HISTORIA CLÍNICA Y NOTA DE INGRESO NOMBRE: SCDP REGISTRO: 00000 EDAD: 55 años GÉNERO: femenino HABITACIÓN: 107 FECHA INGRESO: ENERO 2010 GRUPO SANGUÍNEO: O + INTERROGATORIO: Indirecto (esposo) ANT. HEREDOFAMILIARES: Padre: Vivo de 75 años, aparentemente sano Madre: Viva de 76 años, con antecedente de HAS. Hermanos: Una hermana, viva, aparentemente sana Hijos: Dos hijos, aparentemente sanos ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Originario: Puebla Residente: México DF Escolaridad: Carrera Técnica Estado civil: Casada Ocupación: Hogar Religión: Católico Vivienda: Urbana, cuenta con todos los servicios Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad Dieta especial: Ninguna Higiénicos: Adecuados Actividad física: Sedentaria Tabaquismo: Negado Alcoholismo: Negado Toxicomanías: Negado Tatuajes: ninguno. Vacunación: Esquema de vacunación completo, Lateralidad: Diestra Viajes recientes: Acapulco hace 1 mes Zoonosis: 2 canarios y 3 perros ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS: Alergias: penicilinas (refiere presencia de angioedema). Fracturas: Negadas. Transfusionales: Negados. Cirugías: Colecistectomía 1997, apendicetomía 1989. Médicos: HAS 2002. Medicamentos: Candesartán 8mg en pm, bisoprolol 5mg c/24h, estrógenos conjugados 1.2mg/d 2004. ANT. GINECOOBSTETRICOS Menarca: 13 años. FUM 1990 G3 P3 C0 A0 FuPAP y FuMAST no referidas. Toma de reemplazo hormonal desde 2004. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia 24 horas previas a su ingreso al presentar cefalea holocraneana de moderada intensidad (EVA 6/10), no refiere exacerbantes ni atenuantes, acompañado de irritabilidad (su esposo refiere que estuvo las ultimas 12 horas sin querer salir de su habitación), con hiporexia en las ultimas 48 hrs; presenta episodios de movimientos anormales generalizados de tipo tónico clónico con pérdida de alerta de dos minutos de duración y con vómito de contenido gastrobiliar en una ocasión una hora antes del ingreso. Por lo anterior su familia decide trasladarla a valoración al servicio de Urgencias. A su llegada 180/100 mmHg, FC 108x’, FR 22x’, Temp 38.6°C. Se inicia administra a su ingreso captopril 50 mg 1 tab SL, ketorolaco y paracetamol IV, a la exploración física irritable, con fotofobia, poco cooperadora a la exploración. Se toma EKG: RS FC 60x’ AQRS +40° Transición V3 Sin alteraciones del ST T. En los laboratorios generales HB 13.8 HTO 41.6PLT 395 LEU 11.800, 40/44 NA 145 K 4.4 CL 107 CA 9.9 P 3.04 CO2 14.7 AU 6.1 PT 8.1 ALB 4.3 GLU 107 TGO 21.6 TGP 26.4 BT 0.27 BD 0.07 FA 66 DHL 216 COL 305 TP 12.2 INR 1 TROP I 0.0, CPK 20, MB 34, Cr 1.5, BUN 38, U 66. Se toma GA: con PH 7.32, HCO3 18, PCO2 34, PO2 60% con Fio2 al 21%, Lactato 2. Radiografía de tórax sin alteraciones. Resonancia magnética (serie stroke): normal, se realiza electroencefalograma convencional mostrando actividad aguda localizada en el lóbulo temporal derecho, el ritmo de base es normal. Ante los hallazgos se realiza Punción lumbar: presión de apertura 180 mm Hg, color transparente, agua de roca, se observan 40 células por campo de predominio mono nuclear. Glucosa 70 mg, cloruros 117, lactato 1 mmol/l, proteínas 55 mg/dl. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: (Describir síntomas positivos) ÓRGANOS SENTIDOS. Su familiar refiere presencia de otalgia 7 días antes del cuadro actual. CARDIOLÓGICO Y RESPIRATORIO. Interrogado y negado DIGESTIVO. Interrogado y negado URINARIO. Interrogado y negado GENITAL MASCULINO. No aplica GENITAL FEMENINO. Interrogado y negado MUSCULOESQUELÉTICO. Parestesias en miembros torácicos VASCULAR PERIFERICO. Interrogado y negado ENDOCRINOLÓGICO. Interrogado y negado PIEL. Interrogado y negado SISTEMA NERVIOSO. Interrogado y negado ESFERA PSIQUICA. Interrogado y negado SINTOMAS GENERALES. Astenia, adinamia, vértigo referido hace 1 semana. EXPLORACIÓN FÍSICA: TA 180/100 mmHg FC 108 lpm FR 22 rpm Temp 38.6ªC peso 70 kg talla 1.62 HABITO EXTERNO: Paciente de edad cronológica igual a la referida, poco cooperadora consiente, alerta, desorientada en tiempo y espacio pero orientada en persona, con facies algica, adecuada coloración de tegumentos, marcha no valorada. CRÁNEO Y CUELLO Cuello cilíndrico, cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas, fondo de ojo con retinopatía grado I sin papiledema. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas deshidratadas, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotideos sin alteraciones, no ingurgitación yugular, sin masas palpables, se observa a la exploración de oídos membrana timpánica izquierda hiperemica sin evidencia de lesiones o secreción. CARDIOPULMONAR Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, con adecuada entrada y salida de aire, sin ruidos agregados, ni dificultad respiratoria. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido. ABDOMEN: Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, no masas palpables. EXTREMIDADES Extremidades simétricas, buena coloración, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2 segundos, eutróficas, fuerza 5/5 en todas las extremidades. NEUROLÓGICO Somnolienta, desorientada en persona pero orientada en tiempo y espacio. Funciones mentales: conservadas. Nervios craneales explorados íntegros. Con rigidez de nuca, brudzinky cefálico positivo. DIAGNÓSTICO: Hipertensión arterial sistémica JNC I Emergencia hipertensiva Insuficiencia renal Aguda Otitis media Cefalea en estudio Neuroinfección Meningitis aséptica Deshidratación moderada 1. 2. 3. 4. 5. ¿Cuál sería el agente etiológico mas probable en este caso? ¿Cuál seria el manejo de este paciente? ¿Qué criterios reúne para decidir donde será su hospitalización? ¿Cuál es el estudio con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnostico? ¿Crees que una tomografía tendría mayor valor clínico que la resonancia?¿Por qué? Realizó: Dra. Ariana Canché R3MI Superviso: Dr. Arturo Violante villanueva.