Nº ___________ Número de Solicitud Fecha de presentación REGISTRO DE OBRAS ARTISTICAS DATOS DE AUTOR O AUTORES: Seudónimo: a) Nombre: Doc. de Identificación Nacionalidad: Fecha nacimiento: Fecha defunción: Ciudad: Dirección: País: Seudónimo: b) Nombre: Doc. de Identificación: Nacionalidad: Fecha nacimiento: Fecha defunción: Ciudad: Dirección: País: DATOS TITULAR Nombre: Documento de Identificación: Dirección: Nacionalidad: País: Ciudad: Representante legal: Testimonio: DATOS DE LA OBRA Título: Año de creación: Pintura: Póstuma: Inédita: Grabado: Artesanía: Mapa: Derivada: Colaboración: Dibujo: Seudónima: Publicada: Obra fotográfica: Colectiva: Planos: Escultura: Original: Individual: Otra: Anónima: Arquitectura: Litografía: Por encargo: Observaciones generales: DATOS DEL SOLICITANTE a) Nombre: Documento de Identificación: Dirección: Nacionalidad: Ciudad: País: Transferencias: Documentación que se adjunta: DOMICILIO PARA EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Domicilio que se encuentre dentro de la jurisdicción del SENAPI, solo en las ciudades de La Paz, El Alto, Cochabamba, Chuquisaca, Tarija y Santa Cruz según Ley N°2341 del Procedimiento Administrativo, Articulo 33 - Inciso II. Departamento: Telf/Cel : NOTA: En caso de no llenar todos los campos especificados en el formulario será punto de observación a la hora de entregar dicho Documento Firma del solicitante Jefe Dpto. de Registro Este formulario constituye en una declaración jurada respecto a los datos expresados por el solicitante Director SENAPI