno por déficit de atención de
Brown, 36
de Wechsler, 31
de Inteligencia para Adultos (WAISIII), 30
Escalamiento, 175
Escape-evitación, 97
Esfuerzo, 103
Espiral de ansiedad, 153
Esquizofrenia, 27, 43
Estado
afectivo, 218
anímico,
bajo, 18, 189
negativo, 239
de vigilia, 211
Estimulación sensorial
impredecible, 214
intensa, 214
F
Falsa ocupación, 90
Farmacoterapia, 39
Fatiga emocional, 190
Flashbacks, 229
Flexibilidad cognitiva, 33
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
274
Hábitos, 101
maladaptativos, 101
Heroína, 230
Hiperactividad, 5, 15, 29
Hoja de balance decisional, 236, 238
Horario
de tareas, 78
para dormir, 221
Humillación, 146
Fobia
simple, 147
social, 147
Fórmula del ADHD, 182
Frustración, 17, 87, 171, 173
por dificultades atencionales, 173
por falta de servicios, 174
Fuente de distracción
auditiva, 63
visual, 63
Fumar, 221
Funcionamiento
ejecutivo, 33
premórbido, 30
I
Ideas
negativas, 19, 152
suicidas, 229
Imagen
negativa, 240
positiva, 240
Imprudencia, 113
Impulsividad, 5, 15, 29, 96, 109, 147
cognitiva, 111
conductual, 111
explicaciones teóricas, 110
identificación del problema, 115
naturaleza del déficit, 111
Impulsos
control de, 113
deficiente, 173
físicos, 239
Inatención, 13, 29
problemas de, 57
Índice
de Memoria Operativa, 31
de TDAH, 5
de Velocidad de Procesamiento, 34
del TDAH, 148
Global de Conners, 36
Informalidad, 139
Inhibición de la respuesta, 33
Inquietud, 64
Insight, 18, 113, 195
Insomnio, 41, 206
Insultos, 183
cómo enfrentar los, 183
G
Gasto impulsivo, 113
Gemelos
idénticos, 5
no idénticos, 5
Gestos, 135
Grupos
antisociales, 114
de apoyo, 258
Guía psicológica integral, 3
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
H
Habilidades
conversacionales, 16, 129, 130
de comunicación,
no verbales, 131
verbal, 128
de conversación, 127
de escucha, 127, 130
de la memoria operativa, 31
de lectura, 30
de planeación, 29
organizacionales caóticas, 14
para escuchar, 16
sociales, 127
cuestionario de, 128
efectivas, 16
Índice
275
Memoria, 13, 34
a corto plazo, 67, 68, 147
a largo plazo, 67, 68
estrategias externas para mejorar, 69
inmediata, 67, 68
operativa, 29, 31, 67, 68, 96, 147
problemas de, 57, 65
sensorial, 67
sistemas de la, 67
Mesa de tres patas de ansiedad, 154
Metadona, 230
Metas
división en pasos de, 79
establecer, 78
establecidas, 75
establecimiento de, 52, 64
futuras, 252
pasos hacia las, 253
Metilfenidato, 6, 39, 191
Método
IMPULSE, 116
para identificar y monitorear conductas, 117
para priorizar, 81
Microhabilidades, 16
Miedo, 167
Minimetas, 78
Mnemotecnia, 70
Modelo
biospsicosocial, 46
cognitivo conductual del pánico, 17
cognitivo de la depresión, 191
cognitivo-conductual, 9
de enfrentamiento de Lazarus y Folkman, 98
de Etapas de Cambio, 103
de la memoria operativa, 68
Monólogo interior, 118, 180
doble verificación, 120
MOR (movimiento ocular rápido), 211
Motivación, 60, 189
extrínseca, 60
intrínseca, 60
Movimientos corporales, 132
Inteligencia, 29
Intérprete, 44
Ira, 17
aspectos físicos, cognitivos y conductuales, 177
etapas de la expresión, 177
manejo, 179
disfuncional, 175
reconocimiento de, 176
reestructurar la situación de, 181
tratamiento, 176
Irritación, 194
L
Labilidad
anímica, 16, 26
emocional, 190
Lenguaje
corporal, 126, 132, 177
desarrollo del, 27
Lesión cerebral, 29
Lista(s), 69
de control,
de la ansiedad, 148
del DSM-IV de síntomas para el terapeuta, 24
de deseos, 80
de tareas, 200
prioritarias, 82
hacer, 79
Lluvia de ideas de soluciones, 102
Logros en la vida, 251
M
Macrohabilidades, 127
Mapa del Zoológico, 112
Medicación, 39
Medicamentos, 46, 218
antidepresivos, 40
estimulantes, 39, 145, 214
no cerebrales, 40
métodos para contrarrestar efectos secundarios, 41
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
276
N
positivos, 155, 181
superposición de, 160
suicidas, 190
Pereza, 190
Perspectiva, 105
Pesadillas, 206, 209
Plan
de actividades diarias, 88, 200, 202
de organización de tiempo, 75, 78, 85
de prevención de la recaída, 91
Postura, 132, 135
Práctica, 104
Precontemplación, 47
Preocupaciones, 15
Problemas
asociados con TDAH, 16
atencionales, 62
aplicación de estrategias externas, 62
aplicación de estrategias internas, 62
cómo entender, 101
comórbidos, 16
de inatención, 13
de memoria, 13, 65
del sueño, 205
en el TDAH, 99
físicos de salud, 215
identificar y definir, 99
por abuso de sustancias, 233
resolución de, 15
sociales, 127
solución de, 95
cinco pasos para, 98
dificultades en, 96
examen de alternativas, 103
Procesamiento, velocidad de, 34
Proceso de CONTROL, 119, 120
Procrastinación, 26, 90
Programa, 52
Young-Bramham, 3, 41
estructura, 50
estructura y contenido, 11
objetivos, 42
preparándose para el futuro, 247
sitio web de apoyo, 4
Programación de actividades, 198
Narcolepsia, 206, 210
Narcolépticos, 210
National Adult Reading Test, 30
Náuseas, 41
Neuropsicología clínica, 30
Nicotina, 221, 225, 227
Niños
con TDAH, 3
hiperactivos, 23
Norepinefrina, 191
Novedad, 64
O
Olvido, 14
Ondas cerebrales, 211
Opiáceos, 230
Organizadores personales, 69
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
P
Pánico(s), 17, 149
ataques de, 229
nocturnos, 214
reglas para enfrentar, 163
Parálisis temporal, 210
Parches de nicotina, 239
Pasado
reestructuración cognitiva del, 49
Pensamiento(s), 151
autodirigido, 119
automáticos negativos, 194
de escape, 155
diario de, 155
distorsionados, 194
errores de, 158
inútiles, 194
involuntarios, 194
negativos, 150, 159
cómo desafiar, 195
distracción de, 161
plausibles, 194
Índice
277
románticas, 125
sociales, 16, 125
Relajación, 181
muscular progresiva, 164, 166
Relojes, 69
Remediación cognitiva, 48
Repetición, 64
Resentimiento, 173
Resistencia, 47
Resolución de problemas, 15
Retraso
aversión al, 87
mental, 7
Retroalimentación, 61, 142
positiva, 243
Ritmo del discurso, 129
Ruminación, 220
Proximidad física, 133
Prueba
Breve de Inteligencia de Kaufman, 30
de Atención,
Cotidiana, 59
Diaria, 32
de cancelación de letras, 31, 33
de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin, 33
de Emparejamiento de Figuras Familiares, 33, 112
de la Torre de Londres, 33
de Lectura para Adultos de Wechsler, 30
de Rendimiento Continuo, 32
de Stroop, 35
del Trazo, 31
Nacional de Lectura para Adultos, 30
Psicoeducación, 13, 41, 43, 45, 98, 150,
176, 210, 230
Psicoestimulante, 225
Psicosis paranoides, 229
Puntualidad, 92
S
Self, 194
Sensaciones, 90, 174
Sentimientos, 151
de ansiedad, 161
de inferioridad, 191
de ira, 179
de satisfacción, 132
Síndrome
de piernas inquietas, 206, 210
de Tourette, 27, 148
del TDAH, 22
disejecutivo, 33, 112
heterogéneo, 249
hipercinético, 22
Sistema
de excitación, 205
de la memoria, 67
de recompensas, 78
IMPULSE, 116
Situación social, 138
Sobreactividad motora, 65
Sobrecompensación, 125
Soluciones
elegidas, 106
evaluar, 102
R
Racionalización, 49
Razonamiento, estrategias de, 49
Recesos, 64
Recompensas, 53, 64, 84, 243
deseadas, 86
inmediatas, 86, 243
placenteras, 86
Recuerdos imprecisos, 14
Rechazos, 126
Reestructuración cognitiva, 49
del pasado, 49
Reevaluación positiva, 107
Reglas para enfrentar el pánico, 163
Relaciones
amistosas, 125
familiares, 125
interpersonales, 125
rechazar peticiones irracionales, 139
laborales, 125
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
278
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito
Sustancias
abuso de, 19, 225
estrategias de manejo, 238
etapas del consumo de, 230
generar, 100
implementar las, 106
lluvia de ideas de, 102
Solventes, 228
Somnolencia, 206
Sonambulismo, 211
Soñar despiertos, 206
SPI (síndrome de piernas inquietas), 210
Subprueba
de la Búsqueda de Claves, 33
de la WAIS-III, 34
de Lotería de la Prueba de Atención
Diaria, 32
de Procesamiento de Información, 34
de Razonamiento de Matriz del WAISIII, 30
de Recuerdo de Figuras y Memoria
Lógica, 34
del Mapa del Zoológico, 34
Sueño, 205
apnea del, 209
calidad del, 219
causas de problemas de, 213
cómo manejar las dificultades, 219
diario de, 216
disfuncional, 207
escala de Likert del, 219
estrategias conductuales del, 221
etapas del, 211
factores que afectan, 214
funciones del, 213
horas,
en la que se concilió el, 218
totales de, 218
monitoreo de dificultades del, 215
MOR, 210, 211
no MOR, 211
nocturno, 210
preocupación específica por, 214
profundo, 213
reparador profundo, 211
trastornos del, 206
Superioridad, 174
Supresión, 175
T
Tabla de la ansiedad, 151
Taller de fundamento grupal, 52
Tareas
calcular el tiempo para terminar, 82
de golf simulada computarizada, 96
de Stroop, 32
en casa, 53
específicas, 78
go-no-go, 111
horario de, 78
incompletas, 87
Map Search, 32
planificación de, 83
prioritarias, 82
rutinarias, 90
stop, 111
Tarjetas
de ayuda, 69
ilustrativas de autorrefuerzo, 243
TCC (Terapia Cognitivo-Conductual), 17,
48
TDAH (Trastorno por Déficit de Atención
con Hiperactividad), 3, 5
Técnicas
cognitivo-conductuales, 248
conductuales, 50
de asertividad, 140
de autorrefuerzo, 242
de distracción, 121, 180, 241
y reemplazo, 240
de lluvia de ideas, 197
de relajación, 181
Telephone Search, 32
Temperamento impulsivo, 230
Terapia
cognitivo-conductual, 13, 17, 43, 48, 51
de grupo, 51
Índice
279
Terrores nocturnos, 209
Test of Everyday Attention, 59
Tics, 41
Tiempo
administración del, 14, 73, 91
calcular la cantidad de, 75
ejercicio de cálculo de, 83
plan de organización de, 75, 78
práctica/registro del, 91
reconceptuación del, 74
registro del, 92
trampas de pérdida de, 73, 87
Timidez, 146
TOC (trastorno obsesivo compulsivo), 148
Toma de perspectiva, 105
Torpes, 148
Torre de Londres Computarizada Tridimensional, 96
Trampas de pérdida de tiempo, 87
Tranquilizantes, 228
Trastorno
bipolar, 27, 191
de ansiedad, 27
de conducta, 25, 114
de personalidad, 27
del sueño, 18, 205, 206
depresivo, 27
desafiante oposicional, 27
generalizado del desarrollo, 27
obsesivo compulsivo, 27, 147, 148, 149
por ansiedad, 29, 147
por estrés postraumático, 147
por pánico, 147
psicóticos, 27
psiquiátrico, 25
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, 5
alianza terapéutica, 43
apoyo de familia y amigos, 255
áreas de la atención afectadas por, 58
ayuda profesional, 256
clasificación,
de síntomas del DSM-IV, 22
diagnóstica, 21
cómo obtener apoyo, 255
comorbidad, 25
comórbido, 9
chicas con, 6
diagnosis diferencial, 25
diferencias de sexo y, 5
en la adolescencia, 5
en la adultez, características sintomáticas, 26
en la edad adulta, 5
en la infancia, 5
evaluación y tratamiento, 12
fuentes de los reportes, 27
grupos de apoyo, 258
hombres con, 7
impulsividad en, 15
modelo cognitivo-conductual, 9
niños con, 3
participación en el tratamiento, 43
pensamiento negativo en, 194
personas con, 4
prevención de la recaída, 53
problemas comunes de memoria en, 66
prognosis del, 43
progreso del, 248
revelación de la condición de, 141
servicios de apoyo, 257
síntomas principales, 13
sintomatología auto-diagnosticada, 28
terminación del tratamiento, 53
tratamiento del, 39
varones con, 7
Tratamiento del TDAH en adultos, 12
Traumatismo craneoencefálico, 43
V
Vacaciones farmacológicas, 40
Venlafaxina, 40
Vergüenza, 146
Violencia vial, 174
Visiones retrospectivas, 229
Vocabulario, 30
Voz
calidad de, 136
patrón de tono, velocidad y volumen, 136
TDAH en adultos. Una guía psicológica para la práctica
280
Esta obra ha sido publicada por
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
y se han terminado los trabajos de la
primera edición el 22 de octubre de 2008,
en los talleres de Servigraphics,
Tomás Vázquez 152,
Col. Barrio San Pedro 08220
México, D.F.
1a edición, 2009