HISTORIA CLÍNICA Y NOTA DE INGRESO

Hospital Ángeles PEDREGAL
TERCER PISO DE HOSPITALIZACION
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HISTORIA CLINICA Y NOTA DE INGRESO
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: MMR
Estado Civil: Viuda
Genero: Femenino
Fecha de Nacimiento: 25/06/1951
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Licenciatura
Registro: 1000113723
Edad: 81 años
Ocupación: Hogar
Religión: Católico
Interrogatorio: Directo
Originario de Veracruz, MX y residente
de México, DF hace 61 años
Medico
Fecha de ingreso/ hora: 15-06-2011 / 20:30.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Finado a los 70 años de edad, por complicaciones de Diabetes Mellitus tipo 2.
Madre: Finada a los 80 años de edad, por causa desconocida. Padecía asma, y
aparentemente sin enfermedades crónico-degenrativo.
Hermanos: Tres hermanos, dos de ellos finados: uno por cáncer gástrico, el otro le
desconoce causa (se sabe que padecía arritmias cardiacas y probablemente
hipertensión arterial sistémica). El otro hermano sano aparentemente, tiene una hija con
artritis reumatoide juvenil. Una nieta con hipotiroidismo.
Hijos: 7 hijos sanos, una padece asma.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Habita casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y
extra domiciliarios.
Zoonosis: Negados.
Alimentación: Ha sido en menor cantidad en los últimos 3 meses. Adecuada en calidad.
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces
al día.
Actividad física: Sedentario.
Viajes reciente: Las Vegas, Nevada, EUA.
Tabaquismo: Negado.
Etilismo: Negado.
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: Las de la infancia, ultima Influenza en mayo 2011.
COMBE: Negado.
Exposición a humo de leña: Negado.
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OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negado
Accidentes/ Fracturas: Negados.
Cirugías: Colecistectomía hace 30 años. Histerectomía y oforectomia bilateral hace 29
años.
Médicos: Hipertensión arterial sistémica de 20 años de evolución. Polimiositis hace 10
años tratada con Corticoesteroides desde
Medicamentos: Amlodipino 5mg cada 24 h. Rinitis alérgica crónica de tiempo no
determinado.
Infecto Contagiosos: Negados
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual hace 3 meses con debilidad muscular generalizada,
fatiga que incrementa así adinamia progresiva hasta ser de pequeños esfuerzos, niega
fiebre, dolor, o ataque al estado general. Refiere pérdida de peso de 5 kg en los 3
meses. Además presenta lesiones dermatológicas generalizadas desde hace 3 meses,
en cara, brazos, piernas, tronco y tórax, de tipo mancha eritematosas no pruriginosas
que desaparecen a la digito presión, múltiples. Acude con medico facultativo para
consulta habitual, quien lo deriva a medico tratante. Se realiza laboratorios que reportan
anemia macrocitica grado III con elevación de DHL (DHL 494, BH (31-05-2011): Hb 8.1,
Htc 26.8, VCM 109, HCM 33.1, Plq 243 (60.6/27.5). Tiene además patrón colestacico sin
datos de inflamación hepática (BT 2.38, BD 0.8, BI 1.58, TGP 22, TGO 10, FA 67, GGT 39).
Cuenta con TAC abdominal que denota hepato-esplenomegalia y una imagen que
sugiere infarto esplénico. Es ingresada por admisión para su estudio y manejo. A su
llegada hemodinámicamente estable, refiriendo fatiga y adinamia. Niega disnea u otra
sintomatología.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos Sentidos. Negado.
Cardiológico y respiratorio. Negado.
Digestivo. Negado
Urinario. Negado
Genital masculino. Negado
Genital femenino. Negado
Músculo esquelético. Negado.
Vascular periférico. Negado
Endocrinológico. Negado
Piel. Lesiones dermatológicas generalizadas desde hace 3 meses, en cara, brazos,
piernas, tronco y tórax, de tipo mancha eritematosas no pruriginosas que desaparecen a
la digito presión, múltiples.
Sistema nervioso. Lo referido en el PA.
Síntomas generales. Adinamia, astenia e hiporexia de 3 meses de evolución.
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EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
TA 110/60 mmHg, FC 70 lpm, FR 20pm, T 36.5 °C.
EXPLORACION FISICA
Somatometría: Peso 70 kg, Talla: 1.64 mt IMC 26.02
Hábito externo: Paciente femenino de edad cronológica igual a la referida, constitución
mesomórfica, postrado en cama, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y
espacio, cooperador, sin facies característica, palidez de tegumentos y mucosas +++,
tinte ictérico ++, presenta dermatosis caracterizada por lesiones eritematosas, de
diámetro 1-2 cm, que desaparecen a la digito presión, no pruriginosas, marcha no
valorada por riesgo a caída.
Cráneo y cuello: Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y
normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas,
faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin
adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, sin ingurgitación yugular ni masas
palpables.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normolíneo, con adecuados movimientos de
amplexión y amplexación, con adecuada transmisión de las vibraciones vocales,
murmullo vesicular bilateral, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos
rítmicos con adecuada intensidad y frecuencia, buenos en intensidad y frecuencia, s1 y
s2 únicos, sin s3 sin s4, sin soplos.
Abdomen: Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis
normoactiva. No datos de irritación peritoneal. Reflejos abdominocutáneos
conservados. Hepatomegalia con borde inferior a 4-4-3 cm del borde costal, sin palparse
bazo.
Extremidades: Extremidades simétricas, íntegras, hipotónicas, con pulsos presentes,
sincrónicos, llenado capilar menor de 2 segundos, con debilidad en 4 extremidades,
fuerza 4/5, conservando la sensibilidad.
Exploración Neurológica:
1. Estado de conciencia: Alerta
2. Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, calculo, abstracción y lenguaje
conservados.
3. Nervios craneales: I. Sin alteración. II. Agudeza visual normal. Fondo de ojo normal.
Campimetría por confrontación normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con
movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin
nistagmus V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica
facial simétrica. VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula
central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI.
Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 2/5. XII. Trofismo y movimientos
linguales conservados.
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4. Tono muscular: Disminución de la fuerza en las cuatro extremidades.
5. REM: ++/4+
6. Sensibilidad: Sensibilidad conservada.
7. Función cerebelosa: Sin alteraciones.
8. Reflejos patológicos: Ausentes
9. Datos de irritación meníngea: Rigidez de nuca, Binda, Brudzinsky y Kerning ausentes
10. Movimientos anormales: Ausentes
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