TVP SÉPTICA PROXIMAL TRAS CESAREA EN MUJER JOVEN RESUMEN Y OBJETIVOS

TVP SÉPTICA PROXIMAL TRAS CESAREA EN MUJER JOVEN
RESUMEN Y OBJETIVOS
Presentamos un caso de trombosis venosa séptica puerperal, una entidad rara, con una
prevalencia de 0.04-0.18 % de todos los embarazos. Su diagnostico es difícil puesto que
los síntomas que provoca se solapan con los propios del puerperio. Suele hallarse de
forma casual durante el estudio de fiebre en el puerperio resistente a antibióticos y sin
foco aparente.
Es una entidad poco común pero que puede tener complicaciones fatales (trombosis
cava con TEPA y muerte materna) y su tratamiento es sencillo y eficaz por lo que puede
ser rentable sospechar y buscar esta enfermedad ante los síntomas descritos.
PACIENTE Y MÉTODO
Anámnesis
Paciente de 18 años que acude a urgencias por dolor y edema de miembro inferior
izquierdo junto con fiebre de 72 horas de evolución, 3 semanas después de una cesárea.
El cuadro comenzó por dolor lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo que
fue tratado por su medico de atención primaria como lumbalgia mecánica con
antiinflamatorios no esteroideos, sin mejorar la sintomatología. En las últimas 48 horas
se suman al cuadro edema de la extremidad y fiebre de 38.5ºC.
Como antecedentes personales refiere: hábito tabáquico (15 cigarrillos/día) hasta
el embarazo; ganancia ponderal de 20 Kg. y edemas de extremidades inferiores durante
el embarazo; preeclampsia que obliga a cesárea a la 35º semana de gestación (riesgo de
perdida de bienestar fetal); no conoce alergias medicamentosas; profesión: ama de casa.
En los antecedentes familiares no aparecen enfermedades sistémicas ni
trombofilias.
Exploración física
Paciente consciente y orientada, con buena coloración de piel y mucosas, muestra
mucha ansiedad hacia su sintomatología, taquipnéica pero no disnéica.
CONSTANTES VITALES: Tensión arterial: 120/70; frecuencia cardiaca: 75
latidos por minuto; temperatura: 38.3ºC.
A la auscultación cardiorrespiratoria se observa murmullo vesicular conservado,
tonos cardiacos rítmicos y sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible sin
masas ni megalias, no doloroso a la palpación, peristaltismo conservado. Cicatriz de
cesárea (incisión de Van Steele) con pequeña dehiscencia en borde derecho, sin signos
inflamatorios ni supuración. En las extremidades inferiores destaca el aumento de
diámetro y temperatura de la izquierda con respecto a la derecha, importante
empastamiento y coloración eritematosa. Pulsos conservados a todos los niveles.
Exploración vaginal sin hallazgos patológicos.
Pruebas complementarias
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Hemograma: anemia microcítica (hemoglobina: 9.2 g/l, VCM: 75 fl),
leucocitosis (11.7 por mm3) sin desviación a la izquierda y con formula normal.
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Bioquímica: glucemia: 98mg/dl; urea: 30 mg/dl; creatinina 0.80 mg /dl; enzimas
hepáticos y electrolitos dentro de los limites de la normalidad.
Coagulación: dentro de los limites de la normalidad.
Dímero D: 2163 ng/ ml
Velocidad de sedimentación globular: 75 mm en la 1ª hora
Proteína C reactiva: 6.2 mg/ 100 ml.
Sedimento urinario: no leucocituria ni hematuria.
Cultivo herida quirúrgica: crecen gérmenes propios de contaminación sin
resistencias a antibióticos.
Hemocultivos seriados: negativos
Serología brucella , legionela , neumococo: negativa
Radiografía de tórax: normal
Radiografía de abdomen: normal
ECG: sin hallazgos patológicos
Marcadores tumorales ( CEA, alfafetoproteina ,Ca 15.3, β-HCG): negativos.
Estudios de hipercoagulabilidad (factor V de Leiden, déficit de proteína S y C,
disfibrogenemias,anticoagulante lúdico, AT III): negativos.
Anticuerpos antinucleares, anti-DNA, antimusculo liso: normales
Ecografía Doppler miembros inferiores: trombosis venosa de iliaca común,
externa y femoral superficial izquierdas.
Ecografía vaginal: útero, ovarios y trompas de características normales, loquios
sin hallazgos patológicos.
Gammagrafía pulmonar: baja probabilidad de tromboembolismo pulmonar.
Ecocardiografia: normal, sin signos de endocarditis.
Ante la persistencia de la fiebre a pesar de tratamiento antibiótico y la ausencia de
foco séptico en todos los estudios realizados, se solicita gammagrafía abdominopélvica
con leucocitos marcados, que muestra captación leve a nivel de región lumbar izquierda,
y TAC abdominopélvico con contraste intravenoso que muestra: trombosis de vena cava
infrarrenal, iliaca común , interna y externa izquierdas, trombosis de vena ovárica
izquierda y dilatación de vena renal izquierda y de red venosa paravertebral izquierda.
Diagnóstico
Trombosis venosa séptica que afecta a venas cava infrarrenal, ovárica izquierda, iliacas
y femoral izquierdas.
Tratamiento
Al ingreso se instaura tratamiento con nadroparina cálcica a dosis terapéuticas junto con
antiinflamatorios (ibuprofeno) y antibióticos (amoxicilina-clavulánico), además de
reposo absoluto durante 5 días. Tras 3 días de tratamiento sin remitir la fiebre se
modifica pauta antibiótica iniciándose nuevo tratamiento con imipenem y manteniendo
anticoagulación.
RESULTADOS
Tras 5 días de tratamiento con el nuevo antibiótico la fiebre cede y mejora el estado
general de la paciente, hasta desaparecer el edema y dolor del miembro inferior
izquierdo y el lumbar. A los 21 días del ingreso la enferma es dada de alta con
anticoagulación oral durante 6 meses, media elástica de compresión y tratamiento
antibiótico durante una semana más.
En controles posteriores a los 3 y 6 meses la paciente permanece asintomática
con recanalización venosa parcial al estudio con ECO-Doppler.
CONSIDERACIONES FINALES
La trombosis séptica puerperal es una entidad de difícil diagnóstico clínico al
afectar durante el puerperio a venas de la pelvis, ya que se solapan los síntomas del
postparto. Clásicamente es definida como fiebre puerperal, secundaria a endometritis
con extensión a las venas de la pelvis1. Se calcula una prevalencia de 0.04-0.18 % de
todos los partos, (incidencia acumulada de 1/2000 embarazos y de 1/3000
alumbramientos), siendo más frecuente en las cesáreas que en los partos por vía vaginal
(1/9000 partos, 1/800 cesáreas2).
El diagnostico se establece por fiebre puerperal con mala respuesta a antibióticos
junto con dolor lumbar. Esta asociación lleva a realizar estudios de imagen en los que
se visualiza trombosis de venas pélvicas3. En la mayoría de los casos se sospecha foco
séptico de origen ginecológico que no siempre se objetiva, aunque se ha observado que
se asocia más a las cesáreas llevadas a cabo por preeclampsia que a las realizadas por
rotura precoz de membranas4.
Se puede considerar una enfermedad relativamente grave con una morbilidad
importante y con una mortalidad según estudios de hasta 18 muertes maternas por
millón de embarazos en EE.UU.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Witlin AG, Sibai BM.Obstet Gynecol, 1995 May
2. Kevin P. Magee, MD, Jorge D. Blanco, MD, and Jack M. Grahem, MD. Obstet
Gynecol, 1998
3. Brown et al.Am J Obstet Gynecol :1999.
4. Isler CM, Rinehart BK, Terrone DA, Crews JH, Magann EF.Hypertens Pregnancy.
2004; 23(1):121-7.
5. Keogh J, MacDonald D, Kelehan P. Aust N Z J Obstet Gyneacol.1993 May.
Fig.1:gammagrafiaspulmonar y abdominopélvicas
Fig.2: TAC mostrando trombosis cava.
Fig.3: TAC mostrando dilatación venas renales.
Fig.4: TAC mostrando trombosis de venas pélvicas