TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. Unidad

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TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
A.N. NICOLAIDES y A . ALMAZAN.
Unidad Académica de Cimgia Yascular y Laboratorio Vawular. SE.Mav'c Hospital
Medical SchmI. Landres (Gran Bretaña).
El tratamiento de las trombosis venosas profundas tiene cuatro objetivos fundamentales: Prevenir el embotismo pulmonar, limitar el daño venoso local, aliviar los
síntomas y prevenir la recidiva ( 1 ). Las orientaciones presentadas en este articulo
sc basan e n Eos resultados dc estudios publicados y en nuestra propia experiencia,
basada en el tratamiento d e varios cientos d e enfermos.
No cs ocioso repetir que la clave d e un correcto tratamiento es primero determinar si el diagnóstico clinica de trombosis venosa es cierto. empleando métodos objetivos d e diagnóstico (2). y segundo, la extensí611 d e la trombosis.
Tratamiento de la trombosis venosa profunda.
1. Trombosis de la pantorrilla:
Los trom bos limitados a la pantorrilla son responsables solamente de embolisrnos
pulmonares pequefios y subclinicos, nunca de los mayores y clínicamente detectablcs (3).Sin embargo, las secuelas postrombóticas son serias (4). Por tanto, e n las
trombosis extensas d e la pantorrilta es deseable el tratamiento anticoagulante (heparina intravenosa continua por 48 horas, seguido de anticoagcilantcs orales). ya
qut: sc ha demostrado que si la vena poplitea no se ve afectada y su válvula permanecc intacta no s e producirá un rniemhro postfiebítico con cindrome d e hiperiensión
vcnosa.
Los trombos pequeños (menores d e 10 cm.) limitados a las venas tibialec o musculares d e la pantorrilla tienden a lisarse d e forma espontánea, en particular e n pacientes que pueden dcambutai normalmente, llevan rncdiar elásticas y a los que se
prohibe mantener la picrnaq en posición d e pendiente e inmóvil. En estos enfermos
puede evitarse la aniictiagulacibn, pero, puesto que el 20 VO d e los ttombos d e la
pantorrilIa se extienden proximalmente (S),ello sólo es factible sin peligro si realizamos el test^ del Fihrinligeno-I 125. Cualquier extensión paoximal del ttsmbo incorporará fibriniigeno como fibrina radiactiva y podrá ser detectada.
Los pacientes con trnrnboc pequeños limitados a la pantorrilla, pero que no pueden deambular por cualquier causa, deben ser tratados con anticoagulación convencional, ya que el riesgo de extensión proximal e n estos pacientes e s muy alto.
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ANGlOLffiU
T R A T A M I F M O DE U TROMBOSIS VENOSA PRONHDh
V d . XXXYII. N* 2
II. Trombosis pmximdes a la pantorrilla:
r
Cuando la trombosis afecta ya a la vena poplitea u otras más poximales aumenta
el riesgo de embolismo pnlmonar importante y graves secuelas poctrombóticas. Si
están afectadas las venas de la pelvis la incidencia de embolismo pvlmonat es del
50% (5)y urge el tratamiento de estos enfermos. En el tratamiento de las trombosis
proxirnales pueden considerarse la trombectomía, la terapia trombolitica y los anticoagulantes.
Desde los años a 3 0 . se ha aconsejado la trombectomía con mayor o menor énfasis. Los mejores resultados se obtienen si se practica dentro de los tres días desde el
comienzo, ya que es muy difícil limpiar completamente la vena si el trombo es más
antiguo. A pesar de una técnica meticulosa y cuidadoso tratamiento postoperatorio,
el porcentaje de recidivas es muy atto (6). En algunos estudios, flebagrafias repetidas han demostrado que se produce, a pesar d e todo, retrombosis precoz, con posterior tecanalización y destrucción vascular en la mayoria de los pacientes (7).
La trombectomía, por tanto, no parece ni reducir la rnorbilidad precoz ni prevenir
Ia lesión valvular y las secuelas postrombóticas. De aquí que no sea aceptada en
general más que en caso de gangrena venosa inminente o establecida. La mayor
parte de los pacientes con Flegmasía Cerúlea Dolens responden al tratamiento conservador (fibrinolíticoy anticoagulante), supuesto que el miembro no se encuentre
a tan gran tensión que el aporte arterial esté comprometido ( 1 ).
ka trornbectornía debe ir seguida, en todo caso, por heparinoterapia durante varios días y anticoagulantes orales por varios meses.
5-
La Utokinasa y Fa Estreptokinasa estimuIan la actividad fibrjnolitica naturafmente existente en la sangre, convirtiendo el placminógeno circulante en plasmina, que
es la substancia activa que lisa el trombo. La Iisis completa puede precisar fihrinólisis sistCmica durante varios dias.
La Estreptokinasa es la droga de elección, debido al coste prohibitivo de Ea Urokinasa. Los resultados de algunos estudios controladores mediante fíebografias repetidas han demostrado que los trombos hasta de tres días de antigüedad se lisan parcial o totalmente en dos tercios de los pacientes, siempre que se instauw tratarniento durante tres a cinco días (7). Hay que recordar que en ciertos estudios controlados se observó que con tratamiento anticoagulante estandard (8) unicamente e n el
20% d e [os pacientes se lisaban los trombos.
La complicación más común de la terapia con Estreptokinasa es la hemorragia; s u
incidencia varía d e un 15 a un 40% segun las diferentes series (9).Cuando hay hemorragia, normalmente ocurre cn lugares de punción arterial o venosa previa, o en
heridas operatorias d e menos de ocho días de antigüedad. En algunos pacientes se
producen hemorragias importantes sin causa aparcntc. Otras complicaciones pueden ser fiebre alta y escalofríos, reacciones anafil6cticas y episodios de embolismo
(10).
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A.N. NlCOLADES y A . ALMAZAH
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La evidencia actual sugiere que la terapia trombolitica produce una rápida limpieza d e las venas con indemnidad valvular en los pacientes con trombosis venosa
profunda reciente. Sin embargo, se precisaa más estudios para confirmar los efectos terapéuticos y definir exactamente el papel d e la trombólisis e n el tratamiento
d e la trombosis venasa.
Podemos afirmar, no obstante. que dada Ia alta incidencia de complicacianes la
terapia trombolitica debe reservarse para pacientes jóvenes con trombosis venosa
profunda proxirnal, de menos d e tres días de historia (1)- Está contraindicada en pacientes con antecedentes de asma bronquial, diátesis alérgica o sensibilización por
previa administraciiin de la droga, heridas de menos d e diez dias dc antigiiedad.
hipertensilrn (diastólica de más de 100 mm. Hg.) y en pacientes con diatesis hemorrEgicas o historia de ulcus péptico (1, 8-11]. Pos supuesto, la terapia trombolitica
debe ir seguida de anticoagulnción estandard para prevenir retrombosis.
Casi inmediatamente despaés de su descubrimiento se supo que la heparina era
efectiva en el tratamiento de las trombosis venocas. Su efecto benéfico no siempre
va acompañado de la desaparición del trombo, segUn ha podido observarse mediante flebagrefíac (8).
La heparina puede administrarse de varias formas. Las inyecciones intravenosas
intemitcntes producen niveles sanguíneos que fluctúan desde peligrosamente altos a inferiores al margen terapdutico ( 12). La ad ministracibn intravenosa continua
mantiene unos niveles más estables, aunque quizás el riesgo de hemorragia sea
mayor (13). Las; inyecciones subritáneac es el metodo de eleccihn en Ios pacientes no
hospitalizados. Producc niveles de heparina muy estables pero tiene el ínconveniente de que su neutralización mediante protamina es más dificil.
La doxis de heparina para alcanzar un nivel terapéutico adecuado depende del
peso del enfermo y de la cantidad de substancias antiheparina circulintes, extremadamente variables. Generalmente se reauieren de 30.000 a 60.000 unidades d e
kcparina intravcnosa en 24 horas para prolongar el tiempo de coagulación de dos a
tres veces el normal, nivel que cs efectivo y sin riesgos. E s necesario un *?esti, simple y rápido como 6ste u otro para monitorizar la terapia, ya que la sensibilidad d e
lnc diferentes individuas a la heparina es variable (14,lS). Es más efectivo y menos
peligroso comenzar con una dosis alta y luego reducirla, que a la inversa (13). En
efecto, una heparinización efectiva durante las primeras horas, detiene el proceso
rrombótico y elimina el peligro de recidivas tromboembólicas (16).
Nn sc ha establecido la duración Óptima de la anticoagulación con heparina, pero
desde luego u n período de 48 horas es el mínimo, siempre que se hayan iniciado
concomitantemente los anticoagulantes orales. Nuestra opinión es, sin embargo,
que estas 48 horas pueden ser adecuadas para un trombosis venosa dista1 a la pantorrilla, pero en trombosis más proximales se requiere administración d e heparina
por 8 o 10 días antes de iniciar anticoagulación oral. Tras este periodo, la mayor
parte de los trornbos se encuentran firmemente adheridos a larared venosa (1)).
r
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TRAfAMlENfO
DE LA TROMBOSIS W
O S A PROFUNDA
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Wornans introdujo el concepto d e interrupción de la vena femoral supeficial
como profilaxis de embolismo pulmonar. Sin embargo, se vi6 más tarde, que esta
práctica conllevaba una alta mortalidad precisamente por embolisrno pulmonar originando en el segmento iliofemoral (18). Hoy se acepta la interrupción de la vena
cava como más efectiva, ya que controlada la mayor fuente de embolismos.
En pacientes con trombosis proximales a la rodilIa, la interrupciiin cava está indicada cuando los anticoagulantes están contraindicados o han fallado en la prevención de los ernbolisrnos. Debe recordarse a este respecto que la rnortaIidad operatoria por embolismo pulmonar u otras complicaciones tras interrupción cava es varias
veces más alta que la derivada d e hemorragia o embolismo durante el tratamiento
anticoagulante. La eleccibn, pues debe ser tomada con cuidado y tras consideración
seria de todos los factores.
Se dice que ha ocurrido fallo de los anticoagulantes cuando se han producido ono
o más ernbolisrnos pi~lmonaresconfirmados por gamrnagrafia pulrnonar, durante
adecuada heparinización administrada por vía endovenosa contínua. Cuando la heparinización no es correcta o el paciente se encuentra tomando anticoagutantes orales, está indicado un curso de heparinoterapia e n forma correcta y bien controlada
antes dc considerar la interrupción cava.
Los anticoagulantes están contraindicados en cualquiera de Ias siguientes condiciones: hemorragia activa antes o durante la anticoagulación; presencia de un defecto hemostático; cuando es inaceptable el menor hematoma (p. ej. en operaciones
del sistema nervioso central); cuando se precisa urgentemente cirugía mayor d e
gran disección; y cuando el riesgo de hemorragia por una lesión coexistente, como
úlcera pEptica, cáncer gástrico exfenso o colitis ulcerosa, es alto.
El mejor acceso a la vena cava inferior es a través de una incisión transverca derecha a nivel del ombligo. Para interrupción d e la cava se emplean diversas técnicas
entre las que se incluyen: ligaduras, aplastamiento d e la cava hasta una luz de 3
mm. mediante pinza d e acero inoxidable o d e Tefíon; ligadura temporal por catgut;
plicatura mediante múltiples puntos; pinza dentada o grapadora mecánica. Recientemente, los sistemas d e A-paraguaswintsacavitarios se emplean extensamente, introducidos bajo anestesia local a través d e la vena yugular interna (19).
La warfanna sódica, la fenindiona y loswdicumarinicos son los anticoagulantes
orales más populares, puesto que son iitiles tanto para una terapia corta como d e
larga duración. Los anglosajones prefieren la warfarina. por su menor tasa de reacciones tóxicas d e sensibilidad. Sin embargo, los dicumarinicos (extensamente empleados e n Espafia) son igualmente fiables y efectivos (20-211.
La duracicín de la anticoagulación oral es discutida. En general se recomienda
que en los pacientes con trombosis proximales a la rodilla, se mantengan los anticoagulantes por seis meses. En pacientes con embolismo pulmonar importante, la
terapia debe mantenerse de seis meses a un afio; y en aquellos con hipertensión
pulmonar d e origen tromboemebiilico, d e por vida.
Es preciso un control de laboratorio durante la anticoaguIación oral (20-22). El
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&.N. NICOLAIDESy A. ALMAZAN
#test* más empleado en la mayoría de los laboratorios es el Tiempo de Protrombina
de Qaick. Con este .test. el tiempo de protornbina del paciente se compara con un
control normal, y la anticoagulación tenderá a mantener un efecto dentro de ciertos
límites. El margen tetapeutico que es efectivo contra la trombosis venosa al mismo
ticmpo que sin riesgo de hemorragia debe ser defitiido independientemente para
cada laboratorio. En los Últimos años, se han realizado grandcs esfuerzos para estandarizar los reactivos y técnicas del tiempo de Quick, que han dado corno resultado el que e n Gran Bretaña se disponga en todos 10s laboratorios de! mismo tipo d e
tromhopiastina. Desgraciadamentc. no se ha llegado a u n acuerdo internacionar al
respecto (22). Empleando la Tmmboplastina Británica estandard el margen icrapéutico del tiempo d e ptottombina sc encuentra entre 1.R y tres veces el valor del
control normal.
Como se sabe, algunas drogas están contraindicadas durante la anticoa~ulación
oral, por q u e potencien o antagonicen su efecto. Desde luego, deben retirarse los
anticonceptivos de toda pacicntc con trombosis. Los casos de resistencia a la anticoa~ulaciónoral son raros y es señal de que debe cambiarse a otro anticoagulante
dc diferente grupo químico. Las contraindicaciones a este tipo dc anticoagulaciiin
son las mismas q u e pata la heparina; sin embargo. contraindicaciones adicionales
ion. por ejemplo, no disponer d e facilidades adecuadas de laboratorio, hipertensibn, anemia importante. insuficiencia hepática, embarazo. lactancia o insuficiente
cooperación por parte del paciente. La edah, por si misma, no supone contraindicación Formal (2 1 1.
Medidas sdtceionales durante la anticoagulación.
Otras medidas .de soportew consisten en rcposo e n cama con las piernas elevadas durante los primcrris días de la anticoaguIación. Esto contrihiiyc a reducir el
cdcma y. teóricamente. previene el desplazamiento de tromhos que no están firmemente adheridos a la pared venosa y puedan originar emholisrnoq pulmonares. El
paciente puedc seguir necesitando analgeiicos; y no deben ncgiirsele. siempre d c
acuerdo con la intcraccibn de drogas. que dehe ser conocida.
RESUMEN
En el tratnmicnio d e la trnmhníis vcnosa profunda las consideraciones m i s irnportnnirs qiin l a i dc
prcvrnir rl cnihnli~niopulmonar. nilninrii.ar c l daíio venosu [rical. alibinr los \inturn:i\ ir
prcvcnrr la recidiia. L;t clnvc rlc un correctn tralnmicntci e\ determinar. priinrro, si cl diagn0sticn cFini~,{idc trombosis
i cnli\;i pniftindn cs cifrto. cmyilcitiidn meiodos a t i l e t i v ~ rrlc rlza~iihifico
y , ~egundcr.la crtcniián de t a l
trrimhri5ii. hiirautorcr clisciiirii 1.1. ventalar > drricntain- tlc I,I\ divcrsasopcirinc\ icr:ilx.uticas.
AUTHORS'S SUMMARY
In the manaprrncnt iif tlccp venous thromha\i<, ihc prrman con\idcr:itic~n\nrc to prcrent pulnionnr\
ernbolisrn. rnin~rniselocal venous darnagc, rclicvc symptoms and prevcnt rrcurrcnce. Tbe key tn ITF*tmcnt 15 to dctcrniir~c.l-br~t.rhnt thc clinr~altli.i~nu5isol ihrumbnii* i\ ccirrcci u i m g iihjcctiir rlin~niiíiic
terts: and. srrrintl. thc cxlcnt nf thr tlii*riitir*\i.. l'hr niithors d i s i u r i thc ,idr:lntnpt> uf thc irariciiii thcr.1pcutic iipturmr
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fRR7AMtOUTO
DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
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