Anexo I: Ficha de derivación de alumnos

Anuncio
E.O.E.P. ESPECÍFICO DE ALTERACIONES GRAVES DEL DESARROLLO
Avda. Canillejas a Vicálvaro, 82. 28022 Madrid.
Tfno: 91 554 77 37 / FAX: 91 534 36 91
eoep.alteracionesdesarrollo.madrid@educa.madrid.org
http://www.educa.madrid.org/web/eoep.alteracionesdesarrollo.madrid
ANEXO I
PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DE ALUMNO AL EOEP ESPECÍFICO
DE ALTERACIONES GRAVES DEL DESARROLLO
DATOS DEL SERVICIO
FECHA DE LA DEMANDA: ............................................................................................................................
SERVICIO QUE REALIZA LA DEMANDA1: ...................................................................................................
DOMICILIO: ...................................................................................................................................................
LOCALIDAD: ..................................................................................................................................................
TFNO: ............... FAX: ................................ e-mail: .... ....................................................................................
PROFESIONAL QUE REALIZA LA DEMANDA: ..........................................................................................
DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE Y APELLIDOS: ..............................................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTO: ............................................................................................................................
DOMICILIO: ......................................................................... TFNO: ……….. ............................................. ….
LOCALIDAD: ….. ............................................................................................................................................
ETAPA Y NIVEL: ………………………. MODALIDAD EDUCATIVA: ...........................................................
DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO2
CENTRO ESCOLAR: ......................................................................................................................................
DIRECCIÓN DEL CENTRO ESCOLAR: ........................................................................................................
TFNO: ................. FAX: .............................................. e-mail: .........................................................................
MOTIVO DE LA DEMANDA (marcar sólo uno):
Evaluación psicopedagógica complementaria
Orientaciones educativas en el contexto escolar
Orientaciones educativas y socio-comunitarias a la familia
Informe favorable para la escolarización en un centro preferente de TGD.
Revisión de casos ya atendidos por el Equipo Específico:
Revisión del diagnóstico existente (justificar motivo)
Reajuste de la respuesta educativa
SINTESÍS DE LA EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
1
2
Señalar: EOEP General, EOEP de Atención Temprana, Departamento de Orientación, Orientador de CEE
Cumplimentar los datos de identificación del centro escolar solamente si la demanda procede de los EOEP Generales y/o de los de Atención
Temprana
1 de 2
E.O.E.P. ESPECÍFICO DE ALTERACIONES GRAVES DEL DESARROLLO
Avda. Canillejas a Vicálvaro, 82. 28022 Madrid.
Tfno: 91 554 77 37 / FAX: 91 534 36 91
eoep.alteracionesdesarrollo.madrid@educa.madrid.org
http://www.educa.madrid.org/web/eoep.alteracionesdesarrollo.madrid
ACTUACIONES REALIZADAS
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
DOCUMENTACIÓN APORTADA:
Autorización de los padres para la intervención del EOEP Específico de Alteraciones Graves del
Desarrollo
Evaluaciones psicopedagógicas (Entidad, fecha y conclusiones):
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Informes médicos y sociales (Entidad, fecha y datos relevantes):
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Firma del profesional que realiza la demanda
2 de 2
Descargar