APENDICITIS AGUDA UNIV. OSCO EDGAR DEFINICIÓN Se define como la inflamación del apéndice cecal o vermiforme. Representa la causa más común de abdomen agudo . Indicación quirúrgica de urgencia en el mundo. COMPLICADA NO COMPLICADA ANANTOMÍA Y FISIOLOGÍA • Estructura tubular localizada en la pared posteromedial del ciego a 1.7 cm de la válvula ileocecal, su longitud es variable en hombres y mujeres y su diámetro es menor a 6mm y grosor de 2mm. • Es un divertículo verdadero, ya que su pared se conforma de mucosa, submucosa, muscular longitudinal y circular y serosa. • Sus relaciones anatómicas son el músculo iliopsoas y el plexo lumbar de forma posterior y la pared abdominal de forma anterior. • La irrigación es a través de la arteria apendicular; rama terminal de la arteria ileocólica, que a su vez deriva de la mesentérica superior. • El meso apéndice le otorga la variabilidad en sus posiciones: retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica. • Secreción de IgA (folículos de Roux). EPIDEMIOLOGÍA • Cuadro clínico muy frecuente que corresponde a la primera causa de consulta en emergencias a nivel mundial. • Su incidencia anual es de 139.54 por 100,000 habitantes; se asocia con sobrepeso en 18.5% y obesidad en 81.5% • También se da en niño y en adultos. • El 70% se presenta en pacientes entre la segunda y tercera década de la vida. • El sexo masculino se presenta comprometido que las mujeres. • Existen factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular: excesos alimentarios, dietas carneas y el estreñimiento. un 20% más ETIOLOGÍA Se debe a una infección originada por un problema obstructivo: Causas de obstrucción de la luz apendicular: • Hiperplasia folículos linfoides. • Apendicolito o fecalito. • Cuerpos extraños o microorganismos (Yersinia y ciertos parásitos (E. vermicularis, Oxiurus)). • Tumores (Tumor carcinoide). Teorías recientes se enfocan en: • Factores genéticos. • Factores ambientales. • Infecciones. Algunas teorías nuevas indican que la patogenia es debida a una ulceración de la mucosa de causa viral o bacteriana (relacionada a Yersinia). ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA FASES DE LA APENDICITIS CLÍNICA INICA con Dolor Abdominal agudo, tipo cólico, localizado en REGIÓN PERIUMBILICAL. • Incremento rápido de intensidad. • El dolor se incrementa al caminar o toser. • Después del inicio del dolor puede existir náusea y vómitos. • HIPERSENSIBILIDAD CUADRANTE INF DERECHO (96%, siendo el más frecuente) Migración a cuadrante inferior derecho (antes de 24 horas) Puede haber FIEBRE DE 38ºC O MÁS EXAMEN FÍSICO Tacto rectal (Signo de Yodice San Martino) Tato vaginal DATOS CON MAYOR SENSIBILIDAD APENDICITIS: • • • Dolor característico Irritación peritoneal (Hipersensibilidad en FID, rebote positivo en FID, defensa y rigidez abdominal). Respuesta inflamatoria (Leucocitosis con predominio de neutrófilos). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la apendicitis aguda es clínico en el 80% de los casos, ante un paciente con dolor en fosa iliaca derecha, fiebre y alteraciones analíticas. DIAGNÓSTICO LABORATORIO BIOMETRÍA HEMÁTICA ✓ Se observará leucocitosis con neutrofilia (desviación a la izquierda) ✓ En ocasiones puede aparecer bandemia (aumento de las bandas (neutrófilos inmaduros)). Otros: ✓ VSG ✓ PCR ✓ Coagulograma ✓ Glicemia ✓ Creatinina ✓ EGO DIAGNÓSTICO Rx de abdomen • Asa centinela: indicador de parálisis en una sola asa. • Niveles Hidroaéreos: en un apéndice perforado. • Fecalito. • Borramiento de la línea del psoas. Ecografía Es de mayor utilidad: • Hipomotilidad intestinal • Parálisis de las asas intestinales • Diámetro del apéndice • Liquido libre en la cavidad • Fecalito DIAGNÓSTICO Es considerada el Gold Standard en casos de duda diagnóstica. Tomografía Se solicita para observar los siguientes signos tomográficos: • Diámetro apendicular • Edema • Signos de parálisis intestinal • Liquido libre en la cavidad • Localizar masas inflamatorias y abscesos. Apéndice distendido Fecalito Edema DIAGNÓSTICO En general • • • • • • • • • • Colecistitis aguda. Divertículo de Meckel. Diverticulosis Fiebre Tifoidea. Enteritis regional o enfermedad de CROHN T.B.C. peritoneal Tumoraciones Litiasis renal o ureteral Infección urinaria Hernia inguinal o crural incarcerada o estrangulada. En niños • • • • Neumonía basal derecha Adenitis mesentérica Parasitosis intestinal Gatroenterocolitis aguda En mujeres • • • • • Perforación uterina Embarazo ectópico Endometritis Ruptura de folículos ováricos Quiste de ovario torcido TRATAMIENTO 1ra elección TRATAMIENTO QUIRÚRGICO APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA 1ra elección CEFOXITINA IV+ METRONIDAZOL IV al momento de la inducción anestésica general • Alternativa: CEFOTAXIMA. • Alergia a Cefalosporinas à AMIKACINA. • Analgésicos • Antiheméticos SIGNOS VITALES: • Monitoreo constante PA, FC, FR, T, SAT 02 SOLUCIONES: • Reposición hidroelectrolítica SONDAS: • Nasogástrica y vesical • Catéter venoso central o catéter venoso periférico TRATAMIENTO TIPOS DE INCISIONES • • • • La incisión de Rocky Davis es transversal. La incisión de Mc Burney es oblicua. La incisión Paramediana Derecha. La incisión Mediana Supra e Infraumbilical. COMPLICACIONES (las 4 “P”) • Perforación. • Peritonitis focal (absceso apendicular). • Peritonitis difusa. • Pileflebitis • • • Dehiscencia de sutura Evisceraciones Eventraciones PERITONITIS UNIV. OSCO EDGAR ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEFINICIÓN Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal (visceral y parietal), secundario a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa. Generalmente se presenta de forma aguda y puede ser localizada o difusa. CLASIFICACIÓN Por su extensión: • • Peritonitis localizadas o focalizadas. Peritonitis generalizada o difusa. Por el agente causal: • • • • Llegada de gérmenes a la cavidad peritoneal. Presencia de sustancias químicas irritantes. Presencia de cuerpos extraños. Otras (radiaciones). Por su origen: • • • Peritonitis primaria. Peritonitis secundaria. Peritonitis terciaria. Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vías: • Vía directa o local: - Ruptura de víscera hueca. - Ruptura de procesos sépticos asentado en vísceras. - Invasión de la serosa. • Vía sanguínea. • Vía linfática. ETIOLOGÍA • • • • • PERITONITIS PRIMARIA / ESPONTANEA Causa no aparente. Poco frecuente. Monobacterianas (E. coli estreptococos). Llegan al peritoneo de algún foco distante por sangre, linfa o a través del tracto genital. Ocurre en Px con ascitis, cirrosis, diálisis peritoneal. • • • • PERITONITIS SECUNDARIAS Mas frecuentes. Polimicrobianas (E. coli, B. fragilis). Se presentan por: - perforación de una víscera. - ruptura de un absceso. - contaminación en cirugía. - postoperatoria. Ocurre en apendicitis, diverticulitis, neoplasias, necrosis, etc. PERITONITIS TERCIARIAS • Px postoperatorio con peritonitis secundario mal tratada. • Peritonitis recidivante/persistente. • Ocurre en Px con muy mal estado general (falla multiorgánica o shock) después de una cirugía tras 48 h. FISIOPATOLOGÍA La respuesta inflamatoria peritoneal utiliza mecanismos humorales y celulares. Desencadenada por causas infecciosas (apendicitis, etc.) y no infecciosas (trauma, pancreatitis, quemaduras, etc.). • • • Contaminación: gérmenes en cavidad peritoneal sin respuesta inflamatoria. Infección: gérmenes en cavidad peritoneal con respuesta inflamatoria local. Sepsis: gérmenes en cavidad peritoneal con respuesta inflamatoria sistémica. CLÍNICA Corresponden con un cuadro de abdomen agudo: • Dolor abdominal (comienzo brusco). • Náuseas y vómitos. • Fiebre alta • Distensión abdominal. • Defensa muscular abdominal (vientre en tabla). • Diarrea o estreñimiento • Anorexia. • Sed excesiva. • Cansancio y malestar general. Depende de: • Diversas facetas con grados diversos de respuesta inflamatoria. • Diferentes estados de acuerdo a la etiología. • Tiempo de evolución. • Grado de respuesta de cada paciente. EXÁMEN FÍSICO ❑ Apariencia general. ❑ Shock. ❑ Temperatura. ❑ Pulso. ❑ Respiraciones. ❑ Ictericia DIAGNÓSTICO LABORATORIO • Hemograma -Leucocitosis -Neutrofilia -Hto disminuido • Gasometría arterial • Paracentesis Otros estudios: • Amilasa y lipasa. • CCK y troponinas. • Proteína C reactiva. • Coagulación • EGO. • Prueba rápida VIH 1. 2. 3. 4. HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA LABORATORIO IMAGENOLOGÍA. IMAGENOLOGIA • RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN - dilación de asas - aire libre - íleo paralitico • ECOGRAFÍA - Liquido libre • TOMOGRAFÍA DIAGNÓSTICO IMAGENOLOGIA • RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN ILEO PARALÍTICO - Dilación de asas - Aire libre • ECOGRAFÍA • TOMOGRAFÍA Íleo Adinámico/Paralítico/Funcional Es la detención del tránsito intestinal sin que exista obstrucción mecánica. DIAGNÓSTICO Los criterios radiológicos: • Retención de gran cantidad de gas y líquido, con asas dilatadas tanto en intestino delgado como en grueso (con presencia de gas distal). • Presencia de niveles hidroaéreos generalizados en las proyecciones en bipedestación y decúbito lateral. Dilatación de I.D. Borramiento del m. psoas (apendicitis) Asa centinela Sx Ogilvie (Distención cecal) Niveles Hidroaéreos TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES DE APOYO: • • • • • Control hemodinámico y metabólico (cristaloides). Inicio de terapia ATB combinada y empírica. Uso de sondas: SNG, vesical. Dieta absoluta - Nutrición parenteral. Intervención quirúrgica. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: • • • • • • Control y/o eliminación de la fuente de infección. Drenaje y desbridamiento de colecciones de supuradas. Lavado peritoneal (suero salino). Control de daños. Orientado de acuerdo a la etiológica de la patología. Causa de peritonitis terciaria LAPAROSCOPIA: • • • Diagnostica o terapéutica. Indicado en pacientes críticos con dolor abdominal mal valorable. Sustituye al lavado peritoneal. CONTROL DE DAÑOS: • • • Control del sangrado. Control de contaminantes. Limpieza de espacios peritoneales. RELAPAROTOMÍA PLANEADA: • • Posterior a las 48 horas. Control continuo de la fuente de infección, evacuando, desbridando, resecando tejido necrótico purulento o desvitalizado hasta lograr la resolución del proceso. BIBLIOGRAFÍA 1. Diego L, Hernández C. APENDICITIS AGUDA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Disponible en: https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/602/art21.pdf. 2. Hernández-Cortez J, León-Rendón JLD, Martínez-Luna MS, Guzmán-Ortiz JD, Palomeque-López A, Cruz-López N, et al. Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Cir gen. 2019. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S140500992019000100033. 3. CTO digestivo. Disponible en: https://issuu.com/aguticom/docs/manual_cto__digestivo_y_cx_general/48. 4. Medfinis.cl. Disponible en: https://www.medfinis.cl/img/manuales/Apendicitis%20aguda-2019.pdf. 5. Apendicitis. Mayoclinic.org. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseasesconditions/appendicitis/diagnosis-treatment/drc-20369549. 6. Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas. Uchile.cl. Disponible en: https://libros.uchile.cl/files/presses/1/monographs/1061/submission/proof/index.html.
