Capítulo 634 Lesiones traumáticas del oído y del hueso temporal & e634-1 pues son una causa frecuente de traumatismo ótico. El contacto con objetos de pequeño tamaño debería limitarse a los momentos en los que los progenitores puedan supervisar al niño. La fístula perilinfática (FPL) puede deberse a un barotraumatismo o a un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo. Debe sospecharse en el niño que desarrolla una HNS súbita o vértigo después de un esfuerzo físico, tras bucear a gran profundidad, viajar en avión, tocar un instrumento de viento o sufrir un traumatismo craneal grave. La fístula se sitúa característicamente en la ventana oval o redonda, y puede asociarse a anomalías congénitas de estas estructuras o a una anomalía anatómica de la cóclea o de los conductos semicirculares. Las FPL a veces se cierran espontáneamente, pero se recomienda una reparación quirúrgica inmediata de la fístula para controlar el vértigo y detener la progresión de la HNS, aunque incluso la cirugía practicada a tiempo no suele solucionarla. No existe ninguna prueba fiable para el diagnóstico de una FPL, por lo que la exploración del oído medio es necesaria tanto para el diagnóstico como para su tratamiento. La congelación del pabellón debe tratarse mediante el recalentamiento rápido de la oreja expuesta con irrigación o compresas calientes. Los cuerpos extraños en el conducto auditivo externo son frecuentes en la infancia. Por lo general, se pueden extraer en la consulta sin necesidad de anestesia general si el niño es lo suficientemente maduro para comprenderlo y cooperar y si se le inmoviliza de forma correcta, si se usa una luz frontal adecuada, un otoscopio con cabezal quirúrgico o un microscopio otológico para la visualización del objeto y si se utiliza un instrumental apropiado como las pinzas de cocodrilo, las asas de alambre o las curetas romas de cerumen, o un dispositivo de aspiración, según cómo sea la forma del objeto. Para la extracción de objetos muy pequeños se puede emplear la irrigación suave del conducto auditivo externo con agua o suero salino a temperatura corporal, pero únicamente si la membrana timpánica (MT) se encuentra íntegra. El intento de extraer un objeto en un niño inquieto, con una visualización escasa o con medios inadecuados tiene como resultado un niño aterrorizado con un conducto auditivo tumefacto y hemorrágico, lo que hace necesaria la anestesia general para extraer el objeto. Los cuerpos extraños difíciles, sobre todo aquéllos de gran tamaño que están enclavados más profundamente o asociados a tumefacción del conducto auditivo, se extraen mejor por un otorrinolaringólogo y/o bajo anestesia general. Las pilas de botón deben ser extraídas urgentemente, ya que liberan un líquido básico que puede producir una grave destrucción tisular. Los insectos que se introducen en el conducto auditivo externo deben matarse previamente con aceite mineral o lidocaína, y entonces se extraen bajo exploración otomicroscópica. Después de que se haya extraído un cuerpo extraño del conducto auditivo externo, se debe inspeccionar cuidadosamente la MT para identificar la existencia de una posible perforación traumática o un derrame de oído medio preexistente. Si un cuerpo extraño ha producido una inflamación aguda del conducto, se debe instaurar el tratamiento ya descrito para la otitis externa aguda (cap. 631). FRACTURAS DEL HUESO TEMPORAL Los niños son especialmente propensos a las fracturas de la base del cráneo, que suelen afectar al hueso temporal. Se debe sospechar un traumatismo del hueso temporal en los traumatismos craneales y se ha de evaluar el estado del oído y de la audición. Estas fracturas pueden ser longitudinales (70-80%), transversas y mixtas. Las fracturas longitudinales (fig. 634-1) se suelen manifestar por hemorragia a través de una laceración del conducto auditivo externo o de la MT, equimosis retroauricular (signo de Battle), hemotímpano (acumulación de sangre tras una MT íntegra), HC (debida a una perforación timpánica, hemotímpano o lesión osicular), aparición tardía de una parálisis facial (que suele mejorar de forma espontánea) y otolicuorrea o rinolicuorrea transitoria (debida al líquido cefalorraquídeo que desciende a través de la trompa de Eustaquio). Las fracturas transversales del hueso temporal tienen un pronóstico más grave que las longitudinales, y generalmente se asocian con una parálisis facial de aparición inmediata. Esta parálisis del nervio facial puede mejorar si está producida por © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. MEMBRANA TIMPÁNICA Y OÍDO MEDIO La perforación traumática de la MT se produce generalmente como consecuencia de una compresión externa brusca (p. ej., una bofetada) o de la penetración de un cuerpo extraño (p. ej., un palillo o un bastoncillo de algodón). La perforación puede ser lineal o estrellada, y aparece con más frecuencia en la porción anterior de la pars tensa cuando está provocada por una compresión. Si está producida por un cuerpo extraño puede aparecer en cualquier cuadrante de la MT. La administración de antibióticos por vía sistémica o los tratamientos óticos tópicos no son necesarios si no existe una otorrea purulenta. Las perforaciones timpánicas traumáticas suelen cicatrizar de forma espontánea, pero se debe evaluar y seguir la audición del paciente para verificar que se ha producido una cicatrización espontánea. Si no se produce la cicatrización en el curso de varios meses, se debe indicar su reparación quirúrgica mediante un injerto. Mientras exista una perforación puede producirse una otorrea por la entrada de agua desde el conducto auditivo externo al oído medio, como ocurre durante la natación o el baño, por lo que se deben tomar las medidas apropiadas. Las perforaciones producidas por cuerpos extraños penetrantes tienen menos probabilidades de curación que las provocadas por compresión. La exploración audiométrica revela una hipoacusia conductiva (HC), con una diferencia aérea-ósea mayor cuanto más grande sea la perforación. Está indicada una exploración quirúrgica inmediata si la lesión se acompaña de uno o varios de los siguientes signos o síntomas: vértigo, nistagmo, acúfenos intensos, hipoacusia moderada o intensa u otolicuorrea. En el momento de la exploración es necesario revisar los huesecillos, sobre todo el estribo, ya que se han podido luxar o fracturar. En la exploración también se buscan objetos agudos que hayan podido penetrar a través de la ventana oval o redonda. Tanto si el estribo se ha subluxado o se ha luxado dentro de la ventana oval como si ésta o la ventana redonda han sido atravesadas, se produce una hipoacusia neurosensorial (HNS). Los niños no deberían tener acceso a los bastoncillos de algodón, [(Figura_1)TD$IG] Figura 634-1 TC axial de alta resolución de una fractura longitudinal no complicada (flechas). Se observa un hematoma. El trazo de la fractura se ha marcado. (De Schubiger O, Valavanis A, Stuckman G y cols.: Temporal bone fractures and their complications: examination with high resolution CT. Neuroradiology 28:93-99, 1986.) e634-2 & Parte XXX El oído edema, pero suele indicarse su descompresión quirúrgica cuando no existe evidencia de recuperación clínica y los estudios del nervio facial ofrecen resultados desfavorables. Si el nervio facial se ha seccionado, la descompresión quirúrgica y la anastomosis ofrecen la posibilidad de cierta recuperación funcional. Las fracturas transversales también presentan signos y síntomas asociados a la pérdida de función coclear y vestibular, como HNS grave, vértigo, nistagmo, acúfenos, náuseas y vómitos, así como hemotímpano, en pocas ocasiones hemorragia a través del conducto auditivo externo, y otolicuorrea, tanto en el conducto auditivo como por detrás de la MT, y que puede salir por la nariz a través de la trompa de Eustaquio. Si se sospecha la existencia de una fractura del hueso temporal o ésta se aprecia en las radiografías, se debe realizar una exploración cuidadosa de la oreja y del conducto auditivo, ya que en estos casos son frecuentes las laceraciones o avulsiones de los tejidos blandos. La extracción enérgica de los coágulos sanguíneos presentes en el conducto auditivo externo o la práctica de una timpanocentesis no están indicadas, debido a que la extracción de coágulos puede hacer que los huesecillos se luxen o que se reabra una fístula de líquido cefalorraquídeo. La eficacia de la administración profiláctica de antibióticos para evitar una meningitis en pacientes con fracturas de la base del cráneo y otolicuorrea o rinolicuorrea no se puede determinar, porque los estudios realizados hasta el momento adolecen de numerosos sesgos. Si el paciente está afebril y el drenaje no es turbio se indica una actitud expectante sin antibióticos. La intervención quirúrgica se reserva para los niños que requieran la reparación de una MT perforada que no cicatrice espontáneamente, los que hayan sufrido una luxación de la cadena osicular o quienes necesiten una descompresión del nervio facial. También puede aparecer una HNS tras recibir un golpe en la cabeza sin una fractura evidente del hueso temporal (conmoción laberíntica). TRAUMATISMO ACÚSTICO Se produce por la exposición a un sonido de intensidad elevada (p. ej., fuegos artificiales, disparos, música alta, maquinaria pesada) y se manifiesta inicialmente por una disminución transitoria del umbral auditivo (que se evidencia sobre todo en la frecuencia de 4.000 Hz en la exploración audiométrica) y acúfenos. Si el sonido es de 85-140 dB la pérdida suele ser transitoria (p. ej., después de un concierto de rock), pero tanto la hipoacusia como los acúfenos se pueden hacer permanentes con la exposición crónica al ruido; las frecuencias desde 3.000 a 6.000 Hz son las que se afectan más a menudo. Los ruidos bruscos, extremadamente fuertes (>140 dB) y de corta duración, con componentes de máxima intensidad (p. ej., disparos, bombas) pueden provocar una hipoacusia permanente después de una exposición única. La hipoacusia inducida por el ruido se debe a interacciones entre los genes y el entorno. Las medidas preventivas comprenden la protección de los oídos y evitar la exposición crónica al ruido de intensidad elevada. La hipoacusia debida a la exposición crónica al ruido se debería poder prevenir completamente. Los padres deberían ser advertidos de los peligros de los traumatismos acústicos debidos tanto al entorno como al uso de auriculares, y deberían tomar medidas para minimizar la exposición. La administración de dosis altas de esteroides durante 1-2 semanas es una alternativa para tratar la hipoacusia relacionada con un traumatismo acústico. BIBLIOGRAFÍA Fasunla AJ, Ogunleye OO, Ijaduola TG: Healthcare givers’ skill and foreign bodies in the ears of children in the tropics, Int J Pediatr Otorhinolaryngol 71:191-195, 2007. Hough JVD, Stuart WD: Middle ear injuries in skull trauma, Laryngoscope 78:899-937, 1968. Matsuda Y, Kurita T, Ueda Y, et al: Effect of tympanic membrane perforation on middle-ear sound transmission, J Laryngol Otol 123(Suppl 31):81-89, 2009. 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