Todos los planes son ofrecidos y están garantizados por Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232 Resumen de beneficios dentales Financiamiento Suplementario para los Trabajadores de Atención Domiciliaria Plan Dental Deducible de Oregon Del 1.º de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014 Montos máximos de beneficios Cargo por visita al consultorio dental: se aplica a todas las visitas Deducible (por año calendario, se aplica a todos los servicios a menos que se indique lo contrario) Por un miembro Por una familia completa Servicios de diagnóstico y preventivos (examen bucal, rayos X, limpieza dental, fluoruro) (No están sujetos al deducible ni cuentan para el mismo, tampoco cuentan para el monto máximo de beneficios) Servicios de restauración básicos (empastes de rutina, coronas de plástico y acero, extracciones sencillas) Servicios de cirugía bucal (extracciones quirúrgicas de dientes) Periodoncia (tratamiento de enfermedad de las encías, raspado y alisado radicular) Endodoncia (tratamiento del conducto radicular) Servicios de restauración mayores (coronas de oro o porcelana, puentes) Servicios de prótesis removibles Dentaduras parciales y completas Rellenado Rebasado Atención dental de emergencia Por parte de los proveedores participantes Por parte de proveedores no participantes fuera del área de servicio Óxido nitroso (No está sujeto al deducible ni cuenta para el mismo, tampoco cuenta para el monto máximo de beneficios) Adultos y niños mayores de 13 años Niños menores de 12 años Ortodoncia Implantes $1,500 por año calendario Usted paga $0 $50 $150 Sin cargos adicionales Coseguro del 20% Coseguro del 20% Coseguro del 20% Coseguro del 20% Coseguro del 50% Coseguro del 50% Coseguro del 50% Coseguro del 50% Copagos o coseguros que normalmente se aplican para servicios de atención dental que no son de emergencia. Todos los cargos por encima de $100 $15 $0 No es un beneficio cubierto Coseguro del 50% Exclusiones Condiciones por las que la ley exige que el servicio o reembolso sea proporcionado en o por una agencia gubernamental. Servicios cosméticos. SSOB OR LG DED DENTAL 0114_1113 Page 1 Implantes dentales a menos que se haya comprado la cobertura de implantes dentales como beneficio adicional. Tratamientos experimentales o de investigación. Cuotas que pueda cobrar un proveedor por una consulta de atención dental de emergencia o de urgencia. Reconstrucción bucal completa y rehabilitación oclusal. Pruebas genéticas. Cuotas por visitas hospitalarias. Servicios médicos y hospitalarios, a menos que se especifique lo contrario en este resumen. Cuotas por faltar a una cita. Servicios de ortodoncia, a menos que se haya comprado la cobertura de ortodoncia como beneficio adicional. Medicamentos que se pueden obtener con o sin una receta médica. Aparatos protésicos si decide que le extraigan un diente (o dientes) por razones no clínicas o cuando el diente se puede restaurar. Reemplazo de coronas prefabricadas y sin vaciado, incluidas las coronas de acero inoxidable sin vaciado. Servicios cubiertos por el Workers' Compensation (seguro de los trabajadores) o que son responsabilidad del empleador. Servicios proporcionados por un familiar. Servicios proporcionados o tramitados por instituciones de justicia penal para miembros recluidos en alguna de estas, a menos que la atención sea cubierta como atención dental de emergencia. Aparatos protésicos para mejorar el habla y modificaciones de seguimiento. Cirugía para corregir una maloclusión o trastornos de la articulación temporomandibular. Tratamiento para restaurar la estructura del diente que se perdió por desgaste, erosión o abrasión. Limitaciones Reparación o reemplazo debido al desgaste normal de aparatos protésicos fijos y removibles que tienen menos de cinco años. No se cubren la sedación ni la anestesia general, excepto el óxido nitroso. Trabajos en progreso que se hayan iniciado antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura. ¿Tiene alguna pregunta? Llame al Departamento de Servicios (Membership Services) (de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.) o visite kp.org/dental/nw. Área de Portland: 503-813-2000. Todas las demás áreas: 1-800-813-2000. TTY: 1-800-735-2900. Servicio de interpretación de idiomas, para todas las áreas: 1-800-324-8010. Este no es un contrato. Este resumen de beneficios no describe completamente su cobertura de beneficios con Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. Para obtener más detalles de su cobertura de beneficios, revisión de reclamaciones y procedimientos de adjudicación, consulte su EOC (Evidence of Coverage, Evidencia de Cobertura) o llame al Departamento de Servicios. En caso de que existan discrepancias entre este resumen y la EOC, la EOC prevalecerá. SSOB OR LG DED DENTAL 0114_1113 Page 2