Parasitosis en paciente esplenectomizado. Caso 612

PARASITOSIS EN PACIENTE
ESPLENECTOMIZADO. CASO 612
Paciente varón de 25 años de edad, natural de Guinea Conakry, que ingresa en el servicio de urgencias
de nuestro hospital por un cuadro de fiebre de hasta 39ºC y malestar general de una semana de
evolución. Dos meses atrás fue intervenido quirúrgicamente para realizarle una esplenectomía por
esplenomegalia gigante de causa desconocida. Se encuentra ictérico y con signos de anemia. En la
analítica destaca: hematíes 4,34 x 1012/L, hemoglobina 118 g/L, hematocrito 35%, eosinófilos 1,2%,
bilirrubina total 5,4 mg/dL, bilirrubina conjugada 2,7 mg/dL, sin elevación de transaminasas, el resto
normal. Se hace una radiografía de tórax en la que no se evidencian alteraciones.
Se extraen hemocultivos y muestras de orina y esputo que se procesan en el laboratorio de microbiología.
En las tinciones de Gram y Ziehl-Neelsen del esputo no se aprecian microorganismos (a excepción de los
habituales en flora orofaríngea). También se realizan pruebas serológicas que resultan negativas. A las
pocas horas crece, en una de las 3 extracciones de hemocultivos, un microorganismo que será
identificado como Staphylococcus epidermidis. Sin embargo, la pista definitiva del agente causal del
cuadro clínico descrito es aportada por la imagen que se muestra en la figura 1 y que se visualizó al
microscopio tras realizar una tinción de Giemsa en sangre periférica.
Figura 1. Tinción de Giemsa en frotis de sangre periférica (objetivo 100x).
¿Cuál es el probable agente causal del cuadro clínico descrito?
¿Cuál es el diagnóstico diferencial?
Entre las causas infecciosas que pueden producir esplenomegalia se encuentran:
– Virus: virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. No se ha detectado aumento en el tamaño de los
ganglios linfáticos, ni erupción cutánea o exantema. Además, la serología ha resultado negativa.
– Bacterias: Brucella, Mycobacterium tuberculosis. La serología para Brucella también fue negativa y no
se ha constatado una posible fuente de contagio mediante contacto directo con animales. Por otro lado, la
tinción de Ziehl-Neelsen no evidenció bacilos ácido-alcohol resistentes en la muestra de esputo y la
radiografía de tórax resultó ser normal, por lo que razonablemente puede descartarse tuberculosis.
Aunque hay crecimiento bacteriano en el hemocultivo extraído (estafilococo coagulasa negativa),
solamente se aísla en una de las 6 botellas, lo que sugiere que se trata de una contaminación con un
microorganismo que se encuentra en la piel como flora saprofita, y que no tiene significación clínica.
– Parásitos. Teniendo en cuenta el origen africano del paciente podría pensarse que la causa es
parasitaria. En la analítica no hay signos de eosinofilia, y esto eliminaría los helmintos tisulares (filarias)
como posibles agentes etiológicos.
Tras valorar los datos analíticos (elevación de bilirrubina y anemia), junto al examen clínico del paciente
(fiebre elevada en picos, ictericia) y sobre todo la visualización mediante microscopía de una forma poco
frecuente pero muy característica del ciclo biológico del parásito (figura 1), se estableció que el cuadro
clínico descrito estaba causado por Plasmodium falciparum.
¿Qué diferencias existen entre las especies patógenas para el
hombre? ¿Cuáles son sus principales características
microbiológicas?
Aunque existen más de 100 especies distintas de Plasmodium, solamente 5 son patógenas para el ser
humano, las 4 principales son: P. falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae. En la mayoría de
laboratorios el diagnóstico de malaria se realiza mediante visión directa del parásito tras tinción de
Giemsa. No es sencilla la diferenciación, pero algunas características morfológicas nos pueden ayudar a
realizar la identificación de especie:
– P. falciparum. Causa la forma más grave de la enfermedad. Los hematíes parasitados tienen tamaño
normal y pueden observarse hendiduras de Maurer. El trofozoíto precoz se ve como un anillo pequeño y
filiforme, presenta a menudo dos puntos de cromatina y generalmente se detectan hematíes
multiparasitados (dos o más anillos). El esquizonte maduro tiene merozoítos pequeños y una masa única
de pigmento. Los gametocitos son muy característicos de especie, con forma de media luna, extremos
redondeados y núcleo único.
– P. vivax. La parasitación de los hematíes aumenta su tamaño y se observan puntos de Schüffner en su
interior. El trofozoíto precoz es bastante grande y generalmente no hay glóbulos rojos con más de un
parásito. El esquizonte maduro es bastante grande, tiene forma de roseta y ocupa casi todo el eritrocito.
– P. ovale. En el frotis de sangre parasitada puede observarse una mezcla de todas las formas evolutivas.
Hematíes hipertrofiados e incoloros, forma ovalada con fimbrias y gran abundancia de gránulos de
Schüffner. Trofozoíto grande ameboide. El esquizonte maduro suele tener pocos merozoítos. Los
gametocitos son similares a los de P. vivax, pero de menor tamaño.
– P. malariae. El glóbulo rojo infectado tiene un tamaño equiparable al resto o incluso algo menor. Un
aspecto definitorio en esta especie es la presencia de trofozoítos maduros en forma de banda, donde la
cromatina se extiende linealmente a lo largo de uno de los bordes. El esquizonte maduro presenta pocos
merozoítos (a menudo 8) dispuestos en la periferia de la roseta y con pigmento en el centro, cuya forma
recuerda una “margarita”. Los gametocitos son parecidos a los de P. vivax, pero más pequeños y sin
gránulos de Schüffner.
¿Qué técnicas de diagnóstico rápido podrían ser útiles?
La tinción de Giemsa y visualización por microscopía sigue siendo método de referencia para el
diagnóstico de malaria en el laboratorio. Puede realizarse un frotis o una gota gruesa. Para el frotis se
recoge una gota de sangre sobre un portaobjetos y con la ayuda de otro se hace una extensión con la
finalidad de conseguir una monocapa. Esto permite conservar la estructura de los hematíes con lo que se
facilita la identificación de la especie. La gota gruesa requiere mayor cantidad de sangre, y se realiza
extendiendo 3 ó 4 gotas con la esquina de un portaobjetos con movimientos circulares rápidos hasta
conseguir una capa gruesa. Presenta la ventaja de ser más sensible que la capa fina, ya que concentra
más la muestra, lo cual es importante cuando la parasitemia es baja. Sin embargo, al destruir la
estructura del glóbulo rojo, es más complicado distinguir la especie de Plasmodium.
Existen también otras alternativas diagnósticas:
– Detección de antígenos parasitarios mediante técnicas de inmunocromatografía. Hay pruebas
comerciales que detectan la proteína-2 rica en histidina (HRP-2) de P. falciparum, antígeno panmalárico y
lactato deshidrogenasa (LDH) parasitaria (presente en las cuatro especies principales de Plasmodium).
Cuando la parasitemia es alta, tienen buena sensibilidad y especificidad. Sin embargo, en parasitemias
bajas (<0,1%) aumentan los falsos negativos, y tienen falsos positivos en presencia de algunos
componentes sanguíneos como el factor reumatoide. Otro inconveniente es que no permiten estimar la
parasitemia ni evaluar las posibles resistencias a fármacos antimaláricos, ya que siguen siendo positivas
durante varios días a pesar de tratamiento correcto.
– Técnicas moleculares. PCR múltiple que detecta ADN genómico de las cuatro especies. Alta sensibilidad
y especificidad (parasitemias de hasta 0,0005%). Inconveniente: requiere equipo sofisticado
(termociclador), por lo que no serían factibles para laboratorios de zonas endémicas con pocos recursos.
– Serología. La detección de anticuerpos anti-P. falciparum tiene baja sensibilidad. Puede realizarse
mediante inmunofluorescencia o enzimoinmunoensayo.
¿Qué nos llama la atención microscópicamente de este patógeno?
Es muy poco frecuente visualizar la forma madura del esquizonte en sangre periférica, y aquí radica la
peculiaridad de este caso. Aunque los mecanismos de actuación son desconocidos, algunos modelos
experimentales con animales confirman la importancia de la función del bazo como elemento de defensa
contra una infección por Plasmodium. La función de depuración del bazo limita la parasitemia visible a
estructuras como trofozoítos y gametocitos, eliminando estructuras maduras de P. falciparum de la
sangre periférica. A este paciente se le extirpó el bazo por esplenomegalia gigante, de origen
desconocido, y posiblemente este hecho nos haya permitido ver esta estructura tan infrecuente.
¿Cuáles son los tratamientos más adecuados?
El tratamiento de malaria depende de varios factores: la especie de Plasmodium, el área geográfica de
infección, la parasitemia y las posibles resistencias, entre otros. En la siguiente tabla se resumen
distintas situaciones:
Los derivados de artemisina (artemether o artesunato) consiguen una depuración parasitaria más rápida.
Sin embargo, tienen los inconvenientes de presentar una vida media muy corta y favorecer el desarrollo
de resistencias. Actualmente, se ha detectado resistencia a derivados de artemisina en 4 países del
sudeste asiático (Camboya, Myanmar, Tailandia y Vietnam), por lo que se recomienda usar terapias
combinadas con este fármaco.
¿Cuál es la epidemiología y distribución geográfica de la malaria?
Según datos aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2010 se produjeron 219
millones de casos de malaria en el mundo, y a causa de ello fallecieron 660.000 personas.
Aproximadamente el 80% de los casos y el 90% de las muertes tuvieron lugar en el continente africano.
Actualmente existe malaria declarada en 99 países y más de 3.000 millones de personas se encuentran en
riesgo de adquirir la enfermedad. No obstante, el 80% de las muertes se produjeron en tan solo 14
países, el 40% entre la República Democrática del Congo y Nigeria. Además, en estos dos países junto a
la India se producen el 40% de los casos de malaria estimados a nivel mundial.
En la figura 2 se muestra la tendencia de la incidencia de malaria a nivel mundial durante la década
pasada.
Figura 2. Mapa mundial de la incidencia de malaria. Periodo 2000-2011. Fuente: Informe mundial sobre
el paludismo 2012. OMS.
Caso descrito y discutido por:
Oscar Cuevas y Silvia Capilla
UDIAT-Centre Diagnòstic
Corporació Sanitària Parc Taulí
Sabadell. Barcelona
Correo electrónico: ocuevaslobato@hotmail.com
Palabras Clave: Paludismo, Esplenectomía, Plasmodium faciparum.