PUBLIC HEALTH DIVISION HIV/STD/TB PROGRAM HIV CARE AND TREATMENT PROGRAM Optional form Plan de Cuidado "Confidencial este formulario se debe guardar siempre en una red segura, accesible sólo para el personal financiado por Ryan White." Nombre del cliente: Fecha del plan de cuidado: Problema/obstáculos principales (marque todo lo que corresponda) Seguro de salud/ Transporte Autosuficiencia Falta de transporte Quemó las naves cobertura médica personal Problemas de Falta de seguro/ No puede pagar el comunicación cobertura médica transporte personal Dificultad para completar Determinación de actividades discapacidad Salud mental Incapaz de llenar sus Falta de documentos Depresión propios formularios de elegibilidad Apoyo social/emocional Necesita ayuda económica Vivienda Discriminación Necesidades médicas Vivienda en peligro Quiere recibir ayuda pero no la hay disponible Mala salud Sin hogar (desamparado) No quiere recibir ayuda Necesita derivación para la Necesidades básicas atención del VIH Adicciones Falta de alimentos Necesita tratamiento para Quiere recibir ayuda Dificultad para acceder a una afección que no es el pero no la hay asistencia VIH disponible Falta de artículos Emergencia médica No quiere recibir ayuda personales/del hogar Salud oral Problemas relacionados Disminución de riesgos Falta de un dentista regular con el trabajo Conductas de alto Dolor actual de Apoyo en el hogar/ riesgo muelas/encías actividades de la vida No entiende los riesgos cotidiana Dificultad para Situación de VIH no comer/hablar Idioma revelada Legal / / Nutrición Síndrome de desgaste Problemas de nutrición Problemas graves al comer Adherencia Falta de un horario regular Efectos secundarios de los medicamentos Duda sobre la efectividad de los medicamentos Régimen complejo Conocimiento de la enfermedad del VIH Poco conocimiento No la entiende Otros Responsabilidad de cuidar a otros Cuidado/bienestar de niños Problemas por orden de prioridad/descripciones de los problemas Tareas/descripción Client name: A cargo de Fecha prevista / / Fecha de realización/resultado / / - / / / / - / / / / - / / / / - Page 1 of 2 Original: Client chart; Copy: To client SP OHA 8400 (06/14), replaces DHS 8400 Nombre del cliente Tareas/descripción Fecha del plan de cuidado A cargo de Fecha prevista / / / / / / / Fecha de realización/resultado / / / / - (Opcional) La firma del cliente se puede obtener a criterio del administrador del caso. La firma del administrador del caso es obligatoria. Declaración y acuerdo del cliente: He participado en la creación de este plan para mi cuidado. Entiendo que debo hacerme responsable de MI plan para que éste tenga éxito. El administrador de mi caso/consejero de salud me ha explicado las partes del plan de las que soy el único responsable y las que él me ayudará a cumplir. Me comprometo a cumplir con todos los aspectos de este plan y a comunicar al administrador de mi caso/consejero de salud si hay cambios significativos en mi vida que hagan necesario el cambio de este plan. Me mantendré en contacto con el administrador de mi caso/consejero de salud según lo planificado. El administrador de mi caso/consejero de salud conversó conmigo sobre las consecuencias si no cumplo con este acuerdo. Firma del cliente Fecha / / Firma del administrador del caso Fecha / / Client name: Page 2 of 2 Original: Client chart; Copy: To client SP OHA 8400 (06/14)