San Lorenzo, de de 201.. Señor Ing. Forestal Luis Leguizamón, Director General Dirección General de Salud Ambiental- DIGESA San Lorenzo, Paraguay De mi consideración: Tengo el agrado de dirigirme a Ud., a los efectos de solicitar la Habilitación como Profesional Responsable Técnico para la Gestión Integral de Residuos Sólidos generados en Establecimiento de salud y Afines para el cumplimiento de lo establecido en la Ley 3.361/07 y su correspondiente reglamentación Decreto N° 6538/11. Por tanto solicita: 1. Habilitación del Responsable Técnico…………………………………………… 2. Renovación de la Habilitación del Responsable Técnico……………………… 3. Otros…………………………………………………………………………………….. Página1 ………………………… Firma y aclaración Responsable Técnico Eugenio A. Garay esq. Guillermo Molas - Teléfonos: 575 860 digesa_secretaria_gral@hotmail.com - San Lorenzo-Paraguay 1- DOCUMENTACIONES REQUERIDAS HABILITACION/RENOVACION 1.1. Documento de identidad (Copia simple) 1.2. Título universitario (Copia simple) 1.3. Registro profesional expedida por la Autoridad Competente (Copia simple) 1.4. Para profesionales competente. (Copia simple) extranjeros, presentar titulo convalidado por la autoridad 1.5. RUC (Copia simple) 1.6. Perfil del Profesional : a- Contar con documentaciones y currículum que acrediten su experiencia en la Gestión Integral de Residuos Sólidos (No excluyente). b- Haber aprobado el examen y la evaluación sobre la Gestión de Residuos Sólidos Hospitalarios y afines, basado en la ley 3.361 y reglamentación. 2- RENOVACION 2.1. Se deberá presentar toda la documentación que haya perdido vigencia. 2.2. Copia del último registro del Responsable Técnico otorgado por DIGESA para el caso de renovación (Copia simple) 2.3. Justificar mediante nota expresa, cada uno de los documentos que obran en los archivos de la institución. OBS.: La nota de solicitud y Formularios deben presentarse impreso y debe estar firmado por el solicitante. Todos los documentos adjuntados, así como la nota de solicitud y los formularios serán presentados debidamente foliados. OBS.: TODOS LOS DATOS ESTABLECIDOS EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA Página 2 ………………………… Firma y aclaración Responsable Técnico Eugenio A. Garay esq. Guillermo Molas - Teléfonos: 575 860 digesa_secretaria_gral@hotmail.com - San Lorenzo-Paraguay DATOS GENERALES 3- DEL RESPONSABLE TECNICO 3.1. Nombre y Apellido: 3.2. Documento de Identidad Nº: 3.3. Título profesional: 3.4. Registro Profesional (vigente) Nº: 3.5. Domicilio Legal: 3.6. Calle y numero: 3.7. Ciudad: 3.8. Teléfono: Fax: 3.9. Correo electrónico: Departamento: : CODIGO PENAL DEL PARAGUAY. LEY Nº 1.160/97 Artículo 243 – Declaración falsa. 1º El que presentara una declaración jurada falsa ante un ente facultado para recibirla o invocando tal declaración, formulara una declaración falsa, será castigado con pena privativa de libertad de hasta cinco años. 2º El que actuara culposamente respecto a la falsedad, será castigado con pena privativa de libertad de hasta un año o con multa. Página 3 ………………………… Firma y aclaración Responsable Técnico Eugenio A. Garay esq. Guillermo Molas - Teléfonos: 575 860 digesa_secretaria_gral@hotmail.com - San Lorenzo-Paraguay