HISTORIA CLÍNICA Y NOTA DE INGRESO

Hospital Ángeles PEDREGAL
CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012
.
1
CASO CLINICO
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: MERP
Habitación: xxx
Género: Masculino
Fecha de Nacimiento: 00/00/00
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Preparatoria
Medico tratante: ABCD
Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h
Registro: 1000099999
Edad: 75 años
Ocupación: Ninguna
Religión: Católico
Interrogatorio: Directo
Lugar de originen: Catemanco, Veracruz
Residente: México, DF
ABO: 0
Rh: NEG
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia aproximadamente 12 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, con la aparición súbita de bradilalia, bradipsiquia, desviación de la comisura labial
a la izquierda, con sialorrea. Posteriormente se agrega debilidad hemicorporal de miembro torácico derecho de predominio proximal. Además presenta
presencia de labilidad emocional y llanto fácil. Los familiares niegan pérdida del estado de alerta, movimientos anormales, cefalea o pérdida del control de
esfínteres. Por lo anterior, decide acudir al servicio de Urgencias, en donde se recibe bajo las siguientes condiciones.
EXPLORACIÓN (Al ingreso)
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
DE
NOVIEMBRE
DE
SESION
DE
CASO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.
Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado.
Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.
Urinario. Interrogado y negado.
Genital masculino. Interrogado y negado
Genital femenino. N/A
Músculo esquelético. Interrogado y negado.
Vascular periférico. Interrogado y negado.
Endocrinológico. Interrogado y negado.
Piel. Interrogado y negado.
Sistema nervioso. Interrogado y negado.
Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.
14
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negado
Accidentes/ Fracturas: Negado
Cirugías: Apendicetomía en infancia. Circuncisión en infancia. Varicocele izquierdo en la infancia
Médicos: Hipertensión de 10 años de evolución. Diabetes Mellitus 2 de 10 años de evolución. Hiperplasia prostática benigna diagnosticada hace 2 años.
Hipotiroidismo desde hace 1 año. EVC isquémico (territorio no especificado) con secuelas de déficit motor, presentando recuperación ad integrum hace 7 días.
Medicamentos: Losartán 800mg/día,hidroclorotiazida 12.5 mg/día, metoprolol 100 mg/día, ácido acetil salicilico 100 mg/día. Metformina 500mg/día,
glibenclamida 2.5mg/día. Tansulosina y finasterida a dosis no especificadas. Levotiroxina dosis no especificada.
Infecto Contagiosos: Ninguno
CLINICO:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.
Zoonosis: Negado
Alimentación: Balanceada en cantidad y calidad
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día.
Actividad física: Negado
Viajes reciente: Negado
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Negado
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.
COMBE: Negado
Exposición a humo de leña: negado.
2011
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: finado, ignora la edad, por cirrosis hepática.
Madre: finada, ignora la edad, por complicaciones de hipertensión arterial sistémica.
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500
Hospital Ángeles PEDREGAL
CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012
.
2
SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA
TA 176/83mmHg, FC 64lpm, FR 21rpm, T 36.5 °C. SatO2 95% (FiO2: 21%). Talla 1.67m, Peso 77kg, IMC 27.6kg/m2.
EXPLORACION FISICA
Hábito externo: Paciente masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud
libremente escogida, regular estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies de angustia. Marcha no valorada.
Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada
hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y
sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis
normoactiva.
Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados
capilares menores de dos segundos, no hay edema.
LABORATORIO Y GABINETE
Glicemia capilar: 152g/dL.
[Favor de integrar síndromes neurológicos y localizar la topografía de la lesión dentro de sus diagnósticos etiológicos]
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
SESION
DE
Realizó: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI
Supervisó: Dra. Pamela Vázquez, RMI
Asesor: Dra. Yolanda Aburto
Jefe Titular: Dr. Enrique Juan Díaz Greene
Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
CASO
Cerebelo: Dismetrías y diadococinesia normal, incoordinación motora al caminar por lateropulsión indistinta.
Meníngeos: Ausentes.
Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.
CLINICO:
14
DE
NOVIEMBRE
DE
2011
EXPLORACION NEUROLOGICA
Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta
Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción conservados. Lenguaje bradilalico y disartria cerebelosa. Afecto con tendencia al llanto
de carácter explosivo.
Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia
pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada.
VII. Mímica facial asimétrica por desviación de la comisura labial conservando movimiento en músculos faciales frontales, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza
auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y
esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
Sensibilidad y fuerza:
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500