Hospital Ángeles PEDREGAL CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 . 1 CASO CLINICO INTERROGATORIO FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: MERP Habitación: xxx Género: Masculino Fecha de Nacimiento: 00/00/00 Lateralidad: Diestra Escolaridad: Preparatoria Medico tratante: ABCD Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h Registro: 1000099999 Edad: 75 años Ocupación: Ninguna Religión: Católico Interrogatorio: Directo Lugar de originen: Catemanco, Veracruz Residente: México, DF ABO: 0 Rh: NEG Dentro de las FM cabe mencionar el afecto: con tendencia al llanto de características explosivas NC: VII mímica facial asimétrica por desviación de la comisura facial izq HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055 COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS 10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500 DE NOVIEMBRE DE 14 CLINICO: entro de los antecedentes el paciente tuvo Evc isquemico no recuerdo territorio con déficit motor que se recupero ad integrum en plazo menor a 7 días. En relación al padecimiento actual resaltar que la paresia facial y la incoordinacion motora al caminar x lateropulsion indistinta y lenguaje disartria cerebelosa. Y que tuvo los síntomas en conjunto y desde el inicio con la máxima intensidad y de carácter súbito CASO PADECIMIENTO ACTUAL Inicia aproximadamente 12 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, con la aparición súbita de bradilalia, bradipsiquia, desviación de la comisura labial a la izquierda, con sialorrea. Posteriormente se agrega debilidad hemicorporal de miembro torácico derecho de predominio proximal. Además presenta presencia de labilidad emocional y llanto fácil. Los familiares niegan pérdida del estado de alerta, movimientos anormales, cefalea o pérdida del control de esfínteres. Por lo anterior, decide acudir al servicio de Urgencias, en donde se recibe bajo las siguientes condiciones. DE ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Alergias: Negadas Transfusiones: Negado Accidentes/ Fracturas: Negado Cirugías: Apendicetomía en infancia. Circuncisión en infancia. Varicocele izquierdo en la infancia Médicos: Hipertensión de 10 años de evolución. Diabetes Mellitus 2 de 10 años de evolución. Hiperplasia prostática benigna diagnosticada hace 2 años. Hipotiroidismo desde hace 1 año. EVC isquémico (territorio no especificado) con secuelas de déficit motor, presentando recuperación ad integrum hace 7 semana. Medicamentos: Losartán 800mg/día,hidroclorotiazida 12.5 mg/día, metoprolol 100 mg/día, ácido acetil salicilico 100 mg/día. Metformina 500mg/día, glibenclamida 2.5mg/día. Tansulosina y finasterida a dosis no especificadas. Levotiroxina dosis no especificada. Infecto Contagiosos: Ninguno SESION ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios. Zoonosis: Negado Alimentación: Balanceada en cantidad y calidad Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día. Actividad física: Negado Viajes reciente: Negado Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Toxicomanías: negados. Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes. COMBE: Negado Exposición a humo de leña: negado. 2011 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre: finado, ignora la edad, por cirrosis hepática. Madre: finada, ignora la edad, por complicaciones de hipertensión arterial sistémica. Hospital Ángeles PEDREGAL CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 . 2 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual. Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado. Digestivo. Lo referido en padecimiento actual. Urinario. Interrogado y negado. Genital masculino. Interrogado y negado Genital femenino. N/A Músculo esquelético. Interrogado y negado. Vascular periférico. Interrogado y negado. Endocrinológico. Interrogado y negado. Piel. Interrogado y negado. Sistema nervioso. Interrogado y negado. Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual. EXPLORACIÓN (Al ingreso) DE NOVIEMBRE DE SESION DE CASO CLINICO: EXPLORACION NEUROLOGICA Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción conservados. Lenguaje bradilálico. Afecto con tendencia al llanto de carácter explosivo. Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica facial asimétrica por desviación de la comisura labial conservando movimiento en músculos faciales frontales, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados. Sensibilidad y fuerza: 14 EXPLORACION FISICA Hábito externo: Paciente masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, regular estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies de angustia. Marcha no valorada. Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular. Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos. Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis normoactiva. Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares menores de dos segundos, no hay edema. 2011 SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA TA 176/83mmHg, FC 64lpm, FR 21rpm, T 36.5 °C. SatO2 95% (FiO2: 21%). Talla 1.67m, Peso 77kg, IMC 27.6kg/m2. Cerebelo: Dismetría facial. Diadococinesia normal, incoordinación motora al caminar por lateropulsión indistinta. HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055 COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS 10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500 Hospital Ángeles PEDREGAL CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 . 3 Meníngeos: Ausentes. Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos. LABORATORIO Y GABINETE Glicemia capilar: 152g/dL. [Favor de integrar síndromes neurológicos y localizar la topografía de la lesión dentro de sus diagnósticos etiológicos] SESION DE CASO CLINICO: 14 DE NOVIEMBRE DE 2011 Realizó: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI Supervisó: Dra. Pamela Vázquez, RMI Asesor: Dra. Yolanda Aburto Jefe Titular: Dr. Enrique Juan Díaz Greene Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055 COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS 10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500