VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. TROMBOSIS HISTORIA CLÍNICA Acude al servicio de Urgencias de nuestro VENOSA PROFUNDA hospital por tumefacción axilar derecha con AXILO-SUBCLAVIA funcional de la extremidad. El tiempo de PRIMARIA extensión hacia el tríceps e impotencia evolución en el momento de la valoración es de quince días, habiendo consultado previamente con su médico de Atención Autores: Raquel Díez Angulo Irune Albistur Lesmes Primaria, que pautó tratamiento con antibiótico de amplio espectro (amoxicilinaclavulánico), por sospecha de hidrosadenitis. Acude a nuestro servicio por mala respuesta José María Ferreras Amez al tratamiento pautado, con progresión de la Carla Toyas Miazza inflamación, del rubor y de la clínica dolorosa, con impotencia funcional y aumento progresivo del diámetro del brazo Centro de trabajo: Hospital Royo Villanova En la anamnesis, describe rasuración pilosa axilar previa, al ser deportista aficionado (bicicleta, fútbol, patinaje) y querer evitar la hiperhidrosis. Por tanto, el diagnóstico inicial Email de contacto del autor principal: de sospecha, hidrosadenitis, era concordante con la clínica del enfermo. También había Rakel_diez@hotmail.com presentado alguna caída en los días previos pero sin traumatismo directo sobre la ANTECEDENTES extremidad. Estudiante de electrónica, refiere PERSONALES manejar habitualmente equipos pesados en Presentamos el caso de un varón de 19 años sin antecedentes médicos destacables, salvo asma extrínseco y estudio previo en Cardiología por síncopes vasovagales de repetición. Fumador activo de 4-5 cigarrillos al día y enolismo social ocasional. No toma ningún tratamiento conocido. Pág. 1 de 6 clase. Juega habitualmente a los dardos. EXPLORACIÓN FÍSICA Consciente y orientado. Alerta y colaborador. Normocoloreado. Normohidratado. estado nutricional. Eupneico. Afebril. Buen VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. Auscultación cardíaca: Tonos rítmicos a 70 Ecografía partes blandas y ecodoppler de latidos por minuto sin soplos ni extratonos. miembro superior derecho: ocupación por Auscultación material pulmonar: Normoventilan trombótico de vena subclavia ambos hemotórax. Abdomen: blando, no derecha que sigue por vena axilar, donde doloroso, peristaltismo alcanza un diámetro de 2 cm y sigue el Extremidades: Tumefacción presente. en trayecto de venas braquiales hasta el codo. región axilar derecha. Aumento del diámetro Venas no compresibles. Edema de tejido de toda la extremidad superior derecha con celular subcutáneo (Fig 5 y 6). ligero empastamiento local, aumento de TAC torácico: mediastino, árbol bronquial, temperatura, eritema y edema en cara interna parénquima pulmonar, espacios pleurales y (Fig pared torácica sin hallazgos significativos. No 1-4). No laterocervicales, se dolorosa palpan adenopatías supraclaviculares, ni se observan adenopatías mediastínicas ni inguinales. Difícil valoración a nivel axilar axilares de tamaño significativo. Aumento de por la tumefacción. No se observa circulación densidad de tejidos blandos de hueco axilar colateral en raíz del miembro ni en hemitórax derecho, secundario a edema con vena derecho. Resto de exploración física anodina. subclavia abdomen COMPLEMENTARIAS debido a Leucocitos 10.200/ mm3 (Neutrófilos 71%), 14.7 g/dl, Coagulación: superior visualizadas sin alteraciones valorables. Análisis de sangre en Urgencias: Hemograma: 191.000/mm3. hiperdensa trombosis venosa profunda. Estructuras de PRUEBAS Hemoglobina derecha Plaquetas Tiempo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS protrombina 15.2 seg, Actividad protrombina -Hidrosadenitis infecciosa con compresión de 86.1%, estructuras vasculares TTPA 26.3 seg, Fibrinógeno 691 mg/dl, Dímero D 378 mg/ml. Bioquímica: -Celulitis glucosa 91 mg/dl, Urea 19 mg/dL, Creatinina -Linfangitis y obstrucción linfática 0.9 mg/dL, sodio 138 mEq/L, Potasio 4.2 -Hemorragia intramuscular mEq/L, PCR 10.25 mg/dL. -Obstrucción Radiografía tórax: ligero aumento del índice trombosis cardiotorácico a expensas de cavidades -Una vez diagnosticada la trombosis venosa, izquierdas. se puede iniciar estudio estandarizado para descartar Pág. 2 de 6 venosa causa intermitente subyacente (estudio sin de VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. trombofilia, tumores, etc), que será completado durante la hospitalización. 72h con fibrinolisis en territorio venoso subclavio axilar se consiguió la lisis parcial del trombo (flebografía de control, fig.9), EVOLUCIÓN persistiendo trombosis de vena humeral e El paciente recibió tratamiento con heparina imagen sugestiva de trombo organizado a de bajo peso molecular a dosis anticoagulante nivel humeral distal y en vena radial (se y precisó analgesia una vez al día, con decidió no continuar con el tratamiento mejoría progresiva de la movilidad, aunque fibrinolítico). Durante el ingreso en el servicio persistiendo importante edema. Al ingreso en de Cirugía Vascular se completó el estudio planta, presentaba 37.8º C, por lo que se complementario extrajeron hemocultivos columna cervical en dos proyecciones y de tratamiento antibiótico y con se inició amoxicilina- parrilla costal mediante derecha, radiografía sin de alteraciones clavulánico, permaneciendo afebril en las relevantes. El paciente fue dado de alta con últimas 36 horas. tratamiento anticoagulante (acenocumarol y Se completa el estudio de trombofilia, VSG, enoxaparina sc 120 mg/24h hasta alcanzar el anticuerpos rango terapéutico de acenocumarol) y media anticardiolipina, anticuerpo lúpico, ANA y ENA normal. También CEA, elástica BHCG y B2 microglogulina normales. recomendación de evitar sobreesfuerzos con Una vez completado el estudio, dada la dicho miembro. Actualmente está pendiente afectación del retorno venoso y las posibles de valorar si es candidato a cirugía de secuelas, se traslada al servicio de Cirugía descompresión, en función de la existencia o Vascular del hospital de referencia, Hospital grado de recanalización posterior. de compresión fuerte, con la Miguel Servet, para valorar de tratamiento descompresivo, con diagnóstico ecográfico de DIAGNÓSTICO FINAL TVP axilosubclavia. -Trombosis venosa profunda subclavio-axilo- Se realizó flebografía de miembro superior humeral derecho (Fig.7 y 8) que confirmó el subaguda, primaria (Síndrome de Paget- diagnóstico (trombosis de vena subclavia, Schroëtter o trombosis venosa profunda de axilar y humeral; circulación colateral en zona esfuerzo en miembro superior) escapular y estenosis moderada-severa de -Sospecha de síndrome de estrecho costo- subclavia clavicular en tercio medio). Se indicó tratamiento fibrinolítico con uroquinasa (bolo inicial de 250.000 unidades, seguido de una perfusión continua de 600.000 unidades). Tras Pág. 3 de 6 de miembro superior derecho, VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. DISCUSIÓN deportiva). Las secuelas a largo plazo La trombosis venosa a nivel de las venas axilar y subclavia corresponde al 2-4% de todos los casos de trombosis venosa profunda, siendo en la mayoría de los casos secundarias a la presencia de catéteres venosos centrales, estados de hipercoagulabilidad, tumores síndrome de Paget-Schroëtter, o enfermedad tromboembólica primaria de miembro superior, también conocida como trombosis de esfuerzo, traumática, espontánea En la gran mayoría de los pacientes hay un antecedente de sobreesfuerzo o movimientos repetidos de elevación de la extremidad, como ocurre en deportistas o en aquellos que realizan trabajos manuales. Pueden presentar esta patología debido a la compresión repetida de la vena axilar, asociada a veces a anomalías anatómicas locales (estenosis de la vena por una compresión extrínseca, como una costilla cervical, hipertrofia del músculo escaleno anterior, etc). Suele afectar a la Más frecuente en varones jóvenes (3 hombres frente a 1 mujer) y menos frecuente que la trombosis venosa de miembros inferiores, también presenta menos complicaciones que ésta. Es muy importante que el tratamiento tenga un buen resultado a largo plazo, ya que la secuela que presentan puede ser muy su del paciente. La trombosis de los miembros superiores supone aproximadamente el 2% de todas las trombosis venosas. El síntoma del brazo y antebrazo de forma difusa, se acompaña de un discreto grado de dolor con sensación de tensión. Es apreciable la circulación venosa superficial a nivel hombroen la coloración cutánea. Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, la primera técnica de diagnóstico a realizar es un eco-doppler, que es muy sensible. La flebografía es el examen considerado como el patrón de oro en el diagnóstico de la trombosis venosa profunda de miembro superior. No sólo demuestra el trombo venoso, sino que ayuda a confirmar la permeabilidad de la circulación colateral y la presencia de estructuras en al salida del tórax extremidad dominante. para colaterales, y de las necesidades funcionales pectoral, con mayor o menor grado de cambio o idiopática, se diagnostica por exclusión. incapacitante grado de recanalización y de la aparición de princeps es la aparición de un edema a nivel adyacentes, linfomas, etc. El dependen del alcance de la trombosis, del vida laboral (y que pueden influir en la presentación de la enfermedad. Es, también, necesaria para efectuar tratamiento con fibrinolíticos. Las maniobras de provocación, como la separación de la extremidad, pueden ayudar a objetivar la estenosis. El tratamiento de profunda de la esfuerzo trombosis venosa es un tema controvertido. La anticoagulación oral en Pág. 4 de 6 VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. monoterapia ofrece malos resultados, con una Las discrepancias sobre el tratamiento de la alta incidencia de secuelas postrombóticas, trombosis venosa de esfuerzo se centran en por lo que se recomienda asociarla al uso de qué hacer después de haber restablecido el agentes trombolíticos. flujo: tratamiento conservador si desaparecen El tratamiento con fibrinolíticos locales los síntomas y no se demuestra compresión intratrombo suele considerarse como la con las maniobras de elevación de la primera opción terapéutica en estos pacientes, extremidad si el tiempo de evolución desde el inicio de la sistemática para minimizar las retrombosis, y clínica hasta el diagnóstico es inferior a un si ésta se realiza, si hacerlo de forma precoz mes, para intentar restablecer el retorno (en las primeras dos semanas) o pasados unos venoso y evitar o minimizar las secuelas y meses. La cirugía descompresiva consiste en complicaciones la resección de la primera costilla, de la postflebítico como o el el síndrome tromboembolismo o cirugía descompresiva costilla cervical y escalenectomía. pulmonar. Su eficacia es mayor cuanto más En los casos en los que los resultados son reciente subóptimos, sea el inicio de la clínica, después cirugía descompresiva, perfusión de fibrinolíticos se realiza mediante angioplastia o colocación de stent. La punción de la vena basílica a nivel de la estenosis de la vena subclavia se ha tratado flexura del codo, atravesando la zona mediante angioplastia con globo. Al alta, trombosada con guía hidrofílica y se perfunde deben el durante 3-12 meses para evitar las recidivas. fibrinolítico multiperforada. a través de El fármaco microguía fibrinolítico puede la especialmente si es menor de 15 días. La seguir se de tratamiento plantear la anticoagulante En conclusión, el síndrome de Paget- usualmente utilizado es uroquinasa. A las 24h Schroëtter de haber iniciado el tratamiento se realiza infradiagnosticada, que afecta principalmente control radiológico y en función del grado de a individuos jóvenes en su extremidad lisis se decide si continuar o finalizar el dominante, como en el caso que nos ocupa. El tratamiento. diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se El riesgo de embolia pulmonar en este cuadro confirma mediante ecodoppler y flebografía es de 12%-15%. En concordancia, el paciente con contraste. El manejo más aceptado debe recibir tratamiento con elevación de la consiste en anticoagulación con fibrinolisis extremidad, aplicación de calor local, la precoz, analgesia necesaria y anticoagulación oral postflebíticas entre 3 y 6 meses. Las secuelas postflebíticas consecuencias sistémicas que desencadena son comunes en estos enfermos. cuando no se diagnostica a tiempo, valorando Pág. 5 de 6 es para una disminuir y patología las funcionales, secuelas y las VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón. posteriormente otras posibles opciones terapéuticas de forma individualizada. Hay que recalcar la importancia de la historia clínica para identificar actividades laborales o recreativas que puedan desencadenar esta patología. BIBLIOGRAFÍA I.Vázquez Berges, A.C. Marzo Álvarez, M.I. Rivera Rodríguez, C. Feijoo Cano, M.A. Marco Luque. Tratamiento de la trombosis venosa de esfuerzo en el miembro superior. Angiología. 2011;63(2):51-58. F.J. de Castro García, P. García Íñigo, J.A. Santos Sánchez, J.C. Díez Hernández. Síndrome de Paget-Schroëtter. Rev Clin Esp. 2005;205:579-80. M. Benayas Pagán, M. Frías Castro, E. Reina Carrión, J. Pimentel Asensio, J.M. Aznar Lara, S. Ruiz Herrera. 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