Hospital Ángeles PEDREGAL CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 . 1 CASO CLINICO INTERROGATORIO FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: XXX Habitación: xxx Género: Masculino Fecha de Nacimiento: 00/00/00 Lateralidad: Diestra Escolaridad: Licenciatura Medico tratante: ABCD Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h Registro: 1000099999 Edad: 36 años Ocupación: Publicista Religión: Católico Interrogatorio: Directo Lugar de originen: México, DF Residente: México, DF ABO: 0 Rh: + ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios. Zoonosis: Negado Alimentación: Regular en cantidad y calidad Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día. Actividad física: Sedentario Viajes reciente: Negado Tabaquismo: Negado Etilismo: Negado Toxicomanías: negados. Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes. COMBE: Negado Exposición a humo de leña: negado. HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. SESION DE CASO INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual. Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado. Digestiv.o Interrogado y negado. Urinario. Lo referido en padecimiento actual. Genital masculino. Interrogado y negado Genital femenino. N/A Músculo esquelético. Interrogado y negado. Vascular periférico. Interrogado y negado. Endocrinológico. Interrogado y negado. Piel. Interrogado y negado. Sistema nervioso. Interrogado y negado. Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual. CLINICO: PADECIMIENTO ACTUAL Inicia padecimiento actual tres días previos a su ingreso al presentar de manera súbita dolor tipo transflictivo localizado en fosa iliaca izquierda irradiado a región lumbar, con patrón constante de intensidad 7-8/10. El dolor mejoraba parcialmente a la ingesta de ketorolaco, sin embargo persiste el dolor hasta llegar a ser 10/10, acompañado de náusea, motivo por el cual acude al servicio de urgencias. Niega síntomas urinarios, niega fiebre o ataque al estado general. Llega a urgencias con TA de 120/70 mmHg, FC 90 lpm, FR 24 rpm, T 36.5 °C con facies de dolor y deshidratación leve de mucosas. Se ingresa para hospitalización y estudio. 21 DE ENERO DE ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Alergias: Negadas Transfusiones: Negado Accidentes/ Fracturas: Negado Cirugías: Negado Médicos: Negado Medicamentos: Ketorolaco 30mg cada 8h desde hace 3 días. Infecto Contagiosos: Ninguno 2012 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre: vivo de 69 años de edad portador de DM. Madre: viva de 67 años aparentemente sana. Hermanos: Tres hermanos sanos Hijos: Una hija sana CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055 COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS 10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500 Hospital Ángeles PEDREGAL CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012 . 2 EXPLORACIÓN (Al ingreso) SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA TA 110/60mmHg, FC 78 lpm, FR 16 rpm, T 36.5 °C. SatO2 95% (FiO2: 21%). EXPLORACION FISICA Hábito externo: Paciente masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud libremente escogida, buen estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies de angustia. Marcha no valorada. Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular. Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos arrítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos. Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca izquierda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis normo activa. Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados capilares menores de dos segundos, no hay edema. DE SESION DE CASO CLINICO: 21 DE ENERO LABORATORIO Y GABINETE Se realizan los siguientes laboratorios: DHL 351, Col 135, Leu 11.6 74/15, Plq 219, Hb 12.8, Hto 37.8, Glu 86, BUN 15, U 34, Cre 1.01, AU 3.8, Alb 3.0, Ca 8, Na 140, K 3.9, CL 112, CO2 18.1, BT 0.65, FA 130, TGP 26.2, TGO 25.8. EGO: pH 5.5, amarillo turbio, d 1.08, prot 80, gluc 10, Urobilinogeno (-), Hb (-), Nitrito (-), Bilirrubina (-), Leu 0-5/ campo, cel. epiteliales 0-6/ campo, bacterias (-). 2012 EXPLORACION NEUROLOGICA Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción lenguaje conservados. Afecto con tendencia al llanto de carácter explosivo. Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación aducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada. VII. Mímica facial simétrica. VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados. Sensibilidad y fuerza: Sin alteraciones. 5/5 en cuatro extremidades, REMs 2+, y sensibilidad conservada. Cerebelo: Sin dismetrías ni diadococinesias. Meníngeos: Ausentes. HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V. CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055 COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS 10700 MEXICO D.F TEL. (55) 54495500